Nefrología

FUNCIÓN RENAL
1. Remoción de desecho
2. Regula acido base
3. Regulación de la PA
4. Producción de hormonas como eritropoyetina
5. Activación de vitamina D
6. Gluconeogénesis
7. Sistema renina angiotensina aldosterona, EPO, vitamina D a metabolito
activo
Si el riñón falla:
1. Alteraciones del metabolismo calcio-fosforo- sodio- potasio-magnesio
2. Anemia
3. PA elevada
4. Acidosis y alcalosis metabólica
5. Acumulación de productos tóxicos y desecho
6. Hiperkalemia
Unidad anatomo funcional: NEFRONA
Glomérulo: cápsula de Bowman, arteriola eferente y aferente, podocitos (células
especializadas).
La membrana capilar glomerular está compuesta por 3 capas:
• Capa capilar endotelial
• Membrana Basal
• Capa epitelial y capsular de una sola célula
Nefrona: Contiene 1 millón de unidades funcionales, el riñón no tiene la capacidad
para regenerar las nefronas. Cada nefrona consiste en un glomérulo, un túbulo
contorneado proximal, un Asa de Henle, un túbulo contorneado distal y un conducto
colector aquí el agua, electrolitos y otras sustancias necesarias para mantener la
constancia del ambiente interno se reabsorben hacia el torrente sanguíneo y la
sangre se filtra en el glomérulo.
Las nefronas se agrupan en:
- Nefronas corticales conforman el 85% y tienen asas de Henle cortas y gruesas que
penetran poco la médula
-Nefronas yuxtamedulares conforman el 15% y se relacionan con la concentración
urinaria.
Túbulo contorneado proximal: tiene microvellosidades → por el motivo de que aquí se
reabsorben más sustancias → 65%-70% del FG
1. Se reabsorbe agua (65%), sodio (65%9), glucosa (100%), calcio, potasio,
aminoácidos y bicarbonato.
2. Estas vellosidades son mínimas en el túbulo distal
3. Es la parte metabólicamente activa de la nefrona
4. Secreta: iones hidrógenos, drogas, ácido úrico
Asa de Henle: Se concentra la orina, reabsorción de agua en 20% en la parte
descendente del asa, parte ascendente no es permeable al agua.
1. Asa ascendente → En el transportador Na/K/2CL actúan los diuréticos de asa
→ permeable a solutos → reabsorción del 25% de cloro y sodio

Túbulo contorneado distal → secreción de sustancias potasio e hidrogeniones

regulado principalmente por hormonas (aldosterona, ADH, angiotensina II) →
reabsorción de 5 – 10% de solutos
<<Se reabsorbe lo que no alcanzó en los otros segmentos>> → Principalmente se
encarga del proceso de secreción regulado por hormonas.
• Se reabsorbe: H2O sobrante, Cl y Ca y iones bicarbonato
• Se secreta: K y H
Aparato yuxtaglomerular y mácula densa → regula la presión arterial y el filtrado glomerular
• TRES FUNCIONES:
Filtración → Únicamente en el glomérulo
Reabsorción → modificar las características de la FG → El paso de sustancias desde
la luz del tubular hacia la sangre.
Secreción → Desde la sangre hacia el túbulo, sustancias que por algún motivo no se
filtraron túbulo proximal, colector y distal → hidrogeniones, creatinina, productos de
desecho, fármacos

ESTIMACIÓN DE TFG- TFG 125 ml/min: 180 l/día

GENERAL: 90-120ml/min

• Cantidad de filtrado formado por ambos riñones en un minuto

• Plasma (3L) es filtrado 60 veces por día
• Es la medición de la depuración renal de una sustancia en plasma
• Media de: 120ml/min/1.73 m2

Factor externo más importante que regula FG → Eje RAA

Diuresis es de 1.8 L en 24 horas → lo que se elimina del FG a través de la orina y es
influenciado por varios factores.
RAA (mecanismo de defensa) → Aparato yuxtaglomerular
1. Cualquier disminución de la PA sistémica, al llegar menos perfusión renal va a
caer el proceso de FG disminuye la tasa de FG o sea los 125 ml/min.
Formas de recuperar FG:
1. Directa (angiotensina II) → incremento PA → vasoconstricción de la arteriola
eferente → incremento del FG
Promueve la reabsorción de sodio, cloro y agua en el TCP, promueve la liberación
de la aldosterona lo que promueve la reabsorción de Na y H2O en TCD, estimula el
centro de la sed en el hipotálamo.
 2. SNS, PNA (OTROS)

Estimación del filtrado glomerular → Confirmar necesidad de terapia de sustitución

renal, RCV, donadores renales, medida de progresión para determinar pronóstico y
respuesta terapéutica, prueba de cribado, estimar depuración renal de fármacos y
dosificación.
Medición del TFG:
Características de marcador ideal de TGF.

Marcadores endógenos: estiman la TFG

• Urea
• Creatinina
• Cistatina C
Marcadores exógenos:
• Inulina
• Radionúclidos
• Radiocontraste

Urea → Proviene de la degradación de las proteínas → no es un marcador ideal

1. Se filtra de forma libre
2. Reabsorción y producción variable
3. Aumenta con el SGI, uso de tetraciclinas e ingesta proteica
4. En alcohólicos y hepatopatía disminuye
5. Subestima TFG 50%
6. Compuesto sólido soluble en agua, se secreta en el hígado
7. Valor normal: 10 – 40 mg/dL
BUN → Valor del nitrógeno en forma de urea en el torrente sanguíneo → 5-20 mg/dL
Creatinina
→ Producto del metabolismo muscular, masa muscular, género, dieta coeficiente
de variación sérica del 8% → se secreta → valores 0.6 a 1.1 en mujeres y de 0.7 a 1.3
en hombres
→ Se eleva con TFG 75
• Se prefiere por su costo
FACTORES QUE AFECTAN (CREATININA).

Factor Efecto creatinina Mecanismo

Disminuye masa
Edad 
muscular
Mujeres  Menor masa muscular
Afroamericanos AUMENTA Mayor masa muscular
Vegetarianos  Disminución generación
Carnes rojas /
AUMENTA Aumento generación
suplementos
Desnutrición /
 Menor masa muscular
amputación

Fármacos Efecto creatinina

TMP/SMX, cimetidina, probenecid, diuréticos,
AUMENTA
ahorradores de potasio

Cetoácidos, ácido ascórbico, glucosa, cefalosporina AUMENTA

Bilirrubina hemoglobina 
Flucitosina, hemoglobina AUMENTA
Metamizol, metildopa 
FACTORES QUE AFECTAN DETERMINACIÓN CREATININA
Cistanina C: Proteína básica no glucosilada con masa molecular baja, que se filtra
libremente por el glomérulo, reabsorbiéndose casi totalmente en el epitelio tubular.
• Se sintetiza por todas las células constante.
 • Filtración glomerular libre, no se secreta, reabsorción tubular, pero se
metaboliza
• Es menos variable de persona a persona que la creatinina.
• Durante el embarazo, los niveles de cistatina C se elevan
• Mejor que la creatinina para detectar disfunción renal subclínica.
• Cistanina c se empieza a elevar con TFG: 88ml/min, creatinina cuando tgf:
75ml/min
• Costo: 70-80 dólares.
• Valores normales dependen de la edad y el sexo.

Factor exógeno.
Inulina 5200Da
• Almidón polisacárido
• No se une a proteínas, filtrado libre en el glomérulo, no se reabsorbe ni
secreta
• Su ritmo de aparición en la orina está determinado absolutamente por la
tasa de filtración y se expresa mediante una forma de aclaramiento.
• Medición por ensayo colorimétrico
• Sustancia exógena que necesita la perfusión continua.
• Donantes

Ecuaciones que estiman filtrado glomerular:

Cockcroft-Gault
• 1973 a 249 hombres con aclaramiento de creatinina entre 30-130mL/min
• Se debe ajustar a la superficie corporal
• Valores en unidades mL/min/1,73m cúbicos
• Sobrestima el FG en obesos, edema y embarazo, infraestima en ancianos
• Estima depuración de creatinina no TFG
• Estándar para dosificación de medicamentos (Abx).

MDRD
• 1999 a 1628 pacientes con enfermedad renal crónica
• Valores en unidades mL/min/1,73m cúbicos
• Incluye creatinina, sexo, raza y edad
• Precisión similar para estimar filtrado glomerular
• Esta y la de cockroft gault incluyen razas (blancas, negras y asiáticos)
• Son precisas a un TGF entre 15 y 60 mL/min/1,73m cuadrados.
• Poco precisas para pacientes sin enfermedad renal crónica, infraestimando
el valor real.
• Subestima TFG de 9-29% en pctes con FR normal, embarazo, DM1
• Las ecuaciones no son útiles en pacientes que no estén en fase estable
respecto al balance de creatinina.
• No sirve para insuficiencia renal aguda ni en su resolución.
 • Tampoco sirve para pacientes que su producción de creatinina se vea
alterada como:

En quienes si medir, depuración de creatinina. (aclaramiento de

creatinina con recogida de orina de 24hrs)
• Extremos de vida
• IMC <19 o >35
• Malnutrición severa u obesidad
• Enfermedades de músculo esquelético
• Paraplejía o cuadriplejía
• Dieta vegana
• Deterioro rápido de función renal
• Donador de injerto renal
• Embarazadas.
• Amputados

CKD-EPI
• 2009, las mismas variables de MDRD, mejor precisión
• Tiene especialmente con filtrado glomerular > 60 mL/min/1,73m cuadrados,
mayor precisión.
• TFG se debe interpretar en el contexto clínico del paciente, no estima daño
renal estructural, así como de la etiología de daño renal.

ESTIMACIÓN DEL FG DETECTA DAÑO FUNCIONAL

EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA FUNCIÓN TUBULAR Y DEL

INTERSTICIO RENAL
Excreción urinaria de sodio hidrogeniones y potasio
• Funciones de los túbulos son la reabsorción de la mayor parte del filtrado
glomerular y la secreción de moléculas como: hidrogeniones y potasio.
• El fallo de estas funciones indica disfunción tubular.

SODIO:
• Indicador de reabsorción tubular cuando se considera el balance total de
sodio del paciente.
• La excreción de sodio es igual a la ingesta.
• Si el paciente tiene reducción de volumen, el túbulo renal reabsorbe el sodio
en mayor cantidad, por lo cual el Na desciende generalmente, hasta menos
de 10 o 20 mEq al día.
• En un paciente con una concentración de volumen por reducción
hidrosalina, un sodio elevando en la orina >20 indica fallo en la reabsorción
tubular o una insuficiencia renal aguda establecida.
 • FRACCIÓN DE EXCRECION DE SODIO, es la fracción de sodio filtrado (sodio
plasmático por filtrado glomerular) que finalmente se excreta
• EL FENa es lo opuesto a la reabsorción fraccional de sodio y, por lo tanto, es
un excelente indicador de la reabsorción tubular.
• Conforme la reabsorción tubular de sodio aumenta, la FENa desciende y
viceversa.

Potasio
• Incapacidad de secretar hidrogeniones y potasio también es un síntoma de
disfunción tubular.
• En pacientes con IR crónica, el potasio plasmático se mantiene dentro del
intervalo normal hasta que el filtrado glomerular es menor de 5ml/min
• Se requiere una filtración glomerular baja para que exista acidosis
importante.
• pH mayor a 5.5 sugiere acidificación tubular.

Valores plasmáticos:
Na: 135-145 mEq/L
K: 3,5-5,5 mEq/L
Cl: 93-103 mEq/L
Co2 23-29 mEq/L

ANÁLISIS DE LA OSMOLARIDAD PLASMÁTICA Y URINARIA

• El riñón contribuye a mantener el equilibro entre el agua que se consume y la
que se excreta, gracias a su capacidad de concentrar y de diluir orina.
• La osmolaridad o concentración de solutos se puede determinar
simplemente multiplicando x 2 la natremia.
• 1g/L de glucemia son 5,5 mOsm/L
• Osmolaridad plasmática de 270 a 295 mOm/L
• 1g/L de urea plasmática conlleva 15 mOsm/L no se tiene en cuenta porque
atraviesa libremente la membrana celular y no participa en la osmolaridad.
• Moléculas grandes como azucares, proteínas y contrastes aumentan
densidad más que osmolaridad
• Para evaluar correctamente la densidad la temperatura debe ser ambiental
15-20 C
• La osmolaridad de la orina es una medida más adecuada sin embargo en la
clínica es más accesible la densidad.
• Densidad e 1,00 a 1,001 CORRESPONDE A 50mOsm, corresponde a la
isostenuria: osmolaridad urinaria igual a la plasmática.
• Si existen ya alteraciones en el pH alcalino, también se producen errores.

MARCADORES DE DAÑO TUBULAR

• Las proteínas de bajo peso molecular son filtradas por el glomérulo y
reabsorbidas en el túbulo renal
• Es normal que pequeñas cantidades de proteína estén en la orina
 • Cuando la reabsorción en el túbulo proximal se altera, la excreción urinaria
de esas proteínas se eleva y como no hay reabsorción distal son un buen
marcador de lesión tubular.
• B2 microglobulina, macroglobulina, cistatina C urinaria y N acetil-B-
glucosaminidasa.

ESTADO NUTRICIONAL Y FUNCIÓN RENAL

• Asociación entre desnutrición y mortalidad en diálisis.
• Riesgo se desnutrición se incrementa con el declive de la función renal por
disminución de ingesta proteína y los efectos de la uremia sobre el
metabolismo proteico.
• La ingesta proteica es marcador excelente de estado nutricional
• Se puede estimar en una recogida de orina de 24 horas, teniendo en cuenta
que la cantidad ingerida diaria es contacte y el paciente está en situación
de equilibrio BUN y pesos estables.
• En esas condiciones 30mg/kg y cada gramo de nitrógeno ureico proviene
de 6,35 de proteína.

ANALISIS DE ORINA
Prueba básica para evaluar el riñón y las vías urinarias. Se ven características de la
orina pasando por la vía -> trastornos nefrourinarios
• Muestra de orina:
o 10-15ml
o Inmediata, barata, no invasiva
• Diuresis normal: 500-2000mL, 2-6 micciones de 150-300
• Exámenes:
o Micción espontánea aislada
o Orina de 24 hrs.

RECOGIDA DE ORINA
• Micción espontánea
• Generalmente la primera de la mañana
• Se utiliza análisis fisicoquímico elemental y estudio microscópico de
sedimento urinario.
• Recogida de orina de 24 hrs – Análisis cuantitativos de eliminación
• Errores:
o Ejercicio físico vigoroso 72 horas antes de recogida de orina para
evitar hematuria o proteinuria de esfuerzo.
o Mujeres evitar la recogida de orina durante el período menstrual, en
ese caso se recoge en una sonda, evitar en presencia de leucorrea, y
si es imprescindible pedir a la paciente que use tampón.
o Con sonda vesical: hematuria inmediata
• Eliminar el primer chorro, y tomar el chorro del medio e ir inmediatamente al
laboratorio.
• Normas de aseo, de la zona ureteral y vulvas.
 • Recipiente debe ser limpio, capacidad de 50 a 100 mL y diámetro menos de
5cm.
• Recogida de 24 horas: Levantarse, 8am hasta el día siguiente 8am.
• Análisis rápido (30 minutos) evitar lisis
• Refrigeración de 4-8 C: precipitación de fosfatos y uratos

CONTENIDO FISICOQUÍMICO
• Tira reactiva universal permite conocer de forma cualitativa la
concentración de determinados componentes urinarios.
• Permite valorar: densidad, ph, albúmina, glucosa, acetona, urobilina,
bilirrubina, hemoglobina, esterasa leucocitaria y nitritos.

Características físicas
COLOR
• Determinado por su contenido en sustancias químicas, su concentración y
PH.
• Ayunas: Amarillo/ámbar, de intensidad variable.
• Orina color marrón oscuro Coca-Cola: Aumento de la excreción de
bilirrubina conjugada, Obstrucciones biliares intrahepáticas como hepatitis o
extrahepáticas.
• Color rojizo: Remolacha, porfirinas (porfiria aguda intermitente) (vino de
burdeos) produciendo una orina color vino de burdeos.
• Color rosa: rabdomiolisis por mioglobina, hipertermia maligna, miopatías,
ejercicio físico extenuante que provocan mioglobinuria, que va a dar a la
orina.
• Marrón oscuro (coca cola): puede deberse a la presencia de melanina
elevada (melanoma) o de ácido homogentísico (alcaptonuria).
• La presencia de sangre en orina recién emitida puede dar lugar a diferentes
grados de coloración:
1. VIAS URINARIAS: coloración rojiza o roja
2. PARENQUIMA RENAL: color marrón
PUEDE OCURIR LA APARICIÓN DE HEMOGLOBINA LIBRE EN LA ORINA, procedente de
hemólisis intravascular: circulación extracorpórea, microesferocitosis, paludismo.

Color rojo o naranjado: rifampicina- FANTA.

Color rojo: fenitoína
Marron: Cloriquina y nitrofurantoína
Verde: Triamtereno
Azul: Azul de metileno

TRANSPARENCIA:
• Orina en ayunas: Transparente (en condiciones fisiológicas, precipitación por
el frío de determinados componentes como los uratos, produce un color
intenso a ladrillo)
• Orina en periodos postprandiales: Turbia, presencia de fosfatos amorfos.
 • Contaminación vaginal: turbidez
• PATOLÓGICO: puede producir falta de transparencia antes de coloración.
o Hematies
o Piuria
o Material lipídico (quiluria) producto de una fistula entre el sistema
linfático y vejiga.

OLOR
• Depende del amoníaco
• Acetonuria y enfermedad del jarabe de arce: olor dulce
• Espárragos
DENSIDAD:
• La densidad de la orina es un reflejo de la concentración de solutos que
contiene.
• Se puede medir mediante: urinómetro como osmolalidad o mediante tiras
reactivas.
• Condiciones normales: DENSIDAD ENTRE 1,010 Y 1,030 pero los valores
disminuyen con la edad.
Valores inferiores:
• Diabetes insípida
• Frecuente por la ingesta de agua.

Valores superiores:

• Pacientes deshidratados
• Orinas con proteinuria y/o glucosuria y administración de contrastes
radiológicos.

Osmolalidad depende del número de partículas presentes y se mide mediante un

osmómetro.

Altera elevadas concentraciones de glucosa incrementando la osmolalidad (10g/L

de glucosa igual a 55,5mOsm/L)
OsmU: GE (últimos 2 dígitos) x 35

CARACTERISTICAS QUÍMICAS
PH
• Ph: El pH → Se mide mediante tirillas → cubre un pH desde 5 a 8
• Ph es el reflejo de la participación activa del riñón en el mantenimiento de la
homeostásis y regulación del equilibrio ácido-básico del medio interno.
• Ayudas: orina ácida 5-6 (lo normal)
• Periodos postpandriales: Turbia y con un ph de 7-8
• También puede verse modificado por la ingesta, procedimientos de
alcalinización de la orina con bicarbonato o aguas carbonatadas, dietas
vegetarianas. Que dan lugar a orinas alcalinas por efecto por elevada
eliminación de bicarbonato.
 • Ácido: cristales de ácido úrico
• Infecciones urinarias como por ejemplo proteus spp, cuya ureasa rompe la
molécula de urea liberando amoniaco, que produce alcalinización del
medio.
• Por si solo poco uso diagnóstico

HEMOGLOBINA
• Tira reactiva aprovechando su actividad de peroxidación: coloración
verdosa.
• Puede llegar a detectar de 1-2 hematíes por campo de gran aumento, pero
con falsos positivos

TIRA REACTIVA POSITIVA EN AUSENCIA DE HEMATÍES: F(+)

• Orina muy alcalina ph>9.

• Detección de hemoglobina de las hemolisis intravasculares

• Detección de mioglobina en rabdomiolisis

• Infecciones urinarias por gérmenes con actividad peroxidasa (Estrepto,

stafilo enterobacterias)

Falso negativo:

• Ácido ascórbico (raro) falso negativo

GLUCOSA:
• Se reabsorbe en el túbulo contorneado proximal
• Glucosa sérica +180mg/dl: GLUCOSURIA
• Daños de disfunción tubular proximal, aislado o no (aa, HCO3, P) TUBULO
CONTORNEADO PROX.
• Tira reactiva detecta concentraciones de 0.5-2g/L
• Falsos negativos: en presencia de ácido ascórbico o bacterias en la orina
• Falsos positivos: Agentes oxidantes y ácido clorhídrico.
• Ha permitido detectar precozmente a un gran número de diabéticos
asintomáticos
• Sd de Fanconi: glucosuria + fosfaturia + bicarbonato

ESTERASA LEUCOCITARIA:
• Evaluar la presencia de leucocitos en la orina.
• Sugiere la presencia de infección o procesos inflamatorios en el riñón o en las
vías urinarias
• Presencia de indoxil esterasa liberada por neutrófilos y macrófagos lisiados
• 20x10^6 células blancas/L
• Falsos positivos: los leucocitos se lisan en orina con densidad elevada o muy
alcalina o cuando la muestra ha tardado en procesarse. Infección o
inflamación
 • Falsos negativos: glucosuria 20mg/dL, proteinuria 5g/L densidad de orina
elevada (reduciendo lisis de leucocitos) y antibióticos como (cefazolina,
tetraciclinas, cefalexina, tobramicina)

NITRITOS
• Muy específica, baja sensibilidad
• Algunas bacterias convierten nitratos en nitritos
• Mayoría de uropatógenos gram(-) como enterobacterias
• NO: Pseudomonas, enterococcus sp.
• Síntomas urinarios irritativos
• Vegetales → ricos en nitritos

CETONAS
• Situaciones de ayuno prolongado
• Vómitos (Acetonuria sin glucosuria)
• Ayuno celular por falta de insulina (diabetes descompensada) (Acetonuria y
glucosuria)
• Coma hiperosmolar
• Ejercicio intenso
PROTEINURIA
La presencia de concentraciones elevadas de proteína o albúmina en orina de
modo persistente indican signo de lesión renal.
• La proteína plasmática predominante ALBÚMINA y la específica del riñón
secretada por los túbulos es la de Tamm- Horsfall.
• Individuo sano elimina entre 40 a 80 mg de proteína/ dia.
• 10-15mg corresponde a la albúmina el resto por la proteína de Tamm Horsfall
y por pequeñas de bajo peso molecular.
• Proteinuria: indica la presencia de concentraciones de proteína en orina por
encima del intervalo de referencia y una manifestación de afectación renal.

CAUSAS (Benignas)

ACORDE AL TIEMPO
Generalmente benigna
Transitoria o intermitente
ASOCIADO A ALGÚN FACTOR TRANSTORIO
Requiere abordaje
Persistente Generalmente algo renal, primario o
secundario

Acorde AL RANGO
Subnefrótica <3.5 gramos en 24hrs
Nefrótica >3.5 gramos en 24 hrs
Masiva. Fs, colapsante. >8 gramos en 24hrs

PROTEINA DE ORIGEN GLOMERULAR

• Forma MÁS FRECUENTE
• Albumina (60-90%)
• Generalmente acompañado de otras manifestaciones (hematuria, cilindros,
etc)
• Alteración BFG (carga, tamaño) factores hemodinámicos.

Proteinuria de origen tubular

• Daño túbulo intersticial
• Rango subnefrótico en promedio 150mg-2gr
• Compuesta por un poco de albúmina y otras proteínas de bajo peso
molecular Tamm-Horsfall

Proteinuria por sobreproducción

 • Problema sistémico que incrementa la concentración sérica normal de
proteínas
• Aunque la reabsorción es normal, se ve superada por la gran cantidad
producida
• Ej: Gamapatías monoclonales, rabdomiólisis, leucemias
• Excreción normal de cadenas ligeras 3mg/d. Relación K/l 3:!

Como mediarla?
• Semicuantitativo: Tira reactiva
• Cuantitativo: Spot o 24 horas
• Cualitativo: Electroforesis

Tira reactiva: (Semicuantitativo)

• Detecta fundamentalmente albúmina
• Si hay proteinuria, pero tira reactiva negativa (Pensar en otro componente)

Mayor a 150mg →Proteinuria

PROTEINURIA EN 24 HRS.
• Gold estándar
• Estima cantidad de proteínas
• Puede servir para monitorizar proteinuria durante el tratamiento
• Requiere buena recolección e instrucciones y causa inconvenientes al
paciente.
• Normal: 150-300 mg/24hs
Spot: En el mismo frasco que hay de orina en los 20 ml, ¿cuánto hay de albúmina?,
este método es el que más se utiliza ya que se puede correlacionar

Estudio microscópico de sedimento urinario

• Permite detectar la presencia de células, cilindros, bacterias y/o cristales.
• Se debe obtener una muestra en la mitad de micción con una recogida
limpias

HEMATÍES
 • En condiciones normales se produce la eliminación de hematíes por la orina
en pequeña proporción
• Normal: 1 a 3 hematíes por campo de 400 aumentos: 1000 hematíes/mL en
orina.
• Tira reactiva o el estudio microscópico –> Hematuria microscópica.
• Diagnóstico diferencial –> tracto urinario alto (hematuria + cilindros
hemáticos y/o proteinuria) o bajo.
• La hematuria que se acompaña de cilindros hemáticos y/o proteinuria –>
origen glomerular.
• La presencia de un 40% de hematíes dismórficos o un 5% de acantositos o al
menos un cilindro hemático es diagnóstico de hematuria glomerular.
• Sangre visible en la sangre → hematuria macroscópica.
• Estas hematurias masivas → origen posrenal → procesos neoplásicos→ color
de orina rojo brillante
• Color de orina marrón o castaño → también es macroscópica→
alteraciones del sedimento como presencia de hematíes dismórficos y
cilindros eritrocitarios (GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD)
• → ORIGEN RENAL. (glomerular)

LEUCOCITOS
• Normal: 1-3 leucocitos x campo de 400 aumentos.
• Leucocitos en la orina → leucocituria o piuria
• Pueden estar en secreciones vaginales
• Piuria se puede encontrar en pacientes asintomáticos.
• Piuria → sugiere la presencia de un proceso infeccioso en el territorio urinario.
• La mayoría son neutrófilos polimorfonucleares PMN.
• Eosinófilos:
o procesos tóxico-alérgicos como la nefritis intersticial por fármacos.
o enfermedades parasitarias como esquistosomiasis, nefropatías e
infecciones urinarias y en casi 50% de los pacientes con enfermedad
renal ateroembólica.
• Macrófagos → síndrome nefrótico, glomerulonefritis activas, nepropatía IgA,
virus BK en trasplante
CELULAS EPITELIALES
• células altas → Epitelio tubular
• Células bajas → vía urinaria
 • Huevo estrellado
• Superficie del revestimiento del tracto urinario. (Desde la cápsula de
bowman hasta la uretra)
• Células descamativas → mucosa del tercio términal de la uretra → trígono
en las mujeres (aunque a veces en la vagina) y aparecen en la orina como
contaminantes.
• Células epiteliales renales de revestimiento de los túbulos, más pequeñas →
en cantidades notables se deben a infecciones virales, quimioterapia y
sustancias tóxicas (dietilenglicol)
CILINDROS
• Proceden exclusiva y específicamente del parénquima renal
• Material proteico, mucosa de Tamm Horsfall secretada de forma constante
por las células epiteliales de la rama ascendente del asa de Henle → en
condiciones normales es soluble→ pero en determinadas circunstancias se
gelifica o fragua→ formando un molde en la cavidad interna del túbulo
renal.
• Condiciones como el descenso de ph, aumento en la densidad o
concentración de solutos y un cierto grado de estancamiento de la orina o
disminución del filtrado glomerular.
• Cilindruria

PRINCIPALES TIPOS DE CILINDRO Y SU SIGNIFICADO CLÍNICO

CILINDRO ASOCIACIÓN CLÍNICA
Contienen proteína que la de Tamm-
Horsfall
Hialino
Individuos normales – Enfermedad
renal- Deshidratados
Proteinuria concomitante
Hialino-Granuloso Individuos normales – Enfermedad
renal
Enfermedad renal
Celulas en degeneración de los túbulos
Granuloso renales
Necrosis tubular aguda (de acorde al
conexto del pcte)
Parecido a una vela, no contienen
granulos, ultimo estadió de
Céreo degeneración de cilindros granulosos.
Enfermedad renal rápidamente
progresiva
Proteinuria acusada, síndrome
Graso
nefrótico
Hematuria glomerular, glomerulonefritis
Hemático - Eritrocitario
proliferativa o necrosante
Nefritis intersticial aguda, pielonefritis,
Leucocitario
glomerulonefritis proliferativa
 Necrosis tubular aguda, nefritis
Epitelial intesticial, sindrome nefrótivo,
glomerulonefritis
Pigmentados de mioglobina Rabdomiólisis

LIPIDOS
• SIEMPRE patológicos
• Aparecen como gotas libres o cuerpos grasos ovales
• Se asocia con proteinuria → síndrome nefrótico
• Apariencia de cruces de malta
• Grasa en orina → síndrome de embolización de médula ósea o grasa
• Esfingolipodosis- Enfermedad de Fabry

CRISTALES
• Estudio fundamental en pacientes con litiasis renal con raros síndromes
metabólicos
• Nefrotoxicidad por fármacos
• Hallazgo causal o procesos patológicos

La naturaleza de la sal, concentración y Ph-> ayudan

a su cristalización

Cristales de fosfato cálcico se forman sobre todo en

orina alcalina à se disuelven con ácido acético o
ácido clorhídrico diluido.
Cristales formados por
Medio ácido precipitan los cristales de oxalato de
constituyentes
calcio -> forma de sobre.
fisiológicos: calcio y
uratos El ácido úrico se presenta según el Ph de la orina

Cristales de ácido úrico se precipitan en la orina

ácida.

