Capítulo 5 - Ética y bioética en Medicina

Oscar David Rubio Bermeo

Sandra González González

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RUBIO BERMEO, O. D., and GONZÁLEZ GONZÁLEZ, S. Ética y bioética

en Medicina. In: BERMEO DE RUBIO, M., and PARDO HERRERA, I., eds.
De la ética a la bioética en las ciencias de la salud [online]. Santiago de Cali:
Editorial Universidad Santiago de Cali, 2020, pp. 129-155. ISBN: 978-62-
87501-63-8. Available from: https://books.scielo.org/id/trn8b/pdf/bermeo-
9786287501638-07.pdf. https://doi.org/10.35985/9789585147744.

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 Capítulo 5

Ética y bioética en Medicina

Ethics and Bioethics in Medicine

Oscar David Rubio Bermeo*

https://orcid.org/0000-0002-7356-6131

Sandra González González**

https://orcid.org/0000-0002-4696-7423

Resumen

Introducción: La bioética en la medicina nace para regular la moralidad

en la toma de decisiones racionales en condiciones de incertidumbre
en relación a la vida, la experimentación médica, la aplicación de
los cuidados médicos, en los momentos de triage vital como en
las pandemias u accidentes, y el proceso que lleva al final de la vida
con atención en salud. Objetivo: Describir algunos aspectos de la
historia de la bioética que han sido estudiados e implementados en la
medicina. Desarrollo: La definición de los cuatro pilares de autonomía,
beneficencia, no maleficencia y justicia, sumados a su visión
principialista, hace reevaluar día a día las diferentes teorías y preguntas
iniciales por y para lo que fue creada. La bioética se desarrolla, crece
aceleradamente en circunstancias adversas como las actuales de la

*
Fundación Cardiovascular de Colombia. Bogotá, Colombia.
dr.oscarrubio@gmail.com / contacto@droscarrubio.com

**
Complejo Medico Hospital Internacional. Bogotá, Colombia.
sandragonzalez.g01@gmail.com / contacto@drasandragonzalez.com

Cita este capítulo

Rubio Bermeo, O. D. y González González, S. (2020). Ética y bioética en Medicina. En:
Bermeo de Rubio, M. y Pardo Herrera, I. (eds. científicas). De la ética a la bioética en las
ciencias de la salud. (pp. 129-155). Cali, Colombia: Editorial Universidad Santiago de Cali.

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5 Ética y bioética en Medicina

pandemia mundial por la infección por COVID-19 y sus implicaciones a

futuro en las guías gubernamentales de salud.

Conclusiones: La bioética es un desarrollo de la capacidad humana para

regular la moral en la atención médica integral, a fin de evitar nuevas
violaciones a la autonomía y la dignidad del paciente, así como crea una
luz en medio de la oscuridad en tiempos de decisiones difíciles como la
distribución y justicia en los servicios de salud en medio de la pandemia.

Palabras clave: bioética en medicina, autonomía, beneficencia, no

maleficencia, justicia, pandemia.

Abstract

Introduction: Bioethics in medicine was born to regulate morality in

making rational decisions in conditions of uncertainty in relation to life,
medical experimentation, the application of medical care, in moments
of vital triage as in pandemics and the process that leads to the end
of life with health care. Objective: Describe the history of Bioethics,
as well as its implementation and study in medicine. Development:
The definition of the four pillars of autonomy, beneficence, non-
maleficence and justice, added to its principlist vision, makes us re-
evaluate the different theories and initial questions for which it was
created every day. Growing rapidly in adverse circumstances such as
the current global pandemic due to COVID-19 infection and its future
implications in government health guidelines. Conclusions: Bioethics
is a development of the human capacity to regulate morality in
comprehensive medical care, to avoid new violations of autonomy and
dignity, as well as creates a light in the midst of darkness in times of
difficult decisions such as distribution and justice in health services in
the midst of the pandemic.

Keywords: Bioethics in medicine, autonomy, beneficence, non-

maleficence, justice, pandemic.

130
 De la ética a la bioética en las ciencias de la salud

Introducción

Es más importante saber qué tipo de persona

tiene una enfermedad que saber qué tipo de
enfermedad tiene una persona

Hipócrates

La medicina es una profesión que se ha desarrollado lentamente

durante cientos de años. Los primeros reportes están descritos en las
civilizaciones Egipcia y Oriental. Inicialmente la medicina evolucionó
en dos direcciones, una medicina tecnológica, típica de la cultura
Egipcia, y otra vía con una aproximación filosófica y social, la Griega,
donde se profundizó en la ética en la profesión médica (Medical. The
journals of gerontology, 2017).

Hipócrates enseñó los secretos de una ciencia médica que no incluía

tecnología, sino solo ideas, principios y “aforismos”. Lejos del ‘’ruido’’ que
contamina la vida en las ciudades y hospitales, hay una gran necesidad
de repasar las cosas que se hacen todos los días en los centros de salud,
de reflexionar sobre los pacientes que acuden al sistema de salud con
deseos de ser tratados, pero sobre todo con la esperanza de que puedan
recuperarse de enfermedades y trastornos que afectan al cuerpo y, en
particular, a la mente.

El artículo 2, Capítulo 2, del Código de Ética Médica (Diario Oficial

No. 35.711, del 27 de febrero de 1981) (Molina Arrubla, 1989) establece
explícitamente que un médico debe prestar el juramento profesional.
Sin embargo, muchos médicos nunca lo han leído detenidamente ni
han reflexionado sobre los puntos individuales y sobre cuál debería ser
su actitud diaria hacia colegas y pacientes. Por ello, se hace imperativo
volver a presentarlo y leerlo con atención para comprender plenamente,
que la profesión médica tiene su origen en algo especial que va más allá
de las diferencias culturales y las opiniones que han caracterizado el
pensamiento de la humanidad.

