ESCUELA DE POSTGRADO DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

CENTRO DE ESTUDIOS DE ALTA ESPECIALIZACION DE

INVESTIGACION DR. LUIS QUITO RODRIGUEZ

DIPLOMADO EN ECOGRAFIA

RECTOR DE LA UNT: DR. ORLANDO GONZALES NIEVES

DIRECTOR GENERAL: DR.RAMIRO LUIS QUITO RODRIGUEZ
DIRECTOR ACADEMICO: DR.MARX PRADA BOLUARTE

“VALORACION DE LA ECOGRAFIA EN LA EVALUACION

QUIRURGICA ABDOMINAL DE URGENCIA”EN EL
HOSPITAL DE CHULUCANAS –PIURA,2017”

TESINA : PARA OPTAR EL DIPLOMADO DE ECOGRAFIA

AUTOR: JUAREZ RAMIREZ FRANCISCO
–
TRUJILLO NOVIEMBRE 2017

1
ÍNDICE:
Portada
Índice
Resumen
I Introducción
1-1 Planteamiento del problema
1-2 Hipótesis
1-3 Tema:
1.4.- Justificación
1-5.- Objetivos
II Desarrollo
2-1 Marco teórico
2-1-1 Cortes Ecográficos básicos
2-1-2 Tipo de imágenes Ecográficas
2-1-3 Ecogenicidad
2-1-4 Evaluación Eco. del Abdómen
2-1-5 Localización Transductor/Cortes
2-1-6 Patología Traumática
2-1-7 Patología No Traumática ------------
2-1-7-1 Litiasis Vesicular -------------------
2-1-7-2 Colecistitis --------------------------
2-1-7-3 Apendicitis Aguda -----------------
2-1-7-4 Dolor abd. Diferentes.Áreas -------
III Metodología -------------------------------
3-1 Tipo de diseño ---------------------------
3-2 Universo ----------------------------------
3-3 Materiales y Métodos -------------------
IV.-Conclusiones y Discusión -------------------
V.-BIBLIOGRAFIA

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I.-INTRODUCCIÓN:

En los últimos años, se ha introducido la ecografía como medio diagnóstico

realizado por los médicos cirujanos en los hospitales del ámbito en nuestra red
de salud.

La ecografía abdominal y la podrían ser de ayuda al diagnóstico de dolores

abdominales en los cuales hay que determinar patología quirúrgica y no
quirúrgica, y también depende del causal traumático y no traumático, pero
existen dificultades para su realización, como son la elevada presión asistencial
en dichos nosocomio, el escaso número de centros con dotación de equipo
ecográfico y la necesidad de una formación específica del ultrasonido.

Nos encontramos, por lo tanto, que desde el ámbito de la Atención Primaria los
elementos que tenemos que valorar cuidadosamente son la historia clínica, la
exploración física, y las pruebas complementarias (ultrasonido) ya que
contamos con el aspecto beneficioso de este en un hospital a una distancia no
excesivamente grande en la mayoría de los casos.

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1.1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:

En la evaluación de la patología de urgencia fundamentalmente con relación al

abdomen agudo (ya que dicha patología engloba la mayoría de los diagnósticos
de urgencias quirúrgicas) muchas veces genera dudas diagnósticas que
condicionan decisiones terapéuticas.

Existen métodos específicos para la evaluación de la patología por órgano pero

ello genera la necesidad de realizar una múltiple batería de estudios
complementarios para llegar a un diagnóstico.

En la actualidad, la ecografía es utilizada como método de estudio inicial, para

el diagnóstico especifico tanto en la patología traumática como no traumática.

A partir de ella se arriba a un diagnóstico u orienta hacia métodos diagnósticos

a seguir. Esto determina en gran parte de los casos la toma de una decisión
terapéutica definitiva.

Nuestro interrogante es plantear ¿Cuál es la importancia de la ecografía como

método diagnóstico inicial en los algoritmos de estudio de la patología

quirúrgica

abdominal de urgencia en el servicio de urgencias del Hospital de Chulucanas

Piura. en el período que transcurre desde el 01/01/2017 al 31/06/2017?.

1.2.-HIPÓTESIS:

La ecografía en la urgencia realizada por cirujanos generales ha demostrado

una gran utilidad en el diagnóstico de la patología abdominal de urgencia tanto
traumática como no, ya que permite una rápida evaluación y un diagnóstico
certero, pudiendo tomarse una decisión quirúrgica o no de forma inmediata.

1.3.-TEMA:

Valor de la ecografía en la evaluación de la patología quirúrgica de urgencia,

realizado en el en el servicio de urgencias del Hospital de Chulucanas Piura. en
el período que transcurre desde el 01/01/2017 al 31/06/2017

1.4 JUSTIFICACIÓN:

Se justifica el desarrollo de la siguiente investigación porque en la patología

quirúrgica abdominal de urgencia se deben establecer algoritmos de
diagnóstico que permitan definir conductas terapéuticas inmediatas con la
mayor eficacia posible.

Es la ecografía el estudio básico para la evaluación inicial de la patología

abdominal quirúrgica de urgencia.

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1.5.- OBJETIVOS:

Generales: Analizar los resultados, incluyendo utilidad, ventajas y desventajas

del uso de este método en la evaluación de la patología quirúrgica de urgencia.

.Especifico: : Valorar de la ecografía en la evaluación de la patología quirúrgica

abdominal de urgencias en el hospital de apoyo de Chulucanas –Piura.

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II.-DESARROLLO:

2.1 MARCO TEÓRICO:

(Se decidió colocar las imágenes de este trabajo dentro del marco teórico ya
que esto permite una mejor comprensión del tema y hace al trabajo más
dinámico, ya que éste es meramente imagenológico).

