Dr C.

De Vecchi - Pr C Savoye-Collet
CHU Charles Nicolle – Rouen

DIU Echographie et Techniques

Ultrasonores
Module Echo d’Acquisition 2015
 Principale technique d’exploration du pelvis
 Accessible, rapide
 Non invasif, indolore
 Faible coût
 Rentabilité diagnostique +++

 Indications nombreuses:
 Bilan de douleurs pelviennes
 Bilan d’une masse pelvienne
 Contrôle de position de DIU
 Suivi de PMA (Procréation Médicalement Assistée)
 Bilan d’infertilité
 Bilan de métrorragies post-ménopausiques
 ……
 Appareil génital féminin

 Situé au sein du pelvis

 Composé de:

 Utérus

 Ovaires

 Trompes

 Vagin
 Situation centrale au sein du pelvis féminin
 En rapport avec le rectum en arrière et la vessie en avant et en bas
 Position sous-péritonéale

Coupe sagittale
 4 parties:
 Fond utérin
 Corps =partie supérieure
 Isthme = portion intermédiaire
 Col = ouvert sur le vagin

 Structure utérine: Séreuse

 Séreuse
 Musculeuse = Myomètre Myomètre
 Muqueuse = Endomètre
(épaisseur variable en Endomètre
fonction du cycle)
 Conduits musculo-membraneux reliant les ovaires à l’utérus

 Divisées en 4 segments

 Interstitielle

 Isthmique

 Ampullaire

 Infundibulum
 Gonades féminines
 Production: ovules et hormones
sexuelles
 Forme ovoïde
 Parenchyme:

 Médullaire centrale

 Cortex périphérique (zone de

maturation des follicules)
 Situés dans la cavité
péritonéale au contact de la
paroi pelvienne
 Cul de sac de Douglas:
Cul de sac de Douglas
 Point le plus déclive de la cavité péritonéale

 Souvent, minime lame d’épanchement

physiologique (période péri-ovulatoire +++)

 Anses digestives en rétro-utérin:

 Limitation de l’étude

 Mobilisation par le palper abdominal ++

 Parfois trompeuses si remplies de liquide:

mouvements péristaltiques +++
 Installation de la patiente

 Recueil des données cliniques

 Voie sus pubienne

 Voie endovaginale
 Salle d’échographie spacieuse
 Lumière modulable
 Table d’examen dédiée, à hauteur variable:
 Décubitus dorsal pour la voie sus-
pubienne
 Transformable en table d’examen
gynécologique pour la voie endo-
vaginale

 Expliquer le déroulement de l’examen, son

intérêt
 Rassurer la patiente, s’assurer de son
confort
 Consentement
 Age, antécédents médico-chirurgicaux
G (Gestité) P(Parité):
 Gestité? Parité? Ex: patiente ayant 2 enfants
 Date des dernières règles (DDR) et une grossesse en cours =G3P2
 Statut hormonal:
 Contraception
 Ménopause (âge?)
Ménorragies: menstruations
 Traitement hormonal substitutif (THS) abondantes et prolongées
 Histoire clinique à l’origine de la prescription Métrorragies: pertes de sang
de l’examen: survenant en dehors de la période
des règles
 Douleurs? Rythme?
 Ménorragies? Métrorragies?
 1er temps de l’examen, indispensable +++
 Sonde convexe BF (2 à 5 MHz)
 Vessie pleine
 Faire boire ≈ 1L d’eau 1 heure avant l’examen)
 Fenêtre acoustique

 Etude panoramique:
 Repérage et étude morpho-biométrique de l’utérus (coupes sagittales et
transversales)
 Situation et étude des ovaires (balayage sagittal oblique et transversal)
 Etude du cul de sac de Douglas
 Exploration abdominale complémentaire dans certaines situations
 Etude utérus
Voie sus pubienne
transversal
Axial Longitudinal
 Etude ovaires
Voie sus pubienne

Sagittal oblique Transversal

 Pas toujours évident !!!!

 Ovaires difficiles à visualiser: situation trop haute ou trop postérieure

 Involution des ovaires chez patiente ménopausée

 Abdomen pléthorique

 Abdomen post-chirurgical…
 Après miction +++

 Sonde endocavitaire à haute fréquence

5-7,5 MHz à angle large (160°-200°)

 Protection de sonde (allergie au latex)

 Analyse fine, précise de l’utérus et des ovaires

contre-indication: virginité
ANALYSER SYSTEMATIQUEMENT:
 Uterus
 Position: flexion, version, latéro-déviation
 Dimensions et morphologie
 Myomètre
 Endomètre
 Col
 Annexes
 Ovaires
▪ Dimensions
▪ Aspect
 Trompes
 Flexion: angle formé par l’axe du
corps utérin par rapport au col
Axe longitudinal du corps utérin

Utérus antéfléchi

Utérus rétrofléchi
Axe longitudinal du col utérin
 Version: axe du corps par rapport à
l’axe du pubis (axe ombilico-coccygien)

Utérus antéversé

Axe ombilico-coccygien Utérus rétroversé

 Plan longitudinal:
 Longueur
 Epaisseur
 Plan transversal:
 Largeur

 Mensurations normales:
Longueur Largeur Épaisseur
(cm) (cm) (cm)
Pré-pubère 2,5 1 1
Nullipare 7 3,5-4 2,5-3
Multipare 7,5-8,5 5-6 3-4,5
Ménopausée 3,5 2-3,5 2-2,5
 Aspect du myomètre
 Contours de l’utérus: cicatrice de césarienne?
 Fibrome ?

