CAPÍTULO 29 | RESTAURACIONES ESTÉTICAS PARCIALES DE INSERCIÓN RÍGIDA EN EL SECTOR POSTERIOR 653

FIG. 2917. A. Visio Beta Vario® (3M ESPE). B. Sistema Premise® indirecto (Kerr).

CUADRO 292. COMPONENTES PRINCIPALES DE LAS PORCELANAS DENTALES

Componente Proporción Función

Feldespato 75-85% Forma la fase vitrificada de la porcelana.

Vidrio y c.leucita Transparencia y lisura superficial
Cuarzo 12-22% Forma la fase cristalina. Resistencia y translucidez
C. sílice
Caolín 3-5% Maleabilidad. Opacidad
C. mullita

CUADRO 293. COMPONENTES SECUNDARIOS DE LAS PORCELANAS DENTALES

Componente Proporción Función

Fundentes Variable Disminuyen el punto de fusión
Pigmentos (óx. metálicos) Variable < 1% Dar color
Maquillajes Variable Caracterización e individualización
Opacificadores Variable Enmascarar zonas subyacentes
Tierras raras Variable Fluorescencia

CUADRO 294. CLASIFICACIÓN DE LAS CERÁMICAS SEGÚN LAS TEMPERATURAS DE PR OCESAMIENTO

Denominación Temp. Indicaciones

Alta fusión > 1.300 ºC Producción industrial

Media fusión 1.100-1.300 ºC Núcleos de coronas Jacket
Baja fusión 850-1100 ºC Recubrimiento estético
Muy baja fusión < 850 ºC Combinación con titanio.
Rectificaciones
 654 PARTE III | TRATAMIENTOS Y TÉCNICAS RESTAURADORAS

CUADRO 295.PR OPORCIÓN DE ALÚMINA PRESENTE PROTOCOLOS DE FIJACIÓN PARA

EN DIVERSAS CERÁMICAS INCRUSTACIONES ESTÉTICAS
Porcelanas comerciales Proporción de alúmina Tal vez la parte más débil del sistema es la fijación adhe-
siva de las restauraciones. Fallas cohesivas se traducen en
Procera Allceram® 99,9%
pérdida de soporte tanto para el remanente dentario como
In-Ceram® 85% para la restauración al encontrarse desconectados ambos
IPS-Empress® 17,6% sustratos entre sí. Consecuentemente, filtración marginal,
caries secundaria, fracturas del remanente dentario o de la
Optec HSP® 16,6% restauración y descementación del bloque restaurador son
algunas de las manifestaciones derivadas de procedimientos
adhesivos no eficaces.
Las incrustaciones cerámicas, al igual que las de resina Numerosos protocolos han sido descritos y se continúan
compuesta, precisan de cementación adhesiva, con la finalidad desarrollando para otorgarle resistencia y perdurabilidad a la
de integrarlas al tejido dentario para que el complejo diente- interfaz, empleando resinas compuestas y cementos resinosos
restauración se comporte con la mayor similitud posible a una de curado dual en combinación con sistemas adhesivos de varias
pieza dentaria sana. Por lo tanto en la interfaz adhesiva el medio generaciones.
de fijación debe integrarse tanto al tejido dentario como a la Como fue debidamente expresado, cuando hablamos de la
restauración. necesidad de realizar el sellado inmediato de la dentina, dos
Las cerámicas infiltradas con alúmina o zirconio y las cerámi- superficies de distinta naturaleza van a interactuar con el medio
cas con alto contenido de alúmina o a base de circonia presentan de fijación; esto implica que haya una interfaz cemento-diente
ciertas dificultades para su integración. y otra cemento-restauración. Por lo tanto se precisan dos trata-
Esto se debe a que, por su estructura química, son resistentes mientos para obtener integración: uno del tejido dentario para
a ser grabadas con ácido fluorhídrico al 10% y que por lo tanto con el medio de fijación y un segundo de la incrustación, ya
la silanización de la superficie interna no es efectiva. Dada esta sea cerámica o resinosa, para que sea compatible con el tejido
circunstancia, la incrustación no llegaría a integrarse totalmen- dentario tratado.
te al tejido dentario y pueden registrarse fallas cohesivas en el Trataremos a continuación los protocolos sugeridos para
largo plazo. lograr fijaciones adhesivas integrales perdurables y sus técnicas
Las cerámicas feldespáticas, de alto contenido de leucita o a de ejecución.
base de disilicato de litio por el contrario sí son acidosensibles; Una vez realizado el aislamiento absoluto del campo ope-
estas son fuertemente recomendadas para la construcción de ratorio, retiramos la restauración provisional y todo resto de
incrustaciones estéticas. cemento adherido a las paredes de la cavidad. En este momento
El cuadro 29-6 describe algunos sistemas cerámicos acido- es prioritario desarrollar adhesión al esmalte y la dentina. La
sensibles y su método de procesamiento. activación de la capa híbrida formada durante el sellado inme-
La técnica de preparación dentaria e impresiones para incrus- diato de la dentina se realiza, como ya fue descrita, mediante la
taciones cerámicas es semejante a la ya descrita para incrustacio- microabrasión con partícula de óxido de aluminio de 29 μm y
nes por método indirecto con resinas compuestas; se diferencia 1,5 bar de presión, o piedras de diamante de grano grueso 80 μm
por su técnica de obtención en el laboratorio dental. baja velocidad con el mismo propósito.

