Historia Clínica Corregido

Historia clínica pediátrica
Fecha: 25_10_2024 Hora 10:05am

Sala de pediatría
Cama #3
Datos generales:
Nombre: Yorlenys Espinal

Edad: 5 años
Sexo: femenino
Raza: mestizo
Fecha de nacimiento: 13 de marzo
Dirección: av los rosales
Religión: evangélica
Escolaridad: preescolar
Información suministrada por: la madre del paciente
Parentesco: madre
Peso al nacer: 3kl
Talla: 48 cm
Motivos de consulta
1. fiebre
2 .vomito
3. tos
4. dolor abdominal
Historia de la enfermedad actual
La madre de la paciente refiere que su hija se encontraba en aparente

buen estado de salud, cuando inicia un cuadro clínico caracterizado por:
Fiebre alta y persistente de 3 días de evolución medicada con analgésicos
tipo acetaminofén, el cual no mejora el cuadro, además, vomito en
arcada, de igual data de evolución, de 2 a 4 episodios en 24 horas el cual
coincidía luego de la ingestión de alimentos, no medicado , de color
normal, acompañado además de disnea, de igual data de evolución, sin
predominio de horario, también acompañada de tos ,con esputo de color
amarillo, de igual data de evolución y dolor abdominal, sin precisión de
lugar , con meteorismo nocturno y también con el mismo tiempo de haber
evolucionado, por lo cual refiere ingreso al hospital essalud con fines
diagnósticos y terapéuticos.
Antecedentes heredo-familiares:
Padre: muerto de paro cardiaco.
Madre: negado (25 años de edad, soltera, nivel escolar: bachiller,
No trabaja y actualmente se encuentra en buen estado de salud)
Hermanos: una de las hermanas de 4 años, ha sufrido de ameba.
Diagnóstico de la familia:
-familia pequeña, de un solo pariente (compuesta por madre e hijas)
-funcional
-De una buena dinámica familiar donde la madre es quien cuida de sus
hijas.
Antecedentes patológicos personales
Neonatal: negado
Preescolar: negado
Niñez: negado
Vacunas recibidas:
Anti polio: positivo
Pentavalente: positivo
Toxoide tetánico: positivo
Hepatitis: positivo
Varicela: positivo
Antecedentes hospitalarios:
Hospitalarios: negado
Transfusional: negado
Alérgicos: negado
Traumático: negado
Medicamentoso: negado
Antecedentes personales no patológicos:

Prenatales: embarazo tipo, natural (sin cesárea), realizado a los 19 años de
la madre, con buen estado de salud y sin ningún tipo de complicaciones ni
traumatismo durante el embarazo. Perinatales: fue un parto sin
complicaciones, realizado luego de sus nueve meses de embarazo, y el
producto fue obtenido saludable, en buenas condiciones, de una forma
natural sin la utilización de fórceps.
Desarrollo sicomotor:
Motor fino: aprendió a escribir a los cinco años, sabe hacer figuras como
rectángulos, cuadrados, rayas además de q sabe escribir palabras.
Motor grueso: aprendió a levantar objetos desde los 3 años de edad,
realiza varias actividades acorde a su edad, dejo el gateo a los 9 meses,
etc.
Lenguaje: posee un lenguaje fluido de más de 3 palabras, con buena
pronunciación de la r y la s .
Social adaptativo:se relaciona muy bien con sus compañeros y amigos.
Alimentación: dejo el seno al año, y sigue utilizando la leche en biberón
Dentición: posee todas sus piezas dentarias, sin presencia de caries.
Habitad:
Casa: madera
Techo: cinc
Piso: cemento
Agua: de un pozo tubular
Servicio sanitario: letrina
Recolección de la basura: 2 veces por semana
Hábitos tóxicos:
Café: negado
Alcohol: negado
Tabaco: negado
Drogas: negado
Te: negado
Interrogatorio por sistemas
Piel y Tegumentos: negado

Sistema Musculo esquelético: negado
Sistema Endocrino: negado
Sistema Urogenital: negado
Sistema Hematopoyético: negado
Sistema Gastrointestinal: negado
Sistema Cardiovascular: negado
Sistema Respiratorio: disnea
Sistema Neurológico: negado
Examen Físico:
Descripción General:
posición: Paciente en decúbito supino
Biotipo: constitución leptosomica
Escala de glascow:
Respuesta ocular: 4
Respuesta verbal: 5
Respuesta motora: 6
Orientado en las 3 esferas del sensorio, con ligera palidez de piel y
mucosas, adecuada ventilación mecánica, coherente.

