Una segunda opinión sobre el autismo.

Ashley de 17 años de edad, fue derivada para una reevaluación diagnostica después
de haber estado diagnosticada de autismo y retraso mental casi toda su vida. Hace
poco le diagnosticaron un síndrome de Kleefstra y la familia desea confirmar los
diagnósticos previos y valora el riesgo genético para los futuros hijos de sus hermanas
mayores.

En el momento de la reevaluación, Ashley asistía a un colegio especial para desarrollar

habilidades funcionales. Era capaz de vestirse pero no de ducharse sin ayuda o de
quedarse en casa sola. Podía decodificar (p. ej. Leer palabras) y deletrear nivel de
secundaria, pero entendía poco de lo que leía. Los cambios de agenta y las mayores
expectativas funcionales tendrían a volverla irritable. Cuando estaba molesta, Ashley
solía hacerse daño así misma (p. ej. mordiéndose la muñeca) y a los demás (p. ej.
pellizcando y tirando del pelo).

En las pruebas formales realizadas durante la reevaluación, Ashley presentó un CI no

verbal de 39 un CI verbal de 23, siendo un CI global de 31. Las puntuaciones
adaptativas fueron algo más altas, con una puntuación global de 42 (siendo el
promedio de 100).

Según su historia, Ashley empezó a recibir servicios a los 9 meses de edad, después
de que los padres notaran importantes retrasos motores. Empezó a caminar a los 20
meses y a ir al cuarto de baño sola a los 5 años. Dijo su primera palabra a los 6 años.
Le diagnosticaron retraso del desarrollo a los 3 años y autismo, obesidad y
encefalopatía estática a los 4 años. En una de las primeras evaluaciones se observó
una posible dismorfología facial; las pruebas genéticas de entonces no aportaron nada.

Los padres refirieron que Ashley sabía cientos de palabras sueltas y muchas frases
sencillas. Le interesaban desde hace mucho las matrículas de los vehículos y se la
pasaba horas dibujándolas. Su mayor capacidad era la memoria, y podía dibujar con
precisión las matriculas de distintos estados. Ashley había siempre estado muy unida a
sus padres y hermanas y, aunque era cariñosa con los bebes, su interés por los demás
adolescentes era mínimo.

Entre los antecedentes familiares de interés de Ashley se encuentra un padre con

dislexia, un tío paterno con epilepsia y un primo materno con posible <<síndrome de
Asperger>>. Sus dos hermanas iban a la universidad y estaban bien.
En la exploración, Ashley aparecía como una joven con sobrepeso que miraba poco a
los ojos y a menudo de soslayo. Tenía una bonita sonrisa y a veces reía para sus
adentros, pero sus expresiones faciales eran apagadas casi todo el tiempo. Nunca
iniciaba la atención compartida tratando de captar la mirada de los demás. Con
frecuencia ignoraban lo que le decían. Para solicitar un objeto deseado (p. ej. un revista
de portada brillante), Ashley se mecía de un lado al otro y apuntaba con el dedo. Al
ofrecerle un objeto (p. ej. Un animal de peluche), se lo llevaba a la nariz y a los labios
para inspeccionarlo. Ashley hablaba con voz aguda y una entonación poco usual.
Durante la entrevista uso múltiples palabras y unas pocas frases cortas que sonaron a
memorizadas pero fueron comunicativas: por ejemplo, <<Quiero limpiar>> y
<<¿Tienes una furgoneta?>>.

En los meses previos a la evaluación, los padres de Ashley observaron que la joven
estaba cada vez más apática. Una evaluación médica concluyo que la causa más
probable de sus síntomas era una infección de vías urinarias, pero los antibióticos, si
acaso, parecieron aumentar la apatía. Ulteriores evaluaciones médicas llevaron a
realizar pruebas genéticas más amplias y a Ashley le diagnosticaron el síndrome de
Kleefstra, un raro defecto genético que se acompaña de múltiples problemas médicos
incluida la discapacidad intelectual. Los padres dijeron que también a ellos les habían
hecho pruebas y habían <<dado negativo>>.

En concreto, los padres querían saber si los resultados de las pruebas genéticas
afectaban a los diagnosticas ya conocidos de Ashley y a su acceso a distintos servicios
en el futuro. Además querían saber si sus otras dos hijas debían hacerse pruebas por
el riesgo de ser portadoras de genes relacionados con el autismo, el retraso mental o el
síndrome de Kleefstra.
Rabietas

Brandon es un chico de 12 años al que su madre trajo para una evaluación psiquiátrica
por presentar rabietas que parecían contribuir al declive de su rendimiento escolar. A la
madre se le saltaban las lágrimas al referir que las cosas habían sido siempre difíciles,
pero que habían empeorado al llegar Brandon a secundaria.

Los profesores de sexto grado referían que Brandon era académicamente capaz, pero
poco hábil para hacer amigos. Parecía desconfiar de las intenciones de sus
compañeros de clase que trataban de ser agradables con él y, sin embargo, confiaba
en otros que, riéndose, fingían estar interesados en los coches y camiones de juguete
que llevaba al colegio. Los profesores habían observado que lloraba a menudo y rara
vez hablaba en clase. En los últimos meses, varios profesores le habían oído gritar a
otros chicos, generalmente en el pasillo, pero a veces en medio de alguna clase. Los
profesores no habían detectado ninguna causa pero, en general, no habían castigado a
Brandon por que suponían que estaba respondiendo a alguna provocación.

Al entrevistarlo a solas, Brandon respondía con balbuceos no espontáneos a las

preguntas sobre el colegio, los compañeros de clase y familia. Sin embargo, cuando el
examinador le preguntó si le interesaban los coches de juguete, Brandon se animó.
Saco de la mochila varios coches, camiones, aviones y, sin mirar mucho a los ojos, se
puso a hablar largo y tendido sobre vehículos, utilizando aparentemente sus
denominaciones exactas (p. ej. Pala mecánica, B-52, Jaguar). Al preguntarle de nuevo
por el colegio, Brandon saco el teléfono móvil y mostro una serie de mensajes de texto:
<<¡¡¡Bobo!!!>>, <<Don tartaja>>, <<PeRDeDoR>>, <<¡Bicho raro!>>, <<TODOS TE
ODIAN>>. Mientras el examinador leía la larga ristra de mensajes que Brandon había
guardado pero que, al parecer, no había enseñado a nadie, el muchacho añadió que
otros chicos le susurraban <<palabras malas>> en clase y que después le gritaban al
oído en el vestíbulo. <<Y yo odio los ruidos fuertes>>. Dijo que había pensado en
fugarse, pero que después había decidido que lo mejor era, quizá, huir a su propio
cuarto.

En cuanto al desarrollo, Brandon dijo su primera palabra a los 11 meses de edad y

empezó a utilizar frases cortas a los 3 años. Siempre le habían interesado mucho los
camiones, los coches y los trenes. Según su madre, siempre había sido <<muy
tímido>> y nunca había tenido un mejor amigo. Le disgustaban los chistes y las bromas
típicas de la niñez porque <<lo entiende todo literalmente>>. La madre de Brandon
venía observando desde hacía mucho que este comportamiento era un <<poco raro>>,
pero añadió que no era muy distinto al del padre, un abogado de éxito que tenía
intereses parecidos. Ambos eran <<tiquismiquis con las rutinas>> y <<sentido del
humor>>.

En la exploración, Brandon se mostró tímido y, por lo general, nada espontaneo. El

contacto ocular era inferior al promedio esperable. El discurso era coherente e
intencional. En ocasiones, Brandon se trabucaba con las palabras, hacia pausas
excesivas y a veces repetía rápidamente palabras o partes de palabras. Brandon dijo
que se encontraba bien pero añadió que le daba miedo el colegio. Parecía triste y solo
se animaba al hablar de sus coches de juguete. Negó tener ideas suicidas u homicidas.
Dijo no tener síntomas psicóticos. La cognición estaba intacta.
Problemas académicos

Carlos, un estudiante universitario hispanoamericano de 19 años de edad, acudió a una

consulta de atención primaria para que lo ayudaran con sus problemas académicos.
Desde que empezó universidad hacia 6 meses, había rendido poco en los exámenes y
se había mostrado incapaz de cumplir con su programa de estudio. La preocupación de
que le acabaran suspendiendo y echando de la universidad le provoca insomnio, mala
concentración y sensación general de desesperanza. Después de una semana
especialmente dura, regreso a casa inesperadamente y comunico a su familia que
creía debía dejar los estudios. La madre lo llevo enseguida al centro donde ya lo
habían ayudado previamente a Carlos y a su hermano mayor. La madre se preguntaba
en concreto si el <<TDAH>> de Carlos podía ser el problema o si la lo había superado
gracias a la edad.

A Carlos ya lo habían visto en ese mismo centro a los 9 años, momento en que te
diagnosticaron un trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) de
presentación combinada. Las notas de aquella evaluación clínica indicaba que Carlos
había tenido problemas escolares por no seguir las instrucciones, no hacer los deberes,
levantarse del asiento, perder cosas, no esperar su turno y no escuchar. Le costaba
concentrarse excepto en los videojuegos, a los que <<podía jugar durante horas>>.
Carlos, aparentemente, había empezado a hablar tardíamente, pero el parto y el
desarrollo habían sido por lo demás normales. La familia había emigrado a Estados
Unidos desde México cuando Carlos tenía 5 años. Este había repetido el primer grado
por inmadurez conductual y problemas para aprender a leer. No se observó la facilidad
con la que Carlos había aprendido inglés, su segunda lengua.

Durante la evaluación llevada a cabo a los 9 años de edad, la valoración

psicoeducativa de un psicólogo confirmo que Carlos tenía problemas de lectura
(especialmente problemas de fluidez y comprensión). Sin embargo, Carlos no cumplía
con los criterios de la junta escolar para discapacidad de aprendizaje, que exigían una
discrepancia documentada de 20 puntos entre el CI y el rendimiento. Por ello, no pudo
ser candidato a los servicios de educación especial. El médico de atención primaria de
Carlos le había recomendado una farmacoterapia, pero la madre no quiso darle la
medicación. En cambio, refirió, que se había buscado un trabajo extra para pagar
tutores que ayudaran a su hijo “con la concentración de su lectura”.

Desde que había empezado la universidad, Carlos refirió que con frecuencia no había
podido concentrarse en la lectura y las clases. Se distraía con frecuencia y tenía
problemas para entregar a tiempo los trabajos. Se quejó de sentirse inquieto, agitado,
preocupado. Refirió dificultades para conciliar el sueño, poca energía e incapacidad
para <<divertirse>> como sus compañeros. Dijo que los síntomas depresivos <<iban y
venían>> durante la semana, pero que no parecían influir en sus problemas de
concentración. Afirmo que no consumía ninguna sustancia.

Carlos dijo que en el bachillerato había tenido muy buenos profesores que lo habían
comprendido, ayudado a entender lo que leía y permitido grabar en audio las clases y
emplear otros formatos (p. ej., videos, wikis, presentaciones visuales) para los trabajos
finales. Sin este apoyo en la universidad, dijo que sentía <<solo, estúpido, fracasado e
capaz de salir adelante>>.

Aunque el profesor de bachillerato se lo había aconsejado, Carlos no se inscribió en la

oficina de servicios para estudiantes con discapacidades de la universidad. Prefería
que no lo consideraran distinto a sus compañeros y pensaba que debía de ser capaz
de superar la universidad por sí mismo.

Los antecedentes familiares de Carlos eran positivos para el TDAH en la persona de su

hermano mayor. El padre, que había muerto cuando Carlos tenía 7 años, había tenido
al parecer <<dislexia>> y lo habían echado de la universidad pública local al cabo de
un semestre.

En la exploración, Carlos iba vestido con unos vaqueros limpios, una camiseta y una
sudadera cuya capucha se echaba una y otra vez sobre la cara. Permanecía sentado,
quieto y encorvado. Suspiraba contantemente y rara vez miraba al clínico a los ojos.
Tamborileaba los dedos con frecuencia y se removía en los asientos pero era educado
y respondía debidamente a las preguntas. Su dominio del inglés parecía sólido, pero
hablaba con ligero acento a español. A menudo balbuceaba y pronunciaba mal algunas
palabras de varias silabas (p. ej., decía <<literaltura>> en vez de <<literatura>> e
<<intimar>> cuando quería decir <<intimidar>>). Dijo que no tenia pensamientos
suicidas. Parecía tener una conciencia razonable de sus problemas.

Carlos fue derivado a un psicólogo para hacerle más pruebas. La reevaluación

psicoeducativa confirmo que la capacidad de lectura y escritura de Carlos era
considerable y cuantificablemente e inferior a la esperable para su edad. El informe
aclaraba que estos problemas de aprendizaje no eran atribuibles a discapacidad
intelectual, problemas no corregidos de visión o audición, adversidad psicosocial o falta
de dominio de idioma de la enseñanza académica. Carlos tenía problemas específicos
con la fluidez y comprensión de la lectura, y con la ortografía y la expresión escrita.
Problemas escolares

Daphne, una chica de 13 años de noveno grado, fue traída para efectuarle una
evaluación psiquiátrica por presentar problemas de académicos y conductuales. Le
costaba especialmente comenzar y terminar sus deberes escolares y seguir
instrucciones, y la habían suspendido repentinamente en matemáticas. Al pedirle que
realizase tareas, Daphne se ponía a discutir y se volvía irritable. Cada vez se resistía
más a ir al colegio, pidiendo quedarse en casa con su madre.

Las pruebas indicaron que Daphne tenía una inteligencia por encima de la media,
rendimientos adecuados para su edad en todas las asignaturas excepto en
matemáticas y alguna dificultad con sus capacidades visoespaciales. Varios años
antes, el pediatra le había diagnosticado un trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH) y le había recetado un estimulante. Tomó el medicamento
durante 1 semana, pero los padres dejaron de dárselo porque parecía agitada.

En casa, la atenta supervisión de los deberes escolares de Daphne por sus padres
solía acabar en discusiones con lloros y gritos. Tenía dos amigas desde hacía mucho
tiempo, pero llevaba varios años sin hacer amistades nuevas. Normalmente prefería
jugar con niñas más jóvenes que ella. Cuando las amigas escogían la actividad o no
seguían sus normas, tendía a retraerse. En general era callada en los grupos y en el
colegio, pero se mostraba más atrevida con la familia.

Ya desde la primera infancia, a Daphne le había costado siempre dormirse,

necesitando una luz encendida y que los padres la tranquilizaran. Reconociendo que
los cambios la perturbaban con facilidad, los padres rara vez la habían forzado a
realizar actividades nuevas. Le iba bien en el verano, que pasaba con sus abuelos en
una casa situada junto al lago. Los padres no habían notado ningún trauma especial, ni
factores estresantes ni problemas médicos o propios el desarrollo. Daphne había tenido
la primera regla 2 meses antes de la evaluación. En sus antecedentes familiares
destacaban varios parientes de primer y segundo grado con trastornos del estado de
ánimo, de ansiedad o de aprendizaje.
En la primera entrevista, Daphne se mostró tímida y tensa. El contacto ocular era
escaso y le costaba hablar de cualquier cosa que no fuera su colección de caballos de
plástico. Al cabo de 15 minutos se sintió más cómoda y refirió que no le gustaba el
colegio porque había que esforzarse mucho y a los otros niños parecía traerles sin
cuidado. Dijo que tenía miedo de cometer errores y sacar malas notas, y de defraudar a
sus profesores y padres. La preocupación derivada de sus fracasos previos le
provocaba inatención e indecisión.

Daphne negó que fuera buena en nada y que hubiera algún aspecto de su vida que
estuviera bien. Deseaba tener más amigos. Hasta donde podía recordar, siempre se
había sentido así. Estas cosas la ponían triste, pero dijo no tener sentimientos
depresivos persistentes ni pensamientos suicidas. Parecía ansiosa, pero se animaba al
hablar de su colección de caballos en miniatura y de su familia.
Distraído y no para de moverse

Ethan, un niño de 9 años, fue enviado a la consulta psiquiátrica por su profesor al notar
este que su atención flaqueaba. En aquel momento, Ethan estaba en cuarto grado en
un colegio privado de educación normal para chicos. El profesor les dijo a sus padres
que, aunque el chico había sido de los mejores alumnos de su clase durante el otoño,
sus notas habían empeorado durante el semestre primaveral. Tendía a no estarse
quieto y a distraerse cuando el trabajo en clase se hacía más exigente, y el profesor
sugirió a los padres que llevaran a Ethan a hacerle pruebas neuropsiquiátricas.

En casa, explicaba la madre, Ethan parecía últimamente más emotivo: <<A veces
parece lloriquear, lo que es raro en el>>. Negó que hubiera problemas en su casa y
describió que su marido, su hijo, su hija de 8 años y ella misma formaban una <<familia
feliz>>. Sin embargo, había notado que Ethan le intranquilizaba quedase solo. Se había
vuelto <<pegajoso>>, siguiendo a menudo a sus padres por toda la casa, y detestaba
estar solo en ninguna habitación. Ethan había empezado a meterse en la cama durante
la noche, algo que nunca había hecho antes. Aunque tenía buenos amigos en el barrio
y en el colegio, y le gustaba que otros niños fueran a su casa, él se negaba a quedase
a dormir en casa de los demás.

La madre de Ethan admitió que su hijo parecía estar menos quieto. Había notado que
se encogía de hombros, hacía muecas y guiñaba los ojos con frecuencia, lo que había
considerado como una señal de ansiedad. Estos movimientos empeoraban cuando
estaba cansado o frustrado y su frecuencia disminuía al realizar actividades tranquilas
que requiriesen concentración, como tocar el clarinete o hacer los deberes, sobre todo
si ella lo ayudaba.

La madre refirió también que Ethan se había vuelto de repente <<supersticioso>>.

Siempre que pasaba por una puerta, avanzaba y retrocedía hasta tocar las dos jambas
con las manos al mismo tiempo, dos veces en rápida sucesión. Esperaba que los
hábitos más visibles de Ethan hubieran cedido para el verano, en el momento de las
vacaciones anuales de la familia. Creía que era el mejor momento para ir Disneylandia,
pero el padre había sugerido la posibilidad de llevar a Ethan de pesca <<solo los
chicos>> mientras ella y su hija visitaban a unos parientes en Nueva York.

La madre de Ethan veía a su hijo como un <<chico dócil pero sensible>>. Había sido
fruto de un embarazo deseado y sin complicaciones, y había alcanzado los diferentes
hitos del desarrollo en el momento preciso. No tenía antecedentes personales de
enfermedades físicas ni de infecciones recientes, pero la madre conto que había
empezado a visitar con frecuencia la enfermería del colegio aduciendo dolor de
estómago.
En la exploración, Ethan fue descrito como un chico de complexión delgada, piel blanca
y pecosa, y pelo rubio. Parecía algo nervioso, ajustándose sus pantalones y cambiando
de postura en la silla. El hecho de oír a su madre hablar de sus nuevos movimientos
parecía provocarlos y el examinador observó que, en ocasiones, Ethan también
apretaba los parpados, ponía los ojos en blanco y carraspeaba. Ethan dijo que le
preocupaba que a sus padres les pasaran <<cosas malas>>. Sin embargo, sus
preocupaciones eran vagas y parecía temer únicamente que pudieran entrar ladrones
en casa.
Perturbada emocionalmente

Felicia Allen es una mujer de 32 años de edad que es llevada por la policía al servicio
de urgencias (SU) después de que, al parecer, tratara de secuestrar un autobús Como
parecía una <<persona perturbada emocionalmente>> se solicitó una interconsulta a
Psiquiatría.

Según el informe de la policía, la Sra. Allen había amenazado al conductor con un

cuchillo, había tomado el control del autobús urbano, casi vacío, y lo había estrellado.
Se obtuvo un relato más complejo de una amiga de la Sra. Allen que estaba en el
autobús pero no había sido arrestada. Según ella, habían subido al autobús para ir al
centro comercial cercano. La Sra. Allen se sintió frustrada cuando el conductor rechazo
sus billetes de dólar. Rebusco en el bolso pero, en lugar del importe exacto, saco un
cuchillo de cocina que llevaba para protegerse. El conductor salió huyendo, con lo que
ella ocupo el asiento vacío y cruzo el autobús en la calle, estrellándolo contra un coche
estacionado allí cerca.

En la exploración, la Sra. Allen aparecía como una mujer joven con sobrepeso,
esposada y con un vendaje en la frente. No paraba quieta y se mecía hacia adelante y
hacia atrás. Parecía hablar entre dientes consigo misma. Al preguntarle que decía, la
paciente miro momentáneamente a los ojos del entrevistador y tan solo repitió <<lo
siento, lo siento>>. No respondió a ninguna otra pregunta. Se obtuvo más información
de un psiquiatra que había acudido al SU poco después del accidente. Este dijo que la
Sra. Allen y su amiga residían desde hace mucho tiempo en el hospital psiquiátrico
estatal donde trabajaba. Acaban de recibir permisos semanales de salida como parte
de un intento de reinserción social; ese había sido el primer viaje en autobús de la Sra.
Allen sin ir acompañada de un miembro del personal.

Según el psiquiatra, la Sra. Allen había sido diagnosticada de <<esquizofrenia

paranoide resistente al tratamiento de inicio de la infancia>>. Había empezado a oír
voces a los 5 años de edad. Corpulenta, fuerte, entrometida, psicótica, había estado
hospitalizada casi constantemente desde los 11 años de edad. Sus alucinaciones
auditivas consistían normalmente en una voz crítica que comentaba su
comportamiento. El pensamiento era concreto, pero podía ejercer la autorreflexión
estando relajada. Le motivaba agradar y repetidas veces decía que su mayor objetivo
era <<tener mi propio cuarto en mi propia casa con mis propios amigos>>. El psiquiatra
que no acababa de explicable la razón de que sacara un cuchillo. No había tenido
últimamente alucinaciones y se había sentido menos paranoide, aunque se preguntaba
sino había estado más psicótica de lo que había dejado de ver. Era posible que
simplemente se hubiera sentido impaciente e irritada.
El psiquiatra también creía que prácticamente no había tenido nunca ningún periodo de
desarrollo normal en la vida, por lo que tenía muy poca experiencia del mundo real.

La Sra. Allen llevaba tomando clozapina desde hace 1 año y sus alucinaciones
auditivas habían respondido bien. Había engordado 16 kg en ese periodo, pero le
costaba menos salir de la cama por las mañanas, tenía la esperanza de encontrar
finalmente un trabajo y vivir con más independencia, y había insistido en seguir
tomando la clozapina. El trayecto en autobús hasta el centro comercial pretendía ser un
paso en esa dirección.
Cada vez más raro

Gregorio Baker es un afroamericano de 20 años de edad que es llevado al centro de

urgencias (SU) por la policía del campus de la universidad que lo había expulsado unos
meses antes. A la policía le había llamado un profesor que dijo que el Sr. Baker había
entrado en su aula gritando <<soy el Joker y estoy buscando a Batman>>. El profesor
llamó a seguridad al negarse el Sr. Baker a abandonar la clase.

Aunque el Sr. Baker había tenido muchos éxitos académicos cuando era adolescentes,
su comportamiento se había vuelto cada vez más raro el año anterior. Dejó de ver a
sus amigos y pasaba casi todo el tiempo tumbado sobre la cama mirando el techo.
Vivía con varios miembros de la familia, pero rara vez hablaba con alguno de ellos. Lo
habían expulsado de la facultad por falta de asistencia. La hermana dijo que lo había
visto repetidamente varias veces hablado en voz baja consigo mismo y que a veces,
por la noche, lo había observado de pie sobre el tejado de la casa, moviendo los brazos
como si estuviera <<dirigiendo una sinfonía>>. Él negaba que tuviera intención de
saltar desde el tejado o que pensara en hacerse ningún año; decía que, estando allí
arriba, se sentía liberado y en armonía con la música. Aunque el padre y la hermana
habían tratado de que viera a alguien en el servicio de salud para los estudiantes de la
universidad, el Sr. Baker no había acudido nunca a un psiquiatra y no había sido
hospitalizado con anterioridad.

Durante los meses previos, el Sr. Baker le había inquietado cada vez más una amiga,
Anne, que vivía calle abajo. Aunque él insistía ante su familia diciendo que estaban
comprometidos, Anne le conto a la hermana del Sr. Baker que apenas habían hablado
alguna vez y que, desde luego, no estaban saliendo juntos. La hermana del Sr. Baker
refirió también que este le había escrito a Anne muchas cartas, pero que nunca las
había echado al correo, sino las apilaba en su escritorio.

La familia explico que habían observado que consumiera drogas o alcohol, y el análisis
toxicológico dio negativo. Al preguntar si al Sr. Baker si consumía alguna sustancia
pareció enfadarse y no contesto.

En la exploración realizada en él SU se describió que el Sr. Baker como un joven bien

aseado que apenas cooperaba. Parecía constreñido, precavido, distraído y
preocupado. Se puso furioso cuando el personal del SU le llevó la cena. Grito
repetidamente que toda la comida del hospital estaba envenenada y que solo bebería
determinado tipo de agua embotellada. Se vio que presentaba delirios paranoides, de
grandiosidad románticos. Parecía inquieto por dentro, aunque dijo que no tener
alucinaciones. El Sr. Baker refirió que sentía <<mal>> pero afirmo que no estaba
deprimido y que no tenía alteraciones ni del sueño ni del apetito.
Estaba bien orientado y hablaba con fluidez, pero se negó que le hicieran pruebas
cognitivas. La introspección y el juicio se consideraron raros.

La abuela del Sr. Baker había muerto en un hospital psiquiátrico estatal en el que había
vivido durante 30 años. El diagnostico era desconocido. De la madre del Sr. Baker se
decía que estaba <<loca>>. Había abandonado a su familia cuando el Sr. Baker era
muy joven, por lo que había sido criado por su padre y su abuela paterna.

Al final, el Sr. Baker accedió a firmar su ingreso en la unidad psiquiátrica diciendo <<no
me importa quedarme aquí. Anne probablemente estará aquí, así que podré pasar el
tiempo con ella>>.
Alucinaciones de naturaleza espiritual

Hakim Coleman, de 25 años de edad, es un veterano del ejército de Estados Unidos,

ahora alumno de una universidad pública, que acude al servicio de urgencias (SU) con
su novia y su hermana. En la exploración se aprecia que se trata de un joven alto,
delgado, bien aseado con gafas. Se expresa con suavidad y aumentada la latencia del
habla. El afecto está aplanado excepto al hablar de sus síntomas, momento en el que
presenta ansiedad.

