Ficha Clinica Facial y Corporal
Ficha Clinica Facial y Corporal
Ficha Clinica Facial y Corporal
DATOS DE FILIACION
NOMBRE:…………………………………………………………………………………………… FECHA DE
EVALUACION:……/……/…….
OCUPACION:………………………………………………………………………………………. SEXO:
FEM……… MASC……….
DIRECCION:……………………………………………………………………………………….. EDAD:
…………….
TEL/CEL.:…………………………………………………………………………………………. FECHA DE
NACIMIENTO:……/……../…….
PERSONALES SI N OBSERVACIONES
O
Diabetes
Hipertensión
Circulatorias
Renales
Cardiacas
Digestivas
Alergias
Prótesis
Cirugías
GINECOBSTETRIC SI N OBSERVACIONES
OS O
FUM
Lactancia
Ultimo embarazo
Hijos
Quistes ováricos
Métodos
Anticonceptivos
Psicológicos
MOTIVO DE CONSULTA:
……………………………………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………..
EVALUACION
MEDIDAS CORPORALES
CONTORNO SUP. BAJO PARRILLA
COSTAL:
MMSS. BRAZOS:
MMII. MUSLOS:
TIPO DE ADIPOSIDAD
LOCALIZADA
GENERALIZADA
TIPO DE CUERPO:
OBSERVACIONES
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
KARDEX DE ASISTENCIA
DIRECCION:………………………………………………………………………….. EDAD:
…………………………………………
TEL/CEL.:……………………………………….
EVALUACION
NOMBRE:…………………………………………………………………………………………… FECHA DE
EVALUACION:……/……/…….
OCUPACION:………………………………………………………………………………………. SEXO:
FEM……… MASC……….
DIRECCION:……………………………………………………………………………………….. EDAD:
…………….
TEL/CEL.:…………………………………………………………………………………………. FECHA DE
NACIMIENTO:……/……../…….
PERSONALES SI N OBSERVACIONES
O
Diabetes
Hipertensión
Circulatorias
Renales
Cardiacas
Digestivas
Alergias
Prótesis
Cirugías
GINECOBSTETRIC SI N OBSERVACIONES
OS O
FUM
Lactancia
Ultimo embarazo
Hijos
Quistes ováricos
Métodos
Anticonceptivos
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..................
MOTIVO DE CONSULTA:
……………………………………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………..
ESCALA DE GLASGOW
………………………………………………………………………………………………………
………………………………
ALTERACIONES
LESIONES DE LA PIEL
Otros…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
CICATRICES
FLACIDEZ
( )
Tisular………………………………………………………………………………………………
…………………………
( )
Muscular……………………………………………………………………………………………
………………………..
PH
………………………………………………………………………………………………………
…………………..
TRATAMIENTO
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
KARDEX DE ASISTENCIA
DIRECCION:………………………………………………………………………….. EDAD:
…………………………………………
TEL/CEL.:……………………………………….
EVALUACION