Cristales de fosfato triple se forman en orina alcalina

de pacientes con infección urinaria.
Cristales procedentes de Precipitados de origen medicamentoso:
sustancias anormales: la - Sulfamidas
cistina, xantina e - Amoxicilina
- Ciprofloxacino
innumerabes
Aciclovir e indinavir. à provocan cristales patológicos.
precipitados

BACTERIAS
• En condiciones normales es estéril.
• contaminación de bacterias en orina es más frecuente en mujeres, uretra
muy corta y proximidad de la vagina y el orificio anal.
 NEFRÓTICO NEFRÍTICO RAPIDAMENTE PROTEINURIA-
PROGRESIVO HEMATURIA (GNRP)
Proteinuria Inflamación glomerular Cr >3 Proteinuria
>3,5g/24h* Subnefrótica
<3,5g/24h
Hipoalbuminemia Hematuria Glomerular Deterioro abrupto de Hematuria
<3,5g/dl* la función renal Glomerular
Hiperlipidemia Hematuria En su mayoría No edema, No HTA,
Macroscópica agravante del Sd No alteración de
Nefrítico función renal
Edema ++++ HTA
*Nefrótico Puro Alteración de función
renal
Puede haber:
proteinuria
subnefrótica, edema +
o ++, piuria, oliguria,
azoemia
Enfermedades: Enfermedades: Nefritis Enfermedades: Enfermedades:
Nefropatía Lúpica (IV), Nefritis Lúpica, Nefropatía IgA,
Membranosa, Glomerulonefritis Vasculitis Nefrtis Lúpica (III)
Glomeruloesclerosis Rápidamente
(GEFS), Enfermedad Progresiva, Vasculitis,
por cambios mínimos, Postinfecciosa
Nefritis Lúpica (V)

Síndrome Características Enfermedades

• Proteinuria subnefrótica (<3,5g)
• Hematuria glomerular Nefropatía por IgA, Síndrome de
Anormalidades Urinarias • No disminución de la FR Alport, Enfermedad por Membrana
Asintomáticas • No HTA Basal Delgada (EMBD)
• No edema

• Proteinuria nefrótica (>3,5g)

• Hipoalbuminemia (<3,5) Enfermedad con cambios mínimos,
• Edema (++++) Nefropatía membranosa,
Sd. Nefrótico
• Dislipidemia Glomeruloescleroris Focal y
• Lipiduria Segmentaria (GEFS)

• HTA
• Hematuria glomerular- Dependen de la edad:
Sedimento activo 15-40 años >40 años
• Azoemia Post infecciosa
Sd. Nefrítico Post infecciosa
• Oliguria (<400ml) N. Lúpica
Vasculitis
• Edema (++) GNMP
GNRP
• Proteinuria subnefrótica (<3,5g) GNRP
 Glomerulonefritis • Debuta con Crea>3
• Deterioro abrupto de la FR Vasculitis, Nefropatía lúpica, Sd de
Rápidamente Progresivo
• Principalmente con Sd. Nefrítico Goodpasture
(GNRP)

ENFERMEDADES GLOMERULARES: Numerosas enfermedades

inflamatorias afectan al glomérulo y conducen a alteraciones en su
permeabilidad, estructura y función-

• Glomerulonefritis primarias → Manifestaciones clínicas están restringidas al

riñón.
• Glomerulonefritis secundarias → Forman parte de una enfermedad sistémica,
frecuentemente lupus eritematoso sistémico o vasculitis
• Diagnostico se necesitan: Historia clínica, examen físico y pruebas de
laboratorio (orina y sangre)
• Biopsia renal → Tipo de enfermedad glomerular.
• Glomerulonefritis membranoproliferativa GNMP → es más acertado hablar de
un patrón histológico.

CLASIFICACION DE LAS GLOMERULONEFRITIS

• Se clasifican según su forma de presentación clínica, sus hallazgos
histológicos y su evolución.
• GNMP (Mediada por inmunocomplejos o por el complemento): Clasificación
de acuerdo a sus mecanismos patógenos →Presencia de inmunoglobulinas
(Policlonales y monoclonales) y/o depósitos de C3 en estudios con
inmunofluorescencia – BASANDOSE en la presencia de igC3 o C3 asi como
igC3(-)- → INCLUYENDO: la glomerulopatía crónica del transplante,
microangiopatía trombótica.
• IgC3(+) → policronal o monoclonal → glomerulopatía C3, cuyo mecanismo
responsable sería alteración de la vía alterna del complemento

Presentación clínica

ALTERACIONES URINARIAS ASINTOMÁTICAS:

Presencia de microhematuria y/o proteinuria no nefrótica
- SINDROME PROTEINURIA HEMATURIA
- Proteinuria subnefrótica: 3-4 g /24hrs
• Hematuria glomerular

Tiene el pcte que estar asintomatico : Sin edema, sin hta, sin deterioro de la
función renal.
NEFROPATIA POR IGA – SINDROME DE ALPORT – ENFERMEDAD MEMBRANA BASAL
DELGADA
 SINDROME NEFRÓTICO:
Aumento en la permeabilidad glomerular, esta determinada por la carga y el
tamano de las moleculas.
Proteinuria mayor a 3.5g/24hrs,
Hipoalbuminemia,
Edema,
Dislipidemia
Lipiduria
ENFERMEDAD POR CAMBIOS MINIMOS, NEFROPATIA MEMBRANOSA,
GLOMERULOPATIA FIBRILAR, GLOMERULOESCLEROSIS SEGMENTAL Y FOCAL.

SINDROME NEFRÍTICO
Inicio súbito
Proteinuria subnefóritica Azoemia(urea y creatinina elevadas) disminucion del
filtrado glomerular , Oliguria, Hematuria, HTA, Bun elevado
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA, O PROLIFERATIVA (NEFROPATIA
LUPICA) VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS, GLOMERULONEFRITIS POST
ESTEPTOCOCCICA

GLOMERULONEFRITIS: RAPIDAMENTE PROGRESIVA:

Forma infrecuente
SX NEFRÍTICO
Glomerulonefritis: rapidamente progresiva: desarrollo de insuficiencia renal en
dias o semanas, acompañada habitualmente de hematuria (cilindros hemáticos),
proteinuria ( habitualmente no nefrótica, presión arterial generalmente normal y
otras manifestaciones clínicas caracteristicas de vasculitis)
Clasificación basada en los hallazgos fisiológicos es la más utilizada y aporta
información pronóstica de gran utilidad.

Clasificacion de glomerulonefritis según el daño histológico y el mecanismo

responsable
Localización del daño
Glomerulonefritis Mecanismo implicado
histológico
Lesiones mínimas Podocito Linfocitos T- factor
Podocito y membrana Anticuerpos ANTI- PLA2R
Membranosa
basal glomerular Inmunocomplejos
Segmentaria y focal Podocito Factor circulante
Glocosilación anómala de
Mesengial por IgA Mesangio
IgA
Mesangio
Membrana basal Componentes
Postinfecciosa
glomerular Bacterianos
Endotelio
Inmunocomplejos
Membranoproliferativa Mesangio
Vía alterna del
Glomerulopatía C3 Pared capilar
complementa
Hallazgos histológicos:

• Sirven para matizar tratamientos

• Presencias de lesiones agudas, crónicas
• Presencia de lesiones crónicas irreversibles para evitar tratamientos
infructuosos.
• Técnicas de inmunofluorescencia y microscopia electrónica permiten
localizar los depósitos de inmunocomplejos en las regiones: MESENGIAL,
SUBENDOTELIAL, SUBETIPELIAL O MEMBRANOSA
• Permite aproximación diagnóstica según la ubicación de los depósitos.

Según su evolución a lo largo del tiempo:

Tiempo de inicio conocido

Habitualmente súbito
Agudas Se manifiesta con: hematuria,
proteinuria, edema, HTA, insuficiencia
renal
Comienzo dificil de delimitar
Subagudas Desarrollo de insuficiencia renal en
semanas e incluso meses sin mejoria
Curso insidioso
Evolución variable a lo largo de los
años
Tendencia a progresar una vez que se
Crónicas
instaura la lesión.
Manifestaciones: Proteinuria, hematuria
en ocaciones, HTA, Insuficiencia renal
→ terminal.

• Edad es un factor determinante a la hora de evaluar el proceso glomerular

 • Síndrome nefrótico en niños es secundario en la mayor parte de los casos a
glomerulonefritis por cambios mínimos
• Nefropatía membranosa y diabética son las principales del síndrome
nefrótico en el adulto.

• Proteinuria nefrótica (>3,5g)

• Hipoalbuminemia (<3,5) Enfermedad con cambios mínimos,
• Edema (++++) Nefropatía membranosa,
Sd. Nefrótico
• Dislipidemia Glomeruloescleroris Focal y
• Lipiduria Segmentaria (GEFS)

• Proteinuria en intervalo nefrótico → síndrome nefrótico a aquella superior a

3.5 g/24hr/1,73m3 – en niños 40mg/24hr/1,73m3
• Pueden estas variar al empezar la sintomatología por lo tanto se determina
proteinuria nefrótica a aquella capaz de producir hipoalbuminemia.

ETIOLOGÍA
• Incidencia 2-3/100.000 habitantes/año
• En niños es de 2,1/100.000 habitantes /año
• Es la principal causa de biopsias renales
• Niños → Síndromes nefróticos → cambios mínimos
• Adultos → forma secundaria la nefropatía diabética la cual no suele ser
biopsiada.
• Adultos → según la Sociedad española de nefrología la principal →
Nefropatía membranosa seguida →Nefropatía de cambios mínimos y la
glomerulonefritis esclerosante y focal
• Raza negra → Glomerulonefritis esclerosante.

FISIOPATOLOGÍA DE LA PROTEINURIA DEL SINDROME NEFRÓTICO

• Aumento de la permeabilidad glomerular y la consiguiente pérdida de
proteínas por la orina
• Pared glomerular normal: Endotelio fenestrado, membrana basal glomerular,
los pedicelos de los podocitos (Células epiteliales viscerales glomerulares)
• Barrera → 70 Kda
• Como resultado la concentración de albúmina en el ultrafiltrado glomerular
es solo 1/10.000 con respecto al plasma.
 • Proteinuria se produce por un trastorno electroquímico, perdida de
electronegatividad por una alteración de la membrana de filtración →
aumenta el tamaño de los poros.
• En la limitación del tamaño tiene un papel primordial los poros entre los
pedicelos de los podocitos, cerrados por una membrana delgada → evitan
el paso de macromoléculas mayores a 150kDa.
• Poros tienen proteínas del citoesqueleto como: podocina y nefrina →
cambios en estas proteínas se conoce como -Disfunción podocitaria- (Es
una depleción podocitaria, fusión de los pedicelos de los podocitos y ruptura
de las membranas)
• Constituyendo un componente fundamental en el Sd. nefrótico y la esclerosis
glomerular.

Disfunción podocitaria se puede producir por 4 mecanismos:

1. Daño directo podocitario por toxinas sistémicas o generadas localmente,

infecciones, anticuerpos, fármacos o activación del sistema renina angiotensina
2. Transtornos congénitos o adquiridos de las proteinas que constituyen la
membrana delgada. Mutaciones genéticas
3. Alteraciones en las proteínas estructurales como mutación de la -actina 4→
produce hialinosis focal y segmentaria heredada
4. Ateraciones en la membrana basal glomerular → alteran al citoesqueleto
• La barrera en función de la carga se debe a las cargas negativas de los
glucosaminoglucanos polianiónicos ricos en HEPARAN SULFATO de la
membrana basal glomerular RESTRINGIENDO EL PASO a pequeñas proteínas
polianiónincas de tamaño entre 70-150 kDa principamente la albúmina.
• Es por ello que las proteínas cargadas positivamente a igualdad de tamaños
presentan un aclaramiento renal aumentado respecto a las de carga
negativa.
• G.de cambios mínimos es un paradigma en estos casos no se observan
alteraciones morfológicas y la proteinuria es selectiva → se pierde más
albúmina mientras que las de mayor peso como inmonugobulina g queda
retenida.
• Pequeñas modificaciones de permeabilidad de la pared glomerular
producen importantes pérdidas de proteínas de peso molecular intermedio
(40-150kDa)

Incluyen:

• Albúmina
• IgG
• Transferrina
• Ceruloplasmina
• Glucoproteína -ácida
• HDL → 200kDa
 • Proteínas de peso molecular elevado como: IgM, macroglobulinas,
fibrinógeno, factor XIII, fibronectina y lipoproteínas de mayor tamaño no se
pierden incluso en grandes alteraciones de permeabilidad.
• SINDROME NEFRÓTICO → no se pierden proteínas de tamaño superior a los
200kDa.
• Independientemente otros factores condicionan la proteinuria como: Filtrado
glomerular, flujo plasmático, sistema renina angiotensina, capacidad de
síntesis hepática de albúmina, ingesta proteica diaria y administración.

CONSECUENCIAS DEL SINDROME NEFRÓTICO

HIPOABUMINEMIA
• Albúmina proteína plasmática más abundante, 70-80% de la proteinuria
detectada.
• Aparece un menor número en la orina filtrada ya que gran parte es
catabolizada por el túbulo renal.
• Para compensar las pérdidas, el hígado aumenta la tasa de síntesis de
albúmina hasta un 300%.
• Este incremento se relaciona con la albuminuria y con el descenso en la
presión oncótica del plasma y en la concentración sérica de albúmina
• Desaparece si la ingesta de proteína es disminuida.
• Dietas hipoproteicas disminuyen proteinuria, pero no aumentan la
concentración de albúmina en el plasma.
• Hipoalbuminemia (Inferior a 3g/dL) aparece cuando la proteinuria y el
catabolismo renal de la albúmina filtrada superan la capacidad de síntesis
hepática de esta proteinuria.
• La gravedad se correlaciona bien con la magnitud de la proteinuria, pero no
constante.
• Otros factores como edad, estado nutricional y tipo de lesión renal influyen lo
que justifica pacientes con proteinurias elevadas sin hipoalbuminemia.
• Hallazgo característico de lesiones glomerulares que cursan con
hiperfiltración como: Nefropatía de la obesidad, de reflujo o la secundaria a
reducción de masa renal.
• Hipoalbuminemia → descenso en las inmunoglobulinas séricas → IgG
manteniéndose elevadas o normales las de mayor peso como son ig: A, M, E.

EDEMA
• Signo clínico más llamativo y suele ser motivo de consulta especialmente en
niños
• EDEMA BLANDO CON FÓVEA Y SE ACUMULA EN ZONAS → pies sacro y en
regiones con presión tisular pequeña como → región periorbitaria.
• En su progresión pueden aparecer: ascitis, derrame pleural (bilateral) e
incluso edema bilateral y anasarca.
 • Edema pulmonar + condición preexistente como insuficiencia renal o
cardiaca
• Mecanismos hidrostáticos por disminución de presión oncótica plasmática y
mecanismos glomerulares y tubulares favorecen la retención de sodio y
agua
• TEORIA CLÁSICA Infrallenado Hipovolemia: retención renal de agua y sodio es
consecuencia de la disminución de la presión oncótica plasmática resultante
de la hipoalbuminemia → extravasación de líquido del compartimiento
intravascular al intersticial→ esta activaría el sistema renina-angiotensina-
aldosterona, aumentando el tono simpático y la liberación de la hormona
antidiurética → gradualmente el volumen plasmático se normalizaría a
expensas de un aumento del espacio extrasecular y de un incremento
importante del edema visible.

Sin embargo →→→→ La lesión renal que produce la proteinuria favorece la

reabsorción tubular de sodio independiente de la situación hemodinámica.

• mayoría de pacientes tienen un volumen intravascular normal o elevado

• Nefropatía por cambios mínimos responden al tratamiento esteroideo,
comienzan a excretar sodio sin que hayan cambiado las cifras de
albuminemia.
• TEORIA DE EXPANSIÓN DE VOLUMEN O HIPERVOLEMINA: Daño intrínseco de la
nefrona que conduciría a un defecto tubular primario, secundario hay una
retención de sodio por la reducción del coeficiente de filtración y filtrado
glomerular → especialmente los tubulares por la activación del canal epitelial
de sodio EnaC y la bomba sodio potasio ATPASA en el túbulo colector cortical
renal y el incremento de la actividad del intercambiador sodio hidrogeno
(NHE3) en el túbulo proximal.
• Resistencia activa al péptido natriurético auricular mediado por → actividad
simpática renal y el incremento en la actividad de la fosfodiesterasa y una
disminución de agua mediada por la vasopresina.
• EnaC tiene más implicación en la retención de sodio
• Pacientes con profunda hipoalbuminemia tendrían más transcendencia los
mecanismos hidrostáticos.

HIPERLIPIDEMIA - DISLIPIDEMIA
• Un incremento en la síntesis hepático de lípidos y apolipoproteínas
• Patogenia multifactorial → consecuencia en la reducción en la presión
oncótica que favorece por mecanismos transcripcionales la síntesis hepática
• Descenso en el aclaramiento de quilomicrones, LDL, HDL e IDL
• Hipercolesterolemia es más constante, aparece en el 85% y se correlacione
de forma inversa con la magnitud de la hipoalbuminemia y con el descenso
de la presión oncótica plasmática.
• Colesterol plasmático será superior a 400mg/dL en el 25% de pcts
• LDL plasmático superior a 130mg/dL en 80% de pcts
 • Hipertrigliceridemia menos frecuente, sólo aparece cuando la albúmina
disminuye por debajo de 1-2 gr/dL, esto ocurre por el aclaramiento renal de
albúmina y no con el descenso en la presión oncótica →consecuencia de un
mayor catabolismo de los triglicéridos y no un aumento en su síntesis.
• PACIENTES NEFRÓTICOS presentan un incremento en las LDL, VLDL, IDL y
lipoproteína.
• Existe lipiduria→ CILINDROS GRASOS EN EL SEDIMENTO DE ORINA.
• Hiperlipidemia, sugiere un incremento en la mortalidad cardiovascular,
acelera el daño glomerular→Arterioesclerosis en el glomérulo renal.

TROMBOSIS
• Situación de hipercoagubilidad por lo que la trombosis de la vena renal y, en
general los fenómenos tromboembólicos contribuyen una de las
complicaciones más graves de dicho síndrome.
• Para explicar la incidencia es ya que se alteran también: cascada de
coagulación, fibrinólisis, función plaquetaria y endotelial, incremento en el
fibrinógeno circulante, aumento en la viscosidad sanguínea, estasis venosa,
formación de inmunocomplejos y administración de antidiuréticos y
esteroides.
• Frecuentemente en los meses iniciales de la enfermedad.
• En niños las trombosis son más graves y afectan en la mitad de los casos al
árbol arterial y la gravedad de la proteinuria si se relaciona con este riesgo.
• Síndrome nefrótico congénito es el que se asocia a fenómenos
tromboembólicos.
• En adultos, sin embargo, predominan → trombosis venosas
fundamentalmente en las venas profundas de los miembros inferiores, se
relaciona con el cociente de proteinuria/albumina-
• Trombosis arteriales → arteria femoral y pulmonar, se relaciona más a
factores de riesgo ateroesclerótico tradicional (sexo, edad, hipertensión
diabetes y tabaco)

TROMBOSIS DE LA VENA RENAL

• Incidencia de trombosis de la vena renal, unilateral y bilateral, es alta en los
adultos con síndrome nefrótico, y mayor incidencia en nefropatía
membranosa por el depósito de inmunocomplejos.
• Tendencia a formar trombos por la formación intrarrenal de trombina.
• Otras nefropatías con riesgo son: Glomerulonefritis mesangiocapilar y la
nefritis del lupus eritematoso.
• Riesgo menor en: Nefropatía diabética, glomerulonefritis esclerosante focal y
cambios mínimos y amiloidosis.
• Rara vez 10% → la presentación es aguda y sintomática, habitualmente en
pctes hipovolémicos manifestadose con: Dolor lumbar intenso unilateral o
bilateral, hematuria → macroscópica, elevación de la LDH sérica,
insuficiencia renal aguda, modificaciones en la proteinuria.
• Forma crónica → curso insidioso y asintomático.
 • La función y el tamaño renal no suelen modificarse debido a formación de
vasos colaterales, a menudo el dx se establece mediante una embolia
pulmonar o trombosis de la vena renal, o aparición de edema en los
miembros inferiores desproporcionado para el grado de hipoalbuminemia,
en caso de que la trombosis se extienda hasta la cava.
• DX. Ecografía Doppler, resonancia magnética y tomografía computarizada.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
• Hta, proteinuria suelen ir asociadas y son factores de riesgo independientes
para la progresión de insuficiencia renal.
• Hta acelera el progreso de la enfermedad renal.
• Activación del SRAA
• Aumento de presión intracapilar glomerular

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

• 30% DE LOS PACIENTES CON SINDROME NEFRÓTICO tienen un moderado
deterioro de la función renal ocasionado por la disminución de la
permeabilidad debido a la fusión de los podocitos y por el descenso en el
coeficiente de ultrafiltración.
• La insuficiencia renal empeora el pronóstico del Sd. nefrótico y puede
necesitar medidas de depuración entrarrenal.
• Suelen ser → pcts de edad avanzada tratador con diuréticos y con pruebas
histológicas compatibles con síndrome nefrótico por cambios mínimos, en los
que existe una hipoalbuminemia muy intensa.
• Causas:

→ Hipovolemia:
• Situaciones de hipoalbuminemias graves o tto intenso con diureticos

→ Edema intrarrenal
• Por intensa extravasación de líquidos al espacio intesticial, aumento de
presión tubular y un descenso de filtración glomerular.

→ Administración de IECAS O ARA-II especialmente en aquellos casos en los que

existe hipovolemia y se haya instaurado un tto diurético intensivo.
→Administración de AINES, al inhibir la vasodilatación dependiente de
postaglandinas que tiende a mantener el flujo plasmático renal.
Insuficiencia renal

• Trombosis bilateral de la vena renal

• Lesiones glomerulares
• Nefritis intesticial inmunoalérica precipitada por fármacos como diureticos.

Entre otras alteraciones como déficit de vitamina D, malnutrición y carencias de

transferrina y cinc ambos adecuados para una adecuada función linfocitaria.

Evaluación clínica inicial

TRATAMIENTO
• Edema: diuréticos de ASA
o Medidas dietéticas: restricción de sal en anasarca, restricción de líquidos
o Medidas posturales: piernas levantadas, medias elásticas + profilaxis antitrombótica
• Hiperproteinuria: BENEFICIO DEL BLOQUEO DEL SRAA CON PROTEINURIA >500MG
o Dieta hipoproteica
o IECAS, ARA II
• Hiperlipidemia:
o Estatinas
o Fibratos
o Ezetimiba en ERC
• Trombos:
o Anticoagulantes profilácticos de bajo peso molecular
o Anticoag. orales
• Infecciones: Abx profiláctico
 Clase I Clase II: Clase III: Nefritis Clase IV Clase V Clase VI
Nefritis Nefritis proliferativa NEFRITIS LÚPICA NEFRITIS ESCLEROSIS
mesan mesangial focal DIFUSA LÚPICA AVANZADA
gial proliferativ MEMBRANOS
Mínim a A
a
No se Depósitos Áreas de necrosis Depósitos son más Depósitos de Nefritis
observ mesangiale celular, depósitos gruesos y por eso IgG y esclerosante
an s de IgG de existe un aspecto complemento, avanzada.
depósit compleme inmunoglobulinas "asa de alambre", a la Esclerosis
os nto, leve y complemento y el depósito de microscopia de global en +
inmune proteinuria proteinuria inmunoglobulinas luz depósitos 90% de los
s y no . moderada e HTA produce un en la MBG y glomérulos
present en pocos casos. engrosamiento, paredes
a Clases provoca capilares y la
síntom • A: proteinuria proteinuria es
as lesiones importante, habitual, con
activas sedimento activo, un Sd.
• A/C: HTA e IR en casi el Nefrótico >
activas + 50% de los 50% y puede
crónicas pacientes. provocarse
• C: hematuria.
crónicas Sd. Nefrótico
inactivas
Proteinuria – Sd. Nefrítico Sd. Nefrótico
Hematuria Coexisten clases I-
III
El tratamiento de Tratamiento más Ciclofosfamida IV, Prednisona Terapia de
Lupus con esteroides duradero, utilizar 15mg/kg en 500 cc 1mg/kg/día y sustitución
en dosis bajas o Prednisona de SS al 0,9% en bajar la dosis renal, se
AINES, observar y 1mg/kg/día, si dos horas hasta llegar a necesitan
analizar HTA, en caso responde bien se (metoclopramida y 10mg/día al diálisis ya que
de precisar, utilizar reduce la dosis 2 litros de agua). sexto mes. Si está afectado
IECA. hasta 10 mg/kg, Dosis mensual x 6 no responde, el 90% del
caso contrario, meses. Cada dosis administrar riñón.
tratar como si fuera se incrementa el bolo de
NL tipo IV. 10%. Además, ciclofosfamida
Prednisona IV. Se usa
1mg/kg/día por 15 también IECAS
días, luego reducir o ARA II.
10mg cada 15 días.
Se puede usar
también IECAS o
ARA II.

Nefropatía diabética
Representan numerosas complicaciones microvasculares con una prevalencia del 9,8% con glucemia igual o
superior a 126mg/dL. Es una de las complicaciones microangiopáticas más graves de la enfermedad con una
afección renal en el paciente diabético, con proteinuria igual o mayor a 300mg/ día en ausencia de otra enfermedad
renal. Se acompaña frecuentemente de hipertensión arterial y disminución de la función renal. La presencia de
retinopatía diabética es un criterio diagnóstico pero su ausencia no excluye la existencia de nefropatía diabética.

Anatomía patológica, evolución natural

• La lesión renal característica de la DM1 es glomeruloesclerosis nodular o nefropatía de Kimmelstiel-

Wilson, con la presencia de lesiones nodulares entre los capilares glomerulares, la lesión más frecuente
es la glomeruloesclerosis difusa.
• Paciente con DM2 presentan lesiones vasculares inespecíficas y lesiones intersticiales con mínima
afectación glomerular o sin ella. Su afectación histológica puede tener lesiones típicas de diabetes o a
lesiones tubulointersticiales con hialinosis arteriolar o sin ella, o esclerosis glomerular global.

-Se produce hiperfiltración glomerular. El incremento en la excreción urinaria de albúmina y otras proteínas marca
la progresión hacia la proteinuria establecida y el inicio de la nefropatía.

- Cambios estructurales: engrosamiento de las membranas basales capilares y expansión mesangial. La

progresión está caracterizada por: incremento de la proteinuria y el descenso progresivo del filtrado glomerular,
con elevación de la creatinina plasmática (insuficiencia renal).

Evolución clínica

Del tratamiento precoz y adecuado de la presión arterial y el control metabólico de la glucemia, la no intensificación
y progresión de la proteinuria y el control de alteraciones lipídicas depende la reducción de la progresión de la
nefropatía diabética y del riesgo cardiovascular. (4 parámetros para el tratamiento).

La creatinina o el aclaramiento de creatinina puede subestimar el grado de deterioro de la función renal. Debe
calcularse el filtrado glomerular por medios isotópicos o aplicando fórmulas adecuadas como la CKD-EPI.

Nefropatía incipiente: microalbuminuria

-La determinación seriada de la excreción urinaria de albúmina debe practicarse sistemáticamente desde el
diagnóstico de la diabetes, el grado de microalbuminuria se correlaciona con el desarrollo de nefropatía y con la
afectación cardiovascular. Screening: 2/3 (+) en 3-6 meses

• DM1: a los 5 años del Dx, en caso de ser negativo observo cada año
• DM2: al momento del Dx, sino observo cada año

Progresión de la nefropatía diabética

-El captopril en DM1 frena la progresión de la nefropatía diabética. Reducir la proteinuria debe ser un objetivo
prioritario de tratamiento con Irbesartán o Losartán. La acentuación de la proteinuria puede alcanzar el intervalo
nefrótico y para eso se debe intensificar el tratamiento con IECA o con ARA-II con vigilancia estricta de la función
renal y del potasio. La HTA es otro factor de progresión de las complicaciones microvasculares y macrovasculares,
la reducción de la presión arterial disminuye la microalbuminuria y enlentece la velocidad de descenso del filtrado
glomerular, aunque no la detiene en fases avanzadas.

Factores de progresión: HTA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS CONCOMITANTES

-La obesidad se asocia a DM1 y DM2. En la dislipidemia en la DM2 predominan las lipoproteínas ricas triglicéridos,
que son más aterogénicas y, de ahí, la relación con las complicaciones cardiovasculares de la diabetes. (Por eso
se relacionan con las complicaciones cardiovasculares). Se puede tratar con el uso de simvastatina porque tiene
efectos pleiotrópicos de las estatinas, no ligados al descenso de las lipoproteínas aterogénicas que pueden inducir
renoprotección.