El Sr. Coleman explico que había acudido al SU por indicación de su hermana. Dijo que
vendría bien un “chequeo general”, porque llevaba días con “migrañas” y “alucinaciones
de naturaleza espiritual” que venían apareciendo desde hacía 3 meses, el dolor de
cabeza consistía en sensaciones “agudas y punzantes” bilaterales en distintas partes
de la cabeza, y una especie de “zumbido” a lo largo de la línea media del cerebro que
parecía empeorar cuando pensaba en sus vicios.

El Sr. Coleman describió que sus vicios eran el “el alcohol, los cigarros, no respetar a
mis padres y las chicas”. Negó tener culpabilidad, ansiedad o inquietud con respecto a
sus deberes militares al estar en servicio en Irak, pero se había unido a una iglesia
evangélica 4 meses antes de sentirse “carcomido por la culpa” a causa de “todo lo que
he hecho”. Tres meses antes comenzó a “oír voces que trataban de hacerme sentir
culpable” casi todos los días. la última alucinación auditiva la había tenido el día
anterior. Durante esos meses había observado a desconocidos comentando sus
pecados cometidos en el pasado.

El Sr. Coleman creía que sus migrañas y su culpabilidad podrían deberse a la

abstinencia alcohólica. Había estado bebiendo tres o cuatro latas de cerveza casi todos
los días de la semana desde hacía varios años hasta que “lo dejo” 4 meses antes,
después de unirse a la iglesia. Seguía bebiendo “una o dos cervezas” casa dos
semanas, pero después se sentía culpable. Dijo no tener síntomas de abstinencia
alcohólica tales como temblor o sudores. Había fumado cannabis hasta dos veces al
mes durante años, pero lo había dejado del todo al unirse a la iglesia. Negó que
hubiera consumido otras drogas excepto una vez, hacia 3 años, en que tomó cocaína
sin que pasara nada. Dormía bien excepto algunas noche sueltas en las que solo
dormía unas horas para poder terminar algún trabajo académico.

Por lo demás, el Sr Coleman dijo que no tenía síntomas depresivos, maníacos o

psicóticos ni ideación violenta. Negó que tuviera síntomas de trastorno de estrés
postraumático (TEPT).
En cuanto a factores estresantes, lo agobiaban sus actuales responsabilidades, como ir
a la facultad y atender sus actividades eclesiásticas casi a diario. Al inicio del año
académico había sacado siempre sobresaliente y ahora obtenía notables y aprobados.

La novia y la hermana del paciente fueron entrevistadas por separado. Coincidían en

que el Sr. Coleman se había vuelto retraído y callado, cuando antes había sido una
persona divertida y extrovertida. Tampoco había sido nunca especialmente religioso
con anterioridad. La hermana creía que la iglesia le había “lavado el cerebro” al Sr.
Coleman. La novia, sin embargo, había asistido a varios servicios con el paciente y
refirió que varios miembros de la congregación le habían comentado que, aunque ya
habían hablado algunas veces con miembros nuevos que se sentían culpables por sus
comportamientos previos, ninguno de ellos habían tenido nunca alucinaciones, por lo
que estaban muy preocupados por él.

La exploración física del paciente, con examen neurológico incluido, resultó normal, al
igual que el sistemático de sangre, la alcoholemia y la toxicología urinaria. Se le efectuó
una tomografía computarizada (TAC) de cráneo que también resultó normal.
Control mental

Itsuki Daishi es un estudiante japonés de ingeniera de 23 años de edad que fue

enviado a la consulta de salud mental para estudiantes de la universidad por un
profesor preocupado por la irregular asistencia a clase. Al entrevistarse para hablar de
su menor rendimiento, el Sr. Daishi le confesó al profesor que estaba distraído por los
<<dispositivos de escucha>> y los <<aparatos de control de pensamiento>> que
habían colocado en sus departamento.

Aunque se mostró inicialmente reacio a hablar con el psiquiatra, el Sr. Daishi explicó
que se sentía aliviado al poder fin por hablar en una sala que aún no estuviera
pinchada. Comentó que sus problemas habían comenzado 3 meses antes, al regresar
de una visita de Japón. Explicó que la primera señal del problema fue que los
compañeros de clase estornudaban y sonreían de forma muy rara cuando entraba en el
aula. Un día, al volver de clase, observó a dos desconocidos fuera de su departamento
y se preguntó que hacían allí.

El Sr. Daishi refiero que la primera vez que notó que le habían puesto micrófonos
ocultos en el departamento fue una semana después de haber visto a los dos
desconocidos cerca. Cuando veía la televisión notaba que los locutores lo criticaban
con indirectas. Esta experiencia era especialmente intensa al ver las noticias de Fox
News, que pensaba que lo vigilaban por su “inteligencia superior” y si intención de
algún día llegar al puesto de primer ministro de Japón. Creía que en Fox News trataban
de “volverlo loco” instalando en su cerebro ideas conservadoras, y que ello era posible
mediante unos aparatos minúsculos de control mental que habían instalado en su
departamento.

El sueño del Sr. Daishi se había vuelto cada vez más irregular al irse haciendo él más
vigilante; temía que, en la facultad y en el complejo de departamentos, todo mundo
estuviera “conchavado”. Se retrajo y dejó de asistir a clase, aunque seguía comiendo y
cuidando de su higiene personal.

Negó sentirse exultante o eufórico. Describió su grado de energía como “bueno” y su

pensamiento como claro “excepto cuando trataban de meterme ideas en la cabeza”.
Admitió que, en una ocasión, durante su reciente viaje a Japón, había pasado varias
horas con mucho miedo. En aquel momento había fumado “mucha hierba” y empezó a
oír sonidos extraños y a creer que sus amigos se reían de él. Dijo que no había
consumido cannabis desde su regreso a Estados Unidos y que nunca había
experimentado con otras drogas, afirmando que, normalmente, ni siquiera bebía
alcohol. Dijo no tener ningún otro antecedente de alucinaciones auditivas o visuales.
Al contactar con el tío del Sr. Daishi, que figuraba su como tutor local, este describió a
sus sobrino como un chico sano, inteligente, algo tímido, sin antecedentes de
alteraciones psiquiátricas importantes. Relató que los padres del Sr. Daishi eran muy
cariñosos y comprensivos, aunque el padre “quizá sea un poco severo” No había
antecedentes familiares de problemas psiquiátricos de importancia.

En la exploración, el Sr. Daishi tenia aspecto aseado y se mostró colaborador, siendo la

actividad psicomotora normal. El discurso era coherente e intencional. Describió su
estado de ánimo como “miedoso”. La amplitud y la movilidad de la expresión afectiva
eran normales. Negó tener ideas de culpa, suicidio o inutilidad. Estaba convencido de
que lo vigilaban constantemente y de que habían aparatos “de control mental” en su
departamento. Dijo no tener alucinaciones. Sus funciones cognitivas estaban más o
menos dentro de los límites normales. Parecía no tener ninguna consciencia de que
sus creencias fueran anómalas.

Los resultados de los análisis clínicos del Sr. Daishi fueron normales, la tomografía
computarizada craneal no otro anomalías y las pruebas toxicológicas de orina dieron
negativo a todas las drogas.
Triste y psicótico

John Evans es un varón de raza blanca de 25 años de edad, soltero y en paro, que
había acudido a un psiquiatra durante varios años para controlar su psicosis,
depresión, ansiedad, y abuso de marihuana y alcohol.

Después de una niñez aparentemente normal. el Sr. Evans comenzó a presentar ánimo
disfórico, anhedonia, falta de energía y aislamiento social a la edad de 15 años. Más o
menos al mismo tiempo, el Sr. Evans comenzó a beber alcohol y fumar marihuana a
diario. Además, empezó a sufrir crisis de pánico recurrentes, marcadas por la aparición
súbita de palpitaciones, diaforesis, y pensamientos de que iba a morir. Cuando la
depresión y el pánico alcanzaron su máximo, recibió en dos ocasiones una
combinación de sertralina en dosis de 100 mg/día y psicoterapia. En ambos casos los
síntomas depresivos más intensos cedieron en pocas semanas y el paciente dejó la
sertralina a los pocos meses. Entre estos episodios depresión intensa, se le veía
normalmente triste, irritable y desmotivado. El rendimiento académico empeoro
alrededor del décimo grado y siguió siendo marginal durante el resto del bachillerato.
No fue a la universidad, como habían esperado los padres, sino que vivía en casa y
hacia algunos trabajitos en el vecindario.

Aproximadamente a los 20 años de edad. el Sr. Evans presento un episodio psicótico

en el que estaba convencido de había asesinado a gente cuando tenía 6 años. Aunque
no podía recordar quiénes eran esas personas, ni las circunstancias, estaba totalmente
seguro de que aquello había ocurrido, lo que confirmaban continuas voces que lo
acusaban de ser un asesino. Acabó también convenciéndose de que otros lo
castigarían por lo ocurrido, razón por la que temía por su vida. En las semanas que
siguieron, la culpa lo carcomía y sopesaba la idea de matarse cortándose las venas de
las muñecas, lo que condujo a su ingreso en un hospital psiquiátrico. Aunque el ánimo
era ansioso en el momento del ingreso, al cabo de un par de días estaba muy
deprimido, con anhedonia prominente, sueño de mala calidad, falta de apetito y poca
capacidad de concentración. Los síntomas depresivos y psicóticos remitieron al cabo
de 4 semanas de tratamiento combinado con antipsicóticos y antidepresivos, Así pues,
la duración total del episodio psicótico fue de alrededor de 7 semanas, 4 de las también
caracterizadas por la presencia de depresión mayor. Se le ingresó dos veces más al
mismo patrón sintomático antes de cumplir los 22 años; ambos episodios comenzaron
con varias semanas de delirios y alucinaciones, en relación con su convicción de que
había asesinado a alguien cuando era niño, seguidas de depresión agrave, durante un
mes más.
Ambas recaídas se produjeron mientras tomaba, aparentemente, dosis razonables de
antipsicóticos y antidepresivos. Durante los 3 años previos a la presente evaluación, el
Sr. Evans había tomado clozapina y no había sufrido ni delirios ni alucinaciones.
También había estado tomando su medicación antidepresivo y recibiendo psicoterapia
de apoyo, si bien la disforia, la irritabilidad y la falta de motivación no se resolvieron
nunca del todo.

En los antecedentes del Sr. Evans destaca el abuso de marihuana y alcohol, que se
inicio a los 15 años de edad. Antes de la aparición de psicosis a los 20 años, había
fumado varios porros de marihuana casi diariamente y había bebido masivamente los
fines de semana, llegando a perder la conciencia en ocasiones. Después de debutar la
psicosis, redujo el consumo de marihuana y alcohol considerablemente, pasando por
dos periodos de abstinencia de varios meses, y aun así siguió teniendo episodios de
psicóticos hasta los 22 años. Empezó a asistir a grupos de Alcohólicos Anónimos y
Narcóticos Anónimos, logró la sobriedad sin marihuana y alcohol a la edad de 23 años
y ha permanecido sobrio durante 2 años.
Psicosis y cannabis

Kevin Foster, varón blanco de 32 años con antecedentes de trastorno bipolar, fue
llevado al servicio de urgencias por la policía después de que su esposa llamara la 911
diciendo que su marido amenazaba con tirarse por la ventana del hotel.

En el momento de episodio, el Sr. Foster y sus esposa estaban de vacaciones para

celebrar su quinto aniversario. Para conmemorar su evento, decidieron hacerse unos
tatuajes. Después fueron a un parque cercano, donde el Sr. Foster compró y fumó un
cigarro de marihuana. Una hora después, el Sr. Foster empezó a creer que los
símbolos de su tatuaje tenían un misterioso significado y poder. Acabó convencido de
que el tatuado, conchavado con otros, conspiraba contra él y que su mujer lo
engañaba. Después de regresar al hotel, el paciente rebuscó en el teléfono de su
esposa en busca de pruebas de su infidelidad y amenazó con tirarse por la ventana. La
esposa del paciente, médica de urgencias, logró convencerlo de que se fuera a dormir,
pensando que el episodio se resolvería.

Al día siguiente, el paciente seguir paranoide y delirante. Amenazó de nuevo con tirarse
por la ventana y dijo que no tendría más elección que matar a su mujer la próxima vez
que esta durmiera. La esposa llamo al 911 y el marido fue llevado al SU de un gran
hospital cercano. Horas después lo ingresaron en una unidad psiquiátrica de agudos
con el diagnóstico de trastorno psicótico no especificado.

El paciente había fumado cannabis de forma esporádica desde los 18 años de edad,
pero empezó a fumarlo diario durante 5 años antes de su ingreso al hospital. Él y su
esposa negaron que hubiera consumido otras drogas, y el paciente señalo que rara vez
bebía alcohol. Hasta 1 año antes, nunca había visto a un psiquiatra y ni sus amigos ni
la familia habían pensado que pudiera tener problemas psiquiátricos de importancia.

En el último año, sin embargo, el Sr. Foster había sido ingresado cuatro veces por
problemas psiquiátricos. Dos veces lo habían hospitalizado con los síntomas clásicos
de la manía y una vez por depresión con ideas de suicidio. Además, 7 meses antes de
este episodio, el paciente había sido ingresado por un episodio de psicosis inducidas
por cannabis, de 6 semanas de duración, que respondió bien a la risperidona. En aquel
momento, el síntoma principal era la paranoia. Dos meses antes de ese ingreso había
participado en un programa de tratamiento para drogadicciones, de 1 mes de duración
y un régimen de internamiento, para su trastorno por consumo de cannabis. Hasta este
fin de semana, el del presente ingreso, no había vuelto a consumir marihuana, alcohol
ni ninguna otra sustancia desde que le dieron de alta en el centro de rehabilitación.
También había rendido correctamente durante los 3 meses que estuvo en monoterapia
con litio.
Sr. Foster había tenido empleo estable como montador audiovisual desde que acabó la
carrera. Su padre tenía trastorno bipolar y su abuelo paterno se había suicidado con un
arma de fuego, aunque no se conocía ningúnn diagnostico.

El segundo día de hospitalización, el paciente comenzó a darse cuenta de que la

esposa no lo engañaba y de que los símbolos del tatuaje carecían de significado. Al
tercer día comento espontáneamente que la paranoia se debía a una intoxicación por
cannabis. Se negó a seguir tomando risperidona pero continúo con el litio en
monoterapia. Fue dado de alta con una cita de seguimiento ambulatorio con su
psiquiatra.
Infección por pulgas

Laura González, una periodista autónoma divorciada de 51 años de edad, acudió al

servicio de urgencias solicitando un examen dermatológico por su infestación de
pulgas. Al no hallarse los signos correspondientes al explorar la piel e insistir la
paciente en que corría peligro en su casa, se le ingresó al servicio de psiquiatría por
“trastorno psicótico no especificado”.

Los problemas habían comenzado más o menos 1 semana antes de la presentación.

Para aliviar su situación económica, alquilaba habitaciones en su casa por temporadas
y había comenzado a ocuparse de las mascotas de algunos vecinos. En estas
condiciones, veía insectos de color pardo metiéndose por la piel y las paredes, y
atestando las alfombras y los colchones. Tiró una bolsa de ropa creyendo que había
oído pulgas “moviéndose” dentro. No dormía bien y había pasado las 36 horas previas
limpiando la casa frenéticamente, temiendo que los huéspedes no pagasen en caso de
ver pulgas. Se duchó varias veces con champús para tratar infestaciones animales.
Llamó a un exterminador que no halló rastro de pulgas, pero ella no le creía. Estaba
molesta por la infestación pero, por lo demás, no tenía síntomas depresivos ni
maniacos, ni paranoia. No consumía drogas ni alcohol. Nadie tenía antecedentes
psiquiátricos en su familia. La Sra. González había tenido depresión una vez hacía
tiempo y la habían tratado previamente con un antidepresivo. No parecía problemas
físicos de importancia.

El comienzo de sus preocupaciones por la infestación coincidió con el diagnostico de

un cáncer invasivo a su hermana, el inicio de la propia menopausia, las estrecheces
económicas que la estaban forzando, probablemente, a regresar de Estados Unidos a
Argentina (su país de origen) y la reciente ruptura con su novio. Al principio se describió
a sí misma como una persona obsesiva que siempre había tenido fobias de
contaminación, añadiendo que estas siempre empeoraban durante las épocas de
ansiedad.

Al explorar el estado mental, Sra. González se mostró tranquila y colaboradora, siendo

su grado de cercanía y contacto ocular normales. Se sacó una bolsita de plástico que
continua “pulgas y larvas” y que había recogido en el hospital mientras esperaba a que
la atendieran. Al inspeccionarla, la bolsa contenía pelusas y yeso. El discurso tenía
cierto tono de urgencia y la paciente describió su estado de ánimo como “ahora mismo
triste”.
Lloraba intermitentemente, pero luego sonreía de forma reactiva. El pensamiento era
excesivamente generalizador y estaba claramente centrado en pulgas. Expresó su
creencia de que, cada vez que se le caía un pelo de la cabeza, este se convertía en
larva. Al llorar creía que le salían huevos del conducto lagrimal. No tenía ideación
suicida ni homicida. Expresó su creencia inamovible en que las pelusas eran larvas y
estaba infestada. Dijo no tener alucinaciones. La cognición estaba intacta. La
introspección estaba afectada, pero el juicio se consideró razonablemente normal.

En la exploración dermatológica no se descubrieron insectos ni larvas en la piel de Sra.

González. Los resultados del examen neurológico, la tomografía computarizada
craneal, los análisis clínicos y la toxicología fueron todos normales. Se le dio el alta con
medicación antipsicótica en dosis bajas y se le citó semanalmente para recibir
psicoterapia de apoyo. La preocupación mejoró en días y se resolvió totalmente el
plazo de 2 semanas. La introspección mejoró lo suficiente como para referirse a su
creencia de que tenía pulgas en la piel diciendo que era “una locura”. Atribuyó su
“ruptura con la realidad” a los múltiples factores de estrés, y llegó a decir que había
confiado en su delirio como forma de distraerse de sus problemas reales. La familia
corroboró el rápido regreso a su ser normal.
Perturbado emocionalmente

Un varón afroamericano que aparentaba 30 y tantos años, fue llevado al servicio de

urgencias por la policia. El volante de derivación indicada que estaba esquizofrénico y
era una “persona perturbada emocionalmente”. Uno de los policías dijo que el hombre
les había ofrecido dinero a cambio de sexo estando en el asiento trasero del coche
patrulla. Se llamaba a sí mismo “Nuevo Jesús” y se negaba a dar ningún otro nombre.
No quiso sentarse y se puso a correr por el SU. Le colocaron medios de contención y le
administraron por vía intramuscular 2 mg de lorazepam y 5 mg de haloperidol. Se
preparó la inyección intravenosa de 50 g de difenhidramina (Benadryl) por si aparecían
efectos secundarios extra piramidales. El equipo encargado del ingreso escribió que
tenia un “trastorno del espectro de la esquizofrenia u otro trastorno psicótico no
especificado” y lo derivo al equipo de psiquiatría presente en el SU.

A pesar de la contención, seguía muy agitado y decía que recibía mensajes de Dios. Al
preguntarle por la última vez que había dormido dijo que ya no necesitaba dormir, lo
que era señal de que “el cielo” lo había elegido. El discurso era rápido, desorganizado y
difícil de entender. Se realizaron un hemograma completo, una bioquímica sanguínea y
una criba toxicológica. Después de transcurridos 45 minutos más de la agitación,
recibió otra dosis de lorazepam. Esto lo calmó, pero aun así no dormía. Se le retiró la
contención.

Un repaso de su historia clínica electrónica reveló que había tenido un episodio

parecido 2 años antes. En aquel momento le hicieron pruebas toxicológicas que dieron
negativo. Lo ingresaron 2 semanas en un servicio de psiquiatría y al alta le dieron el
diagnostico de “trastorno esquizoafectivo”. Entonces le recetaron olanzapina y lo
derivaron a una consulta ambulatoria para seguimiento. La historia hacía referencia a
dos ingresos previos en el hospital comarcal, pero el historial no podía consultarse
fuera de horario lectivo.

Una hora después de haber recibido las dosis iníciales del haloperidol y lorazepam, el
paciente fue entrevistado, sentado en una silla en el SU. Era un varón afroamericano
con sobrepeso, desaliñado y maloliente, aunque no olía a alcohol. Miraba escasamente
a los ojos, fijándose en cambio en la gente de alrededor, un reloj de pared, el
examinador, una enfermera cercana..., es decir, en cualquier cosa o persona que se
moviera. El discurso era desorganizado, rápido y difícil de seguir. Movía la pierna
rápidamente de arriba a abajo, pero sin levantase de la silla ni amenazar al
entrevistador. Describió su estado de ánimo diciendo que “no está mal”. El afecto era
lábil. A menudo se reía sin motivo aparente y luego se enfadaba, frustrado, cuando
creía que lo habían entendido mal. El curso del pensamiento estaba desorganizado.
Tenía delirios de grandiosidad y destacaba la percepción de que “Dios me habla”.
Dijo no tener otras alucinaciones, ni ideas de suicidio u homicidio. Al preguntarle por la
fecha respondió con una larga explicación sobre el significado oculto de esta, no
acertando por un solo día. Recordaba los nombres de los policías que lo habían llevado
al hospital. Se negó a hacer otras pruebas cognitivas. La introspección y el juicio
parecían escasos.

La hermana del paciente llego 1 hora mas tarde, después de que llamase un vecino
que había visto a la policía llevarse a su hermano, Mark Hill, en un coche patrulla. La
hermana refirió que su hermano había estado raro 1 semana antes, discutiendo con la
familia durante una reunión festiva, lo que no era típico de él. Dijo que, en aquella
reunión, había dicho que no tenía necesidad de dormir y que luego estuvo hablando de
sus “dones”. Había tratado de contactar con el Sr. Hill después de aquello, pero este no
había respondido ni a su teléfono, ni al correo electrónico, ni a los mensajes de texto.
Añadió que a él no le gustaba hablar de sus problemas pero que, en dos ocasiones,
había visto un frasco de olanzapina en su casa. Sabía que al padre de ambos lo habían
tildado de esquizofrénico y bipolar, pero no lo había vuelto a ver desde niña. Explicó
que el Sr. Hill normalmente no tomaba drogas, que tenía 34 años de edad, que era
profesor de matemáticas de enseñanza media y que acababa de concluir un semestre
docente.

Durante las siguientes 24 horas, el Sr. Hill se tranquilizó considerablemente. Seguía

pensando que no se le comprendía y que no tenía por qué estar hospitalizado. Hablaba
deprisa y en voz muy alta. Los pensamientos saltaban de una idea a otra. Decía tener
conexión directa con Dios y “una misión importante en la Tierra”, aunque negó que
conociera a alguien llamado “Nuevo Jesús”. Seguía tenso y nervioso, pero afirmaba no
tener paranoia ni miedo.

Las exploraciones físicas en serie no mostraban anomalías, aparte de ampollas en los

pies. El paciente no estaba tembloroso y los reflejos tendinosos profundos eran
simétricos y de grado 2 (de 4). No presentaba asimetrías neurológicas. Las pruebas de
toxicología eran negativas y el nivel de alcoholemia era igual a cero. En los análisis
clínicos iniciales destacaba una elevación de nitrógeno ureico en sangre y una
hiperglucemia de 210 mg/dL. El volumen corpuscular medio, el cociente entre
aspartato-aminotrasnferasa y alania-aminotransferasa, y el nivel de magnesio eran
todos ellos normales.
Ciclos de depresión

Nancy Ingram, una analista de bolsa de 33 años de edad, casada y con dos hijos, fue
llevada al servicio de urgencias (SU) al cabo de 10 días de lo que su marido describió
como “otro ciclo de depresión”, marcado por irascibilidad a la mínima provocación,
lloros y una falta de sueño casi total. Refirió que estos “periodos oscuros” habían
durado desde que la conocía pero que, el último año, había presentado al menos
media docena de ellos. Dijo que normalmente mejoraban en las pocas semanas de
volver a tomar fluoxetina. Añadió que se preguntaba si el alcohol y el clonazepam
empeoraban los síntomas, porque ella siempre elevaba su consumo cuando
comenzaba con los periodos de oscuridad.

El marido de la Sr. Ingram dijo que había decidido traerla a SU porque había
descubierto que había creado hacía poco un blog titulado “Las acciones preferidas de
Nancy Ingram”. Esa actividad no solo era propia de ella, sino que, como trabaja de
analista de bolsa para un importante banco de inversiones, iba en contra de las normas
de su empresa. Dijo que había estado ocupada las 24 horas de el día de esas
acciones, dejando de lado las comidas, sus responsabilidades laborales y maternales.
Ella respondió que se encontraba bien y que el blog “Nos hará ricos com Creso”.

La primera vez que a la paciente le diagnosticaron una depresión fue en la universidad,

cuando su padre se suicido. Este había sido un hombre de negocios enormemente
informal y bebedor al que la paciente quería mucho. Su abuela paterna había tenido
varias “crisis nerviosas”, pero no conocía ni el diagnostico ni qué tratamiento había
tenido. Después de la universidad, el ánimo había estado “bajo”, con brotes
intercalados y recurrentes de mayor disforia, insomnio, habla extremadamente rápida e
hipervigilancia. Había probado la psicoterapia y habia tomado antidepresivos, pero el
marido observo que la depresión de base siempre persistía y los periodos oscuros eran
cada vez más frecuentes.

El psiquiatra del ambulatorio refirió que la Sr. Ingram parecía tener distimina y
depresión mayor recurrente. Dijo también que nunca la había visto en los periodos de
crispación e insomnio - siempre se negaba a ir a verlo hasta que hubiera mejorado los
periodos de “mucho bajón” - y que ella le había prohibido acceder a su marido y a
cualquiera otra fuente de información colateral.

