LEGISLACIÓN PREVISIONAL

SEMANA 4

Kaomy Rojas
19-11-2021
INTRODUCCIÓN
En esta tarea podremos revisar los distintos conceptos que componen nuestro actual sistema de salud
mixto que es parte del Sistema Previsional en Chile. Dentro de él se podrá encontrar los 2 Sistemas de
Salud que están implementados a la fecha tanto el Sistema Publico que es FONASA y El Sistema de Salud
Privado que son las ISAPRES.

Es fundamental tener conocimiento de los Sistemas de Salud en el cual cada persona se encuentra
afiliado, y tener las consideraciones en caso de presentarse una enfermedad común, así como también los
requisitos y otros aspectos relevantes en torno al subsidio por incapacidad laboral temporal y licencias
médicas y de esta manera tomar decisiones informados ya sea en un Sistema Publico o Privado.
DESARROLLO
1. ¿En qué consiste la intervención estatal en el sistema de protección de salud en Chile?

La Intervención Estatal se origina con el objetivo de cumplir distintas acciones entre ella la principal
que es cumplir un Rol Fiscalizador en el Sistema de Protección de Salud y garantizar el Sistema de
Beneficios establecido. Debemos tener en cuenta que nuestro actual Sistema Previsional es en gran
parte responsabilidad que es delegada a entes privados (AFP), donde la Intervención Estatal por
medio de la actualmente llamada Superintendencia de Pensiones debe prevalecer que se cumplan las
obligaciones de las entidades privadas involucradas en el Sistema de Pensiones en este caso y a la
fecha las Asociaciones Fondo de Pensiones en materias de Pensiones y Futuras Pensiones. En esto es
que se denomina Intervención Estatal donde el Estado propiamente tal genera una intervención
subsidiaria que debe ser capaz de garantizar y fiscalizar estas materias.

La Intervención Estatal debe cumplir en 3 acciones fundamentales entre ellas:

 Velar por la seguridad de los recursos acumulados en el fondo de pensiones individual que es
cotizado por cada trabajador, los cuales son Administrados por entes Privadas.

 Garantizar que la entrega de distintos beneficios y aportes monetarios a aquellas personas que no
cumplan con la pensión mínima sea solo en los casos que estos carezcan y no por motivos no
justificados que involucran una deficiente Administración de los entes privados.

 Mantener los recursos económicos de los fondos de pensiones como fuente para los principales
sectores económicos siempre y cuando esto no involucre la falta de confianza pública en la
eficiencia de la Administración de las pensiones por parte de los entes privados.
 2. ¿Cuáles son los sistemas de protección de salud del trabajador?

En la Actualidad en Chile coexisten 2 Sistemas de Salud, por una parte, se encuentra uno estatal – público
denominado FONASA y por otra parte existe uno Privado denominadas ISAPRES, las personas que
necesiten de la cobertura de riesgo de una enfermedad común pueden optar a uno de estos dos sistemas
dependiendo del cual se encuentren afiliados. Cabe recordar que la cobertura no es para enfermedades
profesionales ya que estas se regulan bajo la Ley 16.744

Para comprender con mas detalle, debemos tener conocimiento que:

- SISTEMA ESTATAL PUBLICO ‘’FONASA’’: Este organismo que se denomina Fondo Nacional de
Salud (FONASA), es el encargado de administrar los fondos estatales que entrega cobertura a
todas aquellas personas que se encuentren afiliadas a este Sistema de Salud y por ende a toda
carga familiar que el afiliado mantenga con el fin de cuando se necesite pueda acceder a una
Atención de Salud Médica ya sea pública o privada.

Entre las funciones que cumple el sistema de salud FONASA podemos encontrar:

- Medicina Preventiva: En esto se refiere a proporcionar toda atención curativa que el paciente
pudiese presentar, en ello es generar las acciones para evitar alguna enfermedad o detectarla.
Para ello el profesional de salud médico cirujano correspondiente genera los exámenes clínicos
con el fin de Pesquisar a tiempo dolencias antes que el paciente las presente como: cáncer,
tuberculosis, enfermedades de transmisión sexual, glaucoma, diabetes, cardiopatía, hipertensión,
y toda enfermedad que determine el Ministerio de Salud.

