UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NUEVO LEON

FACULTAD DE ENFERMERIA

HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR JOSE ELEUTERIO

GONZALEZ”
CUIDADO AL PACIENTE CRITICO
AREA: UCIA TURNO NOCTURNO

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Nombre de maestra teórica: Lic. Mirna Elizabeth Carreón López
Nombre de maestro de práctica clínica: Lic. Efraín Diaz Rocha
Nombre de PSS: Kassandra Rodríguez
Nombre del alumno: Giselle Ramírez Medrano
No. Matricula: 1908243
Semestre: 7mo Grupo: 008

2 de agosto del 2023.

 INDICE
Introducción 01
Metodología 02
Objetivos 03
Historia Natural de la enfermedad 04
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA 05
Datos de identificación 05
P.E.E.A (Principio evolución y estado actual) 05
TRATAMIENTO E INDICACIONES MEDICAS 06
Resultados de exámenes de laboratorio 07
VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES 09
Exploración física 12
ETAPA I VALORACIÓN 14
ETAPA II DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA 18
VALIDACIÓN DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA 23
ETAPA III PLANEACIÓN 26
Resultados (NOC) 28
Plan de Intervenciones (NIC) 34
ETAPA IV EJECUCIÓN 39
INTERVENCIÓN 39
CONOCIMIENTOS 39
ETAPA V EVALUACIÓN 40
CONCLUSION 41
ANEXOS 42
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 44
 Introducción

En este trabajo se presentan los datos personales del paciente, los 11

patrones de Marjorie Gordon, la exploración física con conjunto a la patología
del paciente de 19 años con las siglas M.S.E.A. Al realizarle la exploración
física se tornó un poco difícil ya que el paciente esta inconsciente y no se
encontraban sus familiares para la recopilación de datos.
Se utilizó un interrogatorio de un documento de tipo indirecto y la ayuda
tanto de las hojas de enfermería como del expediente clínico. Dentro de este
documento llenamos los datos de identificación del paciente, los antecedentes
(heredo familiares, personales patológicos y los no patológicos y antecedentes
quirúrgicos), signos vitales, la exploración física y los patrones funcionales.
Asimismo, de estos datos se obtuvo información sobre otras notas
importantes a considerar en esta área, como lo fueron los resultados de
exámenes de laboratorio o las escalas utilizadas al momento en que se le realizo
el historial clínico.
Por último, se realizó la elaboración del Proceso de Atención de
Enfermería por sus siglas (PAE). Este proceso nos ayudó a desarrollar los
diagnósticos más relevantes del paciente y se llevó a cabo el modelo de análisis
y la validación del diagnóstico de enfermería todo esto con la ayuda de los libros
NANDA, NIC, NOC Y Fundamentos de enfermería.

1
 Metodología
Se realizo una valoración de enfermería en el área de Unidad de cuidados
intensivos, para obtener información sobre el paciente elegido, se utilizó un
formato llamado guía de valoración de enfermería basada en patrones
funcionales de Marjory Gordon la cual está constituida por 11 patrones
funcionales.
El primero es el patrón percepción de salud-Manejo de salud este hace
referencia a cómo percibe el individuo su salud y bienestar, , el segundo es el
patrón Nutricional-metabólico el cual evalúa las costumbres del paciente en
cuanto a la ingesta de alimentos y líquidos en relación con las necesidades
metabólicas de la paciente, el tercero es el patrón de eliminación que describe
la función excretora intestinal y urinaria, describe rutinas personales y
características de las excreciones, el cuarto es el patrón de Actividad- ejercicio
este se refiere a las habilidades de movilidad autónoma y actividad para la
realización de ejercicios del individuo, el quinto es el patrón sueño- Descanso
el cual describe los patrones de sueño, descanso y relajación a lo largo del día
que tiene la paciente, el sexto es el patrón cognitivo-perceptual se refiere a las
capacidades sensorio perceptuales y cognitivas de la paciente sean adecuadas
comprobando si cuenta con algún aparato auditivo o si requiere lentes, el
séptimo es el patrón autopercepción- concepto este describe autoconcepto y
percepción del estado de ánimo como actitud de la persona hacia sí misma,
imagen corporal y patrón emocional, el octavo es el patrón rol- relación este
describe los patrones de compromiso con el rol y las relaciones como
percepción de las responsabilidades de su rol y satisfacción con la familia, el
trabajo y las relaciones sociales, el noveno es el patrón sexualidad-
Reproducción el cual describe los patrones sexuales y reproductivos de la
paciente, el décimo es el patrón adaptación- tolerancia al estrés este se encarga
de estudiar los niveles de estrés de los pacientes, examinando tanto su forma de
enfrentarse a las situaciones vitales complicadas como las situaciones difíciles
que ha tenido que vivir en los últimos tiempo, el ultimo es el patrón de valores-
creencias este se encarga de estudiar la manera en la que el paciente se enfrenta
a la vida y se relaciona con el mundo y consigo mismo.

2
Objetivos
Se tiene como objetivo realizar las intervenciones necesarias para brindarle al
paciente un estado de bienestar y confort
También:
- Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente.
- Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios.
- Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad

3
 Historia Natural de la enfermedad

La hipertermia ocurre cuando la temperatura corporal asciende a niveles

superiores a los normales y el sistema de termorregulación del cuerpo no puede
funcionar correctamente. En este punto, el cuerpo no puede enfriarse solo,
condición que puede llegar a ser mortal si no se trata
Entre los factores de estilo de vida que aumentan el riesgo de hipertermia con
temperaturas altas se encuentran los siguientes: no beber suficientes líquidos,
vivir en hogares sin aire acondicionado, no tener movilidad y acceso al
transporte, abrigarse demasiado, visitar lugares superpoblados y no saber cómo
responder ante las condiciones climáticas.
Existen tipos de fiebre: Hipertermia moderada. Mayor de 38,6 y menor de 40
°C. Hipertermia alta. Superior a 40 e inferior a 41 °C.
Otros factores que pueden aumentar el riesgo de hipertermia incluyen:
• Deshidratación.
• Cambios en la piel relacionados con la edad, como complicaciones en la circulación
sanguínea y glándulas sudoríparas deficientes.
• Enfermedades cardíacas, pulmonares y renales, así como cualquier enfermedad que
cause debilidad general o fiebre.
• Presión arterial alta u otras afecciones que requieren cambios en la dieta. Por ejemplo,
las personas con dietas limitadas en sal pueden correr mayor riesgo. Sin embargo, no
se debe tomar pastillas de sal sin antes consultar a un médico.
• Reducción de la sudoración, causada por medicamentos como diuréticos, sedantes,
tranquilizantes y ciertos fármacos para el corazón y la presión arterial.
• Tomar diversos fármacos para distintas afecciones. Es importante, sin embargo,
continuar tomando los medicamentos prescritos y consultar los posibles problemas
con un médico.
• Sobrepeso considerable o peso muy bajo.
• Tomar bebidas alcohólicas.
Si no se trata rápidamente, la hipertermia maligna puede provocar complicaciones graves,
por ejemplo: Una afección poco frecuente que hace que las células musculares se desintegren
(rabdomiólisis) Daño o insuficiencia renal. Problemas de coagulación y sangrado.

