ANEMIAS HEMOLITICAS

T.M. Mg. Sc. ; Ms. Ed.

• SANTIAGO
ORIZOLA GRAFFO

• U. De Antofagasta
Dpto. Tec. Médica
Unidad de Bioanalisis
( Hematología )
 Definición de la AH
• Anemia hemolítica: anemia producida por
acortamiento de la vida media del GR.

• Estado hemolítico: acortamiento de la vida

del GR, compensada por la producción
aumentada de eritrocitos.
 Clasificación de la AH (1)
• Anemias hemolíticas extravasculares: la
destrucción del GR se produce en el sistema
retículoendotelial.
• Anemias hemolíticas intravasculares: la
destrucción del GR se produce en la circulación.
• Anemia hemolíticas extracorpusculares: causas
ajenas al GR (ej: toxinas, anticuerpos)
• Anemias hemolíticas intracorpusculares: causa
intrínsecas al GR (ej:microesferocitosis familiar)
 Clasificación de la AH
• Anemias hemolíticas agudas: la mayoría
tienen un fuerte componente intravascular
• Anemias hemolíticas crónicas: la mayoría
tienen un fuerte componente extravascular
• Anemias hemolíticas hereditarias
• Anemias hemolíticas adquiridas
* Las clasificaciones son complementarias
Clasificacion Etiologica
ERITROCITOS NORMALES
Destrucción del eritrocito normal
• Vida media del GR: 90 a 120 días.
• Destrucción del GR: 1 ml de GR/día.
• Envejecimiento del GR:
* Pérdida de la deformabilidad.
* Alteración de la membrana: oxidación de
componente, adhesión de inmunoglobulinas
y complemento.
MEMBRANA NORMAL
 Hemólisis Extravascular
• La mayoría de los GR son destruidos por los
macrófagos del sistema retículoendotelial.
• El órgano destructor por excelencia es el bazo.
• Paso de GR por cordones esplénicos requiere de
deformabilidad conservada e integridad de la
membrana.
• Inmunoglobulinas, complemento y anomalías
citoplasmáticas y alteraciones estructurales de
membrana son retiradas por pitting macrofágico.
SOBREVIVENCIA G.R.
 Hemólisis Intravascular
• Un pequeño % de los GR son destruidos en la
circulación liberando su contenido al plasma.
• La hemoglobina libre es captada por la
haptoglobina: 2 mol Hb/1 Haptoglob. T 1/2 de 10
a 30 min. El complejo es metabolizado en el
hígado. Haptoglobina disminuye en el plasma.
• El Heme libre es captado por la Hemopexina. T1/2
7 a 8 hrs. El exceso se une a albúmina formando
metemalbúmina.
 Intravascular Extravascular

Sangre periferica esquizocitos esferocitos

medianamente
Haptoglobina disminuida/ausente
disminuido

Hemosiderina en orina ++ negativo

Hemoglobinuria ++ negativo

Coombs Directo usualmente negativo ++++

LDH aumentado aumentado

 Catabolismo de la Hb
• Las globinas son digeridas y vuelven al pool
aminoacídico.
• El Fe es transportado por la transferrina a la
MO para ser reincorporado al eritrón.
• El grupo Heme es metabolizado a biliverdina y
luego a bilirrubina.
• El catabolismo del grupo Heme libera CO.
• El exceso de Hemoglobina intravascular filtra
por el riñón: hemoglobinuria y hemosiderinuria.
VIA BILIRRUBINA
 Clínica: AH extravascular
• Comienzo insidioso.
• Febrículas.
• Palidez de piel y mucosas.
• Ictericia.
• Esplenomegalia: generalmente de tamaño
pequeño a moderado.
 Clínica: AH intravascular
• Con frecuencia comienzo agudo.
• Ictericia.
• Palidez.
• Fiebre.
• Hemoglobinuria: color rojo oscuro de la orina
(vino tinto).
• Esplenomegalia: poco frecuente en hemólisis
aguda.
 Laboratorio: AH extravascular
• Anemia de grado variable.
• Reticulocitosis y/o macrocitosis policromatofílica
• Alteraciones morfológicas de GR de acuerdo a
etiología. Microesferocitosis.
• Hiperbilirrubinemia de predominio indirecto raras
veces sobre 6 mg/dl.
• LDH elevada.
 Laboratorio: AH intravascular
• Anemia de grado variable. Esquizocitos.
• Reticulocitosis y policromatofilia. Escasa en
casos muy agudos.
• Morfología variable.Esquizocitos.
• Hemoglobinuria. Diferenciar de Mioglobinuria.
• Hemosiderinuria.
• LDH elevada.
Anemias Hemolíticas
Adquiridas
 Clasificación de la AH adquirida
• AH adquirida por anticuerpos: calientes, fríos.