-La anemia es precoz en los diabéticos y su oportuno tratamiento puede contribuir a la cardiopatía isquémica y a
frenar la progresión de la hipertrofia ventricular izquierda, de la nefropatía y de la retinopatía.

-Debe prevenirse la malnutrición en las fases avanzadas de la insuficiencia renal con dieta adecuada y
suplementos. Los pacientes diabéticos también tienen alteraciones del metabolismo ósea y mineral y puede
mostrar el patrón clásico de hiperparatiroidismos secundaria a ERC.

Diagnóstico diferencial

• Se debe pensar en otra cosa cuando: rápido deterioro de la función renal en forma de glomerulonefritis
rápidamente progresiva, persistencia de microhematuria, proteinuria de intensidad brusca progresiva.
• Retinopatía: confirmo dx, ausencia no excluye el dx.

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA DIABÉTICA

Es una complicación MICROVASCULAR en DM1 y en DM2 y puede definirse como: presencia de albuminuria
persistentemente muy elevada (mayor a 300mg/24 horas o mayor a 300mg/g de creatinina en muestra simple de
orina. Normalmente se acompaña de HTA y lesiones de retinopatía diabética proliferativa

PATOGENIA

No solo intervienen alteraciones metabólicas y hemodinámicas favorecidas por la hiperglucemia, también hay un
condicionante genético. En el glomérulo se altera la estructura y la funcionalidad de todos los elementos celulares
que conducen inicialmente a hipertrofia glomerular. Tanto el endotelio glomerular como las células mesangiales,
los podocitos y las células epiteliales tubulares son dianas del daño mediado por hiperglucemia, que desencadena
por diversos mecanismos un aumento en la síntesis de matriz extracelular, el engrosamiento de la membrana
basal glomerular, la vasoconstricción arteriolar y la progresión a la glomeruloesclerosis y a la fibrosis
tubulointersticial.
MORGENSEN!!!!

• ETAPA 1: Hiperfiltración e hipertrofia glomerular → nefromegalia

• Aumenta la TFG 50% más de lo normal (normal 90-120)
• No hay albuminuria (<30mg/24h)
• Por trabajar demasiado, hay hipertrofia
• >120
• ETAPA 2: TFG aumentada en un 25% → silenciosa o sin signos clínicos
• 2-3 años siguientes al diagnóstico, MBG aumenta espesor
• Existe Normoalbuminuria (<30mg/24h)
• Hiperfiltra, pero no tanto
• En los primeros 5 años
• Normotenso
• Incrementa volumen mesangial con depósito de proteínas, y se añaden
procesos de cicatrización y esclerosis glomerular.
• >90
• ETAPA 3: Nefropatía Incipiente
• TFG en rangos normales 90-60
• Aparece albuminuria moderadamente aumentada en forma persistente (30-
300mg/24h)
• Puede ya presentar hipertensión
• Entre 5-10 años de Dx de DM
• Expansión mesangial, adelgazamiento de MBG, hialinosis arteriolar
• Albuminuria difícilmente detectable por métodos convencionales;
microalbuminuria
• Relacionada a pérdida del proteoglicano heparán sulfato de la MBG
• Paso de albumina al intersticio provoca retención de sodio en el mismo.
 • El mesangio se esclerosará, reduciendo el número de nefronas funcionantes,
albuminuria, y HTA
• Una vez alcanzada la tasa de proteinuria de 75-100mg/día parece existir ya
afección renal que irá en aumento hasta aparición clínica de nefropatía.
• Microalbuminuria benigna: pacientes en los que la nefropatía no
evoluciona y no alcanza el estadio de ERC
• Microalbuminuria maligna: sea por vía glucémica o no, implica lesión
endotelial con progresión a ERC; se asocian con antecedentes de
bajo peso al nacer o escaso crecimiento intrauterino, y si se detectan
anomalías en el cotransporte sodio-litio y la elevación de EDGF
• ETAPA 4: Nefropatía Diabética manifiesta
• Caída de la TFG
• <60
• Disminución de función renal
• Aumenta la albuminuria (>300mg/24h → severamente incrementada)
• Pico a los 10-15 años de Dx
• Pude haber Nódulos de Kimmelstiel – Wilson y fibrosis tubulointersticial,
nódulos mesangiales
• Nefrótico posiblemente
• Proteinuria, signo clínico fundamental detectable por métodos
convencionales, superior a 300mg/24h, y presencia de nefropatía clínica
• La TFG elevada en un principio, desciende progresiva e inexorablemente en
promedio de 10ml/m/año en DM1, y un 75% de pacientes desarrollará IRCT
• Irreversible
• ETAPA 5: Insuficiencia renal terminal
• Uremia, HTA, edema
• -15
• Deterioro importante de la TFG
• Nefrótico casi siempre
• Acentuación de la anemia, hiperparatiroidismo secundario y desnutrición.

CLASIFICACIÓN DE MORGENSEN

Estadío Años TFG Albuminuria Clínica Histología Tratamient

o
1. Hiperfiltració 0a >120 No Nefromegalia Nefro/glomérulo Intensivo
n megalia
2. Lesión renal <5a 90-120 No PA normal o Aumento del Intensivo
sin signos alta espesor de la
clínicos membrana
basal
3. Nefropatía 5-10a 60-90 30-300 HTA (++) Expansión Intensivo
incipiente M. I. mesangial
4. Nefropatía 10-15a 15-60 >300 HTA Esclerosis Control
manifiesta S. I. nodular
(nódulos de
KW)
5. ERC >20a <15 >300 HTA Esclerosis Control
S. I. global (fibrosis
renal)

• Debe prevenirse la malnutrición en fases avanzadas de insuficiencia renal mediante dieta adecuada y
suplemento
• Alteraciones del metabolismo óseo y mineral, hiperparatiroidismo secundario de ERC, con signos de bajo
remodelado óseo o hipoparatiroidismo.
• Cuando todas las medidas de prevención fracasan y se avanza hacia el estadio 5 de ERC, se debe
preparar al paciente para su entrada a terapia de sustitución renal. Esto incluye:
• Realización de un acceso vascular precoz para hemodiálisis (fístula arteriovenosa)
• Implantación de un catéter peritoneal para diálisis peritoneal
• Preparación para trasplante renopancreatico en DM1 o renal en DM2
• No todos los DM se biopsian, ND no es indicación de biopsia porque no cambia presunción diagnóstica.
Factores genéticos: Se han identificado varios genes que aumentan el riesgo de nefropatía diabética (AGE,
FABP2, GLUT1, ENPP1)

Alteraciones metabólicas: La hiperglucemia es el principal determinante en el inicio y en la progresión de las

complicaciones microvasculares. La hiperglucemia aumenta la producción por las células mesangiales,
glomerulares y epiteliales tubulares de especies reactivas de oxígeno (estrés oxidativo) que inducen alteraciones
metabólicas como: acumulación de productos de glucosilación avanzada (AGE), activación de proteína cinasa C,
activación de la vía de los polioles, que favorece el depósito de sorbitol y, finalmente, la activación de hexosaminas.

Productos de glucosilación avanzada (AGE):

-Se eliminan por la orina, parte del exceso de glucosa circulante se combina con aminoácidos libres o con
proteínas tisulares o circulantes, este proceso lleva a la acumulación tisular de AGE, habitualmente junto al
colágeno tisular, que actuando a través de receptores específicos presentes en podocitos y células tubulares,
contribuyen a la aparición de complicaciones microvasculares de la diabetes al menos por TRES MECANISMOS:

1. Alterando la función podocitaria, induciendo inicialmente hipertrofia seguida de apoptosis y supresión

de la síntesis de nefrina

2. Alterando la vía de la transducción de señal de la matriz extracelular y promoviendo la aparición de

defectos selectivos en la pared capilar, aumentan la expresión de colágeno 4 de la membrana basal y de la matriz
extracelular.

3. Alterando la síntesis de citocinas, moléculas de adhesión, hormonas y radicales libres a través de

receptores específicos para estos productos.

La expresión de receptores AGE-R se estimula por la angiotensina 2, también activa diversas señales de
transducción que inducen la generación de especies reactivas del oxígeno (ROS) y de factores de transcripción
como el factor nuclear kappa de linfocitos B, que desempeñan un papel muy importante en la patogenia de la
ERCD por la transcripción de genes involucrados en la inflamación y en la fibrosis. La activación de las vías de
señalización Jak/Stat favorecen la fibrosis tubulointersticial y la transición de células epiteliales a mesenquimales

Vía de los polioles

El exceso de glucosa se metaboliza por el riñón a sorbitol a través del ciclo de los polioles mediante la enzima
aldolasa reductasa. La acumulación intracelular de sorbitol aumenta la osmolaridad intracelular y disminuye el
mioinositol, lo que desencadena una serie de procesos que culminaron en la pérdida de la integridad funcional y
en daño a las células endoteliales, glomerulares y tubulares renales.

Alteraciones hemodinámicas. Sistema renina-angiotensina-aldosterona

La hiperfiltración es característica de los estadios precoces de la ERCD y contribuye a su génesis y progresión. -

La hiperfiltración glomerular favorece la expansión mesangial por acumulación de proteínas circulantes
plasmáticas, el engrosamiento de la membrana basal glomerular y la esclerosis glomerular.

-El sistema renina- angiotensina- aldosterona (SRAA) intrarrenal está activado en la ERCD. la hiperglucemia y
los productos de glucosilación avanzanda estimulan la expresión de renina, angiotensinógeno y angiotensina 2
en las diversas células glomerulares, directamente o a través de radicales libres de oxígeno.

- La renina y la angiotensina 2 se unen a receptores específicos de las células mesangiales y tubulares que
activan mensajeros intracelulares y factores de transcripción, y también la liberación de citocinas
proinflamatorias y profibrogénicas, contribuyendo al aumento en la matriz extracelular y a los cambios
funcionales que pueden observarse en el riñón del diabético.

-Factores implicados en la hiperfiltración son el incremento en la reabsorción tubular de sodio, por el aumento en
el cotransporte sodio-glucosa que favorece la expansión de volumen, el incremento en el reflejo
tubuloglomerular de la mácula densa que vasodilata la arteriola aferente glomerular, y diversos agentes
vasoactivos como la endotelina, el óxido nítrico, el sistema cinina- calicreína y los péptidos natriuréticos.

Citocinas

Las citocinas son polipéptidos pleiotrópicos con funciones autocrinas, paracrinas y yuxtacrinas que participan de
forma muy activa en los fenómenos inflamatorios. Entre ellos destacan las interleucinas IL-1, IL-6 E IL-8, el factor
de necrosis tumoral alfa, el factor del crecimiento transformante beta, el factor de crecimiento vascular
transformante beta, el factor de crecimiento del tejido conectivo y el factor de crecimiento vascular endotelial, que
participan tanto en las fases iniciales del daño renal- aumentando la permeabilidad de las células vasculares
endoteliales, alterando la hemodinámica intraglomerular, favoreciendo el reclutamiento de células inflamatorias y
la proliferación de las células mesangiales- como en la progresión a la insuficiencia renal, mediante el estímulo de
síntesis y liberación de factores de crecimiento y fibronectina, que contribuyen el aumento de la matriz extracelular
y a la fibrosis tubulointersticial.

FACTORES DE RIESGO DE NEFROPATÍA DIABÉTICA

• Hiperglucemia: control disminuye la aparición y progresión de albuminuria

• Hipertensión arterial: control baja el riesgo micro y macro vasculares
• Obesidad: >IMC = >riesgo ERC
• Tabaco: + riesgo de albuminuria, + progresión de la ND, agrava isquemia, dificulta oxigenación tisular
(aumento carboxiHb)
• Raza: negros + incidencia
• Hiperfiltración glomerular
• Albúmina elevada
• Tiempo de evolución de la diabetes
• Dislipidemia
• retinopatía diabética
• susceptibilidad genética

Factores de riesgo: susceptibilidad, iniciación y progresión

FISIOPATOLOGÍA DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA

En la aparición de albuminuria elevada progresará a proteinuria franca y después a deterioro progresivo de la

función renal.

Hiperfiltración glomerular

Vasodilatación arteriola aferente renal, que aumenta el flujo sanguíneo renal, mayor presión arterial sistémica
repercuta sobre el capilar glomerular, produciendo hipertensión glomerular que se acompaña con el tiempo de
hipertrofia glomerular e incremento del tamaño renal.

Desencadenante inicial de este fallo de la autorregulación de la hemodinámica intrarrenal está relacionado con
la hiperglucemia.

Otros factores que se han involucrado son: déficit de insulina- con efectos intrínsecos sobre la hemodinámica
glomerular e independiente de los derivados de su acción hipoglucemiante, aumento en el factor de crecimiento
insulínico tipo 1, incremento en la actividad de la renina plasmática, y aumento del óxido nítrico intrarrenal, del
péptido natriurético auricular y de la producción de prostaglandinas vasodilatadoras intrarrenales

Hipertrofia renal

La hipertrofia puede prevenirse, pero no regresar.

Con la hiperglucemia: aumenta el número de células mesangiales y de asas capilares.

Células tubulares proliferan y se hipertrofian;

Efectos están mediados por la estimación de factores de crecimiento entre los que se incluyen IGF-1, factor de
crecimiento epidérmico, factor de crecimiento derivado de plaquetas y angiotensina 2.

Hipertrofia glomerular hay un aumento en el volumen medio del glomérulo y en el volumen total mesangial. La
expansión mesangial se correlaciona de forma inversa con el área vascular total disponible como superficie de
filtración. La hipertrofia puede acentuar los cambios en la presión intraglomerular.

Albuminuria

La eliminación urinaria normal de albúmina es menor a 20mg/24 horas. Puede considerarse como el signo
clínico más precoz. Es un factor independiente de morbilidad cardiovascular y de mortalidad global en la
diabetes mellitus.

Detección albuminuria
Orina 24 horas Orina minutada Cociente albúmina/
creatinina

Normal く30 mg く20 ug/min く30

Albuminuria elevada 30-300mg 20-200 ug/min 30-300
Proteinuria establecida > 300mg > 200 ug/min >300
PROTEINURIA FRANCA E INSUFICIENCIA RENAL

Caracterizada por el deterioro progresivo e irreversible de la función renal con grados variables de proteiunira.
La HTA. fundamentalmente diastólica, el grado de proteinuria y la hiperlipidemia se correlacionan con la
velocidad de progresión del deterioro de la función renal.

Indicaciones para biopsia:

Tratamiento y prevención y derivación al nefrólogo

Antidiabéticos orales
 ESTADÍO 1-2 3a 3b 4-5
TFG >60 45-59 30-44 <30
Insulina SI SI SI SI
Metformina SI SI AJUSTAR NO
Sulfonilureas SI NO NO NO
DPP-4 SI SI SI SI (ajusto SITA)
SGLT-2 SI NO NO NO

DDP4:
• SITAGLIPTINA: AJUSTO
• LINAGLIPTINA: MISMA DOSIS
TRATAMIENTO:
• En el tratamiento, al dar IECA, es esperado que caiga TFG, por bajar la presión intraglomerular,
pero el aumento máximo de creatinina es permitido hasta 0,3; dieta restringida de sodio y se debe
vigilar el potasio por riesgo de hiperkalemia.
• Si persiste HTA, asociar otro antihipertensivo, generalmente un diurético tiazídico o sino un
antagonista de calcio no DHP.
• Verificar otras comorbilidades y evitar problemas
• Intentar retrasar albuminuria
• Beneficio del bloqueo del SRAA→ dilatación de la arteriola eferente (hemodinámicos), interviene
en la recuperación de la nefrina (no hemodinámicos) permitiendo controlar la permeabilidad de
la MBG.
• Principales marcadores de ERC: disminución del filtrado glomerular y albuminuria.
o No baja TFG ni albuminuria 4,1% mort
o Albuminuria cualquiera q sea, pero TFG normal: 17,8% mort
o Solo TFG baja y no albuminuria: 24% mort
o Ambas: 50% mort
• Terapia combinada disminuye en mayor porcentaje la albuminuria (25-43%); pero hay mayor riesgo
de efectos adversos en comparación de dar una monoterapia
o Principales RAMs: hiperkalemia, caída de la TA y disminución de la presión intraglomerular y
posterior aumento de la creatinina
o No todo doble bloqueo
o NO DAR NUNCA BLOQUEO DE SRAA
▪ En normotensos y sin albuminuria→ mayor riesgo de Efectos Adversos
▪ Cuando hay una TFG muy disminuida (<30ml/min) sin beneficio y progresión inevitable; mayor
riesgo de hiperkalemia→ referirlo al nefrólogo
o SI en
▪ Diabéticos con HTA, o albuminuria (sea moderadamente elevada o severamente elevada)
o El uso de altas dosis de monoterapia es mejor que a dosis convencionales, sin embargo, el doble
bloqueo disminuye más la proteinuria que la monoterapia a dosis altas
o Al dar doble bloqueo, se estaría actuando en la misma vía por lo que solo se bloquea en 2 lugares
diferentes, pero del mismo sistema SRAA, sin embargo, la aldosterona sigue estando libre,
generando mayor cantidad de inflamación y estimulando la secreción de factores de crecimiento
▪ Por lo general se va al siguiente escalón y se agrega espironolactona.
• Control de factores de progresión
o Hiperuricemia: asociada a mayor daño endotelial
▪ Valores normales dependen; generalmente no mayor a 6
o Dislipidemia: condiciona pérdida de función renal
▪ Estatinas necesitan ajuste de dosis con función renal baja (<60ml/min)
▪ LDL <100; y <70 si hay ECV
▪ HDL: H>40, M>50
▪ TG <150
o Proteinuria
▪ Evitar que la proteinuria sea muy aumentada; <1g
▪ Control de peso
o Glucosa:
 ▪ HbA1c: <7 generalmente; en jóvenes de 6-6,5 % y en casos ya avanzados puede llegar a 8%
▪ Glucosa <180mg/dl
o HTA
▪ Valores objetivo 130/80 no menos
▪ Evitar valores <130-80, debido a que incrementan mortalidad

ACCIONES DE ANGIOTENSINA 2:
Mecanismos hipotensores:
• Efectos vasoconstrictores directos que incrementan la resistencia periférica
• Estimula la reabsorción de sodio a través del intercambiador de Na-H isoforma 3 (NHE3), en el
nefrón proximal, y del cotransporte 1 sensible a la bumetadina (BSC1) en el asa gruesa medular y
posiblemente vía cotransporte NaCl en el túbulo distal, que se inhibiría por los IECA o ARA 2
• Estimula la síntesis y secreción de aldosterona
• Además, aumenta la contractilidad miocárdica por estimulación simpática y en el cerebro estimula la
sed y el deseo de sal
Otras acciones vinculadas a la Angiotensina 2:
• Estimula el crecimiento de las células del músculo liso vascular y miocardio
• Estimula la agregación plaquetaria
• Provoca la generación de radicales superóxidos
• Activa moléculas de adhesión y macrófagos
• Induce la generación de protooncogenes
• Estimula la oxidación de la LDL
• Estimula la generación de TGF-beta
• Contribuye a la proliferación, hipertrofia y apoptosis de las células renales provocando la pérdida de
podocitos

• HEMODINÁMICOS: la activación del SRA promueve hipertensión sistémica e intraglomerular

• PROTEINURICOS: la angiotensina 2 contribuye a su patogénesis por aumento de la permeabilidad a
macromoléculas. El incremento de la carga proteica en el túbulo promueve la inflamación y
transformación de las células tubulares a miofibroblastos con la resultante lesión tubulointersticial
• EFECTOS PLEIOTRÓPICOS: estimula la síntesis de matriz extracelular por medio del factor
transformante de crecimiento beta (TGF-B); además induce estrés oxidativo, estimula quimioquinas y
osteopontina que causan inflamación local, estimula la hipertrofia y la proliferación de células
vasculares y mesangiales promoviendo la glomeruloesclerosis.
• LESIÓN RENAL INDUCIDA POR ISQUEMIA: secundaria a vasoconstricción intrarrenal y
disminución del flujo sanguíneo renal. Se ha propuesto que la isquemia intrarrenal produce pérdida
de los capilares peritubulares, y la hipoxia crónica secundaria produce deterioro del epitelio tubular y
fibrosis y atrofia tubular.
• SAL-SENSIBILIDAD: algunas causas que favorecen la sal-sensibilidad son el bajo peso al nacer, la
enfermedad glomerular primaria, envejecimiento, hiperuricemia, obesidad, diabetes y la raza negra.
• DISMINUCIÓN DEL ÓXIDO NÍTRICO: se opone a los efectos vasoconstrictores de la angiotensina 2
y endotelina, promueve angiogénesis.
• PODOCITOPATÍA: es la manifestación cardinal de la enfermedad renal proteinúrica, tienen un papel
crucial en la barrera de filtración glomerular interviniendo en la producción de nefrina, proteína del
diafragma del poro de la membrana. Los podocitos expresan el receptor de ATL y responden a la
adición de angiotensina 2 con la disminución de la expresión de nefrina, desempeñan un papel
específico en el mantenimiento del balance del SRAA intrarrenal.

LESIÓN RENAL AGUDA

Concepto:

1. Síndrome clínico secundario a múltiples causas: deterioro brusco de la función renal o una alteración de
la homeostasis.
2. Aumento de productos nitrogenados en sangre (BUN, creatinina), disminución de la diuresis
Funcionamiento renal: perfusión sanguínea circulante (IRA prerrenal), integridad del parénquima renal
(intrínseca, disminuye el filtrado glomerular), permeabilidad de vías excretoras (obstrucción posrenal)

Clasificaciones Funcionales:

• Clasificación AKIN: deterioro agudo de la función renal y se olvida de aspectos evolutivos. El aumento
agudo de creatinina debe ocurrir en menos de 48 horas. Estadio 3 ya es diálisis.
• KDIGO: se define en función al nivel de aumento de creatinina en relación con el tiempo que tarda en
producirse y/o al volumen de la diuresis

AKI según KDIGO

Estadio Creatinina Diuresis

1 1,5-1,9 de creatinina basal <0,5 ml / kg / h en 6-12 horas
50-99% de creatinina basal
> o igual a 0,3mg/dL
2 2-2,9 de creatinina basal <0,5 ml / kg / h en > o igual a 12
100-199% de creatinina basal horas
3 3 de creatinina basal <0,3 ml / kg / h en > o igual a 24
>200% de creatinina basal horas
debuta con creatinina >4 anuria por > o igual a 12 horas
terapia de sustitución renal
Demografía y Etiología:

> en varones (66%)

> a 60 años

Adquiridas en: hospital: necrosis tubulares, cirugías, fármacos, contrastes; comunidad: obstrucción de las vías
urinarias, deshidratación, enfermedades parenquimatosas renales

Interrelación de IRA con ERC

Factores de Riesgo: HTA, edad avanzada, insuficiencia cardiaca congestiva, proteinuria

Fisiopatología:

Disminución aguda reversible de la tasa de filtración glomerular que conlleva el aumento de las concentraciones
plasmáticas de urea, creatinina y otros factores

Pre- Renal Intrínseca Post- Renal

• Precedida de azoemia • Situaciones patológicas • Enfermedades
• Se produce en situaciones que afectan al asociadas a la
de hipotensión renal y se parénquima renal: obstrucción de vías
manifiesta con un nivel 1. Daño tubular isquémico o urinarias.
anormalmente elevado de nefrotóxico • Obstrucción en la
productos de desecho 2. Enfermedad uretra o vejiga:
nitrogenados (urea y tubulointersticial obstrucción vías
creatinina) en la sangre. 3. Enfermedades de la bajas
• La disminución del FG es microcirculación y de los • obstrucción en
por la hipoperfusión glomérulos uréteres o pelvis
• Es reversible, pero si la 4. Enfermedades de renal: vías altas
hipoperfusión es prolongada grandes vasos • Se debe comúnmente
puede causar daño • La isquemia y los a hipertrofia prostática
isquémico irreversible nefrotóxicos inducen a neoplásica o infección
(NECROSIS TUBULAR daño tubular agudo. • Otra causa:
AGUDA). • Difieren de la obstrucción
• Cualquier afección que insuficiencia prerrenal por intraluminal por
produzca reducción del flujo que el problema persiste cálculos o coágulos
sanguíneo: hemorragias, • Factor de riesgo para sanguíneos y los
vómitos o diarreas desarrollar NTA: tóxicos espasmos por uretritis
prolongadas), deshidratación como agentes de • El FG produce
o en cirugías. contraste y aumento de la presión
• Afecciones del corazón anticalcineurínicos intraluminal
como insuficiencia cardiaca (ciclosporina y • Hidronefrosis:
o shock séptico incrementan tacrolimus) causan aumento de la presión
riesgo de IRA vasoconstricción hidrostática hasta la
 • La hipovolemia conduce a intrarrenal , producen cápsula de Bowman
pérdida de la presión arterial muerte celular (disminuye la TFG)
que se detecta por • Fármacos tóxicos • La obstrucción
barorreceptores arteriales y exógenos: completa está
cardíacos, activando el aminoglucósidos, asociada a la anuria,
sistema nervioso simpático y antifúngicos, anfotericina mientras que la parcial
el SRAA y liberación de B, antivirales, agentes puede ser
vasopresina para restaurar quimioterápicos: inducen asintomática o
el volumen sanguíneo y NTA manifestarse con
presión arterial. (Estas • tóxicos endógenos: signos de problemas
respuestas incluyen hipercalcemia, en la función de
vasoconstricción periférica, mioglobina, hemoglobina, vaciado de la vejiga
inhibición de pérdida de sal a urato, oxalato y cadenas
través de glándulas ligeras de mieloma
sudoríparas (pueden producir
• Mecanismos de obstrucción intratubular)
compensación: • Otras causas: nefritis
vasodilatación de la arteriola tubulointersticial aguda,
aferente y constricción de la manipulación de la aorta
arteriola eferente, o arteria renal por
incrementando la presión angiografía o cirugía,
intraglomerular y la fracción paciente con
de filtración arteriosclerosis
• Población en riesgo: avanzada, procesos que
ancianos, pacientes con afectan la
vasculopatía diabética u microcirculación y los
otras enfermedades glomérulos, tumores
renovascular o hepatorrenal vasculares
que interrumpen el flujo
sanguíneo
• fármacos que interfieren
en la hipoperfusión: AINES

Principales fármacos y sustancias nefrotóxicas del AKI intrínseco

Fases de la NECROSIS TUBULAR AGUDA ISQUÉMICA O TÓXICA

Caracterizada por una lesión focal del epitelio tubular necrosado, con desprendimiento de las células de la
membrana basal y oclusión de la luz tubular por formaciones de cilindros, compuestos de células tubulares,
proteína de Tamm-Horsfall y pigmentos. Se observa acumulación de leucocitos en los vasos rectos del riñón.

La necrosis es más grave en el segmento S3 del túbulo proximal, aunque también afecta al asa ascendente de
Henle. La recuperación tarda de 1-2 semanas después de la normalización de la perfusión renal, ya que requiere
reparación y regeneración de las células tubulares

Fase de inicio Fase de extensión Fase de Fase de

mantenimiento recuperación
 -Precedida por un periodo - Se caracteriza por -Dura entre 1 o 2 -Reparación y
de azoemia pre- renal y daño renal isquémico semanas pese a que regeneración del epitelio
puede durar desde horas a continuado e se corrija la tubular, retorno gradual
días. inflamación. hemodinámica de la TFG a niveles
- Se caracteriza por -El daño endotelial se da sistémica, la tfg se premórbidos.
descenso de TFG debido a por una congestión estabiliza en su punto -Puede complicarse por
que la presión de vascular, las células más bajo, hay oliguria una acusada fase
ultrafiltración se reduce tubulares también y pueden producirse diurética debida a la falta
como consecuencia de la contribuyen a la complicaciones de funcionalidad de las
disminución del flujo inflamación. urémicas. células del túbulo
sanguíneo renal - El endotelio vascular - Posible proximal para reabsorber
El mayor daño es en el reclutan células desregulación de la agua y solutos del
segmento S3 por el alto inflamatorias circulantes liberación de filtrado glomerular.
consumo de ATP. como neutrófilos, mediadores - Las propias del túbulo
La isquemia celular da lugar linfocitos y macrófagos, vasoactivos por parte proximal participan en la
a: depleción de ATP, por la extensión de de las células reparación y
inhibición del transporte moléculas de adhesión endoteliales, la regeneración del epitelio
activo de Na, formación de como la P-selectina y de congestión de los tubular.
especies reactivas de quimiocinas como vasos sanguíneos -Se regenera el epitelio
oxígeno, alteraciones en el fractalina y CXCL1. medulares, y el daño dañado ya que con la
citoesqueleto y pérdida de - La inflamación en el producido por las ROS proliferación se restauran
la polaridad celular. túbulo proximal tiene un y los mediadores las uniones estrechas
- La caída del ATP daño isquémico. inflamatorios entre células y entre
intracelular es un hecho - las del túbulo proximal generados por los células de la matriz de la
temprano que ocurre en la producen citocinas como leucocitos y las membrana basal.
hipoperfusión, la hipoxia y la factores de necrosis células del -Debe darse en paralelo
isquemia. tumoral alfa, factor de parénquima renal tras un proceso de
- Los cambios crecimiento la reperfusión aclaramiento de
hemodinámicos conducen transformante beta e acumulaciones celulares
al inicio del daño tubular y interleucinas 18 y 6, que intratubulares
endotelial, con la promueven la activación
consecuencia de la y la proliferación de
acumulación de células neutrófilos, linfocitos y
desprendidas y restos macrófagos.
necróticos en la luz del - Se producen cambios
túbulo que obstruyen el morfológicos y
paso de la orina y funcionales en las
contribuyen a la oclusión células del endotelio
tubular, a la vez que se vascular y/o del epitelio
produce un efecto de back tubular, con la
leak o escape del filtrado consiguiente infiltración
glomerular debido a la de neutrófilos,
incapacidad de reabsorción macrófagos, linfocitos
por parte de las células citolíticos naturales
epiteliales tubulares (natural killers) y
dañadas linfocitos en las zonas
- Este daño sí puede dañadas del riñón
recuperarse si se interviene
a tiempo el flujo sanguíneo.

