LA ENSEÑANZA DE LA

COMUNICACIÓN EN MEDICINA

ALGUNAS CONSIDERACIONES ÉTICAS

Y PROFESIONALES PARA EL PACIENTE
TERMINAL

ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES EN EL

CAMPO DE LA MEDICINA Y LA
PSICOLOGÍA MÉDICA
 Inv Ed Med 2012;1(4):218-224

www.elsevier.com.mx

ARTÍCULO DE REVISIÓN

La enseñanza de la comunicación en medicina

Ileana María Petra-Micu
Coordinación de Enseñanza, Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Universidad Nacional Autónoma de México.
México D.F., México.

Recepción 15 de mayo 2012; aceptación 20 de junio 2012

PALABRAS CLAVE Resumen

Comunicación; educación A la comunicación se le considera como un proceso de comprensión y de compartir el signi-
médica; competencia clí- icado de algo, es el elemento básico de la interacción humana que permite a las personas
nica. establecer, mantener y mejorar el contacto con otros, así como participar en el conocimiento
de uno mismo. Simultáneamente es vista como una habilidad, y al mismo tiempo una forma de
mostrar la personalidad dentro de una relación.
En el campo de las ciencias de la salud, la comunicación es vista como una competencia
nuclear para dilucidar los síntomas del paciente, sus problemas y preocupaciones y se sabe
que facilita la promoción de la salud y el apego al tratamiento; siendo indispensable para una
buena relación, varios teóricos han tratado de enumerar las habilidades que se requiere para
una comunicación efectiva también entre pares desde el pregrado hasta posgrado y durante
el ejercicio de la profesión.
Se debe considerar que la comunicación es una habilidad aprendida, compuesta por conductas
verbales y no verbales que deberá ser desarrollada desde el primer año de la carrera hasta el
posgrado. El desarrollo de estas habilidades incluye manejo de la comunicación oral, paraver-
bal, no verbal, escrita y el manejo de una escucha activa.
Llevar a cabo una enseñanza adecuada de todas estas y otras áreas favorece el desarrollo
de una comunicación efectiva y enriquece formación de médico, pudiéndose observar en su
práctica profesional resultados como los siguientes: mayor satisfacción del paciente, mejora
el apego al tratamiento, disminuye el riesgo de un error médico y mejora la satisfacción del
médico.

Correspondencia: Río Mixcoac 66, depto. 402, Colonia del Valle. México D.F., México. Teléfono (casa): 5524 6628, (oicina): 5663 0091.
Correo electrónico: ileanapetra@yahoo.com.

ISSN en trámite - see front matter © 2012 Facultad de Medicina Universidad Nacional Autónoma de México. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.
Comunicación en medicina 219

KEYWORDS Teaching communication in medicine

Communication; medical
education; clinical compe- Abstract
tence. Communication is considered as the process of understanding and sharing the meaning of so-
mething, it´s the basic element of human interaction that enables people to establish, main-
tain and improve contact with others as well as participate in the knowledge of each other. At
the same time is seen as a skill and a way of showing their personality within a relationship.
In the ield of the health sciences; communication is seen as a basic competency to elucidate
the patient’s symptoms, their problems and concerns and it is known to facilitate the pro-
motion of health and the attachment to the treatment. It is also indispensable for a good
relationship not only with patients but with peers.
Communication is a learned skill, composed of verbal and non-verbal behaviors that must be
developed from the irst year of the career till the post graduate level. The development of
these skills includes oral, paraverbal, not verbal, written communication and the manage-
ment of active listening.
Carrying out a proper education of these and other areas will help in the development of an
effective communication and will enriches his medical training, This can be seen in the some
of the following results of his professional practice: higher patient satisfaction, improves
adherence to treatment, reduction in the risk of a medical error and improved physician
satisfaction.

Introducción normas que afectan a un grupo relativamente grande de

personas,6 se estaría modiicando también, pero se ha ob-
A la comunicación se le considera como un proceso de servado que sigue siendo de importancia en la comunica-
comprensión y de compartir el signiicado de algo, es el ción. Según Rogers7 existen tres principios que facilitan la
elemento básico de la interacción humana que permite a comunicación con personas que provienen de una cultura
las personas establecer, mantener y mejorar el contacto o educación diferente a la nuestra y son: ser genuino,
con otros, así como participar en el conocimiento de uno cálido y empático, demostrando simultáneamente una
mismo. Simultáneamente es vista como una habilidad y al actitud positiva dentro de las relaciones interpersonales,
mismo tiempo una forma de mostrar su personalidad den- pues puede cambiar el signiicado de una palabra según el
tro de una relación. “Las habilidades de comunicación”
contexto socio-cultural.
se asocian con los resultados, en donde el objetivo de la
Otro aspecto socio-cultural analizado ha sido el gé-
interacción es alcanzar un resultado especíico, y gene-
nero de los médicos, que debe considerarse durante la
ralmente esto se ve en las interacciones cara a cara en la
enseñanza de la comunicación: las mujeres muestran más
consulta profesional.1
sensibilidad ante los sentimientos los pacientes, siendo
A lo largo de la historia del hombre han surgido diver-
más abiertas a los aspectos sociales y humanísticos de
sas controversias médicas asociadas a la comunicación.
sus cuidados. También dan más énfasis a las conversacio-
Para los noventas, el Consenso de Toronto concluyó que
nes para establecer y mantener las relaciones. Los hom-
había suiciente evidencia para probar que existen proble-
bres favorecen más un patrón biomédico y dan más énfa-
mas entre la comunicación del médico y el paciente, las
sis a la comunicación como un instrumento para obtener
cuales afectan adversamente el cuidado del enfermo.2,3
información y solucionar problemas, sin poner tanta aten-
Se ha señalado que la forma en que el mensaje se
ción a los sentimientos y emociones. Lo anterior se tra-
transmite ayuda o diiculta el proceso;4 este fenómeno ha
duce en que la mujer pasa en promedio más tiempo con
sido estudiado por la Comisión Nacional de Arbitraje Mé-
los pacientes.8 De igual manera es interesante ver como
dico (CONAMED), en donde la falta de una comunicación
las pacientes expresan con mayor detalle los sucesos
efectiva es una de causas de las quejas más frecuentes
asociados a sus enfermedades, sean estas directamente
que se reciben. De 1996 a 1996 mediante el procedimien-
relevantes para el padecimiento o circunstanciales. Los
to de información y asesoría, se resolvieron el 47% de los
enfermos por su lado, tienden a ser más escuetos y se
asuntos recibidos (7 399), asociados a inconformidades
que no implicaban fallas médicas graves y por lo tanto su requiere de mayor dirección por parte del médico para
solución se logró con la simple aclaración o explicación obtener información relevante.
del caso, o por la gestión de una mejor atención médica.5 En el campo de las ciencias de la salud, la comunica-
La forma de interpretar la comunicación se ha mol- ción es vista como una competencia nuclear para diluci-
deado a un mundo cada vez más pequeño, en donde perso- dar los síntomas del paciente, sus problemas y preocupa-
nas de diferentes culturas interactúan diariamente a tra- ciones y se sabe que facilita la promoción de la salud y
vés de los viajes y la tecnología. Con ello se pensaría que el apego al tratamiento;9 siendo indispensable para una
la cultura, que se deine como una serie de aprendizajes buena relación también entre pares desde el pregrado,
compartidos de interpretaciones de creencias, valores y posgrado y durante el ejercicio de la profesión.
220 Petra-Micu IM

