PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

1. HISTORIA

El proceso de atención de enfermería tiene sus orígenes cuando por primera vez fue considerado
como un proceso; esto ocurrió con Hall en 1955.
Jonson (1959), Orlando (1961) y Wiendenbah (1963) cada uno por separado, consideraron el
proceso de enfermería como un proceso con tres etapas: valoración, planeación y ejecución.
Desde entonces varias enfermeras han descrito el proceso de enfermería y han organizado las
fases de distinta manera: así, Yura y Walsh (1967) fueron las autoras del primer texto que describe
el proceso de enfermería con cuatro etapas: valoración, planificación, ejecución y evaluación, y
destacaron además, la gran importancia de las habilidades intelectuales, interpersonales y técnicas
de la práctica de enfermería.
Bloch (1974), Roy (1975) Mundiger y Janson (1975) y Aspinall (1976) añaden la fase de
diagnóstico, dando lugar al proceso con cinco etapas.
El proceso con sus cinco etapas es aceptado en la actualidad por la mayoría de expertos y, ha sido
reconocido como la esencia de la profesión de enfermería.

2. DEFINICION:
Ha sido definido por muchos autores:

La hermana Emérita Basterra Sanz, conceptúa el Proceso de Enfermería previo análisis del
concepto ENFERMERIA y la apreciación del término PROCESO, y así nos dice:

PROCESO: “Conjunto de pasos, fases o etapas de un fenómeno cualquiera que se da en el tiempo

y que sigue un orden lógico”.

ENFERMERIA: “Disciplina profesional que supone o comprende un servicio que se ofrece a

quien requiere atención, y un conjunto de conocimientos en que se basa dicho servicio. El
contenido está dado por el conjunto de conocimientos teóricos y prácticos, leyes y conceptos de
las ciencias naturales, sociales y de enfermería”. Bajo tales consideraciones, expone:

PROCESO DE ENFERMERÍA: “Es el conjunto de fases o etapas a través de las cuales la

enfermería asiste al individuo, familia y comunidad en la promoción de la salud, mediante la
aplicación de los conocimientos adquiridos a través de la relación interpersonal que se establece
entre la enfermera que actúa como agente de cambio y el individuo, familia o grupo de la
comunidad que recibe o realiza el cambio a favor de la salud”.

En este concepto debemos destacar tres elementos:

♦ La enfermera como agente de cambio. Calidad innegable, que equivocadamente, no siempre

reconocen los profesionales de las disciplinas afines no obstante la evidencia. La enfermera
jamás acepta la situación tal como la encuentra sino que trabaja para mejorarla, lo cual
presupone una sucesión de percepciones, pensamientos y acciones en constante interacción
entre personas de igual o diferente nivel educacional, rango, responsabilidad o necesidades,
que destacan el carácter dinámico de la enfermería.
♦ El usuario. Es otro elemento sin el cual no puede concebirse ni realizarse el proceso de
enfermería; entendiéndose como usuario, a la persona aparentemente sana, a la persona
enferma, familia o comunidad que requiere y recibe los servicios de la enfermera.
♦ Acciones de enfermería. Es el tercer elemento integrador de este proceso, que une o asocia a
los dos anteriores.

MARRINER ANN (1993) define el proceso de enfermería como:

“La aplicación de la resolución científica de problemas a los cuidados de enfermería. Este proceso
se utiliza para identificar los problemas del paciente, para planear y efectuar en forma sistemática
los cuidados de enfermería y para evaluar los resultados obtenidos con estos cuidados”.

LEDDY-SUSAN (1989) menciona:

“El proceso de enfermería proporciona un método lógico y racional, para que la enfermera
organice la información de tal manera que la atención sea adecuada, eficiente y eficaz”.

IYER PATRICIA (1993) dice que el proceso de enfermería: “Es el método mediante el cual se
aplica un amplio marco teorico a la practica de enfermería. Es un enfoque deliberativo de
resolución de problemas que requiere de capacidades cognoscitivas, técnicas e interpersonales, y
que va dirigido a satisfacer las necesidades del sistema cliente/familia”.

Las tres autoras coinciden en señalar que el proceso de enfermería es la aplicación del método
científico en la práctica de enfermería. Leddy rescata el propósito del método, para que la
atención de enfermería sea adecuada, eficiente y eficaz; Marriner, por su parte, destaca las fases
del proceso, e Iyer, hace incapié en el empleo de capacidades cognoscitivas, técnicas e
interpersonaies.

De la integración de todas estas definiciones podemos concluir que “El proceso de enfermería es
la aplicación del método científico a la práctica de enfermería en la cual se hace uso de
capacidades cognoscitivas, técnicas e interpersonales, a través del cual se identifican los
problemas del usuario ( persona, familia o comunidad), se planifican y se ejecutan acciones que
son evaluadas en forma sistemática y continua a fin de que ellas sean adecuadas, eficientes y
eficaces”.

3. OBJETIVO

El objetivo principal del proceso de enfermería es proporcionar un método que permita satisfacer
las necesidades individuales de la persona, la familia y la comunidad; por tanto, la utilidad del
proceso de atención de enfermería se fundamenta prioritariamente en que favorece una atención
de enfermería individualizada.

4. IMPORTANCIA

El proceso de enfermería es importante por los siguientes beneficios para la profesión de

enfermería, los usuarios y su familia y la propia enfermera (o).

a) Para la profesión de enfermería:

* El proceso de enfermería demuestra de forma concreta el ámbito de acción del ejercicio

profesional de la enfermería, definiendo su papel ante el consumidor o usuario y ante los
otros profesionales de la salud, evidenciando así su autonomía profesional. El campo de
enfermería es más amplio que la simple ejecución del plan de cuidados tal y como ha sido
prescrito por el médico.

b) Para Sos usuarios y su familia: es importante por los siguientes beneficios:

* Promueve y facilita la participación activa de la persona en su propio cuidado, implicándolo

en las cinco fases del proceso.
* Fomenta y garantiza la continuidad del cuidado, se da en forma continua y permanente las
24 horas del día.
* Responde a los reales requerimientos y necesidades de la persona, al ser éstos previa y
rigurosamente identificados.
* Favorece el cuidado individualizado según las características y particularidades específicas
de cada uno de los usuarios como persona individual.
* Los beneficios antes mencionados conducen a una mejora de la calidad de atención.
c) Para la enfermera (o):

* Aumenta la satisfacción por el trabajo, por las compensaciones que representan el ahorro de
tiempo y energía y el cumplimiento de una labor eficiente y eficaz. Las recompensas
obtenidas por la práctica de la enfermería suelen derivar de la capacidad del profesional de
enfermería para ayudar a satisfacer las necesidades identificadas. Un agradecimiento sincero
por parte del paciente supera cualquier otro tipo de reconocimiento.
* Facilita el desarrollo de una relación enfermera-paciente significativa, donde el centro de
atención es el paciente.
* Estimula la creatividad y las innovaciones, ante el desafío que significa la solución y atención
adecuada de los problemas del paciente y del cuidado de enfermería.
* Potencia el desarrollo profesional, al exigir y estimular el desarrollo y perfeccionamiento de
habilidades interpersonales, cognoscitivas y técnicas.

5. CARACTERISTICAS

Las características del proceso de enfermería son:

Tiene una finalidad. Se dirige al logro de un objetivo, brindar cuidados de enfermería de

calidad a la persona
* Centrado en la persona. Permite satisfacer las necesidades individuales de cada persona.
* Es sistemático. Sigue un planeamiento ordenado, organizado y lógico para alcanzar el
objetivo.
* Es dinámico. Está sometido a continuos cambios y responde al cambio continuo de las
respuestas de la persona.
* Es interactivo. Se basa en las relaciones recíprocas de la enfermera con la persona, la familia
y con los demás profesionales de la salud.
* Es flexible. Sus fases se pueden utilizar en forma consecutiva o conjuntamente (se puede
desarrollar más de una fase al mismo tiempo).
* Universalmente aplicable. Se puede adaptar a la práctica de enfermería en cualquier lugar o
área de especialización y a las diferentes personas, familias, grupos o comunidades.
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* Tiene una base teórica. Ha sido concebido a partir de numerosos conocimientos; requiere
la utilización de diversas ciencias y humanidades y se puede aplicar a cualquier modelo teórico o
conceptual de enfermería.

6. ETAPAS DEL PROCESO DE ENFERMERÍA

Como todo método el proceso de atención de enfermería está organizado en cinco etapas que se
relacionan entre sí: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación (Iyer, 1993 ).

Valoración: Es la primera etapa del proceso de atención de enfermería. Consiste en la recolección

y organización de información relacionada con la persona, familia y comunidad sana o enferma,
con el fin de identificar necesidades, problemas, preocupaciones o respuestas humanas que
requieren intervención de enfermería.

Diagnóstico: Es la segunda etapa del PAE y constituye el foco central para el resto de las fases.
En esta etapa:

* Se analizan e interpretan en forma crítica los datos reunidos durante la valoración y se extraen
conclusiones en relación con las necesidades, problemas y respuestas humanas de la persona.
* Se formulan los diagnósticos de enfermería.

