La Maladie de Dupuytren

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DOSSIER
LA MALADIE DE DUPUYTREN
Prise en charge et traitements
Dossier coordonn par le Docteur Henri Lellouche (Paris)
Consensus sur la prise en charge mdico-chirurgical de la maladie de
Dupuytren
P. 96
Dr Henri Lellouche et Dr Eric Roulot (Paris)
La maladie de Dupuytren :
anatomie, pidmiologie et physiopathologie
P. 97
Dr Henri Lellouche, Dr Eric Roulot, Dr Jean-Luc Lermusiaux
Le point sur les traitements : traitements mdicaux et chirurgicaux
P. 101

Laponvrotomie laiguille : une alternative la chirurgie
95
P. 106
Rhumatos Mars 2005 Vol. 2
Dossier : La maladie de Dupuyren : prise en charge et traitements
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DOSSIER
CONSENSUS SUR
LA PRISE EN CHARGE
MEDICO-CHIRURGICALE DE
LA MALADIE DE DUPUYTREN
a prise en charge de la maladie de Dupuytren a fait l'objet de nombreuses discussions, voir contradictions, ces dernires annes. Aujourd'hui, il semble bien
y avoir en France un consensus pour la prise en charge de certaines formes.
Les formes palmaires avec flessum, mme dbutant, relvent de l'aponvrotomie
l'aiguille, ralise en cabinet de consultation dans les conditions d'une infiltration .
Les formes multi-rcidivantes, les stades volus avec blocage articulaire peuvent
bnficier d'une chirurgie traditionnelle.
Les autres formes, notamment les formes digitales et palmo-digitales, sont de traitement difficile compte tenu des variations anatomiques du trajet du nerf collatral. Elles peuvent tre traites par aponvrotomie l'aiguille par des praticiens
expriments.
La ncessaire collaboration mdico-chirurgicale dans la prise en charge de la maladie de Dupuytren permet de trouver une rponse adapte chaque patient.
Dr Henri Lellouche
Institut de lappareil locomoteur Nollet, Hpital Lariboisire, Paris
Dr Eric Roulot
Hpital Lariboisire, Paris
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DOSSIER
LA MALADIE
DE DUPUYTREN
Anatomie, pidmiologie et physiopathologie
La maladie de Dupuytren se dfinit comme une
rtraction de laponvrose palmaire moyenne, pouvant entraner la flexion progressive et irrductible
dun ou de plusieurs doigts. Sa frquence, sa rpartition gographique, sa transmission gntique, ses
nombreuses formes cliniques, son mode volutif impr-
visible et son aggravation par les microtraumatismes et la snescence, lui confrent une place
toute particulire dans la pathologie de la main.
Dr Henri Lellouche*, Dr Eric Roulot**,
Dr Jean-Luc Lermusiaux***
ANATOMIE FONCTIONNELLE
ET CHIRURGICALE
La maladie de Dupuytren est une sclrose rtractile de laponvrose palmaire

moyenne, pouvant entraner la flexion
progressive et irrductible dun ou plusieurs doigts.
Lanatomie de laponvrose palmaire
permet de comprendre la trame selon
laquelle se dveloppe laffection.
Laponvrose palmaire
superficielle
Laponvrose palmaire superficielle comporte trois parties (Fig. 1) : les aponvroses palmaires interne, externe et
moyenne. Lanatomie de laponvrose
palmaire moyenne, la plus importante
Figure 2- Disposition des fibres

constituant laponvrose palmaire
moyenne.
anatomiquement et pathologiquement,
est bien connue. Laponvrose palmaire
moyenne stale en ventail de la partie terminale du tendon long palmaire
la partie basse du canal carpien et se
poursuit vers les doigts en recouvrant
les tendons flchisseurs des doigts longs.
Son systme ligamentaire est situ juste
sous la peau et comprend des fibres
longitudinales, transversales et sagittales
(Fig. 2). La pathogense de la maladie
de Dupuytren repose sur leur structure
tridimensionnelle.
prennent
leur origine au niveau du tendon long
palmaire ou, si ce tendon est absent,
au niveau des fibres de laponvrose
antbrachiale. Elles stendent sur toute
la largeur de la paume, en ventail. Elles
sont runies et sarrtent au niveau du
Les fibres longitudinales
Figure 1 - Organisation de
laponvrose palmaire superficielle.
Figure 3-Disposition des fibres

longitudinales de laponvrose
palmaire moyenne.
pli de flexion palmaire distal, en formant un hiatus aponvrotique, o la

majorit des fibres sinsrent la face
profonde du derme alors que le reste des
fibres senfonce en profondeur, en passant de chaque ct des articulations mtacarpophalangiennes. Elles viennent
alors sancrer au fond de chaque commissure interdigitale ou sassocier avec
les fibres de laponvrose palmaire pro-
* Rhumatologue, Institut de lappareil locomoteur Nollet, Attach de rhumatologie lHpital Lariboisire, Unit Rhumatologique des Affections de la Main (U.R.A.M.)
** Chirurgien, Institut de la main, Clinique Jouvenet, Attach de chirurgie lHpital Lariboisire, Unit Rhumatologique des Affections de la Main (U.R.A.M.)
*** Rhumatologue, Attach de rhumatologie lHpital Lariboisire, Unit Rhumatologique des Affections de la Main (U.R.A.M.)
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fonde. En avant des flchisseurs, elles

spaississent en formant plusieurs bandelettes pr-tendineuses (Fig. 3).
se rpartissent
entre le ligament palmaire transverse
superficiel (LPTS) en amont et le ligament
palmant interdigital (LPI) ou natatoire
en aval. Le LPTS passe transversalement sous les bandelettes prtendineuses. Son bord distal se situe la hauteur du pli de flexion palmaire distal. Son
bord proximal se situe la partie basse
de larcade vasculaire palmaire superficielle. Le LPI prsente un bord proximal bien dlimit, stalant du bord
radial de lindex au bord cubital du cinquime doigt. En distal, il se poursuit par
laponvrose digitale et recouvre les
pdicules vasculo-nerveux palmaires
et les tendons flchisseurs. Le LPI envoie
des fibres longitudinales de chaque ct
des doigts, vers la face profonde des
paquets vasculo-nerveux digitaux, qui
se retrouvent ainsi entours la base des
doigts par le LPI en superficie et les bandelettes rtrovasculaires. Au fond des commissures, ces fibres sont relies aux
fibres profondes provenant des cloisons
interdigitales et elles constituent un
chiasma fibreux adhrent aux crtes
commissurales, mais laissant la peau de
la base des doigts libre (Fig. 4).
Les fibres transversales
forment huit cloisons verticales qui runissent les apoLes fibres sagittales
Figure 5 - Aponvrose digitale : ses rapports avec le paquet vasculo-nerveux.
nvroses palmaires moyenne et profonde,