131
5 Ética y bioética en Medicina

Juramento Hipocrático (Serpa Flórez, 1991)

Consciente de la importancia y solemnidad de este acto y del

compromiso que asumo sobre mí mismo, juro:

• Practicar la medicina con libertad e independencia de criterio y

comportamiento evitando cualquier influencia indebida;
• Perseguir la defensa de la vida, la protección de la salud física y
mental del hombre y el alivio del sufrimiento; toda mi actividad
profesional se desarrollará con responsabilidad y constante
compromiso científico, cultural y social;
• Tratar a cada paciente con igual cuidado y compromiso,
independientemente de su origen étnico, religión, nacionalidad,
condición social e ideología política, promoviendo la eliminación
de todas las formas de discriminación en la atención médica;
• Nunca cometer actos que puedan causar deliberadamente la
muerte de una persona;
• Abstenerse de realizar cualquier futilidad diagnóstica y terapéutica;
• Promover la alianza terapéutica con mis pacientes, basado en la
confianza y la información mutua, respetando los principios que
inspiran el arte médico;
• Adherirme a los principios éticos de la solidaridad humana contra
los cuales nunca utilizaré mis conocimientos de acuerdo con mi
respeto por la persona y la vida humanas;
• Poner mis conocimientos a disposición para progresar en el campo
de la medicina;
• Comprometer mi reputación profesional exclusivamente con mis
habilidades y mis cualidades morales;
• Evitar, incluso fuera de mi actividad profesional, cualquier acto y
conducta que atente contra el honor y la dignidad de la profesión;
• Respetar a mis colegas también en casos de opiniones encontradas;
• Respetar y facilitar el derecho del médico a elegir libremente;
• Brindar asistencia de emergencia a quienes la necesiten y estar
disponible para las autoridades en caso de una calamidad pública;

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 De la ética a la bioética en las ciencias de la salud

• Observar el secreto profesional y proteger la confidencialidad

de la información que recibo, lo que veo o he visto, entendido o
comprendido en el curso de mi práctica o debido a mi cargo;
• Desarrollar mi actividad profesional, en la ciencia y en la conciencia,
con diligencia y cuidado y sobre la base de consideraciones
objetivas, observando las normas éticas que rigen el ejercicio de la
medicina y las normas legales que no contradigan estos fines.

La bioética ha sido un faro de luz durante el diario vivir al personal

médico, siendo una herramienta filosófica traída a la práctica para
determinar la mejor forma de actuar y pensar, así como la guía para
hacer estudios clínicos y determinar medidas de gobierno y salud
pública. Más en estos momentos de incertidumbre y necesidades
nunca antes vistas, estando sobrepasadas las capacidades de
atención médica por la pandemia, ocasionada por la infección
del SARS-CoV-2 y su cascada de preguntas sobre el respeto a la
autonomía, la beneficencia, la no maleficencia y la justicia, temas a
tratar en esta revisión.

Ahora en las modernas salas de unidades de cuidados intensivos se

hace, con ayuda de la tecnología de última generación, un esfuerzo
importante por evitar la muerte de los pacientes según la ley natural de
proteger la vida, a veces en contra de la lógica y con un amplio apoyo
“moral” y guiado por las emociones, haciendo que la sociedad espere
que el personal de salud haga todo lo posible por preservar la vida,
creando muchas veces conflictos bioéticos aún sin resolver...

Desarrollo

La importancia de la ética y la bioética médica

en la historia humana

Los cuatro principios de la bioética –autonomía, no maleficencia,

beneficencia y justicia– son de una gran influencia en la ética médica y
son fundamentales para comprender el enfoque actual de la evaluación
ética en la atención de la salud (Page, 2012).

133
5 Ética y bioética en Medicina

La bioética, ha sido llamada una ética aplicada, joven aún en su

desarrollo, con pocos años de evolución y crecimiento; nació como
necesidad y grito de regulación sobre los actos humanos, médicos y
sobre la vida humana misma.

Su nacimiento se dio en Estados Unidos como respuesta a la denuncia

decretada por los medios en cuanto a la violación de la dignidad hu-
mana en los experimentos médicos realizados en la segunda mitad del
siglo XX en poblaciones sin protección del Estado (Pérez, 2010). Enten-
diendo que ya existían precedentes en cuanto la violación de la digni-
dad humana en los experimentos llevados a cabo en la segunda guerra
mundial por el ejército nazi. En esos momentos no había ninguna reg-
ulación en los hechos y procedimientos médicos de experimentación,
basándose en normas gubernamentales e ideales políticos, más que ver
al ser humano en todas sus dimensiones.

Varias fueron las condiciones que posibilitaron su aparición y

desarrollo, empezando por la explosión en el conocimiento biológico,
descubrimiento del ADN, la manipulación genética y su ingeniería,
haciendo de extrema importancia su regulación sobre la concepción,
el aborto, la eutanasia, la manipulación genética entre otros; dando
herramientas a la sociedad para determinar la evolución en el desarrollo
de la sociedad (Izquierdo, 2019).

La aplicación de la tecnología a la medicina ha impulsado un gran

cambio en la terapéutica médica, ayudando al control de enfermedades,
infecciones, control de patologías antes mortales, mejoría en la
supervivencia y/o paliación de enfermedades hasta ahora incurables,
mejoría en la atención médica especializada, así como la creación de
protocolos eficaces en el trasplante de órganos y tejidos (Paranhos,
Garrafa, Melo, 2019). Haciendo necesario un orden en su aplicación y
vinculando la moral y la ética al actuar médico, incluyendo también
la visión integrativa del ser humano, y entendiendo que no solo es
suministrar medicamentos, sino cambiando el estilo de vida que se
logran cambios significativos en la historia natural de la enfermedad
(Campbell, 2019).

La experimentación médica en humanos ha hecho entender que no hay

verdades absolutas ni desenlaces cien por ciento ciertos, moviéndonos

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 De la ética a la bioética en las ciencias de la salud

en un mundo de juicios de posibilidades y manejos sobre los riesgos y

los beneficios de cada actuar médico (Page, 2012).

La Declaración de Helsinki de 1964 es el documento internacional más

importante de regulación de la investigación en seres humanos desde
el Código de Núremberg de 1947. La versión anterior es la acordada en
Somerset West, Sudáfrica, por la 48a Asamblea General en 1996. Estos
acuerdos han tenido múltiples revisiones hasta llegar a la 52ª Asamblea
en Edimburgo (en el 2000) donde se logró una mayor protección en la
individualidad y autonomía de los pacientes en los estudios, sobre todo
en los países en desarrollo (Manzini, 2000).