Fisiopatología de la NTA:

Principalmente por apoptosis y necroptosis. Existen alteraciones en la membrana basal tubular y edema
intersticial por el paso de agua y solutos. Se caracteriza por daño selectivo a las células tubulares con una
afectación glomerular mínima y una afectación intersticial variable.

Desencadenantes: hipoperfusión, isquemia renal, obstrucción tubular, nefrotoxinas o combinaciones

Mecanismos responsables de la muerte celular

Un exceso de acumulación de sustancias nefrotóxicas en los orgánulos o en el citosol de las células producen
una desestabilización de los lisosomas liberando su contenido al citosol, lo que se conoce como muerte celular.

Estrés del retículo plasmático produce plegaciones defectuosas de las proteínas de la luz, induce apoptosis por
el aumento de los TRAF-2 caspasas.

Mitocondrias: translocación del citocromo C (mutación intrínseca de apoptosis), síntesis de ATP alterada
(necrosis/apoptosis).
El estrés oxidativo es una fuente importante de daño celular en IRA isquémica, tóxica o séptica.

Un desequilibrio en la producción de ROS y elementos antioxidantes (cisplatino, metales pesados) inducen

sobrecarga mitocondrial de calcio (apoptosis).

Alteración de la función endotelial produce activación de moléculas de adhesión, aumento de infiltración de

neutrófilos y macrófagos (isquemia, nefrotóxicos).

Necrosis tubular: respuesta inflamatoria inducida por los restos celulares

Tipos de muerte celular:

• Apoptosis: depleción del volumen celular, condensación de cromatina, fragmentación nuclear,

formación de cuerpos apoptóticos y mantenimiento de la función de mitocondrias, requiere energía. 2
vías:
o Extrínseca: activación del receptor de muerte TNFR, casp 8
o Intrínseca: activación de proteínas proapoptóticas (bax, bad, bak, bid). Aumenta la
permeabilidad de la membrana de las mitocondrias y el citocromo sale al citosol, lo que activa
apoptosoma activa caspasa 9.
• Necroptosis: cuando las células sufren un gran daño metabólico, la activación de los receptores de
muerte producen este tipo de muerte celular programada que es independiente de las caspasas por
que la inhiben. Requiere de la formación de necroptosis (contienen protein cinasas que interactúan con
los receptores 1 y 3). IRA por isquemia y reperfusión y tóxicos (cisplatino)
• Autofagia: se produce mediante formación de autofagosomas. En condiciones de estrés celular por falta
de oxígeno, nutrientes o supervivencia celular. Protege a las células en IRA por cisplatino, isquemia,
sepsis o arsénico. Se torna perjudicial y daña irreversiblemente las células

MECANISMOS RESPONSABLES DE LA DISMINUCIÓN DE LA TFG

• DISMINUCIÓN DEL FLUJO PLASMÁTICO RENAL:
• Alteraciones en la presión de perfusión o en la Resistencia vascular renal
• Vasoconstricción arteriolar:
• Aumento del tono simpático
• Activación del SRAA
• Liberación de vasoconstrictores: adenosina, endotelina
• Niveles bajos de óxido nítrico, y aumento de ROS con efecto vasoconstrictor
• Acción directa de nefrotóxicos
• Activación de la retroalimentación tubuloglomerular
• DISMINUCIÓN DEL COEFICIENTE DE ULTRAFILTRACIÓN
• Debido a una disminución de la permeabilidad intrínseca de la barrera de ultrafiltración,
disminución de superficie o aumento de contracción de células mesangiales.
• OBSTRUCCIÓN TUBULAR:
• Producida tanto por el edema intersticial como por acumulaciones de cilindros en la luz
tubular, sobre todo en zonas medulares.
• Las obstrucciones hacen que la presión intratubular aumente y se transmita retrógradamente
hasta disminuir la TFG
• También como se pierde la impermeabilidad del epitelio tubular por la exfoliación, parte del
fluido tubular pasa al espacio intersticial y de nuevo a la circulación (Back leak)

Tratamiento

• Reponer líquidos:
o SS 0,9%: acidosis metabólica hiperclorémica
o coloides: aumentan la presión oncótica intravascular
o en ausencia de shock: cristaloides isotónicos
o LR: mejor
• Diuréticos: furosemida: para hipervolemia e hiperkalemia, disminuye la demanda de oxígeno
• Vasopresores: norepinefrina (más usado)

Diferenciar Renal VS Prerrenal

 Prerrenal Renal

Na urinario <20 >40

Sedimento Urinario Normal Cilindros granulosos
BUN/Crea >20 <20
Fracción de Na <1 >1
Osm Urinaria >500 <350

Factores de Riesgo: Comorbilidades:

• edad >60 años • ERC
• enfermedades • diabetes
• proteinuria • HTA
• estado de volemia • Coronariopatías
• exposición a neurotóxicos • insuficiencia cardiaca
• cirugías de corazón • EPOC
• sepsis • AKI repetidos
• reposición de líquidos

FACTORES DE RIESGO

Susceptibilidad: Desencadenante: Progresión:

• edad • DM • proteinuria
• raza • HTA • DM
• genética • enfermedades • HTA mal controlada
• antecedentes de ERC sistémicas: LES • tabaco
• bajo peso al nacer • consumo de nefrotóxicos • dislipidemia
• masa renal reducida • hiperuricemia
• DM • anemia
• HTA • sobrepeso y obesidad
• acidosis metabólica

INDICACIONES CLÍNICAS DEL INICIO DE DIÁLISIS

INICIO DE TERAPIA DE SUSTITUCIÓN RENAL EN AKI

TRATAMINIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Conceptos:
1. Daño renal durante al menos 3 meses de Dx por métodos directos o indirectos
2. Disminución de la función renal con TFG<60 durante >3 meses con/sin daño renal

• Es una enfermedad con repercusión a nivel sistémico, definida como anormalidades

estructurales o funcionales del riñón que deben estar presentes por más de 3 meses
 o TFG <60ml/min
o Marcadores directos: hallazgo a través de biopsia
o Marcadores indirectos: albuminuria/proteinuria, anormalidades en el sedimento urinario,
anormalidades por estudios de imagen
• Si no conozco creatinina basal previa, se puede usar otras herramientas
o Estudios de imagen:
▪ Ultrasonido
• Operador dependiente, interpretar con cautela
• Riñones disminuidos de tamaño
• Perdida de relación corteza médula
• Riñón ecogénico
Clasificación KDIGO
• Cuando tengo G5, y está en diálisis poner D, si tuvo trasplante, poner T

Estadí Características
o
1 •Daño renal + FG normal o elevado
•Detectado por alteraciones histológicas en biopsia o por marcadores indirectos
•Proteinuria: persistente con FG normal o elevado
•enfermed
2 •Daño renal + FG ligeramente disminuido
•Descartar microalbuminuria y proteinuria (alb/crea)
•Se evalúan factores de riesgo como HTA y DM
3 •Disminución moderada del FG
•Riesgo de progresión aumentado y de complicaciones CV
•Complicaciones clásicas: anemia, alteración del metabolismo
•Progresión más rápida con FG<45
4 •Disminución grave del FG
•Medidas de control de complicaciones CV
•Valorar la instauración de la preparación de TSR
5 •FG<15
•Decidir inicio de TSR
FACTORES DE RIESGO
Iniciación: Susceptibilidad: Progresión:
• Enfermedades • >60 años • Proteinuria persistente
autoinmunes • APF • HTA mal controlada
• Infecciones urinarias • Sexo masculino • DM mal controlada
• Nefrotóxicos • Bajo peso al nacer • Tabaco
• DM • Raza negra • Dislipidemia
• HTA • DM • Anemia
• HTA • Obesidad
• Enfermedad CV
24-45% PCTS MURIERON POR CAUSA CARDIOVASCULAR
FACTORES CARDIOVASCULARES NO TRADICIONALES
• Homocisteína
• Hiperparatiroidismo
• Sobrecarga de volumen
• Anemia
• Incremento del estrés oxidativo
• Malnutrición
• Presencia de mayores factores trombóticos

RIESGOS VASCULARES TRADICIONALES

• Edad
• Masculino
• HTA
• Fumar
• Hipertrofia ventricular izquierda
• DM
• Dislipidemia

SCREENING ERC
• Uroanálisis
• Creatinina
• CKD-EPI
• ALBUMINURIA – CREATININA --> MARCADOR PRONOSTICO
¿En qué pacientes?
• ANCIANOS
• HTA
• DM
• E. CARDIOVASCULAR
• LITIASIS – INFECCIONES REPETIDAS
• Enfermedades Autoinmunes
• Nefrotóxicos
• Historial de ERC
• Grupos étnicos de alto riesgo

REMISIÓN AL NEFRÓLOGO
• ERC G4-5
• Proteinuria persistente a pesar de fármacos como IECA, ARA, espironolactona
• Cilindros eritrocitarios o alteraciones en el sedimento
• HTA refractaria al tratamiento
• Antecedente de enfermedad renal hereditaria
• Anormalidades urológicas como litiasis renal
• Anormalidades persistentes del potasio (hipokalemia) pensando en desórdenes tubulares
• Progresión rápida (en un año perder más de 5ml/min, o perder 25% de la TFG)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En estadios iniciales se aumenta la destrucción de nefronas y disminuye la capacidad de
concentración, puede haber poliuiria y nicturia.
TFG<30: síntomas del sd urémico (astenia, anorexia, insomnio, retención de sal)
Pueden ser asintomáticos hasta etapas terminales
DIAGNÓSTICO
HC, exploración física completa, estudio analítico, APF
Mejor índice: estimar TFG
Importante: medir albuminuria: marcador de progresión y factor de riesgo CV

• En primeros estadios, son asintomáticos, sintomatología se presenta con el descenso de la TFG,

falta de estadísticas debido a su ausencia de síntomas
• Primera causa: DM 25%, segunda: nefroangioesclerosis (HTA), No filiadas (Causa desconocida),
glomerulonefritis, enfermedades tubulointersticiales, poliquistosis, nefropatías hereditarias.
• Detección oportuna o screening se realiza en DM y HTA, determinación de albuminuria y
estimación de TFG
• En ancianos, y con el paso del tiempo se pierden nefronas funcionantes y por tanto la TFG va a
disminuir, y no puede ser catalogado como ERC, en esas circunstancias es mejor medir y estimar
depuración de creatinina.
• ECV, IC aterosclerosis, factores de riesgo y consecuencias de ERC
• Síndrome Cardiorrenal: si mi corazón es insuficiente se daña mi riñón y viceversa.
• Pacientes en riesgo: Pacientes con enfermedades urológicas como litiasis, IVUs recurrentes de
vía urinaria superior, consumidores de nefrotóxicos, pacientes con antecedente familiar de
enfermedades renales crónicas, raza negra (más hipertensos)
• Riesgo cardiovascular incrementa debido a: que la enfermedad renal crónica tiene factores de
riesgo cardiovascular no tradicionales: albuminuria, estados de inflamación crónica, alteraciones
del metabolismo fosfocálcico (hiperfosfatemia ), anemia, disminución de TFG causando
sobrecargas ventriculares, toxinas urémicas: urea, creatinina que se acumulan, desbalance de
citocinas proinflamatorias, incrementados reactantes de fase aguda, disminución de apetito por
disminución de adiponectinas, calcificaciones vasculares y valvulares, aumenta el catabolismo,
alteraciones del remodelado del hueso.

FACTORES DE RIESGO
Más rápidos: ND, glomerulonefritis crónicas, enfermedad poliquística
Más lentos: enfermedades vasculares, nefritis túbulo intersticial
• Factores de riesgo para ser susceptibles: edad, raza, factores genéticos, AF de ERC, bajo peso al
nacer y masa renal reducida, DM y HTA
• Factores desencadenantes: DM, HTA, Enfermedades sistémicas: LES, consumo de nefrotóxicos
• Si pcte tiene albuminuria de <1g pierde 1-3ml; entre 1-3g pierde 4-6 ml, >3g pierde 8-10ml; si
hay más proteinuria, se pierde mayor TFG
• Proteinuria puede ser signo de progresión, y permite estimar un pronóstico
• Factores de progresión: proteinuria, DM Y HTA mal controladas, Tabaco, dislipidemia (mayor
proporción de LDL oxidada condiciona mayor cantidad de sustancias estimuladoras de
 proliferación, tromboxano, angiotensina y endotelina y condiciona citocinas proinflamatorias,
llevando a esclerosis), hiperuricemia ( condiciona daño vascular y endotelial) anemia, sobrepeso
y obesidad, acidosis metabólica contribuye a progresión, elevando amonio que no se puede
depurar y daña el tubulointersticio activando el complemento y causando daño tisular.

TSR
Estadio 3a, 3b y 4 recibir información y educación
FG<20: acceso para TSR
Inicio: FG<15-10
• Manifestaciones clínicas o complicaciones
o Poliuria, nicturia, , insomnio, anorexia, retención hidrosalina, hiperkalemia, pérdida de masa
muscular y malnutrición, anemia (por déficit de eritropoyetina), alteración del metabolismo
fosfocálcico (hipoparatiroidismo secundario), uremia (prurito, deterioro de la conciencia, nausea
vómito, alteraciones neurológicas, encefalopatía urémica), acidosis metabólica, manifestaciones
cutáneas: prurito, purpura, xerosis, alteraciones gastrointestinales y fetor urémico, aumento de
resistencia a la acción de la insulina.
o Cuando la TFG <60, empiezan manifestaciones → estadio G3
▪ Hematológicas: alteración de función leucocitaria (condiciona inmunocompromiso),
• Anemia (menor producción de eritropoyetina, anemia normocítica normocrómica e
hiporregenerativa) (H Hb<13 M<12), hierro bajo.
o Administrar EPO o Hierro estadio G5
▪ Cuando no funciona, pensar otras potenciales causas como por ejemplo deficiencia de B12
y ácido fólico, inflamación crónica, procesos neoplásicos, síndromes mielodisplásicos,
alteraciones en el metabolismo mineral óseo, procesos infecciosos
o Produce disminución de capacidad cognitiva, alteraciones en ciclo menstrual,
astenia, adinamia, síndrome anémico.
o En abordaje pedir Hemograma y reticulocitos, y pedir perfil de hierro
(ferritina y saturación de hierro) y eritropoyetina (no de forma
convencional).
o Otras anemias
▪ Microcíticas: uso de sirolimus o inmunosupresores, intoxicación por
aluminio, deficiencia de hierro, hemoglobinopatías
▪ Macrocíticas: deficiencia de B12 y ácido fólico, hipotiroidismo, azatioprina,
micofenolato, alcohol, síndromes mielodisplásicos
▪ Hipocromía: deficiencia de hierro, hemoglobinopatías
• Alteraciones de la coagulación, no trombocitopenia, plaquetas en rangos normales, pero de
mala calidad, defectos intrínsecos favorecidos por la uremia, anemia e hiperparatiroidismo
(fibrosis de medula ósea), lo más frecuente es la presencia de purpuras, equimosis, tiempos de
hemostasia prolongados son frecuentes, infrecuentes sangrados mayores como epistaxis,
sangrado digestivo, gingivorragia.
▪ Alteraciones del metabolismo mineral óseo
• Anormalidades de calcio fosforo PTH y vitamina D
o Conversión por 1 alfa hidroxilasa a metabolito activo de vitamina D
 ▪ Si se daña alteras fosforo y vitamina D causando hiperfosfatemia e hipocalcemia,
causando hipertrofia de paratiroides y PTH elevada
▪ Hiperparatiroidismo secundario: debe tener ERC
• PTH alta, fosforo alto, calcio y vitamina D bajas
• En 60ml/min disminuye vitamina D, y el factor de crecimiento
fibroblástico 23 esta elevado
• En 30ml Vitamina D bajos, PTH alta
• En 15ml/min PTH alta, fosforo alto, calcio y Vit D bajos
o Tratamiento: quelantes de fósforo, suplementos de vitamina D y tratamiento de PTH
elevado, o cirugía para extracción de paratiroides si es refractario al tto.
• Alteraciones en mineralización
• Calcifilaxis: calcificaciones de vasos y otros lugares
▪ Complicaciones cardiovasculares: mayor aterosclerosis, anemia, hipertrofia ventricular
izquierda
▪ Alteraciones cutáneas y manifestaciones GI: acumulación de toxinas urémicas
• Cutáneas: prurito, xerosis cutánea, hiperpigmentación (color terroso), purpuras, alopecia,
malnutrición, cambios en uñas
• GI: nausea matutina, vómitos, bajo apetito, fetor urémico, hemorragias digestivas
o Efectos adversos de medicamentos: suplementación de sales de calcio: dispepsia y
constipación
o Dependiendo de causa: diabético – gastroparesia diabética
▪ Alteraciones endocrinológicas
• Disminución de sensibilidad a insulina
• hiperprolactinemia
• testosterona baja: infertilidad y ginecomastia
• T3 baja
• Problemas para embarazarse por desbalances hormonales
▪ Manifestaciones neurológicas:
• Alteraciones del estado de la conciencia
• Encefalopatía urémica: encefalopatía de origen metabólico, no estructural
o Evaluar focalidad neurológica
• Signos tempranos: inversión del ciclo del sueño/vigilia, alteraciones en memoria reciente,
labilidad emocional, depresión, apatía, fatiga, temblores finos o asterixis.
• Signos tardíos: deterioro del estado de conciencia, convulsiones, delirio
▪ Alteraciones hidroelectrolíticas y acido base
• Hiperkalemia: exacerbada por médicos por bloqueo del SRAA y Aines
• Acidosis metabólica
• Sobrecarga de volumen asociada a baja TFG
 o Contribución a HTA
• Manejo conservador
o Evitar todos los episodios que puedan reagudizar ERC
▪ Estados de depleción de volumen, evitar nefrotóxicos, evitar TMP/SMX, valorar obstrucciones
de vías urinarias como litiasis o hiperplasia prostática
o Tratar factores de progresión
▪ Diabetes
▪ HTA: controlar dependiendo albuminuria o no IECA/ARAII siguiendo este orden
• Disminución de la sal
• Considerar uso de diuréticos cuando no se controla con IEAC/ARAII
• Administrar Ca antagonista no DHP: diltiazem y Verapamilo
• Antagonista de aldosterona: Espironolactona
• Bloqueador de canales de calcio
• Bloqueador de receptores alfa
• Orden:( I,D,nDHP, antagonista ALD, alfa)
▪ Hiperuricemia: alopurinol, no más arriba de 6 el ácido úrico
▪ Tabaco: suspender
▪ Acidosis metabólica: alcalinizar mediante bicarbonato sódico
▪ Control de peso: evitar sobrepeso y obesidad
▪ Restricción proteica de la dieta
▪ Menor aporte de sal en dieta
▪ Control de dislipidemia con estatinas, ajustar a la TFG
▪ Anemia, acidosis metabólica, hiperfosfatemia (factor de mortalidad)
▪ Meta de proteinuria <1g
DEFINICION ERC:
1. Daño renal mayor a 3 meses de duración definido por anormalidades estructurales y/o
funcionales del riñón, disminución con o sin del FG glomerular caracterizado por:
a. Alteraciones anatomopatológicas
i. Enfermedades glomerulares, vasculares, intersticiales
b. Marcadores de daño renal que incluye anomalías en:
i. Sangre: aumento de crea, trastornos electrolíticos: tubulopatías
ii. Orina: hematuria, microalbuminuria, proteinuria, cilindruria
iii. Imagen: poliquistosis, hidronefrosis, cicatrices corticales, masa o infiltración
renal, estenosis de la arteria renal, disminución del tamaño renal,
hiperecogénicos
2. Disminución del FG (<60) durante >3 meses con/sin daño renal

EPIDEMIOLOGÍA
En edad avanzada: el FG disminuye con el envejecimiento (8.5 ml/min/década)
TRATAMIENTO
1. IECA o ARA II: ANTIPROTEINÚRICOS + PROTECCIÓN CV (PA:130/80)
2. Si no se llega a la meta: titular dosis viendo grado de HTA
3. Cuando de llega a dosis tope: Ca antagonistas
4. Ca Antagonistas:
a. Prot>500: No hidropiridínico: verapamilo, diltiazem
b. Prot<500: Dihidropiridínico: amlodipino
5. Diuréticos:
a. Tiazidas: Cr<2.5 / TFG>30
i. Hidroclortiazida, clortalidona
b. De asa: Cr>2.5 / TFG<30
i. Furosemida
6. Antagonista de la Aldosterona: espironolactona
7. B bloqueantes: enfermedad isquémica, arritmias
8. Vasodilatadores

ALTERACIONES DE NA
Valores normales:
• Na: 135-145
• K: 3.5-5.5
• Cl: 90-100
• Ca: 8.5-10.5
• Mg: 2-2.5
• Osm: 280-295

Hipo/hiper natremia: trastorno en la regulación de agua corporal

Osmolaridad se estima con la concentración de Na plasmático (principal catión EC)
Hipotálamo:
• Estímulo de la sed: libera vasopresina
• Hipoosmolalidad: no más ADH

FISIOLOGÍA EQUILIBRIO HÍDRICO

Agua corporal = 60%, varía por edad, peso, grasa. Distribución EC 1/3 y IC 2/3
• 180L/día
o 80% reabsoción en nefrona proximal
o 20L: asa Hengle reabsorción selectiva de electrolitos
• ADH se une a receptores V2 en la parte basal del túbulo colector y pasa a la luz por medio de
la acuaporina 2 y reabsorbe H2O (baja el flujo urinario – aumenta osmolalidad)
o Se libera por estímulos no osmóticos: hipovolemia, nauseas, estrés, temperatura,
fármacos, hormonal
• Acuaporinas 1: mecanismo contracorriente del Asa de Hengle
• Acuaporinas 3-4: basolaterales, aumentan la permeabilidad del H2O

CUANTIFICACIÓN DE LA EXCRECIÓN RENAL DE AGUA

Valor positivo: se excreta agua libre
Valor negativo: se reabsorbe agua
MECANISMOS REGULADORES DE Na Y H20
Sodio Agua
Objetivo Regular VEC Regular tonicidad del agua
¿Que regulan? Volumen circulante eficaz Osmolalidad plasmática
Sensores Seno carotídeo, atrial, arteriola aferente Osmorreceptores hipotalámicos
Acciones eferentes Modificación de la excreción de Na, FG, Sed
SNA, SRAA, prostaglandinas, péptidos ADH
natriuréticos, ADH

HIPONATREMIA
Nap <135mmol/L
EPIDEMIOLOGÍA
• El transtorno electrolítico + frecuente
• Clínica: ICC, cirrosis, postoperatorio, neoplasias, nuerológicas, ejercicio extremo
• Alta morbibortalidad
• Agrava a la ERC y disfunción orgánica

FISIOPATOLOGÍA
Principales causas:
1. Osm p aumentada “HIPEROSMOLAL” (por traslocación / exceso de alguna sutancia):
a. PseudoHIPONatremia: hiperglucemia o diuréticos
b. Hiperglucemia: corregir: 2Na+Glucosa/18 (cetoacidosis)
i. Glu +100 = 100mg aumentan 1,6 de Na
c. Manitol
d. Glicina (resección transuretral)
2. Osm p normal “ISOOSMOLAL” (hiponatremia): uso de suplementos
a. Hiperlipidemia TG>1500
b. Hiperproteinemia proteína plasmática>10
c. Sorbitol glicina (lavado vesical)
3. Osm p disminuida “HIPOOSMOLAL”

ETIOLOGÍA Y DX DIFERENCIAL
Se debe confirmar que sea hipoosmolal
Hiperlipidemia/hiperproteinuria grave: Osm normal: pseudohipoNa
Si se añaden solutos que aumentan la osm plasmática al EEC (hiperglucemia, administración de
manitol):
• Saca agua del espacio IC al EC: disminuye el Na sérico
• Aumenta 100mg de glucemia (>100mg/dL): disminuye el Na 1,6mmol/dL

HIPONa HIPOOSMOLAL (VERDADERA)

Agudas (H2O libre elevada) Crónicas (disminución excreción renal H2O)
• + complicaciones neurológicas (mala • Respuesta lenta
oxigenación, edad fértil, niños)
 • Frena la producción y se eleva • Bombeo activo por ATPasas, arrastran
reabsorción en ventriculos cerbrales acuaporinas 4
• ATPasas limitadas por hipoxemia y • Corrección lenta. Puede producir
estrógenos mielonólisis pontina
PostQX HIPOVOLÉMICA:
• Pérdidas renales
• Pérdidas extrarrenales
Liberación no osmótica: disminuye la eliminación
de agua libre y agrava el Na
Resección transuretral próstata HIPERVOLÉMICA
• IC, cirrosis, IR, Sd Nefrótico
• Edema periférico/pulmonar, ascitis
Polidipsia psicógena NORMO - EUVOLÉMICA
• SIADH, hipotiroidismo, insuficiencia
suprerrenal
Baja ingesta sltos
Ejercicio físico
Ingesta drogas de diseño

SIADH
Hiponatremia hipoosmolar normovolémica
Causas más frecuentes: fármacos ISRS, neoplasias pulmonares
3 subtipos:
• Liberación autónoma
• Alteración de osmorreceptores
• Estímulos aferentes no osmóticos
• Otra: Sd de antidiuresis inadecuada, mutaciones del receptor V2
CAUSAS:

Criterios de SIADH:

Mayores Menores
Na plasmático <135 mEq/L
Osm plasmática <280 mOsm/kg
Normovolemia Test de sobrecarga de agua (-)
Na urinario >40 Meq/L Niveles de ADH elevados
Osm urinaria >100 mOsm/kg Uricemia <4 mg/dL, EFNa >1%
Ausencia de uso de diuréticos Respuesta a restricción hídrico
Exclusión de hipotiroidismo e insuficiencia
suprarrenal

SINDROME PERDEDOR DE SAL CEREBRAL

Hiponatremia hipoosmolar hipovolémica de origen neurológico
En pctes con lesión cerebral por nutriereis importante que provoca descenso del volumen circulante
efectivo que estimula liberación de ADH
Mecanismos fisiopatológicos:
 • Liberación de péptidos natriuréticos
• Disminución de la actividad del SNS renal
Aumento de excreción urinaria de ácido úrico y fósforo: hipouricemia, úrea plasmática elevada

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Neurológicas y HTA intracraneal + edema cerebral
TIPOS CARACTERÍSTICAS
LEVES Cefalea, déficit atención, alteración memoria,
(Na 130-135) irritabilidad, inestabilidad, caídas, depresión
MODERADOS Nausea, vómito, confusión, desorientación,
(Na 120-130) bradipsiquia
SEVEROS Estupor, convulsiones depresión respiratoria,
(Na+120) coma.

CORRECCIÓN INAPROPIADAMENTE RÁPIDA DE LA HIPONATREMIA CRÓNICA

Mielonólisis pontina: consecuencia de la ruptura de la barrera hematoencefálica y de la muerte de
los oligodendrocitos (prod. De mielina) por una deshidratación celular secundaria al nuevo ambiente
osmolar hipertónico con respecto al IC cerebral, que no ha tenido tiempo de captar nuevos osmoles
orgánicos como mioinositol.
Exp. Clínica: tetraparesia progresiva, parálisis pseudobulbar, ataxia, movimientos extrapiramidales,
convulsiones, parálisis respiratorias, alteración de la consciencia, muerte
SIGNOS HIPOVOLÉMICOS:
• Edema
• Signo de pliegue
• HIPOTENSIÓN
• Taquicardia
• Ojos metidos
SIGNOS HIPEVOLÉMICOS:
• Edema
• Anasarca
• Ascitis
• Falla Renal
• Sd Insuficiencias
SIGNOS EUVOLÉMICOS:
• Asintomáticos

TRATAMIENTO
1. Síntomas + prevención de catástrofes
• AGUDA: Neurológicos: coma, Disnea, vómitos
o SS HIPERTÓNICA 3%
o Suspender luego de administración 500ml o elevación de 5mEq/L en 1h
o Suspender luego elevación de 8mEq/L en 24h
2. CRÓNICA: siempre ver restricción de H20
a. EUVOLÉMICA
i. Corregir causa + restricción H2O + aumento de sltos
 1. Hipotiroidismo: hormona tiroidea
2. Adisson: Corticoides
3. SIADH: QX
b. HIPERVOLÉMICA
i. Leve asintomática: Corregir causa + restricción H2O + VAPTANES
ii. Si hay neurológicos: SS 3% + restricción H2O + diuréticos Asa
c. HIPOVOLÉMICA
i. Hidratar SS 3% luego de ver síntomas neurológicos
ii. Aguda: 8-12mEq/24h o +48mEq/24h
iii. Crónica: subir despacio: máx 8mEq/24h o 16-48mEq/24h

HIPERNATREMIA
• Na<145 mEq/L
• Hipernatremia tiene síntomas neurológicos, pero no se deben al edema cerebral sino a la
deshidratación celular.
• Deficiencia de agua y en menor medida retención de Na
• Lo más frecuente son pérdidas de agua antes que por ganancia de Na
• HIPERNATREMIA HIPOVOLÉMICA→ pérdida de volumen del espacio extracelular al
intracelular
• HIPERNATREMIA HIPERVOLEMICA→ se jala agua del intracelular al extracelular
• HIPERNATREMIA EUVOLEMICA→ perdida de agua que no tiene signos de aumento o
depleción de volumen por conservación del mecanismo de la sed

• Aguda <48h, Crónica >48h

• Severidad
• Leve 146 -150
 • Moderada 151-159
• Severa >160

• 1-3% pacientes hospitalizados

• UCI: 9-26%
• Hipernatremia adquirida e comunidad --> Ancianos, enfermedades mentales, alteraciones
neurológicas, infecciones concomitantes
• Hipernatremia hospitalaria --> Pacientes jovenes, iatrogénica, reposición inadecuanda de
líquidos, aumento de perdidas insensibles.