4
 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
Datos de identificación
Paciente masculino de siglas M.S.E.A con fecha de nacimiento el 22 de
noviembre de 2003, con una edad de 19 años, hospedado en el cuarto 11 cama
1 en la unidad de cuidados intensivos (UCIA) post quirúrgico
Motivo de consulta
El paciente ingresa al hospital por cirugía por caída de propia altura desde
motocicleta.

P.E.E.A (Principio evolución y estado actual)

Paciente masculino de 19 años, ingresa a unidad de cuidados intensivos Post
quirúrgicos por craniectomía por hematoma epidural con signos vitales de:
FC: 120, T/A: 170/90, Tº: 37.9, Sa02: 92, FR: 26
Se le realizó uno transfusión de 3 concentrados eritrocitarios por hemorragia
transoperatoria de 1000cc secundario a caída de propia altura desde motocicleta.
Con un diagnóstico actual de trastornos no especificados del sistema nervioso
consecutivos a procedimientos, se encuentra en vigilancia en la unidad de
cuidados intensivos, con catéter venoso central powerpicc, se mantiene en
vigilancia de nauseas, vomito y cefalea, monitorización de la curva térmica, el
paciente se encuentra con signos vitales de:
FC:128, T/A: 168/90, Tº: 38.5, Sa02: 94, FR: 31

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 TRATAMIENTO E INDICACIONES MEDICAS
MEDICAMENTO DOSIS VIA DE HORARIO
ADMINISTRACION
Amlodipino 10mg Via orogastrica C/ 24 horas
Baclofeno 5mg Via oral C/ 8horas
Cefepima 2g Via intravenosa C/ 8horas
Enalapril 20mg Via orogastrica C/ 12horas
Metamizol 1g Via intravenosa PRN (por razones
necesarias) en
caso de dolor o
fiebre
Metoclopramida 10mg Vía intravenosa C/24 horas
Omeprazol 40mg Vía intravenosa C/24 horas
Paracetamol 1g Vía intravenosa C/8 horas
Vancomicina 2g Vía intravenosa diluir en C/8 horas
250 cc de Sol glucosada Velocidad de
al 5% infusión para 2.5
horas
Fentanilo 0.5 mg Vía intravenosa Única vez

Plan de líquidos: Hartman/Glucosa Solución inyectable 1000ml, Via

intravenosa
Tipo de dieta: SUSPENDIDO
Cuidados de enfermería:
− Aspiración de secreciones PRN (por razones necesarias) cada 6 horas
− Colocar colchón neumático
− Colocar medios físicos para control de la temperatura
− Cuantificar balance de ingresos y egresos
− Cuantificar diuresis
− Cuantificar gasto orogástrico
− Cuidados de catéter venoso central
− Cuidados de sonda Foley
6
 − Cuidados de sonda orogástrica
− Cuidados de tubo endotraqueal
− Glucometría capilar
− Hidratación oral
− Movilización de manera gentil
− Monitorización cardiaca continua
− Movilización dentro de cama
− Oximetría continua
− Reportar eventualidades
− Vigilar curva térmica
− Vigilar signos vitales
− Posición semi fowler
− Realizar conciliación de medicamentos

Resultados de exámenes de laboratorio

Biometría hemática
• HB 9.4
• HTO 28.4
• LEU 16.6
• NEU 13.6
• PLT 510

Química sanguínea
• GLU 127
• CR 0.6
• BUN 15
• LDH 296
Gasometría arterial
• PH 7.98
• PC02 94
• LACTATO 1.8
• BICA 25.3

7
Gasometría venosa
• PH A*7.51
• PCO2 B*35
• Calcio ionizado B*0.99
• Hematocrito B*30
• Ex.base A*4.7
• Sat 02 A*96
• Hemoglobina total B*9.3

Antecedentes

Antecedentes Heredo familiares

Fueron negados
Antecedentes personales no patológicos
Intervención quirúrgica reciente el 02/08/2023 por craniectomía evacuatorio de
hematoma epidural fronto temporoparental derecho, transfusion de 3
concentrados eritrocitarios por hemorragia transoperatoria de 1000cc.
Antecedentes personales patológicos
Al ingresar el paciente se negaron por parte de familiares

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 VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES

1-PATRON PERCEPCION DE LA SALUD

Actualmente internado se percibe un estado de salud crítico, el paciente se ha
mantenido hidratado con soluciones, al paciente se le suspendió la dieta
prescrita, se baña 2 veces al día una vez durante el día y otra durante la noche
sin un horario fijo establecido, no realiza ninguna actividad física, solo cambios
de postura cada 2 horas, se le realizan exámenes de laboratorio por turno.

2-PATRON NUTRICUIONAL-METABOLICO
Al paciente se le suspendió la dieta prescrita, alergias a alguno de los alimentos
negadas, presencia de sonda orogástrica con fecha de instalación el 18/08/2023
la cual se utilizaba para alimentar antes de suspenderse la dieta, no se percibe
ningún problema en la piel sin embargo, se nota un poco de rojez en la piel y
mucosas semisecas, en cuanto a la sudoración del paciente se percibe que es
abundante, no se ha percibido alguno de los siguientes padecimientos: nausea,
vomito, acidez estomacal, reflujo, sangrado gingival, halitosis, pero sigue en
vigilancia.

3-PATRON ELIMINACION
El paciente ha tenido un cambio de rutina para orinar, ya que se encuentra
hospitalizado, con presencia de sonda Foley #16 con fecha de instalación el
18/08/2023, además cuenta con pañal las 24 horas del día, tiene indicado la
cuantificación de orina cada hora, el color de su orina es color amarillo oro, no
se percibe presencia de heces fecales, en cuanto al aseo de los genitales, se
realiza asepsia al momento de realizar el cambio de pañal.

9
 4-PATRON ACTIVIDAD-EJERCICIO
El paciente no realiza ninguna actividad física, su nivel de energía se percibe
bajo, no puede levantarse a caminar debido a los relajantes musculares que se
le están administrando.
CUADRO DE CAPACIDAD AUTOCUIDADO:
CAPACIDADES 0 1 2 3 4
Comer/beber X
Bañarse X
Vestirse X
Cuarto de baño X
Movilidad en la X
cama
Trasladarse X
Deambular X
Subir escaleras X
Comprar X
Cocinar X
Mantenimiento X
domestico

0= Independiente
1=Apto de ayuda
2=Ayuda de otros
3=Ayuda de personas y equipo
4=Dependiente/incapaz
El paciente tiene indicado un reposo absoluto, con una posición semi-fowler y
cambios de postura cada 2 horas, no se percibe ningún problema con sus
extremidades, sin embargo, no las puede mover porque se encuentra en estado
de sedación.

