ANEMIA HEMOLTICA CONGNITA

Integrantes: Espinoza Garate , Sarah Gonzales Inga, Patty Huaman Farfn, Melissa Mauriz Arizaga, Stephanie Muoz Flores, Rosario

Anemia hemoltica
Aumento en la destruccin de los eritrocitos. Pueden ser: Hereditarias o adquiridas. Clnico: Agudas o crnicas. Sitio: Intravasculares o extravasculares. Mecanismo: causas intracorpusculares o extracorpusculares.

Clasificacin

AHC - Generalidades
Inspeccin general: Ictericia, Palidez EF: Esplenomegalia (Hiperesplenismo), Hepatomegalia Hemoglobina: Normal o disminuda VCM, HCM: Generalmente incrementada Reticulocitos: Incrementados Bilirrubina: Incrementada (no conjugada) LDH: Incrementada (hasta 10 veces en intravascular) Haptoglobina: Reducida o ausente (menos de 250)

 Efectos adversos de hemolisis independientes de anemia:

Aumento de bilirrubina.- Formacin de litos vesiculares Hiperesplenismo: Trombocitopenia o neutropenia Leucoeritroblastosis en MO

MEMBRANOPATAS

Esferocitosis hereditaria

NOTA:

Antes de la esplenectoma: Colecistectoma. Vacuna antineumococo

Eliptocitosis hereditaria
Fisiopatologa
Por: Inestabilidad del citoesqueleto de la membrana del eritrocito
Causa mas frecuente: Deficiencia de alfa espectrina

Forma ovalada o elptica

La espectrina es la principal protena del citoesqueleto del eritrocito

Fisiopatologa
La interaccin de tipo horizontal entre estas protenas del citoesqueleto (alfa espectrina, beta espectrina)

Dan estabilidad global al eritrocito Tras una deformacin, el eritrocito pierde su capacidad de recuperar su forma

Entonces, si no esta presente la espectrina

Epidemiologia
Patrn de herencia: Autosmico dominante (heterocigotos) Mayor incidencia en reas de Paludismo endmico
Como en la Esferocitosis hereditaria

Por la resistencia que ofrecen los eliptocitos a la infeccin por Plasmodium falciparum

Clnica
Son similares a la clnica de Esferocitosis hereditaria
Gran variabilidad clnica Por la gran variabilidad gentica y molecular que presenta la enfermedad

Los casos asintomticos y formas leves son mas frecuentes, que en la Esferocitosis.H.

Clnica
Segn la expresin clnica se puede distinguir:
Eliptocitosis congnita comn
Forma mas frecuente Cursa con: Anemia intensa de inicio neonatal Marcada alteracin de morfologa eritrocitaria Disminucin del VCM

Eliptocitosis congnita esferocitica

Exclusivo de individuos de raza blanca Cursa con: hemolisis leve a moderada Con eliptocitos y esferocitos de diferente tamao

Diagnostico
Se basa en:
historia familiar Datos clnicos(ictericia, esplenomegalia..) Examen morfolgico de sangre perifrica (eliptocitos de ncleo excntrico)
Diagnostico definitivo Estudio molecular

Es necesario, ya que los eliptocitos no son patognomonicos , porque puede detectarse en talasemias, sd .mielodisplasicos, incluso personas sanas

Tratamiento
Similar al de la Esferocitosis H., aunque necesario en menos ocasiones nico tratamiento eficaz: Esplenectomia (en casos graves resulta benfica)

ENZIMOPATIAS

Alteracin de la glucolisis anaerobia

Tambin llamada: Dficit de enzimas de la va Embden-meyerhof Los eritrocitos dependen exclusivamente de la porcin anaerbica de la va glucolitica

Para producir energa en forma de ATP

Una alteracin de esta va glucolitica, impide la obtencin de energa en forma de ATP, por parte del eritrocito

La mayor parte de ATP es para el transporte de cationes contra una gradiente de concentracin a travs de membrana