Planeación: En esta etapa se desarrollan estrategias para evitar, reducir al mínimo o corregir los
problemas identificados en el diagnóstico de enfermería, así como para promocionar la salud.
Consta de varias fases:
* Establecimiento de prioridades para los problemas identificados.
* Establecimiento y especificación de los objetivos que se esperan alcanzar.
* Identificación y selección de las acciones de enfermería para alcanzar los objetivos
propuestos.
* Establecimiento de criterios sobre los resultados que se esperan del plan de cuidados.
* Desarrollo por escrito o documentación del plan de cuidados.

Ejecución: Es la realización o puesta en práctica del plan de cuidados de enfermería para

conseguir los resultados definidos en la etapa de planeación.
Esta etapa termina cuando la enfermera registra los cuidados brindados y las respuestas de la
persona a dichos cuidados.

Evaluación: Es la última etapa del PAE. Consiste en identificar la respuesta de la persona a las
intervenciones de enfermería y la comparación ulterior de dicha respuesta con los criterios de
resultados que se redactaron en la fase de planificación; es decir, se evalúa el progreso de la
persona y determina en que medida se han conseguido los objetivos establecidos; así mismo, se
evalúa el plan de cuidados y ello puede producir cambios en cualquiera o en todas las fases
anteriores del proceso de enfermería. Si los objetivos se lograron parcialmente deberá reajustarse
el plan de cuidados de acuerdo al progreso de la persona y establecerse medidas correctoras si
fuese necesario
Debe tenerse en cuenta que el proceso de enfermería, como un todo, es cíclico y que sus fases
o etapas están interrelacionadas, son interdependientes y recurrentes.

Las cinco etapas del proceso de enfermería no son entidades aisladas, sino yuxtapuestas. Por
ejemplo: la valoración, si bien es la primera parte del proceso de enfermería, suele realizarse
también durante la ejecución y la evaluación.

Cada etapa del proceso de enfermería afecta a las otras, todas están interrelacionadas y son
interdependientes. Así, los datos de la valoración ofrecen información para las etapas de
diagnóstico y planeación; de forma similar, el plan de cuidados sirve de guía para la etapa de
ejecución y determina los criterios de evaluación. Si se obtienen datos insuficientes en la
valoración, los diagnósticos de enfermería no serán exactos, y esto se refleja en las etapas de
planificación, ejecución y evaluación

En la práctica real, es posible que no siempre se termine una etapa antes de pasar a la siguiente.
Ejemplo: si los datos de ia valoración inicial determinan que el paciente presenta dificultades
para respirar, es posible que se tenga que suministrar oxígeno antes de completar el resto de la
valoración. Esto quiere decir que las etapas del proceso de enfermería pueden ser recurrentes.

VALORACIÓN
La valoración es la primera etapa del proceso de atención enfermería.
1. Definición: Es el proceso organizado y sistemático de recogida de datos procedente de
diversas fuentes y mediante diferentes técnicas e instrumentos.
La base del proceso de valoración es el establecimiento de una interacción entre la enfermera y
la persona
2. Finalidad: La finalidad de la valoración es establecer una base de datos relativa a las
necesidades rcibidas, problemas de salud y respuesta a estos problemas, experiencias
relacionadas, prácticas sanitarias, objetivos, valores, estilos de vida y expectativas del sistema
sanitario que tiene la persona.

La información contenida en esta base de datos constituye el fundamento para desarrollar los
diagnósticos de enfermería y el plan de cuidados individualizado.

Los datos recogidos durante la valoración son la base o punto de partida para las otras etapas del
proceso: diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Así, la valoración permite
identificar los problemas de salud de la persona y los factores que contribuyen a su existencia
(diagnóstico), orienta el planeamiento de los objetivos, criterios de resultados y la selección de
las intervenciones de enfermería dirigidos al logro de los mismos ( planificación ). Así mismo,
la valoración es un proceso continuo que se realiza en todas las fases del proceso de enfermería,
y como tal, la valoración posterior permite identificar la respuesta de la persona a las
intervenciones o estrategias de enfermería durante la ejecución, identificar problemas
adicionales causados por la hospitalización, la evolución de la enfermedad o el tipo de
tratamiento aplicado, y se obtiene información sobre el progreso de paciente hacia los objetivos/
resultados esperados propuestos en la etapa de planificación.

3. REQUISITOS PREVIOS.

La aplicación exitosa del proceso de valoración depende de los siguientes requisitos que debe
poseer la enfermera o enfermero:

3.1. Convicciones. Las convicciones conforman la actitud y las motivaciones de la enfermera,

lo que ella piensa, siente y cree sobre la enfermería, la salud, la enfermedad, y el paciente como
persona y como consumidor de cuidados sanitarios, así como la interacción de todos estos
factores. Supone también creer en la utilidad y beneficios del proceso de enfermería como
metodología para lograr cuidados de calidad.

La actitud del profesional de enfermería, es la predisposición a actuar de una determinada manera

frente a una situación.
Ejemplo: Una paciente con diagnóstico de cáncer de mama se sometió a una mastectomía,
seguida de una serie de ciclos de radioterapia con quimioterapia. Tanto la paciente como su
esposo han llegado a la conclusión de que la evolución de la enfermedad y las continuas terapias
están afectando gravemente su calidad de vida, por lo tanto deciden suspender el tratamiento.
La enfermera cree que la paciente tiene derecho a tomar sus propias decisiones con conocimiento
de causa y a llevar la forma de vida que desee el resto de sus días. Por consiguiente, las
actuaciones de enfermería deben dirigirse a proporcionar educación a la paciente y su familia
para que puedan elegir la mejor opción.

Las convicciones forman parte de la estructura teórica en que se basa la práctica de enfermería,
y se pone de manifiesto no solo en la fase de valoración, sino también en las demás etapas que
componen el proceso de enfermería

3.2. Conocimientos. El proceso de valoración exige que la enfermera tenga una base sólida de
conocimientos en diversas materias relacionadas con las ciencias médicas: tiene que dominar
conceptos básicos de anatomía, fisiología, semiología, química, nutrición, etc.
así como las del comportamiento: psicología, sociología. Todos estos conocimientos le
permitirán hacer una valoración del estado de salud integral de la persona, identificar las
respuestas humanas ante los problemas de salud y los factores que contribuyen a su presencia.
Los conocimientos de la enfermera deben abarcar también, los fundamentos de resolución de
problemas, análisis y toma de decisiones. Por tanto, la enfermera debe ser capaz de analizar los
datos de la valoración, relacionar aquellos que tengan algo en común, deducir conclusiones
válidas y finalmente emitir un juicio de valor y tomar decisiones que contribuyan a la mejoría
de la persona.

3.3. Habilidades. La enfermera debe poseer una serie de habilidades tanto de naturaleza técnica
como de tipo interpersonal.

Las habilidades técnicas necesarias en la etapa de valoración son los métodos y procedimientos
que hacen posible la recogida de datos; ello implica manejo de material y equipos necesarios
(esfingo manó metro, estetoscopio, termómetro, etc.) y ejecución de diversos procedimientos (
auscultación cardiaca, pulmonar, etc.)

Las habilidades lYttsyp&rsoncilss son importantes a lo largo de todo el proceso de atención de

enfermería, pero tienen especial relevancia en la etapa de valoración, dado que es un proceso
basado en la comunicación e interacción.

- Debe poseer habilidad para la comunicación verbal y no verbal, necesaria para poder
compartir información con la persona, familia y equipo de salud.
- Saber escuchar, es básico para la formación de un entorno terapéutico, de tal manera que la
persona y su familia puedan expresar sus pensamientos, sentimientos e ideas sin restricción.
- Capacidad creadora, sentido común y flexibilidad, son habilidades adicionales necesarias en
la valoración de la persona y su familia. El espíritu creador favorece el desarrollo de
determinadas estrategias en situaciones donde existen barreras en la comunicación. El
sentido común y la flexibilidad, son importantes en la elección del momento apropiado para
la valoración y las intervenciones de enfermería.

4. TIFOS DE VALORACION

El tipo de valoración utilizada en una situación dada, viene determinada por el estado de la
persona, la finalidad, oportunidad y tiempo disponible.

M. Gordon, propone cuatro tipos de valoración: valoración inicial, valoración focalizada,

valoración continuada o tardía y valoración de urgencia.

4.1. Valoración inicia!. Generalmente suele ser una valoración amplia, excepto en casos de
urgencia. El propósito es identificar el estado de salud de la persona, detectando cualquier
problema o disfunción que pueda presentar para posteriormente establecer un plan terapéutico.
Incluye una historia de enfermería psicosocial y cultural completa, exploración física, e
información general sobre la persona.
Es importante que la información quede registrada en un formato estandarizado, con una
terminología científica común, para que pueda ser comprendida y utilizada por todos los
profesionales del equipo de salud.