FISIOPATOLOGÍA
• AMBULATORIA --> Pérdida de agua
• HOSPITALIZADS ---> Ganancia de Sodio
Receptor en hipotálamo detecta un incremento de Osmp --> SED --> LIBERACION DE ADH para
limitar pérdida renal de agua --> incrementa reabsorción TUBULO COLECTOR.
• Volumen intracelular disminuye
• Volumen extracelular variable – HIPO, EU, HIPER
• LITIO: Produce una regulación negativa de las acuaporinas y por lo tanto una respuesta
disminuida de la vasopresina a nivel del túbulo colector con la consiguiente pérdida de agua
libre.

• Hipovolémica
• Déficit de sal y de agua
• Nao >20 renales, <20 extrarrenales
• Perdidas extrarrenales de agua
 • Perdidas insensibles de piel por el sudor, aparato respiratorio y quemaduras
• Cualquier trastorno que aumente las perdidas como: fiebre,
infecciones, quemaduras, exposición a altas temperaturas
• Diarreas secretoras por laxantes como lactulosa por perdidas
mayores de agua que de electrolitos.
• Euvolemica
• Falta neta de agua
• Diabetes insípida causa principal
• Perdidas renales de agua por excreción de orina diluida por falta de ADH
manteniéndose el balance de Nap debido a que se mantiene el mecanismo
de la sed
• Clasificación
• Central: inadecuada secreción de ADH por el eje hipotálamo
hipofisario por destrucción autoinmunitaria o un traumatismo o
cirugía craneoencefálica.
• 3 fases:
• Poliúrica→ inicio a las 24h y dura 4-5dias por
inhibición de la liberación de ADH
• Antidiurética→ liberación de ADH almacenada que
puede durar de 2-14días
• Permanente→ una vez que los depósitos de ADH se
han vaciado
• Si daño es bajo la eminencia media o en la neurohipófisis
solamente es transitoria
• Si el daño es por encima de la eminencia media es
permanente
• A veces después de la cirugía se puede confundir por
eliminación excesiva de liquidos
• Al administrar ADH exógena o Desmopresina la orina vuelve
a concentrarse
• Nefrogénica: alteración renal donde no hay capacidad de
concentrar la orina, generalmente hereditaria, por mutaciones en el
receptor de ADH 90% (ligada al cromosoma X) y en el gen de la
acuaporina 2 (autosómica dominante)
• Litio es la causa más frecuente de DIN
• Hipercalcemia e hipokalemia producen DIN reversible entre
1-12 semanas después de corregir el trastorno electrolítico.

• Hipervolémica
• Ganancia de sodio
• Administración de grandes cantidades de sodio por cristaloides o sustancias así.
• Hiperalimentación, administración por nutrición enteral o parenteral
• En hospitalizados iatrogénica
• En la comunidad por falta de mecanismo de la sed → ancianos
• Perdidas insensibles en hospitalización por intubación
• Diuresis osmótica→ exceso de sustancias osmóticamente activas como glucosa,
urea o manitol, genera perdida de agua en el riñón al arrastrase agua hacia los
túbulos una vez que estas sustancias son filtradas
• Elevación de Azoados → perdida de agua, hemoconcentración, l disminución del volumen
circulante efectivo activa barorreceptores, SNS, SRAA, angiotensina reabsorbe más sodio y
 macula densa censa que falta Na y se sigue reabsorbiendo al igual que la urea y por fracaso
renal agudo
• POLIURIA: >3L/24h o >150ml/h
• TRATAMIENTO
• Rangos de corrección
• Hipernatremia aguda (más frecuente)
• En primeras 24h bajar máximo 8-12 mEq
• En siguientes 48h bajar máximo 18mEq
• HIPOVOLEMICA
• Reponer agua y déficit de agua contando con las perdidas insensibles:
sudoración respiración, diuresis
• Administrar solución salina isotónica o lactato Ringer hasta superar la
hipovolemia
• Reponer el déficit de agua con Dextrosa en agua al 5% o soluciones
hipotónicas al 0,45% o agua libre
• Cuidar hipoglicemia
• Perdidas renales
• Diuréticos osmóticos y farmacológicos
• Postobstrucción
• Perdidas extrarrenales
• Fístulas
• Diarrea
• Vómitos
• Quemaduras
• EUVOLEMICA→ falta agua
• Pierde agua
• Calcular el déficit de agua y considerar perdidas insensibles
• Diabetes insípida
• Suspender medicamentos causantes
• Calcular el déficit de agua y reponer con Dx en agua, SS hipotónica o
agua libre
• Dar un reemplazo de la ADH
• HIPERVOLEMICA:→ ganancia de sodio
• Exceso de alimentación
• Suplementación
• Exceso de mineralocorticoides
• Suspender hipertónica, descontinuar el agente
• Añadir diuréticos como furosemida
• En ciertos casos se corrige con hemodiálisis
• Factores de riesgo para hipernatremia severa
• Niños y ancianos
• Pacientes hospitalizados con soluciones hipertónicas o drenajes que genera pérdidas
insensibles que no se compensan
• Diuréticos osmóticos como el manitol
• Alteración del estado mental
• DM mal controlado
 • Desordenes poliúricos subyacentes
• Poliuria polidipsia→ DM se mantiene euvolemica porque el centro de la sed se encuentra
intacto
• En hipernatremia se activa el osmorreceptor hipotalámico y activa el mecanismo de la sed,
secreta ADH e intenta reabsorber agua evitando que se secrete en el túbulo colector
• Siempre tiene un periodo de iniciación y mantenimiento
• Déficit de agua
• Hombres 0,6*peso* (Nap-140)/140
• Mujeres 0,5*peso* (Nap-140)/140

ALTERACIONES DE K
• Principal catión del espacio intracelular 98% Participa en excitabilidad cardíaca y
neuromuscular--> mantiene los potenciales de membrana
• 2% en el LEc >> 3,5-5,5 mEq/L
• Mayor reservorio de potasio tejido muscular, luego hígado y luego huesos y glóbulos rojos
• Procesos de lisis celular o hemolisis pueden incrementar potasio sérico
• Depende de ingesta en dieta, prácticamente todos los alimentos tienen potasio (80mEq/día),
muy raro hipokalemia por menor aporte en la dieta; solamente pensarlo si el riñón no está
sano
• Principal almacenamiento en tejido muscular esquelético
• Manifestaciones consecuencia de alteraciones en la polarización celular Más peligrosas las
cardiovasculares
• Equilibrio Kp --> ingesta- eliminación- distribución transcelular

Distribución transcelular K / Mete K a la célula

Insulina --> Estimula rápidamente la entra de K por la bomba NA/K ATPasa
Sobrecarga de glucosa --> liberación de insulina e hipopotasemia
Estímulos adrenérgicos --> activa adenilciclasa y aumenta AMPC intracelular / NA/ K ATPasa
Catecolaminas estimulan receptores B2 favorenciendo aparición de hipokalemia en situaciones de
estrés.
Aldosterona --> Aumenta excreción renal de K y secreción por glándulas salivales, sudoríparas e
intestino.
Favorece entrada de K a la célula
Alcalosis.
Secreción distal de K
Flujo tubular distal y aporte distal de sodio --> Aumento en el aporte distal de NA facilita el
intercambio
Mineralocorticoides
Aldosterona (Se eleva) reabsorción distal de sodio y secreción de K
Aldosterona modula la secreción renal de K
Aumentando la concentración intracelular de potasio, estimulando la actividad de la bomba NA/
K ATPasa basolateral
 • Aumentando expresión de canales ROMK
• Aumentando densidad y actividad del canal ENAC
Excreción de aniones no reabsorbibles -->
• Aumento, incremento de electronegatividad y estimulación de secreción de K.

• Equilibrio acido básico regula cambios en la distribución celular de potasio

• Acidosis induce salida al espacio extracelular de K→ hiperkalemia al intercambiar
hidrogeniones con potasio
• Acidosis hiperclorémica o donde se acumulan aniones inorgánicos en el LEC
la electronegatividad se mantiene por salida compensatoria de potasio
desde el interior
• Acidosis con acumulación de ácidos orgánicos (lácticos, acetoacético,
betahidroxibutírico) , ingresa mayor cantidad de potasio intracelular.
• Alcalosis metabólica induce entrada de potasio al intracelular como intercambio a la
salida de hidrogeniones para normalizar el equilibrio → hipokalemia, intercambio
de potasio del líquido extracelular con hidrógeno del líquido intracelular.
• Aumento de la osmolaridad del LEC (Hiperglucemia o manitol) arrastra agua y por
ende iones.

HIPERKALEMIA HIPOKALEMIA
Kp >5,5mEq/L Kp <3,5mEq/L
EKG: Ondas T picudas, prolongación PR, EKG: Prolongación QT y PR, Aplanamiento o
bradicardia, ensanchamiento de QRS y inversión de onda T, Onda U prominente,
desaparición de onda P. descenso del ST.

HIPOKALEMIA (-3.5mEq)
• Mecanismos
• Redistribución (sustancias que ingresan potasio a la célula)
• Pérdidas extrarrenales
• Gastrointestinales (diarrea o fístulas)
• Cutáneas (sudoración profusa, quemaduras extensas)
• Pérdidas renales
• Descartar pseudohipokalemia
• Hipokalemia por bajo consumo de K en la dieta → es leve→ solamente en pacientes con
enfermedad renal
• Redistribución → ingreso al LIC
• Insulina
• Alcalosis metabólica
• B2 adrenérgicos
• Proliferación celular de leucocitos (linfoma o leucemia)
• Pérdidas extrarrenales
• Pérdidas en la diarrea → alto contenido en GI
• Uso de laxantes
• Vómito hipokalemia indirecta → al vomitar mucho lleva a alcalosis metabólica, y
esto puede generar o perpetuar una hipokalemia
• Si hay depleción de volumen→ hipoaldosteronismo hiporreninémico
 • Pérdidas cutáneas
• Quemaduras extensas y sudoraciones profusas
• Pérdidas renales
• Tomar en cuenta la TA
• TA normal → diuréticos (tiazidas o de asa), vómitos o aspiración
nasogástrica (indirectamente), Hipomagnesemia (factor a considerar en el
manejo, si no se corrige, no sube K) acidosis tubular renal, tubulopatías (Sx
de Barter, Gitelman) medicamentos (cisplatino o anfotericina B)

• Clasificación severidad
• Leve<3,5-3mEq/L→ se perdió 5% del potasio corporal
• Moderada < 2,9-2,5mEq/L→ se perdió 10% del potasio corporal
• Severa <2,5 mEq/L→ se perdió 15% del potasio corporal
• Sintomatología depende de velocidad de progresión de la depleción de K
• Aguda → probablemente clínica grave neurológica junto con alteración ECG
• Crónica → insidiosa, menos probables alteraciones electrocardiográficas, síntomas
como parestesias o debilidad y astenia
• Anomalías en el ECG
• Aplanamiento o inversión de onda T
• Onda U prominente
• Descenso del ST
 • Prolongación de la P, luego de la R
• Prolongación del PR y QT
• Finalmente, arritmias auriculares o ventriculares
• Anomalías neuromusculares
• Debilidad, parestesias, calambres, puede generar rabdomiólisis (menor flujo
sanguíneo disminuye óxido nítrico local y puede condicionar isquemia y
rabdomiólisis
• Anomalías GI
• Estreñimiento, íleo paralítico
• Alteraciones renales
• Derivar al nefrólogo → alteraciones permanentes del potasio
• Disminución de función renal
• Nefritis tubulointersticial
• Diabetes insípida nefrogénica
• Alcalosis metabólica
• Aumento de producción renal de amoniaco (pctes con algún grado de hepatopatía
puede acelerar o empeorar encefalopatía hepática)
• Aumento de prostaglandinas renales
• Perdidas de cloro
• Nivel sistémico
• Baja aldosterona
• Baja insulina – intolerancia a los hidratos de carbono
• ABORDAJE
• Verificar síntomas asociados a hipokalemia→ condición clínica
• Investigar medicación
• Verificar aporte de potasio en la dieta
• Ver si hay algo que nos oriente a pérdidas de origen extrarrenal
• Ver factores que produzcan redistribución de potasio del LEC al LIC
• Ver electrolitos complementarios: Na, Cl, Mg tanto urinarios como plasmáticos
• Verificar alteraciones acido básicas
• En pacientes con hipovolemia, se produce disminución de la TFG, se activa SRAA y
finalmente favorece mayor reabsorción de sodio, llegando menos a la nefrona distal,
produciendo consiguiente disminución en la eliminación de potasio, por tanto, la
eliminación no es real→GTTK solamente en euvolemia, ya que no condiciona mayor
reabsorción de Na
• GTTK→ valora actividad mineralocorticoide en nefrona distal
• Indica eliminación neta de potasio en orina ajustados para
osmolaridad y eliminación de Na
• Tomar en cuenta: si la osmolaridad urinaria es menor a la
plasmática, no tiene utilidad
1. Descartar pseudohipokalemia
2. Descartar redistribución: debido a que es temporal y si se repone mayor cantidad de potasio
puede llevarse al pcte a la hiperkalemia con riesgo de muerte→ debido a que pasa el efecto
de los factores que introdujeron K a la célula y el K sale de nuevo, causando hiperkalemia
3. Interrogatorio (¿¿¿perdidas renales o extrarrenales???)
a. Pcte con diarrea o toma diuréticos o suda demasiado o quemado intenso
 i. Perdidas extrarrenales
4. Si nada me orienta a lo extrarrenal → valorar potasio en orina → 20
a. <20 → extrarrenal → si tengo hipokalemia riñón sano debería excretar menos
potasio → sugiere problemas extrarrenales
b. >20mEq/L → origen renal
5. K urinario >20 → tomar en cuenta TA→ a pesar de haber alcalosis
a. HTA baja
i. Síndrome de Barter
1. Distintos subtipos, y depende alteración genética, algunos
antenatales
2. Pude estar presente antes del nacimiento hasta primera infancia →
puede generar polihidramnios, retraso del crecimiento intrauterino,
discapacidad intelectual
3. Alteración en asa ascendente de Henle, imita a diuréticos de asa→
perdida de sodio, cloro y potasio
4. Niveles de calcio normales en orina, aumentada en nefrocalcinosis
ii. Síndrome de Gitelman
1. Puede aparecer en etapas más tardías o incluso hasta en adultos
2. Alteración en túbulo distal, comportamiento similar a la tiazida→
perdida de sodio y cloro en orina
3. Niveles de Calcio bajo en orina → hipercalcemia por hipocalciuria
iii. Uso de diuréticos → Asa, tiazidas, inhibidores de la anhidrasa
carbónica (acetazolamida)
b. HTA alta
i. Ver concentraciones de renina, cortisol y aldosterona
1. Hiperaldosteronismo primario
a. Renina suprimida, aldosterona alta
i. Exceso de secreción de aldosterona por un
adenoma secretor en la capa glomerular (Sx Conn),
idiopático o factores genéticos → HTA
ii. Datos clínicos: HTA que se mantiene a pesar del
tratamiento con inhibidores del SRAA, paciente
joven para ser hipertenso y que sea refractario a
tratamiento
2. Síndrome de Liddle
a. Aldosterona baja, cortisol normal→ sobre todo en niños
3. Síndrome de Cushing
a. Aldosterona normal o baja, cortisol elevado→ síndrome
cushinoide
i. Datos: perdida de masa muscular periférica,
obesidad central, curación inadecuada de heridas,
Amenorrea, estrías abdominales, Cara de luna llena,
hipertrofia cardíaca, debilidad muscular,
osteoporosis
c. HTA normal ( y no da para Barter o Gitelman o uso de diuréticos)
i. Acidosis tubular renal
ii. Hipomagnesemia
iii. Uso de fármacos o aniones no reabsorbibles (penicilina)
 d. Hipokalemia por vomito incoercible ( paciente no tolera nada por vía oral) →
hipokalemia + K urinario bajo + alcalosis metabólica
• Fármacos que originan hipokalemia: insulina, broncodilatadores, perdidas urinarias por
diuréticos, fármacos mineralocorticoides (fludrocortisona), altas dosis de antibióticos
(aumento de aniones no reabsorbibles), anfotericina (acidosis tubular renal), laxantes o
enemas evacuantes(perdidas por diarrea)

TRATAMIENTO

• Verificar presencia de condiciones que amenacen la vida del paciente→ no es frecuente

• Prestar atención en : pacientes de mayor edad (ancianos), pacientes con cardiopatía
estructural (infartados, IC→ libera mayor cantidad de catecolaminas), pacientes en
uso de digoxina o cualquier antiarrítmico, pacientes con hepatopatía o encefalopatía
(hipokalemia aumenta niveles de amoniaco y puede empeorar encefalopatía)
• Desde hipokalemia <3 → moderada→ dar tto
• Objetivo, subir potasio hasta 4-4,5 mEq/L→ para prevenir hiperkalemia por
redistribución
• Dar potasio cuando sea necesario→ Diagnosticar y tratar causa subyacente para evitar
hiperkalemia de rebote→ cuando hipokalemia es por redistribución
• Vigilar niveles de magnesio
• Puede compensarse en vía oral
• NO en
• Intolerancia a vía oral
• Pcte con íleo paralítico
• Paciente de necesite una reposición de emergencia
• Parenteral puede pasarse por vía periférica o central
• Periférica no más de 20 mEq/h→ daño vascular→ si es condición extrema entonces
se puede hacer
• Central hasta 100 mEq/h→ en periodos cortos y solamente cuando la indicación es
emergente
• Monitorización cardíaca continua
• Hipokalemia grave → no frecuente, pero se puede dar → paro cardíaco→ pasar en lapsos
cortos de 5-10min 20mEq junto con sulfato de magnesio
• Objetivo siempre 4-4,5mEq/L
• Emergencia
• Paciente sintomático con repercusión electrocardiográfica
• K plasmático <2,5
• Pacientes infartados, ancianos, encefalopatía hepática, insuficiencia cardíaca
• Siempre secundarios a una causa, buscar causa subyacente
• Dar potasio por vía oral cuando sea posible
• Al reponer potasio IV, vigilar a las 4h a qué nivel subió el K
HIPERKALEMIA

• Potasio >5,5 mEq/L

• Más frecuente que pacientes presenten alteraciones graves que puedan comprometer la
vida
• A menudo es un trastorno iatrogénico
• Causas
• Pseudohipokalemia
• Leucocitosis o lisis celular
• Aporte excesivo de potasio por mayor consumo→ solo en el contexto de que haya
deterioro en la función renal, ya que no se puede excretar potasio
• Por redistribución
• Acidosis, lisis celular, lisis tumoral, traumatismos, rabdomiólisis, déficit de
insulina, hiperglucemia, hipermagnesemia, incremento de la osmolaridad
del LEC
• Disminución de la eliminación
• Lesión renal aguda, ERC, insuficiencia suprarrenal (menos aldosterona),
hiperplasia suprarrenal congénita, fármacos (IECA, ARA2, inhibidores de la
renina, heparinas, ciclosporina, inhibidores de la calcineurina, tacrolimus,
diuréticos ahorradores de potasio, disfunción tubular distal (acidosis tubular
renal tipo IV), AINEs, inhiben las prostaglandinas, porque inhiben liberación
de renina al bloquear las prostaglandinas).
• Grados de severidad
• Leve: 5,5-4,9 mEq/L
• Moderada 6-6,9mEq/L
• Severa >7mEq/L
• Síntomas neuromusculares: debilidad, parestesias, disestesias de predominio de extremidad
inferior, simula al Guillain Barré
• Puede generar arritmias cardíacas
• Ritmo de progresión impredecible → no se sabe cuándo inducirá arritmia ventricular
• Alteraciones en ECG: ondas T picudas simétricas estrechas, mientras avanza, se prolonga el
PR (BAV), y cuando es severa, se pierde morfología y se vuelve sinusoidal
• Depende de la velocidad de instauración
• DIAGNOSTICO
1. Descartar pseudohiperkalemia: lisis celular o leucocitosis
2. Ver excreción de potasio en orina y GTTK (normal entre 6,5 – 12)
a. Si hay hiperkalemia y potasio urinario (>20) y GTTK altos >7 → el riñón elimina lo
que debe, por lo tanto, el problema es extrarrenal→ pensar en redistribución o
liberación tisular
i. Redistribución
1. Acidosis metabólica
2. Hiperglucemia grave
3. Betabloqueantes
4. Uso de succinilcolina
ii. Liberación tisular
1. Traumatismos
 2. Rabdomiólisis → Dx : elevación de niveles de enzimas musculares →
CPK alta
a. Traumatismos
b. Compresiones traumáticas
c. Hipertermia
d. Convulsiones
e. Hipokalemia
3. Secundario a asociación de estatinas y fibratos con función renal
comprometida
b. Excreción de potasio en orina disminuida (<20) y GTTK bajo (<5)→ el problema es
renal
i. TFG deteriorada
1. LRA
2. ERC
a. Para que tenga hiperkalemia la TFG debe estar muy baja→
por debajo de 15ml/min
ii. TFG no deteriorada, pero sin actividad mineralocorticoide
1. Addison
2. Hipoaldosteronismo hiporreninémico: por fármacos (AINEs, ARA2,
IECA)
3. Disminución de la secreción tubular de potasio: uso de antagonistas
de aldosterona o fármacos que inhiban secreción
• TRATAMIENTO
• Valorar que no haya una emergencia
• Repercusión en el ECG
• Por más que tenga hiperkalemia leve, tengan deterioro de TFG y la causa de
la hiperkalemia sea una degradación tisular como rabdomiólisis
• Objetivos
• Antagonizar efecto tóxico del potasio en el corazón: Gluconato de Calcio
10ml 2-5min IV. Estabiliza la membrana celular. Inicio de acción en 5y10min
y se mantiene durante 30-60min
• Introducir el potasio al interior de la célula
• B2 agonistas: salbutamol 2-4cc en nebulización en 10min→ cuidado
en infarto o taquiarritmia: inicio de acción 5-8min y dura 2-4h
• Insulina cristalina 10UI+ 500ml de Dx al 10% (vía periférica) o 50ml
de Dx al 50%(>10% vía central) IV: inicio 15-30 min y dura de 6-8h→
solución despolarizante
• Bicarbonato: solamente en acidosis, sino produce sobrecarga debido
a que tiene sodio
• Eliminar el potasio del organismo
• Quelantes intestinales de potasio:
poliestirenosulfonato cálcico
• Mayor eficacia quelantes con sodio, cuidado
en IC, efectos gastrointestinales como
perforaciones
• Diuréticos de asa: furosemida
• Diálisis: hemodiálisis
 • Evitar fármacos que ingresen potasio a la
célula debido que no se completaría la
depuración

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE

• Importante debido a que es un hallazgo de laboratorio que necesita ser explicada su causa.
• Todos los procesos metabólicos generan ácidos, y para mantener el equilibrio acido básico
existen diferentes tampones, que evitan las fluctuaciones que se activan en el siguiente
orden, sin embargo, ningún mecanismo compensador no lleva a pH neutro
• Tampones extracelulares – minutos – Eliminación por CO2 – cubren la sobrecarga de
ácidos en 40%
• Tampones intracelulares – cubren 60% la carga de ácidos- 60% HCO3/CO2 –
Hemoglobina 13% - Sulfatos 7%
• Ventilación - Pulmón – Trastorno respiratorio – el problema primario es el CO2–
activación a las 12-36h
• Compensa el riñón
• Acidosis metabólica – Hiperventilación – Respiración de Kussmaul –
Disminuye [CO2]
• Alcalosis metabólica – Hipoventilación – Retención de [CO2]
• [CO2] valores críticos min15 - max60
• Riñón – Trastorno metabólico – el problema es el bicarbonato – más importante,
lenta, regulación central – mucho más eficaz y duradera- se alcanza de 2-5 días
• Compensa el pulmón
• Acidosis respiratoria – Eliminación de H y reabsorción de HCO3
• Alcalosis Respiratoria – Retención de H y eliminación de HCO3
• Mecanismos reguladores del riñon
• Disminuye la TFG
• Excreta Hidrogeniones y aniones inorgánicos no reabsorbibles –
Excreción neta de ácido o acidez titulable
• Reabsorbe y regenera Bicarbonato si hace falta
• Los trastornos ácidobasico se producen por modificación (aumento o disminución) de la [H+]
• Ecuación de Henderson Hasselbach = -log [HCO3] / [CO2]
• Si el pH esta entre 7,35 – 7,45 y pCO2 y bicarbonato normales = paciente sano
• Si el pH esta entre 7,35 y 7,45 y pCO2 y Bicarbonato alterados = sospechar en un trastorno
mixto
• Acidosis
• pH ≤7,35
• Bicarbonato ≤ 22 - metabólica
• pCO2 ≥45 - respiratoria
• Alcalosis
• pH ≥7,45
• Bicabonato ≥26 - metabólica
 • pCO2 ≤35 - respiratoria
ACIDOSIS METABÓLICA

• Debajo de 7,35 - Acidosis

• Se produce por
• Incremento de producción de ácidos endógenos o exógenos
• Pérdidas de Bicarbonato
• Compensación por el pulmón (Respiración de Kussmaul)
• Puede ser
• Aguda – aumento de ácidos orgánicos – pacientes enfermos
• Crónica – pérdidas de Bicarbonato
• La compensación pulmonar se calcula con la fórmula de Winter
•
• SI Esperada = real: trastorno compensado y es puro
• SI Esperada menor que real: Además acidosis respiratoria
• SI Esperada mayor que real: Además tiene alcalosis respiratoria
• ANION GAP – permite identificar la causa de la acidosis y orienta el diagnóstico
• Es la diferencia entre las cargas positivas y negativas es decir la diferencia entre
cationes y aniones
•
• Valores normales 10±2 es decir entre 8 -12
• Si hay alteración en los valores de albúmina el valor de Na y el del Anión Gap debe
corregirse
• Considerar hiponatremia verdadera si hay una hipoosmolaridad (275-290)
(Osmp=2Na+Glu/18) sustancias que aumentan osmolaridad – glucosa y
manitol
• Corrección del Na con Glucosa – por cada 100mg/dl de Glucosa por arriba de
100 se suma 1,6 de Na
• ANION GAP NORMAL – Hiperclorémica
• Predomina una pérdida de bicarbonato
• Causas
• Pérdidas GI
• Administración de cloro exógeno
• Pérdidas Renales – acidosis tubular renal – fármacos (acetazolamida – TCP)
(anfotericina y ciclosporina – TCD)
• Túbulo proximal – no se reabsorbe bicarbonato
• Túbulo distal – Problemas en la acidificación
• Generalmente suele ser crónica
• Para distinguirla de los tipos de pérdida sea renal o extrarrenal – ANION GAP
URINARIO
•
• Resultado negativo – Diarrea o Acidosis tubular renal proximal (Tipo 2)
• Tipo 2 – Hipokalemia + pH urinario ≥5,5
• Resultado positivo – Acidosis tubular renal distal (Tipo 1 y 4)
• Tipo 1 – Hipokalemia + pH urinario ≥5,5
 • Tipo 4 – Hiperkalemia (por hipoaldosteronismo hiporreninémico) +
pH urinario ≤5,5

