DEVIS D'ASSURANCE CG/AA/0746 - 1123 Devis #8817206 Établit Le 11/10/2024

DEVIS D'ASSURANCE CG/AA/0746_1123
Devis N° 8817206 établit le 11/10/2024
A l'attention de :
N° de Devis : 8817206
Date de devis : 11/10/2024 M. SANTIAGO ANTOINE
Fin de validité : 11/11/2024 214 C GRAND RUE
Email : assurance@activeassurances.fr
84460 CHEVAL BLANC
Cher Monsieur,
Nous avons le plaisir de vous adresser ci-après une étude tarifaire personnalisée réalisée à partir des renseignements que vous nous avez
communiqués. Ce devis ne constitue pas un engagement contractuel. Nous nous tenons à votre entière disposition pour toute information
complémentaire sur cette étude ou pour l’adapter si l’une des informations ci-dessous doit être modifiée ou complétée.
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Vous reconnaissez avoir apporté les réponses suivantes aux questions qui vous ont été posées pour établir ce devis.
VÉHICULE ASSURÉ
CITROEN C3 II 5 CV 1.6 HDI 90 CONFORT - remorque jusqu'à 750 Kg (gratuit) *
1ère mise en circulation : 20/06/2013 Date d'acquisition : 11/10/2024 Conduite exclusive : OUI
Mode d'acquisition : Comptant Parking (Nuit) : Garage fermé Lieu de garage habituel : 84460
Usage du véhicule : Privé Kilométrage annuel : De 0 à 4999 km Ville du risque : CHEVAL BLANC
Le véhicule est de série courante avec le moteur standard du constructeur et n’a pas subi de transformation ou modification. Il est immatriculé en France et ne
sert en aucun cas, même occasionnellement, à des transports à titre onéreux de voyageurs ou de marchandises et à la location à titre onéreux (y compris entre
particuliers).
*La remorque est assurée uniquement en Responsabilité Civile et Défense Pénale et Recours Suite à Accident
CONDUCTEUR PRINCIPAL
M. SANTIAGO ANTOINE, Situation maritale : Célibataire, Profession : Sans profession, né(e) le 03/03/1980
Date d'obtention du permis de conduire du conducteur habituel en cours de validité, valide et conforme à la réglementation française en vigueur et
donnant droit à son titulaire de conduire le véhicule assuré : 17/11/2021
Titulaire du certificat d’immatriculation (carte grise) : Conducteur principalType de permis: Permis B
Nombre de mois d'assurance effective sur les 36 derniers mois: Pas
Coefficient bonus/malus déclaré: 1,00
d'assurance
Sinistres déclarés sur les 36 derniers mois: 0
Au cours des 36 derniers mois, avez-vous fait l'objet Au cours des 60 derniers mois, avez-vous fait l'objet
- d'une résiliation ou annulation pour fausse déclaration ? NON - d'un retrait ou d'une suspension de permis ? NON
- d'une résiliation pour non paiement de prime ? NON - d'une annulation de permis ? NON
- d'une résiliation pour sinistre ? NON - d'une sanction pour contrôle d'alcoolémie positif ? NON
- d'une sanction pour usage de stupéfiants ? NON
- d'une sanction pour délit de fuite après accident ? NON
- d'une sanction pour refus d'obtempérer ? NON
Active Assurances - S.A.S. de Courtage d’Assurances au capital de 30.000,00 EUR - RCS NANTERRE B 527 496 699 - Siège social : CS 50222 - 92771 Boulogne Billancourt Cedex - SIRET 527 496
699 00010 - APE 6622Z
N°ORIAS 10 058 420 - www.orias.fr - Soumise au contrôle de l'ACPR - 4 place de Budapest - CS 92459 75436 PARIS Cedex 9 - www.ACPR.banque-france.fr
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GARANTIES CHOISIES - TIERS SIMPLE

Garanties Franchise Limite de garantie
Responsabilité Civile Automobile Garantie Néant Dommages corporels : illimitée
Dommages matériels : 100.000.000 EUR
Dont incendie/explosion : 10 000 000 EUR / sinistre
Responsabilité Civile Automobile Garantie Néant
Dont atteinte à l’environnement/pollution :
1 300 000€ / sinistre
Seuil d'intervention 500
Défense Pénale et Recours Suite à Accident Garantie 10.000 EUR
EUR
Evènements climatiques Non Garantie Sans objet Sans objet
Vol / tentative de vol du véhicule Non Garantie Sans objet Sans objet
Catastrophes naturelles Non Garantie Sans objet Sans objet
Catastrophes technologiques Non Garantie Sans objet Sans objet
Bris de glaces Non Garantie Sans objet Sans objet
Incendie – explosion - Attentats Non Garantie Sans objet Sans objet
Vandalisme Non Garantie Sans objet Sans objet
Dommages tous accidents Non Garantie Sans objet Sans objet
10 % incapacité
Sécurité du conducteur Garantie 450.000 EUR
permanente
Protection juridique Non Garantie Sans objet Sans objet
Assistance Garantie 0 km 160 EUR / 250 EUR - Weekend, jour férié et autoroute
FRANCHISE CONDUCTEUR NOVICE