Alteracin de la glucolisis anaerobia

Hexocinasa Fosfofructocinasa Piruvatocinasa

Enzimas fundamentales

La deficiencia de piruvatocinasa es la mas frecuente La piruvato kinasa es la ltima enzima de la gluclisis y cataliza la transformacin de fosfo-enol-piruvato a piruvato, proceso en que se produce una molcula de ATP

FISIOPATOLOGIA

Alteracin de la glucolisis anaerobia

Deficiencia de Piruvatocinasa
Herencia autosmica recesiva Especial predileccin a raza caucsica
Hemolisis crnica de intensidad variable Se manifiesta en el recin nacido con Ictericia neonatal o durante los primeros aos de vida

Cuadro clnico

Presencia de

Equinocitos Reticulocitosis Macrocitosis Trombocitosis

Esplenomegalia . Ictericia . Calculos biliares

Alteracin de la glucolisis anaerobia

Deficiencia de Piruvatocinasa Diagnostico:
Se basa en la medicin de la actividad enzimtica eritrocitaria

Tratamiento:
No existe tratamiento especifico La esplenectoma ofrece resultados limitados Recomendable: administracin profilctica de acido flico

Laboratorio
Ausencia de esferocitos . Fragilidad osmtica normal .

Alteracin del metabolismo xido reductor

Dficit de la glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

Esta enzima cataliza la primera reaccin de la va de las pentosas fosfato y su funcin principal es proteger el eritrocito de agentes oxidantes. El NADPH es necesario para mantener el glutatin reducido, que protege la hemoglobina de la accin oxidativa del perxido de hidrgeno. Cuando disminuye el glutatin reducido, la hemoglobina desnaturalizada precipita (cuerpos de Heinz) y se produce la hemlisis.

MECANISMO FISIOPATOLOGICO
PERDIDA DEL PODER REDUCTOR LA ACCION DE SUSTANCIAS OXIDANTES Se generan en el int. o ext. del eritrocito

En ausencia de un adecuado sistema xidorreductor, tales sustancias condicionarn la desnaturalizacin de la hemoglobina y otras protenas eritrocitarias produciendo una hemlisis inmediata.

Clnica
Es frecuente que la primera manifestacin de un dficit de G6PD sea en forma de ictericia neonatal, ms an si a la madre antes del nacimiento o al recin nacido se les administran frmacos oxidantes

Generalmente estos pacientes permanecen asintomticos durantes aos . Favismo . Farmacos oxidantes e infecciones .

Diagnstico
El grado de actividad enzimtica puede determinarse, de forma indirecta, mediante la medicin por espectrofotometra de la sntesis de NADPH o de la cantidad de glutatin reducido. El diagnstico definitivo requiere el estudio nutaciones con anlisis molecular. Teraputica : evitar la exposicin a los agentes desencadenantes. En caso de crisis hemoltica es necesario instaurar soporte transfusional, cobertura antibitica e hidratacin.

HEMOGLOBINOPATAS

Hemoglobinopatias estructurales
Alteracin en la formacin de cadenas de globinas de la hemoglobina. Tipos: - Hemoglobinopatia S - Hemoglobinopatia C

Hemoglobinopata S
- Anemia de clulas falciformes - Sustitucin de la base de timina por adenina del gen b. - Sustitucin de cido glutamnico por valina en cadena de aminocidos. - La hemoglobina pierde oxgeno y se polimeriza---- drepanocito

Clinica
Hemlisis mixta: - extravascular(elimina drepanocitos) - Intravascular ( alteracin de la membrana de drepanocitos): Agregacin plaquetaria: crisis vasooclusiva( isquemia de rganos, infartos de mdula renal(por isostenuria), autoesplenectomia, lceras maleolares.