• ANION GAP ELEVADO – Normoclorémica

• Ganancia de un ácido endógeno o exógeno que condiciona que el
bicarbonato se utilice para tamponar lo ácidos añadidos causando
disminución del bicarbonato, se volatiliza y se convierte en agua y CO2, por
lo que aumenta el anion gap por los ácidos y el bicarbonato disminuye.
• Causas
• Cetoacidosis diabética
• Intoxicación alcohólica
• Acidosis láctica
• Intoxicación por tolueno, salicilato
• MUDPILES (metanol, uremia o enfermedad renal, cetoacidosis
diabética, acidosis láctica, etanol, salicilatos, hierro, rabdomiólisis,
tolueno)
• Por cada 1 mEq de ácido que se añade a la circulación, el HCO3 debería disminuir
1mEq y aumentar 1 mEq el Anion Gap
• Delta/Delta – permite ver si se cumple la ley de arriba:
• (Anion Gap - 10) / (24 - HCO3)
• 1 = Acidosis metabólica de Anion Gap elevado pura
• Mayor a 1 = añadida alcalosis metabólica – ganancia de
bicarbonato – no se pierde bicarbonato por cada acido
aumentado, es decir que la relación no es 1:1
• Menor a 1 = añadida acidosis metabólica Hiperclorémica
(No anión Gap) – debido a que también hay una pérdida de
bicarbonato añadida a la ganancia de ácidos, sea por vía
gastrointestinal o renal.
• En el caso de sospechar en intoxicaciones, para comprobar la sospecha clínica se
utiliza el hiato osmolar.
• Ayuda a determinar existencia de tóxicos que no alteran las concentraciones
de sodio como: alcoholes (etanol, metanol, etilenglicol) o salicilatos
• Hiato osmolar = Osmolaridad medida – osmolaridad calculada
• Si el resultado es mayor a 10 sospechar en intoxicaciones
• Intoxicación por salicilatos no modifica el hiato osmolar
• Exámenes para orientar el diagnóstico
• Normoclorémica - Cetonas en orina, lactato, osmolaridad sérica, niveles de alcohol
en sangre
• Hiperclorémica - Valores de potasio, electrolitos urinarios, pH urinario
• Consecuencias de Acidosis Metabólica
• Agudas – ganancia de ácidos
• Repercusión cardiovascular
• Disfunción de la producción celular de energía, Supresión de la función
linfocítica, Resistencia a la acción de la isnulina, Resistencia a la acción de
catecolaminas infundidas, Vasodilatación arterial e hipotensión,
Predisposición a arritmias ventriculares, Alteración de la función de los
leucocitos, Disminución de la contractibilidad cardiaca y el gasto cardíaco,
Venoconstricción, Alteración de la unión del oxígeno a la hemoglobina,
Estimulación de la producción de interleucinas, Cambios en el estado
mental, Estimulación de la apoptosis.
• Hiperkalemia, aumenta calcio libre, activa SRAA, estimulación de
secreciones exócrinas, vasodilatación cerebral, hiperventilación
compensatoria
• Crónicas – pérdida de bicarbonato
• Repercusión en el sistema óseo
• Aceleración de la progresión de la enfermedad renal crónica, Intolerancia a
la glucosa, Retraso del crecimiento en niños, Generación o exacerbación de
enfermedades oseas, Incremento en la producción de beta 2 microglobulina,
Reducción de la síntesis de albúmina, Incremento del desgasto muscular con
mayor catabolismo proteico muscular.
• Estimula consumo renal de glutamina, desmineralización ósea, depósito
renal de calcio
• Intoxicación por metanol se produce por ingesta de alcohol, que se metaboliza a
formaldehido y ácido fórmico, compuesto responsable de la toxicidad ocular, se presenta
con cefalea, ataxia, alteraciones del SNC, si es grave convulsiones, coma y edema cerebral,
 pérdida súbita de la visión con ceguera irreversible por atrofia del nervio óptico, nistagmus,
reflejos pupilares anormales, nausea, vómito, pancreatitis aguda
• Acidosis láctica
• Tipo A – debido a baja perfusión tisular e hipoxia (Shock, sea séptico, cardiogénico,
hipovolémico, insuficiencia cardiaca de bajo gasto
• Tipo B – Reducción del metabolismo de lactato sin signos de baja perfusión tisular
(metformina, deficiencia enzimática hereditaria, drogas o toxinas, metanol,
enfermedades sistémicas)
• Tratamiento
• Administración de bicarbonato
• Cuando el bicarbonato esta muy bajo cerca de limites incompatibles con la vida
mediante cálculos
• Ventajas
• Mejoraría hemodinamia y contractilidad miocárdica y vascular, corrije
hiperpotasemia
• Desventajas
Hipokalemia, edema pulmonar, disminución del flujo cerebral, hipofosfatemia, alcalosis de rebote,
empeoramiento de acidosis láctica, hipoventilación, tetania

• En crónico más útil y se debe llevar al límite inferior a la normalidad (22)

• Busca evitar la progresión a enfermedad renal crónica
1. Identificar el transtorno ácido-base:

2. Ver ph
3. Compensación? (1,5 x HCO3) + 8 Normal: resultado +/-2
• PCO2 real = PCO2 obtenido: COMPENSADO
• PCO2 real > PCO2 obtenido: ACIDOSIS RESPIRATORIA
• PCO2 real < PCO2 obtenido: ALCALOSIS RESPIRATORIA
4. ANION GAP: Na – (HCO3 + Cl) Normal: 8-12
• ANIÓN GAP ELEVADO: normoclorémica
• Causas: CATMUDPILES, rabdomiólisis y ERC
• Realizar delta/delta: AG-10/24-HCO3
• Anión GAP NORMAL o DISMINUÍDO: hiperclorémica
• Realizar Anion GAP urinario: (Nau + Ku) – Clu
5. Delta/delta: AG-10/24-HCO3
 • > 1: ALCALOSIS METABÓLICA SOBREAÑADIDA
• < 1: ACIDOSIS NO ANION GAP
• 1: ACIDOSIS METABÓLICA SIMPLE
6. Si es que hay sospecha de intoxicación: Realizar Hiato Osmolar: Osm sérica – osm calculada:
Osm calulada = 2Na + Glu/18
• > 10: etanol, etilenglicol, methanol
• 10: normal
• < 10: salicilatos

ALCALOSIS METABÓLICA
Definición: situación en la que hay un aumento de HCO3 junto con un descenso de H+ plasmáticos
Necesario:
• Proceso generador de alcalosis: exógenos, GI, renal
• Proceso que mantenga la alcalosis: SIEMPRE renal
Cuando hay alcalosis sola: aumenta HCO3 PCO2
Cuando hay otros trastornos A-B: PCO2 más alta o más baja de lo esperado, H+ plasmático normal o
alto
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
Alteración A-B más frecuente en pacientes críticos y capaz de producir daños irreversibles -> más
frecuente -> depresión respiratoria
Efectos negativos:
• Inhibición del centro respiratorio -> apnea, hipercapnia, hipoxia
• Mala oxigenación tisular -> efecto de Bohr, alta afinidad de la liberación de O2 a nivel
periférico
• Contracción del músculo liso del vaso -> vasoconstricción y aumento de resistencias
coronarias, cerebrales, esplénicas y periféricas
o Angina de Prinzmetal
• Crisis epilépticas
• Disfunción cardíaca -> arritmias, IC refractoria
Depresión respiratoria -> mediada por quimiorreceptores centrales y periféricos -> pH intracelular es
el sensor
Cuando hay acidosis (IC por hiperkalemia) -> alcalinización EC de HCO3 -> no induce depresión
respiratoria
Dos mecanismos: GENERADORES y PERPETUADORES

CAUSAS GENERADORAS DE ALCALOSIS

Pérdidas de H Exceso de HCO3 Alcalosis por
contracción de
volumen
• Pérdida GI: drenaje gástrico, terapia • Transfusiones • Diuréticos
antiácida, bloqueo de secreciones masivas de • Cloridorrea
pancrátoduodenales por ocleótido hemoderivados
(citrato)
 • Pérdida renal: dieta hipoclorémica, • Exceso de • Pérdidas de
baja sal, diuréticos, HCO3 (RCP) volumen (GI y
hiperaldosteronismo, sd leche y • Sd leche y cutáneas)
alcalinos alcalinos
• Pérdida pulmonar: corrección
hipercapnea aguda.
• Desplazamiento IC de ni iones:
HiperK, hipoK, bario

CAUSAS PERPETUADORAS DE ALCALOSIS

Alcalosis sensible de Cl o Alcalosis resistente al Cl o normoclorurémica (Cl +20)
Hipoclouréticas (Cl: -10)
• Aumento de la reabs • Disminución del FG: + sobrecarga alcalina
de HCO3 POR • Estimulación primaria de secreción distal de H
hipovolemia o Hiperaldosteronismo primario, hiperrenismo
• Estímulo de RAA por o Hipercortisocismo: exceso de detoxicortcosterona
hipovolemia: pérdida o Ingesta de regaliz
o Sd Barter y Liddle
o HipoK
o HipoMg
o HiperCa
o Aniones urinarios no reabsorbibles (cetoacidos y
penicilina)
o Combinación de quelantes de fósforo y resinas de
intercambio iónico

CAUSAS GENERADORAS DE ALCALOSIS METABÓLICA

Pérdida de protones: exceso de generación endógena de bicarbonato
Dos órganos generadores de protones: tracto GI y riñón -> generan nuevo HCO3
Intestino -> HCl genera HCO3: formas de generar alcalosis:
• Compensado por secreción pancreatoduodenal de HCO3
• Drenar/neutralizar secreción gástrica
o Drenaje nasogástrico mal controlados, antiácidos orales (NO omeprazol ni
antihistamínicos)
• Inhibir la secreción pancreatoduodenal
o Análogos de la somatostatina
o Si hay aspiración NG -> grave
Riñón
• Túbulo proximal: la secreción de H por el NHE1 tiene como objetivo reabsorber el HCO3
filtrado
o Angiotensina 2, catecolaminas aumentan el NHE1 y aumentan secreción y
reabsorción
• Túbulo colector distal: secreción de H por las bombas de H y la HKATPasa dependen de 2
factores:
▪ Gradiente electronegativa intraluminal
▪ Actividad aldosterónica
o Aldosterona: inserción de canales iónicos específicos de las células principales y
aumenta la permeabilidad de Na y K
 o Cloro en la luz tubular y su baja permeabilidad limita la cantidad de Na y facilita de
secreción de K e H
En el hiperaldosteronismo secundario: no suele haber alcalosis, disminuye el FG, aumenta la
reabsorción proximal y en el asa en IC, sd nefrótico y cirrosis, baja el aporte de Na. El uso de diuréticos
de asa aumenta la oferta de Na en el túbulo colector -> alcalosis e hipokalemia
• Ingesta pobre de Cloro -> ausencia de cloro en la luz tubular, aumenta reabsorción de HCO3
• Altas dosis de carbenicilina y penicilina -> actúan como aniones no reabsorbibles facilitando
el intercambio de Na por K e H -> alcalosis hipopotasémica. La orina -> aumenta la densidad y
el hiato osmolar
• Hipercalcemia -> estimula la secreción de H a nivel gástrico y renal y condiciona aumento de
reabsorción de HCO3. En el hiperparatiroidismo 1rio con hipercalcemia se eleva la secreción
de H con leve aumento del plasma de HCO3
• Sd. De leche y alcalinos -> hipercalcemia, supresión de PTH, hipercalciuria, disfunción renal y
alcalosis con reducción de eliminación renal de HCO3
• Acidosis respiratoria crónica:
o Riñón aumenta producción de HCO3, aumenta los niveles plasmáticos
▪ Ventilación mecánica aumenta HCO3
▪ Si no hay perpetuantes: autolimitada
o EPOC: hipercapnia + hipoxemia, vasoconstricción renal
o TTO diurético del cor pulmonale: hipercapnea + hipocloruresis -> depleción del Cl,
hipoCl, hipovolemia
• Redistribución de H del EC al IC -> hipopotasemia, hiperpolarización celular, intoxicación por
bario. Aciduria paradójica

Exceso de HCO3 exógeno

Reanimación CP prolongada:
• En la anoxia, la producción de ácido carbónico se compensa con HCO3 exógeno
• Hipercorrección da acidosis
• Si no hay lesión renal -> alcalosis autolimitada
• So hay lesión/alcalemia grave -> afectación respiratoria por depresión central
Administración de sangre con citrato como anticoagulante:
• >8 unidades elevan el pH sanguíneo
• Solución Ringer lactato y otros expansores que contienen acetato, lactato o citrato también
• Aniones orgánicos generan HCO3 -> produce alcalosis si hay disfunción renal

Alcalosis por contracción de volumen

Si hay reducción de volumen y hay pérdida de cloro, aumentando la concentración de otros aniones,
el riñón ayuda activando el SRAA
-> la activación de Angiotensina 2 -> aumenta la reabsorción de HCO3 (proximal) para recuperar Cl, K,
Na y agua
Activación de aldosterona -> aumento de intercambio distal de Na por K e H, hipopotasemia

CAUSAS DE PERPETUACIÓN DE ALCALOSIS METABÓLICA

Alcalosis sensibles al cloro
• Alcalosis por pérdidas GI o por uso prolongado de diuréticos, permanece a pesar de corregir
las causas por la depleción de Cl (<10mEq/L)
 • Excepción: paciente acaba de recibir dosis de diurético
• Hay contracción de volumen y activación del RAA
• Corregir el volumen no corrige la alcalosis, siempre corregir el Cl
• Todas las ALCALOSIS METABÓLICAS HIPOVOLÉMICAS: SS o suplementos de NaCl
• Si hay depleción de K: KCl oral o IV
Acalosis insensibles al cloro
• Infrecuentes pero + complicadas de tratar
• Tienen Cl+20mmol
• No hay contracción de volumen
• Acompañadas de HTA (menos Barter, y HipoMg)
• No se corrigen con NaCl o KCl

• Manifestaciones clínicas
• Crónicas:
• Muscules: Tetania, parestesias, debilidad
• Neurológicas: estupor, confusión, coma, letargia.
• Agudas
• Inhibición del centro respiratorio, mala oxigenación tisular, contracción del
músculo liso, crisis epilépticas
• Desplazamiento a la izq de la curva de saturación de la Hb, baja oxigenación tisular
(hipoxemia secundaria)
• Arritmias ventriculares y suoreventriculares. Refractaria al tto de IC. Reducción del
gasto cardiaco
• Metabolismo del Ca: Cap bajo. Tetania. Irritabilidad muscular.
• Metabolismo intermediario: eleva glucólisis sistémica, consumo renal de lactato,
baja de amoniogénesis renal
• Ventilación: hiperventilación, hipoxemia, hipercapnea.
• Renales: eleva el FG, inhibición de amoniogénesis
• Tetania se presenta en ph+7,6 (no solo con Ca total elevado)
• Alcalosis metabólica crónica: irritabilidad muscular es rara. Por hipoK hay debilidad
muscular e hiporreflexia.
• Ver el cloro urinario – lleva al diagnóstico y norma tratamiento
• Cloro sensible – Cloro urinario menor a 20 – Agudas
• Se benefician de reposición de volumen con SS al 0,9%, aumenta cloro y
excreciónd e bicarbonato
• Son: Adenomas vellosos, vómitos, aclorhidria, perdida por secreciones
gástricas, antiácidos orales, aspiración nasogástrica, transfusiones masivas,
síndrome de leche y alcalinos.
• Si es de diuréticos relacionar con la hora de toma del fármaco
• Cloro resistente – Cloro urinario mayor a 20 – Crónicas
• Patologías con hipokalemia, y la sintomatología se deriva de la misma
• Ver si hay HTA
• No hay HTA
 • Sx Barter, Sx Gitelman, uso reciente de diuréticos,
hipercalcemia
• HTA
• Hiperaldosteronismo primario, Sx Liddle, Tumor secretor de
renina, Cushing

TRATAMIENTO

• Alcalosis + hipopotasemia y contracción de volumen -> SS isotónica + KCl

• Pérdida renal de HCO3 -> acetazolamida (no en hipovolemia persistente o hipopotasemia)
• IR avanzada -> correción depende de la carga distal de Na (trastornos electrolíticos) -> DP o
HD
• Hipomagnasemia -> suplemento oral o IV de sales de Mg
o Sd de Barter: sumplementar K y Mg, TTO de base con NaCl y KCl, indometacina y
espironolactona
• Deterioro de conciencia -> control de presión venosa central y de la vía aérea con apoyo de
UCI. Hipoventilación significativa -> HCl, clorhidrato de lisina o argina
• Corrección rápida de alcalosis -> hiperpotasemia tóxica (K del IC al EC)
 • Tetania -> sales de calcio: vía central o catéter -> cloruro, dudas de vía venosa -> gluconato
• Hipertensión ->diuréticos ahorradores de K o suplementos de K
o Sd de Liddle -> triamtereno o amilodona

TTO:

• Causa subyacente
• Corregir depleción de volumen
• Corregir depleción de K y Cl
• Acetazolamida (edema)
• Diálisis

Barter Liddle Gittleman

PA normal o baja HTA PA baja
Hipercalciuria Aldosterona suprimida Hipokalemia
Hipokalemia Hipocalcemia Hipocalciuria
Aldosterona elevada Hipomagnasemia

ALGORITMO
1. PH
2. COMPENSACIÓN (0,9XHCO3) + 9 +/-2
• PCO2 real = PCO2 obtenido: COMPENSADO
• PCO2 real > PCO2 obtenido: ACIDOSIS RESPIRATORIA
• PCO2 real < PCO2 obtenido: ALCALOSIS RESPIRATORIA
3. Cl uriario
a. -20: Cl sensible (dar Cl)
i. Pérdidas secreciones gástricas
ii. Diuréticos
iii. Adenoma velloso
iv. Poshipercapnea
v. Cloridorrea congénita
b. +20: Cl resistente
i. Calcular HTA
1. NO HTA
a. Barter
b. Diuréticos
c. Gietelman
d. HipoMg
e. HipoCa
2. SI HTA (sraa)
a. Activación renina plasmática
i. ALTA
1. Estenosis arteria renal
2. Diuréticos
3. Tumor secretor de renina
4. HTA acelerada
ii. BAJA
1. ALDOSTERONA
a. ALTA
i. Hiperaldosteronismo
1mario
ii. Adenomal Adrenal
iii. Hiperplasia adrenal
iv. Carcinoma adrenal
b. BAJA
i. Liddle
ii. Sd Cushing
iii. Esteroides exógenos
iv. Deficit 11o17 hidroxilasa
v. Deficit b11H5D
vi. Licorice
 Capítulo 10 – Metabolismo calcio – fosforo y sus alteraciones

Introducción

El calcio y sus funciones: función neuromuscular, contractibilidad cardiaca, permeabilidad de membranas, proceso de coagulación de la
sangre, mineralización del hueso y el mecanismo de secreción y acción de diversas hormonas y enzimas citosólicas. Los mayores depósitos
de calcio y fosforo del organismo se encuentran en el esqueleto.

Regulación hormonal del balance calcio – fosforo

La regulación de la homeostasis del calcio y del fosforo depende de hormonas calciotropas – parathormona (PTH), calcitriol, calcitonina y
factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF – 23), la interrelación de todas estas es muy estrecha por lo tanto la interpretación de los
cambios debe ser realizada de forma conjunta. Los órganos que regulan el calcio son: intestino, hueso y riñón.

El calcio es el catión más abundante del organismo. El 99% del calcio corporal total, unos 1000g en un adulto, se encuentra en la fase
mineral hueso en forma de cristales de hidroxiapatita. El 1% del calcio corporal se localiza en la sangre, fluido extracelular y tejidos blandos.
Un 40% de todo el calcio plasmático esta unido a proteínas albumina, un 10% lo hace con aniones como citrato, fosfato y bicarbonato.

Los cambios en los niveles de calcio iónico son los que participan en la homeostasis: por parte están sometidos a control hormona y por
otra modifican la síntesis o secreción de hormonas calciotropas. El calcio iónico es la fracción biológicamente activa y sufrir variaciones con
los cambios en pH y proteínas.

Parathormona

La PTH es un polipéptido secretado por las G. paratiroides en respuesta a un descenso del calcio iónico. Este cambio se detecta por el
receptor sensor de calcio (CaR), un receptor transmembrana acoplado a proteínas G, que activa una serie de señales intracelulares cuyo
resultado final es la estimulación de la síntesis y liberación de PTH. La PTH eleva los niveles de calcio por 3 mecanismos:

- Estimulando la resorción ósea en presencia de niveles fisiológicos de calcitriol. En el hueso, la PTH activa la remodelación ósea
promoviendo la salida de calcio y fosforo al torrente circulatorio, que aumenta la concentración de calcio sérico que actúa sobre el CaR
disminuyendo la secreción de PTH. Este efecto mediado por el sistema RANKL – osteoprotegerina.
- Incrementando indirectamente la absorción intestinal de calcio. En efecto, la PTH estimula la 1 alfa – hidroxilasa, favoreciendo la
síntesis renal de calcitriol que, a su vez favorece la absorción intestinal de calcio y fosforo.
- Aumentando la reabsorción tubular de calcio en los T. distal y colector

La PTH es una hormona fosfaturica que disminuye la reabsorción proximal de fosforo. Con una función renal normal, por un mecanismo
indirecto, favorece la entrada de fosforo en el plasma desde el hueso y el intestino, el balance global final produce una tendencia al
descenso en los valores plasmáticos de fósforo por ejemplo es el hiperparatiroidismo primario. La síntesis y secreción de PTH se
encuentran reguladas por los siguientes factores:

- Calcio iónico, su descenso en suero es detectado por las G. paratiroideas a través del CaR y se estimula la liberación y síntesis de PTH,
se produce en segundos (liberación), en minutos aumenta la síntesis de PTH a nivel postranscripcional a través del efecto directo del
descenso de calcio sobre la estabilidad del ARNm.
- Calcitriol, inhibe a nivel transcripcional la síntesis de PTH. En déficit de calcitriol como en la ERC se incrementan los niveles de ARNm de
PTH, además el calcitriol aumenta la expresión de receptores de vitamina D (VDR) y el CaR en la G. paratiroides
- Fosforo: la hiperfosforemia estimula y la hipofosforemia disminuye los niveles de ARNm de PTH, ejerciendo si acción sobre la síntesis
de PTH a nivel postranscripcional, independientemente de los cambios en los niveles de calcio y calcitriol
- FGF – 23, tiene papel fisiológico regulatorio sobre las G. paratiroides, dado que inhibe la síntesis de PTH, este efecto se ejerce a través
de la activación del FGF – 23 sobre su correceptor FGFR/Klotho. En estadios avanzados de IR crónica este efecto inhibitorio sobre la
síntesis de PTH no se observa, debido a múltiples factores entre los que se encuentra la disminución de Klotho

Calcitriol

Se produce en el T. renal a partir de la acción del 1 alfa – hidroxilasa sobre el calcidiol o hidroxicolecalciferol (25[OH]D3) producido en el
hígado. Para ejercer su acción a nivel genómico y no genómico. En la ERC, la densidad de VDR disminuye. Además, el estado urémico puede
disminuir la estabilidad del ARNm de VDR y el paso del complejo VDR – vitamina D al núcleo disminuyendo aun mas la posibilidad de
respuesta. Las acciones finales del calcitriol son:
- Intestino, estimula la absorción de calcio y fosforo, promoviendo la síntesis de proteínas transportadoras y actuando directamente
sobre el contenido lipídico de la membrana.
- Riñón, aumenta la reabsorción tubular de calcio
- Hueso, favorece la reabsorción ósea, aportando calcio y fosforo al plasma. Actúa promoviendo la diferenciación y maduración de
osteoclastos y osteoblastos; como consecuencia se estimula la síntesis proteica y la mineralización. El calcitriol estimula la síntesis de
FGF – 23.
- Paratiroides, el calcitriol actúa sobre el VDR reduciendo a nivel transcripcional la síntesis de PTH. En consecuencia, cuando hay un
déficit de calcitriol se reduce este efecto inhibidor y aumenta la síntesis de PTH.

En resumen, la producción renal de calcitriol es regulada por los niveles de PTH, fosforo, calcio y FGF – 23. La hipofosforemia, la
hipocalcemia y la elevación de PTH estimulan la síntesis de calcitriol, mientras que los incrementos de FGF – 23, la hiperfosforemia, la
hipercalcemia y los descensos de PTH la disminuyen. El conjunto de esta respuesta tiene por finalidad contribuir a mantener los niveles
normales de calcio y fosforo.

Calcitonina

Es una hormona polipeptídica sintetizada por las C. C tiroideas que participa en la regulación de la homeostasis mineral. El efecto biológico
es inhibir la resorción ósea osteoclástica, disminuyendo la actividad de los osteoclastos e incrementando su apoptosis; como resultado de
su acción, el calcio sérico disminuye. En el riñón disminuye la reabsorción tubular de calcio, lo que contribuye a un balance negativo.

Fosfatoninas

La fosfatonina más conocida es el FGF – 23, para poder actuar sobre su receptor especifico necesita unirse a la proteína transmembrana
Klotho. Es un importante regulador de fosforo sérico y de los niveles de calcitriol, es secretado por los osteocitos en respuesta a sobrecarga
de fosforo y a los incrementos de calcitriol. Es un buen biomarcador de la sobrecarga de fosforo que aumenta sus niveles séricos en la ERC.

Como resultado de su acción hay un incremento en la excreción fraccional de fosforo que contribuye a reducir el fosforo sérico. A la vez
este incremento de FGF – 23, actúa reduciendo los niveles de calcitriol a través de su capacidad de disminuir la 1 alfa – hidroxilasa y de
aumentar la 24 – hidroxilasa

Hipercalcemia

La concentración sérica de calcio total normal de 8,5 – 10,5 mg/dL. En situaciones de acidosis disminuye la unión de calcio a proteínas y en
situaciones de alcalosis aumenta. Los cambios en la concentración de proteínas deben ser considerados en la valoración del calcio
plasmático; para ello es necesario corregir su valor en función de los valores de proteínas o albumina. Formula para corregir el calcio:

Ca total corregido (mg/dL) = Ca total (mg/dL) + 0,8 [4 – albumina (g/dL)].

En pct. con calcio sérico elevado debe descartarse seudohipercalcemia, en la que el calcio sérico calculado total esta elevado a expensas de
una elevación de albumina, por ejemplo, en el mieloma, la macroglobulinemia y trombocitosis grave.

La hiperalbuminemia se produce en situación de contracción de volumen como la que ocurre en las deshidrataciones graves. Por cada
8g/dL de elevación de la albumina, se eleva el calcio total 0,8mg/dL.

- En el mieloma múltiple y en la macroglobulinemia de Waldebstrom existe una inmunoglobulina circulante anormal que bloquea los
iones de calcio; en este entorno los niveles de globulinas, proteínas totales y calcio total se encuentran elevados, pese a que el nivel
del calcio ionizado es normal.
- Una situación parecida por el efecto de niveles elevados de inmunoglobulinas que en ocasiones interfiere con la determinación del
calcio total por autoanalizador. Dado que la hipercalcemia verdadera también se produce con frecuencia en el mieloma múltiple, es
necesario conocer esta posibilidad de seudohipercalcemia.
- La tercera situación de seudohipercalcemia es la trombocitemia esencial cuando el numero de plaquetas es superior a 700.000

Etiología

Las hipercalcemias verdaderas se producen cuando la entrada de calcio en el torrente sanguíneo es superior a su excreción por orina. Las
fuentes mas importantes de aporte de calcio son el intestino y el hueso y resulta útil clasificar las hipercalcemias teniendo en cuenta estos
dos orígenes. Mas del 90% de los casos de hipercalcemia están asociados a neoplasias o a hiperparatiroidismo primario.
 Causas de hipercalcemia
Aumento de la absorción intestinal de calcio
Aumento de la absorción de calcio y disminución de su eliminación:
- Insuficiencia renal crónica
- Síndrome de leche y alcalinos
Hipervitaminosis D:
- Uso de derivados de la vitamina D
- Granulomatosis (sarcoidosis y otras)
- Linfoma maligno
Aumento de la resorción ósea
Hiperparatiroidismo primario, secundario y terciario Tumores malignos
Hipertiroidismo Inmovilización
Otros (hipervitaminosis A, acido retinoico)
Miscelánea
Fármacos: litio, tiazidas, teofilina IRA por rabdomiólisis
Insuficiencia Suprarrenal Feocromocitoma
Hipercalcemia hipocalciurica familiar e hiperparatiroidismo grave neonatal
Hipercalcemias por aumento de la absorción de calcio y disminución de su eliminación

Hipercalcemia asociada a menor excreción renal de calcio.

En individuos normales, una absorción elevada de calcio no produce hipercalcemia, dado que aumenta la calciuria. Sin embargo, cuando la
excreción renal de calcio esta disminuida aparece hipercalcemia, esto ocurre en dos circunstancias: IR, cuando se dan cantidades elevadas
de aportes cálcicos como captores del fosforo y en el síndrome de leche y alcalinos. En este último el aporte cálcico de la leche y la ingesta
de alcalinos inducen alcalosis metabólica, que estimulan la reabsorción T. renal de calcio, favoreciendo la hipercalcemia

Intoxicación por vitamina D

La administración de dosis altas de calcidiol o de vitamina D nativa produce hipercalcemia e hipercalciuria difíciles de tratar debido a la vida
media elevada. La vitamina D se deposita en musculo, hígado y tejido adiposo y es liberada lentamente. Habitualmente también se
produce hiperfosfatemia. En la intoxicación por vitamina D hay una elevación de los niveles de calcidiol; por el contrario, el calcitriol esta
solamente ligeramente elevado, debido a que, si bien hay un exceso de sustrato, la producción de calcitriol esta disminuida por la
hipercalcemia, que reduce la PTH, por lo tanto, disminuye la estimulación del 1 alfa – hidroxilasa renal.