10
5-PATRON SUEÑO-DESCANSO
El paciente se encuentra en estado de sedación, por lo cual no se percibe si su
cuerpo descansa, ni las horas de sueño al día.
6-PATRON COGNITIVO-PERCEPTUAL
Al paciente se le administro fentanilo al ingresar al área de UCIA, sin embargo
presenta frecuencia cardiaca 120 lpm, FR: 20 presenta hipertermia de 38,4 °C,
P/A: 150/ 90 mmhg, PAM: 78 mmhg , saturación de oxígeno: 92 %, campos
pulmonares sin ruidos sobreagregados, intubado y conectado al ventilador
mecánico tubo endotraqueal, sometido a sedoanalgesia.
7-PATRON AUTOPERCEPCION-AUTO CONCEPTO
Se percibe que el paciente se encuentra internado en la unidad de cuidados
intensivos, donde se encuentra en estado de sedación.
8-PATRON ROL-RELACIONES
El paciente no puede responder ninguna pregunta sobre sus relaciones
familiares, ningún familiar acudió a verlo, sin embargo, se informo que su
madre fue quien lo traslado al hospital.
9-PATRON SEXUALIDAD-REPRODUCCION
El paciente es de genero masculino, no se perciben problemas en la próstata.
10-PATRON ADAPTACION-TOLERANCIA AL ESTRÉS
Por el estado del paciente, no fue posible que respondiera las preguntas sobre
este patrón.
11-PATRON VALORES-CREENCIAS
Por el estado del paciente, no fue posible que respondiera las preguntas sobre
este patrón.

11
Exploración física
Paciente masculino con signos vitales de Frecuencia cardiaca 120 lpm,
Frecuencia respiratoria 20 rpm, presenta hipertermia de 39º °C, T/A: 150/ 90
mmhg, PAM: 78 mmhg , saturación de oxígeno: 92 %, con un peso de 60.500
kg, y una talla de 1.60 cm.
Piel: Tez morena enrojecida, un poco deshidratada, piel con textura semiseca y
cálida al tacto, se percibe buena higiene, se percibe un poco irritada, uñas cortas
y resistentes de color rosado, con buena higiene, se percibe vello en algunas
zonas.
Cabeza: Normocefalica, con hundimiento frontal derecho, cicatriz grande que
rodea la cabeza de un lado frontal al otro, sin masas palpables.
Cabello: Color negro de tamaño abundante, limpio y seco, cuero cabelludo
dañado por cirugía se percibe rojez y sequedad.
Cara: Color tez morena, forma redonda y simétrica, facies de cansancio y fatiga.
Ojos: Ojos cerrados, con posible deshidratación, con rojez en los parpados,
cejas abundantes, tamaño grueso, color negras.
Nariz: Ancha tamaño normal, tabique nasal alineado, sin presencia de dolor,
mucosas secas sin lesiones, fosas nasales permeables.
Boca: Con presencia de sonda orogástrica, mala higiene debido al
internamiento, piezas dentales completas, paladar color rosado, sin lesiones,
gingivitis ausente, lengua color rosado tamaño mediano sin lesiones, labios
color rosado con palidez.
Oídos: Tamaño grande, pabellones auriculares simétricos, conducto auditivo
permeable, membrana timpánica color blanquecino.
Cuello: Corto, movilidad extensa, pulsos palpables frecuencia 120lpm rítmicos.
Tórax: Forma normal, simétrico, columna alineada, con limitación de
movimientos debido a tubo endotraqueal, respiración espasmódica, campos
pulmonares auscultables, expansión torácica completa, sin masas palpables, con
presencia de catéter venoso central powerpicc con fecha de instalación el

12
Mamas: Tamaño pequeño forma redonda, pezón color café, sin presencia de
masas o nódulos.
Abdomen: Forma normal, sin cicatriz umbilical
Extremidades superiores: Brazos color tez morena con rojez presente,
simétricos con pulsos palpables, frecuencia de 120lpm, movimientos limitados,
piel semi seca, sin edemas, Catéter intravenoso #18 con fecha de instalación el
18/08/2023.
Extremidades inferiores: Piernas y pies color tez morena, simétricos con pulsos
palpables, sin presencia de edemas, varices, reflejos normales, marcha
deteriorada por internamiento.
Genitales: Masculinos, glande color morado sin lesiones, prepucio retraible, sin
presencia de secreciones, testículos movibles tamaño normal sin presencia de
dolor, con presencia de sonda Foley #16 con fecha de instalación el 18/08/2023.

13
 ETAPA I VALORACIÓN
Diagnostico Medico Tipo de valoración:
Trastornos no especificados del sistema nervioso consecutivos a procedimientos Indirecta

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS Datos

Patrón Datos Datos Antecedentes
Datos Actuales Datos Históricos Actuales Históricos
1. Percepción de la salud/Manejo de -Paciente masculino - - Craniectomía por hematoma
la salud epidural
-19 años
-Transfusión de 3 concentrados
-FC: 128 lpm eritrocitarios por hemorragia
-T/A 168/90 transoperatoria de 1000cc.