A pesar de la conciencia teórica y práctica que se tie- u otro tipo de instituciones de salud), los infor-
ne de su importancia, siguen existiendo problemas a to- males se asocian más cuando el médico visita las
dos estos niveles. casas o lugares de trabajo del paciente.
Por lo anterior, el incluir en el currículo módulos espe- 2. Comunicación paraverbal. Este tipo de comunica-
cíicos para la enseñanza de la comunicación, o integrarla ción incluye la cualidad de la voz, sonidos agudos
dentro de las asignaturas vigentes, no sólo debe ser con- o graves, volumen, entonación y estilo de hablar
templado en la clínica, sino también desde las ciencias (norteño, inluido por otro idioma, etc.)
básicas y sociomédicas, en donde se puede preparar al 3. Comunicación no verbal. Deinido como el proce-
alumno en los fundamentos teóricos y prácticos de la co- so de comunicación a través de señales (general-
municación. mente visuales) hacia un receptor, incluyen ges-
La enseñanza de la comunicación se basa en los ele- tos, tacto, lenguaje corporal o postura, expresión
mentos que integran la comunicación y que son el emi- facial y contacto visual. Posee tres elementos: a)
sor, el mensaje y el receptor. El proceso se inicia con el ambiental que se reiere a las condiciones en que
emisor que codiica una idea, sentimiento o pensamien- la comunicación se lleva a cabo, b) las caracterís-
to, enviándola a otra persona que recibe el mensaje e ticas físicas de los interlocutores, y c) la conducta
inicia el proceso de decodiicación del contenido. de los comunicadores durante la interacción.
Varios teóricos han tratado de enumerar las habilida- Su función es participar en la comunicación a
des que se requiere para una comunicación efectiva. De través de la expresión de emociones y actitudes,
acuerdo con MacLeod10 se deben incluir los siguientes pa- para acompañar la comunicación oral, ofreciendo
rámetros: observar y escuchar, reforzar y apoyar, pregun- señales que complementan la interacción entre las
tar, responder y dar información. Michelson y cols.11 seña- partes, la presentación de uno mismo (personali-
lan seis elementos básicos recolectados de varias teorías, dad) y contribuye a los rituales del saludo. Darwin
y que son la médula de la adquisición de esta habilidad: relató en su libro La expresión de las emociones en
1. Ser una habilidad aprendida. el hombre y en el animal,13 que todos los mamífe-
2. Estar compuesta por conductas verbales y no ver- ros muestran en su expresión facial sus emociones,
bales. fenómeno que es aceptado empíricamente por la
3. Incluir una adecuada iniciación, contando con res- gente.
puestas apropiadas. Los comunicadores consideran que las caracte-
4. Ofrecer las mejores recompensas al receptor. rísticas físicas tanto modiicables como no modii-
5. Requerir de un tiempo y un control adecuado de cables provienen de señales conscientes o incons-
conductas especíicas. cientes, que cada individuo manda continuamente
6. Estar inluida por factores contextuales prevale- a su interlocutor. En la enseñanza de la comuni-
cientes. cación se debe tomar en cuenta que las personas
La comunicación del emisor (en este caso el médico) en general creen que lo primero que aprenden
no sólo debe estar bien organizada, ser clara, manejar o escuchan es la verdad, y que al estar absorbiendo
el tiempo, etc., sino que el médico debe estar continua- el mensaje, sin darse cuenta, están absorbien-
mente al pendiente de la comunicación que recibe del do el medio ambiente, y empleando los demás ór-
receptor (paciente), que de forma verbal o no verbal ganos de los sentidos. Algunos autores estiman que
está mandando señales, no siempre obvias, para que se el individuo recibe su información en un 83% de la
le clariique lo dicho y solicitar apoyo emocional, deberá vista, el 1% del gusto, el 11% del oído, el 3% del
observar si levanta barreras que diicultan la relación y la olfato y el 2% del tacto.14 Aunque se ha criticado
comprensión de la enfermedad y su tratamiento.12 este último, sí se considera que la comunicación
no verbal puede ejercer cinco veces más efecto
sobre la comprensión del mensaje que la comuni-
Tipos de comunicación
cación verbal.15 Birdwhistell llamó a la comunica-
1. Comunicación oral o verbal. Hablar es más que sólo ción no verbal “Kinesics”, y estimó que la persona
murmurar palabras, es un intercambio de ideas e in- promedio maneja 250 000 expresiones faciales que
formación. Diariamente compartimos nuestros pen- pueden ser reconocidas.13
samientos, preguntamos y respondemos cuestiones. La enseñanza de lo no verbal debe contemplar
El preguntar es una habilidad fundamental en la sa- factores como los tonos de voz, que tienen cuatro
lud. El uso del lenguaje, tanto de terminología mé- veces más impacto que solo un video,16 la “Hápti-
dica como el lenguaje del diario, sirve para ofrecer ca” referida al estudio de la comunicación a tra-
una información clara de los deseos, necesidades, vés del tacto tanto en el ser humano como en los
percepciones, conocimientos y estados afectivos. animales.17 Otras dos formas de esta comunicación
Las características de una buena comunicación son: la comunicación no verbal asociada al medio
son: la precisión, la eiciencia y el apoyo. Su uso ambiente que recibe el nombre de “Proxémica”,
depende de contar con bases teóricas y prácti- estudia como las personas utilizan y perciben el es-
cas del idioma y aprender a aplicarlas a nivel de la pacio físico de su alrededor. Y la “Cronémica” que
clínica con los pacientes, familiares, colaborado- estudia el uso del tiempo en la comunicación no
res, pares y la sociedad. verbal; pues toma tiempo enseñar a comunicar
Las conversaciones pueden llevarse a cabo en diver- adecuadamente los procedimientos a un paciente,
sos ámbitos formales (en consultorios, hospitales lo que ayuda a evitar sorpresas durante o después
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del tratamiento; e implica para el emisor la lectu- de persuadir, inluir sobre las actitudes, creen-
ra continua de las señales no verbales del receptor cias o acciones al receptor. Ejemplo: el paciente
para dirigir con mayor asertividad la conversación. que quiere convencer que no tiene por qué to-
A nivel de la medicina, se demostró que aque- mar un medicamento.
llas personas que sonríen más, disminuyen sus es- • Escucha apreciativa, requiere que el receptor
tados depresivos.18 Pacientes obesas o con síndro- distinga las señales visuales y auditivas del men-
me premenstrual, tienen menos habilidades para saje, comprenderlo, procesar y apreciar el
interpretar las señales no verbales, a diferencia contenido para así poder responder. Ejemplo:
de las personas bipolares, en los cuales se encuen- escuchar música.
tra elevada.19,20 Las personas con parálisis total
de los nervios de la expresión facial, no pueden
transmitir o recibir señales faciales no verbales.
La enseñanza de la comunicación en medi-
La Universidad Estatal de Ohio encontró que los cina
estudiantes que deseaban estudiar medicina fa- La comunicación médico-paciente es considerada un fe-
miliar, psiquiatría, pediatría y gineco-obstetricia, nómeno multidisciplinario, multimetodológico y multidi-
interpretaban mejor las señales no verbales que mensional. Es multidisciplinaria porque requiere de la lin-
aquellos alumnos que se decidían por radiología, güística, la psicología y la pedagogía; multi-metodológica
cirugía o patología.21 porque necesita del empleo de diversos estilos y acerca-
4. Comunicación escrita. De la misma forma que la co- mientos a la comunicación de acuerdo con el paciente y
municación oral, la escrita contiene elementos la situación en que se encuentra; y multi-dimensional por
no verbales expresados en el estilo de escribir, el que abarca desde la comunicación verbal, la no verbal, la
arreglo espacial de las palabras y la distribución en paraverbal, la escrita y la mediática.
una página. Se incorpora cada vez más la comu-
Una revisión de artículos asociados a cómo enseñar la
nicación electrónica entre médicos y pacientes. Di-
comunicación, no muestran necesariamente semejanzas.
cha comunicación conlleva muchas responsabilida-
Hay confusión en relación a si debe ser en un contexto
des y peligros para los médicos, como diicultades
académico o práctico, si debe ser teórico o experimental.
para mantener la conidencialidad del paciente.22
Pero sea cual fuere el método elegido la enseñanza se
Por otro lado, con frecuencia lo ahí escrito pue-
adquiere mejor cuando sus metas son explícitas y se prác-
de ser utilizado bien o mal por el paciente al mos-
tica dentro de las clases, en ámbitos sociales, en contacto
trárselo a otros médicos, abogados o a la comisión
con ámbitos hospitalarios y en la relación con los pacien-
de arbitraje médico, por lo que el saber redactar