 Echogénicité:
▪ Référence pour les autres structures du pelvis
▪ Nullipare: homogène
▪ Multipare et femme plus agée: + échogène et hétérogène

 Vascularisation (Doppler)
 Deux phases:
 Phase folliculaire sous influence
oestrogénique (J1-J14)
 Phase lutéale sous influence
progestative (J14-J28)

Phase folliculaire Phase lutéale

 Aspect:
 Bande tissulaire centrale dont l’
épaisseur et l’échogénicité augmente
au cours du cycle

 Epaisseur:
▪ Mesurée sur coupe sagittale
▪ Perpendiculaire à la ligne cavitaire
qui sépare les deux feuillets
J0
 Période menstruelle:
 Endomètre fin
 Hématométrie= images de
caillots et débris
hyperéchogènes mobiles

J4
 Phase proliférative:
 Ligne cavitaire linéaire
 Endomètre= 2 bandes
hypoéchogènes de part et
d’autre de la ligne de réfléxion

J12
J12  Période ovulatoire:
 Aspect caractéristique en
« cible » ou en « grain de café »:
ligne cavitaire centrale et
endomètre hypoéchogène
souligné par une basale
hyperéchogène

J14
 Phase sécrétoire
 Epaississement de l’endomètre
 Devient progressivement
hyperéchogène (de la
périphérie vers la ligne de
réfléxion)
J28
 Toujours connaître le statut hormonal de la patiente

Hypothèses diagnostiques compatibles avec le cycle

Statut hormonal Epaisseur normale de

l’endomètre
1ère partie de cycle 4 - 8 mm

2ème partie de cycle 8 - 14 mm

Femme ménopausée < 5 mm

Femme ménopausée sous THS < 8 mm

 Contours
 Aspect de l’endocol
 Ligne de vacuité utérine

Glaire cervicale: période Kystes de Naboth

périovulatoire
 En cas de difficultés:
- Se repérer par rapport aux axes iliaques
- Palper abdominal +++
 Forme ovalaire - Repérer les follicules +++
 Situés de chaque coté de l’utérus
 Mobiles

 Grand axe orienté de haut en bas et de

dedans en dehors, parallèle au
pédicule iliaque
 Médullaire centrale échogène
 Corticale périphérique hypoéchogène
 Valeurs normales
 Mesure du plan grand axe L= 2,5 – 5 cm

 Mesure du volume (V = L x l x E x 0,523) V= 8- 10 cm3

 Mesure de la surface (S = L x l x 0,8) Le plus
reproductible S= 4-6 cm2
 Phase folliculaire:
 5 à 7 petits follicules de 4 à 8 mm
 Croissance lente en début de cycle
 Un seul follicule poursuit sa croissance
 Follicule mature de 25 mm de
diamètre: ovulation

 Phase lutéale:
 Follicule se transforme en corps jaune
 Involution à partir de J21 en l’absence
de fécondation
 J9
J3-J6

Follicule dominant
 Corps jaune:
 Kyste à parois épaisses
 Diamètre < 25 mm
 Parois épaisses, hypervascularisées
 Ovaire de petite taille, isoéchogène, sans follicule
 Non visibles à l’état normal
+++

 Pathologies (=DILATATION):
 Hydrosalpinx
 Pyosalpinx

 Allonger la structure: aspect

tubulé +++ = franges tubaires
 Pathologie du Myomètre

 Pathologie de l’Endomètre

 Pathologie ovarienne
 Fibromes:
 Tumeur nigne
s 30 ans)
 A partir des fibres musculaires lisses
 Aspect:
▪ Hypoéchogène
▪ Homogène
▪ Encorbellement vasculaire au doppler
▪ Mais variable +++
 Cartographie:
▪ Nombre
▪ Taille
▪ Localisation
Cartographie
 Adénomyose:

tre, avec
hypertrophie et hyperplasie musculaire
secondaire
 Fréquent +++

•Augmentation épaisseur
•Asymétrie mur antérieur / mur postérieur
•Formations liquidiennes arrondies (1- 4 mm)
intra-myomètriales en périphérie de
l’endomètre
 Toujours interpréter une
 Epaisseur +++ hypertrophie en fonction
du cycle:
 Atrophie = diminution de son épaisseur • ≥ 5 mm sans THS
▪ Ménopause +++ • ≥8 mm avec THS
• > 14 mm en 2ème partie de cycle
 Hypertrophie = augmentation de son épaisseur

 Métrorragies post-ménopausiques et hypertrophie de l’endomètre:

penser au CANCER DE L’ENDOMETRE

L’ échographie ne permet pas de déterminer le caractère bénin ou malin de

l’hypertrophie. Une vérification histologique est indispensable.
= HYSTEROSCOPIE
 Hypertrophie polypoide (Anat-path= bénin)