CUADRO 296. SISTEMAS CERÁMICOS ACIDOSENSIBLES

Procesado Nombre Fabricante Composición Presentación Blindaje

química

Inyección IPS Empress® Ivoclair Alto Pastillas Feldespática

Vivadent contenido de
leucita

Inyección E-max® Ivoclair Disilicato de Pastillas Cerámica

Vivadent Litio compatible
Troquel EX3® Noritake Feldespática Polvo + No requiere
refractario Líquido
CAD-CAM Vitablock® Vita Feldespática Lingote No requiere
MarkII®
 CAPÍTULO 29 | RESTAURACIONES ESTÉTICAS PARCIALES DE INSERCIÓN RÍGIDA EN EL SECTOR POSTERIOR 655

El tratamiento del esmalte remanente se logra acondicionándo-

CUADRO 298. TRATAMIENTO DE LA SUPERFICIE INTERNA
lo con ácido fosfórico en concentración del 35 al 37% durante 15
DE LA RESTAURACIÓN
a 30 s. Este grabado puede realizarse en forma selectiva; se graba
únicamente el esmalte dentario, o se realiza el grabado total que, Resinas compuestas
si bien no tiene efecto alguno sobre la dentina tratada, actuaría 1˚ Microasperización
como un agente de limpieza general. 2˚ Grabado con ácido fluorhídrico
Si el sistema adhesivo seleccionado es autoacondicionante, no 3˚ Silanización
es preciso grabar el esmalte con ácido fosfórico previamente. Es 4˚ Aplicación de sistema adhesivo
importante señalar que los cementos de curado dual pueden tener
incompatibilidad con los sistemas adhesivos autograbantes, debido a
que los monómeros acídicos que integran su composición química
inhiben las aminas terciarias responsables de la autopolimerización derarse como opcionales. Hori S y cols. describen mayores
de los cementos. Solo los propios fabricantes tienen la capacidad de valores de adhesión luego de 5 minutos de tratamiento con
asegurar la compatibilidad entre ambos; por esta causa deben em- este ácido que los obtenidos con microabrasión con partícula
plearse productos de una misma línea para garantizar el éxito clínico. de óxido de aluminio. De todas formas, ambos tratamientos
Se aplica el sistema de adhesivo elegido siguiendo sus indi- mejoran la adhesión a la superficie interna de la restauración,
caciones, teniendo la precaución de no polimerizarlo, ya que, y dejan en claro que la microabrasión es un procedimiento
de hacerlo, la inserción de la restauración se verá dificultada al mucho más sencillo y que no precisa de neutralización o
encontrar espesores no existentes en el modelo de trabajo con eliminación alguna.
la posibilidad inducir fallas cohesivas en la capa híbrida formada Habiendo arribado al punto donde ambas superficies han
por exceso de presiones. sido acondicionadas, nos queda seleccionar el medio de fijación
Hasta aquí nos ha ocupado el tratamiento del sustrato dentario. que va a unirlas.
Trataremos ahora el acondicionamiento de la restauración para Históricamente, los cementos de curado dual compatibles
poder ser integrada. con el sistema adhesivo utilizado han sido el material de primera
Un sinnúmero de protocolos nos muestra la literatura dispo- elección. Su sencillez en la manipulación, facilidad de elimi-
