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Votre intermédiaire d'assurance Votre devis n° WEB10537264 valable du

Société LABALETTE SAS 19/09/2023 au 18/12/2023
39/41 RUE WASHINGTON
75008 PARIS
Tel : 0140737482 M. PISAN RAPHAEL
E-mail : TARIFICATION@LABALETTE.FR 90 RUE CAMILLE PISSARO
N° ORIAS : 07003955
http://www.orias.fr 83390 CUERS
Ouvert de 09h00 à 20h00 du lundi au vendredi et de 09h00 à 17h15 le
samedi.
Cette étude est notre réponse aux besoins et souhaits que vous avez
Toutes les réponses à vos questions, consultation ou modification de votre exprimés. Toutefois, elle ne constitue pas votre contrat d'assurance.
contrat, édition de carte verte, de relevé d’informations, et déclaration de Les prix indiqués sont établis en fonction des informations que vous nous
sinistre sur https://gestion.labalette.fr avez communiquées, de vos réponses aux questions posées et des garanties
choisies.
Code produit : SS24
Site : LELYNX
Code : T0Z3R37M0
Type : Devis WEB
Compagnie : SERENIS ASSURANCES

Souscripteur - Conducteur principal

Civilité : Monsieur Nom : PISAN Prénom : RAPHAEL Date de naissance : 26/04/2000

Téléphone : 0627425126 E-mail : fabricepisan@gmail.com

Pour l'assurance de votre véhicule, aux questions qui vous ont été posées, préalablement à la souscription vous reconnaissez avoir apporté les réponses
suivantes :

Quelle est sa date de permis ? 01/06/2018

Est-il titulaire d'un permis valide de l'Union Européenne : Oui
Quelle est sa catégorie socioprofessionnelle (CSP) ? Salarié sédentaire
Quel est son coefficient bonus/malus ? 1,75
Souhaite-il souscrire une garantie conducteur ? Oui
Quel est l'usage ? C - privé-trajet

Antécédents sur relevés d'informations du conducteur principal et secondaire

Le conducteur principal a t-il été assuré depuis le 02/12/2020 ? OUI

Quel est le nombre de mois d'assurances consécutifs du conducteur principal depuis le 02/12/2020? 36 ou +
Le conducteur principal a t-il fait l'objet d'une résiliation par un précédent assureur depuis le 02/12/2020 ? OUI
Le conducteur principal a t-il fait l'objet d'une résiliation par le dernier assureur depuis le 02/12/2020 ? OUI
Si Oui, pour quel motif ?
Non Paiement de prime NON
Alcool NON
Sinistralité OUI - Date de résiliation : 01/12/2023 - Précédente compagnie : BANQUE POSTALE
Fraude NON
Fausse Déclaration NON
Manque de pièces NON

Depuis le 02/12/2020, le conducteur principal a t-il déclaré des sinistres automobiles ? OUI
Nombre de sinistres : 2
Détail :
- 25/08/2023- Matériel - Responsable
- 02/10/2022- Matériel - Responsable

Siège social : Nos lignes directes : Standard Général : 01 40 73 74 75 Service Tarification : 01 40 73 74 82

39/41 rue Washington Service Gestion : 01 40 73 74 83 Service Comptabilité : 01 40 73 74 81
75008 PARIS Service Sinistres : 01 40 73 74 80
JP LABALETTE - Filiale du groupe Verspieren - Société de courtage d'assurances
SAS au capital de 240 000 euros - SIREN 662 026 350 - RCS PARIS - N° ORIAS : 07 003 955 - www.orias.fr
N° TVA Intracommunautaire : FR 85662026350 - APE 6622Z - SIRET 662 026 350 00063
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Antécédents sur relevés d'informations du conducteur principal et secondaire (suite)