de part et dautre des flchisseurs. Ces cloisons sparent des loges contenant soit les
flchisseurs, soit les pdicules vasculo-nerveux et les muscles lombricaux (Fig. 5).
Figure 4 - Aponvrose palmaire
moyenne : les fibres transversales
responsables des brides palmantes.
Laponvrose digitale
Laponvrose digitale est essentiellement
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compose de fibres circulaires, qui se

ddoublent au niveau des faces antro-latrales pour englober les pdicules vasculonerveux. Elle est constitue dune lame latrale digitale, en continuit avec le ligament
palmant interdigital et la terminaison de
laponvrose palmaire moyenne. Le canal
digital est limit du ct interne par les fl-
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Figure 6 - Aponvrose palmaire :

rpartitions des cloisons sagittales.
chisseurs, en avant de chaque pdicule par

le ligament de Cleland, qui stend du
derme aux phalanges et en arrire par le
ligament de Grayson, qui serait le ddoublement antrieur de la gaine fibreuse
entourant les pdicules. Le ligament de Cleland est perfor par endroit pour laisser
passer les branches vasculaires et nerveuses destine dorsale. Le feuillet superficiel adhre latralement aux gaines
entourant les flchisseurs et au derme
par des cordons fibreux (Fig. 6).
Anatomie pathologique
et formes cliniques
Les formations aponvrotiques normales constituent un guide anatomique

et un support mcanique au dveloppement de la rtraction fibreuse, mais
celle-ci apparat galement dans dautres
Figure 7 - L es diffrents stades de

la maladie : le stade IV est ici
particulirement svre.
secteurs du conjonctif palmaire, notamment dans les traves conjonctives qui

relient la face profonde du derme aux
plans sous-jacents. La fibrose rtractile
ne reprend pas lorganisation normale
du systme aponvrotique et pargne,
par exemple constamment, les fibres du
LPTS. La maladie de Dupuytren produit dabord des nodules et des ombilications en palmaire. Les nodules correspondent lhypertrophie localise
des bandelettes spirales en avant de la
gaine des flchisseurs. Les ombilications
traduisent ladhrence de la partie
superficielle des bandelettes prtendineuses la face profonde du derme.
Les brides correspondent ensuite un
paississement et une rtraction des bandelettes prtendineuses dans la paume
et des bandelettes spirales en direction
des doigts (1).
Mme si lanatomie de laponvrose palmaire a bien t dcrite depuis de nombreuses annes, lextrme variabilit de
la localisation de laponvrose pathologique a rcemment t tudie sur des
dissections cadavriques (2). Ainsi, la possibilit dune organisation diffrente de
laponvrose pathologique selon les
sujets et selon les doigts, a t voque.
De plus, sa capacit subir des contraintes
serait lie sa forme anatomique. On peut
donc dcrire plusieurs types danatomie fonctionnelle de laponvrose palmaire. Ceci permettrait notamment dexpliquer la frquence de latteinte du
quatrime et du cinquime doigt.
Le choix thrapeutique sera guid
notamment par la forme clinique.
Les formes palmaires isoles frquentes
sont les plus faciles traiter. Les formes
palmo-digitales sont les plus frquentes.
Les formes digitales isoles sont rares et
de traitement difficile, avec enraidissement rapide de linter phalangienne
proximale. Certaines formes peuvent
poser des problmes thrapeutiques particuliers : cest le cas des formes palmantes avec impossibilit dcartement
des doigts ou des formes adhrentes la
peau avec puits cutans, invaginations
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et peau fissure et paissie, do un

risque plus important dinfection. Enfin,
les formes du sujet jeune sont souvent
svrement volutives et rcidivantes.
LA CLASSIFICATION
DE TUBIANA
La classification de Tubiana (3) est la plus

utilise pour mesurer la rtraction globale des doigts. Pour les doigts longs, on
distingue cinq stades (Fig. 7) :
- stade 0 : atteinte nodulaire sans perte
de lextension ;
- stade I : flexum global entre 0 et 45;
- stade II : flexum global entre 45et 90;
- stade III : flexum global entre 90 et 135;
- stade IV : flexum global de plus de 135.
TIOPATHOGNIE
La maladie de Dupuytren reste une

pathologie dtiologie encore indtermine. De nombreux facteurs gntiques, mcaniques, anatomiques, vasculaires, toxiques et mtaboliques
semblent entrer en jeu dans linstallation et le dveloppement de cette mystrieuse pathologie.
Les facteurs gntiques
Les facteurs gntiques sont au premier plan. On retrouve plus de 30 % de

cas familiaux. La transmission se fait
sur le mode autosomique dominant
pntrance variable, ce qui explique
lincidence plus faible et lapparition plus
tardive de cette maladie au sein de la
population fminine. Le caractre hrditaire de la maladie est confort par sa
rpartition gographique, qui semble
suivre linvasion des vikings en Europe
du nord avec un maximum de frquence
en Islande, o prs de 20 % de la population masculine est atteinte. De mme,
toutes les populations scandinaves, britanniques et celles lies lmigration
au Canada, en Australie et en Amrique du Nord sont concernes (4). De
plus, la maladie est exceptionnelle chez
les sujets de race noire et seuls quelques
cas ponctuels ont t dcrits en Asie avec,
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en particulier au Japon, des rgions o

on a recens des familles entires atteintes
par la maladie (5). Les diffrentes tudes
gntiques nont pas permis jusqu
prsent dexpliquer la prdominance
masculine de la maladie, avec en moyenne
huit hommes pour deux femmes, mme
si lon voque souvent un facteur gntique li au sexe.
Les facteurs mcaniques
Les rsultats des tudes pidmiologiques

sont insuffisants pour prouver un lien
direct entre des traumatismes ou des
microtraumatismes rpts et lapparition dune maladie de Dupuytren, mme
sils sont souvent cits comme agent causal. Elle nest pas reconnue comme maladie professionnelle en France. Cest pourtant ltiologie quavait retenue le baron
de Dupuytren dans sa description princeps.
Nanmoins, certains travaux laissent penser que lhyperutilisation de ses mains peut
aggraver une maladie de Dupuytren (3).
Nous mettrons part lapparition dune
maladie de Dupuytren dans les suites
dune algodystrophie.
Les facteurs mtaboliques
Lalcoolisme a longtemps t considr