Diagnstico
Anemia intensa normoctica normocrmica Reticulocitosis, leucocitosis, trombocitosis Frotis: drepanocitos Electroforesis a pH alcalino Confirmar: anlisis del gen de HbS por PCR

Tratamiento
Preventivo: cido flico, hidroxiurea o decitabina(previene crisis vasooclusivas) Para la crisis vasooclusiva: analgesia, hidratacin, soporte transfusional y ATB. Transplante de progenitores hematopoyticos( en edad precoz)

Hemoglobinopatia C
Sustitucin de cido glutamnico por lisina en cadena b Alteracin de la carga electrica superficial del eritrocito Disminucin de la solubilidad

Clnica
A) Heterocigota: no sntomas B) Homocigota: no sntomas, anemia normoctica hipercrmica, reticulocitosis leve, esplenomegalia, litiasis biliar C) Doble: falciformacin, hematuria recurrente, necrosis asptica de cabeza de fmur o hmero

Diagnstico
Electroforesis de pH alcalino

TRATAMIENTO - Parecido al de Hb S

Hemoglobinopatias inestables
Disminucin de solubilidad de hemoglobina Clasificacin: -Alteracin a nivel de la cavidad del grupo hemo - Alteracin en superficie de contacto a/b - Alteracin de la estructura 2 de globina - Alteracin de la estructura 3 de globina por sustitucin de residuo polar por otro

Clnica
Anemia hemoltica crnica Cianosis Poliglobulia

Diagnstico
Cuerpos de Heinz Electroforesis TRATAMIENTO - Esplenectoma - Evitar crisis hemolticas

Hemoglobinopata con alteracin de la afinidad por el oxgeno

Aumento de afinidad: aumento de eritropoyetina, poliglobulia--- sd. Hiperviscosidad (flebotomia) Disminucin de la afinidad: anemia, cianosis

Diagnstico: - Electroforesis - Anlisis de afinidad de oxgeno

Hemoglobinopatia M
Presencia de hierro en dos de las 4 cadenas de grupo hemo Si es heterocigote--- cianosis aislada , es irreversible

Diagnstico: electroforesis a pH neutro y se ve el origen de la metaHb

 La metaHb puede ser originada por disminucin de la NADH-diaforasa---- cianosis Esto se corrige con azul de metileno (sustancia reductora)

Talasemias
La hemoglobina normal est constituida por:
cuatro cadenas globina (dos cadenas alfa y dos cadenas beta) cuatro ncleos de hem.

En el hemate adulto:
97% de la hemoglobina est constituida por la hemoglobina A1 2% est formada por la hemoglobina A2 (alfa 2 delta 2) 1% de hemoglobina F (alfa 2 gamma 2).

Los genes de la cadena alfa se encuentran en el cromosoma 16 y del resto en el cromosoma 11

TALASEMIAS
Constituyen un grupo heterogneo de defectos congnitos de la Hb con patrn de herencia AUTOSOMICO RECESIVO causado por una deficiencia parcial o completa de la sntesis de las cadenas alfa o beta de las globinas de la hemoglobina. Causa que se rompa el equilibrio entre ellas y se produzca un defecto hemoltico:

exceso de cadena de globina que se sintetiza normalmente, que al no poder unirse a la cadena de globina que se sintetiza defectuosamente, precipita en el interior del hemate

Como consecuencia produce: lesin del hematie y una hemlisis, adems de eritropoyesis ineficaz. el defecto hemoltico es provocado por .
Su expresividad clnica es variable, debido a la gran variabilidad molecular.

Es frecuente la asociacin en un mismo individuo de talasemia y hemoglobinopata estructural.

Ejm. Beta- Talasemia Mayor

ANISOPOIQUILOSITOSIS (desigualdad en la forma y tamao de los hemates)

HIPOCROMIA (Tincin dbil o palidez de los hematies)

+
ERITROCITROBLASTOSIS (aumento del numero de eritroblastos en la MO o en la sangre por incompatibilidad de grupos sanguineos entre madre/feto)

origen griego (thalassa: mar) "sangre marina"

Tipos:
-Talasemia Alfa

-Talasemia Beta

tipo de anemia hereditaria

disminucin de la sntesis de una o ms de las cadenas polipeptdicas de la hemoglobina

A. DEFECTOS DE LA SNTESIS DE GLOBINA. TALASEMIAS

La talasemia es la alteracin gentica ms frecuente en la poblacin mundial.
La disminucin de sntesis de cadenas beta (beta talasemias) es ms frecuente en el rea mediterrnea (y por tanto en nuestro medio), Oriente prximo y frica. La disminucin de sntesis de cadenas alfa (alfa talasemias) es ms frecuente en Asia.