Al inicio la exploración, la paciente paseaba por la sala muy enojada. Iba vestida con
vaqueros y una camisa mal abrochada. La mirada parecía vidriosa y desenfocada.
Reaccionó a la llegada del examinador sentándose y explicando que todo era un mal
entendido, que estaba bien y que tenía que volver a su casa inmediatamente para
atender su negocio.
Hablaba deprisa, con premura, y resultaba muy difícil interrumpirla. Admitió que no
dormía, pero negó que ello fuera un problema. Dijo no tener alucinaciones pero sí
admitió, sonriendo, que tenía una capacidad única de predecir la bolsa. Se negó a
realizar pruebas cognitivas diciendo que declinaba la oportunidad de convertirse en
“foca amaestrada, conejillo de Indias, caballo parlanchín y perro ladrador, muchísimas
gracias; ¿puedo irme ya?” La consciencia de su estado parecía escasa y se consideró
que tenía el juicio alterado.
Inquietud suicida

Olivia Jacobs, una estudiante de posgrado de arquitectura de 22 años de edad, fue

derivada a psiquiatría de forma urgente por decirle a su compañera de cuarto que
pensada en suicidarse. La Sra. Jacobs tenía antecedentes de síntomas anímicos que
se habían controlado bien con litio y sertralina, pero los síntomas depresivos habían
reaparecido poco tiempo después de llegar a una ciudad nueva, 3 meses atrás, para
cursar sus estudios. No dejaba de pensar en maneras de quitarse la vida sin incomodar
a nadie. Los pensamientos suicidas dominantes giraban en torno a la idea de pegarse
un tiro en la cabeza mientras se asomaba por la ventana, para no dejar le dormitorio
hecho un desastre. Aunque no tenía acceso a ningún arma, pasaba tiempo buscando
en la red sitios donde poder comprar una.

Los diversos antecedentes psiquiátricos de la Sra. Jacobs habían comenzado a los 15

años, cuando empezó a beber alcohol y fumar marihuana de forma habitual,
normalmente al ir a discotecas con los amigos. Estas dos sustancias la tranquilizaban
y, se según dijo, nunca le habían supuesto problemas. No había consumido ni alcohol
ni marihuana desde que inicio su posgrado.

Alrededor de los 17 años de edad comenzó a presentar episodios depresivos breves

pero intensos, caracterizados por llanto, sentimiento de culpa, anhedonia,
desesperanza, poca energía y mala concentración. Dormí más de 12 horas al día y
descuidaba sus deberes académicos y domésticos.

Estos episodios depresivos normalmente viraban al cabo de unas semanas hacia

periodos de gran energía, habla apresurada y creatividad poco usual. Permanecía
levantada casi toda la noche trabajando en proyectos y construyendo maquetas
arquitectónicas. Estos episodios acelerados duraban unos 5 días y en ellos tenía a
veces la sensación de que sus amigos se habían vuelto en su contra y de que, en
realidad, no eran para nada verdaderos amigos. Preocupada especialmente por la
paranoia, la familia la había llevado con un psiquiatra, que le había diagnosticado un
trastorno bipolar II y le había recetado litio y sertralina. A pesar que el estado de ánimo
de la Sra. Jacobs no se estabilizó del todo con esta pauta, los resultados obtenidos en
una universidad local fueron lo bastante buenos para aceptarla en un prestigioso
programa de posgrado lejos de su casa. En ese momento volvió la depresión y, por
primera vez, con intensos pensamientos de suicidio.

Al realizar la evaluación, la paciente estaba visiblemente deprimida y llorosa, y

representaba lentitud psicomotora. Dijo que le costaba mucho trabajo salir de la cama y
no iba a la clase la mayor parte de los días. Refería desesperanza, mala concentración
y culpabilidad por gastase el dinero de la familia en unos estudios que no era capaz de
sacar adelante. Confesó que pensaba en el suicidio casi todo el tiempo y que no
encontraba nada que la distrajera. Dijo no haber bebido ni fumado marihuana
recientemente, añadiendo que no tenía ganas de “fiesta”. Reconoció que tenía
enormes sentimientos de vacío y señalo que, en ocasiones, se había hecho cortes
superficiales en los brazos para "ver qué se siente”. Explicó que ya sabía que aquellos
cortes no iban a matarla. Refirió despersonalización y crisis de pánico ocasionales.
Negó tener inestabilidad anímica, desrealización, problemas de impulsividad, dudas
acerca de su identidad y miedo al abandono.
Depresiones episódicas

Pamela Kramer es una bibliotecaria de 43 años de edad, casada, que acude a un

centro ambulatorio de salud mental con una larga historia de depresiones episódicas.
Refirió que tenía el ánimo deprimido desde hacía 1 mes, cuando había empezado a
desempeñar un nuevo trabajo. Dijo sentirse mal porque le preocupaba que su nuevo
jefe y sus nuevos compañeros pensaran que trabajo era deficiente y lento y que ella
era antipática. Carecía de energía y entusiasmo en casa y, en lugar de jugar con sus
hijos o hablar con sus marido, tendía a mirar televisión durante horas, a comer
demasiado y a dormir excesivamente. Esto la había llevado a engordar casi 3 kilos en
tren solos 3 semanas, lo que la hacía sentirse aún peor consigo misma. Había
empezado a llorar varias veces por semana y eso, para ella, era señal de que “la
depresión había vuelto”. También había empezado a pensar con frecuencia en la
muerte , aun que nunca había intentado suicidarse.

La Sr. Kramer dijo que no recordaba del todo bien sus antecedentes de depresiones,
razón por la cual había acudido con el marido, que la conocía desde la universidad.
Coincidieron en que la primera depresión la había tenido en la adolescencia y en que,
ya adulta, había pensado por al menos 5 periodos destinos de depresión. Estos
periodos cursaban habitualmente con ánimo deprimido, anergia, amotivación,
hipersomnia, hiperfagia, sentimientos profundos de culpa, descenso de la libido e
ideación suicida de leve a moderada sin planes concretos. Las depresiones estaban
también salpicadas de peritos de “demasiada” energía, irritabilidad, hablaba apresurada
y fuga d ideas. Estos episodios de exceso de energía podían durar horas, días o un par
de semanas. El ánimo deprimido no cedía durante estos periodos pero, según refirió,
“al menos podía hacer unas cuantas cosas”.

Al preguntarle directamente, el marido de la Sr. Kramer describió momentos distintos

en que su esposa parecía anormalmente contenta, feliz, confiada en sí misma, como si
fuera “otra persona”. Hablaba deprisa, parecía tener mucha energía y optimismo, hacía
tareas domesticas con gran eficacia e iniciaba (y con frecuencia acababa) nuevos
proyectos. Necesitaba dormir poco y, aun así, estaba llena de entusiasmo al día
siguiente. La Sr. Kramer recordaba esos periodos pero dijo que para ella eran
“normales”. En respuesta a una pregunta relativa a la hipersexualidad, la Sr. Kramer
sonrío por única vez durante la entrevista y dijo que, aunque su marido parecía incluir
sus periodos buenos en su enfermedad, no se había quejado cuando tuvo el episodio
más largo de ese tipo (de unos 6 días), al empezar a salir juntos en la universidad.
Desde entonces, refirió, estos episodios habían sido “bastantes frecuentes”, con una
duración de 2 o 3 días.
A causa de sus periodos de ánimo bajo y pensamientos de muerte, había visto a varios
psiquiatras desde la adolescencia. La psicoterapia tendía a funcionar “bien” hasta que
tenía otro periodo depresivo, momento en el que no podía asistir a la sesiones, y
dejaba el tratamiento. Tres ensayos de antidepresivos, en dosis y duración suficientes
(de 6 meses a 3 años) se acompañaron de alivio a corto plazo de depresión con
posterioridad recaída. Tanto a solas como en presencia de su marido, la Sr. Kramer
negó haber consumido nunca alcohol u otras sustancias. Una tía materna y el abuelo
materno habían sido hospitalizamos varias veces por manía, aunque la Sr. Kramer
señaló enseguida que lo suyo “no se parecía en nada”.

En la exploración, la Sr. Kramer aparecía como una mujer bien arreglada y con
sobrepeso que a menudo apartaba la mirada y tendía a hablar en voz muy baja. No se
observaron movimientos anormales, pero eran limitados, pues no gesticulaba con las
manos. El estado de ánimo era depresivo. El humor era triste y constreñido. Los
procesos de pensamiento eran fluidos, aunque posiblemente algo lentos. El contenido
del pensamiento era depresivo, con ideación suicida de tiempo pasivo y sin signos de
paranoia, alucinaciones o delirios. La introspección y el juicio se hallaban intactos.
Irritabilidad y tristeza

Rachel, una chica de 15 años, fue derivada para efectuarle una evaluación psiquiátrica
por presentar desde hacía 1 año problemas en la casa y en el colegio que iba de mal
en peor. La madre dijo que su mayor preocupación era “las medicinas de Rachel no
sirven de nada”. Rachel refirió que no tenía ninguna queja especial. En la reuniones
con la paciente y su madre, tanto juntas como separadas, ambas dijeron que las notas
de Rachel habían empeorado y pasado de sobresalientes y notables a meros
suficientes, que había perdido a muchos de sus amigos de siempre y que los conflictos
en su casa habían aumentado hasta el punto de haberla llamado a la madre
“repugnante y mala”.

Rachel vio su primer psiquiatra a la edad de 7 años para evaluar si padecía de un

trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) por presentar inquietud,
impulsividad y distraibilidad. Después de que las intervenciones conductuales
resultaron ineficaces, la paciente comenzó a tomar medicación, basada en el
metilfenidato, a los 8 años de edad. Se observó mejoría en el colegio, en la vida social
y en casa. Durante los 6 años siguientes, a Rachel le fue bien; era “prácticamente igual
a los demás niños mientras estuvo medicada”.

Sin embargo, alrededor de los 14 años de edad, Rachel se volvió “tristona”. En lugar de
ser una “adolescente jovial”, pasaba días a solas, sin hablar apenas con nadie. Durante
estos periodos de tristeza persistente dormida más de lo habitual, que quejaba de que
sus amigos ya no la querían y parecía no interesarse por nada. En otros momentos era
“el terror” en la casa, chillando con frecuencia a su hermana y a sus padres, hasta el
punto de “andar todos con pies de plomo”. Más o menos por entonces, las notas de
Rachel empezaron a empeorar y el pediatra le aumentó la dosis de su medicina para
combatir el TDAH.

En lo antecedentes familiares de Rachel cabe reseñar un padre tenía “problemas de

verdad”. Aunque la madre no conocía el diagnostico, lo habían tratado con litio. El
padre había abandonado a la familia antes de Rachel naciera y esta no lo había visto
nunca.

Al explorar los periodos de irritabilidad, disforia y aislamiento social, el clínico preguntó

si, en ocasiones, Rachel había estado especialmente contenta. La madre recordó
varios periodos en los que la hija había estado “atolondrada” durante 1 o 2 semanas.
Se reía de “cualquier cosa” y ayudaba en la tareas domésticas con entusiasmo,
llegando a iniciarlas ella misma a veces. Como estas eran las “fases buenas”, la madre
creía que estos episodios no tenían mayor importancia.
Rachel no tenía problemas de salud. Dijo que no bebía alcohol, ni consumía drogas ni
tomaba otros medicamentos aparte d los prescritos para el TDAH.

En la exploración, con ella a solas, Rachel aparecía como una adolescente vestida de
manera informal, coherente y resulta. Tenía aspecto receloso y triste, con cierta
constricción afectiva. No le gustaba como se sentía y explicó que estaba deprimida 1
semana, después bien, despues “divertidísima” unos cuantos días y luego “con ganas
de matar a alguien” como si “alguien me estuviera revolviendo por dentro”. No sabía
por qué se sentía así y odiaba no saber cómo estaría al día siguiente. Dijo no tener
síntomas psicóticos, no confusión, ni pensamientos suicidas. Estaba cognitivamente
intacta.
¡Dios me ha curado!

Sebastián López, un editor autónomo hispanoamericano de 27 años de edad, fue

llevado a su clínica habitual para el VIH por su preocupada pareja masculina. Al entrar
en la sala de espera de la consulta anuncio; “¡Dios me ha curado!, ¡Ya puedo dejar los
antirretrovirales!”.

Mientras el Sr. López se movía nervioso en una silla, escribiendo furiosamente en un

cuaderno amarillo, su pareja informaba de sus historia reciente. Dijo que el paciente
había estado bien hasta hacía más o menos 1 mes. Por entonces había comenzando
un proyecto de edición más intensivo de lo normal. Al cabo de 10 días de dormir poco,
el Sr. López estaba tenso y algo acelerado, y tenía una “mirada vidriosa”. Aquella
noche, ambos fueron de fiesta a celebrar el nuevo proyecto. A pesar de varios años de
reuniones de narcóticos anónimos y abstinencia de drogas, el Sr. López tomó un
estimulante: metanfetamina cristalina. Con ansiedad aguda e ideas paranoides de que
los estaban siguiendo, el Sr. López se bebió tres martinis y, aun así, no durmió esa
noche. En los siguientes días, el paciente se volvió menos paranoide, pero estaba cada
vez más distraído y hablaba cada vez más deprisa.

El proyecto de trabajo del Sr. López fue devuelto con múltiples comentarios negativos y
correcciones. Sin embargo, en lugar de centrarse en la edición, trasnochaba todos los
días resuelto a encontrar una cura para el VIH. Se insinuaba de forma impropia e
hipersexual a otros hombres del gimnasio, donde pasaba gran parte del día. Perdió al
menos 2 kilos y pico después de decidir que debía tomar suplementos vitamínicos en
lugar de alimentos y mediación antirretroviral. Se negó a acudir a Urgencias, pero
finalmente accedió a la cita que tenía en su clínica habitual para control del VIH con la
idea de mostrarles a los médicos lo bien que estaba a pesar de llevar más de 1 mes sin
tomar medicación.

Los antecedentes psiquiátricos del Sr. López carecían de episodios previos de manía
clara, aunque había estado deprimido de adolescente durante las primeras fases del
proceso de salir del armario. Aquel episodio había estado marcado por una sobredosis
intencionada y un ingreso psiquiátrico de 2 semanas con medicación antidepresiva y
psicoterapia. Dejó la medicación porque hacía que se sintiera “subido y tenso” y
abandonó la psicoterapia por que “ carecía de sentido”. Consumió frecuentemente
metanfetamina durante varios años, lo que lo llevó a tener reiteradas relaciones
sexuales sin protección con desconocidos.

Al Sr. López le diagnosticaron que estaba infectado por el VIH a la edad de 22 años,
momento en el que acudió a un centro ambulatorio de rehabilitación para drogadictos y
dejó de consumir estimulantes y alcohol.
Su recuento mínimo de linfocitos CD4 resulto ser de 216 celular/mm3 a los 24 años de
edad, momento en que tenía una viremia de 1,6 millones de copias. Al parecer, había
tomado desde entonces debidamente su mediación antirretroviral. El recuento más
reciente de linfocitos CD4, 6 meses antes de este episodio, fue de 526 celular/mm3. La
viremia resultó indetectable. Había notado cansancio, pero no había padecido ninguno
de los cuadros definidos del SIDA. Una resonancia magnética (RM) reveló atrofia
cortical leve y una afectación de la sustancia blanca periventricular mayor de la
esperable para su edad. Su pareja no sabía con certeza en qué momento había dejado
el Sr. López los antirretrovirales, pero creía que podía haber sido hacía meses. Se
preguntaba también si el Sr. López no habría “perdido la capacidad” cognitiva durante
el año anterior.

En los antecedentes familiares psiquiátricos del paciente destacaba una tía materna
que había sido tratada con litio y varios ciclos de terapia electroconvulsiva, aunque el
diagnóstico era desconocido. Al hacer la exploración, el paciente, con aspecto de joven
mal vestido, refirió de forma acelerada una serie inconexa de sucesos durante el mes
anterior. Era difícil de manejar y se mostraba inusualmente irritable y despreciativo.
Estaba obsesionado con que había descubierto la curación de VIH mediante complejos
vitamínicos y ejercicio físico. Negó tener alucinaciones o ideación suicida u homicida.
Se negó a someterse a las pruebas cognitivas y tanto la introspección como el juicio
parecían deteriorados.
Extrañamente callado

Taaj Mustafa, un reciente licenciado universitario de 22 años de edad, fue llevado al

servicio de urgencias (SU) por sus amigos a raíz de permanecer extrañamente callado
después de haber estado desaparecido durante 3 días. Los amigos del Sr. Mustafa
dijeron que le habían tratado hacía poco un cáncer testicular, pero que la última vez
que lo habían visto, 4 noches atrás, había estado de buen humor. No había acudido a
la reunión prevista al día siguiente y no había respondido a los correos electrónicos, ni
los mensajes, ni al teléfono. No sabían cómo contactar con sus padres u otros
familiares, y no tenían nada más que contar.

En el SU, el Sr. Mustafa se relacionaba de forma rara con los demás, quedándose de
pie, envarado, sin establecer contacto ocular con nadie, ni contestar a ninguna
pregunta. Al cabo de unos 10 minutos, agarró de repente a una miembro del equipo por
el brazo. Aunque no parecía tener propósito ni intención de hacer daño, se negó a
soltarla y la mujer no puso zafarse hasta que intervino un guardia de seguridad. En ese
momento le administraron haloperidol y lorazepam por vía intramuscular. Durante la
hora siguiente, las extremidades se le pusieron rígidas y. mientras estaba acostado en
una cama del hospital, levantó los brazos por encima de la cabeza con los codos
doblados. Lo ingresaron en planta. Le efectuaron una topografía computarizada (TC),
un sistemático de sangre y una toxicología urinaria que no mostraron alteraciones,
aparte de una elevación de creatina-cinasa (CK) de 906 UI/L. Tenía una taquicardia de
110 latidos por minuto. No tenía fiebre y la presión arterial estaba dentro de los límites
normales.

En la exploración, el Sr. Mustafa aparecía como un joven delgado echado en una

cama, con la cabeza extrañamente fuera de la almohada. Subía y bajaba los brazos de
forma rígida. El pelo le caía a mechones. Miraba fijamente al frente con poco parpadeo
y sin establecer ningún contacto ocular. No estaba diaforético y no parecía sentir dolor.
La exploración física revelo cierta resistencia inicial a la movilización de los brazos.
Cuando el examinador movía cualquiera de sus brazos a determinada posición, estos
permanecían en esa postura. No había signos de mioclonía. Hablando con grandes
latencias y una producción muy reducida, dijo que tenía miedo a morir. Mientras
expresaba lentamente su ansiedad, el cuerpo permanecía envarado y rígido. Dijo no
tener alucinaciones, ni auditivas ni visuales. Estaba totalmente despierto, alerta y bien
orientado temporoespacialmente, pero no participó en ninguna otra prueba cognitiva.

El Sr. Mustafa permaneció sin cambios clínicos durante 3 días, con fluidoterapia
intravenosa. No se le administro ningún psicofármaco. Además, ni los análisis clínicos,
ni el electroencefalograma (EEG), ni la resonancia magnética (RM) cerebral aportaron
datos, y la CK iba en descenso después de haber alcanzado un máximo de 1100 UI/L.
Al cuarto día de ingreso, el Sr. Mustafa recibió una dosis de prueba de 1mg de
lorazepam por vía intravenosa, que se repitió al cabo de 5 minutos. No se produjo
sedación. El estado mental no cambio excepto por el habla, que se volvió más
productiva tras la segunda dosis. Se instauró una pauta de lorazepam por vía
intravenosa, en dosis de 1 mg cada 4-6 horas. Al cabo de 24 horas, la rigidez se había
resuelto, el habla era fluida y acelerada, el paciente se volvió hiperactivo y agitado.
Recorría los pasillos de arriba abajo, seguía al personal de enfermería y trataba de salir
del hospital. Les decía al personal, a los demás pacientes y los visitantes que él era un
gran artista y que se le había curado el cáncer. La CPK se normalizó y la taquicardia se
resolvió. No tenía fiebre.

Los padres del Sr. Mustafa llegaron a la cuidad al sexto día de ingreso. Refirieron que
su único antecedente psiquiátrico había sido una depresión, que apareció al
diagnosticarle el cáncer de testículo hacía 1 año. El Sr. Mustafa había estado tomando
sertralina en dosis de 50 mg/día y había estado bien hasta 10 días antes del ingreso,
cuando se enteró de que el cáncer testicular había recidivado con metástasis
retroperitoneales. Recibió inmediatamente quimioterapia con cisplastino, etopósido y
dexametasona. Después de la quimioterapia, el Sr. Mustafa les había dicho por
teléfono a sus padres que estaba “excelente”, pero después no había respondido a sus
llamadas ni a sus correos. Esta no era una conducta del todo inusual en su hijo, que
era “de poca palabras”, aunque se habían ido preocupando cada vez más y finalmente
habían cogido el avión desde el otro extremo del país al no saber nada de él durante 10
días. Los padres también mencionaron que el único antecedente familiar de interés era
el de un tío materno con trastorno bipolar grave que había recibido tratamiento con
terapia electroconvulsiva.
Cambio en el posparto

Ursula Norman, enfermera de 32 años de edad, fue llevada a un servicio de urgencias

6 días después de dar a luz. Su marido explicó que se había estado comportando de
manera muy extraña y que estaba convencida de que había matado y asfixiado al
bebé.

El marido refirió que, después de un embarazo normal y un parto sin complicaciones, la

Sra. Norman se había ido felizmente a casa con su primer hijo. Sin embargo, al tercer
día después del parto, el estado de ánimo y el efecto comenzaron a oscilar
rápidamente entre la euforia y el llanto. Se volvió irritante y ansiosa. Dormía solo 1
hora por las noches, incluso cuando el bebé estaba dormido. El comportamiento se
hizo cada vez más raro, con hiperactividad y agitación. Hablaba deprisa y se iba por las
ramas. Aunque no había sido previamente una persona religiosa, ahora estaba
convencida de que Dios hablaba a través de ella y de que tenia poderes especiales
capaces de resolver problemas del mundo. Le dijo a su marido que podía identificar a
las personas malas mirándolas a los ojos, y empezó a estar preocupada porque estaba
rodeada de gente malvada, incluida su propia madre. Lo que más la perturbaba era
que, siempre no tenía a su hijo a la vista, acababa totalmente convencida de que lo
había asfixiado, sin que nadie pudiera persuadirla de lo contrario.

La Sra. Norman tenía antecedentes de tres episodios de depresión mayor en la

adolescencia y los veintipocos años. Estos episodios se habían resuelto con
psicoterapia y mediación antidepresiva. Había tenido también un ingreso psiquiátrico
por manía 3 años antes del nacimiento de su hijo, después de haber volado de Asia a
Europa. Concluido el primer tratamiento con antipsicóticos, estuvo deprimida varios
meses. Aunque en aquel momento se contempló el diagnóstico de trastorno bipolar,
era reacia a aceptar aquella etiqueta, atribuyendo el suceso al estrés y al desfase
horario. Había dejado la medicación psiquiátrica para poder quedarse embarazada.

La madre de la Sra. Norman había ingresado también en un hospital psiquiátrico poco

después del nacimiento de su primer hijo. No se hablaba del asunto en la familia y
había pocos datos más. No tenía otros antecedentes familiares de interés.

Hasta justo antes del parto, la Sra. Norman había ejercido de enfermera a pleno
rendimiento en una unidad renal. El marido era director de un equipo de ventas y
ambos vivían en cómodas circunstancias sociales. Carecía de antecedentes de
consumo de drogas y, antes del embarazo, solo bebía 2 o 3 unidades de alcohol por
semana.
Al explorar su estado mental. la Sra. Norman paseaba por la habitación, aparentemente
incapaz de estar sentada más de unos pocos instantes. Presentaba distraibilidad,
locuacidad y fuga de ideas. El afecto era lábil. A ratos parecía felizmente eufórica. En
otros momentos aparecía llorosa y podría irritarse enseguida cuando no sentía
entendida. Estaba claro que tenía una serie de creencias delirantes, pero no estaba
dispuesta a hablar de la mayoría de ellas con el examinador. Insistía en que ya había
matado a su propio hijo, lo que la hacía llorar varios minutos después para recobrar, al
poco, una euforia tensa. Negó que tuviera intención de dañarse o dañar a otros.
Parecía poco atenta y con escasa concentración, pero no quiso realizar pruebas
cognitivas formales. Los resultados de la exploración física y de los análisis clínicos
dentro de los límites normales.
Perdió el interés por la vida

Bárbara Reiss es una mujer blanca de 51 años que fue llevada a la sala de urgencias
por su marido por repetir “Tengo ganas de matarme”.

La Sra. Reiss había comenzado a “perder el interés por la vida” unos 4 meses antes.
Durante ese tiempo, refirió estas deprimida todos los días, la mayor parte del día. Los
síntomas habían ido empeorando a lo largo de meses. Había adelgazado 5 kg (ahora
pesaba 48 kg) sin hacer dieta, porque no tenía ganas de comer. Le costaba dormirse
casi todas las noches y se despertaba a las 3:00 am varias veces en la semana
(normalmente se despertaba a las 6:30). La energía, concentración y la capacidad de
hacer su trabajo administrativo en una fábrica de comida para perros habían
menguado. Estaba convencida de que había cometido un error que llevaría a la muerte
a miles de perros. Creía que pronto la arrestarían y prefería quitarse la vida antes que ir
a la cárcel.

El médico de atención primaria había detectado el ánimo deprimido de la paciente 1

semana antes, le había prescrito sertralina y la había derivado al psiquiatra. La Sra.
Reiss dijo no tener antecedentes psiquiátricos. Una hermana tenía depresión. La Sra.
Reiss refirió no tener antecedentes de hipomanía ni de manía. Bebía normalmente un
vaso de vino en la cena y había empezado a servirse un segundo vaso antes de irse a
la cama, con la esperanza de dormir bien. Llevaba 20 años casada con su marido y
tenían 3 hijos en edad escolar. Hacía 13 años que trabajaban en su actual empresa.
Negó que tomara drogas.

En la exploración física realizada 1 semana antes por le médico de atención primaria

no se encontró nada reseñable. Todos los análisis eran normales: hemograma
completo, electrólitos, nitrógeno ureico en la sangre, creatinina, calcio, glucosa, función
tiroidea, folato y vitamina B12.

Al examinar el estado mental, la Sra. Reiss se mostró colaboradora, con agitación

psicomotriz. Contestaba a casi todas las preguntas con respuestas breves, a menudo
con un simple “si”, o “no”. Hablaba a una velocidad y un tono normales, sin
tangencialidad y circunstancialidad. Dijo no tener alucinaciones ni pensamientos raros.
Describió los errores que pensaba que había cometido en el trabajo e insistió en que
pronto la detendrían por la muerte de muchos perros, recalcando que todo ello era
verdad y no “un delirio”. La memoria reciente y la remota estaban prácticamente
intactas.
Desesperación

Crystal Smith, una ama de casa afroamericana de 33 años de edad, acude a consulta
ambulatoria en busca de “alguien con quien hablar” acerca de sus sentimientos de
desesperación, que han ido empeorando en los últimos 8-10 meses. Estaba
especialmente afectada por los conflictos maritales y la desconfianza atípica de su
familia política.