tes, familiares, pares, compañeros, etc. Los estándares
y expresar en forma clara y concisa la información
se pueden decidir basados en el contexto laboral que se
solicitada es vital.
desea enseñar a los alumnos. Todo programa deberá ase-
Sigue siendo importante la caligrafía y el con-
gurarse de que observen los siguientes pasos: desarrollar,
siderar que es “normal” que un médico tenga una
preparar, escuchar y comprender.
letra ilegible, da como resultado, malas interpre-
Es vital recordar que el primero en utilizar correcta-
taciones o incomprensión por parte del paciente,
mente la comunicación oral, no verbal y escrita debe ser
la lectura errónea del farmaceuta y molestias por
el profesor, si el alumno no ve un modelo adecuado, no es
parte de otros médicos que tratan de descifrar lo
extraño que esta habilidad se desarrolle deicientemente.
escrito.23
5. La escucha activa. La enseñanza también debe
incluirlo como parte de la comunicación para el Enseñanza de la comunicación en Ciencias
médico, Wolvin y cols. describieron y resumieron Básicas y Sociomédicas
los diversos tipos de escucha mencionados por los
comunicólogos en los siguientes:24 Cuando se piensa en el desarrollo de una adecuada co-
• Escucha discriminativa, en el cual el receptor municación, frecuentemente se piensa en la relación
intenta distinguir los estímulos auditivos y vi- médico-paciente y se olvida que para el médico, ésta
suales. A este nivel el receptor hace una eva- también debe extenderse a familiares, equipo de salud y
luación rápida del problema. la comunidad en donde labora. A la vez, se descuidan los
• Escucha comprehensiva, es cuando se busca conocimientos, las habilidades y actitudes fundamen-
comprender el mensaje con el in de recordar tales, necesarios para favorecer esa interacción, sin los
mensajes previos o guardarlo para una inte- cuales, se entorpece una conversación, una explicación
racción futura. Ejemplo: asistir a conferencia, escrita o el lenguaje corporal o no verbal.
escuchar la radio, etc., poniendo atención en En las ciencias básicas, se prepara al novato para el
los hechos importantes, para comprender el logro de una buena comunicación con el paciente y para
mensaje que se recibe. ello, son indispensables capacidades previas compuestas
• Escucha terapéutica, se escucha para ofrecer por habilidades generales de la comunicación, escritura
apoyo, ayuda y empatía a la persona que nece- y manejo de los movimientos corporales. En el área de
sita hablar. Un ejemplo es la paciente angustia- la transmisión verbal u oral, se requiere de la expresión
da que llega a consulta. clara y comprensible, tono de voz apropiado, conteni-
• Escucha crítica, donde la intención es evaluar el do emocional adecuado al tema de conversación, evitar
propósito del mensaje. El emisor está tratando el empleo de “muletillas” o palabras repetitivas como:
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“este”, “ahhh”, “como dije”, “ven”, entre otras palabras. de la comunicación durante los años clínicos tiene varios
La comunicación escrita requiere de una buena redacción, funciones y beneicios: a) la adquisición dinámica de nue-
un contenido dirigido especíicamente al tema, sin des- vos conocimientos y habilidades integradas a la experien-
viaciones innecesarias, y que siga un orden (por ejemplo, cia existente, b) la repetición del aprendizaje evita el
introducción, desarrollo, conclusiones). Por último -y no decaimiento de las habilidades existentes y c) ayuda a
puede considerarse de menos valor-, la comunicación mejorar el desarrollo de dichas habilidades.
no verbal24 que se expresa en la mirada, movimientos cor- En un estudio realizado por Hulsman y cols. en 1999,25
porales de interés, ansiedad, aburrimiento, etc., que será se encontró que los métodos más empleados en la clí-
descifrada como un comportamiento aceptable o no por nica incluían: conferencias, role-play, análisis de videos
el receptor. Lo anterior, se verá relejado en la forma en de pacientes reales, realimentación de su actuación con
que es recibida la información presentada por parte de los pacientes, realimentación con videos, discusiones y rea-
compañeros y del mismo profesor. limentación escrita. En donde los objetivos a alcanzar se
El objetivo a este nivel es desarrollar en el alumno asocian con: revisión de conocimientos, analizar y me-
una adecuada capacidad de intercambiar conocimientos, jorar las conductas afectivas, receptivas e informativas,
ideas propias y emociones, en forma clara y concisa con el análisis del comportamiento y manejo del paciente. Los
in de que le sirva de base para aprender a llevar una ade- métodos para alcanzar estos objetivos se lograron a tra-
cuada comunicación en la relación médico-paciente, con vés de:
sus pares, el equipo de salud, los familiares y la comuni- • Analizar las conductas del receptor: usando pre-
dad en donde labore. Deberá aprender a sentirse cómodo, guntas abiertas para conocer la opinión de los pa-
tanto en su expresión oral como escrita y congruente con cientes; cómo estimulaba la comunicación, la es-
la no verbal, siendo asertivo y abierto a los comentarios cucha activa, si analizaba o no los signos verbales
que retroalimentarán la información que brinda. o no verbales y el silencio respetuoso.
En esta primera etapa del desarrollo de la comunica- • Analizar la conducta del informante: cómo ofre-
ción se busca entrenar al estudiante en habilidades gene- ce información, si educa al paciente, los consejos
rales de: ofrecidos, como transmite informaciones desagra-
• Comunicación escrita. A través de enseñarle como dables, (malas noticias) y el empleo de términos
realizar: ensayos, presentaciones computarizadas no médicos.
como en PowerPoint u otros, resúmenes, contestar • Analizar las conductas interpersonales y afectivas:
cuestionarios abiertos, etc. cómo construye la relación, manejo de las me-
• Comunicación oral. A través de desarrollar habi- tas en común, interrogar aspectos asociados con
lidades para: exponer un tema, dar respuestas a las preocupaciones del paciente, sus problemas
preguntas durante una clase, realizar debates, in- psicosociales y emocionales. Su forma de relexio-
teractuar en pequeños grupos, realizar role-play,
nar sobre los comentarios. Si despierta conianza,
sociodramas, presentaciones, etc., a las cuales se
empatía y si expresa preocupación por atender al
le agrega la comunicación no verbal. Esta debe se-
paciente.
ñalar los puntos generales de una buena postura
Una parte generalmente ignorada en el proceso de
durante las presentaciones, explicando los pros de
enseñanza-aprendizaje, es el interés del alumno en
tener una buena interacción con el grupo que lo
aprender comunicación lo que facilita o inhibe la adquisi-
escucha, cómo responder a las preguntas o comen-
ción de estas habilidades. En parte, debido a otros aspec-
tarios de otros, cómo hacer partícipes a los oyentes,
tos que le son más importantes como los conocimientos y
etc.
habilidades asociadas directamente con la clínica.
• Aprender a comunicarse en grupo implica hablar
cuando no se está de acuerdo para defender un
punto de vista, desarrollar claridad de expresión Enseñando comunicación en situaciones difí-
para asegurar la secuencia para la emisión y la re- ciles
cepción de mensajes, todo ello como preparación
para el manejo de situaciones clínicas que pueden Es conveniente desarrollar talleres para tratar tópicos
evitar o causar errores que ponen en peligro al pa- especíicos como: malas noticias, obtener un consenti-
ciente. miento informado, manejar pacientes difíciles, y realizar
• Analizar videos o películas ad hoc que muestren conversaciones con familiares referente a decisiones de
personas o situaciones clínicas en el cual el alum- vida o muerte de un paciente críticamente enfermo.
no puede observar la conducta y emitir opiniones a. La comunicación de “malas noticias” se basa en
sobre la claridad del lenguaje, mensajes que se expresar información amenazante, de tal manera
perciben, etc., para corregir inclusive su propia que promueva la comprensión, hablar del desarro-
actuación en circunstancias semejantes. llo del cuadro y una sensación de apoyo continuo.
Haberse presentado con el paciente o familiar,
contar con un espacio privado, asegurar que el mé-
Enseñanza de la comunicación en la clínica dico esté al mismo nivel visual que el que escucha.
El tiempo dedicado a la enseñanza de la comunicación b. La comunicación en un conlicto, este paso ayuda
en la clínica es en general pobre, algunas universidades a disminuir la posibilidad de conlictos dentro de la
le dedican menos del 5% del currículo y en las residen- relación con el interlocutor, a través de seis pasos
cias, éste se reduce aún más. El entrenamiento continuo para lograr un adecuado rapport:
Comunicación en medicina 223