comme responsable de nombreuses maladies de Dupuytren. En fait, la rtraction
de laponvrose palmaire peut compliquer
une maladie alcoolique, mais la plupart
de nos patients ont une consommation
dalcool qui reste dans la moyenne nationale de la tranche dge concerne (6).
La maladie de Dupuytren est plus frquemment observe chez les diabtiques : prs de 20 % seraient atteints.
Ces patients ont de plus de nombreuses
petites pathologies des doigts, comme
des doigts ressort et des tnosynovites
des flchisseurs. Lassociation Dupuytren- chiroarthropathie diabtique
(flexum des doigts par paississement
dermique, des tendons et capsulite
rtractile) est frquente (7). Un terrain
gntique commun entre maladie de
Dupuytren et diabte a t voqu.
Certains mdicaments comme lisoniazide, le phnobarbital ou le marismat, inhibiteur de la mtalloprotase
(8), peuvent induire une maladie de
Dupuytren. Par ailleurs, elle a fait lobjet dun rapprochement troit avec la
cigarette et linfection par le virus de limmunodficience humaine, sans preuve
formelle de lien de causalit (9).
LES HYPOTHSES
PHYSIOPATHOLOGIQUES
Les mcanismes physiopathologiques

sont mal connus et plusieurs hypothses
ont t avances.
Les tudes au microscope lectronique
retrouvent au sein des nodules une hyperplasie des fibroblastes et une production
de collagne immature. Ladhsion de ces
lments aux structures anatomiques
normales entrane une rtraction cutane et une attraction des articulations en
flexion. Le caractre rtractile de ces fibro-
blastes a amen certains auteurs leur donner le nom de myofibroblastes (10). Les modifications vasculaires se traduisent par une
baisse du dbit sanguin local.
A partir de ces constatations, deux hypothses physiopathogniques ont t avances. Soit intrinsque, avec lapparition
de microruptures hmorragiques dans et
autour des nodules, suivie dune rparation avec rtraction cicatricielle. Soit
intrinsque, avec localisation initiale de
la maladie la superficie de laponvrose
palmaire, puis extension en profondeur
le long des septums prexistant, ainsi qu
lintrieur et la surface de laponvrose
produisant une rtraction progressive.
CONCLUSION
La confrontation des diffrents facteurs

tiologiques et des hypothses physiopathologiques permettrait dexpliquer
la fois la notion de terrain gntique,
lvolutivit imprvisible de la maladie
de Dupuytren et son aggravation par
les microtraumatismes et la snescence.
La prise en charge mdicochirurgicale
doit permettre de trouver une solution
thrapeutique adapte chaque cas.
MOTS-CLS
ANATOMIE, CLINIQUE,
PHYSIOPATHOLOGIE,
ETIOPATHOGNIE, APONVROSE
PALMAIRE, FIBRES, RTRACTION
FIBREUSE
Bibliographie
1. W1. Alnot JY, Lamotte S. Pathologie du tissu fibreux de la main. Maladie
deDupuytren.Coussinetsfibreuxdesphalanges.ActualitsRhumatologiques.
Paris: Expansion scientifique franaise 1982 ; 96-104.
2. Kuhlmann JN. Etude anatomique et mcanique de laponvrose
palmaire superficielle moyenne. Prdisposition la maladie de
Dupuytren? La Main 1999 ,4 (1) : 1-13.
3. Alnot JY, Tubiana R. Maladie de Dupuytren. Encyclopdie mdicochirurgicale, 14-068-A-10.
4. Brenner P, Krause-Bergmann A, Van VH. Dupuytren contracture
in North Germany. Epidemiological study of 500 cases. Unfallchirurg.
Abstract 2001 ; 104 : 303-11.
5. Ling RS. The genetic factors in Dupuytrens disease. J Bone Joint
Surg Br 1963 ; 45 : 709-18.

6. Su CK, Patek AJ Jr. Dupuytrens contracture: its association with
alcoholism and cirrhosis. Arch Intern Med 1970 ; 126 : 278-81.
7. Noble J, Heathcote JG, Cohen H. Diabetes mellitus in the aetiology
of Dupuytrens disease. J Bone Joint Surg Br 1984 ; 66 : 322-5.
8. Hutchinson JW, Tierney GM, Parsons JL, Davis TR. Dupuytrens disease
and frozen shoulder induced by treatment with a matrix metalloproteinase
inhibitor. J Bone Joint Surg Br 1998 ; 80 : 907-8.
9. Bower M, Nelson M, Gazzard BG. Dupuytrens contractures in
patients infected with HIV. BMJ 1990 ; 300 :164-5.
10. Murrell GA. The rle of the fibroblaste in Dupuytrens contracture.
Hand Clin 1991 ; 7 : 669-81.
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LE POINT
SUR LES TRAITEMENTS

Traitements mdicaux et chirurgicaux
La maladie de Dupuytren pose de nombreux problmes thrapeutiques qui ne sont pas encore
rsolus. Les recherches sur les mcanismes physiopathologiques du dveloppement et de lextension de la maladie, ainsi que sur les solutions et les
indications thrapeutiques doivent se poursuivre.
Les diffrents traitements per os nont pas aujourdhui fait la preuve de leur efficacit ni dans le trai-
INTRODUCTION
De nombreux traitements mdicaux ou

physiques ont t essays dans cette
indication, mais aucun traitement mdical na prouv son efficacit sans section
mcanique ou enzymatique des cordes.
Une revue dtaille de la littrature a permis de mettre en avant quelques produits
qui pourraient, dans lavenir, avoir un intrt thrapeutique dans le traitement ou
dans la prvention des rcidives aprs
aponvrotomie laiguille ou chirurgie.
LES TRAITEMENTS MDICAUX
La collagnase
Le collagne est la protine polymrise

la plus abondante dans le monde vivant.
Elle reprsente plus dun tiers de toutes
les protines de lhomme et compose
75 % de notre peau. Cest le constituant
principal de laponvrose palmaire. La
seule enzyme capable de dgrader les
fibrilles hlicodales du collagne est la
collagnase. Les rsultats dune tude en
double aveugle contre placebo (phase 2)
ont t publis en 1999 (1). Elle portait
tement ni dans la prvention des rcidives. La complmentarit des techniques chirurgicales et de laponvrotomie laiguille ne se discute plus. Cet article
se propose de faire le point sur les traitements
mdicaux et chirurgicaux.
sur 49 patients. Des 25 patients qui ont