Tº 39

Sa02:94%

FR:31

-Catéter venoso central

-Se percibe en estado critico

-Baño dos veces al día

2. Nutricional-Metabólico -Dieta suspendida por el

medico

-Presencia sonda orogástrica

14
 -Rojez en la piel y mucosas
semisecas

-Sudoración abundante

-Piel enrojecida y un poco

deshidratada

-Piel irritada

-Textura semiseca

3. Eliminación -Presencia de sonda Foley

#16

-Pañal las 24 horas del día

-Cuantificación de la diuresis
cada hora

4. Actividad- Ejercicio -No realiza actividad física

debido a su estancia en el
hospital

-Se percibe nivel de energía

bajo

-No puede levantarse a

caminar debido a los
relajantes musculares

-Capacidad de autocuidado en
nivel 4 Dependiente/Incapaz

-Reposo absoluto indicado

-Posición semi fowler

15
 - Hundimiento frontal lado
derecho en la cabeza

-Cicatriz grande que rodea la

cabeza

-Cuero cabelludo dañado por

cirugía con rojez y sequedad

-Facies de cansancio y fatiga

-Ojos con posible

deshidratación en los
parpados

-Respiración espasmódica

5. Sueño –descanso -Paciente en estado de

sedación

6. Cognitivo - Perceptual -Fentanilo única vez al

ingresar a UCIA

-Hipertermia de 38.4

-Conectado al ventilador
mecánico

-Tubo endotraqueal

7. Auto percepción – Auto concepto -Paciente en estado de

sedación

8. Rol – Relaciones -N/A

16
9. Sexualidad – reproducción -N/A

10. Afrontamiento – Tolerancia al N/A

estrés

11. Valores – Creencias N/A

17
 ETAPA II DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
Esquema de Razonamiento Diagnóstico

Datos Agrupación Dominio Clase Etiqueta Factores Manifestaciones

relevantes de datos Deducción concepto concepto Diagnostica Relacionados clínicas o
ó de riesgo características
definitorias
1.-Paciente 1,4,5,13,14, Temperatura Dominio 11- Clase 6 -Deshidratación
masculino 15 elevada fuera Medida de Termorregula 00007- -Estado de salud -Piel cálida al tacto
2.-19 años del rango seguridad ción Hipertermia deteriorado -Taquicardia
3.-FC: 128 lpm normal Definición: Definición: Definición: -Piel enrojecida
4.-T/A 168/90 Temperatura
Libre de peligros, El proceso
5.-Tº 39 corporal central
6.-Sa02:94%
lesiones físicas o fisiológico de por encima del
7.-FR:31 daños al sistema regular el calor rango diurno
8.-Cateter venoso inmunológico; y la energía. normal debido
central preservación de dentro del a fallas en la
9.-Se percibe en pérdidas; y cuerpo con el termorregulación.
estado critico protección de la propósito de
10.-Baño dos seguridad y la proteger el
veces al día protección organismo
11.-
Craniectomía por
hematoma
epidural
12.-Transfusión
de 3
concentrados
eritrocitarios por
hemorragia
transoperatoria
de 1000cc.

18
13.-Rojez en la 1,2,21,23 Vulnerable a Dominio 11 Clase 2 00250-Riesgo de -Uso prolongado del
piel y mucosas lesión del Medida de Lesión física lesión del tracto catéter urinario
semisecas tracto urinario seguridad Definición: urinario
14.-Sudoración Definición: Daño o herida Definición:
abundante Susceptible al
Libre de peligros, corporal
15.-Piel daño de las
enrojecida y un
lesiones físicas o estructuras del
poco daños al sistema tracto urinario por
deshidratada inmunológico; el uso de
16.-Piel irritada preservación de catéteres, lo que
17.-Textura pérdidas; y puede
semiseca protección de la comprometer la
18.-Piel cálida al seguridad y la salud.
tacto protección
19.-Dieta
suspendida por el
medico
20.-Presencia
sonda orogástrica
21.-Presencia de 14,27,28,33, Incapacidad de Dominio 1
sonda Foley #16 protegerse Promoción de la Clase 2 00043-Proteccion -Trastornos del -Movilidad física
22.-Pañal las 24 salud Manejo de la ineficaz sistema nervioso deteriorada
horas del día Definición: salud Definición consecutivo a -Sudoración alterada
23.- La conciencia del Definición: Disminución de la procedimientos. -Fatiga
Cuantificación de bienestar o la Identificar, capacidad de
la diuresis cada normalidad de la controlar, protegerse de
hora amenazas internas
función y las realizar e
24.-No realiza o externas, como
actividad física
estrategias integrar enfermedades o
debido a su utilizadas para actividades lesiones.
estancia en el mantener el para mantener
hospital control y mejorar la salud y el
25-Se percibe ese bienestar o la bienestar
nivel de energía normalidad de
bajo la función

19
26.-No puede 5,13,14,15,1 Riesgo de Dominio 11 Clase 2 00047- Riesgo de -Hipertermia
levantarse a 6,17,24,34 lesiones en la Medida de Lesión física deterioro de la -Disminución de la
caminar debido a piel seguridad Definición: integridad de la movilidad física
los relajantes Definición: Daño o herida piel -Humedad excesiva
musculares Definición:
Libre de peligros, corporal -Individuos en
27.-Capacidad de Susceptible a
autocuidado en
lesiones físicas o alteraciones en
unidad de cuidados
nivel 4 daños al sistema epidermis y / o intensivos
Dependiente/Inca inmunológico; dermis, que
paz preservación de pueden
28.-Reposo pérdidas; y comprometer la
absoluto indicado protección de la salud.
29-Posición semi seguridad y la
fowler protección
30- Hundimiento
frontal lado
derecho en la
cabeza
31-Cicatriz
grande que rodea
la cabeza
32.-Cuero
cabelludo dañado Dominio 4 Clase 5 00108-Deficit de -Movilidad física -Dificultad para
por cirugía con 10,13,15,24, Incapacidad de Actividad/reposo Autocuidado autocuidado: deteriorada bañarse
rojez y sequedad 25,26,27,28, bañarse Definición: Definición: bañarse -Disfunción -Dificultad de reunir
33-Facies de 33 La producción, Capacidad Definición: cognitiva suministros para
cansancio y Incapacidad para
conservación, para realizar bañarse
fatiga completar de
34.-Ojos con
gasto o equilibrio actividades forma
-Dificultad para
posible de los recursos para cuidar el independiente las secarse
deshidratación en energéticos. propio actividades de
los parpados cuerpo y limpieza.
35.-Respiración funciones
espasmódica corporales

20
36.-Fentanilo Movimiento Dominio 4 Clase 2 00085-Movilidad -Des -Disminución del
única vez al 11,28,31,33, físico limitado Actividad/reposo Actividad / física acondicionamiento rango de movimiento
ingresar a UCIA 37,38. Definición: ejercicio deteriorada físico -Expresa malestar
37.-Conectado al La producción, definición: Definición: -Disminución de la -Inestabilidad postural
ventilador Limitación en el
conservación, Mover partes fuerza muscular
mecánico movimiento
38.-Tubo
gasto o equilibrio del cuerpo independiente y
-Disminución del
endotraqueal de los recursos (movilidad), decidido del control muscular
energéticos. trabajar o cuerpo o de -Disfunción
realizar una o más cognitiva
acciones a extremidades.
menudo (pero
no siempre)
contra
resistencia.

DIAGNÓSTICO (S): Siguiendo ejes y de acuerdo con el tipo de diagnóstico (Reales, de riesgo, de bienestar y de promoción a la salud).
1.-(00007)-Hipertermia: relacionado con deshidratación y estado de salud deteriorado, manifestado por piel cálida al tacto, taquicardia,
piel enrojecida.
2.-(00250)-Riesgo de lesión del tracto urinario: relacionado con uso prolongado del catéter urinario.
3.-(00043)-Protección ineficaz: relacionado con trastornos del sistema nervioso consecutivo a procedimientos manifestado por
movilidad física deteriorada, sudoración alterada, fatiga.
4.-(00047)- Riesgo de deterioro de la integridad de la piel relacionado con Hipertermia, disminución de la movilidad física, humedad
excesiva, individuos en unidad de cuidados intensivos.