- Medicina Curativa: En este caso los organismos responsables que cubren la salud del trabajador
deben realizar las acciones pertinentes para recuperar a la persona y devolverlo a su estado
normal.

- Beneficios del sistema Estatal: La afiliación al sistema FONASA es automática cuando se adquiere
la calidad de afiliado o beneficiario y esta es de manera indefinida o hasta cuando se contrata una
ISAPRE.

La cobertura se genera a afiliado que presenta:

-Trabajador Dependiente de sector público o privado

-Trabajadores independientes que coticen en cualquier previsional

-Quienes coticen en calidad de voluntarios

-Pensionados de cualquier naturaleza

-Quienes gocen del subsidio de cesantía, y por incapacidad temporal.

Los ‘’beneficiarios’’, es para aquellos que poseen la calidad de cargas familiares legales del trabajador (a)
dependientes y pensionados, y para los independientes deben reunir los requisitos correspondientes para
ser carga.

¿Cómo es el funcionamiento del Sistema de Salud FONASA?

Las prestaciones medicas pueden entregarse en 2 modalidades:

- Institucional: Aquellos organismos que integran el Sistema Nacional de Salud o por Entidades
Publicas o Privadas que estén celebrados mediante convenios para estos efectos. Los
beneficiarios pueden elegir a libre elección en que establecimiento serán atendidos y en este al
profesional que deba atenderlos.
- Libre Elección: Esta modalidad es para que el afiliado escoja a libre elección a los profesionales o
entidades del sector publico o privado que desee le otorgue las prestaciones medicas siempre y
cuando estos se encuentren inscrito en el sistema de salud.

¿Cómo se financia el Sistema de Salud FONASA?

El financiamiento para FONASA proviene del 7% de cotización que deben realizar individualmente cada
afiliado y de los pagos que debe realizar de manera directa cada vez que lo utiliza. De forma paralela este
sistema recibe aportes fiscales entendiendo que es una entidad Publica y Estatal, ya que debe cubrir los
déficits que se produzcan cuando se otorgan prestaciones vs las cotizaciones recibidas de los afiliados.

-SISTEMA PRIVADO ‘’ISAPRES’’: La actual Constitución establece que es un deber del Estado garantizar la
ejecución de las acciones de salud, independiente si esta es publica o privada. Las Instituciones de Salud
Privadas denominadas ISAPRES se encuentran autorizadas para su existencia, su funcionamiento se
encuentra normada y la incorporación y cobertura es para aquellos trabajadores que se encuentran
afiliados de manera voluntaria y opcional, donde se reemplaza el Sistema de Salud Fonasa por un ente
Privado.

La cotización es obligatoria y se encuentra regulada de forma universal correspondiendo a un 7% al igual

que el sistema público, pero en este caso el trabajador tiene la opción de aportar la establecida por la ley
(7%) o aumentar la cotización de manera opcional según su ISAPRE.

La cobertura que entregan las ISAPRES es para:

- Imponentes dependientes, independientes o voluntarios que no hayan optado por afiliarse al

Sistema de Salud FONASA.
- Pensionados del DL 3.500
- Pensionados de las cajas tradicionales (antiguo sistema)
- Pensionados de alguna mutualidad de empleadores bajo la Ley 16.744
La Instalación de las ISAPRES en nuestro Sistema de Salud se genera con el objetivo de entregar a los
trabajadores el derecho a la libre elección, y de esta manera disminuir la carga de demanda que mantiene
el sector estatal, principalmente en que el estado se responsabilizara de la salud de aquellos que no
tienen la posibilidad de resolver sus problemas médicos por si solos.

¿Quién cumple el rol de fiscalizar a las ISAPRES?

