• Esta presentación fue elaborada por Germán Esparza a quien pertenecen todos los

derechos de autor. La información contenida representa la opinión del autor según su

experiencia en esta materia.
• La bibliografía incluida corresponde a las referencias que sirvieron como base para el
desarrollo de la presentación.
• El presente material médico-científico tiene fines educativos, y está dirigido
exclusivamente a profesionales de la salud.
• Germán Esparza ha participado como conferencista y ha recibido Grants de
investigación de :
 MSD
 Pfizer
 Aurobindo
 bioMerieux
 Becman Coulter
 Cepheid.
 Thermo Fisher
 Roche
1. Revisar el rol fundamental que juega el laboratorio de
microbiología en los programas PROA. Discutiremos sobre:
• La importancia de la toma y transporte de muestras.
• El reporte de MIC + el mecanismo de resistencia.
• Implementación de métodos rápidos.
 HEMOCULTIVOS UROCULTIVOS PIEL Y TEJIDO BLANDO

• De preferencia, tomar ANTES • Realizar adecuada limpieza de • Realizar adecuada limpieza de

del inicio de antibióticos genitales de acuerdo con la piel de acuerdo con el tipo y
• Realizar la antisepsia con técnica de toma. localización de las lesiones.
clorhexidina alcohólica al 2% • Transportes prolongados • Usar hisopos adecuados.,
o tintura de iodo si hay pueden requerir aditivos para idealmente FLOKADOS.
hipersensibilidad. conservar la muestra. • Realizar siempre coloración de
• Tomar 2 sets ( 4 botellas ) • El rotulado de la muestra es Gram.
e incorporar 1 botella CLAVE para que el laboratorio • Transportar biopsias en cámara
anaeróbica por set. aplique los puntos de corte húmeda y procesar por
• En niños de acuerdo con peso y adecuados en los recuentos de macerado.
talla del paciente. colonias. • Realizar cultivos
• Transportar al laboratorio a semicuantitativos.
temperatura ambiente.

Clin Infect Dis . 2018 Aug 31;67(6):e1-e94

Clin Infect Dis. 2020 Aug 22;71(5):1339-1347.
 “Cual es la concentración de “Existe un gen que predice la
antibiótico que inhibe el ineficacia del antibiótico para
microorganismo?” ( ) esta bacteria ?”

• Es demorado ( 12-24h ) • Resultados rapidos ( 1-2 h )

• Requiere el cultivo crecido. • Minima cantidad de bacteria
• Predice sensibilidad y resistencia. y posibilidad de hacerlo en
• Se interpreta usando puntos de directamente sobre la muestra.
corte. ( Ej. CLSI ) • Detecta el gen de resistencia asi
• Define el perfil de resistencia que se asume que la bacteria será
independientemente del resistente en el antibiograma y no
mecanismo que lo genera. va a responder a la terapia.
• Limitado al número de targets
que tiene incorporados.
 Ofrece resultados categóricos ( sensible,
intermedio , resistente, etc ).
• Ofrece resultados categóricos ( sensible,
intermedio , resistente, etc ).
1. La MIC define la de una bacteria a un
antibiótico; para asegurar que el paciente alcanza la
máxima eficacia terapéutica. Permite escoger el
antibiótico con la
2. La MIC permite monitorear la presencia de
a los antibióticos. Desde el antibiograma en
aislamientos individuales, o en conjunto desde la
epidemiología hospitalaria, mirando tendencias de MIC a
lo largo del tiempo.
Una MIC más baja, significa un T>MIC más prolongado = MAYOR
EXPOSICIÓN

Courtesy David Nicolau

• Le permite conocer el PERFIL • Conocerlo tempranamente, le ayudará a
completo de susceptibilidad y prescribir la opción terapéutica más
resistencia para escoger la mejor segura.
opción para su paciente.
• A pesar de la “sensibilidad in vitro “ a
• Determina si los nuevos antibióticos ciertas moléculas, conocer el mecanismo
son una alternativa viable. de resistencia lo hará escoger el
• Es una herramienta NO NEGOCIABLE antibiótico de manera prudente.
patógenos de alto impacto: • En casos de MDR y alta resistencia in
• Enterococcus faecium vitro ( con MIC elevadas ) , le ayudará a
• Staphylococcus aureus utilizar estrategias de rescate. Por
• Klebsiella pneumoniae ejemplo en coproducciones de enzimas
pueden estar disponibles las
• Acinetobacter baumannii
combinaciones ( CAZ/AVI + ATM )
• Pseudomonas aeruginosa
• Enterobacter spp
 Klebsiella pneumoniae

Hombre de 35 años con PCR (+) para SARS-CoV2 , quien en su día 10

de ventilación mecánica , presenta fiebre ( 39°C ) , deterioro en sus
parámetros ventilatorios, presencia de consolidación segmentaria en
la Rx de tórax y cambios en el aspecto de las secreciones respiratorias.