La ecografía ha tenido un desarrollo explosivo durante los últimos veinte años

debido a una disminución de los costos y a una progresiva mejoría en su
resolución. Esta mayor disponibilidad de equipos de buena calidad, con un
aparato portátil y no invasivo ha tenido como consecuencia que muchos
médicos, de distintas especialidades, se hayan ido familiarizando con este
método diagnóstico.

La gran utilidad de la ecografía en el manejo de pacientes traumatizados y su

uso en el intraoperatorio ha incentivado a cirujanos a capacitarse en su uso

Actualmente un gran número de programas de formación quirúrgica de Estados

Unidos y Europa incluyen entrenamiento ecográfico, no sólo para su uso en
trauma sino también para la detección de patologías habituales y
complicaciones pos operatorias.

En nuestro medio son pocos los centros que cuentan con un ecógrafo accesible
para los cirujanos de urgencia. Algunos centros cuentan con radiólogo
permanente o de llamada pero en muchos casos el tiempo de espera y la
necesidad de llevar al paciente a rayos hace que pierda parte importante de su
utilidad en trauma. El tener un ecógrafo disponible y de rápido acceso permite
realizar el procedimiento para descartar la presencia de líquido libre peritoneal,
pleural y pericárdico en el box de trauma lo que demora sólo dos a tres minutos
y puede realizarse simultáneamente con el resto de la evaluación, entregando
en forma inmediata valiosa información para definir conductas.

Para poder obtener imágenes representativas de las diferentes estructuras a

evaluar y así establecer un diagnóstico más preciso, se realizan diferentes tipos
de cortes básicos, los más utilizados son los transversales y longitudinales,
además de ellos se pueden realizar diferentes cortes accesorios.

En la evaluación de los espacios y los órganos macizos se tendrán en cuenta la

siguiente característica como: tamaño, forma, contorno, eco estructura y
ecogenicidad.

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2.1.1 CORTES ECOGRAFICOS BASICOS:

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2.2.2TIPOS DE IMAGEN ECOGRAFICA:

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2.1.3 ECOGENICIDAD

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 2.1.4.-EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DEL ABDOMEN :

ESPACIOS INTRAPERITONEALES

Compartimento Supramesocolónico Subfrénicos (derecho e izquierdo) Hepatorenal

(Morrison) Gastrohepático Esplenorrenal

Compartimento Inframesocolónico: Parietocólicos (derecho e izquierdo)

Mesenterocólico (derecho e izquierdo) Prevesical Douglas (recto-uterino y recto-
vesical)

ESPACIOS RETROPERITONEALES :

Pararenal Anterior:…………Páncreas, flexura duodenal, colon ascendente y

descendente, vasos mesentéricos. Este compartimento más afectado por infecciones
del páncreas , tubo digestivo , duodeno y colopatía diverticular, etc.).

Perirenal: Riñón, suprarrenales, el uréter y grandes vasos (Aorta y Cava).

Pararenal Posterior: Elementos musculares.

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2-1-5 LOCALIZACIÓN TRANSDUCTOR/CORTES

LOCALIZACIÓN DEL TRANSDUCTOR – CORTES

.-Línea axilar media derecha: Fondo de saco pleural derecho, Subfrénico

derecho, Hígado, Riñón derecho,E. Morrison y Subhepático.
.- Línea axilar posterior izquierda: Fondo de saco pleural izquierdo, Subfrénico
izquierdo, Bazo, Riñón izquierdo, E. Esplenorenal.
.- Subxifoidea: Pericardio, subhepático, retroperitoneo, aorta, cava, páncreas.
.- Suprapúbico: F.S. Douglas, E. Vésico-uterino.

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CORTES ECOGRAFICOS ABDOMINALES:

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22
2.1..6: PATOLOGIA TRAUMÁTICA:
ANTECEDENTES DEL USO DE LA ECOGRAFÍA EN EL TRAUMA
La utilización de la ecografía en trauma aparece en la literatura médica en 1971
y en la germana desde 1980, expandiéndose rápidamente en Europa. Entre
1991 y 1992 se inicia la utilización de la ecografía por cirujanos en Estados
Unidos.

El acrónimo FAST apareció por primera vez en 1996: “Focused Abdominal

Sonogram for Trauma”, jerarquizándose la naturaleza focalizada de esta
técnica en lapresencia o ausencia de líquido libre abdominal. Luego se
incorporó en los cursos ATLS (“Advanced Trauma Life Support”) con el nombre
de “Focused Asseement for the Sonographic examinaron of the trauma
patient”. Desde entonces se ha ganado experiencia y extendido su uso para
otras regiones: Pericardio, tórax y lesión específica de órganos.

En 1999 se realizó la conferencia de consenso para definir la ecografía

focalizada al diagnóstico en trauma (FAST) y las recomendaciones respecto a su

23
uso . Existen numerosas publicaciones del uso de la ecografía por médicos de
emergencias focalizada en abdomen. En el año 2001 el Colegio Americano de
Médicos Emergentólogos publicó las guías para la aplicación de la ecografía de
emergencia “ Emergency Ultrasound “,resaltando la creciente incorporación de
dicha técnica al entrenamiento básico de las residencias de médicos de
emergencia.

En el año 2002 " The EAST Practice Management Guidelines Work Group "
public guías de evaluación del trauma abdominal contuso, basadas en niveles
de evidencia, estableciendo recomendaciones respecto a la ecografía FAST,
TAC, LPD, observación clínica y laparotomía exploradora.