La Sra. Smith dijo que había empezado a despertarse antes del alba, abatida y llorosa.
Le costaba salir de la cama y hacer las tareas domesticas habituales. A veces se sentía
culpable por no ser “la se siempre”. Otras veces se irritaba fácilmente con el marido y la
familia de ese por motivos nimios. Antes dejaba que su suegra la ayudara con los
niños, pero ya no confiaba plenamente en ella. Esa preocupación, junto con el insomnio
y la fatiga, hacia muy difícil que la Sra. Smith pudiera llevar a sus hijos al colegio a
tiempo. En los últimos meses había perdido 6 kg sin hacer dieta. Dijo no tener
actualmente ideación suicida, afirmando que “nunca haría cosas así” aunque reconoció
que si había pensado en “rendirse” y que “estaría mejor muerta”.

Dos meses antes la Sra. Smith había acudido durante unas semanas, a ver a un
psiquiatra que le receto fluoxetina. La probo de mala gana y la dejo enseguida porque
le producía cansancio. Dejó también la terapia porque el psiquiatra parecía no
comprenderla.

La Sra. Smith vivía con el que era su marido desde hacía 13 años y dos niños de edad
escolar. Los padres del marido vivían a lado. Dijo que el matrimonio iba bien, aunque el
marido le había dicho “ve a ver a alguien” para “no estar siempre gritándole a todo
mundo”. Aunque había sido sociable, ahora era raro que hablase con su propia madre
y sus hermanas, y mucho menos con sus amigas. Aunque antes habitualmente lo hacía
habitualmente, había dejado de ir a la iglesia porque le parecía que su fe era “débil”. El
pastor siempre la había apoyado, pero no le habló de sus problemas porque “no quiere
ni oír hablar de eso tipo de cosas”.

La Sra. Smith refrío que había sido una niña extrovertida y amable. Creció con sus
padres y tres hermanos. Recordó que se había sentido muy afectada a los 10-11 años
de edad, cuando sus padres se divorciaron y su madre se volvió a casar. Por pelearse
con otros niños del colegio conoció a un orientador con el que empatizó. A diferencia
del psiquiatra que había visto poco, a la Sra. Smith le parecía que el orientador no se
había “metido en mis asuntos” y la había ayudado a recuperarse. Refirió que se había
vuelto más tranquila cuando llego a la secundaria, donde tenía menos amigos y escaso
interés por estudiar. Se casó con su actual marido a los 20 años de edad y trabajó de
dependienta hasta el nacimiento del primer hijo, cuando tenía 23 años.
La Sra. Smith no había bebido alcohol después del primer embarazo y dijo que no
tomaba ninguna droga. Dijo que ni tomaba ni había tomado medicamentos, aparte del
antidepresivo aquel durante muy poco tiempo. Refirió que normalmente tenía buena
salud.

Al examinar el estado mental, la Sra. Smith aparecía como una joven arreglada al estilo
informal, coherente y pragmática. Le costaba mirar a los ojos del terapeuta blanco de
mediana edad. Se mostró colaboradora aunque algo cauta, respondiendo con lentitud.
Había que insistirla para que elaborase lo que pensaba. Llorosa a cada rato, su
aspecto era triste en general. Negó que tuviera psicosis, aun que dijo que a veces
desconfiaba de la familia. Dijo no tener confusión, alucinaciones, ni idea de suicidio o
de homicidio. La cognición, la introspección y el juicio se consideraron normales.
Años abatida

Diane Taylor, una técnico de laboratorio de 35 años de edad, fue enviada a la consulta
ambulatoria de psiquiatría de un centro médico universitario por el programa de
asistencia a empleados (PAE) de su empresa, una gran compañía farmacéutica. Su
supervisión había enviado a la Sra. Taylor al PAE cuando esta se echó a llorar al recibir
una leve critica durante la entrevista de evaluación anual, por lo demás positiva. Algo
cohibía, le dijo al psiquiatra que levaba “años abatida” y que la critica laboral había sido
“la gota que derramo el vaso”

Nativa del oeste de Canadá, la Sra. Taylor había ido a estados unidos para estudiar
ciencias químicas. Dejó la facultad antes de hacer el doctorado y empezó a trabajar
como técnico de laboratorio. Se sentía frustrada a causa de u trabajo, que consideraba
“vía muerta”, y a la vez temía no tener talento suficiente para encontrar otro trabajo
mejor. En consecuencia, se debatiá entre sentimientos de culpa por “no haber llegado a
mucho” en la vida.

a pesar de los problemas laborales, la Sra. Taylor creía que podía concentrase sin
dificultad. Dijo que jamás había pensado en suicidarse, aunque a veces se preguntara
“¿Qué sentido tiene la vida?”. Al preguntarle, dijo que a veces le costaba dormirse. Sin
embargo, refirió que ni el peso ni el apetito habían variado. Aunque a veces salía con
los compañeros, dijo que era tímida, y se sentía fuera de lugar con las situaciones
sociales, a no ser que conociera bien a las personas. Le gustaba correr y estar al aire
libre. Aunque las relaciones románticas tendían a “no durar mucho”, pensaba que su
impulso sexual era normal. Observó que los síntomas iban y venían, pero que habían
permanecido estables en los 3 últimos años. No tenía síntomas indicativos de manía o
hipomanía.

La Sra. Taylor era hija única. De pequeña estaba muy unida a su padre, un
farmacéutico dueño de una farmacia. Lo describió como un “tío normal al que le
gustaba cazar y pescar” y que disfrutaba llevándola a hacer senderismo. Su madre,
que era enfermera, había dejado de trabajar poco después de dar a luz y había sido
una mujer emocionalmente distante y deprimida.

La Sra. Taylor se deprimió por primera vez en secundaria, cuando al padre lo

ingresaron varias veces por leucemia. Entonces la trataron con psicoterapia y
respondió bien. No tenía más antecedentes psiquiátricos ni médicos de otro tipo, y los
medicamentos que tomaba eran un complejo vitamínico y un antiséptico oral.
Al ofrecerle varios tratamientos distintos, dijo preferir la combinación de medicación y
psicoterapia. Empezó a tomar citalopram e inició una psicoterapia de apoyo. Al cabo de
varios meses de tratamiento confesó que de niña había sufrido abusos sexuales por
parte de un amigo de la familia. También se descubrió que tenía pocas amigas y un
patrón persistente de relaciones disfuncionales y a veces abusivas con los hombres.
Cambios de humor

Emma Wang, una agente de inversiones de 26 años de edad, acudió ella misma a
consulta psiquiátrica por presentar “cambios de humor” que estaba arruinando la
relación son su novio.

Dijo que la última discusión había sido por que él había llegado poco tarde a una cita.
Le había gritado y luego, de repente, le dijo que habían terminado. Después se sentido
abatida, culpable y autocrítica. Cuando lo llamó por teléfono para hacer las paces, él se
negó diciendo que estaba harto de sus “exabruptos premenstruales”. Entonces ella
hizo unos cortes superficiales en el antebrazo izquierdo como forma de reducir la
ansiedad que utilizaba desde que era adolescente.

Dijo que estos cambios de humor aparecían de la nada todos los meses y que
cursaban con tensión, ganas de discutir, ansiedad, tristeza y arrepentimiento. A veces
gritaba al novio, pero también se enfadaba con los amigos, en el trabajo y con la
familia. Durante la semana que tocaba ser “Mr. Hyde”, evitaba las relaciones sociales y
hablar por teléfono; no era la “persona divertida de siempre” y lo único que lograría
seria distanciarse de sus amistades. Cuando se sentía “desgraciada” era capaz de
trabajar, aunque tenía relativamente poca energía y concentración. También se
encontraba tensa y se “autocompadecía”, arrepentida de haber elegido “malgastar” su
juventud trabajando con tanto ahínco para una institución financiera a la que todo traía
sin cuidado.

Cuando se sentía “desesperada” tomaba la determinación de acudir en busca de

tratamiento. Poco después de venirle el periodo mejora drásticamente, volvía a ser ella
misma y no encobraba el momento de acudir al psiquiatra. En las semanas posteriores
al periodo dijo que sentía “bien, estupenda, normal”.

Refirió que los cambios de humor siempre empezaban de 7-10 días antes del inicio del
periodo menstrual y eran parte de un “síndrome premenstrual terrible”. Los periodos
eran regulares. Tenía sensibilidad mamaria, distensión posprandial, más apetito y
aumento de peso antes de la menstruación. Apenas comenzaba la regla, se sentía “de
repente bien”. Dijo no consumir ni alcohol ni drogas, y no tenía antecedentes de
síntomas psicóticos, maniacos u obsesivos. Negó haber tenido pensamientos de
suicidio, ni intentos de suicido previo, ni ingresos psiquiátricos. Afirmó que no tenía
alergias ni enfermedades físicas. Tomaba un solo medicamento: la píldora
anticonceptiva. Entre los antecedentes familiares destacaba una posible depresión de
la madre. La Sra. Wang había nacido en Taiwán y llegó a Estados Unidos con 14 años
para ir a un internado. Después de licenciarse en la facultat de Ciencias Empresariales
de elite, se mudó a vivir con su hermana mayor.
Durante el examen de su estado mental, la Sra. Wang aparecía como una mujer
oriental bien vestida, a la moda que llevaba joyas de buen gusto y un bolso de firma.
Llevaba el cabello algo despeinado. Mantenía un buen contacto ocular y se mostró
agradable y colaboradora durante toda la entrevista. La velocidad, el ritmo y el volumen
del habla eran normales. Dijo que su estado de ánimo era “normalmente bueno” y el
afecto era pleno, reactivo y levemente irritable. El proceso del pensamiento era lineal y
no se advirtieron indicios de delirios, obsesiones o alucinaciones. Dijo no tener ideación
suicida ni homicida. La introspección, el juicio y el control de impulsos estaban intactos,
aunque con antecedentes de deterioro perimenstrual en estos dominios.
Estrés, drogas e infidelidad

Frank Young, un ejecutivo de 40 años de edad, acude a la consulta de un psiquiatra

llevado por su esposa. Mientras el Sr. Young permanece sentado a su lado, sin decir
nada, la mujer refiere que él ha cambiado en los últimos 6 meses. Está callado y
retraído o inusualmente irritable. Había empezado a beber más alcohol de lo bebido en
las situaciones sociales, avergonzándola a veces. A menudo llegaba tarde a casa,
muchas veces ni iba, diciendo que había estado en la oficina. Cuando estaba de viaje,
rara vez respondía a al teléfono o a los mensajes de texto. Se preguntaba si tenía una
aventura. El Sr. Young negaba que se estuviera viendo con alguien y refería que
simplemente estaba pasando por momentos difíciles.

Después de que la esposa saliera de la consulta del psiquiatra, el Sr. Young refirió que
había tenido muchísimo estrés en el trabajo el último año, batallando con los recortes
sufridos por todo el sector y sus propias pérdidas económicas. Dijo que se sentía
abatido y deprimido casi a todas las horas. Explicó que le costaba dormirse la mayoría
de las noches, que había perdido interés por su esposa e hijos, que tenía muy poca
energía y que sentía fracaso y muy autocrítico. A menudo deseada estar muerto y
pensaba en el suicidio, aunque negó que tuviera intención o planes de suicidarse.

Al preguntarle por el alcohol, reconoció que había estado bebiendo mucho hacía al
menos de 6 meses. Al preguntarle por otras sustancias, inquirió por el secreto
profesional y después reconoció que había estado tomando cocaína varias veces por
semana desde hacía unos 9 meses. Le ocultaba a su mujer lo de la cocina porque
sabía que lo condenaría por ella. Al principio, la cocaína le otorgaba un estado de
ánimo siempre positivo y optimista, lo que le permitía batirse más eficazmente con
grandes volúmenes de trabajo aburrido y desalentador. Aunque su trabajo requería de
algunas relaciones sociales por las noches, también había empezado a ir a bares a
esas horas con el fin de estar a gusto en un sitio donde poder combinar cocaína y
alcohol. Le entraba el ansia de sentir el subidón de la cocaína, se desviaba para
conseguirla y pasaba consumiendo mucho tiempo que antes dedicaba a la familia.

Al pedirle que clarificara la secuencia de estrés, consumo cocaína y síntomas

depresión, explico que llevaba un año preocupado y desilusionado con el trabajo, pero
que los síntomas depresión, pérdida de interés, irritabilidad, insomnio y baja autoestima
aparecieron unos 6 meses más tarde, 3 meses después de haber empezado a
consumir cocaína habitualmente. Los síntomas depresivos los sufría la mayor parte del
día todos los días, hubiera o no consumido de cocaína recientemente.
El Sr. Young dijo que nunca había tenido episodios depresivos ni trastornos de
ansiedad, y que tampoco había intentado suicidarse. Era un bebedor social. Había
probado el cannabis y la cocaína de adolescente, pero nunca lo había llegado a
consumir regularmente, ni a notar sus efectos negativos, hasta el pasado año.
Luchando con la enfermedad de Parkinson

George Anderson, varón de 79 años de edad, fue derivado al psiquiatra para evaluar
una posible depresión. En los 6 años transcurridos desde que le diagnosticaron la
enfermedad de Parkinson (EP), el Sr. Anderson la ha afrontado casi siempre bien y ha
seguido realizando muchas actividades habituales.

Sin embargo, 3 meses antes el Sr. Anderson comenzó a rechazar invitaciones sociales
de familiares o amigos. Dijo que se había retirado de la vida social porque había dejado
de disfrutar de las cosas que antes le apetecían, aunque negó que tuviera sentimientos
de tristeza o preocupación. Reconoció que no era “el de siempre” y que trataba, sin
éxito, de “darse ánimos”. Había trabajado como profesor de ciencias de instituto hasta
su jubilación a los 67 años, y dijo que había aprendido de sus alumnos “el poder de ver
el vaso medio lleno”. Se sentía frustrado por no ser capaz de “ponerse las pilas” por
primera vez en su vida, pero tenía esperanzas puestas en la ayuda profesional. Dijo
que no deseaba morir, aunque no temía la muerte, y que quería disfrutar de la vida
todo el tiempo posible. Después añadió: “Dios no me da mas de lo que puedo
sobrellevar. No podría pedir una familia mejor y he tenido una vida plena”.

Otros síntomas nuevos habían parecido en los últimos meses previos eran: fatiga
creciente, problemas de concentración y de memoria, pérdida de peso no intencionada
(7% del índice de masa corporal durante 2 meses) y sueño inquieto con insomnio
inicial.

Su esposa durante 54 años también había observado que, desde hacía casi 2 años, el
Sr. Anderson se movía y sacudía mucho en la cama hacia la mitad de la noche,
golpeándola a veces dormido. Cuando se despertaba tras unos de esos incidentes,
estaba coherente y a menudo refería que había estado soñando con que nadaba o
corría para escapar de algo. Su esposa se había encargado de conducir el coche poco
después de que le diagnosticaran el EP, pero, por lo demás, realizaba sus actividades
diarias, como pagar facturas o encargarse de sus medicinas de forma independiente.
La esposa refirió que quizá había estado “algo mas olvidadizo” en los últimos años,
pero a ninguno de los dos les parecía preocupante esta leve pérdida de la memoria.

En los antecedentes personales destacaba la presencia de cáncer de próstata (en

remisión) glaucoma y gota. Entre los antecedentes psiquiátricos familiares solo había
una nieta con autismo. Dijo que no había consumido sustancias problemáticas y que se
bebía un vaso de vino dos o tres veces al año. Dijo también no había tenido episodios
depresivos ni tratamientos psiquiátricos anteriormente, y que no había acudido nunca a
un psiquiatra.
Al examinar el estado mental, el Sr. Anderson se mostró agradable y colaborador,
entablando una buena relación interpersonal. Presentaba temblor de reposo entre leve
y moderado, marcha festinante, hipofonía y bradicinesia. A veces sonreía, pero el
efecto era difícil de valorar dada su marcada facies de máscara. Dijo que su estado de
ánimo era “soso". No se hallaron signos de psicosis.

Durante las pruebas cognitivas mostró dificultad para la parte B de la prueba de los
trazos, la copia de figuras y el recuerdo de listas de palabras, sirviéndole ayuda las
claves categóricas. Obtuvo 25 de los 30 puntos posibles en la evaluación cognitiva de
Montreal.
Temperalmental e irritable

Wyatt es un chico de 12 años que su psiquiatra deriva a un programa de

hospitalización parcial para adolescentes a causa de conflictos repetidos que tienen
asustados tanto a los compañeros de la clase como a la familia.

Según los padres, Wyatt se mostraba normalmente temperamental e irritable, con

episodios frecuentes en los que parecía un “monstruo rabioso”. Ponerle límites se
había vuelto casi imposible. Hacía muy poco Wyatt había roto la puerta de un armario
para coger un videojuego que le habían retirado para que hiciera labores escolares. En
el colegio, Wyatt era famoso, por enfadarse a la mínima, y lo habían expulsado
recientemente por pegarle a otro chico un puñetazo después de haber perdido una
partida de ajedrez.

Wyatt había sido niño extremadamente activo que corría “a todas horas”. Era también
un chaval sensible, siempre preocupado por que las cosas pudieran salir mal. Su
tolerancia a la frustración había sido siempre menor que la de otros niños de su edad, y
sus padres dejaron de llevarlo de compras porque se alteraba cada vez que no le
compraban todos los juguetes que deseaba.

Los informes escolares indicaban nerviosismo, atención errática e impulsividad.

Cuando tenía 10 años un psiquiatra le diagnostico TDAH de tipo combinado. Wyatt fue
derivado a un terapeuta de conducta y empezó a tomar metilfenidato, obteniendo
mejoría de los síntomas. En cuarto grado, el mal humor aumento y se hizo persistente.
En general se mostraba arisco, quejándose de que la vida era “injusta”. Wyatt y sus
padres comenzaron a tener luchas diarias con los límites, discutían durante el
desayuno porque no se preparaba a tiempo para ir a la escuela y, después, por la
tarde, en relación con los deberes, videojuegos y la hora de dormir. En estas
discusiones, Wyatt solía gritar y tirar objetos que tenía a mano. Al llegar a sexto grado
los padres estaban hartos y sus hermanos huían de él.

Según los padres, Wyatt no tenía problemas de apetito ni de sueño, aunque la hora de
acostarse fuera motivo de disputa. Parecía disfrutar con sus actividades habituales, su
nivel de energía era bueno y carecía de antecedentes de euforia, grandiosidad y menor
necesidad de dormir durante más de un día. Aunque lo describían como
“malhumorado, aislado, y solitario”, los padres no lo veían deprimido. Dijeron que no
había antecedentes de alucinaciones, maltrato, traumas, suicidalidad, homicidalidad,
deseos autolesivos o deseos premeditados de dañar a otros, nunca había tomado
alcohol ni drogas. Los antecedentes carecían de datos reseñables.
En los antecedentes familiares estaba la presencia de ansiedad y depresión en el
padre, alcoholismo por parte de los abuelos paternos y un imposible TDAH sin tratar
en la madre.

Durante la entrevista, Wyatt aparecía levemente ansioso pero fácil de abordar. Se

removia en la silla, adelante y atrás. Al hablar de sus rabietas y agresiones físicas,
Wyatt dijo: “Es como si no pudiera evitarlo. No quiero hacer esas cosas pero, cuando
me enfado, no lo pienso. Es como si la mente se quedara en blanco”. Al preguntarle
qué sentía al tener ataques de ira, Wyatt se puso triste y serio: “Odio ponerme así”. Si
pudiera cambiar tres cosas en su vida, contestó, “tendría más amigos, sacaría mejores
notas en el colegio y dejaría de ponerme tan furioso”.
Tristeza posparto

Ivonne Pérez es una mujer de 23 años que acude a una consulta psiquiátrica
ambulatoria 2 semanas después de haber dado a luz a su segundo hijo. La envía su
matrona, preocupada por el ánimo depresivo, el afecto plano y la fatiga que presenta la
paciente. Ivonne dijo que había estado preocupada y sin ilusión desde que se enteró de
que estaba embarazada. Ella y su marido habían planeado esperar unos años antes
de tener otro hijo y él le había dejado claro que hubiera preferido que abortara, opción
no concebible en ella a causa de su religión. También le molestaba que ella estuviera
“demasiado cansada” para trabajar fuera de su casa durante el embarazo. Tras el
parto, la disforia, la desesperanza y el agobio fueron a más. La lactancia natural no
había ido bien y había empezado a creer que “el niño me rechaza” al no querer pecho,
escupir la leche y llorar. El bebé tenía muchos cólicos, por lo que se sentía obligada a
tenerlo en brazos casi todo el día. Se preguntaba si quizá merecía esos problemas por
no haber deseado el embarazo.

El marido estaba fuera casi siempre por el trabajo y a ella le costaba mucho atender al
bebé y a su absorbente e inquieta hija de 16 meses. Dormía poco, se sentía cansada
constantemente, lloraba a menudo, y le agobiaba pensar en el día a día. Su suegra
acababa de llegar para ayudarla a cuidar de los niños. Ivonne era una mujer
hispanoamericana de habla inglesa que había trabajado por las mañanas en una
cafetería durante el primer embarazo, casi 2 años antes. Había crecido en un hogar
afectuoso, con padres cariñosos y una familia muy amplia. Se había mudado a otra
zona del país cuando el marido lo trasladaron por motivos de trabajo y ahora no tenía
parientes cerca. Aunque ningún familiar había acudido jamás al psiquiatra, parecía que
algunos de ellos habían tenido depresión. Ella carecía de antecedentes psiquiátricos y
dijo que ni bebía, ni consumía drogas. Había fumado varios años, pero lo dejó al
quedarse embarazada del primer hijo. Ivonne tenía antecedentes de asma. Aparte de
un complejo vitamínico con hierro, no tomaba ninguna medicación.

Durante interrogatorio Ivonne aparecía como una joven cooperadora, vestida de

manera informal. Establecía contacto visual, pero tendía a mirar al suelo mientras
hablaba, habla fluida pero lenta, latencia aumentada al contestar preguntas, tono de
voz plano. Estado de ánimo bajo, mostrando limitación de afecto. Negó pensamientos
de suicidio u homicidio. Negó tener alucinaciones y delirios, aunque sí había pensado
que su situación actual podía ser quizá un castigo por no haber deseado el niño.
Estaba plenamente orientada y pudo memorizar tres objetos, aunque solo se acordó de
uno a los 5 minutos. La inteligencia se hallaba dentro de la media. Introspección y el
juicio se consideraron entre adecuados y buenos.
Duelo y depresión

Andrew Quinn, un hombre de negocios de 60 años de edad, volvió a ver a su psiquiatra

2 semanas después de la muerte de su hijo de 24 años. Al joven, que se había
enfrentado a la depresión mayor y al abuso de sustancias, lo habían encontrado
rodeado de varios frascos de pastillas vacíos y una nota de suicidio incoherente.

El Sr. Quinn quedo destrozado, como si la vida ya no tuviera sentido. En las 2 semanas
siguientes veía imágenes de su hijo y le obsesionaba pensar cómo podría haber
impedido el abuso de sustancias y el suicidio. Le preocupaba haber sido mal padre, y
haber dedicado demasiado tiempo a su carrera y poco a su hijo. Se sentía
constantemente triste, se retiro de su vida habitual y era incapaz de de concentrarse en
el trabajo. Aunque nunca había bebido anteriormente más de unos cuantos vasos de
vino a la semana, empezó a tomar media botella de vino todas las noches. En ese
momento, su psiquiatra le dijo que estaba en pleno duelo y que esta reacción era
normal. Concentraron una cita como terapia de apoyo y para evaluar la evolución
clínica

El Sr. Quinn siguió viendo a su psiquiatra semanalmente. Hacia la sexta semana

después del suicidio, los síntomas habían empeorado. Empezó a angustiarlo la idea de
que debería haber sido él quien hubiera muerto, y no su hijo. Le seguía costando
trabajo dormirse, pero también tendía a despertarse a las 04:30 de la madrugada,
mirando el techo y sintiéndose agobiado por el cansancio, la tristeza y sentimientos de
inutilidad. Estos síntomas mejoraban durante el día, pero notaba también una pérdida
persistente e inusual de la confianza en sí mismo, el interés sexual y el entusiasmo.

El Sr. Quinn tenía antecedentes de dos episodios de depresiones mayores que había
mejorado con psicoterapia y antidepresivos, pero no había vuelto a padecer ningún otro
episodio importante desde los treinta y tantos años. Dijo no tener antecedentes de
abuso de alcohol u otras sustancias. Sus padres habían sido “depresivos”, pero no se
habían tratado. Nadie se había suicidado anteriormente en la familia.
Cambios de humor situacionales

Helena Bates es una auxiliar administrativa de 27 años de edad, soltera, que acude a
someterse a una evaluación psiquiátrica en busca de tratamiento antidepresivo.
Recientemente había empezado un programa intensivo ambulatorio, después de haber
sido hospitalizada, por primera vez en su vida, a causa de una sobredosis impulsiva
tras la ruptura de una relación de 2 años. Previo a la ruptura se había ido poniendo
cada vez más triste y desesperada durante 1 o 2 meses. Un mes antes del ingreso
empezó a acudir a un nuevo psicoterapeuta que le dijo que tenía “rasgos límite” y
“cambios de humor situaciones”.

Durante estas 4-8 semanas, el estado de ánimo de la Sra. Bates había estado
moderadamente deprimido a todas horas casi todos los días, sin variaciones diurnas, y
con una reactividad afectiva intacta. Hacía poco había engordado unos 5 kg por “comer
demasiados caprichos y porquerías”. Negó tener irritabilidad prominente y discutir por
todo. Describió su autoestima como “nula”, le resultaba difícil sentir motivación o
concentrarse en tareas rutinarias. En cambio, a veces tenia “rachas” en que no dejaba
de pensar en su antiguo novio y de buscar la manera de recuperarlo, que alternaba con
el “dolor de haberlo perdido”. Dijo que a veces la abrumaban las estrategias para
recuperar su interés (incluso dirigirle una “carta abierta” a toda página en
un periódico)y que desde hace poco permanecía despierta hasta las 05:00 o las 06:00
de la madrugada, anotando sus pensamientos, o llamando a sus amigos en la noche
“en busca de ayuda”. Después se “arrastraba durante el siguiente día” sin estar
cansada por haber dormido tan solo 2 o 3 horas. Estos síntomas habían empezado
antes del ingreso. Negó consumo de alcohol o drogas y el haber intentado hacerse
daño. Hasta esta ruptura en concreto, dijo que no había tenido relaciones intensas o
caóticas, ni pensamientos o gestos suicidas.

