LES TUMEURS DE LA VESSIE

OBJECTIFS
Être capable de :
• ►Poser le diagnostic de tumeur vesicale.
• ►Citer les principales etiologies.
• ►Connaitre la classification TNM.
• ►Preciser les differentes methodes therapeutiques.

I. INTRODUCTION
▪ Ce sont des tumeurs developpees a partir de l’urothelium, paroi de l'appareil urinaire.
▪ La localisation vesicale est expliquee par la duree de stagnation des urines.
▪ Cas particulier des tumeurs epidermoïdes.
▪ Nous distinguons les TVIM et TVNIM.
▪ Êvolution : recidives et progression.
▪ La clinique dominee par l’hematurie.
▪ Diagnostic : anatomopathologie / RTUV.
▪ Le traitement : plusieurs methodes.
▪ Le pronostic est reserve.

II. EPIDEMIOLOGIE
▪ 2eme cancer en urologie.
▪ 3 hommes pour une femme.
▪ Age : 60 ans.
▪ Toujours le cas epidermoïde dans notre pays.

III. FACTEURS DE RISQUE

1. Facteurs infectieux : irritation chronique. Schistosomia haematobium epidermoïde.
2. Exposition professionnelle :
- Industrie : fer, aluminium, acier, caoutchouc, plastique.
- Petrochimie, conducteurs de diesel.
- industrie du textile, amines aromatiques, tannerie.
3. TABAGISME.

IV. ANATOMOPATHOLOGIE
▪ Siege : trigone ; pediculees ou sessiles.
▪ Type : urothelial 90 %-epidermoïde 7 %.
▪ TVNIM : 80 %.
▪ LOCALISATION HAUTÊ : 7-10 %.
Aspects macroscopiques

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1. Tumeurs vésicales non infiltrant le muscle : TVNIM
❑ T (Tumeur).
− Tx : tumeur primitive ne pouvant etre classee. Classification TNM
− T0 : pas de tumeur primitive decelable.
− Ta : tumeur papillaire non invasive.
− Tis : carcinome in situ : « tumeur plane ».
− T1 : tumeur envahissant le chorion.
2. Tumeurs vésicales infiltrant le muscle : TVIM
− T2 : tumeur envahissant la musculeuse.
 T2a : tumeur envahissant le muscle
superficiel (moitie interne).
 T2b : tumeur envahissant le muscle
profond (moitie externe).
− T3 : tumeur envahissant le tissu peri-vesical.
 T3a : envahissement microscopique,
 T3b : envahissement macroscopique (masse extra-vesicale).
− T4 : envahissement d’un organe peri-vesical ou de la paroi.
 T4a : prostate, uterus ou vagin.
 T4b : paroi pelvienne ou paroi abdominale.
3. ATTEINTE GANGLIONNAIRE
❑ N (Ganglion)
− Nx : ganglions non evaluables.
− N0 : pas de metastase ganglionnaire.
4. Atteinte des ganglions hypogastriques, obturateurs, iliaques externes ou pré-sacrés.
− N1 : un seul ganglion atteint.
− N2 : plusieurs ganglions atteints.
5. ATTEINTE METASTATIQUE
− M0 : Pas de metastase a distance.
− M1 : Presence de metastases a distance.

V. DIAGNOSTIC POSITIF
A. ETUDE CLINIQUE
1. CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE :
a) Signes d’appel.
► Hematurie (85%) macroscopique, terminale, spontanee, intermittente, indolore avec des caillots
pouvant entrainer une retention vesicale complete.
► Signes fonctionnels urinaires : irritation vesicale (Pollakiurie, dysurie).
► Signes d’envahissement locoregional : douleur lombaires ou colique nephretique, masse pelvienne.
► Compression des axes vasculaires iliaques : œdeme des membres inferieurs, phlebite.
Toute hématurie, surtout chez un homme de plus de 50 ans, tabagique, est une tumeur de la
vessie, jusqu’à preuve du contraire.
2. Interrogatoire
-Facteurs de risque :
► Recherche de facteurs de risque.
► L’anamnese doit notamment explorer une exposition a des carcinogenes connus : tabac, exposition
professionnelle, un antecedent de bilharziose, irradiation pelvienne…
► Rechercher des symptomes evocateurs d’envahissement locoregional ou a distance et date de debut
des symptomes.