21
5.-(00108)-Déficit de autocuidado: bañarse: relacionado con movilidad física deteriorada, disfunción cognitiva manifestado por
dificultad para bañarse, dificultad de reunir suministros para bañarse, dificultad para secarse.
6.-(00085)-Movilidad física deteriorada: relacionado con Des acondicionamiento físico, disminución de la fuerza muscular,
disminución del control muscular, disfunción cognitiva manifestado por disminución del rango de movimiento, expresa malestar,
inestabilidad postural.

22
 VALIDACIÓN DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

TEÓRICA CLIENTE/USUARIO
Validad las características definitorias presentadas en la persona con
las señaladas en el libro de Diagnósticos de enfermería de la Validad el diagnóstico con la persona
NANDA
1.-(00007)-Hipertermia: relacionado con deshidratación y Se obtiene un diagnostico de hipertermia, el cual se relaciona con el
estado de salud deteriorado, manifestado por piel cálida al tacto, estado de salud deteriorado del paciente y la deshidratación que se
taquicardia, piel enrojecida. percibe, se manifiesta por su piel cálida al tacto, la taquicardia de 128
lpm, y la piel enrojecida.

FIRMA

TEÓRICA CLIENTE/USUARIO
Validad las características definitorias presentadas en la persona con
las señaladas en el libro de Diagnósticos de enfermería de la Validad el diagnóstico con la persona
NANDA
Se obtiene un diagnóstico de un riesgo de lesión en el tracto urinario,
2.-(00250)-Riesgo de lesión del tracto urinario: relacionado que se relaciona con el uso prolongado del catéter urinario
con uso prolongado del catéter urinario.

FIRMA

23
 TEÓRICA CLIENTE/USUARIO
Validad las características definitorias presentadas en la persona con
las señaladas en el libro de Diagnósticos de enfermería de la Validad el diagnóstico con la persona
NANDA
3.-(00043)-Protección ineficaz: relacionado con trastornos Se obtuvo un diagnóstico de protección ineficaz, relacionado con sus
del sistema nervioso consecutivo a procedimientos manifestado trastornos nerviosos consecutivo a procedimientos (craniectomía)
por movilidad física deteriorada, sudoración alterada, fatiga. El cual se manifiesta por su movilidad física deteriorada, sudoración
alterada y fatiga percibida en el paciente.

FIRMA

TEÓRICA CLIENTE/USUARIO
Validad las características definitorias presentadas en la persona con
las señaladas en el libro de Diagnósticos de enfermería de la Validad el diagnóstico con la persona
NANDA
4.-(00047)- Riesgo de deterioro de la integridad de la piel Se obtuvo un diagnostico de deterioro de la integridad de la piel, que
relacionado con Hipertermia, disminución de la movilidad se relaciona con la hipertermia, disminución de la movilidad física,
física, humedad excesiva, individuos en unidad de cuidados humedad excesiva, individuos en unidad en cuidados intensivos
intensivos. (UCIA)

FIRMA

24
 TEÓRICA CLIENTE/USUARIO
Validad las características definitorias presentadas en la persona con
las señaladas en el libro de Diagnósticos de enfermería de la Validad el diagnóstico con la persona
NANDA
5.-(00108)-Déficit de autocuidado: bañarse: relacionado con Se obtuvo un diagnóstico de déficit de auto cuidado: bañarse que se
movilidad física deteriorada, disfunción cognitiva manifestado relaciona con su movilidad física deteriorada, disfunción cognitiva que
por dificultad para bañarse, dificultad de reunir suministros se manifiesta por dificultad para bañarse, dificultad de reunir
para bañarse, dificultad para secarse. suministros para bañarse y dificultad para secarse

FIRMA

TEÓRICA CLIENTE/USUARIO
Validad las características definitorias presentadas en la persona con
las señaladas en el libro de Diagnósticos de enfermería de la Validad el diagnóstico con la persona
NANDA
6.-(00085)-Movilidad física deteriorada: relacionado con Des Se obtuvo un diagnóstico de movilidad física deteriorada relacionado
acondicionamiento físico, disminución de la fuerza muscular, con des acondicionamiento físico, disminución de la fuerza y control
disminución del control muscular, disfunción cognitiva muscular, disfunción cognitiva deteriorada, que se manifiesta por
manifestado por disminución del rango de movimiento, expresa disminución del rango del movimiento, expresa malestar con facies de
cansancio y fatiga, y su inestabilidad postural (postrado en cama)
malestar, inestabilidad postural.

25
 ETAPA III PLANEACIÓN
Priorización de Diagnósticos de Enfermería

Diagnósticos De Enfermería Criterios de priorización Fundamentación de

Diagnóstico de Enfermería
1.-(00007)-Hipertermia: relacionado con En base a la pirámide de Kalish de acuerdo La hipertermia ocurre cuando la temperatura
deshidratación y estado de salud con su jerarquización establecida las corporal asciende a niveles superiores a los
deteriorado, manifestado por piel cálida al necesidades de nivel 1 Supervivencia son normales y el sistema de termorregulación del
tacto, taquicardia, piel enrojecida. prioritarias en este caso la temperatura y el cuerpo no puede funcionar correctamente. En
agua (baño, sequedad de piel y mucosas) por este punto, el cuerpo no puede enfriarse solo,
2.-(00250)-Riesgo de lesión del tracto
lo cual los diagnósticos priorizados son: condición que puede llegar a ser mortal si no
urinario: relacionado con uso prolongado
se trata. El estrés por calor, la fatiga por calor,
del catéter urinario. los mareos repentinos, los calambres por calor
(00007)-Hipertermia: relacionado con
3.-(00043)-Protección ineficaz: y el agotamiento por calor son formas de
deshidratación y estado de salud
relacionado con trastornos del sistema hipertermia.
deteriorado, manifestado por piel cálida al
nervioso consecutivo a procedimientos Entre los factores de estilo de vida que
tacto, taquicardia, piel enrojecida.
manifestado por movilidad física aumentan el riesgo de hipertermia con
deteriorada, sudoración alterada, fatiga. temperaturas altas se encuentran los
4.-(00047)- Riesgo de deterioro de la siguientes: no beber suficientes líquidos, no
(00085)-Movilidad física deteriorada:
integridad de la piel relacionado con tener movilidad y acceso al transporte,
relacionado con Des acondicionamiento abrigarse demasiado.
Hipertermia, disminución de la movilidad físico, disminución de la fuerza muscular, Algunos factores que pueden aumentar el
física, humedad excesiva, individuos en disminución del control muscular, riesgo de hipertermia incluyen:
unidad de cuidados intensivos. disfunción cognitiva manifestado por -Deshidratación.
5.-(00108)-Déficit de autocuidado: disminución del rango de movimiento, -Cambios en la piel, como complicaciones en
bañarse: relacionado con movilidad física expresa malestar, inestabilidad postural. la circulación sanguínea y glándulas
deteriorada, disfunción cognitiva sudoríparas deficientes.
-Presión arterial alta
manifestado por dificultad para bañarse,
FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA 9aPotter A.
dificultad de reunir suministros para
Patricia, (2019)
bañarse, dificultad para secarse.