• Mantenerse atento. 2. La evaluación medible, que se enfoca en los co-

• Escuchar con cuidado. nocimientos adquiridos, habilidades y actitudes.
• Tratar de ver su punto de vista. Esto a través de exámenes estructurados, semies-
• Responder a la crítica con empatía. tructurados o abiertos o con el empleo de listas de
• Aceptar la responsabilidad de los actos de uno. cotejo o rúbricas.
• Usar el “yo” y no agredir al otro señalando lo 3. La evaluación que analiza los resultados de la co-
mal que actuó. municación del alumno-médico directamente en la
c. La comunicación del “no” a un paciente deman- interacción con el paciente que pueden ser: medi-
dante. La Dra. Broome de la Facultad de Medicina das proximales, cuando el profesor evalúa al alum-
de la Universidad de Miami,26 señala que decirle no no frente a un paciente o a través de una ilmación
a un paciente demandante requiere de habilidades de su interacción con el mismo, y medidas dista-
propias como son entre otras: les, que observan el interés, aceptación, ansiedad
• No decir que se calme, sino mostrar calma. y salud general del paciente.
• Bajar la voz para lograr la atención del pacien-
te.
• Escuchar no sólo las necesidades expresadas
Resultados de una buena comunicación efec-
sino también lo no dicho verbalmente. tiva
• Evitar discutir usando comentarios apropiados. Llevar a cabo una enseñanza adecuada de todas éstas y
• Resuma lo expresado por el paciente. otras áreas favorece el desarrollo de una comunicación
• Enterarse de las metas que está demandando y efectiva, y enriquece formación de médico, pudiéndose
qué es lo que quiere lograr. observar en su práctica profesional resultados como los
• Explicar las metas el médico sin echarse para siguientes:27
atrás. • Diminución de la angustia y depresión en el pa-
• Ofrecer opciones basadas en las metas que pro- ciente.
puso. • Mayor satisfacción del paciente.
• Asegurar la solución del problema sólo cuando • Mejorar el apego al tratamiento.
el paciente ha razonado y entendido las metas • Mayor resolución de síntomas.
que le explicó. • Mejorar los resultados inales del paciente.
Lo anterior dentro de un marco de escucha activa, re- • Menos búsquedas de estudios de laboratorio.
lexión, empatía, respeto, contacto visual, actitudes no • Disminuir el riesgo de un error médico.
verbales de aceptación y paciencia.
• Reducir el número de reclamos para un arbitraje
médico.
La evaluación de la enseñanza de la comuni- • Reducir las quejas del paciente.
cación • Mejorar la satisfacción del médico.

En las Ciencias Básicas

La evaluación del alumno contempla lograr que muestre
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con la no verbal, siendo asertivo y abierto a los comen- 2000;43(4):23-26.
tarios que retroalimentarán la información que brinda. 5. Ammentorp J, Sabroe S, Kofoed PE, et al. The effects of trai-
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Psychiatry 1990;2:111115.
RESUMEN. Algunas consideraciones éticos y profesionales para el paciente terminal.
Dra. Asunción Álvarez
Antes de revisar las decisiones médicas relacionadas con el final de la vida, hay que tomar en cuenta
que estas varían en función de la condición médica del paciente y de que éste tenga o no la posibilidad
de expresar su voluntad. También es necesario considerar dos aspectos éticos centrales: el derecho del
paciente a recibir la mejor atención al final de su vida y su derecho a decidir sobre la misma. Es decir,
se trata de cumplir, por un lado, el objetivo de la medicina de aliviar cuando no se puede curar, apoyar
y acompañar; y por otro, de respetar la autonomía de los pacientes y entender que entre las personas
hay diferencias en lo que quieren a lo largo de su vida y esto también sucede cuando llegan al final.

Del paternalismo a la autonomía

Desde hace varias décadas se reconoce un cambio en la atención médica: del paternalismo que
predominó por mucho tiempo se ha ido pasando a un modelo que toma en cuenta la autonomía del
paciente. Antes el médico determinaba por sí solo qué tratamientos aplicar al paciente, para lo cual se
guiaba por los principios de beneficencia y no maleficencia. Con el desarrollo de la bioética ha ganado
reconocimiento el derecho del paciente a participar en las decisiones sobre sus tratamientos, por la
sencilla razón de que éstos afectan su cuerpo y su vida, para bien y para mal.

Es un hecho que el médico y el paciente no siempre ven las cosas de la misma forma y que el efecto
positivo de una acción terapéutica puede ir acompañado de otros muy desagradables. Un médico que
atiende a un paciente con enfermedad terminal puede considerar más importante intentar curar o alargar
sus días, mientras que el paciente puede preferir conservar una mejor calidad de vida, aunque ésta se
acorte.
Reconocer la autonomía del paciente no quita a los médicos la responsabilidad por sus acciones,
simplemente hace que la compartan con él, lo cual requiere dedicar tiempo (un recurso especialmente
escaso cuando la carga de trabajo institucional es abrumadora) y calidad en la comunicación con ellos.
Ahora bien, se sobrentiende que cuando el paciente no tiene autonomía para decidir, alguien debe
hacerlo en su nombre (como es el caso de los menores y de los pacientes mentalmente incompetentes).
Cuando se trata de pacientes menores que entienden su situación, aunque legalmente no se reconozca
un “consentimiento informado”, es importante tomar en cuenta su “asentimiento informado”. El caso
de los pacientes que sí fueron mentalmente competentes y dejaron de serlo merece otra consideración.
Por un lado, su anterior derecho a la autonomía cede el lugar a la beneficencia; por otro, es posible que

1
hayan establecido una voluntad anticipada cuando aún tenían la capacidad, con lo cual, se mantiene su
autonomía.