Como estas entidades son privadas, se establece la Superintendencia de Instituciones de Salud

Previsional, que cumple el rol de supervisar y controlar a las ISAPRES.

La Incorporación del trabajador al Sistema Privado por medio de la ISAPRE que escoja a libre elección,
siempre y cuando se encuentre en los afiliados del sistema bajo la Ley 18.469 y también aquellos que no
se encuentren cotizando en algún régimen legal de previsión o sistema de Pensiones. La Suscripción a la
ISAPRE a elección debe ser a través de un FUN (Formulario Único de Inscripción), posterior a esto se debe
notificar a la Superintendencia de y a la entidad encargada del pago de la pensión, o al empleador 10 días
antes del mes siguiente. Para los términos de contrato debe realizarse de la misma forma, ambas
notificaciones deben ser a través del FUN.

Para los beneficiarios del afiliado, estos deben ser declarados por el cotizante, según las condiciones del
contrato, y tiene la ventaja de que el afiliado declare a otras personas como beneficiarias si el contrato así
lo acepta.

El contrato como fundamentos básicos debe contener:

- Plan de salud y condiciones generales contratadas. Es importante que sea claro tanto las
prestaciones como aquellas excluyentes, los porcentajes, precio del plan que generalmente se
encuentra en UF, y que estipule tanto al afiliado como a los beneficiarios en caso de existir.
- Declaraciones de salud, es un documento anexo al contrato donde el afiliado debe completarla y
firmarla y se refiere a las aplicaciones de restricciones que realiza la ISAPRE en el contrato en
relación con las enfermedades preexistentes.
- FUN (va anexo al contrato)
- Arancel o nomina de prestaciones valorizadas por la ISAPRE, debe indicarse el código, nombre y
valor ya sea en UF o pesos.

Las ISAPRES se distinguen por tener diferentes condiciones, prestaciones, restricciones, etc. Por ende, es
fundamental que el afiliado lea con detención cada detalle del contrato, ya que puede ser habitual que
ciertas enfermedades o tratamientos no estén cubiertas por las ISAPRES o sean contradictorias al
momento en que se utiliza, por ende, es vital que se le entregue toda la información lo mas clara posible
para que el afiliado tenga conocimiento y decida su afiliación al ente Privado.
 3. Realice una tabla comparativa, considerando diferencias y semejanzas entre el sistema estatal
(Fonasa) y privado (Isapre) de protección frente al riesgo de enfermedad común.

SEMEJANZAS SISTEMA DE SALUD PÚBLICO -

ESTATAL
SISTEMA ESTATAL FONASA Ambos son sistemas de prestaciones de Salud

SISTEMA PRIVADO ISAPRES La cotización para ambos sistemas es

obligatoria de un 7% sueldo bruto.
En ambos Sistemas las prestaciones pueden ser
pagadas a través de bonos.
Las atenciones de urgencias pueden atenderse
en un centro privado o público, que conlleva un
costo distinto dependiendo del Sistema Salud
del afiliado.
En ambos sistemas el afiliado puede sumar
seguros complementarios.