reu une injection simple de collagnase, 18 ont t amliors avec rcupration dune extension du doigt trait entre
0 et 5 degrs, le contrle tant effectu
7 et 14 jours et 1 mois (soit 72 % de
bons rsultats). Pour le groupe placebo,
2 des patients ont eu une lgre amlioration.
En 2002, Badalamente (2) a prsent
les rsultats dune tude portant sur
80 patients (64 hommes et 16 femmes).
Les patients prsentaient un flessum digital moyen de 49 degrs. Des patients ont
t traits avec 2 500, 5 000, ou 10 000
units de collagnase ou avec un placebo.
Parmi les 16 patients traits en palmaire par 10 000 units de collagnase,
13 ont rcupr une extension normale
(0-5 degrs), soit 81 %; 6 sur 15 dans le
groupe 5 000 units (40 %), 7 sur 14
dans le groupe 2 500 units (50 %), et
0 sur 10 dans le groupe placebo.
Une extension totale du doigt a t obtenue chez 5 des 7 patients ayant un flessum de linter phalangienne proximale
et ayant reu 10 000 units de collagnase. En revanche, il ny a que 4 des 7
patients dans le groupe de 5 000 units,

2 sur 4 dans le groupe de 2 500 units
et 0 sur 7 dans le groupe placebo.
Les effets indsirables ont t minimes :
douleur la pression au point dinjection, dme de la main (palmaire et
dorsal), hmatome localis et douleur
ulnaire intermittente, avec irradiation
au coude et au creux axillaire. Tous ses
effets secondaires se sont estomps en
5 14 jours aprs linjection.
Daprs les rsultats des tudes et les
tmoignages de patients traits par la
collagnase, il semble que ce traitement
corresponde une simple fasciotomie
enzymatique par aponvrolyse (3).
En 1992, Mc Carthy (4) montre, dans
un article consacr au suivi des fasciotomie enzymatiques, que 78 % des
patients traits et initialement satisfaits,
avaient rcidiv dans les trois ans suivant le traitement. Celui-ci semble donc
ne rien apporter par rapport laponvrotomie laiguille. Lide dune association collagnase - aiguille ne parait
pas avoir dintrt particulier, puisque
le taux de rcidive ne semble pas diminu par lutilisation de lenzyme.
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La colchicine
La colchicine est le mdicament traditionnel de la goutte. Son excellente tolrance

et son innocuit sur le long cours,
faibles doses, sont bien connues.
Ce mdicament est aussi utilis classiquement dans certaines maladies systmiques inflammatoires et fibrosantes, telles
que la sclrodermie, la sclrose pulmonaire idiopathique, la mucoviscidose
forme pulmonaire (5).
Son action a pour effet de rduire la production des fibres de collagne par les
myofibroblastes et dinhiber in vitro la
multiplication des fibroblastes.
Dans notre exprience et sur une courte
srie de maladies de Dupuytren (de 1995
2000, non publie) nous avons constat,
sous colchicine, la dose de 1mg par jour
pendant des dures suprieures trois
mois, un arrt de lvolution dans un
cas sur deux.
Dans deux essais rcents de traitement
de la maladie de la Peyronie par la colchicine (6), les auteurs ont fait tat de bons
rsultats consistant en une rduction
des plaques fibreuses dans 50 % des cas,
pour des doses de 1 mg par jour pendant
des dures de trois cinq mois.
Cet ensemble de faits, encourageants, nous
incite entreprendre dans le service,
un essai randomis, en double insu
contre placebo, pour tenter de dmontrer
leffet bnfique de la colchicine sur le
cours de la maladie de Dupuytren
Le verapamil
Le verapamil (isoptine) est un inhibiteur calcique cardio-slectif, utilis par

les cardiologues pour le traitement de langor et la prvention des tachycardies
paroxystiques supra-ventriculaires.
Son utilisation dans le traitement de la
maladie de Dupuytren (et galement
dans la maladie de La Peyronie) (7) est
base sur la capacit des inhibiteurs calciques inhiber in vitro et in vivo la
synthse de la matrice extracellulaire.
Celle-ci comprend le collagne, mais
galement les glyco-aminoglycanes et
la fibronectine.
Rayan et coll (8) ont dmontr, in vitro,

que le Verapamil avait une action frnatrice sur la rtraction fibromateuse dans
la maladie de Dupuytren.
Une pommade au verapamil est disponible sur internet, bien quelle soit dlivre sur ordonnance mdicale. Le laboratoire prconise lutilisation de sa
prparation 2 %, ds le stade nodulaire.
A ce jour, aucune tude srieuse na
dmontr que ce traitement avait une efficacit long terme dans la maladie de
Dupuytren.
Les traitements corticodes
locaux
Les corticodes injectables

Au cours de laponvrotomie laiguille,
nous utilisons une faible dose dactate
de prednisolone, (Hydrocortancyl) 1ml
pour 5 ml de lidocane 2 % (Xylocane)
afin dempcher ou damoindrir une possible raction inflammatoire. Il faut distinguer cet emploi de celui de corticodes
puissants effet retard, conjonctivo-atrophiants (actonide de triamcinolone et cortivazol) que lon injecte dans les nodules
fibreux de la maladie de La Peyronie. A
distinguer encore de lemploi de lactate
de prednisolone en suspension, mlang
parts gales la lidocane 2 % dans le
traitement des nodules fibreux isols de
la paume (comme on le fait dans la maladie de Ledderhose). Ici, la rgression
recherche des nodules est due laction
mcanique de laiguille, qui dsorganise
les fibres du nodule et laction mtabolique atrophiante de la cortisone qui le
ramollit.
Les dermocorticodes
Le clobtasol (Dermoval) pourrait tre

indiqu dans le traitement des nodules
douloureux isols de la paume. On lutilise raison de deux applications par
24 heures, en courte dure de quelques
jours. Ce produit est atrophiant et
majore le risque dinfections et daggravation de mycoses. En utilisation prolonge (suprieure sept jours), il peut
provoquer une dermite suintante.
102
Les traitements physiques
De nombreuses techniques de mdecine

