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    Historia Clínica Cirugía

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    LUISA MARIA RODRIGUEZ BARRIENTOS
    Este documento presenta la historia clínica de una paciente femenina de 43 años que consulta por dolor en la vesícula biliar. Se detallan sus datos personales, antecedentes médicos, exámenes físico y clínico. La paciente presenta dolor abdominal exacerbado por la ingesta de alimentos, náuseas y vómito bilioso. El examen físico no muestra otras anormalidades significativas.

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    Historia Clínica Cirugía

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    LUISA MARIA RODRIGUEZ BARRIENTOS
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    Este documento presenta la historia clínica de una paciente femenina de 43 años que consulta por dolor en la vesícula biliar. Se detallan sus datos personales, antecedentes médicos, exámenes físico y clínico. La paciente presenta dolor abdominal exacerbado por la ingesta de alimentos, náuseas y vómito bilioso. El examen físico no muestra otras anormalidades significativas.

    Descripción original:

    Historia clínica colecistitis aguda

    Título original

    HISTORIA CLÍNICA CIRUGÍA

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    Este documento presenta la historia clínica de una paciente femenina de 43 años que consulta por dolor en la vesícula biliar. Se detallan sus datos personales, antecedentes médicos, exámenes físico y clínico. La paciente presenta dolor abdominal exacerbado por la ingesta de alimentos, náuseas y vómito bilioso. El examen físico no muestra otras anormalidades significativas.

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    LUISA MARIA RODRIGUEZ BARRIENTOS
    Este documento presenta la historia clínica de una paciente femenina de 43 años que consulta por dolor en la vesícula biliar. Se detallan sus datos personales, antecedentes médicos, exámenes físico y clínico. La paciente presenta dolor abdominal exacerbado por la ingesta de alimentos, náuseas y vómito bilioso. El examen físico no muestra otras anormalidades significativas.

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    UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SANTA ANA

    FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


    DOCTORADO EN MEDICINA

    “HISTORIA CLINICA”

    CATEDRA:

    CIRUGIA I

    DOCENTE:

    DR. VICTOR SANTOS

    ALUMNO:

    LUISA MARÍA RODRÍGUEZ BARRIENTOS

    FECHA DE ENTREGA:
    14/04/2023
    1. DATOS DE IDENTIFICACION

    • NOMBRE: A. F. J. G
    • EDAD: 43
    • SEXO: F
    • FECHA DE NACIMIENTO: 12/04/1980
    • ESTADO CIVIL: Acompañada
    • OCUPACIÓN: Ama de casa
    • RELIGION: Evangélica
    • PROCEDENCIA: Colonia Rio Sarco, pasaje Taltagua casa #10, Santa Ana
    • ESCOLARIDAD: No refiere
    • SERVICIO DE INGRESO: Observa
    • No de CAMA: #11
    • # DE EXPEDIENTE CLINICO:12729-23
    • FECHA Y HORA DE INGRESO.: 11/04/2023 5:00 pm
    • DATOS OTORGADOS POR: Paciente
    • CONFIABILIDAD: Confiable
    • FECHA Y HORA DE HISTORIA CLINICA: 12/04/2023 4 pm

    2. MOTIVO DE CONSULTA: “ME DOLÍA LA VESÍCULA”

    3. ENFERMEDAD ACTUAL:
    Paciente femenina de 43 años, con antecedentes médicos conocidos de
    Hipertensión Arterial desde hace 3 años, quien consulta con historia de
    aproximadamente 3 días de evolución de presentar dolor a nivel de
    hipocondrio derecho de inicio súbito, intenso, de tipo pulsátil el cual se
    irradiaba hacia zona lumbar; paciente refiere que se exacerbaba con la
    ingesta de alimentos y la deambulación, sin ceder ante posiciones antálgicas.
    Concomitantemente, presentó perdida del apetito, náuseas, y emesis de
    contenido biliar en cantidad de 6 veces diarias de aproximadamente 1 taza.
    Refiere haberse inyectado buscapina sin embargo, no presentó mejoría.

    Niega proceso febril, diarrea, tenesmo, disuria, polaquiuria.


    Segunda vez del cuadro.
    ANTECEDENTES PERSONALES

    ANTECEDENTES PATOLOGICOS

    • Enfermedades de la infancia: Niega

    • Enfermedades de la adolescencia: Niega

    • Enfermedades de la edad adulta: Hipertensión Arterial desde hace 3

    años.