Progresivamente la ecografía se ha incorporado como una " técnica primaria,

lógica e inevitable de la evaluación y cuidado del paciente politraumatizado "
(Dr. Grace Rozycki). Se han comparado distintos métodos diagnósticos en la
evaluación del paciente traumatizado a saber:
¸ Ecografía
¸ LPD (Lavado Peritoneal Diagnóstico)
¸ TAC (Tomografía Axial Computada)

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SE APRECIA LIQUIDO EN EL ESPACIO DE MORRISON

SE APRECIA HEMATOMA EN HIGADO Y RIÑON

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FRACTURA ESPLENICA

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En el siguiente cuadro se comparan sus ventajas y desventajas.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARIOS EN TRAUMA

Método:

Ecografía : Cuya ventaja es que es Transportable. No invasivo. Confiable.

Accesible. Evalúa tórax y retroperitoneo. Rápido. Poco costoso. Y cuya
desventaja es: Operador dependiente. Pacientes obesos. Enfisema subcutáneo
(aire)
LPD: ventaja es el bajo costo y la desventaja es Invasivo. Tiene complicaciones
y contraindicaciones. No evalúa ni tórax ni retroperitoneo.
TC: ventaja: No invasivo. Evalúa tórax y retroperitoneo. desventaja : Radiación.
No rápido

En la evaluación ecográfica inicial del paciente traumatizado se describen

diferentes etapas, las cuales no interfieren con el A B C de la urgencia.
ETAPAS DE LA EVALUACIÓN ECOGRÁFICA EN EL TRAUMA :

1ra EVALUACIÓN
Sala de reanimación - Detección de derrames
(no impide la reanimación)
2 MINUTOS

2da EVALUACIÓN
Sala de reanimación – Detección de derrames y
lesiones parenquimatosas 8 A 10 MINUTOS

3ra EVALUACIÓN
UTI – Sala General (tiempo necesario)
Control de evolución y complicaciones de las lesiones

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ECOGRAFÍA ABDOMINAL
En trauma se busca la presencia de líquidos intracavitarios
• Signo indirecto más importante de lesión parenquimatosa
• Sensibilidad: 95%
• Especificidad: 100%
Permite realizar punciones ecoguiadas para determinar las características de
los fluídos.

LESIONES PARENQUIMATOSAS - TRAUMA

Especificidad: 95%
Sensibilidad: 45%
La sensibilidad aumenta en hematomas subcapsulares e injurias graves:
hematomas subcapsulares > de 50%, intraparenquimatosos > 10 cm., injurias
parenquimatosas con profundidad > 3 cm.
Se deben investigar contornos capsulares, ecogenicidad parenquimatosa,
distorsión vascular, coágulos en la vecindad

TRAUMA ABDOMINAL - ECOGRAFÍA

• En los traumatismos cerrados de abdomen lo más importante es evaluar la
presencia o no de lesiones parenquimatosas o de líquido libre en cavidad
abdominal.
• Permite un óptimo seguimiento clínico en caso de duda o de indicación de
control
evolutivo.
• Este estudio ha desplazado al LPD, a la punción abdominal, a la TAC y la
laparoscopía en el manejo inicial.
• Puede ser realizado por cualquier médico que tenga entrenamiento previo.

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SISTEMÁTICA DE EVALUACIÓN ECOGRÁFICA EN EL TRAUMA
• Corte Subxifoideo
• Corte en línea axilar media derecha
• Corte en línea axilar posterior izquierda
• Corte Suprapúbico
• Cortes accesorios

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ECOGRAFÍA EN LA URGENCIA
2.1.7.- PATOLOGIA NO TRAUMATICA
• La ecografía se presenta como el método auxiliar de elección en el abordaje
diagnóstico del abdomen agudo.
• Sirve para confirmar o descartar diagnósticos presuntivos. Fundamental en
patología biliopancreática, gineco-obstétrica y renal.
• Detección de líquido libre peritoneal y colecciones.
• Identificación de Aneurisma de Aorta Abdominal.
• Relativa utilidad en cuadros oclusivos e isquémicos.
• Puede evidenciar neumoperitoneo.
LÍQUIDO LOCALIZADO O LIBRE EN ABDOMEN AGUDO NO TRAUMÁTICO
• En procesos infecciosos con peritonitis localizadas o generalizadas.
• En perforaciones de vísceras huecas.
• En patologías hemorrágicas.
• En hepatopatías o esplenopatías.
• Patologías obstructivas.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE ABDOMEN AGUDO MÉDICO O
QUIRÚRGICO, PATOLOGÍA INFLAMATORIA O INFECCIOSA
PATOLOGÍA HEPATOBILIOPANCREÁTICA:

2.1.7.1 LITIASIS VESICULAR:

La incidencia de litiasis vesicular en los adultos es de un 10-20%. Este
porcentaje aumenta progresivamente, con un pico en la sexta y séptima década
de vida. Es más frecuente en el sexo femenino, con una relación de 4:1. Se
hadicho que el perfecto candidato para litiasis es " mujer, de 40 años, obesa y
fértil " ( fat,fertile, female, forty). La patogenia de los cálculos es variada, los
tres factores másimportantes que ayudan en la formación de cálculos son la
composición anormal de labilis, el estasis y la infección. La alteración en la
composición de la bilis parece ser elfactor más importante.
La composición de los cálculos puede ser variable. Pueden estar formados por
colesterol, bilirrubinato cálcico ( cálculos pigmentados ) y carbonato cálcico. El
90 %de los cálculos son mixtos o combinados.
Las implicancias clínicas de la litiasis son variadas. En el 80 % de los casos, la
colelitiasis puede cursar sin manifestaciones clínicas. La consecuencia más
importante de la enfermedad litiásica es la obstrucción del conducto cístico o
del colédoco. La obstrucción del conducto cístico o del colédoco predispone a
una infección bacteriana,lo que puede dar lugar a colangitis y colangitis
ascendente.
Comportamiento ecográfico: Las características ecográficas de los cálculos
biliares son que se observan como focos ecogénicos con sombra acústica
posterior, se hademostrado que todos los cálculos mayores de 3 mm presentan
sombra. Debe tenerse en cuenta que focos ecogénicos intravesiculares
menores de 5 mm y sin sombra, en el 81 % de los casos representan litiasis.
Puede decirse que un foco ecogénico en el interior de la vesícula que causa
sombra acústica posterior y se mueve con la gravedad será un cálculo en el 100
% de los casos. Litiasis vesicular (sap: sombra acústica posterior)