Cancer de l’endomètre évolué

Atrophie de l’endomètre (patiente ménopausée)

 Contrôle de positionnement de DIU
 Aspect hyperéchogène avec ombre acoustique
 Intra-cavitaire
 Sens correct (branches au niveau du fond)
 Distance fond utérin-extrémité distale (N< 20 mm)
DISTINGUER:
 Pathologie fonctionnelle: • Pathologie bénigne
 Kyste folliculaire • Régression spontanée en 2 à 3 cycles
 Kyste lutéal menstruels

 Pathologie organique:
Lésion ovarienne
 Bénigne: Kyste dermoïde, endométriome…
« vraie »
 Maligne: adénocarcinome…
 Kyste folliculaire:

 Formation liquidienne pure

 > 3 cm de diamètre

 Diagnostic différentiel:
cystadénome séreux

Utilisation de la fonction
harmonique réduit
les artefacts:
contenu kystique pur
 Kyste lutéal

 Kystisation d’un corps jaune ,> 3 cm de diamètre

 Diagnostics différentiels: kyste dermoïde, endométriome …

 Présentation polymorphe +++

 Aspect classique en « filet de pêche » (saignement récent)
▪ Cloisons de fibrine mobiles
▪ Non vascularisées au doppler
▪ Couronne d’hypervascularisation périphérique
 EN CAS DE SUSPICION DE PATHOLOGIE OVARIENNE FONCTIONNELLE (KYSTE
FOLLICULAIRE OU KYSTE LUTEAL): REPROGRAMMER UNE ECHOGRAPHIE APRES 2
A 3 CYCLES, EN DEBUT DE CYCLE AFIN DE S’ASSURER DE LA REGRESSION DE LA
LESION ET D’AFFIRMER SON CARACTERE FONCTIONNEL.

Si Persistance:
▪ Investigations complémentaires: IRM ?

Attention: pas de pathologie fonctionnelle

ovarienne chez les patientes ménopausées
 Caractères suspects d’une lésion kystique ovarienne:

 Taille > 5 cm
 Parois épaisses
 Cloisons
 Végétations
 Caractère multiloculé
 Ascite
Patiente de 62 ans: bilan de douleurs pelviennes

 Lésion multiloculée
 Diamètre > 5 cm
 Parois épaisses
 Végétation intra-kystique

Lésion ovarienne maligne: cystadénocarcinome mucineux

Patiente de 56 ans AEG, ascite +++

 Ascite
 Volumineuse lésion kystique
 Masse intra kystique vascularisée

Cystadénocarcinome séreux
 En cas de lésion ovarienne maligne:

Ne pas oublier de rechercher des lésions à distance:

 Ovaire contro-latéral
 Ascite
 Nodules de carcinose péritonéale (cul de sac de
Douglas +++)
 Adénopathies rétropéritonéales
 Métastase (foie+++)
 Kyste dermoïde:
▪ Présentation polymorphe
▪ Spécifique: formation kystique avec
formation hyperéchogène atténuante
(=protubérance de Rokitansky)
 Kyste ovarien endométriosique = ENDOMETRIOME

Formation kystique siège d’un

« fin piqueté hyperéchogène
homogène »
Endométriomes:
• Formations kystiques
hyperéchogènes
• Caractère multiloculaire
• Bilatéralité

Atteinte profonde parfois

visible en échographie
Ex: nodule hypoéchogène
rétractile du torus
 b
 PMA (procréation médicalement assistée)
a

Dmoy= (a+b)/2
 Demande de comptage folliculaire:

 Compter le nombre de follicules sur

chaque ovaire

 Mesurer le diamètre moyen de chaque

follicule
L’utérus est …(position). Il présente des contours …(réguliers ou non). Il mesure …mm de
longueur sur … mm d’épaisseur sur ….mm de largeur. Le myomètre est … (homogène ou
non, description et localisation d’éventuels myomes).
L’endomètre est de contours … (bien définis ou non). Il mesure … mm d’épaisseur. Il présente
un aspect …. (hyperéchogène, hypoéchogène ….) , normal (ou non) chez cette patiente à J
… (jour du cycle). La ligne cavitaire est ... (bien définie ou non). Le col est d’échostructure
…(homogène ou non), l’endocol est …(régulier ou non).

Les ovaires sont …(bien visibles ou non). Ils sont mesurés à … mm de grand axe à gauche et
…mm à droite. Leur surface est estimée à …mm2 à droite et …mm2 à gauche. Leur structure
est …(homogène ou non). Il sont le siège de formations folliculaires en nombre et en taille
correspondant (ou non avec le cycle).

Il n’y a pas d’épanchement dans le cul de sac de Douglas.

CONCLUSION:
Aspect de l'endomètre et des ovaires concordant (ou non) avec la période du cycle,
l'état de ménopause ou la thérapeutique suivie.
Absence d'anomalie pelvienne échographiquement décelable
 Examen très performant
 Voie sus-pubienne et endovaginale +++
 Etre systématique
 Toujours interpréter un examen en fonction du statut hormonal
(interrogatoire+++)