El Informe Belmont de 1979, basado en el trabajo de la Comisión

Nacional para la Protección de Sujetos Humanos en Investigación
Biomédica y de Comportamiento en Estados Unidos, estableció
la importancia de reconocer la autonomía –dar valor a la elección
y opinión de personas autónomas y evitar obstruir sus acciones, a
menos que estas sean claramente en detrimento de otros– y la
de proteger a los que tienen una autonomía disminuida (Peacok
Aldana, Cala Calviño, Labadié Fernández y Álvarez Escalante, 2019).
Beneficencia y no hacer daño –no lastimar a una persona sin importar
qué beneficios pudiera traer a otros– y acrecentar al máximo a fin
de disminuir los riesgos (Paranhos, Garrafa, Melo, 2019). Y la justicia,
lograr una distribución equitativa de las cargas y de los beneficios que
implica participar en una investigación, así como definir quién debe
recibir los beneficios de la investigación y soportar su responsabilidad
(Álvarez Viera, 2018).

Tales principios fueron redefinidos, en el mismo período, por

Beauchamp y Childress en su libro Principios de Ética Biomédica
(séptima edición en inglés la cual se publicó en 2013). Esto incluye
cuatro principios, que se conocieron como el “Georgetown Mantra”,
a saber: beneficencia, no maleficencia, respeto por la autonomía y la
justicia (Beauchamp y Childre, 2015).

El principialismo, como se conoció el concepto, eventualmente se

convirtió en uno de los enfoques más comunes al tema de la bioética,
comprensible, dada su naturaleza práctica (Izquierdo, 2019).

135
5 Ética y bioética en Medicina

Sin embargo, no pasó mucho tiempo antes de que las preguntas sobre
tales principios surgieran, arrojando dudas sobre su papel central en
las cuestiones éticas (Paranhos, Garrafa, Melo, 2019).

Temas puntuales de aplicación de la bioética en la medicina

Después de conocer el origen, la historia y la importancia de la

bioética en la medicina es importante analizar los puntos de discusión
bioéticos más relevantes al momento de actuar en el ámbito clínico.
La información de cada tema desarrollado a continuación es una
aproximación a la práctica clínica de la bioética.

1. Limitación del esfuerzo terapéutico

“¿Todo lo técnicamente posible, es éticamente aceptable?” (Herreros,

Palacios y Pachón, 2011)

La limitación del esfuerzo terapéutico (LET) se define como “la decisión

mediata sobre la no implementación o la retirada de terapéuticas médi-
cas extraordinarias o desproporcionadas al anticipar que no conllevarán
un beneficio significativo al paciente por un mal pronóstico vital a corto
plazo y/o mala calidad de vida “(Herreros, Palacios y Pachón, 2011). Se
pueden definir también dos clases de limitación, una es no iniciar una
determinada medida y la segunda es retirar la acción médica cuando ya
esté implementada (Herreros, Palacios y Pachón, 2011).

A veces se confunde esta definición con la de eutanasia, suicidio y sui-

cidio asistido, habiendo muchos matices morales y éticos que no son de
fácil discernimiento, más aún cuando se presentan en el ámbito clínico
y donde muchas veces ni los mismos médicos son capaces de decidir
por desconocimiento de la bioética. Cuando se habla de eutanasia, se
busca o se pretende la muerte de una persona con el fin de liberarla de
su sufrimiento, siendo activa a través de una acción médica y pasiva por
omisión de la misma. También se describe como voluntaria, involuntaria
y no voluntaria. (Izquierdo, 2019), y es muy importante entender las dif-
erencias entre estos conceptos y la limitación del esfuerzo terapéutico.

Dentro de la autonomía está la decisión de tener una adecuada calidad

de vida, toda vez que el paciente tenga opción de conocer su estado

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 De la ética a la bioética en las ciencias de la salud

actual de salud y de tomar una decisión libre sobre sus tratamientos

y posibilidades con cada uno de ellos, pudiendo tomar la decisión él
mismo (el paciente) de hacer una limitación del esfuerzo terapéutico,
llegando hasta firmar un “alta voluntaria” de la institución si no está de
acuerdo con las recomendaciones médicas (Fernández Fernández, Bai-
gorri González y Artigas Raventós, 2005), o una “voluntad anticipada” si
ese es su deseo de limitar el esfuerzo médico por mantenerlo con vida.

La limitación del esfuerzo terapéutico podría verse como una eutanasia

pasiva dado que sería por omisión en el hacer; sin embargo todos los
días el personal de salud se ve enfrentado a tomar decisiones en donde
la moralidad, por la omisión del hacer pudiera hacernos pensar, según
la ley natural de proteger la vida a toda costa, que debe hacer todo lo
que está al alcance para brindar una posibilidad médica a “todos” los
pacientes. Sin embargo, el problema es no actuar cuando se debería y se
podría actuar (Izquierdo, 2019, Pugh, 2020).

Hoy en día, aunque existe una amplia gama de procedimientos,

insumos de alto costo por su tecnología, medicamentos direccionados
biológicamente y cirugías especializadas, la pregunta es que a pesar de
que se puede realizar es, ¿se puede llevar a cirugía un paciente, tiene
indicación quirúrgica por su enfermedad y hay los recursos necesarios
para operarlo… está bien operarlo?

Y la luz de esta respuesta está en una evaluación multidisciplinaria,

con evaluación en conjunto por especialistas como geriatría clínica,
comités de bioética clínicos y demás especialidades en juntas médico-
quirúrgicas, donde orientan al personal médico a tomar las mejores
decisiones (Pérez, 2010).

Según la teoría de la ley natural se debe actuar cuando hay una perspec-
tiva de vida razonable y cuando no se imponen cargas excesivamente
altas al sistema de salud sin justificación médica y/o a la sociedad en
que vive. Para cada patología existen ya escalas de riesgo asociado para
cada procedimiento, así se puede valorar si la acción médica propues-
ta, a pesar de tener los recursos, la indicación y los medios humanos, va
a ayudar finalmente al paciente o va a reducir sus posibilidades de vida
y/o su independencia como persona (Pugh, 2020).

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5 Ética y bioética en Medicina

Hay estudios muy importantes para calcular estos factores de riesgo

y valores pronósticos, los cuales se hacen prácticos en páginas web
institucionales como http://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/
PatientInfo.jsp (Bilimoria, Liu, Paruch, Zhou, Kmiecik, Ko, et al,
2013) donde sus resultados ayudan a entender los alcances de las
acciones médicas en un futuro inmediato, reportando porcentajes
de posibilidades como complicaciones perioperatorias, muerte
por cualquier causa, muerte relacionada con el procedimiento,
indicación de manejos especiales como diálisis, y uno de los puntos
más importantes para la orientación de nuestra conducta, que es la
el porcentaje y/o posibilidad de disminución de la funcionalidad con
posibilidad de quedar hospitalizado crónicamente (Cohen, Liu, Ko,
Clifford, Hall, 2017).

