Acidosis Metabolica

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ACIDOSIS

METABOLIC
A
R1MI Benjamin Marquez
Regulación acido base
ACIDO: es aquella sustancia capaz de ceder iones H
BASE: es aquella capaz de captar iones hidrogeno.
Existen dos clases de ácidos importantes en fisiología: Acido carbónico (H2CO3) y
ácidos no carbónicos.

ACIDOS Y BASES FUERTES ACIDOS Y BASES DEBILES

En concentraciones ordinarias, Cuando se disuelven con concentraciones


prácticamente todas las moléculas están ordinarias de agua gran parte de sus
disociadas moléculas se mantienen sin disociar
ENFOQUE DE HENDERSON-HASSELBALCH
• El ion H libre en sangre arterial se encuentra a una concentración de 35 a
45 mmoles/L que equivale a mantener el pH entre 7.35 y 7.45
• La concentración de H es uno los parámetros mas importantes del
equilibrio acido base, depende de la PaCO2 y el HCO3, la disociación
constante de acido carbónico y la solubilidad del CO2.
• El CO2 se combina reversiblemente con el H2O para formar acido
carbónico, posteriormente se disocia en HCO3 y H+
• Reacción en eritrocitos, nefronas, intestino, páncreas, musculo estriado y
endotelio.
Dr. Carlos Häubi S. (18/04/23). Teoría ácido-básico de Stewart, un nuevo paradigma en medicina crítica. ad de Investigación Instituto Materno Infantil del Estado
de México.. Revista Mexicana de Anestesiología Recuperado de https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2006/cma064h.pdf
ENFOQUE SIGGAARD ANDERSEN
• Determinación del equilibrio acido base basado en la ecuación de van Slyke.
• Destaca el uso del exceso de base (BE), que representa el numero de mEq
adicionales de acido o base que se deben a agregar a un litro de sangre para
normalizar el PH.
• Su calculo se tiene en cuenta la PaCO2 y el Ph (medidos)
• Esta variable se divide en BE y BE estándar (SBE).
• El SBE tiene una relación con los cambios en la SID y la concentración total
de ácidos débiles, es decir un déficit de base (SBE negativo), corresponde a
una SID positiva, y representa la presencia de aniones no medidos (lactato),
mientras un SBE positiva corresponde a una SID negativa.
Dr. Carlos Häubi S. (18/04/23). Teoría ácido-básico de Stewart, un nuevo paradigma en medicina crítica. ad de Investigación Instituto Materno Infantil del Estado
de México.. Revista Mexicana de Anestesiología Recuperado de https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2006/cma064h.pdf
EL METODO MODERNO O METODO DE STEWART
La teoría de Stewart se basa en las siguientes leyes de la química:
1. Ley de la conservación de la materia
2. Ley de acción de masas: reacciones de derecha a izquierda se
complementan , las moléculas siguen reaccionando al mismo ritmo.
3. Ley de la electroneutralidad del agua: la suma de las cargas positivas y
negativas en el agua deben ser siempre de cero.

El modelo de Stewart incluye el análisis y la relación de varios componentes


de fluidos humanos con las leyes expuestas 🡪 agua, iones fuertes en el
agua, ácidos débiles en el agua y dióxido de carbono.
Dr. Carlos Häubi S. (18/04/23). Teoría ácido-básico de Stewart, un nuevo paradigma en medicina crítica. ad de Investigación Instituto Materno Infantil del Estado
de México.. Revista Mexicana de Anestesiología Recuperado de https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2006/cma064h.pdf
PRESION PARCIAL DE DIOXIDO DE CARBONO
PCO2
Afecta a todos los sistemas biológicos y su valor es determinado por
factores externos al sistema químico de los fluidos corporales 🡪 variable
independiente.
CO2 🡪 baja solubilidad en agua y 4 reacciones pueden ocurrir:
1. Disolución en agua
2. Reacción en el agua para formar acido carbónico
3. Disociación del acido carbónico para formar ion bicarbonato
4. Disociación del bicarbonato para formar el ion bicarbonato
CO2 + H2O <=> H2CO3 <=> H + HCO3 <=> H + H+CO3
Dr. Carlos Häubi S. (18/04/23). Teoría ácido-básico de Stewart, un nuevo paradigma en medicina crítica. ad de Investigación Instituto Materno Infantil del Estado
de México.. Revista Mexicana de Anestesiología Recuperado de https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2006/cma064h.pdf
DIFERENCIA DE IONES FUERTES (SID)
Es la primera y mas importante variable independiente de Stewart.
SID: Todos los cationes fuertes – Todos los aniones fuertes en la solución.