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2.1.7.2.-COLECISTITIS
La colecistitis representa un proceso inflamatorio de la vesícula biliar, y puede
ser aguda o crónica. La colecistitis aguda se subdivide, según la severidad de la
respuesta inflamatoria, en aguda supurativa y colecistitis gangrenosa.
Existe un 70 % de incidencia de colecistitis en adultos, pero no aparece en
número significativo antes de la mitad de la década de los treinta, con un pico
máximo en las décadas cincuenta y sesenta. La relación mujer - varón es de 3:1,
con un patrón clínico típico: " mujer, obesa. de 40 años y fértil (female, fat,
forty, fertile).
Consiste en la inflamación de la pared de la vesícula biliar asociada con un
cuadro clínico caracterizado por dolor abdominal, hipersensibilidad a la
palpación en el cuadrante superior derecho del abdomen, fiebre y leucocitosis.
Es una de las urgencias abdominales más comunes y se presenta en el 10 a 20
% de los pacientes con litiasis sintomática. En un trabajo de Kune y Burks sobre
240 casos de colecistitis aguda, hallaron cálculos como causa en el 98 %,
obstrucción maligna en el 1 % y la misma frecuencia para la alitiásica. La
ecografia es el método de elección y no tiene contraindicaciones. Además de
mostrar la litiasis, puede buscarse mediante la ubicación ecográfica de la
vesícula un signo de Murphy más preciso.
Los signos ecográficos de la colecistitis aguda son: 1) aumento de grosor
parietal (mayor de 3 mm); 2) halo parietal; 3) diámetro transverso máximo
mayor de 4,5 cm; 4) presencia de colecciones líquidas paravesiculares. La
sensibilidad y la especificidad de este método es superior al 90 %.

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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE COLECISTITIS
Signos Mayores: • Halo parietal hipoecogénico;•Diámetro transverso > a
4,5cm.
Signos Menores: •Espesor parietal > de 3 mm. •Litiasis vesicular •Barro biliar
DIAGNÓSTICO DE COLECISTITIS AGUDA: 1 MAYOR + 1 MENOR O 3 MENORES

COLECISTITIS AGUDA – OTROS SIGNOS A EVALUAR

Imágenes ecorefringentes Aerobilia
Imágenes redondeada Abscesos
colangíticos
Hepatización de la vía biliar” Colangitis
Dilataciones de la vía biliar Colestasis
extrahepática
Líquido libre en cavidad… .Colecistitis filtrantes
(Coleperitoneo)

Colecciones perivesiculares Abscesos

Desprendimientos de la mucosa Colecistitis gangrenosas
Cálculo enclavado No moviliza con cambios de
decúbito
Hepatización vesicular Empiema Vesicular

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2.1.7.3.- APENDICITIS AGUDA
En el mundo occidental la apendicitis aguda es todavía la caus a más común de
urgencia quirúrgica abdominal. La mayoría de los autores coincide en que un 20
a un 25% de las apéndices extirpadas son normales.
La apendicitis aguda es la inflamación aguda del apéndice cecal, cuyo
reconocimiento como entidad clínica y anatomopatológica se debe a Reginald
Fitz (1886). Hasta entonces, la inflamación localizada en el cuadrante inferior
derecho del abdomen era considerada una enfermedad del ciego ( tiflitis o
peritiflitis ).
La apendicitis aguda es una de las causa más comunes de cirugía abdominal
"urgente " ya que éste es su único tratamiento.
Se estima que ocurren 1,33 casos de apendicitis agudas cada 1000
habitantesmasculinos y 0,99 casos cada 1000 habitantes femeninos. La etapa
de la vida donde se registra la más alta incidencia es entre los 10 y 20 años, y es
poco frecuente en pacientes menores de 2 años y mayores de 60.
La obstrucción luminal es el hecho desencadenante universalmente aceptado
de la apendicitis aguda. Esta obstrucción puede ser consecuencia de factores
luminales,parietales o extraparietales.
El diagnóstico de la apendicitis aguda se basa principalmente en el examen
clínico. Los signos y síntomas típicos de apendicitis aguda están presentes
aproximadamente en 70 al 80 % de los pacientes.

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 El cuadro típico es: dolor abdominal, náuseas y vómitos, al comienzo el
enfermo experimenta en forma brusca dolor abdominal difuso, más
pronunciado en el epigastrio o periumbilical. Después de 3 a 5 hs. el dolor se
traslada a la fosa ilíaca derecha. Esta secuencia de dolor periumbilical o
epigástrico ( dolor visceral), nauseas o vómitos, y dolor focalizado en fosa ilíaca
derecha (dolor somático) es conocido como cronología de Murphy y se
encuentra en el 55 % de los casos. A la palpación, el punto máximo de dolor se
percibe a 3,5 - 5 cm de la espina ilíaca anterosuperior sobre una línea
imaginaria que la une con el ombligo ( signo de McBurney ).
A partir de su introducción en 1986, la ecografía apendicular ha sido cada vez
más empleada en la evaluación de pacientes con sospecha de apendicitis
aguda. Este método
puede confirmar o excluir el diagnóstico e identificar sus complicaciones
evolutivas(peritonitis, abscesos) con cifras de sensibilidad y especificidad
aceptables.