La comunicación con el paciente terminal

A pesar de la dificultad que representa para el médico hablar verazmente con su paciente, ésta es la
única forma en que puede darle la oportunidad de tomar decisiones que le conciernen principalmente a
él y la condición para que otros puedan apoyarlo en lo que realmente necesita.
Es cierto que hay pacientes que no quieren saber la verdad de su diagnóstico y así lo expresan al médico.
En ese caso, se les debe pedir que digan quién será el responsable de decidir sobre sus tratamientos.
Después de todo, hay personas que a lo largo de su vida han preferido evitar tomar decisiones y así lo
siguen haciendo cuando se acerca el final.
Por otro lado, hay situaciones en que el médico considera que informar a su paciente le causaría un daño
físico o moral que justifica, desde el punto de vista ético, privarlo de la información sobre su estado de
salud, excepción que se conoce como "privilegio terapéutico".1 Sin embargo, es muy difícil calcular el
daño que representa una mala noticia como para decidir que éste sea mayor al perjuicio que significa ser
engañado sobre la propia salud. Como dice Engelhardt (1995, p. 346-347), para saber dónde termina el
apoyo a un paciente y dónde comienza el engaño, se requiere no sólo experiencia clínica, sino que el
médico se conozca muy bien. Que se asegure que no oculta la información para protegerse, en primer
lugar, a sí mismo. También es importante que el médico reflexione sobre la diferencia que existe entre
comunicar una mala noticia al paciente (que no puede curar su enfermedad) y ser el causante de ella (de
que tenga esa enfermedad incurable).
Tal parece que hoy pensamos que lo peor que le puede suceder a alguien es saber que va a morir y por
eso se considera "bendita" la muerte que llega sin aviso y pasa inadvertida para el que muere. 2 Desde
esta perspectiva, ocultar al enfermo la información sobre su muerte se entiende como una acción
benéfica y protectora. Lo interesante es que antes sucedía al revés, la muerte que llegaba sin aviso se
consideraba "maldita" porque no permitía al enfermo prepararse para abandonar esta vida.
Sería de gran utilidad que los médicos aprendieran, desde su formación, a desarrollar habilidades para
comunicarse con sus pacientes y los familiares de estos, en especial cuando se requiere dar malas
noticias. Mejor aún si ese desarrollo se apoya en el ejemplo de médicos maestros. Así, los estudiantes

1 Además, se entiende que hay situaciones de emergencia en que se debe actuar con
rapidez y no se puede contar con el consentimiento del enfermo.
2 Puede ser buena desde la perspectiva del que muere. Una muerte repentina y no

esperada es, generalmente, más dolorosa para los sobrevivientes porque no pudieron
ni prepararse ni despedirse de la persona fallecida.
2
que inicien el contacto con los pacientes y se enfrenten por primera vez a la muerte, contarán con una
referencia práctica que les quedará como un modelo a seguir.
Para concebir cómo sería una conversación entre médico y paciente que incluya hablar de la muerte
debe considerarse que ésta se da en el contexto de una relación. El médico debe haber favorecido la
confianza y la comunicación para que el paciente se sienta tomado en cuenta y se sienta con la libertad
de preguntar. Esto significa que el médico no introduce el tema de la muerte de la nada, sino que
responde al paciente, quien le indicará, con sus preguntas, cuándo está preparado para escuchar la
terrible noticia que teme. Quizá después de que el médico le haya informado que el tratamiento no está
resultando como esperaban y que no se justifica continuarlo porque le haría más daño que bien.

Atender el sufrimiento también es deber del médico

Para iniciar esta breve reflexión sobre lo que implica esta aseveración es importante tomar en cuenta
que el sufrimiento es una experiencia subjetiva. Sólo la persona que lo experimenta sabe realmente lo
que está sintiendo y únicamente será posible comprender su experiencia, a pesar de no sentirla, con una
actitud empática.
Las enfermedades causan sufrimiento porque provocan dolor, limitaciones, pérdidas y temor. Si
además conducen a la muerte, todo eso se ve incrementado. Y aunque en teoría muchos médicos estén
de acuerdo en que su deber para con el paciente incluye atender su sufrimiento, en la práctica es
frecuente que no lo hagan. Que descuiden esta experiencia subjetiva para atender lo que objetivamente
se puede observar y medir en el cuerpo del enfermo. Quizá por la sencilla razón de que se sienten más
preparados para hacer esto y consideran que así pueden ayudarlo más.
Pero quizá también porque no saben cómo ocuparse del sufrimiento o porque hacerlo requiere poner en
juego su propia subjetividad. Si bien no se trata de que se vuelvan amigos del enfermo y sufran con él
(que no es lo que éste necesita), sí es importante que tengan claro que atienden a una persona y no a
una enfermedad. Que pregunten, escuchen y se interesen por lo que está sintiendo su paciente. De esta
forma, aun cuando no puedan evitar su sufrimiento, al reconocerlo, estarán dando un primer paso para
aliviarlo.

Bibliografía

1. Engelhardt T.(1999). Los fundamentos de la bioética. Barcelona: Ediciones Paidós.

3
Aspectos éticos y legales en el campo de la medicina y la psicología médica1

Introducción

En el campo médico contemporáneo, es obligatorio que el clínico tenga un conocimiento integral tanto de
sus pacientes, como de los aspectos éticos y legales de su práctica. Previamente se consideraba que el sentido
común y la “educación en casa” eran suficientes para la toma de decisiones ante problemas éticos y legales,
hoy no lo son; y el costo de no tomar en cuenta estos aspectos en la práctica médica –además del legal– es
elevado, pues se ponen en riesgo dos elementos fundamentales del ser humano: su dignidad y su libertad.

Las cuestiones éticas y legales de la medicina permean en situaciones que a diario se presentan, por ejemplo,
al seleccionar un tratamiento, al considerar una hospitalización, al abordar la vida sexual de un paciente, al
mantener el secreto médico incluso fuera de la clínica, cuando se requiere de consentimiento para maniobras
diagnósticas y terapéuticas, etcétera. También se vive bajo una amenaza permanente de demandas por mala
praxis, que conlleva el ejercicio de una medicina defensiva; y que puede deberse en gran parte al
desconocimiento de la llamada lex artis, entre otros tópicos.

La práctica médica ha estado regulada por la autoridad desde la edad antigua, como en el Egipto del siglo
XVI a.C., donde no se castigaba al médico cuyo paciente fallecía, pero sí al que experimentaba con
tratamientos cuestionables que producían la muerte del paciente. También están el juramento hipocrático,
que constituyó un canon tanto para la cultura clásica como para la Edad Media; y, posteriormente, el proceso
de Núremberg, que mostró al mundo lo que puede suceder cuando el poder absoluto se ejerce sin vinculación
a la moral, como lo acontecido durante el régimen Nacionalsocialista alemán. Esto nos lleva a reflexionar
que como médicos y científicos debemos resolver de manera responsable y respetuosa los dilemas generados
por el desarrollo científico, así como aquellos asociados a la vida, la muerte, la maternidad/paternidad, la
familia, la herencia genética, la libertad, las emociones y lo que que significa ser humano.

En el Código de Nuremberg, publicado en Ginebra en 1948, se establecen los lineamientos que se deben
seguir en la investigación con seres humanos, incluyendo las condiciones necesarias para el consentimiento
informado. A éste le siguieron otros documentos como la Declaración de Helsinki (en 1964) por la
Asociación Médica Mundial, cuya revisión y actualización más reciente fue llevada a cabo por dicho
organismo en 2013.