Diferencias Sistema FONASA-Sistema

ISAPRE
Sistema de Salud público FONASA Sistema de Salud Privado ISAPRE
En Fonasa la afiliación es automática, no se La afiliación es voluntaria mediante un contrato y
requiere la firma de un contrato, el afiliado no el trabajador puede elegir en variados planes de
puede elegir su plan de salud. Salud según la Isapre.
La cotización es única y es la establecida de manera El afiliado decide si cotiza en base a la cotización
obligatoria universal de un 7%. obligatoria del 7% o aumentar la cotización.
Existen solo 2 planes de salud: MAI (modalidad Existen 3 planes de salud con distintas modalidades
atención institucional) se refiere a atención en red de atención: Libre Elección el afiliado también
publica o Modalidad Libre Elección solo para puede atenderse en el establecimiento de salud
grupos B,C,o D donde el afiliado puede atenderse que decida ya sea publico o privado. Plan Cerrado
en un centro privado generando un pago más alto solo podrán utilizar los afiliados en los prestados
según el centro de salud asistencial. donde el plan del afiliado lo exprese. O una
combinación de los planes anteriores denominado
Plan con prestadores preferentes.
La modalidad de pago es a través de bonos según Si bien considera la modalidad de pago a través de
el nivel de cada afiliado, no cuenta con bonos, estas generan un copago antes de la
reembolsos, devoluciones o generación de atención medica donde el afiliado debe presentarlo
excedentes. en su Isapre y esto puede generar un reembolso o
devolución. Además de que las ISAPRES generan
excedentes que el afiliado puede utilizar por
ejemplo en las farmacias que tengan convenio con
la ISAPRE para la compra de medicamentos u otro
producto.
La cobertura FONASA la genera según el tramo que La cobertura es según la pactada en el plan de
se encuentre el afiliado salud, la cual debe ser de al menos un 25%, es
importante que el trabajador revise el plan de
salud antes de firmar un contrato.
Fonasa no considera restricciones ni limitaciones Isapre si considera restricciones de cobertura en
en la cobertura, es decir en enfermedades enfermedades preexistentes, pero no así si el
preexistentes anteriores a su ingreso. afiliado las presenta una vez transcurrido el
contrato y en su condición de afiliado, en este caso
la ISAPRE no puede dar termino al contrato ni
negarse a no cubrir la enfermedad.
Las licencias médicas deben presentarse en el Las licencias medicas el afiliado debe presentarlas
COMPIN en el caso de trabajadores en la ISAPRE y son quienes las autorizan o rechazan
independientes, o al empleador en caso de y son quienes deben pagar el subsidio por
trabajadores dependientes quien es el responsable incapacidad laboral siempre y cuando sea mayor a
de tramitarla y reemitirla al COMPIN. 3 días.
En FONASA no existe el termino de contrato, sino Las ISAPRES tienen facultades para generar un
que este se genera cuando el afiliado decide termino de contrato por distintas causales que
cambiar su sistema de salud a uno privado. deben ser revisadas por el afiliado antes de
generar la firma del contrato o encontrarse en
conocimiento.

Es importante considerar que las atenciones de urgencias si el afiliado pertenece a un Sistema de Salud ya
sea publico o privado el centro está en la obligación de atender la urgencia, aun así de tratarse en que el
paciente pertenezca a un Sistema de FONASA es el centro el responsable de notificar a la red de
emergencias para una vez atendido y controlado pueda ser trasladado a una red pública, por otra parte si
el afiliado pertenece a un Sistema Privado ISAPRE y se encuentra en un centro público, una vez atendido
y controlado debe notificar al paciente los gastos asociados en caso de proceder.

Además, debemos tener en cuenta que la red publica si bien presenta una alta demanda, son las
condiciones de atención la que en muchas ocasiones incentivan al afiliado a cambiarse a un Sistema
Privado, donde la diferencia se marca mayoritariamente en las flexibilidades de atención, y condiciones
de atención en todo ámbito tanto en infraestructura, tiempo de atención médica, calidad en la atención,
etc. Ahora bien, es vital que el afiliado al Sistema Privado revise y tenga conocimiento pleno de su
contrato con la ISAPRE para evitar todo tipo de dificultad en prestaciones medica que pueda necesitar a
futuro.
CONCLUSIÓN

El objetivo de la tarea es cumplir con que la información entregada pueda determinar que las personas
tengan una mirada general tanto sobre el funcionamiento, como requisitos y financiamiento de los
diferentes sistemas de protección frente a los riesgos de enfermedad común, tanto en el sistema público
como privado. Aprender sobre esto es fundamental para la correcta administración de los recursos
humanos en las organizaciones, de manera de llevar todo conforme a lo indicado por la ley, asegurando la
protección de los trabajadores.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

IACC. (2021). Legislación Previsional. Seguridad Social en Chile Parte III. Semana 4