05 – 01 – 2021 Cancer de l’endomètre Dr.

Tachema
Épidémiologie :
- Le cancer de l’endomètre est le cancer gynécologique le plus fréquent : 5000 cas /an.
- C’est le 4ème cancer de la femme après les cancers du sein, poumon, colon.
- Il survient souvent entre 60 et 70 ans.
- Il atteint le corps utérin (la muqueuse) : adénocarcinome le plus souvent, très rarement un sarcome.
- Il est donc complètement différent du cancer du col qui est plutôt un cancer épidermoïde liéàMST, et qui concerne des femmes souvent
plus jeunes.
- Il est de diagnostic souvent précoce, son pronostic est globalement bon.
 Principaux facteurs de risque :
- L’hyperæstrogénie relative endogène.
- Facteurs génétiques (syndrome de Lynch 2).
 Facteurs de risque relatif :
- Obésité.
- Diabète.
- HTA.
- Nulliparité/ ménopause tardive / pubertéprécoce.
- Exposition TSH aux oestrogènes seuls / Tamoxifène.
- Hyperplasie atypique de l’endomètre.

Circonstances de découverte :
* Métrorragies de la ménopause (95 à98 % des cas), en général spontanées, indolores et peu abondantes (pertes brunâtres ou noirâtres
ou suintements minimes).
* Le cancer de l’endomètre doit toujours être évoqué devant la présence de métrorragies de la ménopause et celles-ci doivent être
systématiquement explorées.
* Plus rarement : - leucorrhées sales (doivent aussi être explorées).
- pesanteurs ou douleurs pelviennes, troubles urinaires.
- parfois frottis de dépistage (rare), quand extension au col.
- échographie pour un autre motif.

Diagnostic :
Examen clinique :
Interrogatoire : - apprécie l’importance des métrorragies.
- recherche les facteurs favorisant (hyperæstrogénie, dont TSH, antécédents familiaux).
Examen général : - souvent pauvre.
- poids, taille.
- mesure de la pression artérielle.
- examens des seins, palpation des aires ganglionnaires, recherche d’une hépatomégalie.
Examen gynécologique au spéculum :
- Col le plus souvent normal (frottis systématique).
- Visualisation parfois de sang provenant de l’utérus.
- Biopsie d’endomètre par pipelle de Cornier ou canule de Novak (si le col est ouvert).
- Parfois, présence d’un polype au niveau de l’endocol qu’il faut prélever.
=> Ces biopsies à l’aveugle n’ont de valeur que si elles sont positives (qu’elles montrent la présence de cellules cancéreuses), sinon :
il faut pratiquer d’autres examens.
Toucher vaginal :
- La plus souvent normal (gêné par l’atrophie et l’obésité).
- Parfois utérus gros et mou.
- Recherche d’une masse annexielle.

Examens complémentaires :
- Seule la biopsie (l’examen histologique) va assurer le diagnostic positif de cancer de l’endomètre (+++).
- Parfois, l’histologie montre une hyperplasie atypique qui présente un risque d’évolution vers le cancer de l’endomètre (état
précancéreux) et impose l’hystérectomie.
Échographie : par voie abdominale et vaginale.
- Mise en évidence d’une muqueuse épaisse (>5 mm) avec un bourgeon tumoral irrégulier.
- Elle permet de donner une idée sur la pénétration myométriale et recherche une atteinte des ovaires.
 Hystéroscopie : (sous anesthésie si curetage)
- Peut être réalisée en ambulatoire.
- Souvent complétée par un curetage biopsique étagé.
- Montre une formation végétante, saignant au contact, dans la cavitéutérine.
- Elle permet de : visualiser directement les lésions.
évaluer la topographie (atteinte du canal endocervical => gravité).
guider les prélèvements histologiques.