Con estos datos, el personal médico puede tomar, en ciertas ocasiones,

decisiones de “reorientación de objetivos terapéuticos” en pacientes
críticamente enfermos, ya que no se trata de realizar una eutanasia
pasiva, sino de facilitar una transición tranquila hacia la muerte, con
todos los cuidados paliativos requeridos, como es el control del dolor, la
ansiedad y el manejo psicológico que también requiera (Campbell, 2019).

Esta reorientación de los objetivos terapéuticos está indicada en

aquellos pacientes en que los riesgos son mayores que los beneficios, en
donde realizar un procedimiento quirúrgico sencillamente le quitaría
días de vida a los pacientes o calidad de vida subsiguiente. (Fernández
Fernández, Baigorri González y Artigas Raventós, 2005). Y es aquí donde
hay mucho por hacer por los pacientes que están en su proceso de final
de vida, cómo paliar el dolor, disminuir la discapacidad, y si fuere el caso
ayudar mediante la cuidados paliativos a una muerte digna (Carlosama,
Villota, Benavides, Villalobos, Hernández, Matabanchoy Tulcan, 2019).

Es importante aclarar que la decisión de la limitación del esfuerzo

terapéutico debe recaer sobre el personal médico y no enteramente
sobre el familiar (Betancourt Betancourt, 2014).

Mediante las escalas antes descritas y las valoraciones interdisciplinarias

es el personal médico quien tiene todas las herramientas y conceptos
claros sobre una decisión que influye directamente en el futuro inme-
diato del paciente. Todos los artículos recomiendan un diálogo activo

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 De la ética a la bioética en las ciencias de la salud

y constructivo entre el personal médico, el paciente y los familiares, ya

que cada caso es diferente, para lograr la mejor decisión que beneficie al
paciente. Recordar la pregunta principal: “¿todo lo técnicamente posible,
es éticamente aceptable?” (Herreros, Palacios y Pachón, 2011).

Y si no hay un acuerdo o hay una imposibilidad de diálogo por cuestiones

personales, religiosas, psicológicas o por alguna otra barrera para llegar a
un acuerdo, existen los comités de ética que cada institución tiene, para
ayudar a resolver y guiar al médico, de nuevo, en tomar la mejor decisión
para el paciente (Serpa Flórez, 2019; Yuguero, Esquerda y Pifarre, 2018).

2. El cuidado paliativo y final de la vida

“Los Cuidados Paliativos no tienen como objetivo la muerte del

enfermo, sino que cuidan de su vida mientras este llega a su fin, aliviar
su sufrimiento y proporcionan los medios para una muerte tolerable”
(Zurriaráin, 2019).

El personal de salud que trabaja en un servicio de urgencias y emer-

gencias debería estar entrenado y tener competencias básicas en la
satisfacción de las necesidades de los pacientes al final de la vida, cono-
ciendo y comprendiendo trayectorias de la muerte y estrategias de co-
municación útiles, con el fin de determinar los objetivos de la atención,
comprender los factores que son importantes para el paciente y su fa-
milia, el marco bioético que guía la toma de decisiones al final de la vida
y el manejo de los síntomas al final de la vida, pues a pesar de que la
mayoría de los pacientes que fallecen hubieran preferido estar en casa,
la gran mayoría acude al departamento de emergencias por sus famili-
ares o por simple temor de morir en sus casas (Chessa y Moreno, 2019).

Los avances en los métodos de diagnóstico y terapéuticos han ayudado

significativamente a salvar vidas; sin embargo, también se ha hecho ev-
idente el aumento de los costos médicos, pues cada vez hay más paci-
entes con condiciones crónicas que requieren atenciones en unidades
de cuidado intensivo (UCI) o diferentes estrategias terapéuticas de alto
costo para prolongar la vida como son la circulación extracorpórea
(conocida como ECMO) y/o las unidades de cuidados crónicos (Forero,
McDonnell, Gallego, McCarthy, Mohsin, Shanley et al, 2012).

139
5 Ética y bioética en Medicina

Los avances médicos han permitido prolongar y mantener la vida,

incluso en grados que antes no se hubieran podido imaginar, lo que
ha permitido aumentar la expectativa de vida. Sin embargo, muchas
veces esto puede ser paradójico, e incluso poco ético y dañino, pues
en muchas ocasiones en vez de prolongar y mejorar la calidad de vida
de una persona, se termina prolongando el proceso de muerte y con
ello, el sufrimiento del paciente (ej. Mantener un paciente en estado
vegetativo, en la UCI, con soporte ventilatorio, con muy poca posibilidad
de recuperación) (Kansas City Area Ethics Committee Consortium).

Vale la pena recordar que el objetivo de la medicina es tratar y

mejorar la salud de una persona, y no es enfocarse sólo en preservar
la función de los órganos o la actividad fisiológica (Schneiderman,
Faber-Langendoen y Jecker, 1994). Un tratamiento se considera fútil
cuando simplemente preserva las funciones fisiológicas de un paciente
inconsciente (en coma) que no tiene la posibilidad de devolverle a este
un nivel de salud que le permita vivir fuera de una unidad de cuidados
intensivos con una calidad de vida aceptable (Schneiderman, 2011).

No hay aún en la literatura un término o un consenso que defina qué es

un tratamiento fútil, a pesar de que este término es utilizado por varios
autores en la literatura desde hace ya un buen tiempo. Esto hace que
no sea fácil para un médico darse cuenta de que un tratamiento que es-
tán proponiendo sea fútil. Un claro ejemplo de esto, son los médicos en
los departamentos de emergencias, quienes inician tratamientos espe-
cíficos en pacientes que llegan en muy malas condiciones, muchas vec-
es sin lograr obtener una adecuada historia clínica de ingreso, y pos-
teriormente, los tratamientos efectuados podrían considerarse fútiles
(Forero, McDonnell, Gallego, McCarthy, Mohsin, Shanley et al, 2012).