Las palabras ética (del griego éthikós: “relativo a la manera de ser”) y moral (del latín moris: “relativo a
costumbre” o “manera de vivir”), tienen significados distintos aunque relacionados. Moral se refiere al
conjunto de comportamientos y normas que son considerados como válidos bajo un juicio de lo bueno y lo
malo; mientras que ética es una disciplina que busca reflexionar sistemáticamente por qué tales
comportamientos o normas son válidos y cómo éstos contrastan entre personas y grupos sociales. La
deontología (del griego déon, “deber” y lógos, “estudio”), por otra parte, sistematiza las prohibiciones y las
ordenanzas formulando los códigos que pretenden normar el comportamiento. La axiología (del griego axios
“valioso” y logos “tratado”) es la rama de la filosofía antropológica que estudia la naturaleza de los valores
y juicios de valor. De manera que la creación de un reglamento o un código ético en una institución, sería
el ejercicio de la deontología, que se fundamenta en los principios y metodología de la ética.

El término bioética es un neologismo acuñado por el oncólogo Van Rensselaer Potter, que se define como
“el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y del cuidado sanitario,
en cuanto que tal conducta se examina a la luz de los valores y de los principios morales”. Así, lo que la
bioética estudia y valora es el acto biomédico, con un enfoque especial en la relación médico-paciente. La
conducta del médico es éticamente aceptable si ésta lo dignifica y perfecciona como profesional de la salud.
Lo perfeccionará y dignificará como tal, si dicha conducta está dirigida a beneficiar, aliviar, perfeccionar o
desarrollar a su paciente.

Desde el punto de vista de la bioética, la persona tiene un valor absoluto por su naturaleza sustancial y
dignidad intrínseca, que la hacen única, irrepetible e insustituible. Por eso, el individuo ha de asumir estas
características ejerciendo una conducta que promueva su dignidad; entonces, tal comportamiento será
reconocido como bueno y su consecuencia como un bien.

Como se ha dicho, la relación médico-paciente es uno de los ejes centrales en el estudio de la bioética, pues
a través de ella el paciente logra acciones que lo sanan, lo alivian y promueven su desarrollo. El médico, a
su vez, asume una práctica profesional con responsabilidad, en un sistema que tiene por objeto el
compromiso hacia un fin común, que sería restaurar la salud o promover el desarrollo integral de la persona
hacia un funcionamiento óptimo (p.ej. en psicoterapia), dentro de una realidad biológica, emocional, social,
familiar y espiritual; de no ser esto posible, la relación terapéutica ha de lograr el alivio del malestar o
consuelo ante éste. Así, las acciones terapéuticas podrán tener un sentido humanista en que se respete ante
todo la libertad responsable del paciente y se reconozca la dignidad de ambos.

Todo esto no es tarea fácil, pues la toma de decisiones necesita una metodología específica para valorar un
acto humano como aceptable desde el punto de vista ético, hemos de observarlo desde diversos puntos de
vista y no simplemente obedecer a un juicio moral inmediato.

La ética, al ser una disciplina humanística, enfrenta diversos problemas con una postura que no es universal;
por ejemplo, en el caso de la eutanasia, en el que distintas escuelas de pensamiento filosófico inspiran
diversas perspectivas que han de ser defendidas, sostenidas, estudiadas y discutidas a menudo en casos
particulares, para tomar así la decisión que conserve al máximo la dignidad humana. El naturalismo
sociobiologista es la primera de estas escuelas y se propone una ética basada en el evolucionismo como
corriente filosófica más que como teoría científica, niega así cualquier cualidad específicamente humana de
la experiencia de la verdad, del bien o de la belleza, mas que el de servir a la supervivencia de la especie
humana, entonces, la especie tiene prioridad respecto al individuo.

Por otra parte, está el liberalismo, que en el último siglo no sólo ha tenido impacto en las ciencias de la
salud, sino también en la sociología, la pedagogía y las ciencias políticas. Para éste, lo más importante es el
pleno derecho de propiedad sobre uno(a) misma(o); el individuo es pleno propietario de su cuerpo, su vida
y su alma; y tiene derecho a alquilar sus propios talentos, vender sus órganos, arruinar su salud, suicidarse,
etcétera. En la bioética, esta posición –que también se clasifica como individualista– se ha mantenido sobre
todo alrededor de la sexualidad y la procreación, incluyendo el aborto.

El utilitarismo, como orientación filosófica, se ha enfocado primordialmente en la toma de decisiones

económicas y políticas. Se trata de una doctrina moderna, humanista y altruista originada en el siglo XVIII
en Inglaterra. Para el utilitarismo, lo único importante es “lograr la máxima felicidad para el mayor número
de personas”, sin tomar mucho en cuenta intereses, inclinaciones, prejuicios morales o creencias religiosas.

En el personalismo, el individuo es el eje de toda fundamentación moral. Desde esta perspectiva, la

naturaleza racional del ser humano es en sí su dignidad innata, lo cual implica que éste tiene un fin intrínseco
que tiende a alcanzar por su propia naturaleza, además de que es una totalidad de funciones que se extienden
en tiempo y espacio. La naturaleza racional conlleva una libertad que permite a las personas optar por ser
responsables de las consecuencias de sus elecciones, lo que involucra las capacidades específicamente
humanas de inteligencia y voluntad. El total resultante de este proceso de elección responsable es entendido
como dignidad humana.
La diferencia fundamental entre el personalismo y el liberalismo es que le primero reconoce la dignidad de
la persona por su esencia y no sólo por la capacidad de ejercer su autonomía, además de que acepta la
indivisibilidad de una unidad física, psíquica y espiritual trascendente desde el momento de la concepción
hasta la muerte.

Al inicio de la relación médico-paciente, este último se reconoce a sí mismo como incompetente por el
estado de vulnerabilidad en que se encuentra (p.ej. enfermedad, ignorancia), recurriendo a otro, en este caso
al médico, quien posee los conocimientos y el acceso a recursos que pueden disminuir la limitación que
implica la condición patológica del paciente, que le impide el equilibrio e integración de las instancias
biológicas, sociales, psicológicas y espirituales en una totalidad funcional.

Implícitamente en este proceso, el médico es reconocido como superior por sus conocimientos, experiencias
y destrezas; mientras que el paciente adopta una postura receptiva y vulnerable. Esta posición receptiva y
de desventaja sólo se puede adoptar si la confianza en el otro prevalece; confianza en que el médico es fiel
a su misión o vocación (el bien del paciente), misión que también lo dignifica y perfecciona.

Principios éticos fundamentales en la medicina

Los principios éticos (o bioéticos) fundamentales en la práctica médica son los de beneficencia-no
maleficencia, autonomía, justicia, respeto (hacia el valor intrínseco de la persona) y veracidad (respeto a
la verdad u honestidad). Todos deben ser ponderados tanto en las decisiones clínicas como en la
investigación, aunque el de beneficencia ocupa la cúspide de la jerarquización. Tal orientación ha tomado
la práctica de la medicina desde hace 2,500 años, a partir del Corpus Hipocrattum. De manera asociada, la
vida también está colocada en la cúspide de la escala axiológica (o de valores) de la práctica médica.

El entendimiento de lo que es el bien del paciente o lo que le beneficia es ontológico, es decir, obra en
conveniencia de que lo perfeccione o dignifique de alguna forma como ser humano (curar, sanar, aliviar,
mejorar su estado físico o psicológico, etcétera). El médico, entonces, actúa en función de lo que es el bien
ontológico del paciente. El principio de beneficencia ya implica el de no maleficencia, el famoso primum
non nocere (“primero que nada, no dañar”), cuya prioridad se señala en el Corpus Hipocrattum.