4.2. Valoración focalizada (o de un problema focalizado). La valoración focalizada incluye

información pertinente a un problema determinado identificado en la valoración inicial. Se debe
explorar la naturaleza y la intensidad del problema, el momento y el contexto en el que se
presenta, el significado que tiene el problema para la persona y realizar una revisión exhaustiva
de los factores que contribuyen a su presencia.
4.3. Valoración continuada o tardía (después de un período de tiempo). El propósito es evaluar
los cambios en los problemas detectados en los patrones funcionales de la persona, así como la
aparición de nuevos problemas o patrones disfuncionales.

En este tipo de valoración, el espacio de tiempo transcurrido desde la valoración previa o inicial
puede ser variable: horas, días, semanas o meses (en Atención Primaria), tiempo en el cual los
patrones de salud y el estado de la persona pueden haber cambiado.

4.4. Valoración de urgencia: En estos casos, el propósito se centra en identificar problemas que
amenazan la vida de la persona, determinar la naturaleza de la emergencia e intervenir
rápidamente. Ejemplo: valoración rápida de las vías respiratorias, del estado de la respiración y
circulación durante un paro cardiorrespiratono.

Posteriormente la valoración podría ser enfocada como una valoración amplia y/o un probl ema
fo calizado.

5. PASOS DE LA ETAPA DE VALORACIÓN:

El proceso de valoración comprende los siguientes pasos:

^ Recogida o recolección de datos.
^ Organización de los datos.
* Validación de los datos ^
Documentación o registro de los datos.

5.1. RECOGIDA DE DATOS

Consiste en la recolección de información sobre el estado de salud de una persona, la cual se

obtienen de diferentes fuentes y mediante diversas técnicas e instrumentos.

Según Bárbara Kozier ( 1999 ), “ La recolección de datos consiste en crear una base de datos
sobre la respuesta de un cliente ante la salud o enfermedad, con el fin de determinar los cuidados
de enfermería que necesite”.

A. CARACTERÍSTICAS DE LA RECOGIDA BE DATOS:

Existen dos características que son importantes: sistemática y continua.

a. Sistemática. Consiste en seguir un orden en la valoración; con ello se evita la omisión de

datos importantes y se obtiene la máxima información en el tiempo disponible para la entrevista.
La recogida de datos sistemática es fundamental para que la valoración sea exacta y completa.
La obtención de datos incorrectos incompletos o inapropiados pueden conducir a la
identificación incorrecta de las necesidades de cuidados de una persona y a los consiguientes
diagnósticos de enfermería incompletos, inexactos o inapropiados.

Existen varios enfoques que utiliza la enfermera para valorar en forma sistemática a las personas:
enfoque céfalo caudal, principales sistemas corporales, características de salud funcional, tipos
de respuestas humanas, etc.

b. Continua. Se realiza cada cierto periodo de tiempo. Los datos de la valoración continua
confirman la existencia de problemas identificados anteriormente y demuestran el progreso de
la persona hacia los resultados esperados; además, permite identificar otras respuestas al proceso
de enfermedad, a la hospitalización o a las formas de tratamiento, por tanto, determinan si se
debe cambiar, ampliar o suspender las intervenciones de enfermería.

En la recogida de datos es importante:

* Establecer prioridades según las necesidades de la persona.
* Reunir los datos mediante técnicas adecuadas.
* Hacer participar en la recogida de datos a la persona, familia y al equipo de salud
* Que la recogida de datos sea el resultado de un proceso sistemático y continuo.
* Que los datos estén documentados de manera que permita su posterior utilización.

Dato: Es la información específica obtenida acerca de la persona.

B. TIPOS BE DATOS.

Los datos necesarios que deben ser recolectados son de cuatro tipos:

a. Subjetivos. Son también conocidos como síntomas o datos no visibles. Son aquellos que no
son observables, son evidentes sólo para la persona afectada; reflejan una visión o percepción
personal de los hechos o situaciones.

Los datos subjetivos comprenden las sensaciones, sentimientos, valores, creencias, actitudes,
percepciones e ideas sobre si mismo y sobre su estado de salud. Las descripciones que nos da la
persona sobre el dolor, prurito, fatiga, frustración, nauseas, incomodidad, etc. son ejemplos de
datos subjetivos.

Los datos subjetivos no pueden ser obtenidos por la enfermera con independencia de la
comunicación e interacción con la persona. Estos datos se obtienen a través de la entrevista.

La información obtenida de fuentes ajenas al paciente (familiares, especialistas u otros

miembros del equipo sanitario) también puede ser subjetiva, si se basa en una opinión personal
y no en hechos concretos.

b. Objetivos. Son también llamados signos o datos manifiestos. Son aquellos que se pueden
observar y medir; se obtienen a través de los órganos de los sentidos ( vista, oído, olfato, tacto )
principalmente durante la exploración física, aunque, también en la entrevista de la persona.
Ejemplo: peso, talla, edema, vómitos, cianosis, etc.

Ambos tipos de datos ( subjetivos y objetivos ) son importantes y a menudo se justifican entre
sí.
Ejemplo: Una persona refiere: “Ayer tuve una caída y me lastime las piernas”, lo que queda
confirmado por los hallazgos de la enfermera: zonas equimóticas y laceraciones en la piel de
ambas extremidades inferiores. •' <

En ocasiones los datos objetivos y subjetivos pueden presentar contradicciones.

Ejemplo: Rosa refiere, “siento que me ahogo, no puedo respirar”. La enfermera durante el
examen clínico encontró: respiración rítmica, tranquila y frecuencia de 20 respiraciones por
minuto. Los datos objetivos son contradictorios respecto a la expresión subjetiva de falta de aire,
y por consiguiente, la enfermera debe obtener información suplementaria para aclarar la
discrepancia.

c. Históricos: Son situaciones o acontecimientos que han tenido lugar en el pasado, que no
están presentes en el momento de la valoración. Comprenden hospitalizaciones previas, patrones
de eliminación normales, antecedentes de enfermedades crónicas, cirugías previas, antecedentes
de alergias, etc. La importancia de estos datos radica en que permite identificar las características
pasadas que pudieran tener algún efecto sobre el estado de salud actual de la persona

d. Actuales: Se refieren a hechos que ocurren en el presente, es decir, que están presentes en el
momento de la valoración. Estos datos son especialmente importantes en su valoración inicial y
en las valoraciones sucesivas, para comparar la información actual con los datos previos y
determinar el progreso del paciente.
Para que la base de datos sea completa debe reunir los cuatro tipos de datos. Los datos subjetivos
y objetivos proporcionan información específica en relación al estado de salud de la persona y
ayudan a identificar los problemas. Los datos históricos y actuales ayudan en todo el proceso, a
establecer referencias en cuanto al tiempo y patrones o pautas habituales de comportamiento.

C. FUENTES DE DATOS:

A lo largo de la fase de valoración, los datos recogidos proceden de distintas fuentes de

información. Estas fuentes se clasifican en primarias y secundarias.

a. Fuente primaria: Es la fuente directa que se obtiene del paciente. Es especialmente útil para
obtener datos subjetivos. ' * " % »* -

En la mayoría de las situaciones la mejor fuente de información es el paciente, siempre que esté
orientado y su estado de salud no le impida comunicarse con claridad. Puede proporcionar
información más exacta sobre la percepción de su estado de salud/enfermedad, cuidados
sanitarios que precisa, creencias, preferencias, hábitos, estilos de vida, cambios en las
actividades cotidianas, etc. ’* ' '

b. Fuentes secundarias: Es la fuente indirecta que se obtiene de todas las demás personas o
medios que no sean el propio paciente. Se utilizan en situaciones en que éste está incapacitado
para participar: personas gravemente enfermas, con trastornos mentales, desorientadas o
inconcientes, o cuando se hace necesaria más información para aclarar o confirmar los datos que
el paciente ha proporcionado. Como fuentes secundarias se consideran a la familia, las personas
que participan en su entorno más próximo ( compañeros de trabajo, de estudio, etc.), otros
miembros del equipo de profesionales que lo atiende, los datos de laboratorio y la historia
clínica.

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Los miembros del equipo de salud pueden proporcionar información sobre la forma como la
persona interactúa con el entorno sanitario, las reacciones de ésta ante la información relativa a
pruebas diagnósticas y las formas de tratamiento, el modo en que responde ante las visitas, etc.
Las fuentes secundarias aportan datos que complementan y dan valor a los datos obtenidos del
paciente.

D. METODOS DE VALORACION

Durante la valoración de enfermería se utilizan tres métodos básicos para la obtención de

información: la entrevista, la observación y el examen físico.

ENTREVISTA:

El primer paso para establecer la base de datos es entrevistar al paciente.

La entrevista de enfermería es un proceso dirigido (programado), diseñado para permitir que
tanto el profesional de enfermería como la persona den y reciban información. Es un complejo
proceso que exige capacidades de comunicación e interacciones refinadas, conocimientos,
discreción y sagacidad.