La administración tópica de calcipotriol, utilizado en E. dermatológicas como la psoriasis produce hipercalcemia. La hipercalcemia por
administración de calcitriol o de 1 alfa (OH)D3 es menos importante porque remite en 24 – 48 horas, dada la corta vida media de estos
metabolitos secundaria a su lipofilia

Sarcoidosis y otras Granulomatosis.

La hipercalcemia se asocia a menudo a E. granulomatosas en particular la psoriasis, coccidioidomicosis, histoplasmosis, beriliosis, TB, y los
granulomas inducidos por silicona. El 10 – 20% de los pct. con sarcoidosis desarrollan hipercalcemia y el 50% presenta hipercalciuria. La
hipercalcemia esta mediada por la síntesis de calcitriol en los macrófagos del granuloma que son capaces de producir 1 alfa – hidroxilasa
sérica y activar la 25 (OH)D3. En estos casos la PTH esta disminuida y el fosforo normal o discretamente elevado.

Hipercalcemias por aumento de la resorción ósea.

Hiperparatiroidismo primario

La hipercalcemia se produce por un exceso de PTH que origina liberación de calcio del hueso y disminución de la excreción renal de calcio.
Además, el exceso de PTH aumenta la producción renal de calcitriol, que produce aumento en la absorción intestinal de calcio. El 85% de
hiperparatiroidismo primario se deben a un adenoma unido de las G. paratiroides; el resto se debe a hiperplasia difusa o carcinoma de
paratiroides.

El hipertiroidismo primario debido a hiperplasia difusa es frecuente como parte de los síndromes familiares que se agrupan bajo la
denominación de neoplasia o adenomatosis endocrina múltiple, de la que existen dos tipos:

- Tipo I o síndrome de Wermer, en el que coexisten tumores hipofisiarios, hiperparatiroidismo

- Tipo II o síndrome de Zollinger Ellison que se asocia a hiperparatiroidismo, feocromocitoma y carcinoma medular del tiroides.

Existen casos familiares de hiperparatiroidismo primario no necesariamente asociados a neoplasias endocrina múltiple. También en
enfermos que han recibido radioterapia de cuello

Hiperparatiroidismo secundario y terciario.

Secundario, aparece como mecanismo compensador en la ERC; no obstante, en su evolución puede convertirse en autónomo, no
respondiendo a los reguladores habituales de la G. paratiroides. En este ultimo caso se desarrolla una hiperplasia nodular de las G.
paratiroides que se asocia con frecuencia a hipercalcemia.

A pesar de la hipercalcemia los niveles de PTH están elevados por encima de 1000pg/mL. El principal factor patógeno es la monoclonalidad
del T. paratiroideo en el que se observan aberraciones cromosómicas, cambios marcados en la expresión de genes y una perdida de los
mecanismos de regulación de la paratiroides que ocasiona una producción disregulada y autónoma de PTH conocida como
hiperparatiroidismo terciario.

Tras el trasplante renal la aparición de hipercalcemia es frecuente, en el primer año y se debe a la persistencia del hiperparatiroidismo
terciario en pct. con gran aumento de la paratiroides y valores elevados de PTH.

Hipercalcemia asociada a neoplasias.

El 10 – 20% de los E. con neoplasias desarrollan hipercalcemia en fases tardías de la E. Estas E. que la producen son: cáncer de mama, de
pulmón y el mieloma múltiple. En la neoplasia por hipercalcemia se produce por 3 mecanismos:

- Metástasis osteoliticas con liberación local de citocinas

- Producción de la proteína relacionada con la PTH (PTHrP) por el tumor
- Producción del calcitriol por el tumor

Las principales citocinas liberadas por las metástasis óseas responsables por el aumento local de la resorción osteoclástica son la IL1, IL6,
TNF – alfa o caquectina y TNF – B o linfotoxina. En caso del mieloma, la linfotoxina y la IL6 parecen ser las citosinas más importantes.

La causa más frecuente de hipercalcemia en tumores sólidos no metastásicos es la hipercalcemia humoral maligna, por liberación de
PTHrP, este péptido es homologo al extremo aminoterminal de la PTH, si bien el resto de la molécula es estructuralmente diferente se
puede determinar usando anticuerpos específicos. La homología en el extremo aminoterminal le permite unirse a los Rc. de la PTH,
estimular la adenilciclasa y reproducir la mayoría de las acciones de la PTH

La IL6 producida por muchos tumores y relacionada con este síndrome paraneoplasico tienen un efecto sinérgico sobre la acción resortiva
ósea de la PTHrP. Los efectos de la PTHrP sobre la resorción ósea y síntesis renal de calcitriol son menos potentes que los de la PTH. De
hecho, los valores de calcitriol en este tipo de neoplasias suelen ser normal

La hipercalcemia humoral es mas frecuente en los casos de cáncer de pulmón, tumores de cabeza, cuello, esófago, riñón, vejiga y ovarios.
En un tipo particular de linfoma, el asociado al retrovirus linfotrópico humano de linfocitos T tipo I (HTLV – 1). En prácticamente la totalidad
de los linfomas de Hodking y en un tercio de los linfomas no Hodgkianos, la hipercalcemia tiene su origen en una síntesis elevada de
calcitriol por parte de los linfocitos.

Finalmente, y por razones desconocidas, el hiperparatiroidismo primario es más frecuente en los pct. con neoplasias que, en la población
general, lo cual implica que, aunque el Dx de hipercalcemia por neoplasia sea evidente, se recomiende medir los niveles de PTH siempre
que ello pueda derivarse cambios en el TT del pct.

Hipertiroidismo

El 10 – 20% de los pct. con hipertiroidismo presentan hipercalcemia asintomática secundaria a un aumento del remodelado óseo, que no
suele ser superior a 11,5mg/dL. Las hormonas tiroideas aumentan la liberación de calcio del hueso; esto incrementa la calcemia y
desciende la PTH y el calcitriol. El fosforo sérico suele estar normal o ligeramente elevado. Cuando la hipercalcemia es mas grave, o cuando
las cifras de calcio no se normalizan con el TT del hipertiroidismo, deben medirse los niveles de PTH, dado que la tirotoxicosis se asocia a
adenomas paratiroideos.
Hipercalcemia por inmovilización

La hipercalciuria aislada es mas frecuente que la hipercalcemia en pct. inmovilizados. La hipercalcemia presenta con frecuente en menores
de 25 años que han sufrido un traumatismo de la medula espinal con parálisis, dado que con la edad el remodelamiento óseo esta
aumentado. En adultos inmovilizados que desarrollan hipercalcemia suele existir una alteración de base con aumento del remodelamiento
óseo. La causa de la hipercalcemia es una mayor resorción ósea en relación con la formación por mecanismos desconocidos

Otras causas de hipercalcemia por aumento de la resorción ósea.

Hay casos de hipercalcemia por sobredosis de vitamina A >50.000 UI/día o sus derivados, como el acido retinoico. La administración de
estrógenos o antiestrogenos a pct. con cáncer de mama metastático asocia a hipercalcemia, este efecto relacionado con incrementos
transitorios de la resorción ósea en las zonas contiguas a los depósitos óseas tumorales en el esqueleto.

- E: sugieren que los estrógenos y antiestrogenos podrían regular la producción de PTHrP en los tumores mamarios.

Otras causas de hipercalcemia

Litio

La administración crónica de litio a los E. maniaco depresivo puede aumentar los niveles de PTH, debido a que en presencia de niveles
elevados de litio se necesitan concentraciones mas altas de calcio para inhibir la secreción de PTH

Tiazidas

Incrementan la reabsorción T. renal de calcio y son eficaces en el TT de la hipercalciuria idiopática. En individuos normales, los mecanismos
de compensación evitan que se eleve la calcemia y en individuos con aumento de la resorción ósea o con aumento e la absorción intestinal
de calcio debida a cualquier causa, a la administración de tiazidas producir hipercalcemia moderada

Insuficiencia renal aguda por rabdomiólisis

En la fase poliúrica de la IRA por rabdomiólisis se puede observar hipercalcemia debido a la movilización del calcio acumulado en el
musculo lesionado, aunque otros factores como la corrección de la hiperfosforemia tienen un papel importante

Insuficiencia suprarrenal

Los pct. con crisis addisonianas e hiponatremia pueden desarrollar hipercalcemia. Las causas son múltiples pero el aumento de la
reabsorción T. renal de calcio secundario a la contracción de volumen es un factor importante. El déficit de glucocorticoides favorece un
aumento de la resorción ósea mediada por las H. tiroideas, la administración de glucocorticoides normaliza en pocos días la calcemia

Feocromocitoma

La hipercalcemia estar relacionada con un hiperparatiroidismo primario encuadrado en una neoplasia endocrina múltiple. Sin embargo, en
la feocromocitoma aislada también se han descrito hipercalcemias por aumento de síntesis de PTHrP

Intoxicación por Teofilina

Hipercalcemias leves que responden bien a los bloqueantes B

Mutación del sensor extracelular de calcio

La hipercalcemia hipocalciurica familiar es una E. autosómica dominante producto de una mutación del gen que codifica al Rc. de calcio. En
estos E. la hipocalciuria se debe a un aumento de la reabsorción T. de calcio, mientras que la menor sensibilidad de la G. paratiroides al
calcio extracelular condiciona unos niveles normales de PTH en presencia de hipercalcemia. El hiperparatiroidismo neonatal grave es la
forma homocigótica de la E, y corsa con hipercalcemias graves que requieren paratiroidectomia

Condrodisplasia metafisaria

Esta forma de enanismo cursa con hipercalcemia e hipofosforemia, estando los niveles de PTH normales o suprimidos. El defecto primario
es una mutación del gen que codifica para el Rc. de PTH y PTHrP que hace que concentraciones normales o bajas de PTH mantengan una
activación continua del Rc.
Deficiencia congénita de lactasa

En niños con esta patología, la deficiencia de lactasa puede originar un aumento de la absorción de calcio en el íleon, aunque la acidosis
metabólica también puede contribuir. Generalmente se corrige con la dieta exenta de lactosa.

CONFIRMATORIOS

Diagnostico diferencial

En primer lugar, confirmación de la hipercalcemia, una buena HC y EF que orienten al Dx y posteriormente la solicitud de pruebas
complementarias que ayuden a la confirmación del Dx y si es necesario la realización de pruebas especiales

Confirmación de la hipercalcemia

La valoración de la concentración de proteínas totales y albumina permite hacer el Dx de hipercalcemia verdadera o seudohipercalcemia. Si
existen dudas debe recurrirse a la determinación del calcio iónico

Evaluación clínica

Mas del 90% de hipercalcemia se deben a hiperparatiroidismo primario o neoplasia. Una buena HC y EF aporta información valiosa, hay
que valorar el estado general del pct. y la duración y la magnitud de la hipercalcemia.

De hecho, en las neoplasias la hipercalcemia se suele descubrir cuando la E. esta evolucionada y el estado general del pct. esta muy
afectado. Al contrario, en el hiperparatiroidismo primario, el pct. suele estar asintomático, con un EF normal, pero con hipercalcemia

Pruebas complementarias

- El hemograma y la velocidad de sedimentación orientan sobre una neoplasia y la electroforesis de proteínas puede demostrar un pico
monoclonal orienta hacia un mieloma
- La Rx de tórax para diagnosticar neoplasia pulmonar, procesos granulomatosos, masas linfomatosas o metástasis
- El fosforo sérico puede ser orientativo; en el hiperparatiroidismo primario y en la hipercalcemia humoral maligna suele estar
disminuido por el efecto renal de la PTH y de la PTHrP. En cambio, el fosforo sérico suele estar normal o elevado en la E. ósea
metastásica, intoxicación por vitamina D, E. granulomatosas, síndromes de leche y alcalinos, inmovilización y tirotoxicosis
- La calciuria es útil. En las hipercalcemias la calciuria esta en valores normales o elevados debido al aumento de la carga filtrada, sin
embargo, la presencia de hipocalciuria (<100mg/día o <0,1mg de calcio por miligramo de creatinina en una muestra de orina en
ayunas) debe orientar a trastornos: hipercalcemia hipocalciurica familiar, uso de tiazidas y síndrome de leche y alcalinos

Los estudios mencionados junto con la determinación de los niveles circulantes de PTH intacta, establecen el Dx de hipercalcemia
verdadera con una precisión del 99%. La respuesta fisiológica a la hipercalcemia debería ser un descenso de la PTH por debajo de los
20pg/mL.

- La presencia de hipercalcemia con valores de PTH elevados o inadecuadamente suprimidos seria diagnostico de hiperparatiroidismo
primario o intoxicación por litio.
- Cuando la PTH esta adecuadamente suprimida, debe buscarse el origen de la hipercalcemia en alguna otra causa (TABLA 1) por su
frecuencia, la primera sospecha debe ser las neoplasias

Determinaciones especiales

Cuando la suma de estudios previos no permite llegar a un Dx, se debe recurrir a la determinación de los valores circulantes de PTHrP y de
vitamina D.

- La elevación de los valores de PTHrP confirma el Dx de hipercalcemia humoral maligna.

- La elevación de los valores de calcidiol orienta hacia un consumo excesivo de vitamina D.
- La elevación de los valores de calcitriol es propia de E. granulomatosas, linfoma, hiperparatiroidismo primario o consumo de dicho
fármaco.
- Las causas de hipercalcemia con PTH suprimida, PTHrP normal y valores bajos de calcitriol son la inmovilización, la tirotoxicosis, la E. de
Paget y el Síndrome de leche y alcalinos
Manifestaciones Clínicas

Los síntomas de la hipercalcemia son variables, desde la ausencia de síntomas hasta el coma con peligro de muerte secundaria a crisis
hipercalcemica, esta es una emergencia médica producto de una hipercalcemia intensa (superior 14 – 15mg/dL) que se caracteriza por IR,
deshidratación y obnubilación progresiva. Si no se trata con rapidez puede complicarse con la aparición de IRA oligurica, coma y arritmias
ventriculares. Se da con mayor frecuencia en las neoplasias, pero puede ocurrir en el curso del hiperparatiroidismo primario

- Gastrointestinales: anorexia y estreñimiento luego nauseas, vómitos y dolor abdominal. En individuos hipercalcemicos y en
hiperparatiroidismo primario existe un aumento de incidencia de ulcera péptica y pancreatitis
- Cardiovascular: HTA con renina plasmática alta y acortamiento del intervalo QT es el signo electrocardiográfico más característico de la
hipercalcemia. La hipercalcemia potencia el efecto de la digital sobre el corazón y puede indicar arritmias importantes
- SN: apatía, dificultad de concentración, insomnio y estado depresivo. En casos graves se añade somnolencia, confusión y coma
- Riñón: la hipercalcemia antagoniza el efecto de la ADH sobre el T. distal y colector e induce DI nefrogénica, con hiposmolaridad
urinaria, poliuria, polidipsia, nicturia lo que empeora la hipercalcemia debido a la depleción de volumen

La hipercalcemia puede producir una disminución aguda y reversible del FG debe a la vasoconstricción arteriolar. Las formas crónicas de
hipercalcemia pueden conducir a nefrolitiasis, nefrocalcinosis, nefropatía intersticial y IR Crónica. Los estados hipercalcemicos crónicos
pueden producir calcificaciones metastásicas en el intersticio renal, conductos pancreáticos, mucosa gástrica, pulmones, piel, corazón,
vasos sanguíneos, cartílago auricular y en la cornea y conjuntiva (quearatopatia en banda). En la piel se manifiesta como prurito cuando se
depositan en la conjuntiva producen el síndrome de los ojos rojos.

Tratamiento

El objetivo es disminuir el calcio extracelular para ello se actúa en distintos niveles: aumentando su excreción renal, inhibiendo su salida del
hueso y disminuyendo su absorción intestinal. Solo en casos extremos debe intentarse la formación de complejos insolubles fosfocalcicos
mediante la administración de fosforo IV. Como medida general se debe evitar la inmovilización que perpetua la hipercalcemia

Estrategias para incrementar la excreción renal de calcio.

Todos los pct. que requieren TT de la hipercalcemia están deshidratados por disminución de la capacidad de concentración urinaria y por
perdidas de otro origen (vómitos y otras perdidas). Esto condiciona un descenso del FG que disminuye la excreción de calcio y perpetua la
hipercalcemia. Por lo tanto, la expansión del volumen extracelular mediante la infusión de suero salino isotónico debe ser el primer paso
en el TT de la hipercalcemia. La dosis de infusión salino depende de factores como la gravedad de la hipercalcemia, edad, comorbilidades
como EC y ER.

- Un régimen razonable en ausencia de edemas es la administración de solución salina isotónica (200 – 300mL/hora), ajustando la
infusión para mantener la diuresis de 100 a 150mL/hora si la situación clínica del pct. lo permite.

Es necesario hacer el balance de líquidos con frecuencia durante las primeras 24 horas y debe intentarse corregirse un balance positivo de
1,5 – 2,5L. Una vez que el pct. se le haya realizado una correcta expansión de volumen es necesaria la utilización de diuréticos del asa que
producen un aumento de la excreción renal de sodio y calcio. No deben utilizarse las tiazidas por que aumentan la reabsorción distal de
calcio.

Debe evitarse la administración de furosemida antes de reponer la volemia, con el fin de no empeorar la deshidratación. Cuando el calcio
desciende a niveles de 12 – 13mg/dL se debe disminuir la dosis de furosemida a la mitad y espaciar los periodos entre cada dosis. Siempre
que se estén utilizando diuréticos debe registrarse el balance de líquidos y controlar los niveles de electrolitos cada 12 horas, reponiendo el
potasio y el magnesio cuando sea necesario

En pct. hipercalcemicos con función renal gravemente afectada o cuando se requiera una reducción rápida de los niveles de calcio, un TT
seguro y practico es la hemodiálisis con calcio bajo en el liquido de diálisis.

Estrategias para disminuir la salida de calcio del hueso

Los bifosfonatos son análogos del pirofosfato con una gran afinidad por el hueso, donde inhiben la resorción osteoclástica. En el TT de la
hipercalcemia se administran por vía IV.

1. Clodronato se utiliza a una dosis de 4 – 6mg/kg que se perfunden en 2 – 5 horas durante 3 – 5 días consecutivos. La dosis de
bifosfonatos debe reducirse un 50% en presencia de ERC estadio 3, además se debe aumentar el tiempo de infusión con objeto de
 reducir el riesgo de efectos secundarios. Su utilización tiene mas limitaciones y restricciones en estados mas avanzados de ERC. Su uso
ha quedado relegado.
2. Pamidronato, la dosis varía en función de la magnitud de la hipercalcemia: 30mg para calcemias inferiores a 12mg/dL; 60mg para
calcemias entre 12 – 13,5mg/dL y 90mg para calcemias superiores. Se debe administrar lentamente en 4 horas, diluido en 0,5 – 1L de
suero salino al 0,9%; la dosis puede ser repetida una semana después como mínimo. En presencia de IR se debe reducir la dosis al 50%.
El calcio debe descender en 24 – 48 horas y la respuesta suele mantenerse entre 2 y 4 semanas. Puede aparecer fiebre leve o
transitoria
3. Ácido Zoledronico, es el tratamiento de elección en las hipercalcemias tumorales. Se administra diluyendo 4mg de ácido Zoledronico
en 100mL de suero salino al 0,9% o en suero glucosado al 5% como perfusión IV única durante 15 – 20 minutos como mínimo y 60
minutos al menos su presenta IR. Los pct. deben estar bien hidratados antes y después de la administración y no esta indicado su so en
pct. con IR grave. Debe monitorizar los valores de creatinina antes y después del TT. Se aconseja esperar al menos 7 días antes de
repetir el TT. El efecto adverso es la fiebre y la hipofosfatemia leve
4. Ibandronato, se administra de 3 – 6mg IV en 500cm3 de suero salino al 0,9% o solución de dextrosa o glucosada al 5% que deberá
pasarse en 2 horas como mínimo. En las hipercalcemias moderadas tumorales (<12mg/dL), con una dosis de 2 mg podría ser suficiente.
El pct. estar hidratado antes y después de la administración. Debe vigilar la función renal y hepática
5. Calcitonina, disminuye la resorción ósea. Su acción hipocalcemiante se observa en pocas horas, pero su efecto dura solo 48 – 72 horas.
Se administra vía IM o subcutánea en dosis de 4 – 8UI/kg cada 6 – 12 horas. La rapidez de su acción permite que se utilice desde el
principio en las hipercalcemias graves para dar tiempo a que actúen fármacos mas potentes como bifosfonatos que se administran
conjuntamente con la calcitonina. Sus efectos secundarios son nausea, vomito y sofocos generalmente pasajeros y sin trascendencia.
6. Plicamicina, es un fármaco antineoplásico que inhibe la resorción ósea, por su elevada toxicidad ha sido desplazada por los
bifosfonatos
7. Nitrato de galio, es un fármaco antirresortivo disminuye la secreción de PTH; la dosis de utilización es de 200mg/m2, diluidos en 1L de
suero glucosado al 5% para infundir en 24 horas y se puede repetir cada día durante 5 días. Es nefrotóxico por lo que debe mantenerse
una diuresis de mas de 2L al día durante su uso y debe evitarse en caso de IR (creatinina >2 – 2,5mg/dL). Ha sido desplazada por los
bifosfonatos.

Estrategias para disminuir la absorción intestinal

El aumento de la absorción intestinal de calcio desempeña un papel centran la hipercalcemia por intoxicación con vitamina D, así como en
situaciones de sobreproducción endógena de calcitriol, como E. granulomatosas y el linfoma. En estas circunstancias los glucocorticoides
son útiles por que disminuyen la absorción intestinal de calcio, aumentan ligeramente su excreción renal y disminuyen la producción de
calcitriol. Los corticoides actuar a los 2 – 5 días del comienzo del TT; comenzar con 1mg/kg/día de prednisona. Si los glucocorticoides no
son efectivos debe emplear ketoconazol, cloroquina o hidroxicloroquina que disminuyen el calcitriol

La hipercalcemia producida por una dosis elevada de calcitriol dura pocas horas, como máximo un par de días, debido a que el calcitriol
tiene una vida media de 6 – 8 horas. En caso de intoxicación sea por colecalciferol, pero especialmente por calcifediol, la hipercalcemia es
mucho mas duradera debido a que la vida media de estos compuestos es de alrededor 15 días, por lo que es necesario el TT IV con
corticoides y bifosfonatos.

Otra forma de disminuir la absorción intestinal de calcio es administrando fosforo oral, que forma complejos fosfocalcicos y limita la
absorción intestinal de calcio. Este TT útil para tratar la hipercalcemia leve secundaria a hiperparatiroidismo primario, debe comenzarse
con 250mg cada 6 horas

Los fármacos calcimimeticos son efectivos para el TT de la hipercalcemia en el hiperparatiroidismo primario, secundario y terciario. Estos
actúan aumentando la respuesta del CaR a la concentración de calcio extracelular. Estos para el TT del hiperparatiroidismo secundario en
pct. en hemodiálisis y en el TT del hiperparatiroidismo primario y en el carcinoma paratiroideo.

Estrategia terapéutica

Cuando la calcemia es inferior a 12mg/dL y el pct. permanece asintomático es suficiente asegurar una buena hidratación, manteniendo una
diuresis superior a los 2L/día. Se debe evitar TT con tiazidas y litio, depleción de volumen, prolongado descanso o inactividad y una alta
ingesta de calcio. Cuando la calcemia está en 12 – 14mg/dL se debe recurrir a la infusión de suero salino y furosemida añadiendo
bifosfonatos. Cuando la calcemia está en 12 – 14mg/dL se sigue la misma pauta, pero también debe comenzarse con calcitonina. Siempre
que se sospeche un aumento de la absorción intestinal de calcio se deben administrar esteroides.
Finalmente, en hipercalcemias extremas superiores a 17 – 18mg/dL, siempre debe iniciarse diálisis con calcio bajo en dializado. Cuando no
hay posibilidad de diálisis y la vida del pct. corre peligro, se puede recurrir al fosfato IV, pero este tiene el riesgo de provocar la
precipitación de complejos fosfocalcicos en partes blandas.

Hipocalcemia

Se define como un descenso de los valores de calcio total por debajo de 8,5mg/dL en ausencia de hipoalbuminemia. Lo esperado es que
por cada 1g/dL de descenso de la albumina existe una reducción de 0,8mg/dL en la calcemia total. En caso de dudas debe recurrirse a la
determinación de los niveles de calcio iónico; una cifra inferior a 11,5mmol/L indica hipocalcemia

Etiología

Puede producirse como consecuencia de precipitación o unión a quelantes del calcio circulante o por disminución del aporte a la sangre
desde el intestino o el hueso. Las reservas óseas de calcio son muy cuantiosas y que la concentración de calcio plasmático está regulada
principalmente por la PTH y por la vitamina D. Por lo tanto, para que se produzca una hipocalcemia crónica debe existir una alteración de
alguna de los mecanismos reguladores

Causas de hipocalcemia
Precipitación, ligamiento o quelación del calcio intravascular
Hiperfosforemia Pancreatitis aguda
Síndrome del hueso hambriento Metástasis osteoblásticas
Quelantes/ligantes del calcio (EDTA, citratos, lactaco, foscarnet) Disminución de aporte de calcio (desde hueso e intestino
Aporte deficiente de calcio desde el hueso o el intestino
Hipoparatiroidismo: Deficiencia de vitamina D:
- Quirúrgico, irradiación, infiltración - Dieta e insolación insuficientes
- Idiopático - Síndromes malabsortivos
- Calcimimenticos - Cirugía aparato digestivo superior
- Hipomagnesia e hipermagnesia. - E. hepatobiliar
- E. críticos (sepsis y grandes quemados) - IR
- Resistencia ósea a la PTH: seudohipoparatiroidismo, hipomagnesia, - S. nefrótico
IR - Anticonvulsivantes
- Raquitismo dependiente de vitamina D tipo I
Resistencia a acción vitamina D
Bifosfonatos
Precipitación, ligamiento a quelación de calcio circulante

En la hiperfosforemia, se forman complejos fosfocalcicos que se depositan en tejidos blandos, lo que da lugar a hipocalcemia. La
hiperfosforemia también puede producir hipocalcemia a través de una disminución del flujo de calcio desde el hueso hacia el espacio
extracelular y de una disminución de la síntesis renal de calcitriol. Las situaciones clínicas más comunes de hipocalcemia secundaria a
hiperfosforemia son la IR, la administración de fosfato (IV o enema), la rabdomiólisis y el síndrome de lisis tumoral.

El mecanismo de la hipocalcemia que acompaña la fase aguda de la pancreatitis no se ha esclarecido totalmente, en primer lugar, se
produce un fenómeno de saponificación del calcio en la cavidad abdominal y que la respuesta de la G. paratiroides a la hipocalcemia
resultante es inadecuada, produciéndose un estado de hipoparatiroidismo relativo.

De manera excepcional, las metástasis osteoblásticas, en especial las de cáncer de mama y próstata, pueden acompañarse de hipocalcemia
debido a la aposición de calcio en el hueso. Un mecanismo similar ocurre en el S. del hueso hambriento, que aparece tras la
paratiroidectomia en el hiperparatiroidismo primario, secundario y terciario. Se trata de casos con valores de PTH muy elevados y lesiones
óseas de alto remodelado muy evolucionadas. Tras la paratiroidectomia se produce una disminución brusca de los niveles de PTH y de la
resorción ósea, manteniéndose la formación ósea mediada por los osteoblastos. Por ello no es infrecuente que se asocien hipofosfoeremia
e hipomagnesemia.

En el caso de la administración de citrato durante las politransfusiones de sangre o plasma y del exceso de lactato en la acidosis láctica
debida a shock o sepsis. La administración de quelantes del calcio como el EDTA utilizado en la intoxicación por ciertos metales o de
foscarnet, que se emplea para el TT de la E. por CMV también produce hipocalcemias agudas, por lo que se deben controlar los valores de
calcio iónico durante su administración
 Descenso del flujo de calcio desde el intestino o hueso hacia el plasma

Hipoparatiroidismo

El mantenimiento de la calcemia a través de la PTH puede perderse por disminución primaria de su secreción o por resistencia a su acción
en los órganos diana.