nible sobre el tema, ahondando esfuerzos para incrementar los nación de excesos durante el procedimiento de cementado, la
valores de adhesión a distintos biomateriales. posibilidad de utilizar diferentes matices para lograr armonía
Debemos diferenciar el tratamiento de una incrustación óptica, buena integridad marginal y asegurar la polimerización
cerámica al de una construida en resina compuesta, dada su al poseer dos reacciones sustentaron esta decisión clínica.
diferente naturaleza. Cementos como el Calibra (Dentsply), Nexus3 (Kerr), Para
Los cuadros 29-7 y 29-8 describen los protocolos sugeridos Core Automix (Coltene), Variolink II (Ivoclar Vivadent), se
para el tratamiento de la superficie interna de restauraciones encuentran dentro del espectro de materiales sugeridos para
parciales en cerámica y en resinas compuestas. este propósito.
Algunos conceptos merecen ciertos comentarios. El tratamien- Se proporciona y se mezcla el cemento a base de resinas, se
to de las superficies cerámicas con ácido fosfórico y el lavado aplica sobre la superficie interna de la restauración y se asienta
ultrasónico con alcohol 100 tienen como única finalidad la total sobre la preparación dentaria ejerciendo una suave presión para
eliminación y neutralización del ácido fluorhídrico. evitar el efecto émbolo que produce la presión hidrostática ge-
En cuanto a la silanización y grabado con ácido fluorhídrico nerada por el cemento de resina. Los excesos son retirados con
de las incrustaciones con resinas compuestas, pueden consi- pinceles y, en las zonas proximales con sondas interproximales,
instrumentos de puntas finas e hilo dental antes que comience
su polimerización para que el material retirado no produzca
CUADRO 297. TRATAMIENTO DE LA SUPERFICIE INTERNA brechas marginales en la interfaz por arrastre de este. A conti-
DE LA RESTAURACIÓN nuación, se fotopolimeriza según las indicaciones por cada cara
de la pieza dentaria.
Cerámicas acidosensibles
Con un bisturí de hoja curva Nº 12, o recortadores de
1˚ Grabar con ácido fluorhídrico durante 1 min composite, se eliminan los excesos que puedan quedar en
2˚ Lava con agua durante 30 s la pared gingival de la caja proximal. Con discos de variada
3˚ Grabar con ácido fosfórico durante 1 min
granulometría y piedras de diamante de grano fino, se recorta
4˚ Lavar con agua y sumergir en lavadora por ultrasonido en
alcohol 100 durante 5 min el excedente oclusal, se retira el aislamiento y se realiza el ajuste
5˚ Aplicar agente silanizador durante 1 min y secar con aire oclusal final. Con gomas siliconadas o diamantadas, pastas para
corriente pulir composite y cepillos embebidos en carburo de silicio, se
6˚ Aplicar nuevamente agente silanizador durante 1 min y secar obtiene el pulido final.
con aire caliente También, como sugieren Magne P, Diestchi D, y otros autores,
7˚ Aplicar sistema adhesivo y no polimerizar las incrustaciones estéticas cerámicas o resinosas pueden fijarse
utilizando resinas compuestas termoplastizadas.
 656 PARTE III | TRATAMIENTOS Y TÉCNICAS RESTAURADORAS