Anteriormente, la Sra. Bates había visto en el instituto a un orientador por parecer

“malhumorada” y sacar malas notas. En la universidad llego a estar “deprimida”. En
aquel momento empezó a tomar escitalopram y a acudir a una psicoterapia, pero
mejoro enseguida y dejo ambas cosas en unas semanas. Mientras estaba ingresada a
raíz del intento suicida, empezó a tomar vilazodona y quetiapina, por las noches para
dormir.
La Sra. Bates era la menor de 3 hermanos crecidos en un hogar situado en una zona
residencial de clase media. Fue a un colegio público y a un instituto estatal, sacando
“casi siempre notables”, y esperaba poder entrar algún día en la facultad de Derecho.
Dijo de sí misma que había sido de niña “callada y ansiosa”, no una “alborotadora”.
Aunque el hermano mayor era adicto a varias sustancias, ella nunca las probó. A la
hermana fue tratada de “ataques de pánico y depresión”, y la Sra. Bates sabía de
varias tías y primos que creía que eran “depresivos”.

En la exploración, la Sra. Bates resultó ser una mujer agradable, de buenas maneras,
vestida de manera informal pero correcta y con moderado sobrepeso que aparentaba la
edad que tenía y hacía un buen contacto ocular. Hablaba de forma algo rápida y
ampulosa, pero interrumpible y sin premura. No presentaba movimientos anormales,
pero gesticulaba de forma dramática y con excesiva vivacidad. Tenía el ánimo
deprimido y el afecto aparecía tenso y disfórico, pero sin restricciones y con reactividad
normal. Los procesos del pensamiento eran algo circunstanciales, pero en general
coherentes, lineales y lógicos. En el contenido del pensamiento destacaban
pensamientos pasivos de de mejor estaría muerta, pero sin intenciones ni planes; no
tenia delirios, alucinaciones ni pensamientos homicidas. La función integradora superior
estaba prácticamente intacta, igual que la introspección y el juicio.
De mal en peor

Ian Campbell es un varón de 32 años de edad que acude a consulta de psiquiatría por
ir “de mal en peor” en el trabajo. Al no sacar un proyecto sencillo, el jefe le expresó su
preocupación. El Sr. Campbell respondió que había estado distraído por unos
problemas en casa. El jefe señalo que había algo más que no parecía andar bien. El
Sr. Campbell telefoneó a su médico, que lo derivo a un neurólogo, quien a su vez lo
envió a psiquiatría.

El Sr. Campbell ya había tenido anteriormente el mismo problema: dificultad para

concentrarse. En la universidad, tras la muerte de su padre a causa de una enfermedad
crónica, había sido incapaz de estudiar y se había tomado un tiempo de descanso. En
su trabajo anterior, en 2 ocasiones había experimentado episodios de varios meses de
duración en los que le costaba tomar decisiones. Uno de ellos fue a raíz de un
contratiempo amoroso.

A la madre y hermana del Sr. Campbell les habían diagnosticado depresión mayor y
las habían tratado eficazmente con medicación. Un tío materno se había suicidado. El
inicio del cuadro actual iba unido a la ruptura de su matrimonio de 6 años. Dos meses
antes, la esposa le había pedido el divorcio y le anuncio que viviría en la ciudad lejana
a donde la habían dejado en el trabajo. El Sr. Campbell había esperado sentirse
aliviado, dijo que su esposa había sido hostil durante todo el matrimonio. Él había
empezado a hacerse ilusiones con una compañera de trabajo. Sin embargo, se sentía
“plano”, incapaz de imaginar un futuro.

Al interrogatorio más a fondo se descubrió que los problemas del señor Campbell iban
mas allá de la alternativa cognitiva. Describió apatía y menos energía. Era un
apasionado del jazz pero ya no asistía a conciertos, aunque en ello intervenía
probablemente el problema de concentración. Al escucharlo, el psiquiatra noto cierto
retardo en el habla, movimientos en cámara lenta. Los problemas empeoraban en las
mañanas. Por las noches notaba una chispa de energía. Se ponía música y repasaba
los informes ignorados durante la jornada laboral.

El Sr. Campbell rehusó caracterizarse a si mismo como una persona triste. Estaba
contento porque el matrimonio se hubiera roto. Pero la psiquiatra se dejo llevar por sus
propias emociones en presencia del Sr. Campbell; se puso taciturna, pesimista, incluso
con ganas de llorar.
Negó estado de ánimo deprimido, alteraciones del sueño y el apetito, sentimientos de
culpa o inutilidad y pensamientos acerca de la muerte. Tampoco tenía signos de
trastornos que pudieran confundirse con la depresión. No estaba distímico; entre los
distintos episodios se había sentido y había rendido bien.

El psiquiatra decidió que el problema se acercaba lo bastante a la depresión como para

merecer tratamiento. Entre los factores que influyeron en su decisión se encontraba la
presentación sindrómica parcial, la variación diurna, la recurrencia periódica, falta de
perspectivas de futuro y su propia experiencia empática. Propuso una psicoterapia
enfocada hacia la descompensación del Sr. Campbell ante las pérdidas. Él insistió en
que no consideraba que su inminente divorcio fuera tal cosa. Los 2 acordaron una
psicoterapia breve complementada con antidepresivos. En unas semanas el Sr.
Campbell estaba a pleno rendimiento. Durante el tratamiento, la psiquiatra fue incapaz
de sonsacar datos que indicaran síntomas depresivos, aparte de los observados en la
anamnesis inicial. No obstante, estaba convencida de que la concentración deficiente
era signo y síntoma de algo muy parecido a la depresión mayor.
Insomnio y síntomas físicos

Ka Fang, una viuda de etnia hmong de 59 años de edad, fue derivada de una clínica de
salud mental tras haberse quejado muchas veces de fatiga, lumbalgia crónica e
insomnio. Durante los 11 meses anteriores, el internista le había recetado clonazepam
para dormir y vicodina para el dolor. El sueño había mejorado y el dolor había
menguado, pero seguía cansada durante el día. Se le deriva al departamento de
psiquiatría.

Ka había emigrado a Estados Unidos desde Tailandia unos años antes. Nativos de
Laos, ella y su familia habían pasado casi dos decadas en un campo de refugiados
tailandés una vez finalizada la Guerra de Vietnam. Su familia se había reasentado en la
zona de Sacramento con la ayuda de un grupo pastoral local. Negó tener ánimo
deprimido. Al preguntarle si disfrutaba de las cosas dijo que era un privilegio estar en
América y que no tenía derecho a quejarse. Refirió que pensaba que no hacía lo
suficiente para ayudar a su familia. Le avergonzaba estar fatigada porque “no hacía
nada en todo el día”. Negó intenciones de hacerse daño.

Señaló que el traslado a California había ido mejor de lo esperado. Los mayores
contratiempos para ella habían sido la muerte inesperada de su marido a causa de un
infarto hacía ya un año y el que la mayoría de su familia extensa se había quedado en
Tailandia. Al examinar su estado mental, La paciente aparecía como una mujer de
corta estatura y con sobrepeso. Llevaba una blusa de manga corta con estampado,
pantalones negros de poliéster y chanclas negras; no iba maquillada. Llevaba cordones
blancos alrededor de las muñecas. Miraba normalmente hacia abajo pero parecía
alerta. Tenía aspecto triste y contrito, pero negó sentirse deprimida. El habla era lenta
y cuidadosa. Negó tener alucinaciones, pensamientos de suicidio u homicidio. Las
pruebas cognitivas revelaron atención y concentración normales, aunque muy escasa
educación formal; parecía analfabeta funcional. Su conciencia de enfermedad daba la
impresión de ser limitada. Al preguntarle por los cordones de las muñecas, respondió
que había acudido hacía poco con un chaman, que había organizado varias
ceremonias de invocación de almas para reunirla con sus parientes lejanos.
Miedos y preocupaciones

Logan es un chico de 12 años de edad al que derivan de una consulta de salud mental
por presentar ansiedad de larga evolución ante la idea de perder a sus padres y, desde
hace relativamente poco tiempo, por la posibilidad de contraer una enfermedad grave.

Aunque los padres describieron un largo historial de ansiedad, el problema agudo de

Logan había comenzado 5 semanas antes de la consulta, cuando vio un programa de
televisión sorbe enfermedades mortales y raras. Después, le entró miedo de que
tuviera un enfermedad oculta. Los padres refirieron tres “crisis de pánico” en el mes
anterior, caracterizados por ansiedad, mareos, sudores y sensación de falta de aire.
Más o menos al mismo tiempo, Logan empezó a quejarse de dolores de cabeza y de
estomago frecuentes. Logan decía que los dolores se debían al miedo de estar
enfermo y a que sus padres lo abandonaran, aunque aun así fueran desagradables.
Insistió que no le daban miedo a presentar crisis de pánico, pero la idea de que lo
dejaran solo y enfermo lo petrificaba. Estos miedos de estar enfermo aparecían varias
veces por semana, normalmente estando ya en la cama y cuando notaba “algo” en el
cuerpo u oía hablar de enfermedades.

Logan había comenzado a padecer de ansiedad de pequeño. En el parvulario ya hubo

marcados problemas de separación. Sufrió acoso brevemente en tercer grado, lo que
ocasiono sus primeras crisis de pánico y el empeoramiento de la ansiedad. Según los
padres, “siempre parecía tener alguna ansiedad nueva”, entre ellas la de ir al baño, a la
oscuridad, a dormir solo, a estar solo y a que le molestaran.

El temor más persistente se refería a la seguridad de sus padres. Se encontraba

normalmente bien cuando ambos estaban trabajando o en casa, pero cuando estaban
de camino o en cualquier otra parte, temía a que murieran en un accidente. Cuando
volvían tarde del trabajo o trataban de salir sin él, Logan se ponía frenético, llamando y
enviando mensajes constantemente. A Logan le preocupaba sobre todo la seguridad
de su madre, que había reducido la mínimo, poco a poco, sus actividades a solas.
Según dijo, era “como si quisiera seguirme incluso al baño”. Logan era menos exigente
con el padre, quien explico: “ Si le consolamos o nos quedamos en casa a todas horas,
nunca se hará independiente”. Señalo que, en su opinión, su esposa había sido
demasiado blanda y sobreprotectora.

Logan y su familia acudieron varios meses a psicoterapia cuando tenía 10 años. El

padre dijo que la terapia había ayudado a que la esposa fuera menos sobreprotectora
y que parecía que la ansiedad de Logan había mejorado. Ella estuvo de acuerdo con
esta valoración, aunque dijo que no sabía bien que se suponía que debía hacer cuando
al hijo le entraban el pánico cada vez que ella intentaba salir de la casa o le
preocupaba traer una nueva enfermedad.
El desarrollo de Logan no presentaba rasgos reseñables. Las notas eran normalmente
buenas. Los profesores coincidan que era un niño tranquilo y que tenía varios amigos y
que cooperaba bien con los demás niños. Sin embargo, era dado a malinterpretar
enseguida la intensiones de los demás. Ejemplo, tendía a ser muy sensible ante
cualquier indicio de que se estuviera metiendo con él.

En los antecedentes familiares de Logan destacaban la presencia de trastorno de

pánico, agorafobia y trastorno de ansiedad social (fobia social) en la madre. De la
abuela materna dijeron que era “la menos” tan ansiosa como la madre de Logan. De la
abuela materna dijeron que era “al menos” tan ansiosa como la madre de Logan. El
padre dijo que no había enfermedades psiquiátricas en su familia.

Durante la exploración, Logan se comporto como un chico agradable, elocuente y

pragmático. Se mostró normalmente de “buen humor”, pero lloró al hablar de su miedo
a la muerte y a la enfermedad. Negó tener ideas de suicido y desesperación, pero
señalo que le corría mucha prisa superar a sus problemas antes de empezar el
bachillerato. La cognición era correcta. La introspección y el juicio parecían intactos,
excepto en lo relativo a sus problemas de su ansiedad.
Pánico

María Greco, una mujer soltera de 23 años de edad, es derivada por su cardiólogo para
una evaluación psiquiátrica. En los 2 meses previos había acudido a la sala de
urgencias en cuatro ocasiones por presentar palpitaciones, disnea, sudoración,
temblores y miedo con sensación de muerte inminente. Todos estos episodios se
iniciaron rápidamente. Los síntomas alcanzaron máximos en cuestión de minutos,
dejándola asustada, exhausta y plenamente convencida de que había sufrido un
informado de miocardio. Las evaluaciones médicas realizadas justo después de estos
episodios fueron normales: exploración física, constantes vitales, análisis clínicos,
puertas toxicológicas y electrocardiogramas.

La paciente refirió que había tenido en total cinco crisis en los últimos 3 meses,
surgiendo el pánico en el trabajo, en casa y mientras conducía el coche. Acabó
teniendo miedo constante a que se produjeran nuevas crisis, lo que la había llevado a
tomarse muchos días de permiso en el trabajo y a evitar el ejercicio físico, el café y
conducir el coche. La calidad del sueño había disminuido, al igual que el estado de
ánimo, Evitaba las relaciones sociales. No la tranquilizaban ni amigos ni médicos,
creyendo que las pruebas eran negativas por que se habían realizado después de
haber desaparecido los síntomas. Seguía sospechando que le pasaba algo en el
corazón y que, al no tener un diagnostico preciso, acabaría muriendo. Después de
sufrir una crisis de pánico mientras dormía, acepto finalmente ver a un psiquiatra.

La Sra. Greco refirió que carecía de antecedentes psiquiátricos, excepción hecha de

una problema de ansiedad en la niñez que habían diagnosticado de “fobia escolar”.

La madre de la paciente se había suicidado por sobredosis 4 años antes, en el seno de

una depresión mayor recurrente. En el momento de evaluación, la paciente vivía con su
padre y dos hermanos menores. La paciente tenía el bachillerato, trabajaba de
operadora telefónica y no salía con nadie. En los antecedentes familiares y sociales no
había más elementos reseñables.

Al hacer la exploración, la paciente aparecía como una joven de aspecto de ansioso,

colaboradora y coherente, Explico no estar deprimida, pero parecía preocupada e
inquieta ante la idea de tener una cardiopatía. Dijo no tener síntomas psicopáticos, ni
confusión, no ningún tipo de suicidalidad. La cognición estaba intacta, la introspección
presentaba limitaciones y el juicio se considero adecuado.
Timidez de adolescencia

Nadine es una chica de 15 años de edad cuya madre la lleva a una evaluación
psiquiátrica para ayudarla con su timidez de hace ya mucho tiempo.

Aunque Nadine se mostró al principio poco dispuesta a hablar de sí misma, dijo que se
notaba tensa a todas horas. Añadió que la ansiedad había sido “horrible” desde hacia
años y que a menudo se acompañado de episodios de mareos y llanto. Normalmente
era incapaz de hablar fuera de casa o de clase. Se negaba a salir de la casa sola por
miedo a verse obligada a hablar con alguien. Le causaban ansiedad sobre todo los
demás adolescentes, pero se había vuelto también “demasiado nerviosa” como para
hablar con los vecinos adultos que conocía desde hacía años. Dijo que le resulta
imposible entrar a un restaurante y pedirle algo “al desconocido de la barra” por miedo
a que la humillasen. También estaba constantemente en guardia para evitar la
posibilidad de ser atacada, táctica que en realidad solo funcionaba cuando estaba sola
en casa.

Nadine trataba de ocultar su enorme ansiedad a los ojos de sus padres, diciéndoles
normalmente que “no tenía ganas” de salir. Al sentirse atrapada e incompetente,
Nadine me dijo que pensaba en el suicidio “a todas horas”.

Nadine siempre había sido “tímida” y se habían metido con ella en los recreos desde el
jardín de niños. Las burlas habían crecido hasta convertirse en un verdadero acoso
cuando estaba en séptimo grado. Durante 2 años, día tras día, los compañeros de
Nadine la trataron “como una manada de lobos hambrientos” llamándola “estúpida, fea,
y loca”. No era raro que alguno de ellos se le quedara mirando y le dijera que lo mejor
sería que se suicidase. Una chica (amiga suya en la primaria) la golpeó en una
ocasión, poniéndole un ojo morado. Nadine no se defendió. Del suceso fue testigo un
vecino adulto que se lo dijo a la madre. Cuando esta le pregunto por el incidente, ella
negó, diciendo que se había caído en la calle. Sin embargo, si le mencionó a su madre
“de pasada” que deseaba cambiarse de colegio, aunque le dijo dándole tan poca
importancia que, en aquel momento, la desaconsejó con indiferencia. Nadine siguió
sufriendo, sollozando hasta dormirse casi todas las noches.

Llena de esperanza, Nadine se cambio a una escuela de arte para cursar el noveno
grado. Aunque el acoso cesó, los síntomas de ansiedad empeoraron. Se sentía incluso
más incapaz de aventurarse en espacios públicos y cada vez estaba más avergonzada
por ser incapaz de adquirir la clase de independencia que es típica a los 15 años. Dijo
que había empezado a pasar a fines de semana enteros “atrapada” en casa y que
hasta le daba miedo sentarse a leer ella sola en el parque de al lado. Por las noches
tenia pesadillas con los matones del colegio anterior. Sus inquietudes suicidas
aumentaron.
Los padres habían pensado que la timidez se le pasaría con la edad y solo se
decidieron a buscar ayudar psiquiátrica después de que un profesor les comentara que
la ansiedad y el aislamiento sociales le impedían a Nadine sacar las notas y realizar las
actividades extra escolares necesarias para ir a una buena universidad.

Nadine refirió que su madre era chillona, nerviosa y agresiva, y que “daba un poco de
miedo”, El padre era un asesor fiscal de éxito que trabajaba a todas horas. Nadine lo
describió como una persona tímida en sociedad (“se parece más a mi”). Nadine dijo
que ella y su padre a veces bromeaba con que, por las noches, el objetivo era “no
cabrear” a la madre. Nadine añadió que “no le gustaría parecerse jamás a su madre”.
Miedo a volar

Olaf, hombre de negocios de 51 años de edad, acude a consulta de psiquiatría diciendo

que es incapaz de viajar en un avión. Su única hija acaba de dar a luz y, aunque
deseaba conocer a su nieta, se sentía incapaz de subirse a un avión para ir a verla.

El miedo a volar había comenzado 3 años antes, cuando viajaba en un avión que tuvo
que aterrizar en medio de una ventisca. Llevaba sin volar 2 años, y dijo que había
llorado al despegar y al aterrizar. Había ido con su esposa a un aeropuerto en otra
ocasión, 1 año antes de la evaluación, para acudir a la boda de la hija. A pesar de
haber bebido una cantidad considerable de alcohol, entro en pánico y se negó subirse
al avión. Después de aquel intento fallido, tendía a presentar mucha ansiedad incluso
ante la idea de volar, ansiedad que le había llevado a rechazar una promoción laboral y
una oferta de trabajo en el exterior porque en ambos casos habría tenido que viajar.

Olaf refirió tristeza y remordimientos desde que había surgido esta limitación, aunque
negó tener los demás síntomas neurovegetativos propios de la depresión. Había
aumentado su consumo de alcohol a tres vasos de vino por las noches para poder
“desconectar”. Dijo que no había tenido problemas a causa del alcohol ni síntomas de
abstinencia. También dijo no tener antecedentes familiares de problemas psiquiátricos.

Explicó que no sentía ansiedad en ninguna otra ocasión, añadiendo que, en el trabajo,
los compañeros lo consideraban un hombre de empresa enérgico y eficaz, capaz de
hablar en público fácilmente, ante cientos de personas. Al preguntarle en concreto, dijo
que, siendo niño, la idea de que pudiera atacarlo un animal salvaje lo tenía
“petrificado”. Este temor le había impedido ir con la familia de acampada e incluso dar
paseos largos por el campo. De adulto, ya no le preocupaba que lo atacaran animales
salvajes, pues vivía en una gran ciudad e iba de vacaciones en tren a otras zonas
urbanas.
Siempre tensa

Peggy Issac es una auxiliar administrativa de 41 años de edad a quien el médico

deriva a consulta ambulatoria de psiquiatría por referir que esta “siempre tensa”. Vive
sola y nunca estuvo casada ni tuvo hijos. Jamás había acudido a un psiquiatra
anteriormente.

Peggy había vivido con su novio de mucho tiempo hasta 8 meses antes, momento en el
que él había roto repentinamente la relación para salir con una mujer más joven. Poco
después empezó a agobiarse con las tareas cotidianas y la positividad de cometer
errores en el trabajo. Se notaba extrañamente tensa y fatigada. Le costaba
concentrarse. Empezó también a preocuparse excesivamente por el dinero y, para
ahorrar, se mudó a un apartamento más barato en un barrio menos deseable. Acudía
constantemente a sus compañeros de trabajo y a su madre en busca de apoyo y
tranquilidad. Nadie parecía serle de ayuda y le preocupaba ser “demasiado pesada”.

En los 3 meses previos a la evaluación, empezó a no querer salir por las noches,
temiendo que algo iba a ocurrirle y no podría pedir ayuda. Más recientemente había
dejado de salir también por el día. Se sentía también “desprotegida y vulnerable” al ir
andando hasta la frutería que tenía a tres manzanas, por lo que evitaba hacer la
compra. Después de describir cómo se las había arreglado para que le llevaran la
comía a casa añadió: “Es ridículo. De verdad creo que va a ocurrir algo terrible en uno
de los pasillos y que nadie podrá ayudarme, por lo que ni siquiera me asomo”. En el
departamento, a menudo lograba relajarse y disfrutar de un buen libro o alguna
película.

Peggy menciona que había sido “algo nerviosa desde siempre”. Durante casi toda la
época del jardín de infancia había llorado desconsolada cuando la madre trataba de
dejarla allí. Dijo, que había visto a un orientador a los 10 años, mientras los padres se
divorciaban, porque “mi madre pensaba que era muy dependiente”. Añadió que nunca
le había gustado la soledad y que siempre había tenido novios (a veces más de uno al
mismo tiempo) desde los 16 años de edad. Según dijo, “Odiaba estar sola y como
siempre he sido atractiva, nunca pasé mucho tiempo sin pareja”. Sin embargo, hasta la
ruptura reciente, dijo que siempre se había considerado “bien”. Tenía éxito en el
trabajo, hacia deporte (corría) a diario, conservaba una red solida de amistades y no
tenía “motivos de queja”. En la primera entrevista, dijo que había estado triste unas
semanas cuando el novio la dejó, pero no reconoció haberse sentido inservible,
culpable, despreciable, anhedónica o suicida. Dijo que pesaba lo mismo y dormía bien.
Negó tener alteraciones psicomotoras. Sí refirió una considerable ansiedad y obtuvo 28
puntos en el inventario de Ansiedad de Beck, lo que indica una ansiedad grave.
Ansiedad y cirrosis

Se pidió al servicio de psiquiatría que se le evaluase al señor Robert de 50 años que

iba a someterse a un trasplante de hígado ortotópico en el contexto de una
dependencia alcohólica con cirrosis avanzada y sin otros antecedentes psiquiátricos.
Algunas semanas antes lo habían hospitalizado por hepatitis alcohólica aguda y le
habían diagnosticado hepatopatía terminal. Le prescribieron 40 mg/día de prednisolona
para tratar la hepatitis alcohólica. Antes de esa hospitalización no se había dado
cuenta de que el alcohol le estaba perjudicando su salud y le chocó enterarse de que,
al final, necesitaría un trasplante de hígado. Después del alta, empezó un programa de
tratamiento para adicciones al que tenía la obligación de someterse para poder estar en
la lista de espera de un posible trasplante.

Se interconsulta por irritabilidad, ansiedad, y parecía no ser capaz de afrontar los

requisitos del trasplante. El médico de atención primaria le había recetado alprazolam
de 0.5 mg a demanda, para controlar la ansiedad. Al principio con mejoría pero, al cabo
de varios días, la familia lo notó más irritable, aletargado y olvidadizo. El paciente
refiere que llevaba meses cansado ya antes del diagnóstico y que la fatiga le había
ocasionado problemas en su trabajo de repartidor para una empresa de trasportes.
Aunque el diagnóstico había sido todo un golpe, dijo que se había sentido “de
maravilla” al salir del hospital, con más energía y sensación de bienestar. Sin embargo
1 semana después del alta había empezado a notarse ansioso y nervioso. No podía
concentrarse ni dormir bien, y estaba a todas horas preocupado por la salud, el dinero y
la familia. Pensaba menos tiempo con la familia y dejó de ver películas, actividades que
antes le habían gustado.

Dijo que no tenía pesadillas, ni reviviscencias, ni conductas de evitación, ni

pensamientos acelerados. También negó tener ánimo bajo, ganas de llorar,
alteraciones del apetito, anhedonia, desesperanza, sensación de inutilidad e ideas
suicidas. Admitió que a veces se sentía culpable por el alcohol y el daño que este le
había ocasionado, a él y a su familia. Negó que hubiera vuelto a beber alcohol desde el
ingreso. Sí confesó que le irritaba tener que someterse a una terapia para adictos y
que había discutido con el equipo de trasplantes a causa de este requisito. En el
pasado se había considerado capaz de enfrentarse a la mayoría de los problemas de la
vida sin que estos le superaran. La familia confirmo esta descripción de sí mismo, no
pareciéndoles propia de su conducta reciente.
A la exploración el paciente se presentaba ligeramente ictérico, de aspecto cansado y
delgado. La marcha era normal pero se removía inquieto al estar sentado. Miraba a los
ojos y respondía correctamente, aunque hizo varias veces comentarios del tipo de
“Algo no va bien” y “No todo es de la cabeza”. Parecía ansioso e irritable y hablaba con
brusquedad. Además parecía distraído pero negó desorientación o confusión. No tenía
delirios ni alucinaciones. Los pensamientos eran lógicos y coherentes, sin
desorganización, y las respuestas carecían de latencia. Obtuvo 26 de los 30 en el
MEC, perdiendo puntos en el recuerdo y la serie de sietes. Los resultados de los trazos
A y B fueron normales, aunque pidió que le repitieran las instrucciones de la parte B.
Depresión

Samuel King, un conserje de 52 años de edad, soltero, acude para tratarse una
depresión. Llevaba años luchando con sus síntomas depresivos y había probado la
fluoxetina, el citalopram y la psicoterapia de apoyo, con mejorías leves. Trabajaba a
tiempo completo, aunque realizaba algunas actividades fuera del trabajo. El Sr. King
dijo que estaba bajo de ánimo, no disfrutaba nada, padecía insomnio, se sentía inútil y
le costaba concentrase y tomar decisiones. Negó tener ideas de suicido actualmente,
pero añadió que unos meses antes, se había quedado mirando a las vías del metro y
había pensado en saltar. Refirió que bebía alcohol de vez en cuando pero no estaba en
drogas.