El concepto de autonomía del paciente implica que los pacientes deben

estar directamente involucrados en la toma de decisiones acerca de su
tratamiento. Sin embargo, eso no significa que puedan insistir y recibir
cualquier tratamiento que deseen. Esto significa que pueden elegir
entre las opciones que su médico tratante cree que pueden beneficiar
su condición actual, o que si incluso lo consideran, pueden rechazar
esas opciones (Chessa y Moreno, 2019). Es importante recordar esto,
pues muchos pacientes y sus familias, en algunas oportunidades,
tienen expectativas poco realistas y pueden insistir en que se le

140
 De la ética a la bioética en las ciencias de la salud

realizan distintos tratamientos e incluso procedimientos invasivos a

pesar de que estas medidas no vayan a generar un impacto positivo en
el resultado final (Šarić, Prkić, Jukić, 2017).

Para definir si un tratamiento es fútil, los médicos y demás miembros del

equipo o personal de atención deben conocer los principios éticos, ya
que estos pueden facilitar la toma de decisiones, especialmente en los
casos en los que las directrices legales son insuficientes o inexistentes.

Primer principio: retener o retirar el soporte vital son equivalentes

(Truog, Campbell, Curtis, Haas, Luce, Rubenfeld, et al. 2008). Es decir,
si un médico considera que es fútil iniciar un tratamiento específico en
una circunstancia o escenario, esto significa que estaría justificado de
igual forma el retiro de este tratamiento en algún paciente que tenga
esta circunstancia, pues no lograría los objetivos del tratamiento. No
debería haber diferencia, ni en la intención del médico que no inicia
el tratamiento y el que retira la terapia ni en las consecuencias para
el paciente, pues la causa de su muerte será la misma. Por esta razón,
no hay diferencia en la responsabilidad moral de los médicos por su
decisión (Chessa y Moreno, 2019; Wilkinson y Savulescu, 2014).

Segundo principio: existe una gran diferencia entre matar y dejar morir
(Truog, Campbell, Curtis, Haas, Luce, Rubenfeld et al, 2008). Aunque reti-
rar o negar el soporte vital a un paciente críticamente enfermo conduce
a su muerte, en los casos en que el tratamiento es fútil, legalmente no se
considera un asesinato. Desde el punto de vista ético, el deber del médi-
co es detener los tratamientos adicionales fútiles, que estén enfocados
simplemente en prolongar la vida (o incluso prolongar el sufrimiento y
el proceso de muerte) e iniciar tratamientos que mejoren los síntomas
al final de la vida y permitan el derecho a morir dignamente.

Tercer principio: consecuencias de los tratamientos de confort y

cuidados paliativos. Para aliviar el sufrimiento de los pacientes, en mu-
chas ocasiones se tienen que utilizar fármacos en dosis que podrían
acortar la vida del paciente. Es importante recalcar que existe una dif-
erencia entre administrar fármacos con la intención de matar (eutana-
sia) y administrar fármacos con la intención de mejorar los síntomas al
final de la vida y ofrecer confort al paciente. La diferencia crucial radica
en la intención del médico que administra el medicamento.

141
5 Ética y bioética en Medicina

Una vez se considera que un tratamiento propuesto es fútil, se proced-

erá a brindar y a asegurar al paciente y sus familiares el cuidado paliati-
vo, el cual debe incluir manejo del dolor y el control de los síntomas, la
retirada de tratamientos de soporte vital inútiles incluyendo nutrición y
líquidos intravenosos, antibióticos, terapias de reemplazo renal, fárma-
cos vasoactivos y dispositivos de asistencia ventricular, las decisiones
con respecto a la reanimación cardiopulmonar y el apoyo psicosocial
tanto para el paciente como para su familia (Chessa y Moreno, 2019).

El personal médico tiene la responsabilidad de tomar estas decisiones

(no la familia) y es importante que cuenten con el entrenamiento
adecuado y estén informados y tranquilos de saber que la interrupción
abrupta de estas medidas no produce disconfort para el paciente. En
cambio, continuar estos tratamientos que son fútiles solo prolonga el
proceso de muerte y aumenta la angustia o disconfort del paciente.
Vale la pena aclarar que la excepción a esto es la ventilación mecánica,
pues su interrupción abrupta puede provocar disnea y disconfort. En
este caso, se pueden reducir gradualmente los parámetros ventilatorios
dando tiempo y haciendo un excelente control farmacológico de la
disnea (Russell, Williams y Drogan, 2010).

Uno de los retos más importantes en los pacientes al final de la vida

es el manejo del dolor. La gran mayoría de pacientes al final de la vida
presenta algún grado de dolor durante su estancia hospitalaria, por
esto es indispensable que el equipo médico minimice el dolor de origen
iatrogénico y adicionalmente que administren el manejo farmacológico
y analgésico más adecuado.

La disnea (sensación de ahogo y fatiga) es otro de los síntomas

frecuentes y además angustiantes (para el paciente, la familia e incluso
para el personal médico) que presenta gran porcentaje de los pacientes
al final de la vida, por lo que el médico y su equipo, deben estar
entrenados en abordar de forma correcta este grupo de pacientes. En
este caso en particular, conociendo que realizar maniobras invasivas
como la intubación orotraqueal y ventilación mecánica son fútiles,
estas maniobras deben ser evitadas, pues sólo prolongarán el proceso
de muerte y el sufrimiento tanto para los pacientes como para sus
familiares. Si el paciente ya está con soporte ventilatorio, la decisión
va a ser mucho más difícil de tomar para el equipo médico, pero en

142
 De la ética a la bioética en las ciencias de la salud

estos casos hay que recordar que, si estas medidas son fútiles, se
puede considerar la titulación a la baja de los parámetros ventilatorios
(The Ethics of Palliative Sedation as a Therapy of Last Resort). En este
caso, es importante que el paciente (si está consciente), su entorno
familiar y el equipo médico conozcan muy bien la situación que se va
a generar al iniciar la disminución del soporte ventilatorio y esté muy
bien preparado para actuar ante los primeros signos de disnea, pues se
debe evitar siempre los síntomas que generan disconfort y angustia en
el paciente y su familia (Schneiderman, 2011).

Tal vez uno de los casos más difíciles de manejar para los médicos, es
el caso de un paciente que ha sido sometido a una reanimación cardio
cerebro pulmonar, que ha sido exitosa debido a que hubo retorno a
la circulación espontánea, pero no recuperó el estado de conciencia
(está en coma). En estos casos, muchas veces continuar el tratamiento
invasivo es fútil, sin embargo, muchos médicos deciden continuar el
manejo debido a las demandas instauradas por familiares y la falta
de apoyo por parte de la clínica así como falta de apoyo legal. En
otras oportunidades, la razón principal por la que deciden continuar
el tratamiento a pesar de tener la certeza de que no va a mejorar la
calidad de vida, es emocional, pues en ocasiones se sienten culpables o
sienten el dolor de la familia o incluso el miedo al no saber cómo van a
reaccionar si se decide limitar el esfuerzo terapéutico.