El sustento de esta elección se basa en que la integridad mar- duales. Las figuras 29-19 A a E nos muestran incrustaciones
ginal que se logra con una resina compuesta restauradora con cerámicas sobre dientes severamente erosionados.
mayor estado de fluidez es mayor que la obtenida con cemen- Para finalizar, la indicación de fijar las restauraciones con
tos dadas sus propiedades de viscosidad, cantidad de carga cementos autoadhesivos de curado dual merece ser citada. En
inorgánica y menor contracción de polimerización. estos casos, los protocolos adhesivos estarían completamente
simplificados ya que estos cementos desarrollan adhesión por sí
mismos sin necesidad de tratamiento de superficie alguno más
El proceso de termoplastización de la resina restauradora se pro- que estar limpia y seca.
duce al someterla a un calentamiento moderado, no más de 60 ºC Cementos como U100 (3M ESPE), Maxcem Elite (Kerr) o
entre 5 y 10 min. El calor aumenta la energía cinética del composite Biscem (Bisco) pueden ser empleados con relativo éxito clínico.
incrementando su plasticidad y tornándose mucho más fotosen- Si bien representan últimas tecnologías, reportan valores de
sible. Esto determina el asentamiento de la restauración en forma adhesión aceptables a la dentina y algunos biomateriales como
más hermética. Dispositivos como el Calset (Addent) permiten cerámicas circoniosas. Los valores de adhesión al esmalte den-
la inserción de jeringas o compules dentro de un recipiente a una tario no parecen suficientes.
temperatura máxima de 58 ºC plastificando la resina (fig. 29-18). El cuadro 29-9 resume los protocolos clínicos de fijación para
Una vez concluido el tratamiento de la pieza dentaria y de la incrustaciones estéticas.
restauración (ya sea en cerámica o en resina compuesta) y hu-
mectadas ambas superficies con el sistema adhesivo sin polime-
rizar, seleccionamos la resina compuesta empleada en la última
CONCLUSIONES
capa de esmalte durante la estratificación de la restauración si Hoy en día las incrustaciones estéticas se han transformado en
fue realizada con resinas compuestas, o un composite esmalte una decisión clínica corriente en nuestras prácticas cotidianas.
translúcido que mimetice con el matiz de la cerámica utilizada Terapéuticas conservadoras, en conjunto con tecnologías adhe-
si este fue el material de elección. Se aplica la resina termoplas- sivas confiables, minimizan el consumo de tejido dentario, capi-
tizada y se mantiene una presión sostenida con un instrumento tal no renovable, y aseguran la prognosis del diente restaurado.
de punta roma para que fluya el excedente. Filosóficamente, se aplica un criterio de racionalidad diagnósti-
Se retira utilizando pinceles, sondas e instrumentos finos. ca y restauradora, considerando las piezas dentarias y su entorno
Con hilo dental se comprueba la relación de contacto proximal, de funcionamiento como entidades biológicas, y no como objetos
y se colocan cuñas en las troneras gingivales empujando de esta susceptibles de una reparación mecánica.
manera los excesos desde una cara libre hacia la otra, permitiendo El diagnóstico, la evaluación del remanente dentario sano
su retiro con facilidad. residual, el conocimiento sobre la biología de los tejidos denta-
La fotoactivación se realiza sobre cada cara de la pieza dentaria rios y el desarrollo, las propiedades y manipulación de diversos
durante al menos 90 s con unidades de alta potencia, esto es, biomateriales son necesarios para arribar al éxito clínico con
mayores que 800mw por cm2. estas técnicas.
Una vez completada, el ajuste final y pulido de la restauración Será por eso por lo que, en nuestro afán de crecimiento, per-
se realizan en forma similar a la ya descrita para con los cementos feccionamiento y formación, cada vez más odontólogos eligen
las restauraciones estéticas parciales de inserción rígida como
alternativa terapéutica confiable en el marco de la odontología
restauradora y de la rehabilitación bucal actual.