Cationes fuertes: Na, K, Ca, Mg


Aniones fuertes: CL, SO4 y Lactato.

La entrada de un ion positivo o negativo altera la carga eléctrica del agua


y obliga a esta a disociarse produciendo iones negativos (hidroxilo) o
positivos (hidrogeno)
Dr. Carlos Häubi S. (18/04/23). Teoría ácido-básico de Stewart, un nuevo paradigma en medicina crítica. ad de Investigación Instituto Materno Infantil del Estado
de México.. Revista Mexicana de Anestesiología Recuperado de https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2006/cma064h.pdf
Conocidos como tampón o buffer,
representan la primeria línea de defensa
contra cambios desfavorables de pH 🡪
capacidad de captar o liberar protones de
modo inmediato en respuesta de
Amortiguadore variaciones de pH.
s Un sistema tampón es una solución de un
acido débil y su base conjugada:
H (ácido) ↔ H + A- (base)

UNAM. (18/04/23). Regulación ácido-base Control respiratorio y renal del pH.. unam. Departamento de Fisiología, Facultad de Medicina, UNAM Recuperado
de https://fisiologia.facmed.unam.mx/wp-content/uploads/2022/01/UTII-10-Regulacion-acido-base.pdf
PROTEINAS
Las proteínas intracelulares contribuyen de forma
importante en el mantenimiento del pH,
mediante el intercambio de H con iones unidos a
proteínas que se desplazan al médio extracelular
para mantener neutralidade electrica.

Hemoglobina 🡪 papel fundamental en el


transporte sanguíneo de CO2 tisular hasta
eliminacion pulmonar.
Anhidrasa carbonica 🡪 CO2 🡪 Acido carbonico,
disociandose dando un H, que es tamponado por
Hb, y HCO3 que saldra del hematie en
intercambio con iones cloro.
UNAM. (18/04/23). Regulación ácido-base Control respiratorio y renal del pH.. unam. Departamento de Fisiología, Facultad de Medicina, UNAM Recuperado
de https://fisiologia.facmed.unam.mx/wp-content/uploads/2022/01/UTII-10-Regulacion-acido-base.pdf
FOSFATO
Ejerce su accion a nível intracelular,
donde su concentracion es mayor y el
pH es mas próximo a su pK. Interviene
en la amortiguacion de los ácidos
fijos:
PO4 H2 ↔PO4 H - + H+

UNAM. (18/04/23). Regulación ácido-base Control respiratorio y renal del pH.. unam. Departamento de
Fisiología, Facultad de Medicina, UNAM Recuperado de
https://fisiologia.facmed.unam.mx/wp-content/uploads/2022/01/UTII-10-Regulacion-acido-base.pdf
CARBONICO/BICARBONATO
Es el tampon mas importante de la homeostasis del pH porque:
• Esta presenta en todos los médios EC e IC.
• Es un sistema abierto: la concentracion de cada uno de los dos
elementos que lo componen son regulables.
• La suma de las concentraciones de acido y base no es constante,
aumentando su capacidad amortiguadora.

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Amortiguadores
Cualquier cambio de pH se va a traducir como uma alteracion de la
relacion carbonico/bicarbonato, el pH solo va a depender de dicha
relacion y no los valores absolutos de las concentraciones de ambos.

Relacion > 20/1 🡪 ALCALOSIS


Relacion < 20/1 🡪 ACIDOSIS

UNAM. (18/04/23). Regulación ácido-base Control respiratorio y renal del pH.. unam. Departamento de Fisiología, Facultad de Medicina, UNAM Recuperado
de https://fisiologia.facmed.unam.mx/wp-content/uploads/2022/01/UTII-10-Regulacion-acido-base.pdf
• La respuesta ventilatoria ante
cambios de pH es rápida. Esta
mediada por quimiorreceptores
COMPENSACIO de los corpúsculos carotideos,
N aórticos y del centro respiratorio
bulbar.
RESPIRATORIA • Tarda varias horas en alcanzar la
eficacia plena.