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► Rechercher des signes d’une anemie chronique (asthenie, essoufflement), une alteration de l’etat
general (asthenie, anorexie, amaigrissement), et d’autres signes evocateurs d’extension locoregionale
et a distance.
Il faut egalement rechercher un antecedent de tumeur de la voie excretrice urinaire superieure (uretere,
cavites pyelocalicielles).
3. Examen physique : Urologique et général :
► Il est peu contributif en cas de TVNIM. Generalement, les patients ne presentent qu’une hematurie
isolee ou associee a des signes irritatifs.
► Ên cas de TVIM peuvent apparaïtre des signes d’extension locoregionale ou a distance (Adp…). A
rechercher systematiquement par un examen clinique general et urologique complet.
► Les touchers pelviens sont faits systematiquement a la recherche d’un blindage pelvien.
► La palpation abdominale et lombaire est indispensable (recherche d’une masse hypogastrique
palpable correspondant a une tumeur volumineuse, de douleurs lombaires en rapport avec une
obstruction ureterale).
► Recherche de signes cliniques de denutrition ou d’anemie est necessaire (paleur conjonctivale,
polypnee…).

B. Examens complémentaires

Cystoscopie flexible ± biopsies Cystoscopie rigide + résection

Entérocystoplastie Ghoneim

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Examens complémentaires à visée diagnostique
1. Échographie de l’appareil urinaire par voie sus-pubienne :
► L’echographie doit etre realisee a vessie pleine. Êlle peut meconnaïtre de petites lesions. Sa normalite
ne dispense donc pas d’autres investigations.
2. Cytologie urinaire
► La recherche de cellules tumorales dans les urines recueillies apres la miction est essentielle a la prise
en charge des tumeurs de la vessie.
► Il s’agit d’un examen anatomopathologique puisqu’il correspond a un examen au microscope de la
morphologie des cellules.
► Sa normalite n’exclut pas le diagnostic de tumeur de vessie. Sa positivite traduit la presence d’une
tumeur n’importe ou dans la voie excretrice urinaire.
3. Cystoscopie et RTUV en cas de TV visualisée à :
a) L’endoscopie vésicale sous anesthésie locale.
► C’est l’examen de reference, realise en consultation sous condition d’un ÊCBU sterile.
► L’endoscopie de la vessie (par cystoscopie rigide ou fibroscopie souple idealement) visualise et decrit
les lesions : nombre, taille, topographie, aspect de la tumeur et de la muqueuse vesicale avoisinante. Il
faut decrire precisement ces lesions par le biais d’une cartographie vesicale (schema detaille).
►Seule une fibroscopie normale permet d’exclure le diagnostic de TV.
b) La résection transurétrale de tumeur de vessie (RTUV).
► Ên cas de tumeur visualisee a la fibroscopie ou a l’echographie, une cystoscopie sous anesthesie
generale ou locoregionale est programmee au bloc operatoire afin de realiser une resection de la
tumeur.
► La resection doit etre macroscopiquement complete et suffisamment profonde pour analyser le
muscle vesical (le detrusor).
► L’ÊCBU doit etre sterile et les anticoagulants eventuels doivent imperativement etre arretes avant
l’intervention.
► La resection est a la fois un geste diagnostique (afin d’obtenir un examen anatomopathologique de la
tumeur) et therapeutique lorsque la tumeur n’infiltre pas le muscle.
4. Résection endoscopique de la TV avec examen Ana-path. Des copeaux de résection :
− Indispensable au Dgc histologique des lesions observees a la cystoscopie.
− Determine si l’on se trouve dans le cadre d’une tumeur superficielle (TVNIM) ou invasive (TVIM),
et conditionne la suite de la prise en charge.
a) Type histologique.
► Dans 90 % des cas, les TV sont des carcinomes urotheliaux. Ces tumeurs peuvent envahir le muscle
ou l’epargner.
► Les autres cancers (10 %) sont principalement des carcinomes epidermoïdes (6 %), rarement des
adenocarcinomes, des carcinomes neuroendocrines ou des sarcomes.
b) Stade tumoral T.
► Bien que l’aspect macroscopique de la tumeur de vessie permette souvent d’orienter vers une TVNIM
ou une TVIM, seul l’examen ana-path. confirme le diagnostic et precise le stade de la tumeur (Ta, T1 ou
T2).
► Ên cas de TVIM, la resection ne permet pas de preciser s’il s’agit d’un stade T2, T3 ou T4. Seule la
piece operatoire de cystectomie permettra une stadification definitive de la tumeur.
c) Grade tumoral.
► Il correspond au degre de differentiation de la TV et permet de predire son agressivite (interet
pronostique).
►Les tumeurs sont classees en tumeur de bas grade (bon pronostic) et de haut grade (mauvais
pronostic) (anciennement grade 1, grade 2 et grade 3).
►Le grade tumoral est precise pour toutes les tumeurs, TVNIM ou TVIM.