Se decide tomar muestra de aspirado traqueal para Gram y cultivo, e

iniciar manejo antibiótico con piperacilina/tazobactam 4.5gm c/6h

Klebsiella pneumoniae
 • PRODUCTORES DE BLEEs: resistencia a penicilinas,
K. pneumoniae
cefalosporinas y aztreonam.
• PRODUCTORES DE CARBAPENEMASAS: resistentes a
penicilinas, cefalosporinas, aztreonam y carbapenems.

• RESISTENCIA DIFICIL DE TRATAR ( DTR ) : Con resultados

intermedios o resistentes a piperacilina/tazobactam, cefepime,
meropenem, imipenem, ciprofloxacina, levofloxacina

• MULTI Y PAN RESISTENCIA: ampicilina/sulbactam, cefepime,

ceftazidime, tigeciclina, amikacina, gentamicina, ciprofloxacina,
colistina.

JAC Antimicrob Resist. 2021 Jun 15;3(Suppl 1):i5-i16

Son enzimas pertenecientes a la clase A de Ambler y al grupo 2be
de Bush-Jacoby-Medeiros.
Tienen la capacidad de hidrolizar:
 Aminopenicilinas ( ampi/amoxi ) y combinaciones con inhibidor
( SAM-ACL )
 Cefalosporinas ( 1º , 2º, 3º , 4º, 5º gen )
 Monobactams ( aztreonam )
Tienen variable actividad sobre:
 Ceftolozane/Tazobactam- piperacilina/tazobactam.
No tienen actividad hidrolítica sobre:
 Cefamicinas
 Carbapenems ( excepto CTXM-33 y SHV-38 ) .
 Avibactam, relebactam, vaborbactam.
Zurita J, Esparza G, Villegas MV : Guía para la implementación de un PROA a nivel hospitalario . Asociación Panameriana de
infectología 2016
Doble disco Sinergia Difusión en
combinado Gradiente ESBL NDP Test
(CLSI)

Agares Inmunoensayo Vitek 2 ®

cromogénicos Lateral flow

JAC Antimicrob Resist. 2021 Jul 16;3(3):dlab092

Antibiotics (Basel) . 2020 Dec 13;9(12):899.
Antibiotics (Basel) . 2020 Dec 13;9(12):899.
 SENSIBLE DOSIS
SENSIBLE INTERMEDIO RESISTENTE
DEPENDIENTE

2021 ≤ 16/4 32/4-64/4 NO DISPONIBLE ≥ 128/4

2022 ≤ 8/4* NO DISPONIBLE 16/4** ≥ 32/4

* Basado en una dosis de 3.375 o 4.5gm c/6h en infusión de 30 minutos.

**Basado en una dosis de 4.5gm c/6h en 3h de infusión o 4.5 gm c/8h en 4h de infusión en pacientes
con FR normal.

MI RECOMENDACIÓN:
• Actualizar el Vitek2 para bajar el punto de corte, pero evitar el informe de sensibilidad de
pip/tazo aun con MIC bajo en infecciones fuera de la vía urinaria si la prueba de BLEE es
positiva.
 • Preocupa un 40% de aislamientos en
SDD.
• PTZ Muy sensible a efecto inóculo.

NUESTRA RECOMENDACIÓN ( API –OPS/OMS ) SERÁ:

1. Bajar los puntos de corte como CLSI propone. PERO editar a R cuando sean
aislamientos fuera del tracto urinario y la MIC sea ≥16µg/mL
 1. Reportar como R las aminopenicilinas ( ampi/amoxi ) y
ANTIBIOTICOS MIC I
sus combinaciones con inhibidores ( SAM-AMX/CLAV )
Ampicilina/Sulbactam ≥32 R
2. Reportar como R cefalosporinas de 1º, 2º, 3º, 4º
Piperacilina/Tazobactam ≤4 S
generación. ( A pesar de sensibilidad in vitro por datos
Cefoxitina ≤8 S
inciertos de eficacia y por AB-Stewardship )
Cefazolina ≥32 R
3. Pip/Tazo debe ser reportado con PRECAUCION para
Cefuroxime ≥32 R
aislamientos de E. coli y K. pneumoniae productores de
Ceftazidima ≤1 R*
BLEEs , en especial fuera de tracto urinario ( considerar
Ceftriaxona ≤1 R*
suprimirlo según PROA ) .
Cefepime ≤1 R*
4. Reportar los carbapenems con la MIC
Aztreonam ≤1 R*
5. Suprimir del reporte nuevos inhibidores como
ESBL TEST POS POS
Ertapenem ≤ 0.5 S
ceftazidime/Avibactam o ceftolozane/Tazobactam.
Imipenem ≤1 S 6. Informar otros antibióticos complementarios como
Meropenem ≤1 S aminoglicósidos, fluoroquinolonas ( Si el beneficio es
Amikacina ≤ 16 S superior al riesgo y con los PC vigentes ) , TMP/SMX,
Gentamicina ≤4 S tigeciclina ( si IIA-PTB ) nitrofurantoína ( si ITUnc ), y
Ciprofloxacina ≤ 0.25 S* fosfomicina ( Agar dilución o DD ) si ITUnc o si se requiere
TMP/SMX ≤20 S tratar una bacteriuria asintomática.
7. SUPRIMIR el resultado de polimixinas.
Son enzimas betalactamasas que se adquieren en los bacilos Gram (-) a
través de plásmidos y le confieren a la bacteria, la capacidad de ser
resistente a:
 Penicilinas ( ampi/amoxi ) y combinaciones con inhibidores
( ampi/sulbactam, amoxi/Clavulánico y pip/Tazo )
 Cefalosporinas ( 1º , 2º, 3º , 4º, 5º generación y ceftolozane/Taz )
 Monobactams ( aztreonam – excepto las MBLs )
 Carbapenems en grado variable ( ertapenem, imipenem, meropenem,
doripenem )
Inhibidas por :
 Avibactam: Clase A ( blaKPC ) y clase D ( blaOXA-48 )
 Relebactam-Vaborbactam: Solo Clase A ( blaKPC )
 Taniborbactam : Clase A, Clase B ( except IMP ).
 Durlobactam: Clase D ( OXAs )
PRUEBAS DE CAPTURA PRUEBAS DE Detectan la enzima específica
Detectan presencia o DIFERENCIACION ( KPC, NDM, VIM, OXA-48 like )
ausencia de la enzima Clasifican la y detecta coproducciones
SIN diferenciarla enzima

Clase A ( KPC ) Xpert CARBA R FILMARRAY

: MBLs ( Ej NDM-VIM )
Hisopado rectal Hemocultivo (+)
Muestras Esputo, Traqueal,
Colonias en agar
BAL
KPC, NDM, VIM, KPC, NDM, VIM,
Enzimas
IMP, OXA-48 like IMP, OXA-48 like

Villegas MV, Jimenez A, Esparza G, Appel T. Infectio 2019 . 23(4) 358-368

Enterobacterales con resultados I/R para cualquier carbapenem ( MIC ≥2µg/ml ) con
resultados variables para cefalosporinas

Paciente inestable? inmunosuprimido? remitido de un sitio de alta

endemicidad? HABP , NBAV-post COVID ? bacteriemia ?

SI NO

1. PRIMERA ELECCIÓN:
• Multiplex PCR ( Ej. Gen Xpert Carba R ) 1. PRIMERA ELECCION:
2. SEGUNDA ELECCIÓN:  Carba NP . Si (+) realizar inmunoensayo de flujo
• Inmunoensayo de flujo lateral ( NG CARBA 5 ) lateral . Si no está disponible, adicionar al
carbaNP el test de sinergia con Acido- Borónico
y EDTA.
Si el resultado es negativo o no concluyente en
ALTERNATIVA SI CARBA NP NO DISPONIBLE:
 mCIM + Borónico y EDTA.
Nota : solo leer A. Borónico y EDTA si el mCIM (+)
Carba NP
mCIM
1. Para todas las enzimas, debe suprimirse
• Ampicilina, amoxicilina, ampi/sulbactam, amoxi/Clav,
pip/tazo, cefalosporinas de 1º , 2º, 3º ,
ceftolozane/tazobactam y ertapenem.

2. Para carbapenemasas tipo serina o KPC:

• Suprimir o informar como R cefepime y aztreonam.
• Informar imipenem y meropenem con la MIC pero incluir una
nota que existe la presencia de la carbapenemasa.
• Tamizar e informar ceftazidime/avibactam.

3. Para carbapenemasas MBL o NDM/VIM:

• Tamizar e informar aztreonam
• Suprimir o informar como R ceftazidime/avibactam.
• Informar imipenem y meropenem con la MIC pero incluir una
nota que existe la presencia de la carbapenemasa.
• Si aztreonam es R, poner una nota para que se consideren
combinaciones con ceftazidime/avibactam a juicio del MD.
4. Para carbapenemasas OXA-48 like:
• Informar cefepime solo si hay sensibilidad in vitro ( MIC ≤ 2µg/mL )
, y cuando se descarten otras carbapenemasas.
• Suprimir o informar como R aztreonam.
• Tamizar e informar ceftazidime/avibactam.

5. En todas las carbapenemasas, informar:

• Tigeciclina: Con la MIC, en IPTB e IIA. En otras infecciones será bajo
solicitud del infectólogo. No informar en orina o LCR.
• Aminoglicósidos: amikacina y gentamicina.
• Fluoroquinolonas. Ciprofloxacina con la MIC (≤ 0,25µg/mL )
• Fosfomicina Idealmente por agar dilución o disco difusión ignorando
las colonias dentro de los halos.