    • Medicamentos actuales: Irbesartán 150 mg 2 veces al día.

    • Intervenciones Quirúrgicas: Niega

    • Hospitalizaciones previas: Niega

    • Transfusiones: Niega

    • Inmunizaciones: Esquema de vacunación completo.

    • Vacunación COVID-19: Niega

    • Alergias: Niega

    4. ANTECEDENTES FAMILIARES: Madre con antecedentes de Hipertensión


    y Diabetes.

    5. ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS

    HABITOS Y ESTILO DE VIDA

    • Tabaquismo: Niega

    • Etilismo: Niega

    • Drogas: Niega

    • Patrón de micción: 10 veces al día

    • Patrón de defecación: 2 veces al día

    • Cafeista: 2 tazas al día


    • Alimentación: Dieta balanceada, realiza 3 tiempos de comida, sin

    refrigerios

    • Patrón de sueño: 9 h, sueño no reparador

    • Patrón de hidratación: 2 L al día

    • Patrón de baño: 1 vez al día

    • Actividad Física: No realiza

    ANTECEDENTES SEXUALES

    • Inicio de relaciones sexuales: 16

    • # de parejas sexuales: 1

    • Método de Planificación Familiar: No refiere

    • ITS: No refiere

    ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

    FUM: hace 15 días FUP: no refiere

    Menarca: 13 años Telarca: 13 años

    RM ____/___ IRS: 16

    Nº de parejas: 1

    G 0 P 4 P 0 A 0 V 3

    Anticonceptivos: Si: ______ No: __x___

    Tipo: _____x_________________ Tiempo: _______x___

    Ultimo PAP: 12 de noviembre de 2022

    Mamografía: Sin alteraciones


    HISTORIA ECOLOGICO SOCIAL Y CONDICIONES DE LA VIVIENDA

    Vive en zona rural, casa de adobe, techo de lámina, cuenta con sala, comedor,

    cocina, 2 ventanas, y un baño de fosa. Además, tiene servicios básicos de luz y

    agua potable, el tren de aseo no recolecta la basura por lo que la tiran o queman.

    Cocina a gas y leña. Vive con 2 personas. No mascotas

    SIGNOS VITALES:

    FC: 88 lpm TA:130/90 mmHg FR: 19 rpm PULSO: 85 lpm

    SatO2: 97% al aire ambiente

    TEMPERATURA: 37.5°

    APARIENCIA GENERAL

    Paciente femenina en su 5° década de vida, cuya edad aparente concuerda con

    edad cronológica, encontrada en posición decúbito supino, vistiendo ropa

    extrahospitalaria limpia. Lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona, con

    lenguaje fluido. Buen estado nutricional, aparentemente enfermo agudo, facie

    dolorosa. De biotipo ectomorfo, sin presencia de movimientos anormales, icteria,

    palidez ni aparente dificultad respiratoria. Venoclisis en miembro superior

    izquierdo. Colaborador a la entrevista.


    6. EXAMEN FISICO

    • PIEL Y ANEXOS: Piel trigueña, lisa, deshidratada sin evidente elasticidad,


    sin presencia de vello corporal, zonas de hiperpigmentación en miembros
    superiores. Presenta uñas cortas limpias, color rosado pálido, forma
    simétrica, sin elevaciones ni depresiones, con buena implantación. Llenado
    capilar <2s.

    • CABEZA: Normocéfalo, superficie lisa, sin depresiones y abultamientos,


    características faciales simétricas. Cráneo simétrico, sin dolor a la palpación.
    Cabello negro, largo, liso, seco, abundante con implantación y distribución
    adecuada.

    • OJOS: A la inspección iris color café oscuro, cejas limitadas, simétricas,


    abundantes con buena implantación. Pestañas color negro, alineadas, con
    dirección afuera y arriba bien implantadas.
    ✓ Parpados de textura lisa.
    ✓ Escleras blancas sin presencia de ictericia ni hemorragia.
    ✓ Conjuntiva palpebral rosa pálido.
    ✓ Conjuntiva bulbar transparente sin manchas.
    ✓ Pupilas isocóricas, de 3 mm, simétricas, redondas, borde pupilar
    definido.
    ✓ Cornea lisa, reflejo corneal conservado.