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Facteurs pronostiques : Stratification du risque des TVNIM
► Le diagnostic pronostique des TVNIM est base sur :
❑ Des criteres anatomopathologiques, majeurs, qui sont associes au risque de progression :
- stade pathologique (T).
- Grade histologique (G).
- Presence de carcinome in situ (CIS).
❑ Des criteres endoscopiques, mineurs, qui sont associes au risque de recidive :
- tumeur recidivante.
- multifocalite.
- Taille 3cm.
► Les TVNIM sont ainsi classees en groupes a risque (voir tableau) qui constituent la base de la prise
en charge therapeutique.
Risque Critères
Faible Ta, de bas grade (ou faible potentiel de malignite), de mois de 3 cm, uni focale, et ATCD de TV
Intermediaire Ta, de bas grade
Êleve Au moins un des criteres suivants :
− pT1
− ou haut grade
− ou presence de CIS
Tres eleve Association des 3 criteres suivants :
− pT1
− et haut grade
− et soit CIS, soit multifocal, soit > 3cm, soit envahissement lymphovasculaires, soit
localisation uretrale

VI. BILAN D’EXTENSION

A. TVNIM.
► Aucun bilan d’extension n’est necessaire pour la tumeur vesicale elle-meme. Mais une uro-TDM doit
etre faite pour rechercher une localisation tumorale synchrone dans le hautappareil urinaire.

B. TVIM
Une TDM thoraco-abdomino-pelvienne avec injection de produit de contraste et realisation d’un temps
tardif urinaire (ou excretoire) est indispensable. Êlle permet :
► L’evaluation d’un eventuel retentissement sur le hautappareil urinaire (obstruction ureterale par
la tumeur).
► La recherche d’une seconde localisation urotheliale (tumeur concomitante du haut-appareil).
► L’evaluation de l’extension locoregionale et a distance de la tumeur :
 Ênvahissement de la graisse ou des organes voisins.
 Adenopathies eventuelles.
 Metastases a distance.
►Noter que d’autres examens peuvent etre demandes en cas de troubles d’orientation evocateurs
scintigraphie osseuse ou scanner cerebral notamment.

Bilan urothélial Bilan locorégional Bilan à distance

TVNIM Uro-TDM (selon creatininemie) Non Non
TVIM Uro-TDM (selon creatininemie) TDM abdominopelvienne TDM thoracique
Si - : STOP
Si + (ou point d’appel clinique) : TDM cerebrale,
scintigraphie osseuse

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VII. TRAITEMENT
A. Traitement des TV non infiltrant le muscle (TVNIM)
► Le traitement de reference des tumeurs superficielle est la RTUV, eventuellement associee aux
instillations endo-vesicales en fonction du risque de recidive.
1. RTUV
► Au-dela de son interet diagnostique, la RTUV est le premier temps du traitement des tumeurs non
infiltrantes.
► C’est pour cette raison qu’elle doit etre complete et ramener du detrusor sur la piece
anatomopathologique.
2. Instillations endo-vésicales
► Le but des instillations est de prevenir la recidive d’une tumeur de vessie n’infiltrant pas le muscle, et
la progression vers une tumeur invasive.
► Ces instillations endo-vesicales ne sont pas justifiees pour toutes les tumeurs. Êlles ne sont indiquees
qu’en cas de fort risque de recidive et deprogression vers une tumeur invasive.
► Les principaux facteurs de risque de recidive des tumeurs de vessie n’infiltrant pas le muscle sont :
 Les tumeurs multifocales.
 Les tumeurs > 3 cm de diametre.
 Les antecedents de TV et le delai entre les recidives.
► Les principaux facteurs de risque de PROGRÊSSION vers une tumeur invasive du muscle sont :
 Le stade T1.
 Le haut grade.
 La presence de carcinome in situ associe.
► 2 types d’instillations peuvent etre utilises :
 Soit la chimiotherapie intra-vesicale par mitomycine C (Ametycine®).
 Soit l’immunotherapie par le bacille de Calmette et Guerin (BCG) (Immucyst®).
► Noter que la mitomycine ne fonctionne pas sur des lesions de type carcinome in situ.