- El hipoparatiroidismo yatrogénico suele ocurrir tras la cirugía de paratiroides o del cuello y por radiación o infiltración de las
paratiroides.
- El hiperparatiroidismo idiopático, puede aparecer en el contexto de un S. poliglandular autoinmunitario, de una candidiasis crónica
mucocutánea con I. suprarrenal o por una mutación en el gen del Rc. paratiroideo de calcio que lo hace mas sensible al calcio
extracelular
- La hipomagnesia grave (<1mg/dL) y la hipermagnesemia acusada (>6mg/dL) también pueden producir hipocalcemia a través de una
disminución de la secreción de PTH
- En la Sepsis, quemaduras granes y en general, en pct. críticos ocurre un fenómeno similar por la acción inhibidora de la citocinas y
mediadores de la inflamación sobre la secreción de PTH

La utilización de calcimimeticos aumenta la sensibilidad del sensor – receptor de calcio, suprime la PTH y disminuye los niveles de calcio
sérico, suprime la PTH y disminuye los niveles de calcio sérico. En la mayoría de los casos el descenso de calcio no tiene consecuencias
clínicas, pero en la utilización de calcimimeticos debe tenerse suma precaución. En casos de hipocalcemia manifiesta no se deben utilizar
calcimimeticos

Seudohipoparatiroidismos

En los seudohipoparatiroidismos es característica la resistencia a la acción de la PTH sobre el riñón, con grados variables de resistencia
ósea. La hipocalcemia que se genera estimula la secreción de PTH, por lo que es habitual una elevación de sus valores. La hipomagnesemia
inferior a 1mg/dL (0,8mEq/L), además de disminuir la secreción de PTH, produce hipocalcemia al provocar resistencia ósea a la acción de la
PTH. Un fenómeno similar ocurre en la IR. Por último, la intoxicación por flúor puede aparecer hipocalcemia secundaria a una disminución
de la salida de calcio del hueso

Déficit de vitamina D

Provoca hipocalcemia e hiperparatiroidismo secundario a través de una disminución de la absorción intestinal de calcio. Los casos crónicos
se acompañan de raquitismo en el niño y de osteomalacia en el adulto. La hipovitaminosis D puede generarse por deficiencia o por
resistencia a su acción en los órganos diana. El primer caso suele ocurrir por exposición solar insuficiente en el contexto de una dieta
deficitaria, en los síndromes malabsortivos, en la Qx del tracto digestivo superior, en la E. hepatobiliar, IR, S. nefrótico, con el consumo de
anticonvulsivos y en el déficit de 1 alfa – hidroxilasa renal, enzima responsable de la conversión del 25 (OH)D3 en calcitriol.

La resistencia a la acción de la vitamina D se observa en el raquitismo dependiente de vitamina D tipo II y en el raquitismo resistente de la
vitamina D

Bifosfonatos

La hipocalcemia secundaria al uso de bifosfonatos puede ser una complicación del TT de la hipercalcemia que acompaña a neoplasias
primaria, metástasis esqueléticas, E. ósea de Paget e incluso osteoporosis. La hipocalcemia se produce debido a que los bifosfonatos
reducen la resorción ósea osteoclástica. Se suele observar con el uso de bifosfonatos IV potentes, como el ácido Zoledronico y con más
frecuencia en pct. con IR, déficit de vitamina D o hipoparatiroidismo

Manifestaciones clínicas

La clínica va variar desde asintomática grave y en casos agudo riesgo de muerte. La manifestación más característica de la hipocalcemia es
la tetania producida por un aumento de la irritabilidad neuromuscular. Empieza con parestesias circumorales y acras para seguir con
espasmos musculares que terminan en le característico espasmo carpopedal.

La tetania latente puede ponerse de manifiesto estimulando ligeramente la zona del N. facial anterior al pabellón auditivo para producir
una contracción de los músculos faciales (SIGNO de CHVOSTEK), o inflamando un manguito de presión por encima del nivel de PAS durante
3 minutos para producir el espasmo carpal (SIGNO de TROUSSEAU). La hipocalcemia intensa puede llegar a ocasionar verdaderas
convulsiones y edema de papila
Los niños con hipocalcemia crónica de inicio temprano, si se debe a seudohipoparatiroidismo pueden presentar retraso mental. En el
adulto, la hipocalcemia grave ocasiona a veces demencia o psicosis. Se puede dar una amplia variedad de trastornos extrapiramidales
desde la coreoatetosis hasta el hemibalismo. En ocasiones los trastornos extrapiramidales pueden asociarse a calcificaciones de los
ganglios basales.

- El hipoparatiroidismo existe con mucha frecuencia alteraciones ectodérmicas: dermatitis, eccema, psoriasis, alopecia, presencia de
surcos transversales en uñas
- Candidiasis mucocutánea, es característica del hipoparatiroidismo asociado a otros déficits endocrinos
- La hipocalcemia crónica puede acompañarse de cataratas. Si la hipocalcemia esta presente durante las primeras fases de desarrollo,
aparecen anomalías dentarias de varios tipos
- En el SCV, la hipocalcemia alarga el intervalo QT del ECG, disminuye la sensibilidad digital, disminuye la contractibilidad miocárdica y
puede contribuir al desarrollo de IC y arritmias ventriculares

Diagnostico

El primer paso es confirmar la presencia de hipocalcemia verdadera, corrigiendo los niveles de calcio en función de la albumina. Debe
considerarse en alcalosis un descenso del calcio iónico con calcemia total normal, debido a un aumento de su unión a la albumina. En caso
de duda debe recurrirse a la determinación del calcio iónico de manera directa con electrodo selectivo.

Una vez establecido el Dx de hipocalcemia verdadera, la HC orienta hacia la causa de esta, por ejemplo, la cirugía de paratiroides o del
cuello, la pancreatitis aguda o las politransfusiones. La determinación de urea, creatinina, fosforo y magnesio descartan la presencia de IR,
hiperfosforemia e hipomagnesemia, todas ellas causas frecuentes de hipocalcemia.

Es útil calcular el porcentaje de reabsorción tubular de fosforo (%RTP) y medir la PTH sérica. El % RTP se calcula a partir de la siguiente
formula:

%RTP = [ 1 – (Up x Pcr/Ucr x Pp)] x 100

Donde Up y Ucr corresponden a las concentraciones urinarias de fosforo y creatinina respectivamente y Pp y Pcr a las concentraciones
plasmáticas respectivas.

En el hipoparatiroidismo es característica la presencia de hipocalcemia, hiperfosforemia, RTP elevada (>95%) y niveles de PTH bajos. En
cambio, cuando el problema radica en un déficit de vitamina D existe hiperparatiroidismo secundario y la RTP esta disminuida (<85%). Para
Dx con seguridad el déficit de vitamina D debe medirse los niveles circulantes de calcidiol y calcitriol

Tratamiento

Depende de la gravedad de la hipocalcemia y de las manifestaciones clínicas.

En la hipocalcemia aguda, sintomática o cifras de calcemia inferior a 7mg/dL, se administrará calcio IV:

- Si la situación es de emergencia, inicialmente se utilizan 1 – 2 ampollas de 10mL de gluconato calcico al 10% diluidas en 50 – 100mL de
suero glucosado al 5% durante un periodo de al menos 10 minutos, con el fin de evitar arritmias, sobre todo si el E. esta tratándose
con digoxina.
- Si la situación no es de emergencia, se infunde 1L de suero glucosado al 5% con 10 ampollas de gluconato calcico a razón de
50mL/hora, valorando la calcemia cada 6 horas; la dosis de calcio puede ir aumentando hasta 1 – 2mg/kg/hora. Deben evitarse
infusiones IV con mas de 200mg de calcio por 100mL de solvente
- Si se sospecha que la hipocalcemia va a ser duradera se debe iniciar cuando sea posible el TT oral con calcio y vitamina D.
- Si existe hiperfosforemia el aporte de calcio oral de elección es el carbonato calcico por su capacidad de capturar el fosforo en el
intestino.

En el TT de la hipocalcemia puede haber hipomagnesia de base, sobre todo si la calcemia no remonta con las medidas anteriores. Cuando
se sospeche de esta se debe extraer una muestra de sangre para confirmación y rápidamente infundir sulfato de magnesio hasta que
lleguen los resultados:

- Pueden infundirse inicialmente 1 – 2g de sulfato de magnesio diluidos en 50 – 100mL de suero salino isotónico durante 10 minutos al
menos.
- De confirmarse la hipomagnesia se mantiene una infusión de 1g diluido en 100mL de suero por hora
En la hipocalcemia crónica:

Debe intentar elevar la calcemia a niveles dentro del intervalo bajo de la normalidad, con objeto de prevenir un aumento de la carga
filtrada de calcio, que se acompaña de hipercalciuria y a largo plazo producir nefrolitiasis y nefrocalcinosis. El TT de la hipocalcemia crónica
se basa en el aporte de suplementos de calcio por VO y vitamina D.

- El calcio se da en forma de lactato, gluconato o carbonato cálcico, en dosis de 2 – 3g de calcio elemento por día.
- En caso de que coexista hiperfosforemia como en el hiperparatiroidismo o en la IR, el carbonato de cálcico es el preparado de elección
por su efecto captor del fósforo en el intestino
- En pct. mayores y con riesgo de aclorhidria puede usarse el citrato calcico para favorecer la absorción.

Existen diversas preparaciones de vitamina D entre el calcidiol y calcitriol, que es el de elección en los casos de hipoparatiroidismo. Ambos
son útiles en las situaciones en las que se encuentran disminuida la actividad de la 25 – hidroxilasa hepática o cuando existen perdidas
excesivas de calcidiol, como en el S. nefrótico y en las alteraciones de la circulación extracorpórea. El calcitriol tiene una ventaja de mayor
rapidez de acción. En caso de acumulación, los efectos de calcitriol también desaparecen con mayor rapidez, en cuestión de pocos días. En
el hipoparatiroidismo la dosis necesaria de calcitriol oscila entre 0,25 y 2ug/día

Se ha sugerido el uso de PTH recombinante humana, tratamiento ya utilizado en la osteoporosis como posible TT de la hipocalcemia del
hipoparatiroidismo; no obstante, esta indicación no esta aprobada y se necesitan mas datos de seguridad a largo plazo.
 LITIASIS URINARIA

MANIFESTACIONES
CONCEPTOS GENERALES LITOGÉNESIS DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
CLÍNICAS

· Presencia de cálculos en el aparato excretor urinario desde los ALTERACIONES Propician la estasis urinaria y la infección, mediante el Evaluar manifestaciones clínicas mediante síntomas y
LITIASIS LITIASIS VESICAL
cálices renales hasta la uretra. ANATÓMICAS DE incremento de la formación de ésta. (Megauréter, LITIASIS VESICAL exploración física. Necesarios estudios complementarios de
RENOURETERAL
· Cálculos son la precipitación de sustancias contenidas en la LA VÍA URINARIA divertículo calicial, hidronefrosis, ureterocele, etc.) laboratorio y de imagen
sangre y excretadas en la orina
· Es la enfermedad urinaria más frecuente PRIMERA ETAPA (Nefrona Distal) Extracción del cálculo por cistoscopía o litotricia endoscópica
· Se manifiesta como crisis aguda de cólico con riesgo de · Dolor intenso de presentación súbita que Cálculos pueden ser
Nucleación: formación de cálculos por ESTUDIO ANALÍTICO según el tamaño. Corrección de obstrucciónes del tracto urinario
complicaciones e insuficiencia renal por anulación funcional inicia en fosa lumbar y se irradia a primarios o secundarios
precipitación de cristales, homogénea si es inferior que son litógenos.
hipocondrio, fosa ilíaca y genitales
espontánea y heterogénea si es por interacción · Originado por obstrucción aguda de la vía
química con el agente nucleante (punto de excretora renal con aumento de presión
contacto) o por epitaxia (coincidencia estructural) Primarios: Secundarios: EGO: Hematuria y cristaluria en el sedimento (cristales de cistina
FACTORES DE RIESGO LITÓGENO intraluminal seguida de distención de -Afectan a niños con - Expresión de otras LITIASIS RENOURETERAL
o fosfato amónico - magnésico), se observa piuria y bacteriuria si
3 ETAPAS estructuras alimentación patologías hay infección urinaria existente confirmada por un cultivo en
SEGUNDA ETAPA (Nefrona distal) · Generalmente acompañado de hematuria deficiente en urológicas y afectan orina. Realizar estudios bioquímicos de sangre y hemograma con
Crecimiento de los cristales por agregación microscópica proteínas, fosfatos y al 95% de varones estudio de coagulación en presencia de fiebre Cólico Nefrítico Analgesia mediante AINEs (diclofenaco o indometacina) y opioides
· Edad (30-50 años) siempre que se mantenga la sobresaturación deshidratación - Composición
· Sexo (mayor en hombres que en - Compuestos de similar a cálculos Agudo
mujeres) TERCERA ETAPA: · Escalofríos y fiebre son signos de infección urato amónico renoureterales
INTRÍNSECOS EXPULSIVO
· Raza (blancos 2:1 con respecto a afros) Retención del cálculo en algún lugar de la vía concomitante ESTUDIOS DE IMAGEN – Factores inmodificables: tamaño y localización del cálculo, estructura
· Herencia excretora facilitando su crecimiento · Puede originar una sepsis por lo que es
interna del uréter y antecedentes de expulsión
· Predisposición litógena necesario drenaje para evitar el paso al
- Factores modificables: espasmo del músculo liso, edema de mucosa e
INFRASATURADA: cuando torrente sanguíneo Síndrome miccional caracterizado por
infección
concentración del soluto no disuria, poliaquiuria y tenesmo vesical Rx simple de abdomen – primer examen a realizarse – 80% de -Utilizar antagonistas de calcio, alfa bloqueantes asociados a corticoides
supera al solvente, imposible que agudizan los síntomas; además hay cálculos son visibles y su radiopacidad depende de su mejora expulsiones
· Geográfico (factores alimenticios, formación de cálculos e incluso · Persistencia de litiasis puede originar hematuria ocasional. Dolor en composición - Realizarse bajo observación constante y detener con alteración de la
medioambientales y socioeconómicos) dislolución de los ya formados pionefrosis, abcesos renales, perinefritis y hipogastrio que incrementa con el
función renal, uropatía obstructiva o fiebre
· Climático y estacional (climas calurosos nefropatías intersticiales movimiento
por deshidratación y mayor radiación SOBRESATURADA METASTABLE: · Puede originar injuria renal aguda
Ecografía – es el mejor método de evaluación inicial – detecta QUIMIÓLISIS:
UV por incremento de síntesis de vit D) FACTORES SATURACIÓN Solamente se produce · Origina cuadros que terminan en diálisis
EXTRÍNSECOS cálculos independientemente de su composición como - Agentes que lisen el cálculo administrados por vía oral o irrigados por
· Dietético (consumo excesivo de FISICOQUÍMICOS URINARIA nucleación heterogénea, debido imágenes hiperecogénicas con sombra acústica posterior y Tratamiento del
nefrostomía.
proteinas animales, leche y derivados, a una fase cristalina ya presente permite estimar la repercusión renal del cálculo cálculo
- Agentes utilizados para litólisis úrica: bicarbonato sódico, para litiasis
sal, azúcares refinadas) cistínica bicarbonato o N-acetilcisteína y en la infecciosa hemiacidrina.
· Ocupacional SOBRESATURADA INESTABLE: COMPOSICIÓN DE LOS
· Variaciones del pH Precipitación espontánea y CÁLCULOS Urografía intravenosa – anteriormente utilizada, permite LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE:
rápida, común en alteraciones visualizar las vías urinarias con el paso de contraste a través del - Método de elección para tratamiento de cálculos no expulsables
metabólicas graves aparato excretor
· Oxalato cálcico - Se basa en la fragmentación del cálculo por aplicación de energía por
PROMOTORES DE · Fosfato cálcico ondas de choque
Sustancias que favorecen nucleación heterogénea - Riñón y via excretora encargados de expulsar el cálculo, necesario
PRECIPITACIÓN · Fosfato amónico - magnésico
originados por nucleación espontánea TC helicoidal - alta sensibilidad y especificidad de diagnóstico funcionamiento renal y via excretora normal
CRISTALINA · Ácido úrico y uratos
· Cistina independientemente de su tamaño, composición, localización y
Evitan precipitación de cristales a lo largo del día permite determinar la posible composición del lito
· Xantina, hidroxiadenina NEFROLITOTOMÍA PERCUTÁNEA
Mucoproteínas, proteína de Tamm- Horsfall,
· Medicamentos -Punción percutánea de los cálices y extracción con litotricia de contacto
glucosaminoglicanos, pirofosfatos
INHIBIDORES DE · Materia orgánica con micropinzas para cálculos ≥20mm en la pelvis y cálices
PRECIPITACIÓN URETERORRENOSCOPÍA
RMN – alternativa diagnóstica en pacientes alérgicos al
CRISTALINA Disminuyen sobresaturación, bloquean la superficie de los - Visualización endoscópica intraureteral que permite extracción de
contraste o con LRA
cristales, inhibiendo la precipitación y crecimiento cálculos en el trayecto ureteral previa fragmentación litotrícica.

PREVENCIÓN DE RECIDIVAS
-Incrementar ingesta líquida, reducir ingesta de proteínas animales,
alimentos con oxalato, calcio, sal, azúcares refinadas e incrementar fibras
y magnesio
Tratamiento de la
- Evitar sedentarismo, sobrepeso y regularizar hábito intestinal
enfermedad
TRATAMIENTO ANTI RECIDIVAS
litiásica
- Hipercalciuria e Hiperoxaluria – Tiazidas y citrato de potasio
FISIOPATOLOGÍA
- Hiperuricosuria – Alopurinol
- Cistinuria - alcalinización urinaria – citrato potásico, peniciclamida
INCREMENTO EN FACTORES QUE ALTERIAN EL - Litiasis infectiva - ácido acetohidroxámico
CONCENTRACIÓN DE EQUILIBRIO METASTABLE DE LA
SOLUTOS ORINA

DISMINUCIÓN DEL Ingesta insuficiente de líquidos, pérdidas de volumen (vómitos, sudoración profusa); originan Factores que evitan el paso de la orina: Divertículo calicial, hidronefrosis,
ESTASIS URINARIA
SOLVENTE ACUOSO sobresaturación de solutos e incrementan riesgo de precipitación de los mismos megacaliosis, megauréter, ureterocele, riñón en herradura.

Gérmenes productores de ureasa (Proteus, Pseudomona, Klebsiella, Ureaplasma,

Absortiva: aporte excesivo de Ca o absorción digestiva mayor de lo Corynebacterium), promueven precipitación por lesión tisular, incremento de
INFECCIÓN URINARIA
normal; síndrome de leche y alcalinos o hipervitaminosis D mucoproteínas urinarias, disminución de inhibidores de cristalización,
alcalinización urinaria

Resortiva: liberación de calcio a la circulacipon por incremento de la pH urinario modifica solubilidad de sales litógenas alterando su metastabilidad. ALTERACIONES DEL pH
HIPERCALCIURIA
resorción ósea; causa principal hiperparatiroidismo Lesiones tubulointersticiales e indica infección. URINARIO

Excretora: Eliminación excesiva de calcio por el riñón por disminución Asociada a acidosis tubular renal, síndromes diarréicos, y dieta con exceso de
de reabsorción tubular; secundaria a acidosis tubular distal o acidosis proteína animal; solubiliza calcio, oxalato y fósfato, si es deficiente precipitan HIPOCITRATURIA
metabólica cálculos.

Presente en enfermedad inflamatoria intestinal, su disminución propicia

Oxalosis: originan pérdidas renales de oxalato y depósitos en riñón HIPOMAGNESURIA
precipitación de oxalato y fosfato cálcico debido a su papel inhibidor.
ALTERACIONES originando nefrocalcinosis y nefrolitiasis
HIPEROXALURIA
METABÓLICAS – tipo I: deficit de enzima glioxato carboxilasa en células hepáticas
- tipo II: deficit de D-glicérido deshidrogenasa

Ingesta excesiva de alimentos ricos en purinas, sobreproducción

HIPERURICOSURIA endógena por trastornos congénitos y trastornos del manejo tubular
de ácido úrico

Anomalía autosómica recesiva que produce un defecto de transporte

CISTINURIA
de aminoácidos, precipitando la cistina por su baja solubilidad
 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
Mujeres jóvenes no gestantes, sin
CONCEPTOS GENERALES antecedente de IVU familiar, sin anomalía
anatómica o funcional, sin enfermedades COMPLICADAS
concomitantes, inmunocompetentes, sin uso
de espermicidas
MANIFESTACIONES
-Infección bacteriana frecuente en el sexo femenino(50%). SE SUBDIVIDEN EN
CLÍNICAS
-Infrecuente en hombres, aunque su prevalencia incrementa en Hombres, ancianos, anomalías anatómicas o
el 1er año de vida y con la aparición de afección prostática. estructurales, uropatía obstructiva, uso de
-Se define como la presencia de bacterias en cualquier parte del catéter, Inmunosupresión, infección por NO COMPLICADAS
aparato urinario con manifestaciones clínicas organismos multirresistentes, uso de
-Bacteriuria asintomática presencia de bacterias en orina; antibióticos previo, trasplante renal previo
Significativa ≥ 105 en 2 determinaciones consecutivas

PATOLOGÍAS

ETIOLOGÍA

REFLUJO
EN LA COMUNIDAD CISTITIS
BACTERIURIA VESICOURETERAL TUBERCULOSIS
- E. coli, agente causal mmás frecuente en el ámbito CISTITIS AGUDA CRÓNICA PROSTATITIS PIELONEFRITIS
ASINTOMÁTICA Y NEFROPATÍA RENAL
comunitario. RECIDIVANTE
POR REFLUJO
- P. mirabilis habitual en niños menores de 2 años.
- E. faecalis en varones ancianos con síndrome prostático
- Klebsiella spp y P. mirabilis y S. saprophyticus frecuentes en
Episodios repetidos de infección urinaria · Ocurre en 2-10% de hombres por colonización e MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Reflujo vesicoureteral se produce por ausencia de
mujeres con actividad sexual. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Predomina en el sexo masculino y se reporta 30% de
· Recurrencia: IVU producida por el mismo infección de la glándula prostática. Fiebre con escalofríos, dolor lumbar y en flancos, mecanismo valvular vesicoureteral a través de la
No es considerada una patología o Disuria, poliaquiuria, nicturia, urgencia urinaria y casos de infecciones extrapulmonares por M.
germen dentro de las 4 semanas siguientes · Causada por E.coli con mayor frecuencia y con sensibilidad en el ángulo costovertebral del lado pared vesical debido al acortamiento y
INTRAHOSPITALARIAS problema relevante debido a que se dolor suprapúbico además de hematuria de origen tuberculosis
· Reinfección: (80%) de los casos, cuando la IVU menor, Proteus, P. aeruginosa y Klebsiella. afectado a la percusión, generalmente unilateral; desplazamiento de éste.
- E.coli en 50% de casos autolimita aunque podría generar una no glomerular que suele ser frecuente, orina
se produce por un nuevo germen además se asocia dolor cólico abdominal, náusea y
- Además se observan Enterobacter, P. aeruginosa, Serratia cistitis aguda; solamente se administra maloliente y turbia con ausencia de síntomas
- 30% de mujeres con IVU sufren recidivas. vómito, y síndrome urinario con disuria, poliaquiuria
marascescens, Providencia, Morganella spp, Enterococcus, tratamiento cuando existe riesgo vaginales como descargas, prurito o irritación
- En el varon la causa más frecuente de recurrencia MANIFESTACIONES CLÍNICAS: y nicturia. Manifestaciones variables, alcanza el riñon por
Streptococcus y Staphylococcus elevado como: es un foco prostático de infección Síndrome cistítico, con síntomas de obstrucción El reflujo favorece el acenso de microorganismos, y diseminación hematógena localizandose en los
-Pacientes con lesiones medulares suelen presentar · Inmunosupresión
multirresistencia e infecciones polimicrobianas uretral y molestias perineales añadidas, además se es una causa importante de IVU en niños. glomérulos y la corteza con formación de
· Leucopenia EGO: hematuria, leucocituria, bacteriuria
acompaña de fiebre, sintomatología sistémica como · EGO: hematuria de origen glomerular, piuria y granulomas, avanzando hasta la ruptura de túbulos
· Embarazo MANEJO
escalofríos, bacteriemia y rara vez hipotensión. bacteriuria renales y necrosis tisular que afecta a la papila renal.
· Niños con reflujo vesicoureteral
UROCULTIVO: Bacteriuria significativa y piuria, · Urocultivo positivo con bacteriuria significativa
FISIOPATOLOGÍA presencia de bacterias uropatógenas · Micciones frecuentes para evitar retención de más de 10.000 UFC/ml de un solo gérmen
urinaria · Tacto rectal muestra crecimiento protático, y uropatógeno Cistografía retrógrada y Gamagrafía renal permiten
Puede cursar asintomático durante mucho tiempo
· Ingesta líquida dolor a la palpación. · Analítica sanguínea: Leucocitosis con desviación su diagnóstico.
hasta la destrucción renal, donde se presenta un
MANEJO
Se produce por infección por vía ascendente; donde el principal · Combatir el estreñimiento · El sedimento urinario muestra leucodituria con izquierda, PCR y VSE incrementados síndrome cistítico con piuria estéril y hematuria
reservorio de los microorganismos es el intestino terminal, la · Cambio de anticonceptivos intravaginales urocultivo positivopara gérmenes · TC o Gamagrafía renal exámenes de imagen glomerular; no responde a antibioticos
región perianal y periureteral y la uretra terminal. Se favorece la · Acidificación urinaria (metamina o Vitamina C) uropatógenos. diagnóstica sconvencionales y el cultivo suele ser negativo para
migración del agente mediante la actividad sexual, la ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA: · Antibioticoterapia con dosis reducida dee · Tener cuidado con la formación de abcesos MANEJO
· Nitrofurantoína monohidrato/macroristales gérmenes comunes
instrumentación del aparato urinario, alteraciones en el flujo de nitrofurantoina, fluorquinolonas o cotrimoxazol
orina, menstruación, alteraciones químicas u hormonales del 100mg VO BID por 5 días 3 días por semana en la noche durante 6 meses
· Trimetoprim sulfametoxazol 160/800mg VO BID PIELONEFRITIS CRÓNICA:
epitelio urinario, los hábitos higiénicos y la presencia de orina · En caso de mujeres postmenopáusicas, sustituir La prostatitis crónica tiene manifestaciones menos Episodios repetidos de IVU desde la infancia con
vesical residual. Una vez invadido el tejido renal se liberan por 3 a 5 días estrógenos para disminuir susceptibilidad de Tratamiento con corrección quirúrgica y manejo con
· Fosfomicina 3g VO QD claras y acentuadas, sin embargo es característica la estudios radiológicos que muestran asimetría renal, La evolución conduce a alteración de la función renal
toxinas que inducen respuesta inflamatoria y reclutamiento infección. presencia de IVU a repetición por foco prostático. atrofia; el diagnóstico es radiológico antibioticoterapia continuada con nitrofurantoína o
celular, y todos éstos mecanismos inducen daño y lesión tisular · Ciprofloxacina 250mg VO BID cotrimoxazol. con proteinuria e insuficiencia renal
por liberación de radicales libres del oxígeno afectando también ANTIESPASMÓDICO
al parénquima renal generando cicatrices · Flavoxato 200mg VO TID
MEDIDAS ADICIONALES MANEJO MANEJO
· Micciones frecuentes para evitar retención
urinaria Diagnóstico basado en sospecha clínica, pruebas de
FACTORES · Ingesta líquida ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA
CONDICIONANTES ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA · Ceftriaxona 1g IV QD tuberculosis y cultivo de bacilos tuberculosos.
· Combatir el estreñimiento
· Trimetoprim/Sulfametoxazol 160/800 VO BID · Piperacilina Tazobactam 4,5g IV QUID
· Cambio de anticonceptivos intravaginales
· Ciprofloxacina 500mg VO QD · Ciprofloxacino 400mg IV BID
· Acidificación urinaria (metamina o Vitamina C)
ESTRATEGIAS ADICIONALES · Levofloxacino 400mg IV QD
FACTORES Factores de virulencia: adherencia bacteriana, · Antibioticoterapia con dosis reducida dee
· Drenaje vesical por punción suprapúbica · Meropenem 1g IV TID
PROPIOS DEL fimbrias, aerobactina, ureasa, hemolisina, nitrofurantoina, fluorquinolonas o cotrimoxazol MANEJO
AGENTE factores de resistencia 3 días por semana en la noche durante 6 meses
· En caso de mujeres postmenopáusicas, sustituir
estrógenos para disminuir susceptibilidad de
Costumbres: actividad sexual, uso de infección. Mantener antibiótico IV durante 48-72h y cambiar a Administración por 2 meses de Rifampicina 600mg,
espermicidas, micción infrecuente, circuncisión vía oral para mantención por 2 semanas, se prefiere Isioniazida 300mg y Pirazinamida 1500mg, seguidas
asociar un betalactámico con un aminoglucósido. de Isoniazida y Rifampicina durante 4 meses
FACTORES En cuadros leves mantener solamente 7-10días
DEL Factores genéticos: Fenotipo ABO y P1
HOSPEDADOR

Factores Biológicos: Flujo urinario y peristalsis

ureteral, composición urinaria, déficit de En el embarazo, evitar sulfamidas, tetraciclinas,
estrógenos, Inflamación, Diabetes, afecciones trimetoprima y quinolonas, utilizar nitrofurantoína,
urinarias ampicilina, cefalosporinas

FACTORES DE
COMPLICACIÓN

FACTORES
QUE Litiasis, Obstrucción, Reflujo vesicoureteral,
PREDISPONEN Necrosis papilar
LESIÓN RENAL

FACTORES Litiasis, cicatrices corticales, poliquistosis renal,

QUE Quistes pielocaliciales, Anomalías congénitas,
PREDISPONEN absceso renal, Fístulas urinarias, Prostatitis,
RECURRENCIA cuerpos extraños

FACTORES
QUE
Vaciamiento incompleto de vejiga urinaria
PREDISPONEN
REINFECCIÓN
CARLOS ESTEBAN MUÑOZ AGUIRRE
1724373863
NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA
PARALELO 4