La transgresión al principio de beneficencia ocurre cuando: a) los conocimientos del profesional de la salud
no son adecuados en un acto médico (impericia simple o temeraria), b) el médico no cumple su obligación
habiendo tenido la oportunidad de hacerlo (negligencia) o c) la actuación del médico tome una dirección
determinada por un interés personal, por sobre el del paciente (conflicto de intereses).

Como ya se ha dicho, la relación médico-paciente es con frecuencia desigual o asimétrica. Para que las
decisiones se tomen dentro de los límites éticamente válidos, la propia sociedad ha establecido normas
legales que hacen obligatoria la observación de los principios éticos fundamentales para acercar dicha
relación —lo más posible— a la igualdad, y toma la forma de un contrato entre prestador y usuario de un
servicio.

Las normas legales que emanan de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, así como de
la Ley General de Salud, los códigos penales/civiles, las normas oficiales, los códigos de ética, entre otros,
validan y reconocen la dignidad humana, el libre desarrollo de la personalidad, la no discriminación, la
libertad individual y la protección a la salud como derechos humanos fundamentales. De tal forma que los
fundamentos éticos adquieren obligatoriedad al ser reforzados por los jurídicos, que tienen a su vez el poder
de la sanción en caso de faltar a su observancia.
El quehacer ético del médico puede resultar más complicado si se toman en cuenta estos principios. Con
frecuencia, la amplia gama de enfermedades parece de inicio inabordable, es importante que el profesional
de la salud acepte que hay puntos oscuros que todavía se llenan de especulaciones e hipótesis que no siempre
pueden comprobarse; y, aunque eso sea una característica inherente a la vida humana, la filosofía, la ciencia,
las leyes e incluso la religión pueden ayudar a aportar luz ante la incertidumbre y la vacilación.

Hay tres temas que resultan más relevantes en la práctica médica desde el punto de vista de la bioética: el
consentimiento informado, así como el secreto y la responsabilidad profesional.

Consentimiento informado

La aceptacíon universal de que un sujeto tiene capacidad de decisión por defecto y, por ende, derecho a
tomar decisiones sobre su persona y salud, originó la teoría del consentimiento informado. Es de particular
interés porque incluye por completo los principios bioéticos que dan sustento a la práctica médica, y se le
considera la piedra angular de la relación médico-paciente. Se sustenta en tres principios bioéticos
fundamentales: respeto a la autonomía de la persona, justicia y beneficencia-no maleficencia.

Por lo tanto, el consentimiento informado es la aceptación voluntaria, autónoma y libre que proporciona un
paciente, en pleno uso de sus facultades, para someterse a un procedimiento diagnóstico, quirúrgico o
rehabilitador propuesto; de modo que todo el equipo médico tiene la obligación ética y legal de informar
sobre los procedimientos que se propone implementar y de obtener del paciente la autorización para ejercer
ese acto específico sobre su persona. Las posibilidades de aceptación o rechazo deben ser aceptadas por el
equipo médico, sin que se altere su respeto por la dignidad del paciente.

El consentimiento informado consta de tres elementos:

1. Información. Debe contener los riesgos y beneficios del tratamiento, además de las alternativas
existentes.
2. Voluntariedad. El paciente debe aceptar de manera completamente voluntaria y sin ningún tipo de
coerción o condicionamiento mas que sus propios valores e intenciones.
3. Capacidad (competencia). Definida como la posibilidad del paciente para comprender la situación a la
que se enfrenta, junto con sus riesgos y beneficios, además de los cursos de acción con las consecuencias
posibles de cada uno de ello; para así tomar, expresar y defender una decisión que sea coherente con su
propia escala de valores.

El elemento que ha generado mayor controversia ha sido la capacidad, pues reconocer o no su existencia
históricamente ha afectado la posibilidad de que dicho individuo ejerza sus derechos y obligaciones con
autonomía, al grado de someterlo a tratamientos en contra de su voluntad que incluso podrían constituir
tratos inhumanos o degradantes; un ejemplo es el estudio de sífilis de Tuskegee, realizado entre 1932 y 1972
para estudiar la progresión de la sífilis no tratada en hombres negros rurales en Alabama, el cual ilustra con
claridad el abuso de la asimetría de poder en la medicina.

Siempre existe la posibilidad de que el clínico se vea ante la disyuntiva de ejercer el principio de
beneficencia-no maleficencia (con todo el “paternalismo” que pueda implicar su decisión) o de justicia,
mientras limita el principio de autonomía del paciente. Con respecto a esto, Appelbaum ha propuesto los
siguientes criterios de capacidad, con la finalidad de facilitar al médico la toma de decisiones para que —al
valorarlos en el paciente— le ayuden a esclarecer su competencia y, por tanto, su nivel de autonomía:

a) Capacidad para comunicar sin ambigüedades las preferencias propias.

b) Comprensión de la información relevante para llegar a una decisión específica (en este caso,
comprensión del potencial de beneficios y riesgos con la intervención recomendada).
c) Apreciación de la situación actual o de la gravedad de los síntomas y el deterioro resultante, una
comprensión suficiente del proceso de la enfermedad en cuestión, así como una apreciación suficiente
de la naturaleza de la decisión a tomar en el contexto de la propia vida.
d) Capacidad de razonar o de sopesar información, considerar alternativas y —finalmente— comprender
las consecuencias de no llevar ningún tratamiento.

Una transmisión exitosa de la información requiere de su ofrecimiento por parte del médico y su
comprensión por parte del paciente. Dicha información debe además ser clara, veraz y oportuna; incluir
todo aquello que se relacione con su enfermedad, diagnóstico, tratamiento, alternativas de abordaje y
pronóstico.

La misma deferencia al principio bioético de la autonomía del paciente es la base de las políticas relativas a
la voluntad anticipada y la toma de decisiones por alternos. En los casos en que se decida que un individuo
—a través de una determinación clínica o legal— carece de capacidad de decisión, una directiva o voluntad
anticipada —en la forma de un documento que especifique los deseos de un individuo sobre la atención
futura o la asignación de un sustituto previamente designado él— puede ser invaluable para dirigir la
atención. Cuando se trate de un paciente incapaz (o con competencia mínima), se puede otorgar la
información a sus representantes o alternos: la pareja, los padres, el tutor testamentario, legítimo o dativo,
familiares en segundo grado o quien determine la autoridad en ausencia de los anteriores; y de ellos obtener
la autorización del procedimiento a realizar.

Secreto profesional (confidencialidad)

Otro punto crucial en la bioética es el secreto profesional, sobre el cual se ha escrito abundantemente pero
en la práctica poco se conoce o se respeta. Primero, cabe destacar la naturaleza del secreto profesional
médico, que consiste en su compromiso y deber para mantener en secreto la información que el paciente le
ha confiado, en estrecha relación con el respeto a su intimidad y, por consecuencia, su dignidad.

Cualquier utilización, aun vana, de la información otorgada por la o el paciente constituye una transgresión
del secreto profesional. El juramento de Hipócrates expresa en forma textual: “todo cuanto en el trato con
los demás, tanto en el ejercicio de la profesión como fuera del mismo, viere u oyere, que no deba divulgarse,
lo consideraré absolutamente como un secreto”.