Aggravation du risque
Le conducteur principal a t-il déjà eu un contrôle alcool positif ou un contrôle stupéfiants positif ? NON
Le conducteur principal a t-il fait l'objet d'une annulation de son permis de conduire depuis le 02/12/2020 (autre que pour alcool et stupéfiants pour motifs
tels que solde de point nul, invalidation, délit de fuite) ? NON
Le conducteur principal a t-il fait l'objet d'une suspension de son permis de conduire depuis le 02/12/2020 (autre que pour alcool et stupéfiants pour motifs
tels que excès de vitesse, délit de fuite, refus d'obtempérer) ? NON
Le conducteur principal a t-il déjà été en situation de refus d'obtempérer ? NON
Le conducteur principal a t-il déjà été contrôlé pour défaut d'assurance ? NON

Véhicule à assurer

VOLKSWAGEN POLO V 1.2 TSI 90 LOUNGE - 05 CV (Groupe : 30 - Classe : H - GTA : VW45312)

Immatriculation : DY-078-ZT 1ère mise en circulation : 19/01/2016 Acquis le : 01/12/2018

Valeur à neuf : 16850 euros Prochain contrôle technique : 19/09/2023
Est-il stationné dans un garage clos et couvert ? Non Remorque : Non
Le véhicule est-il 100 % électrique ? NON

Je certifie que le véhicule n'est pas un camping-car, ni aménagé en tant que tel.

Le souscripteur désigné est en possession du contrôle technique pour les véhicules de plus de quatre ans. Le dernier contrôle technique n'a pas mis en évidence
de dysfonctionnement au niveau des freins ou de la direction.
Dans le cadre de votre contrat automobile, en cas de sinistre garanti par celui-ci, vous avez la faculté de choisir le réparateur professionnel auquel vous
souhaitez recourir.

Le véhicule n'a pas subi des transformations nécessitant une demande de réception à titre isolé de la Préfecture.
Si la valeur à neuf est supérieure à 76 000 €, le véhicule doit être équipé d’un système traqueur et la facture d’achat du véhicule doit nous être
adressée, sachant que la garantie est limitée à 100 000 €

Remarques

ASSURE 2ND COND INDIQUE SUR RI DEPUIS 12/12/2018-3SINSTRE DECLARE A SON NOM DONT LE PREMIER ETAIT EN 03/2020

Toutes les réponses à vos questions, consultation ou modification de votre contrat,

édition de carte verte, de relevé d’informations,
et déclaration de sinistre sur https://gestion.labalette.fr
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Les garanties et options que vous avez sélectionnées

SERENIS ASSURANCES - Formule n° 05

Les garanties et options de la formule 05 que nous vous proposons sont détaillées dans le tableau ci-après, conformément aux Conditions Générales SERENIS
ASSURANCES référencées SOFEDIS 17 05 81 millésimées 04-2023, à la convention Mondial Assistance 920701, auxquelles nous vous invitons à vous
reporter.

Garanties Franchise Plafond de garantie

Responsabilité civile Accidents corporels ILLIMITE

Accidents matériels 100 000 000 EUR

Insolvabilité des tiers

Défense pénale et recours

Incendie Explosions Tempêtes 300 euros (1)

Vol 300 euros (1)

Bris de glace 90 euros (2)

Catastrophes technologiques

Catastrophes naturelles 380 euros

Catastrophes technologiques Valeur à dire de l'expert

Dommages tous accidents 380 euros (1)

Assistance 0 KM Mondial Assistance

Garantie du conducteur 110 000 euros Incapacité permanente 10%

Attentats

IMPORTANT : Les garanties Vol/Incendie/Bris de Glaces ou Dommages tous accidents ne seront acquises qu'à réception des 4 photos datées du
véhicule. les photos datées doivent indiquer la date du jour.