Durante la entrevista, la enfermera obtiene información sobre las dimensiones: físicas, de

desarrollo, emocionales, intelectuales, sociales y espirituales de la persona. La información
física y de desarrollo refleja el funcionamiento normal y los cambios patológicos en el patrón
vital de una persona, inducidos por la enfermedad, el tratamiento o la crisis de desarrollo. La
información emocional incluye respuestas de conducta a los cambios de salud y a los patrones
vitales: estado de ánimo, percepciones, imagen corporal, autoconcepto y actitudes. La
información intelectual incluye rendimiento intelectual, capacidad para resolver problemas,
grado educativo y capacidad de atención. La información social tiene que ver con los modelos
del entorno: culturales, étnicos o sociales que pueden afectar el bienestar presente o futuro. La
dimensión espiritual comprende información sobre los valores, creencias y prácticas religiosas.

La entrevista también proporciona a la enfermera la oportunidad de observar al paciente.

Observa la comunicación no verbal, y mientras observa la conducta del paciente, la enfermera
determina si los datos obtenidos mediante la observación son consistentes con los conseguidos
con la comunicación verbal.

Tipos.de entrevista:

a. Formal: Consiste en una comunicación muy estructurada y con un propósito específico.

b. informal: Es la comunicación entre enfermera-paciente que surge en el curso de los

cuidados.

Finalidad de la entrevista

En el marco de la valoración de enfermería, la entrevista es un proceso que tiene cuatro

finalidades:
Permite a la enfermera la obtención de información específica necesaria para el diagnóstico
y la planificación.
^ Facilita la relación interpersonal enfermera-paciente, creando una oportunidad de diálogo.
Permite a la persona informarse y participar en la identificación de sus problemas y en el
planteamiento de los objetivos.
Ayuda a la enfermera a determinar que otras áreas requieren un análisis específico a lo largo
del proceso de valoración.

La entrevista puede realizarse en ambientes muy distintos: hospital, consultorio extemo, clínica,
colegio, hogar, etc. El formato para la entrevista depende del lugar y la finalidad de la entrevista

Etapas de la entrevista:

La entrevista tiene tres etapas principales: introducción, cuerpo y cierre.

a) Introducción. Es importante por que lo que se hace o dice en esta etapa marca la pauta para
el resto de la entrevista. En ella, la enfermera y la persona comienzan a desarrollar una relación
terapéutica.
La introducción consta de dos fases: la creación de una relación de compenetración y la
orientación del entrevistado.

> Creación de tina relación de compenetración. La actitud profesional de la enfermera

probablemente sea el factor más significativo en la creación de un ambiente terapéutico, en
donde se desarrolla una relación interpersonal positiva.
* La aproximación de la enfermera hacia la persona debe trasmitir respeto, por lo que es
correcto empezar por el saludo y el intercambio de presentaciones, acompañados ambos de
gestos no verbales como una sonrisa, un apretón de manos y una actitud amistosa.
* Dirigirse a la persona por su apellido
* Calcular el tiempo necesario para la entrevista y valorar los factores que puedan inhibir la
participación ( dolor, falta de intimidad, etc.).

> Orientación del entrevistado:

^ Explicar la finalidad o motivo de la entrevista.
^ Informar la forma en que se empleará la información
* Asegurar a la persona que la información que comunica será estrictamente confidencial;
pero, que tiene derecho a no aportar datos si así lo desea, y resaltará la importancia de su
participación para lograr su aceptación (consentimiento informado).

Estos enfoques crean una atmósfera de confianza y sensibilidad en la que probablemente la

persona se sienta dispuesta a compartir información de carácter personal.

b) Cuerpo. En ésta segunda parte de la entrevista, se debe enfocar el diálogo sobre áreas
concretas dirigidas a obtener los datos necesarios. Normalmente se comienza a partir del motivo
de consulta o queja principal de la persona, y se amplía abarcando otras áreas como la historia
médica pasada, información sobre la familia, sobre cuestiones culturales, religiosas, etc.

c) . Cierre o finalización. Es la fase final de la entrevista. Durante ésta fase:

* Se prepara a la persona para terminar la entrevista. Ejemplo: Sra. Diaz terminamos en breves
minutos. A partir de este momento no introduzca temas nuevos; sin embargo, es posible que
el paciente desee comentar otros temas, si el tiempo lo permite conviene hacerlo en ese
momento o puede programar una segunda entrevista para otra ocasión.
♦ Se debe resumir los puntos más importantes comentados durante la entrevista. Esto permite
a la enfermera, saber si ha captado cuales son los problemas y preocupaciones principales
de la persona, y da oportunidad de realizar las aclaraciones pertinentes; también constituye
la base para establecer conjuntamente las metas del proceso de planificación
♦ Terminar la entrevista de forma que trasmita calor humano y consideración. Ejemplo: Sra.
Gómez, gracias por compartir conmigo esta información sobre Ud. será de gran utilidad para
ayudarnos a planificar sus cuidados.

Técnicas de la entrevista:
Las técnicas de la entrevista permiten obtener el máximo de información. Son de dos tipos:
verbales y no verbales. Cuando se utilizan las dos a la vez es mucho mas eficaz y se logra una
base de datos completa y precisa.

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A. Técnicas verbales. Las utilizadas con mayor frecuencia son: el interrogatorio, la reflexión y
las declaraciones complementarias.

a. Interrogatorio. Permite a la enfermera obtener información de la persona, aclarar su

comprensión de sus respuestas y confirmar o verificar datos objetivos y subjetivos. Las
preguntas pueden ser abiertas, cerradas e intencionadas.

P. Abiertas. Este tipo de preguntas estimulan a la persona a responder y exigen respuestas

de más de una o dos palabras.

Ventajas:
* Permite al individuo contar su situación
* Permite expresar preocupaciones y sentimientos.
* Permite responder con mayor amplitud y profundidad.
* Puede proporcionar información no solicitada.
* Permite apreciar la falta de información, dificultad en el lenguaje, prejuicios y
estereotipos.

Las preguntas que comienzan con “que” “como” o “cual” suelen conseguir respuestas más
detalladas de la persona.
Ejemplos:
¿Que le ha sucedido hoy que le ha hecho acudir al hospital?
¿Cómo se sintió cuando el médico le dijo que tenía que operarse?
¿Cuáles son sus molestias?

Las preguntas que comienzan con “por que” suelen poner a la persona en una posición más
defensiva y por lo tanto deben evitarse.
¿Por qué lo hizo?
¿Por qué no acudió antes al médico?

P. Cerradas. Son restrictivas y generalmente exigen respuestas breves de una o dos palabras.
Se utilizan para obtener hechos concretos y para enfocar la recogida de datos. ¿Cuándo se
cayo?
¿Cuánto tiempo duró el dolor?.

¿Qué edad tiene0

Las desventajas de este tipo de preguntas es que brindan poca información y no revelan como
se siente la persona

P. Intencionadas. Son aquellas que pretenden tener una respuesta o una reacción concreta de
la persona, e implican la preferencia por una respuesta determinada; Estas a su vez pueden
ser abiertas o cerradas.

La desventaja de este tipo de preguntas es que las personas pueden responder de la forma
que creen sería deseable; por tanto deben evitarse.
Ejemplos:
No consumirá drogas ¿verdad?
Tomará su medicina ¿no*7 Se
siente mejor hoy ¿no es cierto?

Las preguntas intencionadas sólo deben utilizarse cuando han fracasado otras técnicas.

> Reflexión o reformulación. Consiste en repetir o expresar de otra forma lo que se ha

comprendido de la respuesta de la persona (según su percepción). La repetición anima a la

12
persona a continuar comentando una determinada área del contenido y además, permite
confirmar, ampliar o corregir lo captado por la enfermera.
Ejemplo:
Paciente: “Me he notado un bulto en el pecho mientras me duchaba; mi madre también lo
tuvo y le dijeron que era cáncer”
Enfermera: ¿Teme Ud. que pueda ser cáncer?
Paciente: Sí, no quisiera morirme, mis hijos están pequeños y me necesitan.

> Las declaraciones complementarias. Animan a la persona a continuar hablando durante el

proceso de recogida de datos. Frases como un - hm” “si” “continúe” “ya veo” y ¿Qué sucedió
después? etc. hacen saber a la persona que está Ud. interesado y generalmente estimulan una
mayor comunicación.
Ejemplo:
Paciente: “Tuve deposiciones sueltas varias veces y me tome mate de Paico”
Enfermera: ¿Qué sucedió a continuación?
Paciente: “ Ya no hago tan frecuente pero me duele el estómago”
Enfermera: continúe.

B. Técnicas no verbales. Facilitan o potencian la comunicación mientras se desarrolla la

entrevista. Los componentes no hablados de una interacción entre la enfermera y el paciente son
capaces de transmitir un mensaje de forma más eficaz incluso que las palabras habladas. En caso
de discrepancia entre los mensajes hablados y los no hablados, el mensaje no hablado suele ser
más aceptado.