Al preguntarle si padecía ansiedad, el Sr. King dijo que le preocupaba contraer

enfermedades como el VIH. Al notar un olor inusualmente fuerte a desinfectante, el
entrevistador pregunto al Sr. King si tenía algún habito de limpieza especial en relación
con la preocupación que sentía por el VIH. El Sr. King hizo una pausa y explico que
evitaba tocar practicante cualquier cosa fuera de casa. Al animarlo a seguir, el Sr. King
dijo que, si tan siquiera se acercaba a cosas que, en su opinión pudieran estar
contaminadas, tenía que lavarse las manos de manera incesante con lejía domestica.
Se lavaba las manos alrededor de unas 30 veces al día. El contacto físico era
espacialmente difícil. Ir a la frutería y usar el transporte público suponían grandes
problemas, casi había dejado de tratar a todo el mundo y de tener relaciones
románticas.

El Sr. King dijo que le venían pensamientos intrusivos de pegar a alguien, miedo de
decir algo que resultara ofensivo o inexacto y temor de molestar a sus vecinos. Para
contrarrestar la ansiedad que le producían estas imágenes y pensamientos, repetía
mentalmente las conversaciones previas, llevaba diarios de lo que decía y a menudo se
disculpaba por miedo a haber sonado insultante. Al ducharse, procuraba que el agua
solo llegara a la bañera a determinado nivel, por miedo a despistarse e inundar a los
vecinos.

Utilizaba guantes en el trabajo y rendía bien. No tenia enfermedades físicas. Pasaba la

mayor parte del tiempo libre en casa. Aunque le gustaba la compañía de otras
personas, el miedo a tener que tocar algo si lo invitaban a comer o a casa de alguien
era demasiado para él. A la exploración se observa un varón con vestimenta informal
que olía fuertemente a lejía. Aparecía preocupado y constreñido, pero se mostraba
colaborador, coherente y pragmático. Negó haber tenido alucinaciones o ideas muy
fijas. Negó que actualmente tuviera intención de hacerse daño o de dañar a alguien.
La cognición estaba intacta. Reconocía que sus temores e impulsos eran “como de
locos”, pero creía que estaba fuera de su control.
Gérmenes.

Trevor Lewis, soltero de 32 años que vive con sus padres, es llevado por su madre a la
consulta de psiquiatría. La madre explicó que, desde la adolescencia, el hijo había
estado preocupado por los gérmenes, por lo que realizaba rituales de lavado de manos
y duchas desde hacía mucho tiempo. Durante los últimos 6 meses, los síntomas habían
empeorado notablemente. Ahora le inquietaba contraer el VIH y se pasaba el día no
solo lavándose el cuerpo, sino la ropa y la cama. Había empezado a insistir en que la
familia también debía lavar la ropa y la cama periódicamente. El Sr. Lewis había
tomado hacia tiempo inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y había
acudido a una terapia cognitivo-conductual a causa de sus síntomas. Estas medidas
tuvieron cierto efecto positivo y pudo acabar el bachillerato. Sin embargo, los síntomas
le habían impedido acabar sus estudios superiores y trabajar fuera de casa; creía
desde hacía tiempo que la casa estaba relativamente libre de gérmenes si se
comparaba con el mundo exterior. Sin embargo en los últimos 6 años había señalado
cada vez más que también la casa estaba contaminada, incluso de VIH.

En el momento de la consulta, el Sr. Lewis no tenía otros síntomas de trastorno

obsesivo-compulsivo (TOC) ni de trastornos con él relacionados, como obsesiones
sexuales religiosas y de otros tipos; preocupación por el aspecto o las compras, o
conductas repetitivas concentradas en el cuerpo. Sin embargo, en el pasado también
había tenido obsesiones de daño, referidas a sí mismo y a los demás, junto a los
correspondientes compulsiones de comprobación (por ejemplo, comprobar que había
pagado el gas). Tenía antecedentes infantiles de tics motores. Durante el bachillerato
había observado que la marihuana aliviaba la ansiedad. En referencia a su aislamiento
social, dijo que no había tenido acceso ni a la marihuana ni a ninguna otra sustancia
psicoactiva desde hacia como mínimo 10 años.

Durante el examen del estado mental, el aspecto del Sr. Lewis era desaliñado y
despeinado. Estaba plenamente convencido de que el VIH había contaminado a su
casa y que sus lavados y limpiezas eran necesarios para no contraer la infección. Al
decirle que el VIH solo se propagaba a través de líquidos corporales, contesto que el
VIH podría haber llegado a la casa en el sudor o la saliva de las visitas. En cualquier
caso, el virus bien podía sobrevivir en las prendas de vestir y la ropa de cama e
introducirse después en el cuerpo a través de la boca, los ojos u otros orificios. Añadió
que sus padres habían tratado de convencerlo de que se preocupaba excesivamente,
pero no solo no les creía, si no que la preocupación reaparecía una y otras vez, incluso
si trataba de pensar en cualquier otra cosa. No había signos de alucinaciones ni de
trastorno formal del pensamiento. Negó toda intención de dañarse o matarse, ni a sí
mismo ni a nadie. La cognición estaba intacta.
Preocupación por el aspecto.

Vincent Mancini, varón blanco de 26 años de edad es llevado por sus padres al
psiquiatra porque los síntomas del hijo los angustian. Desde que tenía 13 años estaba
excesivamente preocupado por las “cicatrices” de la piel, el “poco pelo”, la”asimetría”
de sus ojeras y su complexión “debilucha”. Aunque de aspecto normal, el Sr. Mancini
estaba plenamente convencido de que era “feo y horrible”, y creía que lo demás
hablaban y se reían de él por su aspecto físico.

El Sr. Mancini pasaba 5-6 horas al día comprobando de manera compulsiva las zonas
de su cuerpo que no le gustaban en el espejo y otras superficies reflectantes, como los
escaparates, peinándose excesivamente para “hacer que el cabello parezca
abundante” tirándose de las orejas para tratar “igualarlas” y comparando su aspecto
con el de otros. Se hurgaba compulsivamente la piel, a veces con cuchillas, para
intentar “limpiarla” Levantaba pesas a diario y normalmente llevaba varias capas de
camisetas encima para parecer más corpulento. Casi siempre llevaba gorra para
ocultar el pelo. Había recibido tratamiento dermatológico para sus problemas de piel,
pero pensaba que no le había servido de nada.

El Sr. Mancini faltó varios meses al instituto porque estaba demasiado preocupado
como para hacer los deberes, se sentía empujado a salir de clase para mirarse en
espejos y estaba demasiado cohibido como para dejarse ver; por este motivo no pudo
ir a la universidad. Se retrajo socialmente y no salía con nadie “porque ninguna chica
quería salir con alguien tan feo como yo”. A menudo pensaba en suicidarse porque la
vida no merecía la pena “si parezco un adefesio” y porque se sentía aislado y
condenado al ostracismo a causa de su “fealdad”. Los padres dijeron que estaban
preocupados por sus “estallidos violentos”, que se producían cuando se sentía
especialmente enfadado y angustiado por su aspecto, o cuando trataban de alejarlo del
espejo.

El Sr. Mancini refirió tener ánimo deprimido, anhedonia, sensación de ser despreciable,
mala concentración e ideación suicida, todo lo cual atribuía a la precaución por su
aspecto físico. Para auto medicarse la angustia que este le ocasionaba, bebía alcohol y
consumiendo marihuana. Consumía proteínas en polvo para “hacer músculo” pero dijo
que no tomaba ni esteroides anabolizantes, ni otros farmacéuticos potenciadores de
rendimiento, ni otra droga. Había padecido una ansiedad angustiosa y problemática en
los contextos sociales hacia el final de las adolescencia, que atribuía al hecho de
sentirse “estúpido”; sin embargo negó haber tenido recientemente ansiedad social.
El Sr. Mancini carecía de antecedentes médicos de interés y no tomaba ninguna
medicación. La madre tenía un trastorno obsesivo compulsivo (TOC).

El Sr. Mancini se presento bien vestido y aseado, llevando una gorra de beisbol. No
presentaba defectos físicos obvios. El contado ocular era deficiente. Estaba bien
orientado y la cognición se mantenía generalmente intacta. El afecto era irritable; el
ánimo estaba deprimido, con ideación suicida de tipo pasivo. No presentaba anomalías
psicomotrices; el habla era normal. Estaba plenamente de que era feo y que no tenía
síntomas psicóticos. Creía que sus “defectos” físicos eran reales y no atribuibles a
ningún trastorno psiquiátrico.
Pelo arrancado.

Zoe Oliver una mujer de 22 años de edad que acude al médico de cabecera después
de haber leído en un revista un artículo sobre la tricotilomania (el trastorno de
arrancase el cabello). Nunca había contado a nadie, excepto a su madre, que se
arrancaba el pelo, pero la revista decía que era algo bastante frecuente y tratable. Era
pesimista respecto a la solución, pero ella y su madre habían acordado que debía
buscar ayuda.

La Sra. Oliver se arrancaba el pelo casi siempre mediante un ritual al volver del trabajo
a casa. Se buscaba cabellos de determinada textura en la coronilla (aunque también se
arrancaba pelo de las cejas, pestañas y pubis). Sentía un alivio inmenso si el pelo sabia
de raíz. Normalmente quitaba la raíz con los dientes y se tragaba el resto del pelo.
Nunca había tenido síntomas digestivos después de tragar pelo. Dijo que había
empezado a arrancase el pelo a los 12 años y que nunca había conocido a nadie que
hiciera algo parecido.

La Sra. Oliver había tratado de dejar aquella conducta con todas sus fuerzas y a veces
lo había logrado durante meses seguidos. Cuando recaía, se sentía avergonzada y
enfadada consigo misma. Se cubría la zona calva con bufandas y sombreros, pero en
general evitaba tener amigos y novios para no ser descubierta.

Ni siquiera cuando se sentía desmoralizada por su conducta presentaba la Sr. Oliver

síntomas vegetativos de depresión. Aparte del miedo de ser descubierta, carecía de
ansiedad prominente. Dijo bueno tenia obsesiones, compulsiones, conducta
acumuladora, tics, ni preocuparon por posibles defectos físicos o por tener alguna
enfermedad. Tampoco tenía antecedentes de otras conductas repetitivas centradas en
el cuerpo, como morderse los labios o carrillos, ni en sí misma ni en ningún familiar
cercano.

Al preguntarle qué hacia si no podía encontrar le tipo de pelo “adecuado” del que tirar,
confesó que a menudo se hurgaba la piel o alguna costra. Si la costra se desprendía
de forma apropiada, sentía un alivio parecido al que notaba al arrancarse el pelo. A
veces también masticaba y tragaba las costras. La Sr. Oliver solía quitarse las costras
de la espalda para que nadie pudiera ver las lesiones. No obstante, la cicatrices
producidas la llevaban a evitar situaciones tales como ir con gente a la playa, salir con
chicos y todo cuando pudiera desvelar su comportamiento.
Dos reacciones traumáticas.

Suceso traumático: Bethany Pinsky, joven de 23 años de edad había ido al cine a ver el
estreno local de una película de gran presupuesto. Al acomodarse en el asiento,
mientras esperaba el comienzo de la función, frente a la pantalla apareció un joven con
pasamontañas. Blandiendo un fusil de asalto, disparo directamente a los espectadores.
La paciente vio como las balas herían a mucha de la gente, incluida a la mujer que
tenia sentado al lado. Todo mundo empezó a chillar y se produjo un confusa estampida
hacia la salida. De algún modo logro llegar a la salida y escapar ilesa a la zona de
estacionamiento, adonde ya llegaban coches de la policía.

Charles Quigley, de 25 años de edad, había ido al mismo cine a la misma hora. El
también temió por su vida, escondiéndose detrás de una fila de asientos, pudo
arrastrase hasta el pasillo y salir corriendo hasta la salida. Aunque cubierto de sangre,
había salido ileso físicamente.

Bethany y Charles, 2 días después: La Sra. Pinsky y el Sr. Quigley se consideraban

“manojos de nervios”. A pesar de sentirse agradecidos por estas vivos y ilesos, se
encontraban extremadamente ansiosos y tensos. Saltaban al más mínimo ruido.
Seguían en la televisión las últimas informaciones sobre el tiroteo pero, cada vez que
aparecía alguna secuencia de video del suceso real, tenían crisis de pánico, quedaban
empapados de sudor, eran incapaces de calmarse y no podían dejar de pensar en el
suceso traumático. Por la noche no podían dormir por las pesadillas, y durante el día
les saltaban recuerdos intrusos y desagradables de los disparos, los gritos y su propio
terror durante los hechos.

Bethany, 2 semanas después: La Sra. Pinsky ya había recobrado la mayor parte de sus
pensamientos, sentimientos y comportamientos pretraumáticos antes de transcurridas
2 semanas. Aunque los recuerdos traumáticos del tiroteo le producían a veces
reacciones de pánico o fisiológicas breves, estas no dominaban sus horas de vigilia. Ya
no tenía pesadillas. Sabían que nunca olvidaría lo ocurrido en aquel cine pero, por lo
demás, la vida volvía a ser normal y a discurrir por los cauces previos al suceso.

Charles, 2 semanas después: El Sr. Quigley no se había recuperado 2 semanas

después. Se sentía mermado emocionalmente, incapaz de tener sensaciones
agradables o positivas. Saltaba ante cualquier sonido, era incapaz de concentrarse en
el trabajo y el sueño era irregular, marcado por pesadillas traumáticas. Trataba de
evitar todo lo que le recordaba el tiroteo, pero siempre acababa acordándose del
sonido de los disparos, de los gritos y de la sensación pegajosa de la sangre que salía
a borbotones del pecho de su vecino y le caía encima mientras permanecía escondido
tras los asientos, En ocasiones se sentía desconectado del entorno y de sí mismo.
Pensaba que aquella experiencia traumática le había cambiado la vida.
Cancer de pulmón.

Se pido al servicio de psiquiatría en enlace de un gran hospital que “destacara una

depresión” en Gabriela Trentino, una mujer de 65 años de edad con cáncer de pulmón
recidivante, al observar en ella ánimo triste y ojos llorosos en las visitas matinales a
toda la planta. La Sra. Trentino era un ama de casa, viuda, que tenía dos hijos varones
adultos. Acababa de ser ingresada por el servicio de medicina interna por presentar
disnea. Posteriormente se hallo que tenía un derrame pleural unilateral. La Sra.
Trentino ya había pasado por varios ciclos de quimioterapia en los meses previos, En el
momento de la consulta, estaba esperando los resultados de una toracocentesis para
evaluar la presencia de metástasis pulmonares.

Entrevistados por separado, la Sra. Trentino y sus dos hijos coincidieron en que, hasta
la presente hospitalización, nunca había estado especialmente deprimida ni ansiosa:
siempre había sido “la roca” de la familia. Jamás había visto a un terapeuta, ni tomado
psicofármacos, ni consumido alcohol, opiáceos o drogas. En los antecedentes
familiares destacaba un padre que bebía en exceso, y que ella decía que era el motivo
de no haber bebido nunca.

En la exploración se observo que la paciente era una mujer arreglada que estaba
sentada en la cama, llevaba puesta una cánula nasal de oxigeno, se retorcía las manos
y se secaba los ojos con un pañuelo húmedo de papel. Se mostró colaboradora y
coherente. Estaba visiblemente disfórica, con el afecto constreñido y preocupado.
Refirió que estaba enormemente preocupada por los resultados pendientes de la
toracocentesis. Sabía que tener metástasis podía significar “la pena de la muerte” y
dijo: “Quiero estar vida para la boda de mi hijo, que es este año”. Añadió entre
lagrimas: “Ya he pasado tanto con esta enfermedad… ¿Cuándo acabara?”. La Sra.
Trentino reconoció que dormía mal y tenía poca concentración desde su ingreso en el
hospital 5 días antes. Había estado comiendo menos de lo normal. Dijo que estaba
“demasiado triste y preocupada” como para hacer un crucigrama diario. Negó tener
confusión y sintamos psicóticos. Parecía tener cognición intacta y saco una puntuación
de 29 sobre 30 en la Evaluación Cognitiva de Montreal, debiéndose la pérdida de 1
punto al recuerdo incorrecto de un objeto al cabo de 5 minutos. Negó rotundamente
que tuviera ideas de suicidio y volvió a hablar del amor que sentía por sus dos hijos.
Entre las constantes vitales de la Sra. Trentino destacó una saturación de oxigeno de
94% con el aire de la sala (corregida al 99% con la canela nasal), y en la radiografía de
tórax se observó un extenso derrame pleural en el lado izquierdo. La exploración
neurológica no halló nada reseñable. Las pruebas de laboratorio eran por lo demás
normales. Los datos colaterales obtenidos del personal de enfermería indicaron que
llamaba al timbre con frecuencia durante el día para preguntar por la mediación y los
resultados de la prueba.

La conversación con los familiares reveló la lógica preocupación por la salud de la

madre y frustración al contemplar su situación psicológica. Uno de los hijos le dijo al
psiquiatra: “Comprendemos que es un mal momento para mamá, pero lo único que
hace en el hospital es llorar todo el día y hacemos una y otra vez las mismas
preguntas. Normalmente es el pilar de la familia ya ahora está apocada y pesimista.
¿Puedo hacer algo para remediarlo?”.
Conductas peligrosas

Adriana es una niña de 4 años y medio derivada a consulta de salud mental por tener
“conductas peligrosas”. A los padres les preocupaba sobre todo que Adriana ponía
pocos limites, era impulsiva y confiaba en los extraños con demasiada facilidad.
Adriana había sido adoptada de un orfanato de Europa del este a los 29 meses de
edad. Al momento de adopción, un pediatra local revisó la historia clínica de Adriana y
no encontró problemas en ella, aparte de los parámetros del crecimiento, todos ellos
por debajo de percentil 5. Cuando los padres adoptivos la conocieron en ele orfanato,
Adriana se acercó a ellos sin ninguna timidez y se mostró distendida. Los padres
quedaron agradablemente sorprendidos por el aspecto feliz de la niña y sus cálidos
abrazos espontáneos

Poco después de la adopción, Adriana empezó a buscar consuelo en la madre casa

vez que se angustiaba o se hacía daño. Sin embargo, en muchas ocasiones,Adriana no
distinguía entre extraños y la familia. En la frutería se abrazaba cariñosamente a
cualquiera que estuviera junto a ella en la cola de espera. En los grupos y en familia,
trataba con frecuencia de sentarse en el regazo de las personas que apenas conocía.
En una ocasión, en un centro comercial, trató de marcharse con otra familia. A los
padres les preocupaba que este comportamiento pudiera llevar a que la secuestraran o
maltrataran.

En comparación con otros niños de su edad, a Adriana le costaba esperar su turno, y

participar en las actividades en círculo del colegio. Interrumpía invadía el espacio de
juego de sus compañeros y a veces le pegaba a otros niños. Pequeñas cosas la
alteraban largos periodos de tiempo. Le costaba calmarse sola, pero no cuando la
abrazaba la profesora o uno de los padres.

Adriana vivía con sus padres adoptivos y un hermano de 12 años de edad, hijo
biológico de la familia. La madre se había quedado en casa durante el primer año de
Adriana en EU, pero el pasado año la niña había asistido a un programa de guardería
de media jornada. La madre notó que el desarrollo de la niña había mejorado, aunque
seguía habiendo retraso del lenguaje, siendo la comprensión mejor que la producción.
Tardó más que los otros niños en alcanzar las aptitudes necesarias para el colegio,
pero las habilidades motoras groseras y finas se consideraron dentro de la media. El
sueño y el apetito eran normales. Había ganado peso, aunque el perímetro de la
cabeza seguía justo por debajo del percentil 5. Durante la exploración se observó que
se trataba de una niña agradable, bien arreglada, que parecía más joven de lo que era.
Hablaba poco pero parecía prestar atención al entrevistador. A los pocos minutos
intento subirse al regazo de éste.
Accidente de coche

Dylan, estudiante de bachillerato de 15 años de edad es derivado a un psiquiatra

porque padece de estrés a raíz de un grave accidente de circulación ocurrido 2
semanas antes. El día del accidente, Dylan iba en el asiento delantero, junto al
conductor, cuando, al salir de un vado, el coche fue embestido por un todoterreno que
se había saltado a toda velocidad un semáforo en amarillo. El coche recibió el golpe del
lado del conductor, dio una vuelta de campana y luego quedo al derecho, sobre las
ruedas. El golpe produjo un ruido muy fuerte. El conductor del coche, un
compañero de clase, quedó inconsciente unos instantes, sangrando por una lesión en
la frente. Al ver a su amigo herido, Dylan, temió que estuviera muerto. La amiga que iba
en el asiento trasero trataba frenéticamente de desabrochar el cinturón de seguridad.
La puerta de Dylan no se abría y el muchacho tenía miedo de que el coche se
incendiara con él atrapado en el interior. Al cabo de unos minutos, el conductor, Dylan y
la chica pudieron salir por las puertas del lado derecho y alejarse del coche. Se dieron
cuenta de que el conductor del todoterreno estaba ileso y ya había llamado a la policía.
La ambulancia estaba en camino. Los 3 fueron llevados a un servicio de urgencias
local, donde los atendieron y dejaron al cuidado de sus padres al cabo de unas horas.

Dylan no había podido dormir bien desde el accidente. Solía despertarse en plena
noche con el corazón acelerado, viendo como unos faros se le echaban encima. Tenía
problemas de concentración y era incapaz de terminar los deberes escolares. Los
padres, que habían empezado a llevarlo y traerlo del colegio en coche, notaron que se
ponía nervioso cada vez que salían del vado o cruzaban una calle. Aunque se había
sacado hacía poco el carné de conducir, se negaba a practicar yendo con su padre.
También se mostraba inusualmente irritable con los padres, sus hermanas y los
amigos. Los padres hablaban con él pero los cortaba en seco irritado. Sin embargo,
después de hacer mal un examen importante, accedió a acudir a un psiquiatra por
recomendación de su profesor preferido.

En la consulta refirió otros problemas, dijo que estaba harto de “asustarse” cada vez
que oía un ruido fuerte y que no podía quitarse de encima la imagen de su amigo
herido e inconsciente. Una y otra vez venían sentimientos de ira hacia el conductor del
otro coche. Se sentía avergonzado y desilusionado consigo mismo por negarse a hacer
prácticas de conducir. Refirió que, unos 5 años antes, había visto casi ahogarse a una
de sus hermanas. Además el mes pasado había sido el primer aniversario de la muerte
de su abuelo.
Estresado

Franklin es un varón afroamericano de 21 años de edad, acude en busca de

tratamiento a una consulta por sentirse “estresado”, apartado de los amigos y
preocupado por el dinero. Refiere que se siente deprimido desde hace 3 meses y
achaca la “caída en picado” a 2 sucesos en esencia concurrentes; el final de una
relación romántica de 3 años y el descubrimiento accidental y decepcionante de la
identidad de su padre.

El señor Franklin se había ganado la vida desde el instituto y estaba acostumbrado al

nerviosismo de llegar a fin de mes. La preocupación había aumentado después de
romper con su novia hacía tiempo y acudió a un “amigo de la familia” en busca de
ayuda económica. El “amigo” no le ayudo y además descubrió que era su padre
biológico. Esta decepción reavivo su malestar y tristeza de largo tiempo por no saber
quién era su padre. Sus compañeros de habitación le hacían bromas por
“desmoronarse” a raíz de la revelación.

Le costaba relajarse y dormir. Se sentía frustrado con sus 2 compañeros de habitación

que eran desordenados y solían llevar amigos al pequeño estudio. Su apetito
continuaba igual y la salud física era buena. Las notas habían empeorado
recientemente y cada vez estaba más desconcertado con el dinero y con el hecho de
no tener pareja.

Franklin era hijo único y se había criado con su madre y su familia extensa. Se
describió a sí mismo como “buen estudiante y chico popular”. Durante la escuela se vio
complicado por los 3 años que pasó la madre en el paro y por sus experimentos con el
alcohol y la marihuana. Recordaba varias borracheras a los 14 años de edad y haber
consumido marihuana por primera vez a los 15 años. Fumó marihuana diario durante el
penúltimo año de instituto, pero dejo de consumirla en grandes cantidades
presionado por su novia. En el momento de la evaluación tomaba “una cerveza de
vez en cuando” y fumaba marihuana “para ser sociable” varias veces al mes.

A la exploración, acudió puntual, colaborador, agradable, atento, bien vestido y bien

aseado. Habla de forma coherente. En general parecía preocupado y contrito, pero
sonrió debidamente varias veces durante la entrevista. Tenía un sentido del humor
pausado y mordaz. Negó tener psicosis e ideas de suicidio u homicidio. Cognición
intacta, introspección y el juicio se consideraron buenos.
Sobredosis

Hannah de 16 años, acude al servicio de urgencias después de haber tomado una

cantidad inespecífica de clonazepam, alprazolam y oxicodona. Al llegar tuvo 8 en
escala de Glasgow, se intuba e ingresa a UCI. Después de estabilizarla durante varios
días, se ingresó en la planta de psiquiatría. La paciente, la familia y una amiga
señalaron que Hannah había estado de buen humor, como era normal en ella, hasta la
misma tarde de la sobredosis. Una amiga llamo entonces para decirle que había visto
a su novio besando a otra chica. Hannah respondió con una nota donde decía que lo
único que deseaba era “dormir para siempre”. Tres horas después la madre la halló
aturdida en el dormitorio y llamo al 911.

En los antecedentes no existe depresión, ideación suicida, conductas autolesivas,

manía y psicosis. No tenía contactos ni ingresos psiquiátricos previos. Niega fumar,
tomar bebidas alcoholicas ni toxicomanías, tampoco tenía antecedentes civiles o
penales. Hannah vivía con sus padres y 2 hermanos menores. Rendimiento académico
extraordinario, tenia deseos de ser médica o abogada. La mejor amiga la describe
haberla visto ese día contenta. En los antecedentes heredofamiliares había trastorno
de ansiedad por la madre, en tratamiento con clonazepam y alprazolam. La madre
durante la adolescencia había intentado suicidarse 2 veces con sobredosis de
fármacos. El padre tenía dolor crónico de espalda por una lesión deportiva hecha
durante la universidad, tomaba oxicodona. Tío paterno con abuso de sustancias.