En general en pases de paludismo endmico.

Gentica:
provocada por deleciones en uno o varios genes
HERENCIA RECESIVA

AUTOSOMICA

mendeliana).

(herencia

la -globina

la -globina

Mutacin en el cromosoma 16

Mutacin en el cromosoma 11

eliminacin de uno o ms genes de la cadena de globina alfa

mutacin en la cadena de la globina beta.

Cmo se hereda?

un ejemplo

Los dos tipos principales son: Talasemia Alfa :la cadena alfa es afectada Talasemia Beta : la cadena beta es afectada

Tambin se categorizan por el nmero de alelos que estn defectuosos:

Talasemia Menor - un alelo anormal (portador / rasgo talasmico / heterocigoto)

Talasemia Mayor - dos alelos anormales (Enfermo / homocigoto)

CLASIFICACION: ALFATALASEMIAS
Incapacidad sintetizar cadenas alfa que se hereda como un trastorno AR. Incluye mutaciones a nivel del cromosoma 16 (16p13,3) por deleciones en 1 o ambos genes. Eritrocito frgil, susceptible hemolisis Es caracterizado por una ANEMIA MICROCITICA HIPOCROMICA.

TALASEMIA a
MUTACIN EN UN GEN

Algunos sntomas

Portador oculto (microcitosis) 25 % de afroamericanos

tratamiento

alternativas

MUTACIN EN DOS GENES.

Rasgo talasmico Posibilidad de anemia grave

Hb de Bart (4 g) Hb H (4 b)

MUTACIN EN TRES GENES

Talasemia intermedia Hemoglobina H

COMO EN b MAYOR

MUTACIN EN CUATRO GENES: muerte

HEPATOESPLENOMEGALIA CLCULOS

Nombre de las distintas enfermedades:

Hb de Bart (en vida fetal) HbH (en vida adulta) Rasgo alfa-talasemico o talasemia menor Enfermedad HbH Sindrome de hidropesia fetal con Hb de Bart

Hepatoesplenomegalia Hemolisis Ictericia Retraso del crecimiento Hiperplasia eritroide (deformidad maxilar y craneo) Proteccion contra P. falciparum Hemocromatosis (Fe) Yersinia enterocolitica

CLASIFICACION: BETATALASEMIAS
Segn la gravedad clnica y la forma gentica, se reconocen dos tipos de betatalasemias. Este trastorno ocasiona destruccin excesiva de los glbulos rojos (HEMOLISIS), lo cual lleva a que se presente anemia.

Beta talasemia menor leve (1 gen) Beta talasemia mayor (Anemia Cooley) (2 genes)

 Los nios nacidos con talasemia mayor (anemia de Cooley) son normales en el nacimiento, pero desarrollan anemia severa durante el primer ao de vida. Otros sntomas pueden abarcar:
Deformidades seas en la cara Fatiga, debilidad , irritabilidad Insuficiencia del crecimiento o lento crecimiento Dificultad respiratoria Hinchazn abdominal. Orina oscura. Piel amarilla (ictericia)

Las personas con las formas menores de talasemia beta tienen microcitosis y leve anemia (los cuales se identifican examinando sus glbulos rojos bajo un microscopio), pero no presentan ningn sntoma.

(ANEMIA DE COOLEY) O TALASEMIA HOMOCIGOTA.

Se inicia insidiosamente en la infancia y en la mayora de los enfermos se halla lo suficientemente desarrollada en la segunda mitad del primer ao de vida, de modo que puede ser reconocida clnicamente. El paciente gravemente anmico presenta una fascies patognomnica consistente en la presencia de: prominencias frontales y parietales salientes aumento del tamao craneal prominencia de las eminencias malares depresin del puente de la nariz, prpados hinchados un sesgo mongoloide de los ojos Frecuentemente aumento del maxilar superior que hace que se expongan los dientes superiores cutis turbio amarillento tinte ctrico de las conjuntivas.