3. Obstinación o encarnizamiento terapéutico

Porque para todo ser humano es tan natural nacer como morir…
(Zurriaráin, 2019)

La Organización Médica Colegial y la Sociedad Española de Cuidados

Paliativos, lo definieron como “la instauración de medidas no indicadas,
desproporcionadas o extraordinarias, con la intención de evitar la
muerte en un paciente tributario de tratamiento paliativo. Constituye
una mala práctica médica y una falta deontológica” (Zurriaráin, 2019).

Los avances científicos actuales nos dan la posibilidad de retardar de

forma artificial la muerte de las personas, sin que sea esta la que reciba
algún beneficio de los esfuerzos terapéuticos. Dado que estas acciones
siguiendo la ley natural de preservar la vida a cualquier costo, van en

143
5 Ética y bioética en Medicina

contra de la bioética, la dignidad de la persona que se está muriendo, el

deber moral es aceptar la muerte y dejar que ella siga su curso. Porque
para todo ser humano es tan natural nacer como morir…

El llegar al final de la vida una persona con enfermedad, carece de

sentido implementar medidas extraordinarias, desproporcionadas y
gravosas para el paciente o su familia, pero que de ninguna manera
le devolverán la salud. Entendiendo que la renuncia a la obstinación
terapéutica es aceptar lo finito que es la vida humana, en donde la pa-
liación del dolor y de la ansiedad deben ser los objetivos por tratar
(Zurriaráin, 2019).

La bioética aborda y nos muestra las mejores decisiones en estos casos,

haciendo un análisis de cada persona como única y orientando la mejor
conducta médica.

4. La libertad y la autonomía, víctimas en tiempo de pandemia

Durante la pandemia, buscando un bien común, la libertad y la

autonomía se han restringido por parte de los entes gubernamentales
con el control epidemiológico y medidas de “salud pública” para detener
o paliar el avance de la infección viral establecida, en este momento
histórico por COVID-19.

Estas medidas, aunque necesarias para muchos, tienen matices a

la luz de la bioética que no resulta tan fácil aceptarlas. La necesidad
de controles de triage en las UCIS en el pico de la pandemia limitan
la autonomía médica y la justicia distributiva en procura de salvar la
mayor cantidad de vidas posibles (World Health Organization, 2016).

Estas medidas gubernamentales, deben siempre tener filtros para ser

lo menos intrusivas posibles y siempre bajo la autoridad de la evidencia
científica, ya que es lo único que puede equilibrar esta limitación de la
libertad y la autonomía con el derecho a la salud pública.

Los derechos de los ciudadanos no se deberían ver condicionados o

reducidos sin tener esta evidencia científica, ya que esto puede llevar a
abusos por parte de elementos de la fuerza gubernamental. Hay muchas
medidas que han flexibilizado el control a la protección de datos personales

144
 De la ética a la bioética en las ciencias de la salud

y de movilidad sin seguimiento que van a ser muy difíciles de restringir y

controlar de nuevo. Esto en este momento coyuntural existe la indicación
de saber con quién ha estado en contacto cercano o si se han identificado
personas infectadas en el mismo lugar donde el individuo ha estado.

En los centros comerciales, las grandes superficies y cualquier

establecimiento público, se hace escaneo de los documentos de
identidad para hacer seguimiento de movilidad ciudadana, así como
los seguimientos por los GPS de cada teléfono celular, obteniendo
metadatos por parte de estas plataformas digitales nacionales y
transnacionales, en las que no hay claridad sobre el uso que le den a
estos datos de movilidad y posicionamiento en cada momento. Esto
podría llegar a violentar el derecho a la intimidad y la libertad de las
personas, constituyendo en este momento un estado de alarma y
seguimiento constante, y cuando esta emergencia pase, será muy difícil
revertir a restituir los derechos de todos los ciudadanos en el mundo.

Es así como la autonomía y la libertad son las primeras víctimas de

la pandemia que se está viviendo y que ha llegado para ser la nueva
normalidad en la vida social, laboral y personal.

Las medidas de confinamiento han sido consideradas medidas

eficaces para el control del contagio, pero ha sido muy notorio que
estas medidas también han aumentado las necesidades básicas de las
personas, haciendo más evidentes las desigualdades económicas y
sociales actuales.

Internet ha contribuido enormemente a continuar con los lazos

sociales que unen las familias, los trabajos y hasta la vida escolar, pero
también ha puesto al descubierto la gran cantidad de población que no
tiene acceso a este recurso, ya sea por falta de infraestructura, falta de
equipos de cómputo o sencillamente falta de recursos económicos para
acceder a los servicios de internet, que dependen de las necesidades
de las personas que los van a utilizar al tiempo pueden ser de costos
muy elevados (Churchill, King y Henderson, 2020).

Las mujeres han sido también víctimas en gran su mayoría por el aumen-
to de la violencia intrafamiliar, la disminución de sus libertades y el au-
mento de deserción escolar entre otras (Bradbury‐Jones e Isham, 2020).

145
5 Ética y bioética en Medicina

Las medidas como el “lavado constante de manos y el quedarse en casa”

han sido ampliamente demostradas como medidas útiles para prevenir
el contagio de la enfermedad, sin embargo, esto también ha mostrado
la gran cantidad de la población que no tiene casa donde quedarse y
muchos que no tienen acceso al agua, o siquiera, tienen el acceso a esta
por horas, haciendo que la inequidad aumente y promueva que en estas
poblaciones las condiciones sanitarias empeoren rápidamente. En los
países en desarrollo estos puntos son más visibles y más difíciles de
manejar (Rueda Barrera, Caballero Duque, Bernal Camargo, Torregrosa
Almonacid, Suárez Castro, Gémpeler Rueda et al. 2020).

En conclusión, las medidas de seguimiento propuestas por los gobiernos

para facilitar el control poblacional y de movilidad, deben tener una
estricta protección de datos y estar basadas solo en estudios científicos
que demuestren que estas medidas de seguimiento tecnológico tengan
un verdadero efecto sobre la salud de la población, ya que estos datos
o como se llaman “metadatos”, no deben ser usados para estrategias
comerciales y de propaganda, que, según donde se ha estado, lo que
se ha comprado, las preferencias o gustos, se puedan vender al mejor
postor, para facilitar un mercadeo más focalizado y efectivo de bienes
y servicios que no se han solicitado ni sobre los cuales se ha brindado
consentimiento para ser contactados.