UNAM. (18/04/23). Regulación ácido-base Control respiratorio y renal del pH.. unam. Departamento de Fisiología, Facultad de Medicina, UNAM Recuperado
de https://fisiologia.facmed.unam.mx/wp-content/uploads/2022/01/UTII-10-Regulacion-acido-base.pdf
COMPENSACION RENAL
Principal órgano implicado en la regulación del equilibrio acido base
por dos motivos:
• Principal via de eliminación de la carga acida metabólica normal y de
los metabolitos ácidos patológicos.
• Órgano responsable de mantener la concentración plasmática de
HCO3 en un valor constante.

UNAM. (18/04/23). Regulación ácido-base Control respiratorio y renal del pH.. unam. Departamento de Fisiología, Facultad de Medicina, UNAM Recuperado
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ACIDOSIS
•Acidemia 🡪 pH < 7.35
•Acidosis 🡪 Proceso que aumenta H+ o
disminuye pH mediante la disminución de
HCO3 o elevación de PaCO2
¿QUE ES LA ACIDOSIS METABOLICA?
La acidosis metabólica se define como una alteración
fisiopatológica que reduce la concentración plasmática de
bicarbonato por debajo de 22 mEq/l, acompañado inicialmente
por una reducción del pH sanguíneo. Típicamente acompañado
de un descenso compensador del pCO2.

pH
Ferrerira JP. (18/04/23). Acidosis Metabólica. Conceptos Actuales. . Revista Pediátrica Elizalde Recuperado de https://apelizalde.org/revistas/2015-1-2-
ARTICULOS/RE_2015_1-2_AO_3.pdf
CONSECUENCIAS DE LA ACIDOSIS METABOLICA

Sistema cardiovascular: vasoconstricción arteriolar,


disminución de contractilidad cardiaca, reducción de flujo
coronario, arritmias supra/ventriculares.

Sistema respiratorio: Hipoventilación con hipercapnia,


hipoxemia.

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CONSECUENCIAS DE LA ACIDOSIS METABOLICA

Metabolismo: estimulación de
glucolisis anaerobia y aumento
Sistema nervioso central:
de la producción de ácidos
Reducción del flujo cerebral,
orgánicos, hiperkalemia,
tetania, convulsiones, letargia,
disminución de la concentración
delirio, estupor.
de calcio, hipomagnesemia,
hipofosfatemia

Ferrerira JP. (18/04/23). Acidosis Metabólica. Conceptos Actuales. . Revista Pediátrica Elizalde Recuperado de https://apelizalde.org/revistas/2015-1-2-
ARTICULOS/RE_2015_1-2_AO_3.pdf
ALTERACION DE LA DISPONIBILIDAD
DEL OXIGENO
• Sepsis grave
• Choque hipovolémico/cardiogénico/
distributivo/obstructivo

FACTORES DE TRASTORNOS DEL METABOLISMO


INTERMEDIO Y TRASTORNOS
RIESGO PARA MITOCONDRIALES
• Cetoacidosis diabética
• Trastornos enzimáticos congénitos
• Enfermedad de Leigh
• Síndrome de MELAS

Ferrerira JP. (18/04/23). Acidosis Metabólica. Conceptos Actuales. . Revista Pediátrica Elizalde Recuperado de https://apelizalde.org/revistas/2015-1-2-
ARTICULOS/RE_2015_1-2_AO_3.pdf
FACTORES DE
RIESGO
INCAPACIDAD RENAL PARA LA
ELIMINACION DE ACIDOS NO
VOLATILES
• Lesión Renal Aguda
PERDIDA RENAL DE BICARBONATO
• Acidosis tubular renal
INCREMENTO DE LA SECRESION
INTESTINAL
• Síndromes diarreicos
• Fistula pancreática
• Fistulas enterocutaneas