Los componentes no hablados más frecuentes son: el contacto físico, expresión de la cara, la
postura corporal, los gestos, la forma de hablar, los silencios y la escucha atenta.

a. El contacto físico:
El contacto físico es la conducta considerada primordial en enfermería. Puede comunicar de
forma eficaz actitudes, sentimientos, emociones o respuestas concretas. Ejemplo: un apretón de
manos, colocar mano en el hombro o un simple golpecito en el brazo puede transmitir apoyo,
interés o atención; por el contrario, un contacto brusco, apresurado transmite el mensaje opuesto.
Sin embargo, se debe tener en cuenta que las personas pueden presentar grados variables de
comodidad al tocar o ser tocados. La tolerancia de las personas al contacto físico puede depender
de su nivel cultural, sociabilidad y experiencias pasadas.

Ib. Expresiones de Sa cara:

Son a menudo fuente de información importante para la enfermera.
El ceño fruncido puede indicar desacuerdo, falta de comprensión, dolor, enfado o tristeza.

La ausencia de contacto visual o desviar la mirada, puede significar que la persona está
incomoda, avergonzada, carente de energía, aburrida, intimidada o retraída.

La enfermera deberá captar si las expresiones son adecuadas. Las expresiones adecuadas se
refieren a la coincidencia de la expresión de la cara con las palabras que se están pronunciando
en el contexto de la conversación.

La enfermera debe intentar aclarar las discrepancias, si existen, entre las expresiones faciales y
el mensaje verbal de la persona y su contexto. Ejemplo: Veo que está sonriendo cuando
hablamos de su enfermedad, pero, por sus palabras, lo noto preocupado. No lo entiendo ¿ me lo
podría explicar?

De forma similar las expresiones faciales de la enfermera pueden trasmitir mensajes que
confunden al paciente.
Ejemplo. La. enfermera frunce e-1 ceño ante lo que dice el paciente, dando la impresión que lo

13
está juzgando, cuando en realidad, lo que ocurre es que simplemente tiene un dolor de cabeza.

Desviar la mirada cuando el paciente le está hablando puede ser interpretado como falta de
interés.

c. Posición corporal y la postura:

Son elementos de interacción que transmiten un mensaje no hablado.
Una postura relajada puede indicar buena disposición para compartir información, mientras que
una postura tensa sugiere lo contrario.
La persona que se pone tensa o rígida o cambia bruscamente de posición durante la entrevista,
puede estar comunicando incomodidad.

d. Gestos:
Señalar con un dedo puede sugerir cólera, esfuerzo por controlarse.
Retorcerse las manos: ansiedad, nerviosismo Encogerse de
hombros: incertidumbre, duda, indiferencia.
Asentir con la cabeza: estar de acuerdo.

e. La forma de hablar, comprende el tono de voz, velocidad y volumen sonoro.

Ejemplo: La persona que habla lentamente, de fonna monótona o aburrida, puede estar
preocupada o deprimida.
Una persona puede sentirse incómoda o intimidada si es entrevistada por una enfermera
exaltada, que habla muy alto o muy rápidamente; en cambio, un ritmo pausado y una intensidad
adecuada transmite relajación, paciencia y respeto.
f. El silencio creado por la persona puede transmitir incomodidad, reflexión y turbación.

g. La escucha atenta:
La enfermera será capaz de interpretar los sentimientos y respuestas de la persona en forma
eficaz, y ver cuales son las áreas específicas que requieran mayor investigación, sólo cuando
aprenda a escuchar no solo lo que se habla sino también lo que no se dice; en consecuencia, la
escucha atenta:
* Permite una reflexión más exacta de las percepciones de la persona.
* Favorece las aclaraciones o confirmaciones por parte de la persona
* Favorece la adquisición de una base de datos más exacta y completa.

Factores que pueden afectar la entrevista

Para que una entrevista sea eficaz debe existir una adecuada interacción entre la enfermera y el
paciente; por tanto, la enfermera debe controlar algunos factores ambientales que puedan afectar
la comunicación; así como también, necesita habilidad para controlar las preguntas, y
sensibilidad y psicología para comprender las respuestas del paciente.

Factores ambientales: El ambiente en que se desarrolla la entrevista afecta muchas veces la

capacidad de participación tanto de la enfermera como del paciente.

a. Tiempo: Elegir el momento adecuado para hacer la entrevista La enfermera programará la

entrevista cuando la persona está en condiciones adecuadas para responder, sabiendo que no
habrá interrupciones por parte de los amigos, la familia u otros profesionales de la salud, o que
estas serán mínimas.

b. Lugar: El lugar de la entrevista debe estar preparado para permitir una interacción adecuada
entre la enfermera y el paciente o familia.

* Asegurar 5a privacidad: Se debe garantizar la privacidad, ya que se espera que la persona

conteste a muchas preguntas de tipo personal. La privacidad aumenta las posibilidades de

14
 obtener una información completa y precisa, y ayuda a crear una relación de confianza. La
mayoría de personas se inhiben si han de responder preguntas personales o tienen que
expresar sentimientos profundos cuando otros los ven o los oyen.

* Asegurar la comodidad: El lugar de la entrevista debe estar libre de ruidos, olores o

interrupciones, la temperatura será agradable y la iluminación debe permitir que el paciente
y enfermera se observen mutuamente.

c. Posición: La postura del profesional de enfermería es importante.

* No sentarse en el borde de la cama
* El paciente se hallará en una postura cómoda, en la cama o en una silla, con la enfermera
sentada enfrente.
Debe evitarse en lo posible estar de pie y mirando hacia abajo a la persona, ya que ello puede
dar una imagen de superioridad, desinterés o de prisa.

d. Distancia: Es algo que hay que cuidar.

* Distancia íntima: o - 45 cm
* Distancia de coloquio: 1 m - 1,5 m ^
Distancia pública: 4 m. o más.

15
♦Cualidades
Empatia: Esentrevistador:
de uei la capacidad de conprender correctamente lo que experimenta nuestro
interlocutor. Borrell, aporta, que “No basta con comprender al cliente si no se es capaz de
transmitirle esa comprensión”.
Por lo tanto, la empatia consta de dos momentos, uno, en el que el entrevistador es capaz de
interiorizar la situación emocional del cliente, y otro, en el que se le da a entender que lo
comprende.

♦ Calidez: Es la proximidad afectiva entre la persona y el entrevistador; se expresa sólo a nivel

no verbal.

* Respeto: Borrell, considera que “Es la capacidad del entrevistador para trasmitir al paciente
que su problema le atañe y que se preocupa por él, preservando su forma de pensar, sus
valores ideológicos y éticos”. Según Cibanal, “Implica el aprecio de la dignidad, el valor del
paciente y el reconocimiento como persona”.

* Concreción: Es la capacidad del entrevistador para delimitar los objetivos mutuos.

Autenticidad: Supone que uno es el mismo cuando lo que dice está acorde con sus
sentimientos.

Directrices para la entrevista:

1. Seleccionar detenidamente el entorno asegurando la privacidad y comodidad. Evite ruidos,

interrupciones, iluminación insuficiente y temperaturas extremas.
2. Retrase la entrevista cuando esté indicado por la situación de la persona o la existencia de
barreras ambientales.
3. Cree un ambiente de confianza, atención o preocupación, con un enfoque tranquilo y sin
prisa.
4. Utilice al paciente como una fuente primaria de datos, diríjase a ella por el apellido.
5. Comience con presentaciones, un apretón de manos y una explicación del objetivo de la
entrevista.
6. Utilice una terminología apropiada al nivel de conocimientos de la persona. Hable de forma
ciara e inequívoca.
7. Hable de la principal queja del paciente al principio de la entrevista. Céntrese en esta queja
y determine sus efectos sobre la persona.
8. Anímelo a participar en la conversación utilizando preguntas abiertas y declaraciones de
apoyo. Antes de entrar en las preguntas personales comente la información general. Evite las
interrupciones, las preguntas que comienzan por “por que” y las preguntas intencionadas.
9. Verifique su percepción de las respuestas de la persona utilizando las técnicas de reflexión o
de repetición.
10. Si fuese necesario, onezca noticias tranquilizadoras. Evite dar consejos, opiniones o noticias
tranquilizadoras poco realista.
11. Escuche activamente, mantenga contacto visual y observe la conducta no hablada de la
persona.
12. Concluya la entrevista con un breve resumen de los problemas de la persona, incluyendo las
actuaciones de enfermería esperadas.
13. Documente la información lo antes posible, una vez que haya dejado a la persona, utilizando
anotaciones escritas brevemente durante la entrevista.

OBSERVACIÓN

Es el segundo método básico de valoración. Si bien, con fines didácticos se aborda por separado,
ésta se lleva a cabo durante la entrevista y la exploración física Con la observación se obtienen
datos objetivos. •
La observación implica el uso de los sentidos para adquirir información sobre la persona, familia
y entorno, y las interacciones entre estas tres variables. Es una habilidad que exige
conocimientos y experiencia.
Aunque la observación se realiza principalmente con la vista, en las observaciones minuciosas
se utilizan la mayoría de los sentidos.