Se puede sumar a esto la obligatoriedad de algunos procesos sociales, la

inscripción en apps (programas de celular) donde se deben diligenciar
datos personales, sociodemográficos y de salud, sin que esté claro el
uso que se les den. Ya hasta los datos genéticos y de seroprevalencia
en todas las muestras de sangre que se realizan deben tener una
confidencialidad según la normativa de la historia clínica personal.

Todos estos nuevos interrogantes que han nacido en la pandemia se

conectan directamente a todos los principios de la bioética actual,
haciéndola más necesaria que nunca para poder evitar abusos por
parte de entidades gubernamentales y/o por empresas privadas con
fines de lucro propio.

146
 De la ética a la bioética en las ciencias de la salud

5. La bioética en tiempos de pandemia por COVID 19

La pandemia actual, causada por el virus SARS COV 2, ha generado

preocupación a nivel global, pues superará la capacidad del sistema de
salud, lo que implica un desafío para los equipos de atención médica
a la hora de escoger y racionalizar los recursos (que ya de por sí son
escasos), por lo que es fundamental adquirir habilidades en la toma de
decisiones, tales como, quienes recibirán intervenciones avanzadas de
soporte vital, y quienes no, pues se produce un desequilibrio entre las
necesidades de atención clínica y la disponibilidad de los recursos.

Varios autores médicos e instituciones importantes han redactado

guías de manejo en respuesta a la pandemia COVID-19 de 2020.
Estos documentos representan múltiples esfuerzos de individuos y
grupos para ayudar en las consideraciones más relevantes en la toma
de decisiones difíciles que deben tomarse frente a esta enfermedad
transmisible, altamente contagiosa y potencialmente mortal, esto
asociado a la repentina y enorme demanda de atención médica que
sobrepasaba las capacidades médicas de cualquier país e institución
(Rhodes, 2020).

Las recomendaciones que se han elaborado se basan en los consejos

acumulados de eruditos que han luchado por comprender los requisitos
de la justicia en las últimas décadas y la sabiduría acumulada durante
siglos, ya que por ser un evento sin precedentes en la historia moderna,
no se había estudiado, siquiera pensado en protocolos en casos como
los que se han vivido durante el 2020.

Las cuestiones de ética y justicia son conclusiones que se derivan

de lo poco o nada que se sabe sobre las situaciones en las que se
encuentra la humanidad. Las decisiones sobre lo que es correcto o
incorrecto, justo o injusto, no son respuestas obvias que se deriven
directamente de principios simples. Más bien, son las conclusiones
a las que se llega después de recopilar la información disponible,
separar las consideraciones críticas de las tangenciales y sopesar la
gama de consecuencias previsibles de las opciones alternativas para
elegir un plan que sea más apropiado a las circunstancias. En resumen,
las respuestas dependen del contexto, y llegar a buenas soluciones
requiere discernimiento y juicio. En ese sentido, se debe comenzar a

147
5 Ética y bioética en Medicina

deliberar entendiendo lo que se sabía y lo que se desconocía cuando se

tuvieron que tomar decisiones sobre el virus COVID-19 (Ministerio de
Salud de Colombia).

Según el artículo escrito por Eduardo A. Rueda et.al, en Colombia se

espera que alrededor de 550.000 pacientes lleguen a requerir soporte
ventilatorio y manejo en unidades de cuidado intensivo (UCI) durante
esta pandemia, lo que genera preocupación, pues el país cuenta con
6.000 camas de UCI, de las cuales, solo se cuentan con 1000 (20%) para
pacientes con COVID 19.

Por esto, se propone que las decisiones de asignación de los recursos

se basen en los principios éticos:

1. Principio de dignidad y autonomía: Esto significa respetar y

reconocer a la persona como libre igualmente a las demás, es decir,
garantizar el derecho a la salud, al cuidado de su salud, así como
respetar la autonomía de cada paciente tanto de aceptar como de
rechazar las propuestas con respecto a su tratamiento actual o
futuro. Implica una atención oportuna, de calidad, provisionando
información e independencia de las alternativas diagnósticas y
terapéuticas.
2. Principio de igualdad: Este principio recuerda que todos los
pacientes son ciudadanos con dignidad y derechos iguales, lo
que implica que se debe asegurar asignación de recursos sin
discriminación ni preferencias por género, raza, edad, orientación
sexual, estrato socioeconómico, religión, entre otros.
3. Principio del mayor bien: En el ámbito clínico, esto implica
asignar los recursos a aquellos pacientes que más se beneficien
y tengan mayor posibilidad de beneficiarse con los recursos
disponibles y de esta forma evitar desperdiciar recursos; por
esto, es importante definir y priorizar los pacientes, teniendo en
cuenta quién podría vivir más años y con una mejor calidad de vida
al recibir los recursos otorgados. De igual forma, este principio
obliga a ofrecer el mejor cuidado paliativo a aquellos pacientes que
no clasifican como elegibles o a aquellos que al ejercer su principio
de autonomía deciden rechazar estos recursos.

148
 De la ética a la bioética en las ciencias de la salud

4. Principio de equidad: En este caso particular, significa que se

debe escoger entre los candidatos a recibir los recursos, quién lo
necesita más urgentemente, quienes además de beneficiarse de los
recursos, están más graves y pueden fallecer primero en caso de
que no se les asigne el recurso, por ejemplo ventilación mecánica.
5. Principio de transparencia: Este principio garantiza que la
asignación de recursos sea responsable y transparente, avalada
por pares y garantizar su trazabilidad.

En este escenario es fundamental tener claras tres definiciones:

Voluntades anticipadas: Es el diligenciamiento de documentos

legales, que contienen los deseos de la persona que los suscribe,
en relación a sus decisiones con respecto a su salud, para que sean
tenidas en cuenta en el caso de que el paciente pierda sus facultades
de tomar decisiones.

Limitación del esfuerzo terapéutico: Decisiones tomadas por el

médico tratante de no iniciar ciertas medidas terapéuticas o incluso de
retirarlas debido a que estas son fútiles

Adecuación del esfuerzo terapéutico: Son actos terapéuticos como

iniciar, adicionar o modificar tratamientos según la evolución clínica
del paciente con el objetivo de buscar confort para el paciente.