Todo individuo cuya ocupación se relaciona con la provisión de servicios de salud, es responsable de que
la información del paciente se maneje con discreción y respeto a su dignidad; además, al revelar un secreto,
se puede producir daño moral o físico a su persona y familia, ocasionando males económicos o sociales
difícilmente reparables. Los profesionales de la salud y juristas que conocen el tema saben que el secreto
médico es circunstancial en la práctica y requiere de la ética y del derecho para ser efectivo, pues —
nuevamente— en la práctica los clínicos no siempre parecen observar la confidencialidad como un
requerimiento absoluto.

La obligación de mantener el secreto profesional se conoce como confidencialidad y —como se ha dicho—

es aplicable al equipo médico que se encuentra dentro del círculo que tiene contacto con dicha información
reservada y la comparte entre sus miembros sin requerir permiso especial del paciente. Fuera del círculo,
están la familia del paciente, el abogado, el médico anterior, etcétera; compartir la información con estas
personas requiere del permiso del paciente (que puede ser escrito, aunque usualmente el verbal es
suficiente), salvo en circunstancias excepcionales.
Desde el punto de vista del derecho positivo estricto, el deber del equipo médico de guardar secreto es para
proteger el bien jurídico de la intimidad y la dignidad de la persona; está relacionado en forma inequívoca
con la Ley General de Salud y los códigos penales y civiles, que sancionan su rompimiento y al mismo
tiempo facultan al profesional de la salud para que —en caso necesario— se libere del compromiso
confidencial. En términos de ruptura del secreto sin causa justa, las leyes civiles, penales y sanitarias
sancionan severamente al médico o personal de salud que lo así lo haga, considerando dicha ruptura un daño
moral o un delito completamente tipificado por la ley, además de una infracción a los reglamentos sanitarios.

No obstante lo anterior, el secreto profesional puede o debe ser vulnerado bajo situaciones específicas (o
bajo una causa justa), tales como las necesarias para: 1) la atención a pacientes menores de edad, por
motivos de salud pública sobre enfermedades de notificación obligatoria (pacientes con virus de
inmunodeficiencia humana-síndrome de inmunodeficiencia humana, VIH-SIDA, o en el caso de la
tuberculosis); 2) el acceso del paciente a su propia historia clínica bajo solicitud por escrito; 3) el acceso de
terceras personas al expediente físico o a través de sistemas informáticos; 4) la evaluación del paciente por
una tercera persona; 5) en la práctica forense (sólo bajo solicitud de un juez); 6) el acceso a los datos del
paciente por personal en formación; o 7) cuando se debe avisar al Ministerio Público, en caso de
internamiento involuntario, sospecha de abuso infantil/geriátrico, riesgo inminente a un tercero o delito
declarado por el paciente, entre otros.

Está ampliamente demostrado que no sólo es obligación del equipo médico hacer anotaciones de todo lo
que sea o pueda ser importante en la evolución del padecimiento, sino que es también protección jurídica
para el mismo personal. Como consecuencia, adquiere una gran importancia elaborar el expediente clínico,
así como vigilar, supervisar, evaluar y corregir de inmediato los procedimientos para su elaboración,
integración y almacenamiento. En este sentido, los ordenamientos legales —específicamente la Norma
Oficial Mexicana del expediente clínico— destacan que los expedientes son propiedad de la institución y
del prestador de servicios, pero la información ahí asentada le pertenece al paciente y obliga al tenedor a
conservarlos por un periodo mínimo de cinco años, contados a partir de la fecha del último acto médico. La
misma norma estipula que el uso del expediente clínico es para asistencia médica, enseñanza, investigación,
así como de carácter administrativo y médico-legal; es decir, constituye un documento que legitimiza el
acto médico ante el Estado.

Responsabilidad profesional

En la medicina actual, la imagen del médico ha sufrido una clara transformación ante la sociedad: quedó
atrás el artista que cura y atiende, ahora —en su lugar— está el técnico y científico que hace a un lado la
relación éticamente cálida entre él y su paciente, lo que le pone en riesgo de ser sometido a escrutinio social
y legal de manera justa o injusta; es decir, de ser designado legalmente como responsable de un acto.

Existen diversos tipos de responsabilidad profesional, principalmente la responsabilidad civil, la penal, la

administrativa y la fiscal. En el contexto del ejercicio médico, destacan las dos primeras, mismas que se
explican a continuación.

Responsabilidad civil. Es aquella a la que se encuentra sujeto el médico en caso de incumplimiento de sus
deberes y obligaciones. Ésta proviene de un convenio de tipo civil y considera la reparación del daño o
perjuicio (usualmente económica) derivado de la obligación de responder ante los demás por actos propios
o de quienes estén bajo el servicio del profesional de la salud. Suele darse por el incumplimiento de
contratos.

Responsabilidad penal. Se define como la obligación de responder ante la sociedad cuando se ha cometido
un delito, el cual es un acto u omisión descrito en el Código Penal, que contraviene la Ley y que además de
requerir reparación del daño, puede ameritar la suspensión temporal o definitiva del ejercicio de la profesión,
o —incluso— la privación de la libertad. El personal de la salud puede incurrir en un delito y contravenir
diversas leyes desde su práctica profesional bajo tres condiciones necesarias: 1) haber cometido una acción
incorrecta u omisión dentro del acto médico, 2) haber provocado un mal o daño efectivo y concreto, y 3)
que haya una relación de causa-efecto.

Hay otras formas de incurrir en responsabilidad: mediante impericia, la cual se refiere a la falta de
conocimientos técnicos o científicos o de destrezas, que deben exigirse de acuerdo al grado académico real
del profesional; impericia temeraria, que alude a la exposición innecesaria a riesgos por falta de
conocimientos; y negligencia, que es la omisión al cumplimiento de un deber a sabiendas de ello y teniendo
los recursos necesarios para hacerlo. También se puede actuar mediante dolo, que se refiere a la
maquinación o artificio teniendo la intención de dañar; este último corresponde a un campo más amplio
dentro de la responsabilidad criminal.

El quejoso —es decir, el usuario insatisfecho o dañado— podrá hacer valer sus derechos en el ámbito de
impartición de justicia que más le convenga: si lo que pide es remuneración económica, lo hará ante un juez
civil y su argumento será el daño moral; si lo que quiere es que se sancione al médico que incumplió con el
contrato, podrá hacerlo ante un juez penal o bien ante autoridades administrativas (como la contraloría
interna de cada institución); en tanto que si pretende una solución de carácter más amigable (por ejemplo,
que el médico reconozca su error e intente repararlo), quizá recurra a las Comisiones de Arbitraje Médico.

Conclusiones

Hay habilidades esenciales para la resolución ética de problemas que puede usar el profesional de la salud.
Ninguna disciplina médica es inmune a dilemas éticos difíciles, y cualquier médico o investigador podría
beneficiarse de la adquisición y el desarrollo de las siguientes seis habilidades: 1) reconocer los problemas
éticos a medida que surgen, 2) comprender cómo los valores personales afectan la atención que uno brinda,
3) ser consciente de los límites de sus conocimientos y habilidades, 4) apoyarse de otras/otros profesionales
en dilemas éticos particulares, 5) identificar situaciones con mayor probabilidad de producir conflictos
éticos, y 6) incorporar salvaguardas éticas en el trabajo (p.ej. establecer los límites de la confidencialidad
por adelantado, desarrollar documentos de consentimiento informado fáciles de usar o dar tiempo suficiente
para aclarar dudas durante el proceso de consentimiento).

Bibliografía

1
López Munguía, F. (2018). Aspectos éticos y legales en el campo de la salud mental. En J.R. de la Fuente
y G. Heinze (Eds.), Salud mental y medicina psicológica (pp. 549-568) (3ª ed.). McGraw-Hill
Interamericana.