Las obsensaciones identificadas por los sentidos pueden ser indicios positivos o negativos en
una determinada persona Por ejemplo, el olor a perfume y arreglo personal pueden indicar
progreso en una mujer después de una cirugía de mama ( positivo ); la ausencia de ruidos
intestinales puede indicar retraso en la recuperación de la función intestinal después de cirugía
abdominal ( negativo ).

Algunos ejemplos de observaciones con los diferentes sentidos:

* Vista: abrasiones, ausencia de partes del cuerpo, dientes rotos, calvicie, vendajes, uñas
mordidas, hemorragia, parpadeo, ampollas, furúnculos, quemaduras, ropa, convulsiones,
úlcera por decúbito, babeo, equimosis, prótesis auditivas, uso de bastones, postura, cianosis,
petequias, color de piel, etc.

* Oído: estallido, ruido, P.A. eructo, chasqueo, llanto, tos, jadeo, gemidos, gruñidos,
frecuencia y ritmo cardiaco, ruidos intestinales, estornudos, suspiros, risa, tartamudeo,
balbuceo.

* Tacto: aspereza, frialdad, sequedad, calor, bultos, masas, texturas de la piel, suavidad,
hinchazón, dolor, etc.

* Olfato: alcohol, olor axilar, olor de desinfectantes, oior a heces, orina, secreción purulenta,
vómitos, etc.

EXPLORACIÓN FÍSICA.

Es un método sistemático de recogida de datos, que utiliza las capacidades de observación (esto
es, el sentido de la vista, oído, olfato y el tacto) para descubrir los problemas de salud de la
persona a la cual examina. Requiere amplios conocimientos de anatomía, fisiología y
semiología; así como, manejar técnicas del examen físico.

Técnicas de la exploración física:

Las principales técnicas son: Inspección, palpación, percusión y auscultación.

a. Inspección. Se refiere a la exploración visual de la persona para determinar estados o

respuestas normales o anormales. Es un tipo de observación enfocado a conductas o
características físicas; define características como: tamaño, forma, posición, localización
anatómica, color, textura, aspecto, movimiento y simetría. Puede hacerse sólo con los ojos o con
ayuda de instrumentos: otoscopio, oftalmoscopio, etc.

b. Palpación. Consiste en el uso del tacto para determinar ciertas características de la estructura
corporal. Esta técnica permite evaluar: tamaño, forma, textura, temperatura, humedad, pulsación,
ubicación, consistencia y movilidad.

c. Percusión. Consiste en golpear la superficie del cueipo con uno o varios dedos con el fin de
provocar sonidos. Esto permite determinar: localización, tamaño, densidad y límites de un órgano.
Los sonidos producidos pueden describirse como:

♦ Sordo: Son de tono bajo; aparecen cuando se percuten músculos o huesos.

♦ Mate: Son de tono grave; aparecen cuando se percute sobre el hígado y el bazo.

17
* Resonancia: Sonido claro y hueco; al percutir en el pulmón normal lleno de aire.
* Timpanismo: Al percutir el estómago lleno de gas.

d. Auscultación. Consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del cuerpo. Puede
ser directa (solo oído) o indirecta utilizando un estetoscopio; esta técnica se utiliza con mayor
frecuencia para determinar las características de los ruidos pulmonares, cardiacos e intestinales.
Permite identificar frecuencia, intensidad, calidad y duración de los sonidos auscultados.

Instrumentos de recolección de datos

Sirven para dirigir y controlar la obtención de datos. Ejemplo: guía de entrevista, guía de
observación, etc. Son previamente elaborados en función de los objetivos que se desea alcanzar

5.2. ORGANIZACIÓN DE DATOS:

Consiste en ordenar o agrupar la información en categorías, de forma tal que favorezca el análisis
y la identificación de los diagnósticos de enfermería.
La organización de los datos generalmente comienza durante la recogida de datos. Para recolectar
datos organizados se hace necesario el empleo de instrumentos claros y precisos, donde se puedan
recolectar datos objetivos y subjetivos, actuales e históricos en relación a las características
definitorias de los problemas y sus posibles factores relacionados.

La organización de datos, puede seguir un modelo específico de acuerdo a una determinada teoría
de enfermería y a la filosofía de cada institución. Lo más significativo radica en utilizar un modelo
que tenga en cuenta todas las áreas del ser humano. Entre estos modelos se tienen los siguientes:

Sistemas corporales. Es el sistema biomédico, que cosiste en recolectar datos de acuerdo a los
sistemas corporales: respiratorio, cardiovascular, nervioso, músculo-esquelético, digestivo, renal,
reproductor, endocrino.

La desventaja de este modelo es que tiene un enfoque eminentemente biologista y no permite

evaluar al paciente en forma integral; 110 incluye la valoración psicológica, socio- cultural ni
espiritual. Generalmente orientan la atención de enfermería hacia la solución de problemas ínter
disciplinarios.

18
Patrones fuKcionales de salud. Este enfoque permite al profesional de enfermería recoger datos
de forma sistemática, evaluando las características funcionales de la persona.

Este modelo fue propuesto por Maryori Gordon (1987), quien elaboró un esquema con 11 patrones
funcionales de la salud, y usa el término patrón para referirse a una secuencia de comportamientos.
Gordon, considera a la persona como un sistema abierto, que interactúa con el ambiente de forma
permanente; además, considera como única a la persona, y enfoca la salud desde sus diferentes
dimensiones: biológica, social, psicológica, espiritual y cultural.
Los patrones funcionales propuestos por Gordon son:

Mantenimiento y percepción de la salud. Este patrón permite valorar las actuaciones que el sujeto
realiza para mantener su salud (vacunaciones, control de enfermedades crónicas, medicación que
toma, drogas, etc.) En este patrón estudiaremos entre otros los siguientes aspectos:
* Motivo de ingreso.
* Información que tiene de su enfermedad y percepción de la misma.
Historia de enfermedades y antecedentes quirúrgicos
Alergias
+ Hábitos: consumo de alcohol, tabaco, drogas.
^ Consumo de fármacos: medicación habitual, automedicación.

Nutricional metabólico. Este patrón permite valorar el estado nutricio nal del sujeto (talla, peso,
índice de masa corporal, alimentos que le gustan, dieta, etc.). Se incluye en este patrón la
valoración de la piel y la ingesta de líquidos. En este patrón estudiaremos entre otros los siguientes
aspectos:
Valoración del modo de ingesta de sólidos y líquidos: Si come sólo o necesita ayuda, si tiene
prescrita alguna dieta especial, apetito y preferencias, modelo habitual de alimentación en su
domicilio, ganancias y /o pérdidas de peso, disfagia creciente, deglución dolorosa, dolor
subestemal, dolor de garganta, sensación de plenitud, pirosis, regurgitación después de las
comidas, nauseas y / o vómitos, halitosis, dentición, anorexia, etc.
+• Hábitos: comidas calientes, frías, alteración del sentido del gusto.
^ Medición y valoración de datos antropométricos.
* Valoración de la piel y mucosas.
* Necesidad de ayuda para higiene: frecuencia y hábitos de ducha y/o baño, pliegue cutáneo,
hidratación general y sequedad de la piel, palidez, sensación de sed, malestar generalizado,
presencia de signos y síntomas de alteraciones de piel y mucosas.

Eliminación, Este patrón permite valorar la eliminación a través de las diferentes vías renal,
digestiva, piel y respiratoria. Incluye la valoración de cantidad y calidad de orina, heces, sudor.
En este patrón estudiaremos entre otros los siguientes aspectos:
^ Valoración del Patrón habitual de evacuación urinaria e intestinal: frecuencia, características;
sudoración, menstruación, hemorroides, deposiciones involuntarias, control de esfínteres, etc.
* Presencia o no de signos y/o síntomas de alteraciones.

Actividad y ejercicio. Este patrón permite valorar el estado respiratorio y cardiaco del sujeto, el
tipo de actividad que desarrolla, su movilidad, estado de las articulaciones, musculatura, etc. En
este patrón estudiaremos entre otros los siguientes aspectos:
 Valoración del estado cardiovascular: frecuencia cardiaca o PA anormales en respuesta a la
actividad, cambios ECG que reflejen isquemia o arritmia, etc.
^ Valoración del estado respiratorio: valorar antecedentes de enfermedades respiratorias,
ambiente ecológico laboral, tabaquismo, disnea o molestias de esfuerzo, tos nocturna
asociada a regurgitaciones, expectoración, indicación verbal de fatiga, etc.
^ Valoración de la movilidad y actividades cotidianas: debilidad generalizada, cansancio, estilo
de vida (sedentario, activo), actividades de la vida diaria (AVD) que realiza, encarnamiento,
etc.