• AH adquirida por toxinas: clostridium, loxoceles

• AH adquiridas traumáticas o microangiopáticas:

por válvulas cardíacas, SHU-PTT, CID.
 AH autoinmune
• La mayoría son producidas por autoanticuerpos
de tipo IgG (80-90%) que reaccionan a 37º C.
• 25% son secundarias a enfermedades sistémicas
(linfomas o enfermedades del tejido conectivo).
• Mas frecuente en adultos de sexo femenino.
• Anticuerpos dirigidos contra grupo Rh.
• En ocasiones se acompaña de trombocitopenia
autoinmune (sindrome de Evans).
 Clínica de la AHA
• Anemia de grado variable (>90%).
• Ictericia leve a moderada.
• Esplenomegalia (50%).
• Hepatomegalias (10%)
• Fenómenos trombóticos.
 Laboratorio de la AHA
• Anemia de grado variable.
• Microesferocitosis.
• Reticulocitosis o macrocitosis policromatofílica.
• LDH elevada
• Hiperbilirrubinemia de predominio indirecto.
• Test de Coombs positivo: Anticuerpos anti -
inmunoglobulinas y/o C3 (>95%).
 Tratamiento de la AHA
• Corticoides: primera línea de tratamiento en
dosis de 1 mg/Kg. Respuestas globales: 75%,
respuestas completas:20%, recaídas: 50%.
• Esplenectomía: indicada en pacientes que no
responden a corticoides (10%) o dosis altas de
mantención. Respuestas globales: 75%.
Recaídas frecuentes.
• Inmunosupresores: Azatioprina, Ciclofosfamida
respuestas globales: 50%.
 Loxocelismo
• Anemia hemolítica adquirida intravascular
producida por mordedura de la Loxoceles Laeta
(Araña de rincón).
• Veneno contiene potente hemolisina.
• Araña hembra mas venenosa que el macho.
• Raras veces fatal en el adulto. Casos de muerte
en niños.
 Clínica del Loxocelismo
• Anemia de grado variable.
• Signos de compromiso hemodinámico:
taquicardia, hipotensión en casos graves.
• Hemoglobinuria.
• Necrosis y livideces en el sitio de la mordedura.
• Insuficiencia renal.
 Laboratorio del Loxocelismo
• Anemia de grado variable. Eventualmente
signos regenerativos si el fenómeno se
mantiene por varios días.Microesferocitosis
en algunos casos.
• Hemoglobinuria.
• LDH elevada.
 Tratamiento del Loxocelismo
• Recambio sanguíneo.
• Mantener un nivel de hemoglobina
adecuado.
• Prevención de insuficiencia renal con
hidratación y diuréticos.
 Caracteristicas diagnósticas de
AH
• Anemia regenerativa (índice reticulocitario
mayor de 3). Alteraciones morfológicas
tienen trascendencia etiológica.
• Ictericia leve a moderada con bilirrubinemia
elevada de predominio indirecto.
• Esplenomegalia.
• Hemoglobinuria.
AGLUTINACION POR CRIOAGLUTINAS
NECROSIS POR CRIOAGLUTININAS
SENSIBILIZACION POR IgG
SENSIBILIZACION POR HAPTENOS
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA
NOCTURNA
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA
NOCTURNA
ENFERMEDAD HEMOLITICA
DEL RECIEN NACIDO
• Es de carácter Isoinmune.
• La madre recciona formando anticuerpos en contra
de un antigeno eritrocitario del feto.
• Si se produce una respuesta secundaria con
formacion de IgG, esta puede atravesar la placenta
y destruir los GR fetales.
• Tratamiento: Fototerapia y
Exsanguineotranfusion.
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO TEST
DE COOMBS
EHRN
HEMOLITICA AUTOINMUNE
HEMOLITICA AUTOINMUNE
FALCIPARUM
HEMOLISIS MECANICA POR PROTESIS
VALVULAR
ESFEROCITOSIS POR
QUEMADURA
ESFEROCITOSIS POR
QUEMADURA
Anemias Hemolíticas
Hereditarias
 Clasificación
• AH hereditarias por alteraciones de membrana:
• Microesferocitosis familiar hereditaria
• Eliptocitosis familiar hereditaria
• Piropoikilocitosis familiar.
• AH hereditarias por alteraciones enzimáticas:
• Déficit de G6P Deshidrogenasa.
• Déficit de Piruvato Kinasa.
 Microesferocitosis Familiar
Hereditaria (MFH)
• Enfermedad caracterizada por microesferocitos
retirados precozmente por el bazo.
• Alteración de una o mas proteínas de membrana.
• Herencia: autosómica dominante generalmente.
• Mayor permeabilidad al Na y pérdida de lípidos
de membrana. (reducción de volumen)
• Mayor fragilidad osmótica por forma esférica.
SEPARACION DE LA MEMBRANA EN ESFEROCITOSIS HEREDITARIA, PERDIDA
DE ESTA.
 Clínica MFH
• Historia familiar de anemia. Esplenectomías
previas en la familia.
• Anemia: leve a moderada.
• Esplenomegalia: leve a moderada.
• Ictericia: leve de predominio indirecto,
fluctuante en el tiempo. Menor en jóvenes.
• Litiasis vesicular frecuente.
 Laboratorio de la MFH
• Anemia microesferocítica.
• Reticulocitosis y policromatofilia.
• Resistencia osmótica disminuida frente a
soluciones hipotónicas.
• Hemólisis aumentada en medio pobre en
glucosa.
• Hiperplasia eritroide en la Médula ósea.
TEST DE FRAGILIDAD OSMOTICA
ESFEROCITOSIS
ESQUIZOCITO
 Tratamiento de la MFH
• La mayoría no requiere tratamiento por tener
hemólisis compensada. Suplementación con
ácido fólico.
• Esplenectomía: en niños postergar hasta los 4
años por riesgo de infecciones por gérmenes
encapsulados. Usar vacuna antineumocócica.
• Las características morfológicas no desaparecen
pero la vida media del GR se normaliza.
ELIPTOCITOSIS
PIROPOIQUILOCITOSIS
ESTOMATOCITOSIS
 Déficit de G6P Deshidrogenasa
• Afecta a mas de 200 millones de habitantes.
• Mas de 400 variantes descritas.
• Protege contra la malaria.
• Ligada al sexo. Las mujeres son generalmente
heterozigotas y asintomáticas. Los varones son
hemizigotos y sufren la enfermedad en grado
variable.
• Mas frecuente en Africa y Mediterráneo
 Clínica de la G6PDH
• La G6PDH disminuye en los portadores en
proporción mayor que en normales (>50%)
• Crisis hemolíticas en relación a agentes
oxidantes (drogas) e infecciones.
• Hemólisis Crónica en algunas variantes.
• Favismo en variantes mediterráneas. (ingesta de
habas con crisis hemolítica)
 Laboratorio de la G6PDH
• Anemia hemolítica no esferocítica. Morfología
normal.
• Hemoglobinuria en crisis aguda y hemosideri-
nuria en pacientes crónicos.
• Provocación de cuerpos de Heinz con agentes
oxidantes.
• Actividad de G6PDH baja.
CUERPOS DE HEINZ
CUERPOS DE HEINZ
CRISIS HEMOLITICA EN DEFICIENCIA DE G6PD
 Tratamiento de la G6PDH
• Tratamiento de la crisis hemolítica aguda:
- Hidratación y mantención de la diuresis.
- mantención de un nivel adecuado de
Hemoglobina.