26
6.-(00085)-Movilidad física deteriorada: El deterioro de la movilidad física es definido
relacionado con Des acondicionamiento por la NANDA como la limitación del
físico, disminución de la fuerza muscular, movimiento independiente, intencionado, que
disminución del control muscular, padece la persona en el conjunto de su cuerpo
o de una o más extremidades.
disfunción cognitiva manifestado por
Se caracteriza por: Limitación de las
disminución del rango de movimiento,
habilidades motoras finas y/o gruesas,
expresa malestar, inestabilidad postural. inestabilidad postural durante la ejecución de
las actividades de la vida diaria,
enlentecimiento que puede ir acompañado de
temblor, al realizar los movimientos,
cansancio, mayor dependencia en la
elaboración de las actividades de la vida diaria
e instrumentales, insomnio, deterioro en los
movimientos en la cama y la deambulación.

FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA 9aPotter A.

Patricia, (2019)

27
 Resultados (NOC)
Código y Nivel 1 Nivel 3 Objetivos de los resultados esperados.
Diagnóstico de Dominio Resultado esperado Escala de Debe reunir los siguientes criterios para
Enfermería Nivel 2 (seleccionar los medición ser exacto: Real, Medible, incluya un
Clases indicadores pertinentes al marco de tiempo para su cumplimiento. La
caso) acción del verbo describe la conducta de
la persona a evaluar. Debe medir la
respuesta de la persona a las
intervenciones de enfermería que se usen
en este caso.
NIVEL 1 0800- Termorregulación 1.-Gravemente El resultado esperado es ayudar al paciente a
(00007)- Dominio I: Salud Definición: Equilibrio entre la comprometido regular su temperatura corporal ya que se
Hipertermia: funcional producción, la ganancia y la 2.-Sustancialmente encuentra con 38. 5º donde además presenta
relacionado con Definición: pérdida de calor. comprometido taquicardia de 128lpm y su piel se percibe con
Resultados que 3.-Moderadamente rojez y cálida al tacto, además se percibe piel
deshidratación y
describen la Indicadores: comprometido seca, las intervenciones que se utilizaran son:
estado de salud
capacidad y 080010- Sudoración con el 4.-Levemente -Controlar la temperatura y otros signos
deteriorado, realización de las calor comprometido vitales.
manifestado por piel actividades básicas 080017-Frecuencia cardíaca 5.-No comprometido - Observar el color y la temperatura de la piel.
cálida al tacto, de la vida apical
taquicardia, piel 080015-Comodidad térmica 1.-Grave El objetivo es ayudar a que la temperatura se
enrojecida. NIVEL 2 referida 2.-Sustancial regule de manera que se considere que la
Clase D- 080001-Temperatura cutánea 3.-Moderado paciente esta estable, y no se vuelva en un
Autocuidado
aumentada 4.-Leve problema más grave, se realizarán durante el
Definición:
Resultados que
080019-Hipertermia 5.-Ninguno turno nocturno que es igual a 10 horas, durante
describen la 080007-Cambios de las cuales se brindaran los cuidados necesarios
capacidad de una coloración cutánea para que el paciente mejore.
persona para realizar 080014-Deshidratación
actividades básicas e
instrumentales de la
(00085)-Movilidad vida diaria
física deteriorada: NIVEL 1

28
relacionado con Des Dominio I: Salud 0204-Consecuencias de la 1.-Gravemente
acondicionamiento funcional inmovilidad: fisiológicas comprometido El resultado esperado es ayudar al paciente
Definición: Definición: Gravedad del 2.-Sustancialmente con sus necesidades fisiológicas como evitar
físico, disminución de Resultados que
la fuerza muscular, compromiso en el comprometido ulceras por presión, reducir la fiebre, la posible
describen la
funcionamiento fisiológico 3.-Moderadamente retención urinaria poniendo en práctica la
disminución del capacidad y
realización de las
debido a la alteración de la comprometido intervención de: (740) Cuidados del paciente
control muscular,
actividades básicas de movilidad física. 4.-Levemente encamado donde le brindaremos los cambios
disfunción cognitiva comprometido de postura, colocar al paciente sobre una cama
la vida
manifestado por Indicadores 5.-No comprometido o colchón terapéutico adecuado, colocar al
disminución del rango NIVEL 2 020401-Úlceras por presión paciente con una alineación corporal adecuada.
de movimiento, Clase 020408-Retención urinaria 1.-Grave El objetivo es ayudar a que el paciente no
expresa malestar, C-Movilidad 020409-Fiebre 2.-Sustancial presente consecuencias más graves que puedan
inestabilidad postural. Definición: 020411-Fuerza muscular 3.-Moderado comprometer aún más la vida del paciente, se
Resultados que 020421-Capacidad vital 4.-Leve realizaran durante el turno nocturno que es
describen la
5.-Ninguno igual a 10 horas durante las cuales se brindaran
movilidad física de
una persona y las
los cuidados al paciente encamado.
secuelas de
la restricción de
movimientos

29
 Escala de Resultados: NIVEL 1, Dominio I: Salud funcional -NIVEL 2, Clase D-Autocuidado- Definición: Equilibrio entre la producción, la
ganancia y la pérdida de calor.
Puntuación Diana del Resultado: Mantener a 2 Aumentar a 5

Indicador Indicador Puntuación de Referencia

(No.) (nombre) 1 2 3 4 5 NA
GRAVEMENTE SUSTENCIALMENTE MODERADAMENTE LEVEMENTE NO
COMPROMETIDO COMPROMETIDO COMPROMETIDO COMPROMETIDO COMPROMETIDO
080010 Sudoración con
el calor
1 2 3 4 5
080017 Frecuencia
cardiaca apical 1 2 3 4 5

080015 Comodidad
térmica referida 1 2 3 4 5

30
Indicador Indicador Puntuación de Referencia
(No.) (nombre) 1 2 3 4 5 NA
GRAVE SUSTANCIAL MODERADO LEVE NINGUNO

080001 Temperatura
cutánea 1 2 3 4 5
aumentada
080019
Hipertermia 1 2 3 4 5
080007
Cambios en la 1 2 3 4 5
coloración
cutánea
080014
Deshidratación 1 2 3 4 5

31
 Escala de Resultados: NIVEL 1-Dominio I: Salud funcional, NIVEL 2 Clase C-Movilidad DEFINICION: Gravedad del compromiso en el
funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física
Puntuación Diana del Resultado: Mantener a 3 Aumentar a 5

