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    Ficha Clinica y Anamnesis

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    Julia Abril
    Este documento presenta una ficha clínica y anamnesis de un paciente. Contiene secciones sobre la identificación del paciente, el motivo de consulta, antecedentes relevantes, y una extensa anamnesis que incluye detalles sobre el embarazo, parto, primeros días del recién nacido, hitos del desarrollo, antecedentes de crianza y conducta al dormir. La ficha recopila información personal, médica y del historial familiar del paciente para ayudar a evaluar su caso.

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    Este documento presenta una ficha clínica y anamnesis de un paciente. Contiene secciones sobre la identificación del paciente, el motivo de consulta, antecedentes relevantes, y una extensa anamnesis que incluye detalles sobre el embarazo, parto, primeros días del recién nacido, hitos del desarrollo, antecedentes de crianza y conducta al dormir. La ficha recopila información personal, médica y del historial familiar del paciente para ayudar a evaluar su caso.

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    FICHA CLÍNICA Y ANAMNESIS

    I. Identificación.

    Nombre Completo
    Fecha de Nacimiento
    Edad
    Rut
    Genero
    Escolaridad
    Establecimiento Educacional
    Dirección
    Teléfono
    Fecha de Ingreso
    Previsión
    Adulto responsable
    Alta terapéutica/Deserción
    Fecha de Egreso
    Total de sesiones asistidas

    II. Motivo de Consulta / Evaluación


    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________

    Iniciativa propia/Derivación/Sugerencia ______________________________________

    Motivo de Consulta del niño(a) – adolescente


    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________

    III. Antecedentes Relevantes Asociados al Motivo de Consulta.


    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________

    IV. Anamnesis

    1. Embarazo.
    Deseado (Esperado) SI NO ……………………………………...
    Dificultades para concebir SI NO ……………………………………...
    Controlado SI NO ……………………………………...
    Síntomas de pérdida SI NO ……………………………………...
    Enfermedades (madre) SI NO ……………………………………...
    Medicamentos SI NO ……………………………………...
    Menos o más de 40 semanas SI NO ……………………………………...
    Perdidas anteriores SI NO ……………………………………...
    Otros antecedentes significativos
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    Actitud de la pareja frente al embarazo:
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    Estado anímico y de salud de la madre:
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    Número de embarazos previos y distancia temporal entre ellos:
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………

    2. Parto.
    Inducido SI NO ……………………………………...
    Ruptura temprana de la membrana SI NO ……………………………………...
    Duración del parto (+12 hrs) SI NO ……………………………………...
    Maniobras instrumentales SI NO ……………………………………...
    Cesaría SI NO ……………………………………...
    Circular del cordón SI NO ……………………………………...
    Anestesia SI NO ……………………………………...
    Apgar …………………………….

    Otros………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………

    3. Primeros días del recién nacido.


    Peso al nacer (menos de 2500 grms) SI NO ……………………………………...
    Hipoxia SI NO ……………………………………...
    Luminoterapia SI NO ……………………………………...
    Crisis convulsivas SI NO ……………………………………...
    Problemas respiratorios SI NO ……………………………………...
    Problemas en el sueño SI NO ……………………………………...
    Llanto excesivo SI NO ……………………………………...
    ¿Cómo lo calmaba? ……………………………………………………………………..
    Tipo de adaptación Fácil____ Difícil____ Lenta_____

    Otros………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    Elección del nombre
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….
    Situación familiar a la llegada del niño:
    De pareja
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….
    Laboral
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….
    Económica y social
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….

    4. Hitos del desarrollo


    Lenguaje (primeras palabras, problemas del lenguaje, estimulación)
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….
    Proceso de Caminar (edad, quien acompaño el proceso, hitos anteriores: gateo)
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….
    Control de esfínter (diurno18-24 /nocturno30-36 /entrenamiento / recaídas / actitud niño/padres)
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….
    …………………………………………………………………………………………………….
    Menarquia (edad, actitud frente al hito)
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………

    5. Antecedentes de la crianza.
    Duración de la lactancia materna (artificial/mixta/término de la lactancia)
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….
    …………………………………………………………………………………………………….
    Dificultades en la alimentación
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….
    ……………………………………………………………………………………………………

    ¿Cómo fue la transición de papilla a solidos?