Los hallazgos ecográficos asociados con la apendicitis se han investigado, así en

el pasado no había hallazgos asociados con ésta entidad aunque la típica lesión
en diana se había relacionado con esta enfermedad.
El engrosamiento de la pared era debido al edema, y el centro ecogénico
debido a la necrosis del apéndice o a la luz apendicular. También pueden
ponerse de manifiesto con la ecografía un apendicolito, como un foco
hiperecogénico que deja sombra acústica posterior.
La ecografía tiene varias ventajas con respecto a otras técnicas, así el intestino
puede ser comprimido, eliminando los artefactos que el gas puede ocasionar,
además puede ser examinada la zona en la que el paciente refiere una mayor
sensibilidad.

Criterios diagnósticos:
Los hallazgos ecográficos en la apendicitis aguda incluyen:
diámetro apendicular mayor a 6 mm, engrosamiento de la pared más de 3 mm
y visualización de una masa compleja.
La ecografía en el diagnóstico de la apendicitis aguda tiene una especificidad
del 95% y una sensibilidad del 80, con una exactitud del 90 % y el valor
predictivo negativo del 89 %. Con el uso de la ecografía las laparotomías
negativas se han reducido de un 22,9 a un 13,2 %.
DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO: Imagen Tubular, sin peristaltismo, no compresible,
con diámetro anteroposterior > a 6 mm. y pared apendicular > 3 mm.

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• Sensibilidad: 84 al 96 %
• Especificidad: 94 al 98 %
No solo útil para confirmar o descartar la patología, sino para realizar
apendicectomías convencionales guiadas por ecografía (vs. Apendicectomías
laparoscópicas)

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2.1.7.4.-DOLORES ABDOMINALES EN DIFERENTES ÁREAS:
*Cólico renal
*Patologías ginecológicas
*Aneurismas de aorta o de las arterias ilíacas
*Abscesos retroperitoneales (Psoas)

ANEURISMA DE AORTA:
Aorta normal: < 30 mm (diámetro antero-posterior)
Aneurismática:
• > a 30 mm
• 40 a 50 mm indicación de cirugía
• 60 mm ruptura inminente

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III.-METODOLOGIA:
3.1TIPO DE DISEÑO:
Descriptivo, de campo, observacional, prospectivo, transversal y cuantitativo.
3.2.-UNIVERSO:
Pacientes con patología quirúrgica abdominal de urgencia que requirieron
evaluación por el servicio de cirugía general del Hospital de Chulucanas de Piura
durante el período que se comprende desde el 01/01/2017 al 31/06/2017
3.3.-MATERIAL Y MÉTODOS:
Se presenta una serie d pacientes que ingresan con patología abdominal
quirúrgica de urgencia en el del Hospital de Chulucanas de Piura durante el
período que se comprende desde el 01/01/2017 al 31/06/2017-.Las edades
deben oscilar entre los 16 y 84 años, con una media de 46. Ambos sexos
Los estudios se realizaran coo un ecógrafo portátil marca Sonosite con un
transductor tipo Convexo 3.5 Mhz.. A todos los pacientes se les efectuara
examen ecográfico de los cuatro cuadrantes abdominopélvicos, incluyendo
regiones toracoabdominales. En aquellos pacientes que ingresaran con un
traumatismo cerrado de abdomen, el examen inicial será la búsqueda de

38
líquido libre en cavidad abdominal; realizándose posteriormente un segundo y
un tercer examen para detectar probables lesiones en órganos macizos.
Se considerara el estudio positivo cuando se detectaron hallazgos patológicos
y negativo a la situaciones inversas.

IV,.CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN:
Se concluye que la ecografía es un excelente método diagnóstico, que puede
ser utilizado en el estudio de pacientes con patología quirúrgica de urgencia, ya
que presenta una sensibilidad del 83,4% y una especificidad del 100% en su
diagnóstico. Entre sus ventajas se destaca su accesibilidad, confiabilidad, no
invasividad, de rápida realización y bajo costo, que no requiere de traslado en
caso de contarse con equipo portátil y que permite un mejor seguimiento
clínico en caso de duda o deseo de control evolutivo.
Entre sus desventajas se encuentra la de ser operador dependiente, por lo que
se destaca la necesidad de contar con un adiestramiento básico, como para
poder realizar el método, independientemente de la presencia de un médico
especialista en diagnóstico por imágenes.
La mayoría de los autores coinciden que la ecografía se ha incorporado como
una técnica primaria, lógica e inevitable de la evaluación y cuidado del paciente
con patología traumática o no, ya que permite una rápida evaluación y un
diagnóstico certero pudiendo tomarse una decisión quirúrgica o no de forma
inmediata.
En la actualidad, su elevada exactitud diagnóstica junto con diversas ventajas
comparativas (disponibilidad, rapidez, accesibilidad y bajo costo) ha convertido

39
a la ecografía en el método de diagnóstico más usado para la detección de
líquido libre en la patología traumática.
El aumento de la exactitud diagnóstica a través de los años puede ser explicado
por el avance tecnológico y la incorporación de aparatos de ecografía portátiles
de alta resolución. Estos avances junto con las ventajas comparativas de la
ecografía y su elevada exactitud diagnóstica han generalizado su uso en la
práctica diaria.
El aprendizaje del método en manos del cirujanos ofrece una excelente
oportunidad para obtener información rápida y jerarquizada en diferentes
patologías que involucranla urgencia quirúrgica.
La ecografía tiene que ser hecha por cirujanos, la ecografía quirúrgica existe. Es
una ecografía en donde el cirujano le saca el mejor partido al equipo, un equipo
de altaresolución, o sea, de última generación, para un cirujano que sabe
ecografia, le puedesacar una ventaja más que comparable con cualquier
médico radiólogo. La ecografía tiene que ser manejada por cirujanos y es hora
de que se extienda a otros lugares y a otros centros.