physique ont t proposes depuis de
nombreuses annes, mais malgr certaines descriptions trs dtailles et parfois mme dithyrambiques sur lintrt de
ces traitements, nous navons pas trouv
dtudes prcises sur leur efficacit . Nous
les citerons ici, sans pour autant pouvoir
prciser leur place relle dans cet arsenal
thrapeutique.
Classiquement utiliss en kinsithrapie,
les ultrasons et les ionisations ont pu tre
essays dans certaines maladies de Dupuytren, notamment les formes douloureuses
(ces formes sont exceptionnelles). Une
quipe de chiropracteurs du Missouri (9)
dcrit trs prcisment une technique de
ionophorse et de phonophorse, base sur
lutilisation de trypsine, dalphachymotrypsine, de hyaluronidase et de lidocane,
suivie de tractions nergiques sur le doigt.
Les sances sont suivies de rducation en
extension du doigt et dune immobilisation
sur attelle. Cette technique est dcrite
comme douloureuse par ses promoteurs.
A noter quaucune tude statistique ne
fait suite cette description.
Cest aussi le cas des propositions de
sances dacupuncture, de msothrapie,
dostopathie ou encore de magntothrapie. On peut aussi trouver en vente
directe sur Internet toutes sortes de traitements locaux, comme par exemple un
onguent base de germe de bl (lment
teneur leve en vitamine E).
LAPONVROTOMIE LAIGUILLE
Cette technique a aujourdhui trouv

sa place dans larsenal thrapeutique de
la maladie de Dupuytren : elle sera traite dans un article part.
LES TRAITEMENTS
CHIRURGICAUX
Le principal objectif du traitement chirurgical est dempcher linstallation

progressive dune rtraction digitale, qui
conditionne tout le pronostic au long
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DOSSIER
cours de la maladie de Dupuytren, par la

- les aponvrectomies, consistant en
difficult quil y a rcuprer les flessum
une rsection plus ou moins tendue des
des inter phalangiennes, qui sont, la
tissus malades.
longue, responsables dun enraidisse Laponvrotomie
ment articulaire dfinitif. En effet, la
Laponvrotomie consiste en une section
bride est au dpart responsable de la
simple de la bride sans la rsquer. Elle
mise en flexion du doigt, mais celle-ci, lorspeut se pratiquer au bistouri. Elle se
quelle atteint une articulation inter phafait alors en deux temps, car la peau est
langienne, enraidit trs rapidement larprpare quand la macration cutane
ticulation. Le raidissement de larticulation,
peut entraner un risque
ds lors et mme en
septique. Il sagit de la plus
cas de suppression
Le principal
ancienne technique, puiscomplte de toute
quelle tait dj utilise par
latteinte de Dupuyobjectif du
Dupuytren lui-mme (10).
tren, empche toute
traitement
Elle na plus dintrt depuis
extension ou impose
lavnement de la techla ralisation dune
chirurgical est
nique laiguille dveloparthrolyse qui est
dempcher
pe par Lermusiaux et
dautant plus tendue
lquipe de lUnit Rhuque la rtraction est
linstallation
matologique des Affeci mp o r t a n t e e t
progressive dune
tions de la Main de lhpiancienne.
tal Lariboisire (11).Cette
rtraction digitale.
technique (qui sera dveCette arthrolyse, lorsloppe au chapitre suivant)
quelle simpose, proconsiste, aprs anesthsie locale,
voque une agression articulaire source
rompre la bride par laction mcanique
de douleur, de gonflement et de rtracdu biseau de laiguille, aussi bien au
tion fibreuse cicatricielle, qui peut faire
niveau palmaire que digital. Elle autoperdre tout le bnfice de lintervention
rise une ralisation en consultation et
quant au gain dextension et rend les
un traitement ventuellement rpt. Elle
suites opratoires plus complexes. En
permet, en outre, un gain dextension,
pratique, les rsultats de la chirurgie
sont dautant plus favorables que lintervention est dcide au bon moment, cest-dire ds lapparition dune rtraction interphalangienne non corrige par
laponvrotomie. Le pige essentiel reste
de se satisfaire dun gain dextension palmaire, au dtriment de la persistance ou
de laggravation dune rtraction digitale
qui rendrait le pronostic global trs compromis, du fait de la raideur qu moyen
terme elle impose.
mais laisse les nodules et ombilications

en place.
Laponvrectomie
Prsentation
Laponvrectomie peut tre totale ou partielle. Laponvrectomie totale consiste en

la rsection de toute laponvrose palmaire.
Elleatprogressivementabandonne,mme
pour les formes svres. En effet, les risques
opratoires sont trop importants par rapport au bnfice et la technique ne garantit pas la gurison dfinitive.
Dans laponvrectomie slective, la
rsection du seul tissu anormal est pratique, en enlevant le substratum anatomique de la rtraction (Fig. 1). Cette
mthode cherche limiter de faon
durable les possibilits de rcidive.
Principe
Lintervention chirurgicale se pratique

sous anesthsie locorgionale, en ambulatoire. La voie dabord est palmaire, de
la longueur de la bride. La rsection de
la bride se fait sous contrle visuel et
garantit une scurit vasculaire, nerveuse
et tendineuse.
Ce type dintervention autorise des plasties cutanes, lincision est le plus souvent en zigzag en V ou en Y. Cette technique permet de supprimer les brides
LES TECHNIQUES
Dans le traitement chirurgical de la

maladie de Dupuytren, on peut distinguer schmatiquement :
- les aponvrotomies, consistant supprimer la tension longitudinale en sectionnant les brides de tissu rtractiles ;
Figure 1 - Rsultat opratoire dune aponvrectomie.
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DOSSIER
cutanes rtractiles, ainsi que les ombidistale et limitation de la flexion passive,