    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….
    Cuidados del niños; quienes cuidaban de él (cambios, dificultades, salas cuna, etc)
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….
    Conducta al dormir:
    Problemas del sueño (terrores nocturnos, pesadillas, somanbulismo, bruxismo, etc)
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….
    …………………………………………………………………………………………………….
    Con quien duerme/dormía (cambios, transiciones)
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….
    ¿Cómo lo/la dormían?
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….
    Rituales para dormir
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….
    Objeto transicional / Amigos imaginarios
    …………………………………………………………………………………………………….
    …………………………………………………………………………………………………….
    …………………………………………………………………………………………………….
    Enfermedades/ Hospitalizaciones/ Operaciones /Golpes con pérdida de conciencia
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….
    …………………………………………………………………………………………………….
    Horarios, rutina (alimentación, sueño, estudio, juego)
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….
    Otras conductas de interés (miedos, conductas extrañas, ideas irracionales)
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….
    Presencia de Duelos significativos en la infancia (parentesco, edad del niño, reacción)
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….
    …………………………………………………………………………………………………….

    6. Escolaridad.
    Colegio y curso actual ………………………………………………………………………….
    Inicio Escolaridad (edad y motivo)
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    Cambios de colegio, repeticiones (curso, motivos)
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….
    Proceso de adaptación del niño al nuevo medio social y a la separación de los padres
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….
    Rendimiento escolar (promedio actual, cambios en el rendimiento)
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….
    Fortalezas y debilidades en el área académica
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….
    Dificultades del aprendizaje/Problemas de conducta
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….
    ¿Quién lleva y recoge al niño(a) del colegio? ¿Por qué?
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    Evaluaciones de inteligencia – Integración
    …………………………………………………………………………………………………….

    7. Área Social.
    ¿Cómo es para relacionarse con sus pares? (tiene amigos, ¿Cuáles?)
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….

    ¿Cómo es para relacionarse con los adultos?


    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….
    Intereses/actividades/hobbies
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….
    Descripción día normal / Fin de semana
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….
    ¿Cómo es el día de su cumpleaños, lo festejan, que actividades realizan?
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….

    8. Área familiar.
    Genograma Trigeneracional

    Relaciones Familiares
    …………………………………………………………………………………………………….
    …………………………………………………………………………………………………….
    …………………………………………………………………………………………………….
    …………………………………………………………………………………………………….
    …………………………………………………………………………………………………….
    …………………………………………………………………………………………………….
    Hitos importantes en la familia
    …………………………………………………………………………………………………….
    …………………………………………………………………………………………………….
    …………………………………………………………………………………………………….
    Quienes viven en el hogar (¿hay otras personas además de la familia nuclear?)
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….

    Profesión de los padres


    ……………………………………………………………………………………………………
    Relación familia extensa
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………

    Intereses religiosos / participación activa-pasiva


    ……………………………………………………………………………………………………
    Descripción de los castigos/recompensas
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….

    Antecedentes psicopatológicos en la familia (enfermedades, tr mentales, abuso sustancias,


    suicidio, etc)
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….

    9. Área psicológica
    ¿Ha asistido antes al psicólogo/psiquiatra? (nombre, periodo, edad, MC, resultados)
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….
    Diagnostico (s) (actual/anterior) SI NO
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….

    Tratamiento Farmacológico (actual/anterior) SI NO


    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….

    Sintomatología
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….

    Presencia de:
    Abuso sexual SI NO ……………………………………….
    Negligencia SI NO ……………………………………….
    Malos tratos/violencia SI NO ……………………………………….
    Bullying SI NO ……………………………………….
    Ideación suicida SI NO ……………………………………….
    Intento suicida SI NO ……………………………………….
    Conductas auto lesivas SI NO ……………………………………….
    Institucionalización SI NO ……………………………………….

    Otros
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….

    Hipótesis Diagnostica (DSM-IV).

    Eje I
    Eje II
    Eje III
    Eje IV
    Eje V
    Fecha _______________________

    Psicólogo _______________________

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