Ficha Clinica Facial y Corporal

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HISTORIA CLINICA CORPORAL

DATOS DE FILIACION

NOMBRE:…………………………………………………………………………………………… FECHA DE
EVALUACION:……/……/…….

OCUPACION:………………………………………………………………………………………. SEXO:
FEM……… MASC……….

DIRECCION:……………………………………………………………………………………….. EDAD:
…………….

TEL/CEL.:…………………………………………………………………………………………. FECHA DE
NACIMIENTO:……/……../…….

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

PERSONALES SI N OBSERVACIONES
O
Diabetes
Hipertensión
Circulatorias
Renales
Cardiacas
Digestivas
Alergias
Prótesis
Cirugías
GINECOBSTETRIC SI N OBSERVACIONES
OS O
FUM
Lactancia
Ultimo embarazo
Hijos
Quistes ováricos
Métodos
Anticonceptivos

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

Actividad física Plan nutricional Sueño y Diuresis


Descanso
Fuma Alcohol Litros de agua Catarsis

Psicológicos

TRATAMIENTOS ESTETICOS ANTERIORES:


………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..................

MOTIVO DE CONSULTA:
……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
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………………………..

ESTRIAS FLACIDEZ OBESIDAD 1 2 3

CELULITIS SOBRE PESO CICATRIZ

EVALUACION

ESTATUR PESO % GRASA %LIQUIDO % IMC


A ACTUAL MUSCULAR

MEDIDAS CORPORALES
CONTORNO SUP. BAJO PARRILLA
COSTAL:

CONTORNO MEDIO. OMBLIGO:

CONTORNO INF. CADERAS:

MMSS. BRAZOS:

MMII. MUSLOS:

TIPO DE ADIPOSIDAD

LOCALIZADA

GENERALIZADA
TIPO DE CUERPO:
OBSERVACIONES

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KARDEX DE ASISTENCIA

NOMBRE:…………………………………………………………………………….. FECHA DE EVALUACION:


……/……/…….

OCUPACION:………………………………………………………………………… SEXO: FEM………


MASC……….

DIRECCION:………………………………………………………………………….. EDAD:
…………………………………………

TEL/CEL.:……………………………………….

MOTIVO DE CONSULTA:………………………………………………………….. FECHA DE INGRESO:


…………………………..

EVALUACION

N” FECHA TRATAMIEN OBSERVACIONES MEDIDAS Firma Firma


TO (área de trabajo) Terapeuta Paciente
HISTORIA CLINICA FACIAL
DATOS DE FILIACION

NOMBRE:…………………………………………………………………………………………… FECHA DE
EVALUACION:……/……/…….

OCUPACION:………………………………………………………………………………………. SEXO:
FEM……… MASC……….

DIRECCION:……………………………………………………………………………………….. EDAD:
…………….

TEL/CEL.:…………………………………………………………………………………………. FECHA DE
NACIMIENTO:……/……../…….

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

PERSONALES SI N OBSERVACIONES
O
Diabetes
Hipertensión
Circulatorias
Renales
Cardiacas
Digestivas
Alergias
Prótesis
Cirugías
GINECOBSTETRIC SI N OBSERVACIONES
OS O
FUM
Lactancia
Ultimo embarazo
Hijos
Quistes ováricos
Métodos
Anticonceptivos

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

Actividad física Plan nutricional Sueño y Diuresis


Descanso
Fuma Alcohol Litros de agua Catarsis
Psicológicos

TRATAMIENTOS ESTETICOS ANTERIORES:

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
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MOTIVO DE CONSULTA:
……………………………………………………………………………………………………………………………

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……………………………………………………………………………………………………………………………
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ESCALA DE GLASGOW

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ALTERACIONES

LESIONES DE LA PIEL

( ) Comedones ( ) Papulas ( ) Pustulas ( ) Quiste ( ) Nodulos ( ) Punto Blanco o Millium

( ) Lunares ( ) Xantelasma ( ) Dermatitis ( ) hiperqueratosis ( ) Psoriasis


( ) Excemas ( ) Vitiligo ( ) Acne ( ) Puntos negros ( ) Rosacea ( ) Manchas
…………………

Otros…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
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CICATRICES

( ) Hipertroficas ( ) Atroficas ( ) Queloidea ( ) Retractil ( ) Hipercromica ( ) Hipocromica

FLACIDEZ

( )
Tisular………………………………………………………………………………………………
…………………………

( )
Muscular……………………………………………………………………………………………
………………………..

PH
………………………………………………………………………………………………………
…………………..

TRATAMIENTO

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………………………………………………………………………………………………………
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MARCAR LAS OBSERVACIONES


OBSERVACIONES

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………………………………………………………………………………………………………
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KARDEX DE ASISTENCIA

NOMBRE:…………………………………………………………………………….. FECHA DE EVALUACION:


……/……/…….

OCUPACION:………………………………………………………………………… SEXO: FEM………


MASC……….

DIRECCION:………………………………………………………………………….. EDAD:
…………………………………………

TEL/CEL.:……………………………………….

MOTIVO DE CONSULTA:………………………………………………………….. FECHA DE INGRESO:


…………………………..

EVALUACION

N” FECHA TRATAMIEN OBSERVACIONES PROGRESO Firma Firma


TO Terapeuta Paciente

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