lications et les zones de macration. Le
on ralise une tnotomie dallongement
suivi rgulier postopratoire permet de
de lextenseur au dos de la deuxime phasurveiller la cicatrisation, qui se fait en
lange, ce qui permet de recouvrer une
15 jours et labsence dinfection ou dhflexion active de linterphalangienne
matome. Dans certains cas, le pli de
distale, indispensable au serrage de
flexion palmaire transverse est laiss
force, surtout pour lauriculaire.
la cicatrisation dirige (12) (technique
La rtraction peut concerner les flchisde Mac Cash ), permettant de limiter les
seurs, ce qui limite lextension, mme en
complications postopratoires au prix dun
labsence de bride rsiduelle ou de raitemps de cicatrisation plus long (3 4
deur articulaire, auquel cas on procde
semaines).
un allongement tenEn fonction des formes
dineux, soit au niveau
cliniques de la maladie,
de la jonction musLes rsultats de la
laponvrectomie doit
culo-tendineuse, soit
chirurgie sont
tre associe un geste
en intra-tendineux.
complmentaire : larMalheureusement,
dautant plus
throlyse, le traitement
lallongement peut
favorables que
de la rtraction tendilimiter la force de
neuse, voire le remflexion finale.
lintervention est
placement cutan.
dcide au bon
Le remplacement
moment, cest-cutan
Larthrolyse
Dans les formes trs
Quand la bride est
dire ds
svres, telles que
rsque, il persiste
lapparition dune
les diathses, les
assez souvent une raiformes familiales, ou
deur purement artirtraction
dans le cas de patients
culaire. Si celle-ci nest
interphalangienne.
jeunes, laponvrecpas trop importante
tomie peut saccomet est rductible, la
pagner dun remplarducation permet
cement cutan par greffe de peau. Elle
de rsoudre le problme. Sinon, labord
peut aussi se pratiquer dans les cas de
chirurgical permet larthrolyse.
rtraction majeure, avec multiples lsions
Larthrolyse peut tre extra-articulaire
cutanes : ombilication, adhrences,
et consiste en la section des freins de la
macration, hyperkratose (13). Elle est
plaque palmaire. Cette technique est
aussi propose dans les cas de rcidives
peu agressive et prsente un risque
multiples. Parfois, la greffe de peau peut
minime, puisquil ny a pas deffraction
tre totale, le prlvement se fait au
articulaire.
niveau de lavant bras ou du pli inguiLarthrolyse peut tre articulaire, elle
nal. La peau greffe na pas toutes les
consiste alors en une libration de la plaque
qualits mcaniques dune peau palpalmaire et des ligaments latraux. Cette
maire normale, rsistant moins bien
technique est plus traumatisante et sacaux sollicitations importantes des tracompagne dun risque de raideur artivaux manuels lourds. Parfois, cette
culaire plus important.
peau peut devenir pileuse chez cerLes rtractions tendineuses
tains patients trs poilus.
Dans quelques rares cas, la maladie de
Larthrodse
Dupuytren saccompagne de rtractions
Larthrodse est propose pour traiter les
tendineuses. Si la rtraction concerne
raideurs articulaires invtres en forte
lappareil extenseur (boutonnire) avec
flexion (doigt en crochet).
hyperextension de linterphalangienne
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Larthrodse se pratique par un abord

dorsal, sans prendre le risque dun nouvel abord antrieur. Cette technique
permet de repositionner le doigt dans
une position dite de fonction, en rduisant le flessum et protge en principe
de la rcidive. La consolidation se fait
en 6 semaines.
Lamputation
Parfois, lamputation reste la seule attitude raisonnable et il faut savoir la proposer au patient. Elle peut tre pratique sur un doigt multi-opr, un stade
trs volu (ongle incarcr dans la
paume), en cas de limitation de la force
et de la capacit de serrage, de douleur,
de macration ou daccrochages frquents et douloureux. Dans certains cas,
la demande peut maner du patient qui
peut tre handicap, notamment professionnellement, par un doigt en crochet
irrductible. Il sagit dune intervention
simple, rapide et efficace, mais parfois
mal accepte psychologiquement et
quune arthrodse en bonne position
permet en principe dviter. On la rserve
plus volontiers aux doigts squellaires
douloureux ou insensibles.
Les complications
chirurgicales
Les complications concernent surtout les

formes svres avec handicap fonctionnel important. On peut citer : ischmie
digitale, ncrose cutane, sepsis, raideur articulaire, chondrolyse, brides
rtractiles, syndrome algoneurodystrophique plus ou moins svre. Certaines
formes trs volues, relativement peu
handicapantes, relvent de labandon
thrapeutique plutt que dune chirurgie haut risque. Ce risque est cependant plus important lorsque la chirurgie concerne des formes rcidives,
prsentant des pdicules fragiliss par
une aponvrotomie ou une aponvrectomie (Fig. 2). Certaines de ces formes
trs volues, avec un haut potentiel de
rcidive, relvent ainsi plus volontiers
de labstention thrapeutique, plutt que
dune chirurgie risque.
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DOSSIER
CONCLUSION
Il n y a pas aujourdhui de traitement

mdicamenteux de la maladie de Dupuytren. Laponvrotomie laiguille peut
tre considre comme un traitement
non chirurgical, compte tenu de ses
conditions de ralisation. Cest une
alternative incontournable dans larsenal thrapeutique de la maladie de
Dupuytren. Lintrt thorique du traitement chirurgical est denlever le tissu
rtractile et non pas de simplement le
sectionner. Le but tant de diminuer ainsi
la vitesse et la frquence de la rcidive.
Ce rle prventif est amlior en cas de
remplacement de la peau pathologique
par un greffe de peau totale.
Les principaux cueils du traitement chirurgical restent les raideurs articu
laires post-opratoires.
Figure 2 : Cicatrices post-opratoire immdiate, puis 3 mois.
MOTS-CLS
TRAITEMENTS MDICAUX,
APONVROTOMIE LAIGUILLE,
APONVRECTOMIE,
RTRACTION TENDINEUSE,
ARTHRODSE,
AMPUTATION
Bibliographie
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Dupuytren. In : la maladie de Dupuytren, R Tubiana, JT Hueston, Expansion
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13. Tubiana R, Hueston JT. La Maladie de Dupuytren. Monographie du Groupe
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LAPONVROTOMIE
LAIGUILLE
Une alternative la chirurgie
La maladie de Dupuytren est considre depuis sa
description en 1831 comme une maladie chirurgicale. Son traitement a t boulevers par lmergence de laponvrotomie laiguille, traitement non
chirurgical, ambulatoire, rapide, performant et
peu onreux, pouvant aisment tre ralis en ville
INTRODUCTION
Laponvrotomie laiguille est utilise

depuis dj 30 ans, sous limpulsion de Lermusiaux (1) de lHpital Lariboisire Paris.
Cest actuellement le seul traitement alternatif la chirurgie, avec peut tre la collagnase. Actuellement, 2 000 sances par
an sont pratiques lhpital Lariboisire
et dix praticiens y ont recours lUnit Rhumatologique des Affections de la Main
(U.R.A.M.). Cette technique est galement
pratique dans de nombreux pays : Belgique, Suisse, Italie, Canada, Pays-Bas, Brsil et mme aux USA.
LE PRINCIPE DE
LAPONVROTOMIE
LAIGUILLE
Le principe de laponvrotomie laiguille

consiste raliser une ou plusieurs sections des cordes aponvrotiques, laide
du biseau de laiguille utilise pour lanesthsie locale.
Les conditions dasepsie sont celles des
infiltrations au cabinet mdical. On procde tout dabord une dsinfection iode
soigneuse de la peau. On injecte ensuite
sous pression 1 3 cc dun mlange de
4 cc de lidocane 2 % et de 1cc dactate
ou en consultation externe par un praticien expriment. Ce devrait tre aujourdhui le traitement

de premire intention de la maladie de Dupuytren.
de prednisolone dans la corde aponvrotique, avec une aiguille de 16 mm,