Descanso y sueño. Este patrón permite valorar el ritmo de descanso del sujeto y la satisfacción
que este descanso produce. Valoraremos el tiempo que duerme y la distribución a lo largo de la
jomada. En este patrón estudiaremos entre otros los siguientes aspectos: Valoración de signos y
síntomas de sueño insuficiente: nerviosismo, ansiedad, irritabilidad creciente, letargía, apatía,
bostezos frecuentes, cambios posturales, etc. Valoración del modelo habitual de sueño /
descanso ^ Factores que afectan el sueño. Internos: síntomas de la enfermedad; despertar por la
noche debido al dolor, tos o regurgitaciones, estrés psicológico, etc. Extemos: cambios
ambientales, estímulos sociales, etc.
* Antecedentes de trastorno del sueño

Cognitivo-perceptivo. Este patrón permite valorar el estado de los sentidos, la percepción de dolor
y todas aquellas situaciones que pueden significar un riesgo para el sujeto. En este patrón
estudiaremos entre otros los siguientes aspectos:
* Valoración de la presencia de indicadores no verbales de dolor como: expresión facial,
agitación, diaforesis, taquipnea, posición de defensa.
* Valoración del dolor: comunicación verbal, intensidad, (utilizar una escala), descripción del
dolor, localización, carácter, frecuencia y signos y síntomas asociados: nauseas, msuficiencia
respiratoria etc.
^ Medidas de alivio utilizadas
* Fármacos utilizados
Valoración sensorial y reflejos: déficit sensorial, cognitivo, dificultades de aprendizaje,
desorientación, alteración del proceso de pensamiento, conflicto de decisiones.

Autopercepción-autoconcepto. Este patrón permite valorar los sentimientos que el sujeto

experimenta en relación con las circunstancias que vive. También incluye este patrón la
percepción que tiene el sujeto de si mismo. En este patrón estudiaremos entre otros los siguientes
aspectos:
* Ansiedad
* Temor
^ Alteración de la autoestima
* Valoración del grado de ansiedad: observar la aparición de signos de ansiedad, angustia y
temor, nerviosismo, cefaleas, tensión muscular, movimientos inquietos, mareos,
hipoventilación, insomnio, somnolencia, cansancio, etc.
* Valoración del conocimiento y percepción de su enfermedad, solicitud de información.

Función y relación. Este patrón permite valorar la situación social del sujeto, su relación con el
núcleo familiar, el desarrollo de su papel en el grupo social donde vive, etc. En este patrón
estudiaremos entre otros los siguientes aspectos:
^ Valoración de la comunicación y patrón de interacción social: ambiente familiar, ambiente
laboral, etc.
Valoración de cambios de conducta: dependiente, retraída, exigente, manipuladora, etc.

Ijr rjjrnjíriir; 2
1
Sexualidad - reproducción. Este patrón permite valorar la fertilidad del sujeto, estado de su
aparato reproductor, satisfacción sexual de la persona, aceptación de la sexualidad. En este patrón
estudiaremos entre otros los siguientes aspectos:
* Número de hijos, abortos, etc. Preguntar, si procede y en el momento adecuado, por algún
trastorno en las relaciones sexuales.
♦ Mujer: uso de anticonceptivos, menarquia, última menstruación, menopausia, revisiones
periódicas, auto examen de mama, etc.
Hombre: problemas de próstata

Afrontarmento-tolerancia al estrés. Este patrón permite valorar la situación del sujeto en cuanto
a la percepción sobre su enfermedad y hábitos y costumbres saludables. En este patrón
estudiaremos entre otros los siguientes aspectos:
* Afrontamiento de la enfermedad: verbalización de la incapacidad de afrontamiento o de
pedir ayuda
^ Alteración en la participación social
* Cansancio
Cambio de los patrones de comunicación ^
Tabaquismo excesivo
♦ Consumo excesivo de bebida
♦ Falta de apetito
^ Uso excesivo de tranquilizantes prescritos.
^ Alteración de las conductas de adaptación ^
Grupos de apoyo: familia, amigos.

Creencias y valores. Este patrón permite valorar cuales son los valores y creencias del sujeto y
las dificultades que en determinadas circunstancias puede tener para poder satisfacerlos. En este
patrón estudiaremos entre otros los siguientes aspectos:
* Interferencias de la enfermedad o de la hospitalización en: prácticas religiosas habituales,
prácticas o creencias habituales, tradiciones familiares, etc.
♦ Deseo de contactar con el capellán del hospital o con sacerdotes de su religión

Patrón de respuestas humanas (Taxonomía I de la NANDA)

Una respuesta humana es la forma en que la persona reacciona a un estado de salud o enfermedad,
y está representado por todos aquellos fenómenos que tienen que ver con el quehacer del
profesional de enfermería. Esta forma de responder incluye reacciones fisiológicas del organismo,
percepciones, sentimientos y conductas que presentan tanto los individuos sanos como enfermos.
Las respuestas humanas, son individuales y múltiples por obedecer a la naturaleza propia de cada
persona, y surgen como resultado de las necesidades del ser humano, de la interacción con el
entorno y de los problemas que origina la pérdida de la salud. (íyer, 1997).

Tanto el individuo, familia y comunidad pueden presentar una gran variedad de respuestas
humanas que la NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) en su primera
clasificación las agrupó en nueve categorías:

* Intercambio', oxigenación, nutrición, eliminación, cerebral, cardiaca, periférica, cutánea.

^ Comunicación: lee, escribe, comprende, comunicación verbal, otras formas de
comunicación.
♦ Relación: relaciones interpersonales, socialización.
♦ Valores', preferencias religiosas, preocupaciones espirituales, prácticas culturales.
* Elección: afrontamiento, participación en el régimen de salud.
♦ Movimiento: actividad, recreo, descanso, autocuidado, mantenimiento de la salud.
* Percepción: autoconcepto, sensopercepcion.
♦ Conocimiento', problemas actuales de salud, facilidad para aprender, memoria, estado
mental.

* Sentimiento: dolor, molestia, estado emocional Dominios (Taxonomía II NANDA)

La taxonomía n, es una adaptación de los patrones funcionales de Gordon; su organización tiene
tres niveles: dominios, clases y diagnósticos de enfermería. Los dominios son 13, las clases son
46 y los diagnósticos de enfermería son 167.
Un dominio es una esfera de actividad, estudio o interés. Una clase es una subdivisión de un grupo
mayor, una división de personas o cosas por su calidad, rango o grado. Un diagnóstico de
enfermería es un juicio clínico sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad a
problemas de salud reales o potenciales.

Dominios, clases Dominio 1:

Promoción de la salud
Toma de conciencia del bienestar o normalidad de las funciones y estrategias usadas para
mantener el control y fomentar el bienestar y la normalidad del funcionamiento Clase 1: Toma de
conciencia de la salud Reconocimiento del bienestar y funcionamiento normal
Clase 2: Manejo de la salud Identificación, control, realización e integración de actividades para
mantener la salud y el bienestar

Dominio 2 Nutrición
Actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos y
producir energía
Clase 1: Ingestión Introducción a través de la boca de alimentos y nutrientes en el cuprpo Clase 2:
Digestión Actividades físicas y químicas que convierten los alimentós en sustancias apropiadas
para su absorción y asimilación
Clase 3: Absorción Acto de captar los nutrientes a través de los tejidos corporales Clase 4:
Metabolismo Procesos físicos y químicos que se producen en los organismos y células vivas para
el desarrollo y uso de protoplasma, la producción de productos de desecho y energía, y la
liberación de energía para todos los procesos vitales Clase 5: Hidratación Captación y absorción
de líquidos y electrólitos

Dominio 3 Eliminación
Secreción y excreción de los productos corporales de desecho
Clase 1: Sistema urinario Procesos de excreción y secreción de orina
Clase 2: Sistema gastrointestinal Expulsión y excreción de productos de desecho del
intestino
Clase 3: Sistema integumentario Proceso de secreción y excreción a través de la piel Clase 4:
Sistema pulmonar Eliminación de los derivados de los productos metabólicos, secreciones y
material extraño de los pulmones y bronquios

Dominio 4 Actividad/reposo

I¡>" i.!;! 2
3
Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos
Clase 1: Reposo/sueño Sueño, descanso, tranquilidad o inactividad
Clase 2: Actividad/ejercicio Movimiento de partes del cuerpo (movilidad), hacer un
trabajo o llevar a cabo acciones frecuentemente (pero no siempre) contra resistencia
Clase 3: Equilibrio de la energía Estado de armonía dinámica entre el aporte y el gasto
de recursos
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias Mecanismos cardiovasculares que apoyan la
actividad/reposo.
Clase 5: Autocvidado Habilidad para llevar a cabo las actividades de cuidado del propio cuerpo
y de las funciones corporales

Dominio 5 Percepción/cognición
Sistema de procesamiento de la información humana incluyendo la atención, orientación,
sensación, percepción, cognición y comunicación
Clase 1: Atención Disponibilidad mental para percatarse de algo u observar
Clase 2: Orientación Conciencia del tiempo espacio y las personas
Clase 3: Sensación/percepción Recepción de información visual, auditiva, gustativa,
olfatoria, táctil y cinestésica a través de los sentidos, así como la comprensión de tales
datos que conduce a la identificación, asociación y patrón de reconocimiento
Clase 4: Cognición Uso de la memoria, el aprendizaje, pensamiento, solución de
problemas, abstracción, juicio, introspección, capacidad intelectual, cálculo y lenguaje
Clase 5: Comunicación Enviar y recibir información verbal y no verbal