FRANCHISE MAJOREE PENDANT LES 2 PREMIERS MOIS DU CONTRAT

(1) La franchise est portée pendant les 2 premiers mois suivant la prise d’effet du contrat à 1200 €.
Ces franchises ne peuvent être inférieures aux franchises prévues aux garanties Vol, Incendie et Dommages tous accidents. Cette franchise
s'ajoute aux franchises prévues aux garanties Vol, Incendie et Dommages tous accidents
(2) La franchise Bris de Glaces est portée pendant les 2 premiers mois suivant la date d’effet du contrat à 350 €.
Cette franchise s'ajoute à la franchise prévue à la garantie Bris de Glaces

BRIS DE GLACES
L'accord préalable de l'assureur avant la réparation ou le remplacement conditionne le versement de l'indemnisation
En cas de sinistre Bris de Glace supérieur à 500 euros TTC, vous devez, avant de procéder au remplacement, faire la déclaration de sinistre
auprès de nos services afin d'obtenir un accord préalable lequel conditionne le versement de l'indemnisation. Dans le cas où vous n'auriez
pas obtenu notre accord préalable sur le montant de la prise en charge, votre indemnisation s'exercera dans la limite de 500 euros quel que
soit le montant de la facture. La compagnie se réserve le droit de demander une expertise.

Certificat d'immatriculation non transféré

En ce qui concerne le certificat d'immatriculation non transféré au nom de l'assuré et n'appartenant pas à une société de leasing, la franchise
applicable à la garantie Bris de Glaces sera majorée de 200 euros.
Cette franchise ne peut être inférieure à la franchise prévue à la garantie Bris de Glaces

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Les clauses applicables

Usage retenu : Promenade Trajet

Clauses d'usage

C - Promenade Trajet
Vous déclarez que le véhicule assuré est utilisé pour des déplacements privés et ne sert en aucun cas pour les besoins ou à l'occasion d'une activité
professionnelle, excepté pour le trajet entre le domicile et le lieu de travail, ce dernier étant fixe et unique.

Clauses de catégorie socioprofessionnelle

104 - Salarié sédentaire

Vous déclarez que le conducteur habituel exerce uniquement la profession de salarié sédentaire, à l'exclusion de toute autre activité professionnelle, même
occasionnelle.

Souscripteur personne morale attestation

Dans le cadre des obligations relatives à la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme, les présentes garanties ne seront
accordées qu'après réception et analyse de la liste déclarative des bénéficiaires effectifs*.
Cette disposition s'applique pour toutes les personnes morales inscrites au RCS, mais également aux associations, fondations et fédérations.
(*)Article R.561-1 du Code monétaire et financier définit les bénéficiaires effectifs comme "la ou les personnes physiques qui soit détiennent, directement ou
indirectement, plus de 25% du capital ou des droits de vote de la société, soit exercent, par toute autre moyen, un pouvoir de contrôle sur les organes de
gestion, d'administration ou de direction de la société ou sur l'assemblée générale de ses associés".

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Votre cotisation - SERENIS ASSURANCES - Formule n° 05

Code : T0Z3R37M0
Code produit : SS24

La base annuelle de votre cotisation est fixée à partir des déclarations contractuelles reprises ci-dessus et après application du coefficient de Réduction
Majoration (CRM).

Mensuelle Semestrielle

Prime TTC 159,29 euros 963,14 euros

Prime HT 128,43 euros 777,75 euros

Premier règlement de 347,50 euros 974,04 euros

Pour la période du 02/12/2023 au 01/02/2024 02/12/2023 au 01/06/2024

A la prise de garantie, merci de vous munir de votre relevé d’identité bancaire.

Les tarifs ci-dessus ne s'appliquent pas aux assurés dont le contrat précédent est en cours ou résilié auprès du cabinet JP Labalette. Nous contacter.
La cotisation doit être réglée conformément à l’échéancier joint et doit être payée dans les dix jours suivant son échéance. En cas de non-paiement, il est fait
application des dispositions de l’article L 113-3 du Code des Assurances et procédé au recouvrement contentieux de la cotisation et des frais engagés du fait
du non-paiement.

Comment souscrire ?