TALASEMIA MAJOR:
La gran disminucin de sntesis de cadena beta ocasiona
un aumento de hemoglobina fetal

descenso importante de sntesis de hemoglobina A1, con un consiguiente aumento de la formacin de hemoglobina A2.

mayor afinidad por el oxgeno, con lo cual existe una cesin defectuosa de oxgeno hacia los tejidos, hipoxia tisular crnica, que incrementa la formacin de eritropoyetina: mayor hiperplasia medular aumento de absorcin de hierro

grave anemia ocasiona un incremento de eritropoyetina, que a su vez da lugar a una enorme hiperplasia de mdula sea, originando malformaciones seas en el nio caracteristico
pseudoquistes en manos y pies deformidad de crneo, como crneo en cepillo

caracteristico

hemosiderosis secundaria

 Otros rasgos caractersticos son: una estatura pequea e hipogonadismo. hipertrofia del maxilar superior conduce en ocasiones a una oclusin deficiente que afecta de modo especial a los incisivos frontales centrales . Muchos de los enfermos presentan epistaxis frecuentes.

TALASEMIA MENOR
El paciente con el rasgo de la talasemia es asintomtico y la enfermedad pasa desapercibida. Generalmente se detecta en el curso de una inspeccin familiar, cuando se sospecha que uno de los familiares presenta la enfermedad grave.

Los individuos con el rasgo o la forma benigna no muestran soplo cardiaco, aumento del tamao del corazn o dolores seos y articulares que se presentan en la forma grave.
Los enfermos con anemia leve o moderada se tratan con frecuencia como afectos de anemia ferropnica hasta que el fracaso teraputico induce a un examen ms detallado descubrindose el diagnstico verdadero. Los individuos con la forma benigna no muestran anomalas faciales y las alteraciones esquelticas son mnimas. El bazo en la talasemia menor est ligeramente aumentado de tamao, aunque ello no es muy frecuente.

 Debe sospecharse en un enfermo con hemlisis

congnita severa, microcitosis e hipocroma.

Se confirma mediante electroforesis de hemoglobina, que objetiva descenso de hemoglobina A1 e incremento de hemoglobina A2 y hemoglobina F. Otro detalle a tener en cuenta es que las alteraciones clnicas de las betatalasemias no aparecen en el recin nacido sino hasta los 6-8 meses de vida. Es entonces cuando la hemoglobina F debe ser suplida por la hemoglobina A1 del adulto, pero el dficit de cadenas beta impide su sustitucin

Un frotis de sangre perifrica muestra glbulos rojos pequeos con forma anormal Una electroforesis hemoglobnica muestra hemoglobina anormal
Esta enfermedad puede alterar tambin los resultados de los siguientes exmenes: ndices de glbulos rojos sanguneos (tamao, contenido de la hemoglobina) Cuadro hemtico.

El diagnstico gentico preimplantacional (DGP). Es el anlisis de embriones obtenidos in vitro para evitar la transmisin de enfermedades y/o alteraciones genticas. Este anlisis se realiza antes del establecimiento del embarazo e implica el uso combinado de tcnicas de reproduccin asistida y de gentica molecular.(PCR)

Transfusiones de sangre regulares y suplementos

de folato.

Terapia de quelacin. (desferrioxamina, por ser quelante del hierro)

El trasplante de medula sea (mejor nios). En casos en los que no se pueda realizar un trasplante de mdula, la esplenectoma mejora la sintomatologa de la enfermedad. No existen frmacos que incrementen la formacin de cadena beta, pero se ha observado que los hemates en los que existe mayor cantidad de hemoglobina fetal, presentan una vida media ms prolongada y la anemia mejora.
Frmacos que incrementan la sntesis de cadenas gamma (y por tanto hemoglobina fetal) son el butirato, la 5-azacitidina y la hidroxiurea.

Prevencin Asesora gentica en familias con talasemia conocida. Evaluacin prenatal

La muestra de vellosidad corionica (CVS) normalmente se realiza entre las semanas 10 y 12 del embarazo.

la amniocentesis usualmente se practica entre las semanas 15 y 18 del embarazo.