Dominio 6 Autopercepción Conciencia del propio ser

Clase 1: Autoconcepto Percepción o percepciones sobre la totalidad del propio ser Clase 2:
Autoestima Valoración de la propia valía personal, significación, capacidad y éxito

Clase 3: Imagen corporal Imagen mental del propio cuerpo Dominio 7 Rol/relaciones
Conexiones y asociaciones negativas y positivas entre personas o grupos de personas y los
medios por los que se demuestran tales conexiones
Clase 1: Roles de cuidador Patrones de conducta socialmeníe esperados de las personas que
brindan cuidados sin ser profesionales de la salud
Clase 2: Relaciones familiares Asociaciones de personas relacionadas biológicamente o por
elección propia
Clase 3: Desempeño del rol Calidad del funcionamiento de acuerdo con los patrones socialmente
esperados

Dominio 8 Sexualidad
Identidad sexual, función sexual y reproducción
Clase 1: Identidad sexual Forma de ser una persona específica respecto a la sexualidad o el género
Clase 2: Función sexual Capacidad o habilidad para participar en las actividades sexuales
Clase 3: Reproducción Cualquier proceso por el que se producen nuevos individuos (personas)
Dominio 9 Afroníamiento/tolerancia al estrés
Forma de hacer frente a los acontecimientos/procesos vitales
Clase 1: Respuesta pos traumática Reacciones tras un trauma físico o psicológico
Clase 2: Respuestas de afrontamiento Procesos para manejar el estrés ambiental
Clase 3i Es tres rieuvo c onipovi ani e nial Respuestas conductuales que reflejan la función
nerviosa y cerebral

Dominio 10 Principios vitales

Principios que subyacen en las reacciones, pensamiento y conductas sobre los actos, costumbres
o instituciones contemplados como verdaderos o poseedores de un valor intrínseco

23
Clase 1: Valores Identificación y jerarquización de los objetivos finales o modos de conducta
preferidos
Clase 2: Creencias Opiniones, expectativas o juicios sobre actos, conductas o instituciones
considerados verdaderos o poseedores de un valor intrínseco Clase 3: Congruencia de Ias acciones
con los valores/creencias Congruencia o equilibrio entre los valores, las creencias y las acciones

Dominio 11 Seguridad/protección
Ausencia de peligro, lesión física o trastorno del sistema inmunitario, evitación de las pérdidas y
preservación de la protección y seguridad
Clase 1: Infección Respuestas de huésped a la infección por génnenes patógenos Clase 2:
Lesión física Lesión o daño corporal.
Clase 3: Violencia Empleo de una fuerza o poder excesivos de modo que provoque lesión o abuso
Clase 4: Pelisjvs ambientales Fuentes de peligro en el entorno
Clase 5: Procesos defensivos Procesos mediante los que la persona se auto protege de lo que no es
ella misma
Clase 6: Termorrezulación Procesos fisiológicos de regulación del calor y la energía corporales con
el objetivo de proteger el organismo

Dominio 12 Confort
Sensación de bienestar o comodidad física, mental o social Clase
1: Confort físico Sensación de bienestar o comodidad
Clase 2: Confort ambiental Sensación de bienestar o comodidad en el propio entorno Clase 3:
Confort social Sensación de bienestar o comodidad en las situaciones sociales

Dominio 13 Crecimiento/desarrollo
Aumento o mejora de las dimensiones físicas, sistemas corporales y logro de las tareas de
desarrollo acordes con la edad
Clase 1: Crecimiento Aumento o mejora de las dimensiones físicas o madurez de los sistemas
corporales
Clase 2: Desarrollo Logro, falta de logro o pérdida de las tareas de desarrollo

Otros modelos son el de Dorotea Qrem ( del autocuidado ), Virginia Hendersom (14 necesidades
), Sistemas corporales ( modelo biomédico ), etc.

5.3. VALIDACIÓN DE DATOS:

24
Significa verificar que la información que se ha reunido es verdadera ( basada en hechos),
así mismo, verificar la exactitud de la interpretación de los datos para evitar equivocaciones,
descubrir contradicciones y áreas donde hace falta obtener información complementaria

Se consideran datos verdaderos aquellos datos susceptibles de ser evaluados con una escala
de medida precisa, peso, talla etc. Los datos que no son medibles, en principio deben
someterse a validación confrontándolos con otros datos o buscando nuevos datos que apoyen
o se contrapongan a los primeros. En este caso, las técnicas de reformulación ayudan a
comprender más fielmente los mensajes del paciente, evitando las interpretaciones erróneas.

La validación de los datos se consigue con frecuencia mediante la interacción con:

^ El paciente y su familia.
* Consulta con otros
profesionales Con otras
fuentes.

La validación de los datos pennite a la enfermera:

* Asegurarse de que la información recogida es completa.
* Asegurarse que los datos objetivos y subjetivos son coherentes.
* Obtener información adicional que pueda haber pasado desapercibida
* Distinguir entre indicios y deducciones.
* Evitar conclusiones precipitadas y tomar una decisión equivocada al identificar los
problemas.

Recomen d aciones:

* Comparar los datos objetivos y subjetivos para dar validez a las afirmaciones de la
persona con las observaciones hechas por la enfennera.
* Aclarar cualquier expresión vaga o ambigua.
* Comprobar que los datos se basan en indicios y no en deducciones.
* Explorar dos veces los datos que son sumamente anormales.
* Averiguar si existen factores capaces de interferir unas medidas exactas.

2.5.4. DOCUMENTACIÓN DE LA INFORMACIÓN

La documentación se dirige principalmente hacia el registro de datos acumulados durante la

fase de valoración y forma parte de todas las fases del proceso de enfermería. Recolectados
los datos se procede a su registro en los formatos de la historia clínica diseñados para tal
efecto.

Importancia de la do cu mentación
a. Constituye un sistema de comunicación entre los profesionales del equipo sanitario.
Evita la repetición de interrogatorios y exámenes por parte de los otros miembros del equipo
sanitario.

b. Facilita la prestación de una asistencia de calidad. La información recogida pennite a la

enfermera desarrollar diagnósticos de enfermería, objetivos y actuaciones de enfermería
preliminares; además, esta base de datos registrada con exactitud, sirve de modelo para ser
comparada con la recogida de datos de fechas posteriores, lo que permite a la enfermera

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confirmar, aclarar o actualizar los diagnósticos preliminares y hacer reajustes en el plan de
cuidados.
c. Asegura un mecanismo de evaluación del cuidado individualizado del paciente. La
documentación cuidadosa que comienza con la base de datos de la valoración, ayuda a
demostrar que se cumplen los estándares de atención de enfermería establecidos.

d. Constituye una prueba de carácter legal de la asistencia prestada al paciente. Aunque

la historia clínica tiene carácter confidencial, puede pedirse como documento legal en
ciertas situaciones. Protege al paciente, a los profesionales de la salud y a la institución.

e. Es base de la investigación en enfermería. La información puede ser utilizada para

identificar temas a investigar, especialmente relacionados con el ejercicio de la profesión.

Directrices o normas pitra la docsisHeutacsoiíí

* Las anotaciones o registros deben ser en forma objetiva, sin prejuicios, juicios de valor
u opiniones personales.
* Al registrar información subjetiva proporcionada por la persona, su familia o los
componentes del equipo sanitario, utilice comillas para señalar claramente este tipo de
declaraciones.
* En el registro de datos subjetivos, para que la exactitud sea mayor utilizar las propias
palabras de la persona, utilizar otras palabras aumenta la probabilidad de modificar el
sentido original.
* Aportar información suficiente para apoyar las interpretaciones del aspecto y conducta
del paciente.
* Se debe evitar las generalizaciones y los términos vagos, como: bien, regular, normal,
etc.
^ La descripción de los hallazgos debe hacerse en forma meticulosa, incluyendo
características que lo definan, como forma, tamaño, etc.
* El registro de los datos se hará de forma clara y concisa evitando información superflua
y frases largas.
^ Se debe registrar las anotaciones de forma legible con tinta indeleble. En caso de
anotaciones erróneas no realizar tachaduras ni borrones utilizando corrector líquido, ni
goma de borrar. Lo habitual es trazar simplemente una línea sobre la anotación
incorrecta, señalando “ Error” y firmar la anotación.
* Las anotaciones deben ser correctas gramatical y ortográficamente. Usar sólo
abreviaturas de uso común en el ámbito donde se ejerza.
* No dejar espacios en blanco que permitan a otras personas introducir algo en su
anotación. Trace una línea en el espacio en blanco.
* Cuando la persona no coopera o prefiere no seguir el régimen de tratamiento
recomendado, describa la conducta, y registre que se le ha advertido de las
consecuencias de estas acciones.

DIAGNOSTICO

Es la segunda etapa del proceso de atención de enfermería

en la que se identifican y formulan los problemas de salud
de la persona. Exige conocimientos amplios, habilidades y

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