5/10me. La section est obtenue par des
mouvements de va et vient en toile, dans
un plan transversal la paume.
Avec lhabitude, le praticien prouve la
sensation tactile de rupture progressive
des fibres sous le biseau de laiguille, le
doigt tant maintenu en lgre traction,
sans sortir laiguille de la peau.
La rupture des fibres restantes est ensuite
obtenue par une extension nergique du
doigt. Un pansement sec, maintenu par
une bande adhsive, est gard 48 heures.
Lutilisation de la main est immdiate
(sauf pour les travaux salissants).
On pratique 1 3 aponvrotomies par
sance de 10 20 minutes, cest ce qui
est en moyenne ncessaire pour rcuprer lextension dun stade I, II ou III.
L
opographique des points de
piqre est toujours le mme : de proximal distal (palmaire, proximal, mdian,
distal, cordes palmantes et digitale premire phalange P1, rarement P2 et P3).
Les sances sont espaces dau moins
une semaine(Fig. 1). Le port dune orthse
thermoplastique dextension passive nocturne est parfois ncessaire.
Figure 1 Rsultats aprs 2 scances

daponvrotomie laiguille.
LES AVANTAGES
DE LAPONVROTOMIE
LAIGUILLE
Laponvrotomie laiguille est actuellement le seul traitement alternatif la chirurgie. Le cot conomique et social de cette
technique est trs faible : elle ne ncessite
pas de salle dopration, pas darrt de travail (sauf en cas de travaux salissants), pas
de soins postopratoires, ni de rducation.
Lintervention ne laisse aucune cicatrice et
les accidents dus au traitement sont rares
(moins de 1 pour 1 000). Elle peut, dans
certains cas, permettre de rattraper un chec
chirurgical (Tab. I).
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DOSSIER
Tableau I Les notions importantes de laponvrotomie laiguille.

Laponvrotomie laiguille est indique en premire intention dans toutes
les formes de la maladie de Dupuytren.
Le traitement de la flexion mtacarpo-phalangienne est relativement
facile, mais loprateur nest laise quaprs une centaine
daponvrotomies.
Le traitement de la flexion interphalangienne est difficile et ncessite une
importante pratique.
Les rsultats sont moins bons dans les formes digitales, mais restent tout
fait acceptables.
Les complications sont de plus en plus rares et les rsultats de plus en
plus satisfaisants.
En cas de rechute, laponvrotomie laiguille est toujours possible.
Cette technique doit tre rserve aux praticiens expriments.
Figure 2 Le test de la table.
Aprs avoir appliqu le test de la table

(Fig. 2), laponvrotomie peut donc tre
propose en premire intention si le
patient ne prsente pas de rtraction digitale majeure, stade IV de la classification
de Tubiana (dans ce cas, une discussion
mdico-chirurgicale simpose). Le praticien doit possder une bonne connaissance de la technique et des variantes
anatomiques. Le patient est inform des
complications possibles et accepte le traitement itratif. Dans les cas de rcidives
ou dextensions post-chirurgicales, ou
encore si il existe un blocage articulaire,
le rsultat peut tre incomplet.
dpasse 30. Le jeune ge de dbut, lhrdit, le diabte, la prise dalcool ou de

gardnal sont des facteurs aggravants et
favorisent les rcidives. Seule les greffes
cutanes, qui sont des interventions
lourdes, diminuent le taux de rcidives.
Une autre tude publie en 1997 (4), portant sur 992 mains (799 patients) confirme
les pourcentages de bons rsultats immdiats (93 % pour le stade I, 78 % pour le
stade II, 71 % pour le stade III et 57 % pour
le stade IV), ce qui incite traiter rapide-
ment les patients avant une flexion trop

avance (Fig. 3 et 4). Ces rsultats ont t
galement retrouvs dans une tude
publie en 1995 par des chirurgiens de
la main (5).
Il existe donc actuellement un consensus
mdico-chirurgical assez large pour traiter
les formes palmaires laiguille. Mais pour
beaucoup de chirurgiens, il ne faudrait pas
traiter laiguille les formes digitales, car
le risque de complications tendineuses et
vasculo-nerveuses serait trop grand.
Pour essayer dtendre le consensus, nous
nous sommes attachs faire une tude
prospective de toutes les formes digitales
pures traites par lquipe de lU.R.A.M
(6), entre septembre 1999 et mai 2000
(Fig. 5 et 6). Cette tude a permis de confirmer que laponvrotomie laiguille
donne de bons rsultats dans toutes les
formes de la maladie de Dupuytren. Les
rsultats sont moins bons dans le traitement des formes digitales, mais restent
Figure 5 Formes digitales pures : les

rsultats immdiats .
Figure 3 Les rsultats immdiats
toutes formes confondues.
LES RSULTATS
Une tude portant sur 123 mains, publie

en 1993 (2), montre que les rsultats
immdiats sont tout fait comparables
ceux de la chirurgie (3). Le taux de rcidives cinq ans est lev (> 50 %), mais
trs proche des rsultats chirurgicaux,
tout en gardant la possibilit de retraiter
les patients ds que la flexion du doigt
Figure 4 Comparaison mdicochirurgicale 5 ans.
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Figure 6 Formes digitales pures : les

rsultats 3 mois.
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DOSSIER
esthsie latrale du doigt, rarement dfinitive mais persistante pendant plusieurs

mois. Pour prvenir cet incident, lanesthsie au niveau du doigt ne doit pas tre
trop importante. Cest aussi une des raisons de linutilit, voire du danger, des
anesthsies tronculaires ou plexiques
avant aponvrotomie. Le risque nest pas
encouru au niveau de la paume (Fig. 8).
Figure 7 Rsultat avant et aprs
laponvrotomie laiguille.
tout fait acceptables, par rapport la difficult du traitement chirurgical de ces