Hannah negó tener problemas de ánimo, ansiedad, sueño, apetito, energía y

concentración. No reconoció tener síntomas somáticos ni rasgos psicóticos. La
evaluación ulterior de aquella sobredosis casi letal revelo que Hannah había empezado
a pensar que quería morir unos 10 minutos antes de la sobredosis, que había oído
decir que esa era una forma tranquila de morir y que daba las gracias de haber
despertado.

A Hannah le diagnosticaron un trastorno de adaptación con estado de ánimo deprimido.

Antes del alta dijo que no tenia pensamientos suicidas, por lo que la derivaron a la
policlínica del hospital para tratamiento sin prescribirle medicación psicótropa. Acudió a
sesiones semanales de terapia cognitivo conductual centradas en las habilidades de
afrontamiento en caso de enfado o desilusión. Al cabo de 6 meses Hannah estaba bien
y no había tenido pensamientos suicidas. Se decidió acabar con el tratamiento, con el
entendimiento de que volvería a la terapia en caso de presentar problemas de
afrontamiento.
Sensación de estar ido

Jason Vaughan, de 20 años de edad, estudiante universitario de segundo curso, fue

enviado por su asesor residente del campus a la consulta de salud mental de la
facultad por parecer “raro e ido”. El Sr. Vaughan le dijo al terapeuta que lo evaluó que
llevaba tres meses sin ser “el de siempre”. Dijo que notaba a menudo la mente en
blanco, como si los pensamientos no le pertenecieran. Se había sentido cada vez mas
distanciado de su cuerpo físico, realizando las actividades diarias como si fuera “un
robot desconocido”. A veces no estaba seguro de si estaba vivo o muerto como si la
existencia fuera un sueño. Refirió que se sentía casi como si no hubiera “ningún yo”.
Estas experiencias lo dejaban aterrorizado durante horas. Las notas habían empeorado
y habían empezado a mantener las mínimas relaciones sociales. El Sr. Vaughan dijo
que se había deprimo por que había roto con su novia, Jill, unos meses antes, y que
había pasado 1 mes con el ánimo triste y síntomas vegetativos leves, aunque sin
deterioro funcional. Durante este tiempo había empezado a notar sensaciones de
atontamiento e irrealidad, pero al principio no le hizo mucho caso. Al irse resolviendo el
estado de ánimo bajo y sentirse casa vez más desconectado, empezó a preocuparse
cada vez mas hasta que, al final, había acudido en busca de ayuda. Le dijo al terapeuta
que su relación romántica con Jill de 1 año había sido muy importante para él y que, en
las vacaciones, había pensado presentársela a su madre.

El Sr. Vaughan relató un brote pasajero de ansiedad extrema que había parecido en
décimo grado. Comenzó a tener crisis de pánico que se fueron haciendo más intensas
y frecuentes a lo largo de 2 meses. Durante los ataques se sentía desconectado, como
si todo fuera irreal. Los síntomas duraban a veces horas y se parecían a los actuales.
En el inicio apreció coincidir con el ingreso de su madree el hospital psiquiátrico.
Cuando le dieron de alta a la madre, todos los síntomas desaparecieron con bastante
rapidez. Entonces no recibió tratamiento.

El Sr. Vaughan describió también varios días de síntomas pasajeros de irrealidad

cuando estaba en la primera, justo después de que los padres se divorciaran y el padre
se fuera de casa dejando al joven Jason solo con la madre, que tenía esquizofrenia
paranoide. En su infancia destacaban sentimientos de soledad y la sensación de que él
era el único adulto de la familia. La madre tenía un rendimiento meramente marginal,
aunque por lo general no estaba psicótica. El padre lo visitaba muy de vez en cuando,
pero aportaba el dinero necesario para que pudieran vivir de manera razonablemente
cómoda. Jason se quedaba a menudo con los abuelos los fines de semana, pero
normalmente vivían muy aislados, él y su madre. Sacaban buenas notas en el colegio y
tenía algunos amigos íntimos, pero era muy reservado y rara vez llevaba amigos a la
casa. Jill habría sido la primera novia que hubiera conocido su madre.
El Sr. Vaughan dijo que no tomaba drogas, concretamente cannabis, alucinógenos,
ketamina y salvia, y el análisis toxicológico de la orina dio negativo. Dijo que no había
sufrido maltrato físico ni abusos sexuales. Negó haber tenido depresión, manía,
psicosis y otros síntomas psiquiátricos en el pasado. Concretamente negó haber tenido
amnesia, pérdidas de conocimiento, identidades múltiples alucinaciones, paranoia y
otros pensamientos experiencias de carácter inusual.

Los resultados de los análisis, la criba toxicológica y la exploración física fueron

normales, igual que la resonancia magnética. Las consultas al otorrinolaringólogo y al
neurólogo no aportaron información digna de reseñar.
Disociaciones

Lourdes Zayas, mujer puertorriqueña de 33 años nacida en Estados Unidos, fue llevada
a la sala de urgencias (SU) por estar muy alterada e intentar ingerir lejía.

El paciente, que carecía de antecedentes psiquiátricos, había estado bien hasta el día
antes, cuando el novio resultó asesinado en un incidente relacionado con drogas en
Puerto Rico. La familia refirió que la Sra. Zayas había reaccionado al principio con una
tranquilidad desmesurada. Preocupados, los familiares la tuvieron siguiendo por el
apartamento durante varias horas. Sin hablar una sola palabra, ella se dedico a hacer
cosas repetitivas e innecesarias, como doblar y desdoblar ropa.

A primera hora de la tarde, de pie junto a la lavadora, lanzo un grito, agarró una botella
de lejía e intento bebérsela. Su hermano se la quitó de un manotazo, ella cayó al suelo
temblando, chillando y llorando. El episodio duró unos segundos, tras lo cual quedo
tumbada “como muerta” varios minutos. La familia no recordaba que hubiera habido
movimientos tónico- clónicos, ni que se hubiera mordido le la lengua, ni que perdiera el
control de los esfínteres. Cuando llego la ambulancia la Sra. Zayas lloraba
quedamente, repitiendo el nombre del novio, y no respondió a casi ninguna pregunta.
Después de tratarle algunas quemaduras en los labios, el equipo médico la derivo al
servicio de psiquiatría.

En las horas que siguieron, la Sra. Zayas comenzó a mostrarse más reactiva. Durante
una entrevista clínica realizada en español, dijo que se había quedado insensible al
conocer la muerte del novio y describió que se había sentido desconectada del cuerpo,
de las emociones y del entorno. Estos síntomas seguían estando presentes en la SU,
pero luego disminuyeron con el paso de varias horas. Refirió también amnesia de lo
ocurrido desde el momento en que había lanzado el grito y la vista le quedó obscura
hasta que “despertó” en la SU.

En la observación de 24 horas, la Sra. Zayas tuvo otros dos episodios repentinos

agitación, llanto y chillidos, durante los cuales intento arañarse la cara y de salir de la
sala. Dado que respondió enseguida a la intervención verbal y al contado físico, no le
dieron medicamentos ni le aplicaron contención alguna, sino que le pusieron bajo
vigilancia de un miembro del equipo. Ni los análisis, ni el electroencefalograma, ni la
punción lumbar arrojaron datos dignos de reseñar.
Durante la exploración lloraba calladamente, tenía ánimo triste y refirió desesperación,
desrealización y amnesia del intento de suicidio. Estaba orientada en términos de
tiempo, espacio y lugar; no tenía síntomas psicóticos y negó tener ideas suicidio.

Trasladaron a la Sra. Zayas a la planta de psiquiatría para evaluarla. Al principio le

costaba conciliar el sueño y tenia sueños tristes y siniestros en relación con el novio.
Dijo que no recordaba nada de las horas que siguieron al intento de beber la lejía.
Intentaba no pensar en el novio y le venían recuerdos intrusivos de cuando habían
estado juntos, pero sin llegar nunca a cumplir los criterios del DSM-5 para el trastorno
de estrés agudo o la depresión mayor. Los síntomas mejoraron notablemente al cabo 1
semana. No estuvo medicada ene le hospital y le dieron el alta a los 10 días, pautando
un seguimiento ambulatorio. Acudió a una sola cita transcurrido 1 mes, coincidiendo
ella y la familia en que tenia ratos de tristeza por la muerte de su novio pero que, en
esencia, había vuelto a ser normal. A partir de entonces no se la volvió a ver en la
consulta.
Triste y sola

Irene Upton es una maestra de educación especial de 29 años de edad que acude al
psiquiatra diciendo:< estoy cansada de estar siempre triste y sola>.

La paciente describió una depresión crónica e intensa que no había respondido a

varios ensayos de antidepresivos ni a la potenciación con un estabilizador del ánimo.
Dijo que le había ido mejor en las psicoterapias del tipo cognitivo-conductual y la
terapia dialéctica conductual. Le habían sugerido la terapia electroconvulsiva, pero la
había rechazado. Había estado ingresada dos veces por presentar ideación suicida y
haberse infligido cortes graves que precisaron puntos de sutura.

La Sra. Upton refirió que los terapeutas anteriores habían incidido en la probabilidad de
que hubiera padecido algún trauma, aunque ella desestimó, como de pasada, la
posibilidad de haber sido alguna vez víctima de malos tratos. Había sido la hermana
pequeña la que si había denunciado <tocamientos sexuales extraños> por parte del
padre cuando la Sra. Upton tenía 13 años. La policía nunca lo investigo, pero el padre
se había disculpado ante la paciente y la hermana a raíz de una investigación de la
iglesia y de un ingreso para tratar su alcoholismo y <adicción al sexo> . Ella negó sentir
nada al respecto y dijo <El ya resolvió el problema. Yo no tengo motivos para estar
cabreada con él>.

La Sra. Upton dijo que recordaba muy mal la época entre los 7 y los 13 años de edad.
Sus hermanos le hacían bromas por su incapacidad de acordarse de las fiestas
familiares, los eventos escolares y los viajes de vacaciones. Ella explicaba su amnesia
diciendo <quizá es que no paso nada importante y por eso no me acuerdo>.

Dijo que su relación con ambos padres había sido <buena>. El padre seguía siendo
<controlado> con la madre y aún tenía <mal genio>, pero llevaba 16 años sin beber
alcohol. Al interrogarla a fondo, la Sra. Upton refirió que sus conductas autolesivas y
suicidas había tenido lugar después de haber ido a ver a la familia o de que sus padres
la hubieran sorprendido con una visita.

La Sra. Upton explicó que había sido una persona <socialmente retraída> hasta el
bachillerato, período en el que cosechó éxitos académicos y formo parte de varios
equipos y clubs. Le fue bien en la universidad. Era muy buena en el trabajo y la
consideraban una gran maestra de niños autistas. Habló de varias amistades de
muchos años. Dijo que costaba intimar con los hombres y que sentía intenso miedo y
desagrado ante la insinuaciones sexuales. Siempre que acababa estando con un
hombre se sentía avergonzada y <mala>, aunque también se sentía despreciable en
otras ocasiones. Tendía a dominar mal y estaba a menudo cansada.
Negó haber consumido alcohol o drogas, y describió que, solo con olerlo, el alcohol le
producía nauseas y dolor de estomago. En el examen cognitivo se observó una mujer
bien arreglada y colaboradora. Las respuestas eran coherentes y pragmáticas, aunque
a menudo carentes de contenido emocional. Parecía triste y contrita. Dijo de sí misma
que era <insensible>. Negó tener alucinaciones, confusión o intención de matarse. Sin
embargo, los pensamientos de suicido <siempre están ahí>.

Al concretar más las preguntas, la Sra. Upton negó que tuviera amnesia en la vida
diaria y, muy especialmente, que la hubiera mencionado conductas suyas que no
recordara, o que tuviera pertenencias de origen desconocido, sensación subjetiva de
vacíois temporales, episodios de fuga o fluctuaciones inexplicables de sus aptitudes,
hábitos y conocimientos. Negó tener sensación subjetiva de división del yo,
alucinaciones, voces interiores y síntomas de influencia pasiva. Dijo que no tenía
reviviscencias ni recuerdos intrusos, pero si menciono pesadillas recurrentes en las que
la perseguía un hombre peligroso del que no podía escapar. Mencionó problemas de
concentración, aunque estaba <hipercentrada> en el trabajo.

Refirió también que tenía reacciones marcadas de sobresalto, que solía contar
repetidamente y contar para sus adentros, que comprobaba varias veces que las
puertas estuvieran cerradas y que se organizaba compulsivamente para <evitar sufrir
ningún daño>.
Crisis epilépticas

Paula Davis, mujer soltera de 32 años de edad con epilepsia diagnosticada en la

adolescencia y sin antecedentes psiquiátricos conocidos, fue ingresada en un centro
médico universitario a raíz de que la familia la encontrase sufriendo convulsiones en su
alcoba. Antes de llevarla a la sala de urgencia (SU), los servicios médicos de
emergencia le administraron varias dosis de lorazepam, sin que cambiara el cuadro. Al
llegar a la SU, le administraron una dosis inicia de fosfenitoína que logró detener la
actividad convulsiva. Los análisis clínicos de muestras obtenidas en la SU mostraron
concentraciones terapéuticas de sus antiepilépticos habituales y ausencia de signos de
infección o alteraron metabólica. Las pruebas toxicológicas en la orina no hallaron
drogas. La Sra. Davis fue entones ingresada en el servicio de neurología para poder
vigilarla.

Durante el ingreso se pidió un electroencefalograma (EEG) de rutina. Poco tiempo

después de empezar la prueba, la Sra. Davis empezó a tener convulsiones; esto llevó a
que le administraran lorazepam por vía intravenosa. Al estudia el EEG no se detectó
ninguna actividad epileptiforme. Se puso a la Sra. Davis en observación mediante video
EEG mientras se le iban bajando y finalmente retiraron los antiepilépticos. A lo largo del
periodo de observación, la Sra. Davis tuvo varios episodios de actividad motora
convulsiva; ninguno de ellos se acompaño de actividad epileptiforme en el EEG. Se
solicitó una interconsulta al servicio de psiquiatría.

En la entrevista, la Sra. Davis dijo que nunca le habían efectuado evaluaciones,

diagnósticos, ni tratamientos psiquiátricos con anterioridad. Negó tener ánimo
deprimido o cualquier alteración del sueño, la energía, la concentración o el apetito.
Dijo que no tenía ideas de hacerse daño ni de dañar a nadie. No reconoció ningún
signo o síntoma que fuera compatible con la manía o la psicosis. No había
antecedentes familiares de enfermedad mental ni de abuso de sustancias. La
inspección descubrió una mujer muy bien arreglada, sentada en la cama llevando
puestos los electrodos de EEG. Se mostró agradable, de trato fácil y con buen contacto
ocular. La pruebas cognitiva no hallaron déficits.

La Sra. Davis refirió que se había cambiado de estado recientemente para iniciar sus
estudios de posgrado; Le encantaba la idea de iniciar sus estudios y “encauzar por fin
mi carera”. Negó haber tenido recientemente factores de estrés psicosocial, aparte de
la mudanza, y dijo; “por fin tengo la vida que quiero”. Tenía las miras puestas en el
futuro y le preocupaba las repercusiones que las crisis epilépticas pudieron tener sobre
su salud a lo largo de plazo; le inquietaba que un ingreso prolongado le impidiera acudir
al primer día de clases.
Más aun estaba muy preocupada por los costes de la hospitalización porque la
cobertura del seguro médico no empezaba hasta el inicio del semestre académico y el
pago de la ampliación de cobertura de su trabajo anterior afectaría mucho su
presupuesto.

Cuando le mostraron los resultados de la observación mediante vEEG, la Sra. Davis se

volvió enseguida irritable, preguntado “¿Así que todos creen que estoy fingiendo” No se
la pudo calmar ni diciéndole que no creían que estuviera fingiendo los síntomas, ni
explicándole que una psicoterapia podía ayudarla al respecto. La Sra. Davis se arrancó
los electrodos EGG de la cabeza, se vistió y abandonó el hospital en contra del criterio
medico.
Dolor y depresión

Michelle Adams, una expeluquera de 51 años de edad, acude a una consulta de

psiquiatría a instancias de su médico de cabecera. Una nota de este, enviada de
antemano, explica que la paciente se había mostrado llorosa y frustrada en última
consulta, creyendo el médico, que intentaba a controlar su dolor de espalda
persistente, que una evaluación psiquiátrica era conveniente.

Al saludar a la Sra. Adams en la sala de espera, la psiquiatra le llamaron la atención su

aspecto y sus modales: ante sí tenía a una mujer despeinada de cabello plateado, con
gafas de sol obscuras y sentada en una silla de ruedas, que le tendió la mano
flácidamente y, después de un suspiro lastimero, le preguntó si le importaría empujarle
la silla hasta la consulta. Estaba cansada del largo viaje hasta la consulta y dijo <Nadie
en la calle se ofreció a ayudarme. ¿Se lo puede creer?>.

Una vez acomodada, la Sra. Adams explicó que llevaba 13 meses padeciendo un
dolor de espalda insoportable. La noche <que lo cambio todo>, se había dejado las
llaves dentro del departamento y no podía entrar; al tratar de subir por la escalera de
incendios, se había caído y se había fracturado la pelvis, el cóccix, el codo derecho y
tres costillas. Aunque no precisó cirugía, tuvo que pasar en cama 6 semanas y
someterse después a varios meses de fisioterapia. La medicación narcótica diaria solo
le resultaba moderadamente útil. Había visto <una docena> de médicos de varias
especialidades y había probado varios tratamientos, entre ellos las inyecciones
anestésicas y la terapia de estimulación eléctrica, pero el dolor no cedía. Durante toda
esta terrible experiencia y desde varios años antes, la Sra. Adams había fumado
marihuana todos los días, explicando que darle cada hora una buena calada a un porro
le aliviaba el dolor y le ayudaba a relajarse. No bebía alcohol ni consumía otras drogas.

Antes del accidente, la Sra. Adams trabajaba en un salón de belleza del barrio desde
hacía más de 20 años. Estaba orgullosa de tener varios clientes devotos y disfrutaba
de la camaradería con sus compañeros, a los que llamaba <mi verdadera familia>.
Había sido incapaz de regresar al trabajo desde el accidente a causa del dolor. <Estos
médicos siguen diciéndome que estoy bien para volver al trabajo>, dijo con visible
enfado, <pero no saben lo que estoy pasando>. Se le quebró la voz. <No me creen.
Piensan que miento>. Añadió que, aunque los amigos habían tendido la mano después
del accidente, últimamente parecían menos comprensivos. Casi siempre dejaba que las
llamadas pasaran al contestador por que no tenían ganas de hacer relaciones sociales
a causa del dolor. En el último mes había dejado de lavarse a diario y ya no limpiaba
tanto el departamento.
Sin la estructura que da el trabajo, a menudo se quedaba despierta hasta las 5:00 de la
mañana, y el dolor la despertaba varias veces antes de que, por fin, saliera de la cama
después del medio día. En cuanto al estado de ánimo, refirió, <Estoy tan deprimida que
da risa>. A menudo dejaba de tener esperanza en poder volver a vivir sin dolor, pero
dijo que el suicidio ni se le había ocurrido. Explicó que su fe católica le impedía pensar
en quitarse la vida.

La Sra. Adams no había ido nunca al psiquiatra y no recordaba haber estado deprimida
antes del accidente, aunque dijo que el <mal genio> era una rasgo familiar. Habló de
una única relación romántica importante años atrás. Al preguntarle si había tenido
problemas legales, dijo que la habían detenido varias veces por hurto a los veintitantos
años. Explicó que había estado <donde no debía en un mal momento>, y que nunca la
habían condenado por ningún delito.
Dolor de estomago

Thomas, niño de 8 años de edad con discapacidad intelectual de leve moderada, fue
llevado por sus padres al servicio de urgencias (SU) por un dolor abdominal que tenía
desde hacía varias semanas y que había empeorado en las últimas 24 horas. Los
padres refirieron que estaba estreñido y había tenido una sola deposición en la última
semana, y que ese mismo día había vomitado. En la escuela especial en la que acude,
lo profesor habían redactado un informe aquella misma mañana señalando que los
problemas de Thomas habían aparecido poco después de su traslado desde un colegio
parecido de florida unos 4 meses antes. Profesores y padres coincidían en que Thomas
parecía a menudo molesto, meciéndose, llorando y agarrándose el vientre.

Una semana antes, un pediatra le había diagnosticado una exacerbación aguda de un

estreñimiento crónico. El uso del laxante de parafarmacia recomendando no sirvió de
nada y Thomas empezó a quejarse de dolor nocturno. El malestar lo llevó a
desinteresarse de sus aficiones favoritas, que eran los videojuegos y los deportes.
Ahora tendía a quedarse en su cuarto jugando con los soldados de juguete que había
heredado de la colección de su abuelo. Aparte de los episodios de irritabilidad y
lloriqueo, en general iba bien en el colegio, tanto en clase como en el recreo. Cuando
no se quejaba de dolores de tripa, Thomas comía bien y mantenía su lugar, más o
menos, en el percentil 40 de estatura y peso en la curva de crecimiento.

En los antecedentes de Thomas destacaban el estreñimiento y los dolores

abdominales, además de dolores de cabeza intermitentes. Todos estos síntomas
habían empeorado varios meses antes, después de que la familia de mudara de una
casa en una zona semirrural de Florida a un vejo apartamento de un inmueble sin
ascensor en una gran ciudad. Compartía el cuarto con su hermano menos (6 años).
Thomas decía que su hermano “era su mejor amigo". Thomas hacia sido adoptado al
nacer y no se sabía nada de sus padres biológicos, excepto que eran adolescentes
incapaces de cuidar al niño.

En la exploración realizada en la SU, Thomas dio la impresión de ser un niño aseado,

sentado en el regazo de su madre. Estaba irritable y se negó a hablar con el
examinador. En cambio, les repetía a los padres que le dolía el estomago. En la
exploración física no se observo fiebre y las constantes vitales tan estables. El único
hallazgo fue la presencia de dolor generalizado a la palpación en todo el abdomen,
aunque era difícil de valorar por que estuvo llorando incontrolablemente durante casi
todo el examen.
Una radiografía abdominal reveló múltiples partículas metálicas de pequeño tamaño
por todo el tubo digestivo, que se sospechó desde el principio que eran raspaduras de
pintura de alto contenido en plomo que había ingerido, y tres objetos metálicos de 2 cm
de longitud en estomago. El nivel de plomo en la sangre era de 20 g/dL (El normal en
los niños es de < 5g/dL). Un interrogatorio más concreto revelo que Thomas, al ser
estreñido, solía pasar ratos largos a solas en el baño. Los padres explicaron que,
aunque el baño se estaba renovando, la pintura era vieja y estaba descascarillada. Los
médicos pensaron que los cuerpo extraños grandes no podían pasar del estomago y
que podrían explicar el estreñimiento. La endoscopia logró extraer del estomago de
Thomas tres viejos soldados de metal.
Rezaga en la curva de crecimiento

Uma, una niña de 11 años de edad, alumna de un colegio de superdotados, fue

derivada a un especialista en trastornos de la conducta alimenticia por un psiquiatra
infantil al que le preocupaba que el peso de la joven hubiera bajado del percentil 10. El
psiquiatra había tratado a Uma por presentar rasgos de perfeccionismo que le
producían considerable ansiedad. Las sesiones se dedicaban a la ansiedad, no a la
conducta alimenticia. Los problemas alimenticios de Uma habían comenzado a los 9
años de edad, momento en que empezó a negarse a comer y a decir que le daba
miedo tener que vomitar. Por entonces, los padres buscaron a un pediatra que la
tratara y que la siguió evaluando anualmente, explicando que era normal que los niños
pasaran por diferentes fases. Con 9 años, Uma estaba por encima del percentil 25 en
cuanto a estatura y peso (1.32 metros y 26 kilos); sin embargo, los 11, en esencia,
había dejado de crecer y descendido hasta el percentil 5 de las curvas de crecimiento
(1.33 metros, 25 kg). Hija única de los dos profesionales que se habían divorciado
hacia 5 años, Uma vivía con su madre los días hábiles y con el padre los fines de
semana. Entre sus antecedentes destacaba que había nacido prematuramente a las 34
semanas de gestación. Tardó en alcanzar los primero hitos del desarrollo, pero a la
edad de 2 años este ya era normal. Las exploraciones físicas anuales habían sido
normales, excepto por el reciente declive del ritmo de crecimiento. Uma siempre había
sido menuda, pero su estatura y su peso nunca habían descendido por debajo del
percentil 25 propio de su edad en las curvas de crecimiento. Uma era buena estudiante
a la que la apreciaban los profesores. Siempre había tenido pocos amigos pero,
recientemente, había vuelto directamente a casa al salir del colegio, diciendo que
notaba el estomago más calmado estando en el hogar.

En los 2 años anteriores, Uma solo había ingerido cantidades pequeñas, empleando
mucho tiempo para comer. Los padres habían tratado de estimular su interés
experimentando con platillos de distintas culturas, con diferentes colores y texturas.
Nada de eso logró que mejorara su apetito. Trataron de llevarla a comer fuera de casa,
pero se negaba a salir para comer. Los padres refirieron patrones parecidos a la hora
de comer. Uma aceptaba sentarse a la mesa pero se pasaba el tiempo removiendo el
contenido del plato, cortando alimentos en trocitos y llorando al urgirla a ingerir otro
bocado. Al preguntarle más sobre su miedo a vomitar, Uma recordó un incidente a los 4
años de edad: estaba comiendo sopa, le entraron náuseas y vomitó a continuación.
Más recientemente, a Uma le había empezado a dar miedo comer en público y no
comía durante la jornada escolar. Dijo que no le preocupaba su aspecto y que se había
dado cuenta de lo poco que pesaba a raíz de la última visita al pediatra. Al explicarle
los peligros del tener poco peso, Uma empezó a lloriquear y expresó un claro deseo
por ganar peso.
Vómitos

Wanda Hoffman es una mujer de 24 años de edad cuyo síntoma cardinal es “tengo
problemas de vómitos”. Este síntoma tiene a comienzos de su adolescencia, cuando
empezó a hacer dietas a pesar de tener un índice de masa corporal (IMC) normal. A la
edad de 18 años se fue de casa a la universidad y empezó a comer en exceso en el
seno de unas exigencias académicas y sociales. Con kilos de más la llevaron a saltarse
el desayuno sistemáticamente. A menudo se saltaba también la comida, pero entonces
muerta de hambre, comía demasiado por la tarde y por la noche.