Ferrerira JP. (18/04/23). Acidosis Metabólica. Conceptos Actuales. . Revista Pediátrica Elizalde Recuperado de https://apelizalde.org/revistas/2015-1-2-
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Acidosis
metabólica

Acidosis Acidosis
Acidosis
metabólica metabólica
metabólica con
hiperclorémica con hiperclorémica con
Anion Gap elevado
Anion Gap normal anion Gap elevado

Ferrerira JP. (18/04/23). Acidosis Metabólica. Conceptos Actuales. . Revista Pediátrica Elizalde Recuperado de https://apelizalde.org/revistas/2015-1-2-
ARTICULOS/RE_2015_1-2_AO_3.pdf
ETIOLOGIA DE LA ACIDOSIS METABOLICA SIN BA

DIARREA, FISTULAS INTESTINALES O PANCREATICAS,


PERDIDAS DIGESTIVAS DE HCO3
DRENAJE
DISMINUCION DE SECRESION DE H O DISMINUCION DE
ACIDOSIS TUBULAR RENAL
REABSORCION DE HCO3

INSUFICIENCIA RENAL TEMPRANA DEFICIENCIA PRODUCCION DE AMONIACO

ACETAZOLAMIDA, SEVELAMERO, COLESTIRAMINA,


INGESTION
TOLUENO

DILUCIONAL DEBIDA A INFUSION RAPIDA DE LIV SIN BICARBONATO

POSTHIPOCAPNIA ALCALSOS RESPIRATORIA CON PERDIDA RENAL DE HCO3

INTERCAMBIO DE CL/HCO3 EN COLON, REABSORCION DE


DERIVACION URETERAL
AMONIO
FORMULA DE WINTER
(HCO3)(1.5) + 8 +- 2
Valor normal: 8 – 12 mEq
AG CORREGIDO
CORRECION AG medido + 2.5 (Albumina normal – albumina medida)
DEN ANION
GAP POR Por cada gr/dl de albúmina sérica (valor normal: 4 gr/dl)
se suman 2 mEq al AR normal y por cada gr/dl de déficit
ALBUMINA de albúmina sérica se le deberán restar 2 mEq.
DELTA GAP

Formula complementaria que aporta información adicional sobre


el efecto terapéutico y diagnóstico de trastornos mixtos.
Sobre todo en acidemias metabólicas.

< 0.4 = acidemia hipercloremica


0.5 a 1 = acidosis metabolica
1.1 a 1.5 = acidemia láctica
> 1.6 = alcalosos metabolica
BRECHA OSMOLAL (BO)

BO = Osmoles medidos – osmoles calculados

Osmoles calculados = (2 x Na) + (Glu/18) + (BUN/2.8)

BO > 10 🡪 indica ingestión de ácidos, carece de especificidad


(puede estar aumentado en acidosis láctica, CAD y cetoacidosis
alcohólica)
BA BO INGESTION OTRAS MANIFESTACIONES
AUMENTO NORMAL PARACETAMO HEPATITIS
L
SALICILATOS FIEBRE, TAQUICARDIA, ACUFENOS, ACIDOSIS
METAVLICA
AUMENTO AUMENT METANOL ALT. EM, VISION BORROSA,DILATACION PUPILAS,
O PAPILEDEMA
ETILENGLICOL ALT EM, INSUFICIENCIA CARDIOPULMONAR,
HIPOCALCEMIA, CRISTALES DE OXALATO DE CALCIO
PROPILENGLI IRA, LESION HEPATICA
COL
DIETILENGLIC IRA, PANCREATITIS, NEUROPATIA, ACIDOSIS LACTICA
OL
NORMAL AUMENT ISOPROPANOL ALT EM, ALIENTO AFRUTADO, PANCREATITIS, ACIDOSIS
O O ETANOL LACTICA
AUMENTO
BRECHA ANIONICA URINARIA

AG (U) = (NA + K) – (CL)

Brecha aniónica en orina (BAO): aniones no medidos – cationes


no medidos como NH4, que es el principal, catión no medido, la
BAO constituye una prueba indirecta de la excreción renal de NH4.
• Negativa 🡪 aumento de excreción de NH4 🡪 respuesta renal
adecuada a la acidemia
• Positiva 🡪 incapacidad de los riñones para generar NH4

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