En el artículo publicado por Rueda et.al (2020) en una revista colombiana

se propone una guía para la toma de decisiones de asignación de
recursos médicos escasos, de ventiladores y camas de UCI en caso de
sobredemanda, como la vivida actualmente en la pandemia por COVID
19; otros artículos proponen protocolos de decisiones, lo que permitirá
apoyar la toma de decisiones médicas y la asignación de recursos en
caso de ser necesario (Borasio, Gamondi, Obrist, y Jox, 2020).

La declaración de emergencia sanitaria por la pandemia ha hecho

evidente la falta de equidad distributiva histórica en los diferentes
departamentos y ciudades del país, siendo las poblaciones más
abandonadas y vulnerables, las que más escasez presentan de
productos de bioseguridad y protección personal, así como de equipos

149
5 Ética y bioética en Medicina

de cuidados intensivos y de personal altamente especializado para

utilizar estos equipos en las UCI.

En marzo de 2020, Colombia, por medio del Ministerio de Salud y

Protección Social, desarrolló recomendaciones para el manejo de
decisiones éticas durante la pandemia por SARS-CoV-2. Documento
que buscaba dar un marco de referencia a la emergencia sanitaria para
que las decisiones de los actores de salud tuvieran un balance en las
necesidades de los individuos, la población y los recursos existentes.
Las recomendaciones según los artículos, fueron basadas en la equidad
de la distribución de riesgos y beneficios, y el balance entre los intereses
individuales y colectivos, respetando las preferencias de los pacientes y
procurando la no maleficencia (García-Echeverry, Moreno-Amézquita,
Pinto-Bustamante y Gómez-Córdoba, 2020).

El cuidado paliativo en tiempos de pandemia

El cuidado paliativo es un enfoque integral y un aliado fundamental en

las instituciones para mejorar la calidad de vida de los pacientes y su
familia, centrados en el alivio de los síntomas y del sufrimiento, en man-
tener una comunicación asertiva y efectiva tanto con el paciente como
con su entorno. Adicionalmente, se enfocan en la preparación y elabo-
ración del duelo, sedación paliativa y acompañamiento al final de la vida.

Conclusiones

Desde hace más de 2500 años la sociedad ha evolucionado hacia la

organización social, buscando siempre una estabilidad económica, de-
mográfica, territorial y alimentaria. Dentro de esta estabilidad está la
asistencia al prójimo en la enfermedad y en las calamidades diarias que
se presenten por un bien común. En esa asistencia social se basan los
inicios de la medicina y sobre su actuar se basa la bioética que actual-
mente se tiene, siendo esta palabra y definición muy joven aún dados
los pocos años; propone la igualdad social sin diferencia de etnia, color,
o creencia religiosa que se profese en la mayor parte de la humanidad.

150
 De la ética a la bioética en las ciencias de la salud

Ahora se da por hecho, pero en el siglo pasado estos conceptos de

igualdad, respeto, autonomía, y no hacer daño a otro ser humano,
pasaban por un filtro político y religioso que produjo muchas muertes
en las guerras mundiales.

En el siglo XIX cuando la medicina creció en su estallido tecnológico

por la industrialización y el crecimiento de las ciudades, la atención
médica era insuficiente y causaba, en muchas ocasiones, más daño
que un beneficio real a los pacientes, llegando a estar más seguros si
eran tratados en sus casas que en un hospital, dado que no se conocía
siquiera la existencia de los microorganismos y su transmisión en la
atención médica propia.

En la segunda guerra mundial los médicos y científicos del ejército nazi

teniendo como base su ideología política y religiosa, realizaron estu-
dios “no éticos” en seres humanos con el fin de adquirir conocimien-
tos buscando “un bien común”, sin embargo pasaban por encima de
cualquier derecho básico ético como es la autonomía, la capacidad de
decidir, si querían estar en dichos experimentos, sin brindar ninguna
seguridad a quienes participaban y sobre todo sometiéndolos a tortu-
ras e incluso produciendo la muerte en la búsqueda de los extremos del
cuerpo humano.

Es donde inicia el cuestionamiento básico de la vida, del derecho a

decidir de todas las personas sin importar ninguna diferencia de las antes
mencionadas, y empezando a crear unas reglas de experimentación y
trato hacia los pacientes. Y es en la segunda mitad del siglo XX donde
se conoce, que aun en países democráticos, se hacían experimentos
médicos en población vulnerable sin control ético, basados solo en la
búsqueda de “un bien común”.

Razones históricas de errores cometidos por humanos sobre humanos

dan inicio a la bioética como pilar fundamental en el tratamiento médico
de los pacientes, empezando por sus definiciones de autonomía y dere-
cho de decidir de los pacientes; hacer siempre el bien en cada acción mé-
dica; no hacer el mal a las personas así sea en busca de un bien común; y
la justicia, que en nuestro caso es ser justos, al momento de repartir los
recursos siempre limitados de un sistema de salud siempre en deuda.

151
5 Ética y bioética en Medicina

En este momento coyuntural de la historia humana el sistema de

salud se ha visto sobrepasado por una infección viral que ha llegado
ya a infectar al 10% de la población y a causar mayor demanda de
los recursos médicos humanos, económicos y de insumos vitales,
poniendo a prueba las pautas que se habían creado hace muy poco
tiempo, ya que de nuevo las órdenes gubernamentales sobrepasan
la justicia distributiva de insumos, como los ventiladores mecánicos,
dado que ordenan no exportar estos insumos privilegiando a su propia
población. O la toma de decisiones en la clasificación o triage según
probabilidad de sobrevivir o según, a veces dependiendo del seguro
médico que tiene la persona, en contra de la autonomía que cada
persona del servicio de salud tiene para atender mejor a cada paciente.

Es en estos escenarios donde la bioética ayuda al personal médico a

tomar decisiones que la moral y la ley natural puede poner en duda
para decidir de la manera más justa.

En conclusión, la bioética es una herramienta eficaz para lograr el mejor

bien común con los recursos existentes, basandose en la mejor eviden-
cia científica pero regulada por la mejor orientación filosófica. Herra-
mienta que ha evolucionado rápidamente por el bien de la humanidad
y que seguirá creciendo y buscando nuevas maneras de transformar
el pensamiento del personal de salud en cada institución del planeta.

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