Los episodios de comilonas se intensificaron en frecuencia y volumen de comida, y la

Sra. Hoffman se fue sintiendo cada vez descontrolada. Preocupada por los atracones la
llevaran a engordar, empezó a inducirse al vomito, práctica que aprendió de una
revista. Primero pensó que aquel tipo de conducta era bastante aceptable, e inducirse
el vomito le parecía una buena forma de controlar el miedo que tenia a engordar. El
patrón se asentó; restricción matinal de comida seguida de atracones , seguidos a su
vez de vómitos auto inducidos.

La Sra. Hoffman continuó rindiendo adecuadamente en la universidad y conservando

sus amistades, manteniendo en secreto su conducta ante quienes la rodeaban.
Después de licenciarse en la universidad, regreso a su ciudad y encontró un empleo en
un banco local. A pesar de recuperar viejas amistades, de tener citas románticas y
disfrutar del trabajo, con frecuencia no se sentía bien. Refirió que tenía poca energía y
dormía mal, además de síntomas abdominales, como estreñimiento y diarrea en
momentos distintos. Con frecuencia ponía excusas para evitar a los amigos y se fue
aislando socialmente cada vez más. El ánimo se deterioró y empezó a sentirse un ser
despreciable. A veces deseaba estar muerta. Decidió salir de aquella espiral
descendente haciendo que se le enviara a psiquiatría.

Durante el examen mental, el aspecto de la paciente era el de una mujer bien

desarrollada y bien nutrida, sin malestar psíquico aparente. Su IMG de 23 era normal.
Se mostró coherente, colaboradora y pragmática. A menudo se sentía triste y cansada,
pero decía que no estaba deprimida. Dijo que no tenía intención de matarse, pero que
a veces pensaba que la vida no valía la pena. La cognición estaba intacta y la
introspección y el juicio se consideraron buenos.
Rabietas y síntomas somáticos

Zack un niño de 8 años al que la madre lleva a la consulta de psiquiatría porque cada
vez tiene más rabietas y síntomas somáticos sin causa aparente. La madre refiere que
los síntomas parecen relacionados con las noches que pasa en casa de la tía, otra
madre soltera con un niño de edad parecía a la de Zack. Había estado muy unido a la
tía desde que nació y, desde hacia poco, dormía en su casa todos los viernes porque la
madre trabajaba ese día en el turno de noche.

Desde 2 meses antes de la consulta, Zack se quejaba los viernes de nauseas y dolores
de cabeza, diciendo que la casa de la tía era “asquerosa”. Siguió yendo a
regañadientes y en ocasiones llamo a la madre al trabajo, exigiendo que fuera a
buscarlo a añadiendo: “los demás niños viven en su propia casa todos los días de la
semana. Desde hacia unas semanas, Zack gritaba y se escondía cuando llegaba la
hora de ir a casa de su tía. A la madre empezó a preocuparle que Zack le hubiera
“pasado” algo alguna de las visitas. Se forzaba en entender porque Zack no ponía
objeciones a ver a su tía y a su primo en ningún otro sitio, ni que el primo durmiera en
la casa. Su hermana había sido “siempre una buena madre” y siempre estaba en la
casa cuando el primo dormía con ella. Tenía un novio, pero a Zack parecía gustarle. De
hecho Zack le gustaba especialmente ir al parque e a jugar a la pelota con el primo y el
novio.

Zack no había tenido nunca problemas de separación, conductuales o emocionalmente

importantes. Había cumplido todos los hitos del desarrollo puntualmente. Nunca había
ido al médico, aparte de las visitas periódicas y de un mal resfriado que tuvo a los 3
años de edad. Sin embargo, Zack todavía no había adquirido la continencia nocturna y
mojaba la cama unas dos veces por semana. No tenía síntomas miccionales diurnos ni
estreñimiento. El pediatra les había dicho que esto era “normal” a la edad de Zack. La
madre no le habían dado nunca mucha importancia y Zack jamás había expresado que
sintiera mal al respecto.

Por el lado de la madre, en los antecedentes familiares no había problemas

psiquiátricos; ella misma explico que su desarrollo había sido normal, según habían
dicho. La madre sabía poco del desarrollo y antecedentes familiares del padre del niño,
y no había vuelto a verlo desde que Zack nació.
Durante la exploración del estado mental, Zack se mostró colaborador y su aspecto era
de un niño nutrido y bien cuidado. No le resultaba difícil separarse de la madre. Tras un
periodo inicial de calentamiento con el entrevistador, empezó a hablar de forma
espontánea con un vocabulario apropiado para su edad. Mantenía el contacto ocular
correcto para sus años. El afecto era al principio nervioso, pero se tranquilizo
rápidamente. La ansiedad reaparecía únicamente al hablar de las noches que dormía
afuera: Zack se removía algo nervioso, miraba menos a los ojos y se mostraba
levemente irritable con su madre. Al preguntarle por las camas mojadas, Zack pareció
sentirse avergonzado. Dijo que había mojado la cama en casa de su tía algunas veces
y que tanto el primo como el novio de la tía le hacían bromas al respecto. La tía había
intervenido, pero Zack dijo “que le daba miedo” que pudiera volver a ocurrir.
Problemas para dormir de un tirón

Andan Jones, un estudiante de posgrado de filología inglesa de 30 años de edad,

acude a un psiquiatra porque no puede dormir de un tirón. El problema comenzó cuatro
meses antes, cuando empezó a despertarse a la 03:00 de la mañana todos los días,
sin importar a qué hora se acostaba, y luego no podía volver a dormir. A causa de esto
se sentía “ido” en el día. Esto le llevo a estar cada vez más preocupado pensando en
cómo iba a acabar su tesis doctoral, pues no podía concentrarse debido al
agotamiento. Al principio, que él recordara, no se despertaba con nada concreto en la
mente. Al persistir el problema, se despertaba temiendo que llegara el día siguiente y
preguntándose si podría dar sus clases o centrarse en la redacción de la tesis después
de haber dormido tan solo unas horas. Algunas mañanas permanecía despierto en la
cama, a oscuras junto a su novia, que dormía profundamente. Otras decidía sacar
provecho de la situación, salía de la cama y se iba muy temprano a su despacho de
campus. Al cabo de un mes de sueño ininterrumpido, el Sr. Jones visitó al auxiliar
médico del servicio de salud para estudiantes de la universidad, adonde iba
normalmente por sus tratamientos. (Parecía asma por lo que a veces inhalaba
agonistas adrenérgicos B2 y 1 año antes había tenido mononucleosis). El
auxiliar médico le recetó un sedante hipnótico que no le sirvió “Nunca he tenido
problemas para dormirme”, explicó el Sr. Jones. Mientras tanto, hacia caso de los
consejos que leía en la red. Aunque se notaba supeditado al café durante el día, nunca
lo bebía después de las 2:00 de la tarde. Ávido jugador de tenis, solo iba a la pista por
la mañana temprano. Sin embargo, si se tomaba uno o dos vasos de vino todas las
noches, al cenar con su prometida. “A la hora de cenar empieza a preocuparme la idea
de si podré dormir no”, dijo, “y, para ser francos, el vino ayuda”.

El paciente, un varón delgado y atlético con el típico aspecto de joven académico, con
chaqueta y gafas, se mostró agradable y abierto al relatar los hechos. No parecía triste
ni tenso, y no recordaba haber estado deprimido nunca. Pero no tenía dudas de la
molesta ansiedad de nivel bajo que actualmente lo oprimía “Este problema de sueño es
ahora más importante” explicó. “Estoy estresado por el trabajo y mi novia y yo
discutimos. Pero todo es por lo cansado que estoy”. Aunque era su primera visita a un
psiquiatra el Sr. Jones mencionó una gratificante psicoterapia psicodinámica de 3 años
que había realizado con un trabajador social estando en la universidad. “Tan solo
quería conocerme mejor a mi mismo” explicó, añadiendo con una risita que, al ser hijo
de un psiquiatra infantil, estaba acostumbrado a que la gente asumiera que estaba
“loco”. Recordó que siempre había dormido “a pierna suelta” antes del actual
problema; de niño, era el primero en dormirse en las fiestas de pijamas, y de adulto era
la envidia de su novia por su facilidad para dormir en el avión.
Ansiedad y sueño

Bernadette Kleber es una mujer blanca de 34 años, divorciada, en paro y madre de tres
hijos en edad escolar. Vive con una nueva pareja. La Sra. Kleber acude al psiquiatra
por que tiene ansiedad y mucho sueño.

La Sra. Kleber había padecido ansiedad gran parte de su vida, pero la preocupación y
el estrés se habían acrecentado mucho desde el nacimiento de su primer hijo 10 años
atrás. Dijo que estaba bien en casa pero nerviosa en la situaciones sociales. Evitaba
tener que relacionarse con gente nueva, temiendo sentirse cohibida y que la juzgaran.
Por ejemplo, quería perder el peso que había ganado desde que había dado a luz a
sus hijos (índice de masa corporal de 27,7), pero le daba miedo el ridículo que pudiera
hacer en el gimnasio. Poco apoco se había retirado de las situaciones en las que se
pudiera verse obligada a conocer gente nueva, lo que prácticamente le impedía acudir
a entrevistas de trabajo y, tener un nuevo empleo.

Le habían tratado con éxito su fobia social 5 años antes con psicoterapia, un inhibidor
selectivo de la receptación de serotonina y clonazepam en dosis de 0.25mg dos veces
al día, pero los síntomas habían reaparecido hacia un año. Dijo que no se había subido
la dosis de ninguno de estos medicamentos y que tampoco nada nuevo (con o sin
receta) para la ansiedad. Aunque estaba realmente ilusionada con su nueva pareja, le
preocupaba que la novia la dejara si no se “ponía las pilas”.

Negó tener periodos de depresión o síntomas maniacos. El psiquiatra pregunto a la

Sra. Kleber por su “mucho sueño”, dijo que dormía al menos 9 horas por la noche y que
después, durante el día, se echaba dos siestas en las que dormía, en total 5 horas
más. No recordaba haber tenido problemas hasta el final el bachillerato, momento en
que empezó a quedarse dormida a las 8:00 o 9:00 de la tarde y después del medio día.
Cuando intento ir a la universidad, se dio cuenta de que necesitaba dormir más que sus
amigos y finalmente dejó los estudios por no poder mantenerse despierta en clase. A
pesar de las siestas, normalmente se dormía al visitar a sus amigos o familiares y al
leer o ver la televisión. Había dejado de conducir a solas por miedo a dormirse al
volante. Las siestas de la tarde no le aportaban descanso y parecían no afectar al
sueño nocturno.

Atender a la familia era difícil, sobre todo porque durante las mañanas era cuando la
Sra. Kleber se encontraba peor. Como mínimo durante media hora, al despertarse se
hallaba desorientada y confusa, lo que la dificultaba llevar a sus hijos al colegio.
Durante el resto del día, se notaba “dispersa y despistada”. Había empezado a roncar 5
años antes. La pareja no sabía si la respiración de la Sra. Kleber se detenía a veces
durante el sueño. La Sra. Kleber negó haber tenido nunca parálisis del sueño o
haberse dormido a mitad de una frase. Aunque se dormía en contextos sociales,
normalmente ocurría durante alguna pausa de la conversación cuando se hallaba en un
lugar tranquilo en el extremo de un sofá. Dijo que nunca se había caído al quedarse
dormida. Sí refirió alucinaciones hipnopómpicas varias veces al año desde que era
adolescente.

Al hacer la exploración, el aspecto de la Sra. Kleber era el de una mujer con sobrepeso,
colaboradora y coherente. Le preocupaba la ansiedad, pero mucho más el problema
del sueño. Negó tener depresión, ideas de suicidio, psicosis y problemas de memoria.
La introspección y el juicio parecían intactos. En los antecedentes personales
destacaban solamente una hipercolesterolemia y migrañas ocasionales. La Sra. Kleber
tenía algunos síntomas musculares, como debilidad en las piernas y dolor en el brazo
izquierdo, que estaban relacionados con el ejercicio físico. Había fumado marihuana
para el dolor, pero negó que esta sustancia influyera en su somnolencia. Dijo que no
había sufrido traumatismos craneales ni enfermedades raras. Dijo también que en la
familia no había problemas anímicos ni de sueño, aunque varios familiares tenían
“ansiedad”.

Se le pidió a la Sra. Kleber un estudio del sueño. La polisomnografía reveló un indice

de apneas e hipopneas de tres episodios a la hora. Al día siguiente la sometieron a la
prueba de latencias múltiples del sueño o de somnolencia diurna, que mostró una
latencía media de 7 minutos con un solo periodo REM inicial. Se efectuó una punción
lumbar para evaluar la concentración de hipocretina 1 en el liquido (LCR); el resultado
fue normal.
Algunas perversiones

Wallace es un varón de 29 años, acude a una consulta de psiquiatría diciendo ”Nunca

había ido a ningún loquero, pero acabo de leer el DSM-5 y tengo 10 diagnósticos, entre
ellos 6 parafilias, 2 trastornos de personalidad, un trastorno por consumo de sustancias
y puede que algo del apéndice. Se describe como un abogado que es gay y tiene
algunas perversiones. Estaba saliendo con un amigo de universidad durante 2 años.
Wallace proviene de familia religiosa y políticamente conservadora, con sus 2 padres y
2 hermanos menores. Trabajaba en un bufete desde que se graduó. Había estado
siguiendo las controversias del DSM V, al menos parcialmente a causa de su novio que
estaba en el último año de psiquiatría. Menciona que tenía problemas con el sexo y las
drogas. Menciona que acudía a saunas y bares donde poder contactar parejas
atractivas y anónimas. Le excitaba ver a otras parejas tener actos sexuales, y aunque
al entrar a la universidad había dejado de hacerlo, anteriormente había disfrutado que
lo miraran a él.

Dijo que desde los 20 años se enrollaba con alguien más o menos una vez al mes y
que nunca había practicado el sexo sin protección, aparte de con el novio, lo que le
llevo comentar otro de sus diagnósticos: su interés fetichista por la goma. Dijo que los
preservativos eran un gran invento puesto que protegían de los virus, retrasaban la
eyaculación y tenían un olor estupendo. Su interés por los preservativos lo había
llevado a comprarse un atuendo completo de látex. Fue la envidia de un club de
sadomasoquismo pero lo tiro después de usarlo una vez debido al calor que causaba y
posterior a que su pareja lo encontrara. Refiere además que también le agradaba atar a
su novio durante los contactos sexuales y sentirse al mando. Además de ser un
“dominante sádico”, también le gustaba ser “sumiso” y otras veces no tenía ningunas
ganas de sexo.

Menciona que en sus aventuras sexuales anónimas y ocasionales, tenía un par de

hábitos tóxicos. Cada vez que salía, consumía unas rayas de cocaína, y tomaba 6
cervezas. Dijo que siempre hacia esos viajes al inframundo cuando el novio estaba de
viaje por el trabajo. Menciona que su único vicio real es el tabaco, intentando dejarlo
pero no ha podido bajar del medio paquete al día. Menciona estar obsesionado con las
horas de trabajo, es de los que más gana en la empresa todos los meses, siempre
acaba los proyectos a tiempo, aunque se quede sin dormir. Menciona “forma parte de
mi necesidad de sentirme invulnerable y perfecto a pesar de ser un desastre por
dentro”.
Se le pregunto durante el interrogatorio sobre como se sentía, se le llenaron los ojos de
lágrimas y menciono sentirse “triste y solo toda la vida”. Añadió que su familia no sabía
casi nada de el y que solo una prima que era lesbiana sabía que era gay.

En la exploración física era un joven bien arreglado y atractivo que se mostraba

coherente y pragmático. Sonreía con facilidad siendo el rango afectivo apropiado. Negó
tener ideas de suicidio confusión y psicosis. La cognición era brillante. La introspección
y el juicio se consideraron intactos.
Problemas de relación

Terry de 65 años, vendedor de una gran empresa acude debido a que su esposa ha
amenazado con abandonarlo. Aunque al principio dijo que le daba apuro contar sus
problemas a un desconocido, describió su interés sexual por la ropa interior femenina
con mucha naturalidad. Este interés había surgido varias años antes y no había
supuesto ningún problema hasta que la mujer lo hallo masturbándose hacia ya 6
semanas. Al verlo vestido con sujetador y bragas, al principio se puso como loca,
pensando que tenía una aventura. Después de aclarar que no tenía ninguna, no quiso
escucharlo y apenas le hablaba. Al discutir le llamaba “pervertido” y le dejo en claro que
estaba pensando en divorciarse a menos que buscara ayuda. El problema había
empezado a raíz de la grave artritis y posible depresión de su esposa, que habían
disminuido considerablemente su nivel de actividad y su interés por el sexo. Su fetiche
era lo único positivo que tenían los frecuentes viajes de trabajo. Se masturbaba en
casa solo cuando la esposa salía. Se masturbaba en casa 2 veces por semana
poniéndose bragas y sostenes que había ido coleccionando durante años. Las
relaciones sexuales habían disminuido con su esposa a una vez al mes o cada dos
meses, aunque eran mutuamente satisfactorias.

Llevaba casado más de 30 años y el matrimonio tenía 2 hijos ya mayores. Él había

previsto jubilarse a fin de año, pero no si las 2 opciones eran dividir los gananciales o
estar todo el día aguantado que lo llamaran pervertido. Se puso visiblemente
angustiado al hablar de sus problemas maritales. Refirió que últimamente tenía
problemas para dormir y que estaba “preocupado a todas horas” por su matrimonio,
aunque negó tener otros problemas psiquiátricos. Había tirado media docena de
prendas intimas lo que tranquilizo a su esposa, pero se guardo sus favoritas y pensó
que puede comprar más. Explico que no tenía las ideas claras. No quería poner fin a su
matrimonio, pero no veía nada de malo el modo en cómo se masturbaba. “no estoy
siendo infiel, ni estoy haciendo nada malo, es solo que me excita y mi esposa no está
dispuesta a que tengamos relaciones sexuales unas cuantas veces por semana”

Refiere no tener problemas con la función sexual, añadiendo que podía mantener las
erecciones y tener orgasmos sin ropa interior de mujer. De adolescente le excitaba
tocar ropa interior de mujer y se había masturbado reiteradamente al hacerlo. La
fantasía desapareció al iniciar la vida sexual activa con su mujer. No tiene
antecedentes familiares de problemas mentales.
Somnolensia

Cesar López, un barón hispanoamericano de 57 años de edad, acude a la consulta

para revisar su medicación antidepresiva. Describe que lleva varios meses que esta
más cansado, tiene sueño durante el día y, en general, “no se encuentra bien”. Le falta
energía para llevar a cabo sus actividades normales, pero le sigue gustando cuando las
realiza. Le cuesta trabajo centrarse en su trabajo como consultor informático y le
preocupa perder su empleo. Había empezado a tomar un antidepresivo inhibidor
selectivo de la receptación de serotonina 2 años antes, presentando mejoría, e insistió
que tomaba siempre la medicación.Negó que hubiera factores de estrés. Además de
tener diagnóstico de depresión, padecía hipertensión, diabetes y enfermedad coronaria,
y tenía ardor de estomago y disfunción eréctil, no evaluados médicamente.

El Sr. López había nacido en Venezuela. Estaba casado y tenía 2 hijos mayores, no
consumía tabaco ni alcohol, pero bebía varias tazas de café al día para mantenerse
despierto. En la exploración física se observó que media 1.78metros, pesaba 107 kilos
y tenía un índice de masa corporal de 34. El perímetro cervical era de 51 centímetros.
La frecuencia respiratoria era de 90 y la tensión arterial se hallaba en 155/90. No había
ninguna otra anomalía.

Se observó un hombre corpulento que parecia cansado pero sin ánimo deprimido , ni
ansiedad, psicosis o deterioro congnitivo. Reveló que no solo le costaba mantenerse
despierto en el trabajo, sino que a veces había dado cabezadas al conducir. Dormía de
8 a 10 horas cada noche, pero se despertaba frecuentemente, iba al baño (nocturno) y
a menudo, al despertar tenía sensación de ahogo y, algunas veces, cefaleas. Había
roncado desde niño y explicó “Todos los hombres de mi familia roncan”. Antes de
decidir irse a dormir a la habitación de invitados, la esposa le había dicho que roncaba
muy fuerte y que, de manera intermitente, dejaba de respirar y daba bocanadas de aire.
Se le pidió al Sr. López un estudio del sueño (Una polisomonografía). Los resultados
fueron los siguientes:

Indice de apneas e hipopneas: 25 episodios a la hora

Índice de desaturaciones de oxígeno: 20 episodios a la hora
Nadir de la sustracción de oxígeno: 82%.
Porcentaje de tiempo con saturaciónn de oxígeno <90%: 8%
Índice de activaciones: 35 episodios a la hora
Fases de sueño (%):
Porcentaje en la fase N 1: 20%
Porcentaje en la fase N 2: 60%
Porcentaje en la fase N 3: 10%
Porcentaje en la fase REM: 10%
Picores y cosquilleos

Dingxiang Meng, varón de 63 años de edad, nacido en China es derivado a psiquiatría

por presentar depresión y exceso de síntomas somáticos. Tenía antecedentes de
depresiónes psicóticas, por las que lo habían ingresado dos veces en la década previa.
Fue evaluado en la policlínica de nefrología de un hospital pequeño durante sus
sesiones habituales de hemodiálisis.

Al efectuar la evaluación, el Sr. Meng dijo que tenía “picores y cosquilleos”, como si
tuviera “gusanos arrastrándose bajo la piel”. Estos síntomas habían ido fluctuando
desde hacía algunos años, pero habían empeorado en las últimas semanas y el
paciente creía que “iba volverse loco”. Dijo que estaba preocupado y a menudo
cansado, pero que siempre se reía cuando jugaba con sus nietos o visitaba a personas
de su país de origen. El análisis de la historia clínica el paciente mostró que los
síntomas físicos de él, se habían conceptualizado en distintos momentos como
acatisia, neuropatía periférica y síntomas psicosomáticos.

El Sr. Meng dijo que los síntomas físicos empeoraban por la noche, cuando trataba de
estar sentado acostado. Dijo que las molestias afectaban solo las piernas.
Frotándoselas ayudaba, pero el mayor alivio lo lograba poniéndose en pie y
caminando. La diálisis era especialmente difícil por estar atado a una maquina durante
horas. Se quejó de somnolencia y fatiga durante el día. Durante la entrevista, el Sr.
Meng se incorporó dos veces de un salto. Una de las enfermeras refirió que a menudo
pedía que detuvieran la diálisis, que normalmente parecía cansado y que siempre
parecía ir “dando saltos por ahí.”

Al Sr. Meng le habían diagnosticado diabetes poco después de emigrar a Estados

Unidos 15 años antes. Había padecido de insuficiencia renal progresiva y había
comenzado la hemodiálisis 7 años atrás. Estaba divorciado y tenía dos hijos adultos y
tres nietos. Hablaba muy poco ingles y todas las entrevistas se realizaron con un
intérprete de chino mandarín. Vivía con uno de sus hijos.
Sadismo

Raven llegó media hora tarde a su evaluación psiquiátrica. Estudiante de 24 años,

viene vestida de negro, parecía taciturna, y no miraba a los ojos. Se había mudado
recientemente a casa de sus padres y la cita fue idea de su madre. Hasta 2 semanas
antes, la paciente vivía con una joven con quien mantenía una relación lesbiana. La
relación termino cuando su pareja la descubrió besando a su hermano, furiosa, envió el
diario de a Sra. Raven a su madre. El diario estaba lleno de descripciones explicitas de
juegos sexuales basadas en ataduras, dominación, azotes y fiestas sexuales donde
parecía disfrutar de que la contactaran para infligir dolor y humillar a hombres mayores.

La Sra. Raven dijo que la consulta era “absurda, no hay ningún problema, excepto que,
si no voy al psiquiatra, e echarán a la calle. Soy una Domina ¿Y qué?”. Acepto volver a
una segunda sesión con la condición de que el psiquiatra “oiga la versión de mis
hechos y decida si tratarme es buena idea. Dijo que pretendía especializarse en la ética
de lo tratamientos médicos. ”Nunca he maniatado a nadie que no lo pidiera”.

Admitió, que toma más de lo debido, llegando a menudo a emborracharse cuando solo
tenía la intención de tomarse 2 o 3 copas. La mayoría de las riñas se habían hecho
estando ebria con su madre y su novia, con frecuencia faltaba a clase a primera hora a
causa de la resaca. No tomaba drogas. Carecía de antecedentes penales. Le pagaban
por ir a fiestas, pero menciona que lo único que hace es “poner caras siniestras ir ligera
de ropa y dar unos azotes a esos vejestorios. Les gusta y son patéticos. Atar a mi chica
es mucho más divertido”.

En la infancia destacaba que había vivido en casas de acogida antes de haber sido
adoptada por la mujer que ahora llamaba “mi entrometida e bienintencionada madre”.
Tenía lagunas de memoria en relación con la infancia y creía que pudo ser objeto de
abusos sexuales, “eso tendría sentido ¿no? Pero la verdad es que no me acuerdo”.

Menciona que le gustan sexualmente lo hombres y mujeres pero más las ultimas pues
estas son más sumisas. Para masturbarse tenia fantasías de “poder y control”, pero no
podía ser más específica. Se habíaa sentido atraída por el hermano de su novia y
probablemente saldría con él “aunque no sea un sumiso”.
Durante la consulta se mostraba reservada a la hora de hablar de sus emociones. Dijo
que había estado fastidiada desde la ruptura de su novia, pero no reconoció ningún
otro síntoma de depresión, acepto que tener que volver a la casa de su madre le afecta
más que la ruptura con su novia. Tendía a trasnochar y dormir de día, el apetito era
fluctuante y a veces hacia dietas de choque para demostrar que controla sus impulsos.
Nunca había pensado en el suicidio, si había tenido ganas de matar a otros y admitió
que la idea le excitaba pero no tenía planes ni objetivos al respecto. No tenía delirios ni
alucinaciones, ni síntomas de ansiedad. Era inteligente y estaba cognitivamente
intacta.