Como último comentario se añadirá a esta discusión un párrafo escrito por el

Dr. Oria, Alejandro S. MAAC, en donde se deja bien claro la importancia de un
ecógrafo para la utilización exclusiva por cirujanos en la patología de urgencia
en cualquier centro de agudos: " En un centro que no cuente ni con ecógrafo ni
con tomografía computada habría que decir que ése es un centro obsoleto y
desgraciadamente (no es peyorativo), pero un centro que en el siglo XXI no
tenga ni un ecógrafo ni un tomógrafono puede recibir un trauma, no puede
recibir nada, no puede recibir ni un parto. Entonces, desgraciadamente no se
puede internar un enfermo en un centro donde la atención no incluya aunque
sea un pequeño ecógrafo, que en este momento son accesibles en cuanto a lo
económico, eso es por desidia, es mucho más barato que cualquiera de las
cosas que se compran en un hospital hoy en día. Cómo puede ser que no exista
un ecógrafo en un centro de agudos, por ejemplo para los que hacen lavado
peritoneal diagnóstico (LPD) porque no tienen ecógrafo hay que decirles que
ese es un centro obsoleto, no me queda absolutamente ninguna duda y
desgraciadamente hay que considerarlo así y somos nosotros los médicos los
que tenemos que decirlo."

40
BIBLIOGRAFIA:

1.-. Apendicectomia convencional guiada por ecografia. Oria A, Chiappetta

Porras L y
Col. Rev. Argent. Cirug. , 2001; 81 (3-4): 59-62/ Clasificación de las colecciones
abdominales Rev Arg de Cirugia 2001.
2. Ballesteros M., Maffei D., Col. La ecografia abdominal en el manejo de
pacientes
politraumatizados. Rev. Argent. Cirug. 1997; 72:187-192
4. Bisset, Gamuts en Ecografía Abdominal, 1 era. Ed. 1992
5. Bruguera E.: Ecografia abdominal. Colección Lab. Syncro. 1980.
6.-http://www.medurgla.org/documentos-archivos/Eco-traumatx%20-Abd.pdf
"Ecografia en el trauma toracoabdominal: Utilidad y limitaciones. Dra. Kot
Marta Beatriz
7. http://www.samct.com.ar/revi2001/revi4/artic7.htm. "Utilidad de la
ecografía en los traumatismos cerrados de abdomen"

41
8.-Mittelstaedt, Ecografía General, R. 1era Ed. 1997.
9.-. Neira j.: Traumatismo de abdomen. Patología de Urgencia. 1995; 2:53-73
10.-. Pedro Ferraina - Oria Alejandro. Cirugia de Michans. 5ta. Ed. 2005
11. Segura J.: Ecografia Abdominal. Ed. Panamericana. 1997.

A conURGENCIA
<ul> ABDOMINA
SUBXIFOIDEA<
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agudo </li></ul><

>OBSTETRICIA:
accidentes no obst

5. URGENCIA EC
<ul><li>OBJETIV
</li></ul><ul><li>
</li></ul><ul><ul
eventual embarazo
</li></ul></ul><u
significativa de líq
pelviperitoneal
</li></ul></ul><u
formaciones anexi

6. URGENCIA EC
<ul><li>OBJETIV
</li></ul><ul><li>
</li></ul><ul><ul
</li></ul></ul><u
placentaria
</li></ul></ul><u

42
 </li></ul></ul><u
</li></ul></ul>

7. HEMATOMAS
ECOGRAFICO <
Iso o hiperecogéni
semana: Hipoecoi
2 semanas: Aneco
sobrediagnosticar
Colección anecoic

8. ABDOMEN AG
Antonio Terrones
Ginecología y Obs

9. ABDOMEN AG
<ul><li>EMBARA
</li></ul><ul><li>
HEMORRAGICO
</li></ul><ul><li>
PELVIANA INFL
</li></ul><ul><li>
</li></ul>

10. EMBARAZO
<ul><li>El saco g
descarta el EE </li
+ β -HCG > 1.200
probabilidad de EE

11. FOLICULO H
<ul><li>Formació
</li></ul><ul><li>
</li></ul><ul><li>
</li></ul><ul><li>
</li></ul><ul><li>
Douglas </li></ul>
expectante </li></

12. E.P.I. SINTES

ecográficos inespe
</li></ul><ul><li>
</li></ul><ul><li>
</li></ul><ul><li>
</li></ul>

13. TORSION DE
<ul><li>Mujer jov
</li></ul><ul><li>
inespecíficos </li>

43
 14. HEMORRAG
PRIMERA MITA
Terrones , Médico
</li></ul><ul><li>
Ginecología y Obs

15. METRORRAG
MITAD <ul><li>E
</li></ul><ul><li>
</li></ul>

16. MOLA SINTE

hemorragia genita
+, en meseta o aum
</li></ul><ul><li>
por imagen ecogén
</li></ul><ul><li>
</li></ul>

17. AMENAZA D

18. PRIMER TRIM

<ul><li>Embrión
</li></ul><ul><li>
saco no siempre es

19. PRIMER TRIM

5 mm : AC + D.S.
16 mm TV 18 mm

20. TRAUMATIS
<ul><li>Antonio T
</li></ul><ul><li>
Ginecología y Obs

21. <ul><li>1ra ca
obstétrica </li></u
ES UN SER HUM
manejan simultáne
</li></ul><ul><li>
lesión directa o se
afectación materna
</li></ul>TRAUM
EMBARAZO

22. TRAUMATIS
EMBARAZO <ul
</li></ul><ul><li>
</li></ul><ul><li>
</li></ul><ul><li>

44
 </li></ul><ul><li>
</li></ul>

23.