• Prevención de las crisis hemolíticas evitando

agentes oxidantes y habas.
Hemoglobinopathies

Sickle cell disease

Sickle cell trait
Hemoglobin C disease
Hemoglobin C trait
Hemoglobin D disease
Hemoglobin E disease
Hemoglobin S-b thalassemia
Hemoglobin C-b thalassemia
Hemoglobin E-b thalassemia
Hemoglobin S-a thalassemia
DREPANOCITOSIS
POLIMERIZACION DE LA HEMOGLOBINA S
CRISIS SS
SOLUBILIDAD SS
Hb C
Hb CC
ELECTROFORESIS DE Hb
 Manifestaciones clinicas del sindrome
anemico

• Manifestaciones generales: Astenia, anorexia

• Manifestaciones cutaneas:palidez de piel y
mucosas
• Manifestaciones Cardiovasculares: Palpitaciones,
Taquicardia, soplo cardiaco funcional.
• Manifestaciones respiratorias: Disnea de esfuerzo.
• Manisfestaciones neurologicas: trastornos
visuales, cefaleas, vertigo,mareo, alteracion de la
conducta
• Otras manifestaciones: Trastornos Digestivos,
Hipersensibilidad al frío, amenorrea.
 CLASIFICACION MORFOLOGICA
• ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA:VCM 82 99 HCM 26 31
Anemia posthemorragica aguda
Anemia Hemolitica
Anemia hipoproliferativa por fracaso medular

• ANEMIA MICROCITICA HIPOCROMICA: VCM < 82 HCM < 26

Anemia por deficit de Fe
Anemia sideroblastica

• ANEMIA MACROCITICA NORMOCROMICA: VCM > 100 HCM 26_31

Anemia Megaloblastica por deficit de vit. B12 o ácido folico
Anemia Macrocitica no Megaloblastica
Anemia Aplasica
Anemia causada por farmacos
Sindrome 5q’