CUADRO 299. PR OTOCOLOS CLÍNICOS DE FIJACIÓN

PARA INCRUSTACIONES ESTÉTICAS

1°) Seleccionar el medio de fijación y el sistema adhesivo com-

patible y realizar el aislamiento absoluto del campo operato-
rio.
2°) Acondicionar el esmalte y activar la capa híbrida lograda a
través del sellado inmediato de la dentina (con o sin graba-
do ácido, dependiendo del sistema adhesivo).
3°) Realizar el tratamiento de la superficie interna de la restaura-
ción (tener en cuenta el material de construcción).
4°) Aplicar el medio de fijación seleccionado.
5°) Recortar y retirar los excedentes proximales y oclusales.
6°) Fotopolimerizar lo indicado
7°) Retirar el aislamiento y realizar el ajuste oclusal final.
8°) Realizar el pulido final.
FIG. 2918. Calset (Addent).
 CAPÍTULO 29 | RESTAURACIONES ESTÉTICAS PARCIALES DE INSERCIÓN RÍGIDA EN EL SECTOR POSTERIOR 657

FIG. 2919. A a E. Paciente con lesiones erosivas de tipo bulímico, rehabilitado con incrustaciones palatinas en cerámica feldespática (Shofu Vintage®,
Shofu) y overlays posteriores en cerámica inyectada con alto contenido de leucita (Carrara Press).
 658 PARTE III | TRATAMIENTOS Y TÉCNICAS RESTAURADORAS

RESUMEN CONCEPTUAL
• Si bien las incrustaciones en oro han cumplido sobrada- • Desarrollar un criterio de selección entre una incrustación
mente con las expectativas de tratamiento, la creciente cerámica y una de resina compuesta para asegurar el éxito
demanda estética por parte de los pacientes proyectan las de la restauración a largo plazo.
incrustaciones cerámicas y de resinas compuestas como • Realizar preparaciones conservadoras asumiendo que la
alternativa de elección terapéutica en la actualidad. geograf ía de la cavidad será la equivalente a la extensión
• Dada la posibilidad de integración de estos biomateriales de la lesión.
al tejido dentario, esta filosof ía de tratamiento se condice • El relleno de socavados asociado al sellado inmediato de la
con los criterios conservadores y de mínima invasión que dentina obtiene como consecuencia un menor consumo de
rigen la odontología restauradora actual. tejido dentario, un aumento de la resistencia estructural de
• Sus indicaciones son: la pieza dentaria y una protección dentinopulpar eficiente.
- En lesiones proximooclusales de tamaño mediano o • Las dimensiones del bloque restaurador no deben ser me-
grande donde se dificulte la realización de una relación nores que 2 mm de alto medidos desde el surco principal, de
de contacto proximal. 2 a 3 mm de ancho y un espesor de 2 mm, de ser necesario
- En restauraciones donde el control del factor de configu- el recubrimiento cuspídeo.
ración y la polimerización no pueda ser eficiente. • El empleo de una técnica directa, semidirecta o indirecta
- Donde la obtención de una correcta anatomía oclu- depende del tipo de preparación cavitaria, el tipo de ma-
sal que devuelva niveles de oclusión aceptables se vea terial de construcción de la incrustación y su aplicación
comprometida. clínica.
- En reconstrucciones cuspídeas y rehabilitaciones de • Los protocolos de fijación para las incrustaciones, ya sea
planos oclusales funcionales. en resina compuesta o cerámica, se deben ejecutar con
- Como pilares de puentes adhesivos con un solo póntico. rigurosidad para asegurar la integración de la restauración
- En lesiones donde el borde cavo superficial se encuentre al sustrato dentario y la predictibilidad en su comporta-
en posición subgingival. miento clínico a futuro.
- Imposibilidad de lograr aislamiento absoluto del campo • La racionalidad diagnóstica y restauradora es imprescindi-
operatorio donde se vea comprometida la adhesión. ble, las piezas dentarias son entidades biológicas.
- Escasez de sustancia coronaria, donde una restauración • La integración del conocimiento biológico y técnico espe-
periférica total sea la restauración de elección. cífico determinará el trabajo clínico y su transformación
• Evaluar la necesidad de una restauración de inserción rígida, en una práctica cotidiana
y no una de inserción plástica.

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