    -Reflejo motor directo: PIRLA


    -Reflejo consensual: conservado.
    -Campo visual derecho e izquierdo conservado.
    -Reflejo de cerca: constricción de la pupila al observar el objeto de cerca y
    dilatación al observar el objeto de lejos, en ambos ojos.
    -Movimientos extraoculares conjugados, sin alteración de la convergencia y
    divergencia.
    FUNDOSCOPIA: Edema macular y retiniano, vasos tortuosos, cruce
    arteriovenoso anormal, presencia de exudados algodonosos, y
    microhemorragias

    • NARIZ: A la inspección posición central y simétrica, normocrómica,


    tamaño proporcional.
    ✓ Tabique en línea media, sin desviación y perforación.
    ✓ Superficie blanda, sin dolor a la palpación en senos paranasales.
    ✓ Narinas ovaladas, simétricas, con presencia de vello.
    RINOSCOPIA: Mucosa nasal rosa pálida, abundantes vibrisas.
    Transiluminación positiva.

    • OÍDOS: Normocrómicos, pabellones auriculares simétricos, limpios y con


    buena implantación
    ✓ No dolor a la palpación, ni prueba del tirón.
    ✓ Agudez auditiva derecha e izquierda conservadas.
    ✓ Prueba de conducción de Webber: centrado.
    ✓ Prueba de Rinne: positiva.

    OTOSCOPIA: CAE permeable, abundante cerumen, membrana timpánica


    visible sin perforaciones, anacarada, brillante y delgada.

    • BOCA: Sin asimetrías, labios color rosado pálido, delgados, con bordes
    bien definidos, no pigmentaciones. Lengua rosada, poco húmeda con
    saburra abundante. Mucosas levemente húmedas, flujo salival normal,
    encías limpias. Paladar y piso sin alteraciones.
    Piezas dentarias completas.
    Amígdalas presentes, úvula centrada.

    • CUELLO: Simetría bilateral, forma cilíndrica, sin lesiones, protuberancias o


    nodulaciones. Pulso normal. Tiroides simétrica, sin presencia de ganglios
    linfáticos aumentados ni bocio. No auscultación de soplos, ni presencia de
    ingurgitación yugular.
    • TÓRAX:

    INSPECCION: Simétrico, de forma y diámetro anteroposterior y transversal


    conservados.
    ✓ Columna dorsal alineada.
    ✓ Tórax normocrómico, patrón respiratorio regular, con frecuencia
    respiratoria de 18 rpm, sin uso de músculos accesorios. Respiración
    costal superior. Expansión y retracción conservados.
    ✓ Expansión pulmonar simétrica, amplitud anteroposterior normal.

    PALPACION: Tórax sin aumento de volumen, no dolor ni sensibilidad a nivel


    de estructuras óseas y grupos musculares.
    ✓ Expansión y retracción torácica anteroposterior conservada en
    ambos campos pulmonares.
    ✓ Frémito táctil normal en ambos campos pulmonares.
    ✓ Vibraciones vocales presentes en ambos campos pulmonares.

    PERCUSION: Resonancia presente y simétrica en ambos campos


    pulmonares desde 2° espacio intercostal hasta 4° espacio intercostal.
    ✓ Submátidez hepática en 3° espacio intercostal, matidez hepática
    presente en 4° espacio intercostal hasta 7° espacio intercostal a nivel
    de línea medio clavicular derecha.
    ✓ Matidez cardíaca desde 3° espacio intercostal hasta 5° espacio
    intercostal en línea media clavicular izquierda.

    AUSCULTACION: Murmullo vesicular conservado en ambos campos


    pulmonares. No presencia de estertores ni sibilancias.

    • CARDIOVASCULAR

    INSPECCION: PMI y latidos no visibles.


    PALPACION: PMI en 5 espacio intercostal a nivel de línea medioclavicular
    derecha. No presencia de frémitos, ni otros latidos.

    PERCUSION: Matidez cardíaca presente desde 3° espacio intercostal hasta


    5° espacio intercostal a nivel de línea medioclavicular izquierda.

    AUSCULTACION: Ruidos cardíacos rítmicos, presencia de 1° y 2° ruido en


    todos los focos (mitral, tricúspide, aórtico y pulmonar), no se ausculta 3° ni 4°
    ruido. Frecuencia cardíaca de 88 lpm. No presencia de ruidos agregados ni
    soplos cardíacos.