Etape 1 : Souscrire aux garanties provisoires

Vous pouvez valider votre souscription en ligne https://gestion.labalette.fr ou avec notre service commercial au 01 40 73 74 82. Vous devez effectuer le
premier paiement décrit ci-dessus et nous adresser vos justificatifs aussi rapidement que possible après la prise d'effet des garanties provisoires.
En contrepartie de votre premier règlement, des garanties provisoires et une carte verte provisoire vous seront accordées pour une durée de 60 jours durant
laquelle vous ne bénéficiez que des garanties Responsabilité Civile (dommages corporels et matériels),Garantie du conducteur, Défénse Pénale et recours et
Insolvabilité des tiers.

Etape 2 : Validation en contrat définitif

A réception des justificatifs conformes à vos déclarations, votre contrat provisoire deviendra définitif et nous vous transmettrons votre carte verte valable un
an. Votre contrat définitif prendra alors effet avec l'ensemble des garanties sollicitées dans le devis rétroactivement à la date de prise d'effet des garanties
provisoires.
Si nous constatons des rectifications à apporter en contrat, vous acceptez que votre cotisation soit recalculée en conséquence sous réserve d'acceptation des
conditions de souscription.
Si vous ne donnez pas suite au contrat provisoire, nous appliquerons 65 euros de frais.
Si le dossier est incomplet, le contrat prendra automatiquement fin 60 jours après votre souscription avec application des 65 euros de frais de résiliation.

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Informations complémentaires

Je reconnais avoir reçu, préalablement à la souscription, les documents ci-dessous en vigueur à la date de souscription du contrat :

- les Conditions Générales SERENIS ASSURANCES référencées SOFEDIS 17 05 81 millésimées 04-2023

- la convention Mondial Assistance 920701
- l'IPID SOS MALUS 10-2020
- la fiche information et conseils

Je reconnais en avoir pris connaissance et les accepter.

La présente étude personnalisée constitue une proposition d'assurance répondant à vos déclarations et aux besoins que vous avez exprimés.

Votre besoin : une assurance automobile avec une formule tous risques.
Vous souhaitez assurer un véhicule VOLKSWAGEN 05 ch, mis en circulation le 19/01/2016.
En tant que conducteur, vous avez un MALUS de 75% (175)
Vous êtes le conducteur principal du véhicule, vous trouverez ci-joint, le devis que nous vous proposons.

La présente étude personnalisée est établie en 2 exemplaires le 19/09/2023, dont 1 exemplaire est remis au client.
Elle est valable jusqu'au 18/12/2023 (date d'établissement de l'offre + 3 mois) sous réserve que les informations fournies ne soient pas modifiées lors de la
souscription du contrat.
Vous êtes informé des dispositions de l'article L. 112-9 du Code des Assurances reproduites ci-après :

INFORMATIONS GENERALES SUR NOTRE CABINET

Nous sommes intermédiaires en assurances, immatriculés à l'ORIAS et exerçant sous le statut de courtier. Vous pouvez retrouver ces informations sur le
site de l'ORIAS à l'adresse suivante : www.orias.fr.
Notre Cabinet exerce selon les dispositions prévues à l'article L520-1-II b du Code des assurances, c'est-à-dire que le contrat que nous vous proposons est
issu du catalogue produit des organismes assureurs partenaires de notre Cabinet. Vous pouvez obtenir leur nom sur simple demande ou en consultant
notre site internet.

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DONNÉES PERSONNELLES

Vous consentez à ce que vos données personnelles, en particulier celles concernant votre santé, soient traitées en vue de l'établissement, de la gestion et
de l'exécution de votre contrat

PROTECTION DES DONNEES PERSONNELLES

Les données à caractère personnel recueillies dans le cadre de cette opération font l'objet d'un traitement dont le responsable de traitement est à SERENIS
ASSURANCES à l'exception des opérations suivantes dont le responsable de traitement est JP LABALETTE :

Souscription des contrats;

Gestion de la vie des contrats;
Encaissement des primes et reversement à la Compagnie;
Recouvrement des primes (amiable et contentieux);
Gestion / Règlement des sinistres dans la limite des pouvoirs accordés (matériels et corporels);
Gestion des réclamations dites de niveau 1;
Archivage des pièces de gestion et documents comptables;

Le traitement des données a pour finalité la réalisation de mesures entrant dans le cadre de ces opérations. Ces traitements ont comme base juridique
l'exécution du contrat ou de mesures précontractuelles.