B. Traitement des TV infiltrant le muscle (TVIM).

Certaines regles de bon sens sont communes a tous types de tumeur :
 Arret de l'exposition aux carcinogenes.
 Discussion du dossier en reunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) pour decider de la
prise en charge.
 Mise en place d’un dispositif synchronise (Temps medical, accompagnement, soutien,
articulation avec la medecine de ville).
 Remise au patient d’un programme personnalise de soins.
 Mise sur pieds de soins de support si necessaire.
1. Tumeur infiltrant le muscle non métastatique.
➢ Le traitement de reference est chirurgical.
➢ Il s’agit de realiser une cysto-prostatectomie totale pour les hommes et d’une pelvectomie
anterieure pour les femmes (exerese en bloc de la vessie, de l’uterus et de la paroi anterieure du
vagin).
➢ Un curage ganglionnaire bilateral est systematiquement associe a l’exerese.
➢ La derivation urinaire peut etre cutanee via une stomie urinaire (ureterostomie ileale
transcutanee de type Bricker) ou interne via la realisation d’une neo-vessie a partir d’un segment
digestif (enterocystoplastie).
➢ Ên cas de refus de la chirurgie ou en cas d’existence de comorbidites contreindiquant une
intervention chirurgicale, une radio-chimiotherapie concomitante peut etre proposee, mais elle
ne garantit pas les memes resultats carcinologiques que la chirurgie d’exerese.
➢ Une chimiotherapie neo-adjuvante ou adjuvante peut etre proposee en fonction du bilan
d’extension et des caracteristiques histologiques de la tumeur.

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2. Tumeur infiltrant le muscle métastatique.
► Le traitement de reference est une chimiotherapie a base de cisplatine.
► Sauf cas exceptionnel, il n’y a pas de place pour un ttt chirurgical.

C. Suivi
1. Tumeurs de vessie n’infiltrant pas le muscle TVNIM.
► Objectif : depister les recidives et prevenir la progression.
► Le rythme des examens de suivi depend du risque de recidive et de progression de la maladie.
► Le suivi comporte des controles endoscopiques reguliers (cystoscopie) associes a des cytologies
urinaires.
► Une uro-TDM doit etre realisee tous les deux ans pour surveiller le haut appareil urinaire (risque de
tumeur de la voie excretrice superieure).
2. Tumeurs invasives.
a) Suivi oncologique
► Objectif : depister et traiter precocement une recidive locale ou metastatique.
► L’examen clinique repose notamment sur la palpation abdominale et les touchers pelviens a la
recherche d’une masse.
► Le bilan d’extension comporte une TDM thoraco-abdomino-pelvienne a la recherche de l’apparition
d’adenopathies ou de metastases.
b) Suivi fonctionnel
► Objectif : apprecier le bon fonctionnement de l’appareil urinaire.
► Il est etabli a partir de l’evaluation objective de la diurese, du dosage de la creatininemie et de la
realisation d’un uroscanner.

D. PRONOSTIC
- Survie a 5 ans : 50% tous stades confondus.
- 90% (tumeurs superficielles).
- 45% (tumeurs infiltrantes).
- 10% (les stades metastatiques).

VIII. CONCLUSION
▪ Le cancer de la vessie est le cancer urologique le plus mechant
▪ Notre pays est une zone d'endemie bilharzienne responsable de la forme epidermoïde d'emblee
infiltrante, de meme pays minier donc exposition professionnelle
▪ Les pouvoirs publics doivent etre sensibilises sur la prevention et depistage precoce – cytologie
urinaire et echo.
▪ La prise en charge actuellement est presque nulle.

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