Fascie: la cara se encuentra simétrica presenta un estado de serenidad,
estado de alerta y buen ánimo.
Signos Vitales: FR: 26 rsp/ min Temp.: 38.5 grados C

T.A:80/60 mmhg Talla: 111 Cms Peso (ideal): 43Lbs
FC: 78Lat/min
Peso (real): desconocido
Presión pulso: ps-pd: 80-60=20
Presión arterial media:

pp†pd÷3=20†60÷3=27
Índice de shock: latidos por minuto÷ps:78÷80=0.975
Examen físico regional:
Piel: Color normo coloreado, presenta palidez, tiene un color uniforme,

buena textura y buena elasticidad.
Fanera:
Pelo: negro, crespo, no presenta alopecia.
Uñas: presenta simetría, forma convexa, color uniforme
Cejas: normales
Cabeza:
normo cefálica con buena distribución e implantación del pelo, no
cicatrices, lesiones ni deformidades a nivel craneal.
Cara:
simétrica, según talla y peso, con piel homogénea, con leve palidez de piel
y mucosas.
Ojos:
iris simétricos, móviles, escleras blanca y conjuntivas, no presenta
cuerpos extraños en parpados, pupilas isocoricas,foto reactiva, saco
lagrimal no inflamado.
Nariz:
Tabique nasal central, no muy permeables (presenta restos de esputos),
no secreciones, ni aleteo nasal.
Oídos:
Presenta ambos pabellones auriculares, con buena implantación, no
doloroso a la digito presión del trago, permeable no sangrado ni ningún
tipo de secreciones. Lengua:
Normo glosa, blanquecina, úvula central.
Boca: Labios simétricos, pálidos, arcada dentaria completa, amígdalas en
buen estado.
Cuello: Cilíndrico, móvil, sin ingurgitaciones yugular, pulsos carotideos
palpables, con buena forma e intensidad, sin adenopatías.
Tórax: simétrico con buena expansión pulmonar, ápex en 5to espacio
intercostal con línea media clavicular izquierda.
Corazón: Ruidos cardiacos regulares R1 y R2, no audibles, sin soplos.
Pulmones: Buena expansión murmullo vesicular disminuido, frémito táctil
normal sin estertores.
Abdomen: Normal, plano, depresible, peritalsis positiva 3 en 5 minutos,
no doloroso
a la palpación.
Miembros superiores e inferiores:
Simétricos, móviles, normo coloreados, no lesiones, ni ninguna otra

patología, no crepitación, no acortamiento
Genitales: no realizado
Tacto Rectal: no realizado
Examen de laboratorio:
Glicemia.:214
Tipificación, hemograma, examen de la orina , PCR.
(Valores desconocidos)
Medicamentos dosis via duración

Sal salina 2000cc ts 24hrs
Cl,k 20 mgr. sc
ceftriona I gr. cd.12hrs.
Asmroxol 1 am Cd 8hrs
Sal.dexirosa 5% ts
Insulina nph 20 -10% sc
Acetaminofén 7.2cc Cd 6 hrs. SOS

hidrocortizona 9mgr. Cd 8 hrs.
Vitamina A en 50,000 Cd2 hrs.
perla
DIAGNOSTICO:
✓ Diabetes milletus tipo 1
✓ Neumonía adquirida
Ventajas desventajas
Historias Clínicas Accesibles
Sus pies y piel pueden
en Tiempo Real.
desarrollar úlceras e
Apoyo a la Seguridad y
infecciones.
Privacidad del Paciente.
Las personas con
Mejoramiento de Seguridad
diabetes
y Atención al Paciente.
frecuentemente tienen
Eficiencia Médica y Ahorro
depresión
en Costos de los Centros de
se promueve el consumo
Salud.
de alimentos con sabor
dulce.
no se promueven
hábitos de alimentación
saludable .
medicamentos costosos
integrantes:
Anglas de la cruz Maria

Malca Milian Yanila
Garcia llanos juliana lizet
Madrid Giron Sofia

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Fecha: 25_10_2024 Hora 10:05am

Nombre: Yorlenys Espinal

Historia de la enfermedad actual

La madre de la paciente refiere que su hija se encontraba en aparente

Antecedentes patológicos personales

Antecedentes personales no patológicos:

Interrogatorio por sistemas

Piel y Tegumentos: negado

Biotipo: constitución leptosomica

Orientado en las 3 esferas del sensorio, con ligera palidez de piel y

mucosas, adecuada ventilación mecánica, coherente.

Signos Vitales: FR: 26 rsp/ min Temp.: 38.5 grados C

Peso (real): desconocido

Presión pulso: ps-pd: 80-60=20

Presión arterial media:

Examen físico regional:

Piel: Color normo coloreado, presenta palidez, tiene un color uniforme,

Pelo: negro, crespo, no presenta alopecia.

Uñas: presenta simetría, forma convexa, color uniforme

Simétricos, móviles, normo coloreados, no lesiones, ni ninguna otra

Tacto Rectal: no realizado

Tipificación, hemograma, examen de la orina , PCR.

Medicamentos dosis via duración

Acetaminofén 7.2cc Cd 6 hrs. SOS

Anglas de la cruz Maria

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