Bilan d’extension :
* Une fois le diagnostic d’adénocarcinome est posé, il est nécessaire d’apprécier le degré d’opérabilité et le stade tumoral.
* Estimer l’opérabilité en fonction du terrain +++
- Âge, obésité,HTA, diabète.
- état général (ex : indice de Karnovski, performance status).
- consultation pré-anesthésique.
- Radiographie pulmonaire / bilan biologique.
* L’appréciation du stade tumoral repose sur :
- L’examen clinique pelvien sous anesthésie (pendant l’HSC).
- L’échographie pelvienne endovaginale et abdominale.
- Et surtout, l’IRM systématique qui tend à remplacer les autres examens (équivalence au scanner), elle montre :
 l’envahissement du myomètre.
 l’envahissement des ganglions du petit bassin.
- Le bilan d’extension générale (à la recherche de métastases) : - dosage du marqueur tumoral CA 125 (atteinte ovarienne patente).
- radiologie pulmonaire systématique.
- échographie hépatique voir scanner cérébral.
Classification de FIGO :
Classification chirurgicale : classification FIGO 1988 pour cancer de l’endomètre :
Stade 0 Adénocarcinome in situ.
Stade I Cancer limité à l’endomètre Ia : invasion du myomètre <50 %.
Ib : invasion du myomètre >50 %.
Stade II Cancer étendu au col IIa : atteinte endocervicale exclusivement glandulaire.
IIb : atteinte du stroma endocervical.
IIIa : tumeur envahissant la séreuse et/ou l’annexe et/ou cytologie péritonéale
Stade III Cancer étendu hors de l’utérus, positive.
mais non hors du pelvis. IIIb : métastases vaginales.
IIIc : métastases ganglionnaires pelviennes et/ou ganglions para-aortiques.
Stade IV Cancer étendu hors du pelvis ou IVa : invasion de la vessie et/ou de l’intestin.
àla vessie et/ou au rectum. IVb : métastases àdistance y compris les adénopathies intra-abdominales et/ou
inguinales.

Grade histologique : pour chaque stade.

Grade I : adénocarcinome bien différencié.
Grade II : adénocarcinome moyennement différencié.
Grade III : adénocarcinome peu différencié.

Traitement :
- La chirurgie est la base du traitement et sera toujours réalisée en 1ère intention.
- La majorité des cancers de l’endomètre sont diagnostiqués précocement.
- Le terrain (femmes âgées, obèses, diabétiques, HTA) est peu propice aux grandes exérèses chirurgicales.
Traitement chirurgical :
- Hystérectomie totale extra-fasciale avec annexectomie, voire curage ganglionnaire (= lymphadénectomie) obturatrice (sous la veine
iliaque externe).
- Par laparotomie transversale (incision de Pfannenstiehl).
- Ou laparotomie médiane sous ombilicale.
- Ou par voie vaginale après préparation par cælioscopie.
- La chirurgie précoce donne d’excellents résultats pour la survie.
- La chirurgie tardive peut être comparable àcelle pour un cancer de l’ovaire avancé.
 Radiothérapie : (curiethérapie et irradiation externe)
- Peuvent diminuer les récidives pour certains stades.
Chimiothérapie et hormonothérapie : ne sont pas des traitements classiques.
Indications thérapeutiques du cancer de l’endomètre :
Curiethérapie vaginale postopératoire + hystérectomie totale et annexectomie bilatérale,
Stade I + radiothérapie externe si : - ganglions envahis.
- extension myométriale >50 %.
Stade II Idem : curiethérapie utéro-vaginale, puis CHL.
Stade III Radiothérapie externe, curiethérapie utéro-vaginale, +/- chirurgie dans les cas favorables.
Stade IV Radiothérapie externe, +/- hormonothérapie, +/- chimiothérapie.
Stade 0 Dysplasie sévère ou carcinome in situ : hystérectomie totale après la ménopause.

Facteurs pronostiques :
- Âge / opérabilité.
- Type histologique / degréde différenciation tumorale.
- Stade tumoral (survie à5 ans) tient compte de l’infiltration du myomètre, de l’endocol, de l’atteinte des organes de proximité. Il est
établi après l’étude de la pièce opératoire :- stade 1 : atteinte du corps utérin seul (80 %).
- stade 2 : corps et col (60 %).
- stade 3 : envahissement local : vagin, ovaire, ganglions, (30 %).
- stade 4 : àdistance : intestin, vessie, métastases, (10%).
Surveillance :
- Une échographie rénale 10 jours après l’intervention vérifiera l’absence de complication urinaire postopératoire.
- Examen clinique : - tous les 6 mois les trois premières années puis par an.
- pour rechercher une récidive (fond vaginal++, région sous-urétrale +++).
- frottis 1 fois par an.
- Pas d’indication à faire des examens complémentaires à la recherche de récidives ou de métastases en l’absence de signes d’appel
(notamment pas d’échographie ni de dosage du CA 125 en routine).
Points essentiels :
- C’est le plus fréquent des cancers gynécologiques.
- La majoritédes cancers sont diagnostiqués àun stade précoce, donc de bon pronostic.
- Il survient essentiellement chez la femme ménopausée.
- Toute métrorragie de la ménopause doit le faire évoquer.
- Le diagnostic est donné par l’histologie, par biopsie ou curetage.
- Les 4 principaux facteurs pronostiques sont : l’âge, l’opérabilité, le stade, les données anatomopathologiques.
- Le traitement est essentiellement chirurgical voire la radiothérapie (mais pas la chimio ou hormonothérapie).
- Le dépistage du cancer de l’endomètre n’est pas recommandé.