24. UTILIDAD D
<ul><li>EVALUA
TORACOABDOM
</li></ul><ul><li>
</li></ul><ul><li>
OBSTETRICA </
fetal </li></ul><u
</li></ul><ul><li>
</li></ul><ul><li>
amniótico </li></u
placenta </li></ul>

25. LESIONES <u

</li></ul><ul><ul
</li></ul></ul><u
</li></ul></ul><u

26. “ LESIONES”
ESPECIFICAS <u
</li></ul><ul><li>
</li></ul><ul><li>
PLACENTAE
</li></ul><ul><li>
MATERNA </li><
PREMATURA DE
</li></ul>

27. LESIONES FE
<ul><li>SUFRIM
</li></ul><ul><li>
</li></ul>

28. TRAUMATIS
SINTESIS <ul><l
</li></ul><ul><ul
h.com/e-books/pd
</li></ul></ul><u
ECOGRÁFICOS
</li></ul><ul><ul
</li></ul></ul><u
amniótico
</li></ul></ul><u
</li></ul></ul><u
</li></ul></ul><u
</li></ul></ul>

45
 29. HEMORRAG
SEGUNDA MITA
Terrones , Médico
</li></ul><ul><li>
Ginecología y Obs

30. INCONTINEN
<ul><li>Dilatació
</li></ul><ul><li>
</li></ul><ul><li>
</li></ul><ul><li>
</li></ul><ul><ul
</li></ul></ul><u
endocavitaria
</li></ul></ul><u
15 mm </li></ul>
Cerclaje </li></ul>

31. METRORRAG
MITAD <ul><li>P
</li></ul><ul><li>
</li></ul><ul><li>
</li></ul><ul><li>
circunvalada, idiop

32. PLACENTA P
embarazos en el 2
</li></ul><ul><li>
</li></ul><ul><li>
</li></ul><ul><li>
Compresión del se
cervix REEVALU
</li></ul><ul><li>
REEVALUAR EN

33. PLACENTA P
<ul><li>CLASIFI
</li></ul><ul><li>
OCLUSIVA </li>
PREVIA MARGI
placentario ubicad
OCI) </li></ul><u
PREVIA </li></ul
sitúa entre el orific
presentación

34. PLACENTA P
sospecha en la eco
por vías transperin
</li></ul>

46
 35. D.P.P.N.I. <ul
nacimientos </li><
</li></ul><ul><ul
</li></ul></ul><u
</li></ul></ul><u
</li></ul></ul><u
</li></ul></ul><u
protodiastólico </l

36. D.P.P.N.I. <ul

ecografía: 50 % </
</li></ul><ul><li>
</li></ul><ul><li>
</li></ul><ul><li>
</li></ul><ul><li>
</li></ul>

37. 40 % de super
de mortalidad feta

38. PLACENTA E

39. PLACENTA C
<ul><li>Repliegu
</li></ul><ul><li>
</li></ul><ul><li>
DPPNI, parto pret
</li></ul>

40. VASA PREVI

</li></ul><ul><li>
</li></ul><ul><ul
succenturiada
</li></ul></ul><u
velamentosa </li>
causa de hemorrag
</li></ul><ul><li>
diagnóstico </li><

41. EVALUACIO
EMBRIOFETAL
Especialista en Gi

42. CONCEPTOS
EMBRIOFETAL
vivo o muerto
</li></ul><ul><li>
</li></ul><ul><li>
fetal </li></ul><u
</li></ul><ul><ul
corporales

47
 </li></ul></ul><u
respiratorios
</li></ul></ul><u
</li></ul></ul><u
amniótico </li></u
(con monitoreo)
</li></ul></ul><u

43. VITALIDAD
<ul><li>No usar D
</li></ul><ul><li>
</li></ul><ul><li>
con modo M </li>
muerto, document
color y pulsado </

44. VITALIDAD
con modo B </li><
con Doppler pulsa

45. BIENESTAR
URGENCIA BAS
</li></ul><ul><li>
</li></ul><ul><li>
líquido amniótico
</li></ul><ul><li>
de arteria umbilica
anterógrado de fin

48
 tinuación revisarem
debemos hacer en
la paciente, y lueg
detalle la situación
frecuentes: placen
placentario.

Evaluación inicial
Lo primero es dete
sangrado y consid
La ausencia de do
cervical en embara
de gestación, o la
vaginal o cervical
cáncer). El sangra
asociado a dolor in
desprendimiento p

La auscultación de
detección por ultra
toma de decisione
permite el diagnós
placentaria y a vec
visualización de h
compatibles con e
desprendimiento. E
ha agregado al exa

49
 evaluación del cue
ultrasonido transv

En el caso de desp
placenta normoins
de riesgo como de
en un embarazo pr
cocaína, hipertens
membranas.

Debe recordarse q
vaginal o la ultraso
indicadores confia
desprendimiento o
sangre puede estar
retroplacentaria.

La rotura uterina y
causas infrecuente
trabajo de parto, m
Ambas son emerg
muerte fetal, y la p
materna (8).

Manejo
Depende de la eda
del sangrado, de la
y del estado fetal

Placenta previa
La mortalidad mat
países desarrollado
países subdesarrol
la lejanía a centros
donde faltan recur
prevalencia elevad
morbilidad y mort
relacionada fundam
prematurez asocia
embarazo en pacie
antes del término d

Los datos de Estad

1991, y entre 1995
mortalidad neonat
población control

El acretismo place
de los embarazos c

50
 sin cicatriz previa.
cesárea anterior au
acretismo y de his
La recurrencia de
(10, 11).