Indicador Indicador Puntuación de Referencia

(No.) (nombre) 1 2 3 4 5 NA
GRAVEMENTE SUSTENCIALMENTE MODERADAMENTE LEVEMENTE NO
COMPROMETIDO COMPROMETIDO COMPROMETIDO COMPROMETIDO COMPROMETIDO
020411 FUERZA
MUSCULAR 1 2 3 4 5

2
020421 CAPACIDAD
VITAL 1 2 3 4 5

32
Indicador Indicador Puntuación de Referencia
1 2 3 4 5 NA
(No.) (nombre)
GRAVE SUSTANCIAL MODERADO LEVE NINGUNO

020401 Ulceras por

1 2 3 4 5
presión
020408
1 2 3 4 5
Retención
urinaria
020409 Fiebre
1 2 3 4 5

33
 Plan de Intervenciones (NIC)

Las intervenciones de enfermería deben llevar a la obtención del resultado deseado. Deberán de contener las siguientes
especificaciones: Cuando, Como, Cantidad, Tiempo y con qué frecuencia.

Nivel 1 Nivel 3 Actividades de la Fundamentación científica de las

Clave y Diagnóstico de Campo Intervenciones intervención actividades
enfermería y (Agregar el nombre (seleccionando las
Nivel 2 Clases de la intervención con actividades que sean
(Agregar la definición) su código y su pertinentes al caso)
definición)

(00007)-Hipertermia: 3740- Tratamiento de -Controlar la temperatura y La temperatura corporal promedio es de

relacionado con NIVEL 1 la fiebre otros signos vitales 98,6 °F (37 °C). Pero la temperatura
Campo 2. Fisiológico: Definición: Tratamiento -Observar el color y la corporal normal puede variar entre 97 °F
deshidratación y estado de
complejo de los síntomas y temperatura de la piel. (36,1 °C) y 99 °F (37,2 °C) o más.
salud deteriorado, -Controlar las entradas y
Definición: afecciones relacionadas La temperatura del cuerpo puede variar
manifestado por piel cálida salidas, prestando atención a
Cuidados que apoyan la con un aumento de la dependiendo del nivel de actividad o de la
al tacto, taquicardia, piel los cambios
regulación homeostática temperatura corporal de las pérdidas insensibles de hora del día.
enrojecida. causado por El objetivo principal del tratamiento es
líquidos.
NIVEL 2 pirógenos endógenos. -Aplicar un baño tibio con aliviar las molestias y ayudarte a descansar.
Clase M esponja con cuidado (es decir,
Termorregulación administrarlo a los pacientes • Bebe mucho líquido para
Definición: con fiebre muy alta, pero no mantenerte hidratado.
Intervenciones para durante la fase de • Usa ropa liviana.
defervescencia y evitar en los
mantener la • Usa una manta liviana si
temperatura corporal pacientes que tengan frío).
-Humedecer los labios y la
sientes frío, hasta que pasen
dentro de los escalofríos.
mucosa nasal secos.
unos límites normales
(MAYO CLINIC, 2021).

34
Tipos de erupciones febriles:

Entre ellas, las más frecuentes son:

máculas (manchas planas), pápulas
(lesiones sólidas, con relieve), vesículas
o ampollas (lesiones con contenido
líquido), petequias o equimosis
(pequeños “derrames” de sangre en
forma de puntos o manchas en la piel) o
habones.

(MAYO CLINIC, 2021)

Las pérdidas insensibles son las que se

producen por evaporación de la piel sin
que el indivi-‐ duo se dé cuenta. Estas
pérdidas pueden aumentar en casos de
quemaduras y fiebre. Este tipo de
pérdidas prácticamente carecen de
electrólitos y deben considerarse sólo
agua.

35
Las pérdidas por evaporación de
manera continua y pasiva a través de la
piel y los pulmones se denominan
pérdidas insensibles. Son reguladas por
la temperatura, se estima que la fiebre
incrementa estas pérdidas en 12% por
cada °C de aumento de temperatura; las
pérdidas fecales también pertenecen a
este grupo.

(Malick, 2015)

Deberá mantenerse en el baño con agua

tibia por espacio de 15 minutos, al
sacarlo del baño, es conveniente aplicar
un lienzo frío, solo en la cabeza. La
mayoría de los cuadros febriles ceden
con estas medidas. En caso de que la
fiebre no ceda con estas medidas
físicas, entonces se podrán usar
medicamentos.

López-Pinelo (2018).

36
(00085)-Movilidad física -Colocar al paciente sobre una Los pacientes hospitalizados en cualquiera
deteriorada: relacionado NIVEL 1 0740-Cuidados del cama o colchón terapéutico de las distintas áreas de un hospital
Campo 1. Fisiológico: paciente encamado adecuado requieren determinados cuidados de
con Desacondicionamiento -Colocar al paciente con una
físico, disminución de la básico Definición: enfermería, con el fin de satisfacer sus
alineación corporal adecuada
Definición: Fomento de la necesidades básicas. Las intervenciones
fuerza muscular, -Colocar en la cama una base
Cuidados que apoyan el comodidad y la de apoyo para los pies.
relacionadas con la higiene se corresponden
disminución del control
funcionamiento físico seguridad, así como -Mantener la ropa de cama con los cuidados de enfermería y que
muscular, disfunción prevención de actualmente se omiten o delegan a la figura
limpia, seca y sin arrugas.
cognitiva manifestado por NIVEL 2 complicaciones en el -Subir las barandillas, según de la auxiliar de enfermería.
disminución del rango de Clase C paciente que no puede corresponda. Dos de los pilares básicos de la enfermería,
movimiento, expresa Definición: Control de levantarse de la cama. -Cambiar de posición al como son Virginia Henderson y Florence
malestar, inestabilidad inmovilidad paciente, según lo indique el Nightingale, manifiestan en sus obras la
postural. Intervenciones para estado de la piel importancia de los cuidados, incluyéndose
controlar -Vigilar el estado de la piel. en éstos la higiene. La higiene del paciente
-Ayudar con las medidas de
el movimiento corporal está destinada a mantener la piel limpia e
higiene
restringido y las -Monitorizar la aparición de
hidratada, con el fin de proporcionar a este,
secuelas complicaciones del reposo en el bienestar y comodidad, además de evitar
cama la aparición de enfermedades, ya que ésta
(p. ej., hipotonía muscular, actúa como primera barrera del organismo
dolor de espalda, Posición del paciente encamado: Verificar
estreñimiento, aumento del que la cabeza y el cuello estén en línea con
estrés, depresión, confusión, la columna vertebral, no estirados hacia
cambios del ciclo de sueño, adelante, hacia atrás o hacia el lado.
infecciones del tracto urinario, Devuelva la cama a una posición cómoda
dificultad en la micción,
con las barandillas laterales arriba.
neumonía)
Verifique con el paciente para constatar que
esté cómodo. Utilice almohadas en caso de
ser necesario.
El diseño de las camas y la altura de sus
barandales pueden prevenir o potencializar
la caída en el ambiente hospitalario.