formes. Laponvrotomie laiguille reste
une technique difficile, en particulier dans
les formes digitales et elle doit donc tre
pratique par des praticiens expriments. Dans ce cas, les complications deviennent de plus en plus rares et les rsultats
de plus en plus satisfaisants. Il ne faut
pas oublier, en outre, quen cas de rechute,
laponvrotomie laiguille est toujours
possible (7) (Fig. 7).
LES COMPLICATIONS
POSSIBLES
Les accidents inhrents au traitement

par laponvrotomie laiguille sont rares
(moins de 1 pour 1 000). On peut nanmoins relever la rupture du tendon flchisseur, la section du nerf collatral, des
ruptures et invaginations cutanes et,
exceptionnellement, le phlegmon des
gaines.
Figure 8 Risques vasculo-nerveux.
Les ruptures cutanes
La rupture, ou dchirure cutane, est

un accident li ltat local et lexprience du praticien. La peau peut tre
infiltre par le tissu aponvrotique,
crant de vritables zones dadhrences
qui risquent dtre fragilises lors de la
dissection des fibres par laiguille et de
rompre lors de la traction et lextension
du doigt (Fig. 9). Ces formes avec adhrences sont de moins bon pronostic chirurgical, mais compliquent aussi le trai-
tement laiguille. Ces adhrences peuvent tre primitives ou secondaires

une chirurgie ou faire suite des aponvrotomies itratives.
La rupture cutane peut tre minime et
considre comme une simple effraction,
mais elle peut parfois tre plus importante avec, au maximum, une mise jour
des lments nobles que sont les paquets
vasculo-nerveux et le tendon flchisseur.
Cest alors, dans certains cas, le moyen
de gnrer, par une cicatrisation dirige,
un hypoderme et un derme sain, qui permettront de conserver les degrs dextension du doigt obtenus lors de la traction.
Ceci est rapprocher de la technique chirurgicale dite paume ouverte dcrite par
Mc Cash (8).
Le problme du sepsis
Le problme du bon niveau dasepsie

dans laponvrotomie laiguille est
analogue celui pos par les injections
intra-articulaires, les ponctions et le
traitement par infiltrations des rhumatismes abarticulaires (1-11). Laponvrotomie laiguille peut tre pratique
au cabinet du mdecin ou en salle de
soins. Il nest pas ncessaire que loprateur porte masque, casaque, calotte,
gants et quil utilise des champs opratoires. Le taux dinfections, mineures,
bnignes et sans suites (suintements,
Les ruptures tendineuses
Les ruptures tendineuses sont tout fait

exceptionnelles et rarement immdiates :
elles surviennent gnralement aprs une
trois semaines. La prvention ne peut se
faire que par la bonne matrise de la technique et il faut particulirement faire attention au pouce chez la femme et aux rcidives post-chirurgicales.
La section du nerf collatral
La section du nerf collatral est un accident rare. Elle se traduit par une hypo-
Figure 9 Le traitement des ruptures cutanes.
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DOSSIER
Stratgie thrapeutique dans la prise en charge

mdicochirurgicale de la maladie de Dupuytren
Compte tenu des nombreuses formes cliniques, chaque patient,
chaque main, chaque doigt atteint de la maladie de Dupuytren,
ncessitent
une rponse rflchie et adapte. Labstention thrapeutique est la
rgle dans les formes simples sans rtraction avec possibilit de
mettre la main
plat sur une table (test de la table ngatif), mais lorsque le flessum
sinstalle, un avis spcialis simpose, avant que la maladie nvolue
vers une forme svre pour laquelle le choix thrapeutique devient plus
complexe.
De mme, les formes rcidivantes et notamment les formes multi rcidivantes, doivent faire lobjet dune discussion
mdicochirurgicale.
En pratique, laponvrotomie laiguille nest pas en concurrence avec laponvrectomie chirurgicale. Les deux
techniques sont complmentaires et la collaboration mdico-chirurgicale doit permettre de trouver la solution qui
convient chaque patient.
fissures sur infectes), est de lordre

de 0,7 % des mains traites. Un seul cas
dinfection majeure, revtant la forme
dun phlegmon de la main ayant du tre
trait chirurgicalement et guri sans
squelles, a t relev par lquipe de
Lariboisire en 30 annes !
CONCLUSION
Tous cas confondus, les rsultats du traitement mdical sont analogues ceux
du traitement chirurgical. A cinq ans de
recul, on observe en gros 50 % de rcidives avec lune ou lautre mthode. Mais

le traitement de la maladie de Dupuytren
par aponvrotomie laiguille a lavantage considrable de pouvoir tre rpt
sur les mmes sites plusieurs reprises,
du fait de son faible effet traumatisant,
surtout dans les formes o la fibromatose palmaire pseudo-tumorale
repousse rapidement, se prtant mal
une chirurgie itrative, ou dans des
formes digitales rpondant bien au traitement, mais rcidivant rapidement et
de faon multiple. Cest dans ces formes

que se pose la question dun traitement
mdical de fond antifibrosant par la
cochicine ou le vrapamil.
MOTS-CLS
APONVROTOMIE LAIGUILLE,
AMBULATOIRE, EFFICACIT,
CONNAISSANCES ANATOMIQUES,
RCIDIVES
Remerciements aux docteurs F Badois et
JP Teyssedou (U.R.A.M.)
Bibliographie
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de Dupuytren. Actualit rhumatologique prsente au praticien. Paris

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10. Lermusiaux JL, Badois FJ, Lellouche H, Masse C. Le traitement mdical
de la maladie de Dupuytren 17 ans aprs. Actualit Rhumatologique 1996
prsente au praticien. Expansion Scientifique Franaise Ed 1997 ;
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11. Vassal S, Malandin J, Boutin F. Technique de prparation dune
infiltration articulaire et ses implications mdico-lgales. La lettre du
rhumatologue 1997 ; 237 : 911.
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Dr Henri Lellouche et Dr Eric Roulot (Paris)

Dr Henri Lellouche, Dr Eric Roulot, Dr Jean-Luc Lermusiaux

Le point sur les traitements : traitements mdicaux et chirurgicaux

Dr Henri Lellouche, Dr Eric Roulot, Dr Jean-Luc Lermusiaux

Dr Henri Lellouche, Dr Eric Roulot, Dr Jean-Luc Lermusiaux

Rhumatos Mars 2005 Vol. 2

Dossier : La maladie de Dupuyren : prise en charge et traitements

Dossier : La maladie de Dupuyren : prise en charge et traitements

Rhumatos Mars 2005 Vol. 2