6. Considerar incluir el tamizaje e informe de colistina cuando:

• KPC con resistencia a ceftazidime/avibactam en la cual se hayan
descartado presencia de MBLs con pruebas moleculares o
inmunocromatográficas.
• Ante la no disponibilidad de ceftazidime/avibactam.
 Kirby Bauer
Api

Vitek2

Maldi Tof Multiplex PCR

Cual ruta escoger?
• En mi concepto, la mejor
estrategia es una
combinación de las 2

SOLO IDENTIFICACION
IDENTIFICACION Y GENES DE RESISTENCIA

Med Clin North Am. 2018 Sep;102(5):883-898

 Muestra: 200 µl de un hemocultivo positivo

E. faecalis A. baumannii complex C. albicans mecA-C/MREJ

E. faecium Enterobacterales C. auris Van A/B
L. monocytogenes Enterobacter cloacae KPC
C. glabrata
complex NDM
Staphylococcus C. krusei VIM
S. aureus K. aerogenes C. parapsilosis IMP
S. epidermidis Salmonella OXA-48 LIKE
C. tropicalis
S. lugdunensis E. coli CTX-M
C. neoformans
Streptococcus spp. H. influenzae MCR-1
/gattii
S. agalactiae (Group B) K. oxytoca
S. pyogenes (Group A) K. pneumoniae
S. pneumoniae N. meningitidis
P. aeruginosa
Proteus
S. maltophilia
S. marcescens

Es estable hasta 24h después de la detección de la positividad.

1. Pacientes en la UCI, que presenten bacilos Gram-negativos en la
botella de hemocultivo.
2. Pacientes con levaduras en el Gram.
3. Pacientes con signos de sepsis y bacilos Gram-positivos si tienen
factores de riesgo para Listeria monocytogenes.
4. Pacientes con cocos Gram-positivos en racimos en el escenario de
shock séptico o infección con foco piógeno ( piel, tejidos blandos,
empiema, neumonía necrotizante, etc.)
5. Pacientes en los que se observen cocos Gram-negativos y tengan
clinica compatible con sepsis y/o infección del SNC.
6. Pacientes con signos de sepsis + inmunosupresión severa que
presenten cualquier morfologia de bacterias o levaduras en el
Gram del hemocultivo.
Clin Lab Med 40 (2020) 393–420
Opinión Personal
Primera elección: Primera elección: Primera elección:
• Ceftazidime/avibactam • Ceftazidime/avibactam 2.5gm • Aztreonam 2gm c/8h +
2.5gm c/8h en 2h de c/8h en 2h d e infusión. ceftazidime/avibactam
infusión. 2.5gm c/8h en 2h de
A juicio del infectólogo considerar infusión.
A juicio del infectólogo combinaciones con :
considerar combinaciones con : • Amikacina 15mg/Kg c/24h. Nota: Si el antibiograma muestra
• Amikacina 15mg/Kg c/24h. • Fosfomicina sódica 4gm c/6-8h. sensibilidad a aztreonam , puede
• Fosfomicina sódica 4gm c/6- de-escalarse el tratamiento a
8h. Si hay sensibilidad a Cefepime aztreonam PERO adicionar alguna
podría de-escalarse a: de estas opciones de acuerdo con
• Cefepime 2gm c/8h en 3h de el antibiograma:
• Amikacina o gentamicina.
NOTA: No se recomiendan infusión.
• Tigeciclina
terapias combinadas con • Fosfomicina sódica.
carbapenems y/o polimixinas, NOTA: No se recomiendan terapias • Ciprofloxacina o Levofloxacina.
por mayor mortalidad y toxicidad combinadas con carbapenem por
aún con CIM baja y dosis altas mayor mortalidad aún con CIM baja
y dosis alta.
Curr Infect Dis Rep. 2020 Feb 7;22(3):6
1. El diagnóstico microbiológico es la PIEDRA ANGULAR de los
programas PROA .
2. Deben tenerse en cuenta las recomendaciones básicas del proceso
diagnóstico desde la toma de muestras hasta el reporte final.
3. Incorporar y adaptar el concepto del uso apropiado del diagnóstico ,
que es el arte de seleccionar la prueba que más le conviene al
paciente.
4. Como consecuencia de la pandemia del COVID19, se observa un gran
aumento en la resistencia bacteriana hospitalaria y solo el trabajo
en equipo entre el laboratorio y el área médica, permitirá mitigar el
impacto de esta resistencia en la morbimortalidad de nuestros
pacientes.
 gesparza@javeriana.edu.co

german-esparza-333951126 @GERMANESPARZA6

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