En pacientes con p
diagnosticada por
permanecido asint
evitar la vida sexu
durante la segunda
como reducir la ac
asociarse a aumen
y éstas, a sangrado
embargo, evidenci
recomendaciones.
de los beneficios d
prolongadas antes
observacionales su
placenta previa qu
el embarazo tienen
una operación cesá

Un sangrado activ
placenta previa co
obstétrica absoluta
centros de mayor c
incluso los pantalo
mantener la estabi

Manejo
•
Vía venosa permeable y administración de cristaloides. En pacientes con
sangrado activo es prudente instalar dos vías venosas. Debe asegurarse un débito
urinario cercano a 30 mL/hr.

•
Clasifcación grupo y Rh, y anticuerpos.

•
Perfl de coagulación

•
Monitorización hemodinámica materna

•
Transfusión cuando las pérdidas exceden el 30% del volumen sanguíneo o
cuando la hemoglobina es menor de 10 g/ dL, o cuando una paciente hipotensa
no responde a 2 Lt de cristaloides. La Tabla 2 resume los productos sanguíneos
disponibles y sus efectos. Un sangrado importante no impide un manejo

51
conservador. De hecho, al menos la mitad de las pacientes cuyo episodio inicial
de sangrado fue mayor de 500 mL no requiere resolución inmediata del
embarazo.

Tabla 2. Terapia transfusional

Producto Volumen Contenido Efecto (Por Unidad)

G rojos 250 ml GR, GB, plasma ↑ Hto 3%.
↑ Hb 1 g/dl
Plaquetas 50 ml Plaquetas, GR GB, plasma ↑ Conteo plaquetas (*)
↑ 5000 - 10000/mm3
Plasma fresco congelado 250 ml Fibrinógeno, AT-III ↑ Fibrinógeno 10 mg/dl
Factores V y VIII
Crioprecipitado 30 ml Fibrinógeno, factores ↑ Fibrinógeno 10 mg/dl
V - VIII - XIII y V W
(*)
6U = 30.000

•
Monitorización fetal. La monitorización electrónica de la frecuencia cardiaca
fetal (FCF) así como la ultrasonografia y el Doppler permiten evaluar el estado
fetal y su bienestar in utero, o la conveniencia de extraerlo fuera de él.

•
Parto: la resolución del embarazo y extracción del feto fuera del útero está
indicada si existe sospecha de hipoxia fetal intrauterina, trazado de
monitorización electrónica de la FCF sospechoso y que no responde a las
medidas tradicionales (cambio de posición materna, oxígeno, tocolisis); si existe
una hemorragia que amenaza la vida de la madre y si existe sangrado
significativo con más de 34 semanas de gestación. A menos que existan
condiciones obstétricas muy favorables la vía del parto es más frecuentemente la
operación cesárea, y la anestesia general se prefiere sobre los bloqueos
regionales.

•
La data disponible es insuficiente para hacer recomendaciones basadas en
evidencia en los sangrados de la segunda mitad de la gestación.

Sin embargo, exis

1.
Pacientes sintomáticas se mantienen hospitalizadas hasta la resolución del
embarazo.

2.
Se deben administrar corticoides a la madre sintomática desde las 24 semanas de
gestación para reducir los riesgos asociados a la prematurez (15).

3.
Debe administrarse inmunoglobulina anti-D a las mujeres Rh negativas que
sangran.

52
 4.
La tocolisis no se utiliza en pacientes con sangrado activo, si bien su uso puede
ser considerado cuando existen contracciones uterinas y el sangrado no es
significativo, y se pretende ganar tiempo en beneficio del pronóstico fetal.

5.
No hay evidencia de beneficio con la colocación de cerclaje cervical.

Desprendimiento
Si bien la causa pr
descompresión ute

Las manifestacion
sufrimiento fetal, o

Complicaciones
Maternas
•
Hipovolemia

•
Necesidad de transfusión sanguínea

•
Coagulación intravascular diseminada

•
Insufciencia renal

•
Sindrome de distress respiratorio del adulto

•
Falla orgánica multisistémica

•
Muerte

Fetales
•
Restricción de crecimiento intrauterino

•
Hipoxemia o asfixia fetal

•
Parto prematuro

53
 •
Muerte

Los riesgos de la m

Manejo
Como en otras circ

El manejo inicial e
básicas y estudio d

El test del coágulo

vista de reemplazo

-
Mantener el hematocrito sobre 30%.

-
Dar 6 U de plaquetas a pacientes con trombocitopenia menor de 20.000/ microL
o con plaquetas 5 <000 si hay sangrado excesivo y necesidad de practicar
operación cesárea.

-
Plasma fresco congelado o crioprecipritado si el fibrinógeno es menor de
150 mg/dL. Si en relación a múltiples transfusiones el tiempo de protrombina o
el tiempo de tromboplastina parcial exceden en 1.5 veces el valor control, deben
transfundirse 2 U de plasma fresco congelado.

El manejo posterio
considera no posib

Cuando el feto est

El resultado perina
de 119/1000 nacid
está implicado en

En embarazos sigu
desprendimientos

Hemorragia del
Hemorragia del po
materna en el mun

Incidencia
La incidencia en C
operación cesárea.
habitualmente la m
(hipotensión, taqu

54
 1. Download full

Figura 1. Hemorra

Pritchard et al, 196

Una estimación ra
por el aumento de

La hemorragia pos

Etiología y factore
La Tabla 3 resume
ciertos medicamen
DPPNI, muerte fe

Tabla 3. Etiología hem

55
 Las mujeres que h

56