Ces informations auront également pour finalité la lutte contre blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme ainsi que le respect des obligations,
règlementaires. Ces traitements ont comme base juridique le respect des obligations légales.

Ces informations pourront être utilisées pour permettre la lutte contre la fraude à l'assurance. Ce traitement ont comme base juridique l'intérêt légitime.

Dans les conditions prévues par la réglementation,

Vous disposez du droit de prendre connaissance des informations vous concernant et le cas échéant de demander à les corriger notament en cas de
changement de situation.

Vous disposez également du droit de demander d'effacer ou de limiter l'utilisation de vos données notamment lorsque ces dernières ne sont plus
nécessaires.

Enfin, vous pouvez récupérer dans un format structuré les données que vous nous avez fournies lorque ces dernières sont nécessaires au contrat.

Vous pouvez exercer ces droits sur simple demande aux adresses suivantes après avoir fourni une preuve de votre identité :

Auprès de JP LABALETTE : à l'adresse mail suivante dpo@labalette.fr

DEMARCHAGE TELEPHONIQUE

Conformément à la loi 2014-344 du 17 mars 2014 relative à la consommation, vous disposez d’un droit d’opposition au démarchage téléphonique en vous
inscrivant gratuitement sur la liste d’opposition Bloctel.
Toutefois, il est rappelé que dans le cadre de la gestion de votre contrat d’assurance, vous serez éventuellement amené à demander à être rappelé ou à
être appelé par nos Cabinets.
Dans ce cas, il s’agira d’un consentement libre, non équivoque, et le dispositif Bloctel ne pourra s’appliquer.

COMMUNICATION

J'accepte l'usage du courrier électronique pour recevoir les informations relatives au contrat en vue de sa conclusion ou en cours de son exécution (art
1366 du code civil).
J'accepte de recevoir toutes les informations relatives à mon contrat par SMS sur mon téléphone mobile.
J'accepte de recevoir les offres commerciales personnalisées distribuées par mon courtier.

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EN CAS DE RECLAMATION

Nous vous invitons à nous contacter par e-mail à reclamations@labalette.fr ou à l’adresse JP Labalette-Service réclamations 39/41 rue Washington 75008
Paris. Si après avoir épuisé les voies de recours auprès de notre service réclamation une incompréhension ou un désacord persiste entre nous, vous
pouvez vous adresser gratuitement au Médiateur de la compagnie ou au Médiateur du CSCA personnalité extérieure agissant en tout indépendance à
l'adresse suivante : La Médiation de l’Assurance - TSA 50110 - 75441 Paris Cedex 09.

En application de la loi n°78-17 du 6/1/78 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, l'assuré dispose d'un droit d'accès et de rectification auprès
des assureurs pour toute information le concernant contenue dans les fichiers à leur usage.

Je certifie sincères les réponses faites à toutes les questions de la présente proposition et je demande à être assuré dans les conditions ci-dessus.
Je déclare ne pas ignorer qu’une fausse déclaration lors de la souscription du contrat d’assurance entrainerait les sanctions prévues par les articles L113-8
et L113-9 du Code des Assurances

Le client reconnaît avoir pris connaissance du contenu du présent document préalablement à la signature du contrat d'assurance proposé ci-dessus et en
avoir reçu un exemplaire et avoir reçu une information sur l'étendue et la définition des garanties proposées.

Votre intermédiaire d'assurance Le client

(signature + tampon) par délégation des assureurs (Signature précédée de la mention "Bon pour accord")
(Merci de parapher toutes les pages du devis)

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