37
Las úlceras por presión son áreas de piel
lesionada por permanecer en una misma
posición durante demasiado tiempo.
Para prevenir las úlceras:

• Mantenga la piel limpia y seca

• Cambie de posición cada dos horas
• Utilice almohadas y productos que
alivien la presión
Monitorizar posibles complicaciones como
Problemas debidos al encamamiento
• Coágulos de sangre. ...
• Estreñimiento. ...
• Depresión. ...
• Úlceras por presión. ...
• Debilidad ósea. ...
• Debilidad muscular y rigidez
articular. ...
• Prevención de los problemas
debidos al reposo en cama

(MAYO CLINIC, 2021).

38
 ETAPA IV EJECUCIÓN

Para ejecutar el plan, hay que tomar en cuenta que las intervenciones han de realizarse considerando aspectos éticos,
incluyendo las habilidades cognitivas, interpersonales y psicomotoras del profesional de enfermería.

RECURSOS
INTERVENCIÓN CONOCIMIENTOS (Materiales, Humanos)

3740- Tratamiento de la fiebre -Valores normales de signos -Se realizará por la estudiante de licenciatura de enfermería
Definición: Tratamiento de los vitales en un tiempo estimado del turno piloto que es igual a 10
síntomas y afecciones relacionadas con
-Posibles complicaciones de la horas en el área de UCIA
un aumento de la temperatura corporalfiebre -Termómetro de mercurio
causado por
-Calcular perdidas insensibles -Material para valorar signos vitales
pirógenos endógenos.
-Baño a pacientes en cama -Mantas o cobijas
0740-Cuidados del paciente -Posiciones anatómicas -Agua tibia
encamado -Como luce una ulcera por presión -Jabón
Definición: -Cuidados de enfermería al -Esponjas o gasas
Fomento de la comodidad y la paciente encamado -Toalla
seguridad, así como prevención de -Posibles complicaciones del -Guantes
complicaciones en el paciente que no paciente encamado -Crema hidratante
puede levantarse de la cama. -Coloración normal de la piel -Almohadas
-Hoja de enfermería
-Libreta para hacer anotaciones

39
 ETAPA V EVALUACIÓN

Resultado esperado Nivel del logro Motivos por lo cual

no se
logró el resultado
Se logro que la paciente disminuyera la temperatura levemente, el
0800- Termorregulación resultado diana de la primer escala Termorregulación el valor
Definición: Equilibrio entre la encontrado de 2 sustancialmente comprometido paso a 4 levemente
producción, la ganancia y la pérdida de comprometido, en la segunda escala de diana donde lo encontrado era 1
calor. El resultado esperado es ayudar al GRAVE se logró aumentar a un 4 LEVE, donde se aplicó las
paciente a regular su temperatura intervenciones seleccionadas, se le realizo al paciente un baño con agua
corporal ya que se encuentra con 38. 5º tibia, se monitorizaron los signos vitales cada hora durante todo el turno
donde además presenta taquicardia de nocturno, donde se logró disminuir la fiebre a un 37.6º
128lpm y su piel se percibe con rojez y La escala diana del resultado consecuencias de la inmovilidad:
cálida al tacto, además se percibe piel fisiológica, se encontró en la primera escala un valor de 2
seca Sustancialmente comprometido, que se mantuvo en 2 en el primer
indicador (020411) y en el otro indicador (020421) se aumentó a 3
0204-Consecuencias de la Moderadamente comprometido.
inmovilidad: fisiológicas En la segunda tabla de escala diana del resultado consecuencias de la
Definición: Gravedad del compromiso inmovilidad: fisiológica, se encontró un valor de 3 MODERADO en los
en el funcionamiento fisiológico debido indicadores (020401) y (020408) los cuales aumentaron a un valor de 4
a la alteración de la movilidad física. LEVE, el ultimo indicador (020409) se encontró un valor de 1 GRAVE
El resultado esperado es ayudar al el cual se logró aumentar a 3 MODERADO, para esto se realizó las
paciente con sus necesidades fisiológicas intervenciones seleccionadas con las actividades necesarias para lograr
como evitar ulceras por presión, reducir el resultado, entre ellos cambios de posiciones cada 2 horas, baño al
la fiebre. paciente encamado, colocación de almohada en los pies, se mantuvo los
barandales arriba, se monitorizo durante todo el turno los signos vitales
y que la cama estuviera correctamente tendida.

40
 CONCLUSION
El Proceso Enfermero puede ser una herramienta potente para afrontar
situaciones adversas del equipo de Enfermería.
Para concluir con esta valoración, cabe mencionar que se pudieron identificar
las anomalías que la paciente presenta, así mismo, los
problemas/complicaciones con los que el paciente cuenta. Es por eso, que es de
gran ayuda e importancia pode realizar este tipo de valoración en un paciente y
poder brindar información o recomendaciones para el cuidado de su salud y no
presentar complicaciones futuramente.
Cabe mencionar que esta valoración me ha dejado como enseñanza además de
los cuidados que se deben de brindar en la situación de la paciente, el manejo
del patrón percepción e la salud con el diagnostico de hipertermia y toda su
información relacionada, como las razones por las cuales se presenta dicho
diagnóstico, las complicaciones que pudiera llegar a presentar el paciente con
el tiempo y la mejor manera para comprender el manejo de la fiebre.
Este trabajo fue realizado con fines académicos para la formación, desarrollo y
aprendizaje, de una estudiante de enfermería, el cual cabe mencionar que sus
resultados fueron los esperados y se pudo lograr el 85% del objetivo que se tenía
contemplado el cual era poder terminar la presente valoración e identificar si la
paciente presentaba algún tipo de alteración en su estado de salud, aplicar las
intervenciones y tener el resultado.

41
ANEXOS
Hojas de valoración

42
Poner escala braden

43
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Butcher, M., Bulechek, G., Dochterman, J. & Wagner, C. (2019).
Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC).
-Fundamentos de enfermería 9a, Potter A. Patricia, (2019)
-Heardman, H. & Kamitsuru, S. (2021). Diagnósticos Enfermería (NANDA).
-López-Pinelo, H. (2018). Baños de cama al paciente con hipertermia: una
revisión de la literatura | Enfermería Universitaria.
- Malick, L. B. (2015). Perdidas insensibles.Mayoclinic.com
-MAYO CLINIC. (2021). HIPERTERMIA. Mayoclinic.com.
-Swanson, M., Jhonson, E. & Maas, M. (2019). Clasificación de Resultados de
Enfermería (NOC).

44