    • ABDOMEN

    INSPECCION: Abdomen normocrómico, simétrico, globoso, moderado


    panículo adiposo, sin presencia de nevos, cicatrices ni vello corporal.
    Ombligo centrado, sin protrusión, hernia, ni lesión. Respiración costal
    superior. Latido aórtico abdominal no visible.

    AUSCULTACION: Peristaltismo presente, ruidos hidroaéreos normales, de


    15/min, burbuja gástrica presente. No presencia de soplos.

    PERCUSION: Timpanismo aumentado en flanco izquierdo, matidez hepática


    aproximadamente 2 cm por debajo del reborde costal.

    PALPACION: Abdomen blando y depresible, con hipersensibilidad a la


    palpación superficial y profunda en hipocondrio y flanco derecho, signo de
    Murphy positivo. No se palpan masas.

    • GENITALES: no contributorio.

    • EXTREMIDADES:
    MIEMBROS SUPERIORES: Ambos íntegros, pulso radial y braquial
    presentes.
    MIEMBROS INFERIORES: Ambos íntegros, pulso pedio anterior presente.
    Reflejo plantar normal.

    • SISTEMA NEUROLÓGICO: Paciente orientado en las tres esferas,


    colaborador a la entrevista. Glasgow 15/15.
    ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente orientada en tiempo, lugar y persona.
    CONDUCTA: Paciente con buena actitud, colaborador, sin fuga de ideas.
    ESTADO DE ÁNIMO: Presenta un buen estado emocional acorde a los
    acontecimientos presentados.
    MEMORIA: Presenta buena memoria, tanto remota como reciente.
    CÁLCULOS: El paciente no es capaz de realizar operaciones sencillas,
    según su nivel de escolaridad.

    PARES CRANEALES
    I PAR: No alteración a la percepción de olores en ambas fosas nasales.
    II PAR: PIRLA, reflejo de acomodación conservados. Prueba de confrontación
    por campimetría en lado izquierda y lado derecho conservada. Reconoce colores
    primarios.
    III, IV, VI PAR: Movimientos oculares conservados, PIRLA, reflejo de
    acomodación, convergencia y fotomotor conservados.
    V PAR: Movimientos de mandíbula conservados. Reflejo maseteriano presente.
    Adecuada sensibilidad a nivel del rostro.
    VII PAR: No hay alteración en las gesticulaciones faciales al pedirle al paciente
    que frunza el ceño, sople, silbe.
    VIII PAR: Prueba de susurro (+), Rinne (+), Webber centrado.
    IX PAR y X PAR: Sin alteraciones en la deglución. Elevación del velo del paladar
    simétrico, úvula sin desviación.
    XI PAR: Sin alteración en movimientos de los hombros, adecuada rotación de
    cabeza.
    XII PAR: Lengua simétrica, con movimientos conservados.
    FUERZA Y TONO MUSCULAR

    FUERZA MUSCULAR ROT

    5/5 ++

    ++ ++
    4/5 4/5

    ++ ++

    5/5 5/5 ++ ++

    PRUEBAS CEREBELOSAS
    Marcha: sin alteraciones.
    No presencia de movimientos involuntarios.
    Prueba dedo-nariz positiva.
    Coordinación y sensopercepción conservadas.
    DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
    - Colecistitis aguda

    PLAN TERAPEUTICO
    - Ingreso a cirugía
    - Nada por boca
    - Signos vitales cada 4 horas
    - Curva febril cada 6 horas
    - Reposo más respaldo
    - Cuidados de enfermería
    - Cuidados de sello venoso
    - Suero salino al 0.9% EV 1 L cada 12 horas
    - Cefazolina 1-2 gramos EV dosis única
    - Ketorolaco 30 mg/ml EV cada 8 horas
    - Exámenes complementarios: hemograma, amilasa, lipasa, fosfatasa
    alcalina, PCR, bilirrubina
    - Exámenes de gabinete: ultrasonografía abdominal
    - Consentimiento informado para ingreso
    - Consentimiento informado para cirugía

    DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
    - Cólico biliar
    - Colelitiasis
    - Pancreatitis aguda
    - Hepatitis aguda

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