Si le véhicule est confié occasionnellement à un conducteur autre que le conducteur habituel désigné, son conjoint ou la personne avec laquelle il
vit maritalement, titulaire d’un permis de conduire de la catégorie concernée depuis moins de trois ans et que ce conducteur occasionne un
sinistre dont il est responsable, il sera fait application d’une franchise de 750 EUR. Cette franchise se cumule avec toute autre franchise prévue au
contrat. Cette franchise s’applique en RC si cette garantie est la seule mise en œuvre.
FRANCHISE CONDUITE EXCLUSIVE

Le souscripteur s’engage à ce que le véhicule soit conduit exclusivement par lui-même, son conjoint ou la personne avec laquelle il vit
maritalement. Si, lors de la survenance d’un sinistre, le conducteur du véhicule n’est pas l’un des conducteurs ci-dessus désignés, il sera fait
application d’une franchise de 750 EUR par sinistre. Cette franchise se cumule avec toute autre franchise prévue au contrat. Cette franchise
s’applique en RC si cette garantie est la seule mise en œuvre.
Le cas échéant, ces franchises se cumulent entre elles et ainsi qu’aux autres franchises existantes.
NOTRE OFFRE
ANNUEL : 631,90 EUR / an MENSUEL : 65,50 EUR / mois

Le montant de votre règlement inclut la cotisation d'assurance annuelle d'un montant de 474,04 EUR HT, les taxes annuelles d'un montant de 143,53 EUR et nos frais annexes de courtage
(honoraires) d'un montant annuel de 146,04 EUR en cas de fractionnement mensuel (frais réduits à 14,33 EUR en cas de règlement annuel).
Cotisation annuelle HT de référence : 474,04 EUR

Coefficient de réduction majoration (CRM) : 1,00
Cotisation annuelle HT après application du CRM : 474,04 EUR dont Sécurité du conducteur : 21,52 EUR dont Assistance : 41,44 EUR dont Défense Pénale et Recours suite à Accident : 37,37
EUR
Taxes annuelles : 143,53 EUR dont Sécurité du conducteur : 1,93 EUR dont Assistance : 7,45 EUR dont Défense Pénale et Recours suite à Accident : 3,36 EUR
Cotisation annuelle TTC : 617,57 EUR
Frais de courtage annuels : 14,33 EUR
Le présent devis ne constitue ni une garantie ni une note de couverture.Le(s) permis du(des) conducteur(s) doit(doivent) être reconnu(s) et
valide(s) en France.
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INFORMATIONS
GARANTIE PROVISOIRE
● Afin de vous permettre de fournir à Active Assurances les justificatifs nécessaires à la souscription du contrat, une garantie provisoire de 30
jours vous est accordée.
● Elle prend effet au plus tôt à réception du paiement de la cotisation indiquée à la rubrique « SOUSCRIPTION DE VOTRE CONTRAT » ; ce
1er règlement comprend tout ou partie de la cotisation annuelle en fonction du fractionnement choisi, les frais d’adhésion à la souscription,
la Contribution Solidarité Victimes Terrorisme Infractions et les taxes en vigueur.
● Les garanties décrites dans le devis d’assurance accepté vous sont alors accordées en fonction de vos réponses à nos questions dans les
conditions et limites des Dispositions Générales du contrat.
● En cas de modification à l’une de vos réponses initiales, vous devez nous informer sans délai par téléphone, mail ou courrier. Nous nous
réservons le droit de mettre fin à la garantie provisoire dans ce cas ou si les justificatifs reçus ne correspondent pas à vos déclarations.
● Notre accord pour une assurance annuelle reconductible, établie par la remise de Dispositions Particulières du contrat peut vous être
refusé:
- en cas de non réception dans un délai de 30 jours de tout ou partie des justificatifs demandés.
- en cas de réception de justificatifs ne correspondant pas aux réponses faites lors de votre souscription.
● Nous nous réservons alors le droit de mettre fin à la garantie provisoire et les garanties, y compris l’assistance, s’éteignent au
plus tard le 31ème jour à 0 heure à compter de sa date d’effet. Les frais d’adhésion restent acquis et des frais forfaitaires en cas
de non-transformation de la Garantie provisoire en contrat définitif sont déduits de la somme qui vous est due.
● Le souscripteur peut demander par lettre recommandée, sans motif, l’interruption de la garantie provisoire avant la fin de la période assurée.
Les garanties prennent fin au lendemain 0 heure. La cotisation due est calculée pour le nombre de jours garantis auxquels s’ajoutent les
frais forfaitaires de non-transformation de la garantie provisoire en contrat définitif, la Contribution Solidarité Victimes Terrorisme Infractions
et les taxes en vigueur.
● Les garanties dommages sur un véhicule d’occasion sont subordonnées à la preuve par le souscripteur du bon aspect extérieur du véhicule,
conformément à la rubrique DOCUMENTS A NOUS TRANSMETTRE.
LIENS AVEC LES ASSUREURS

● ACTIVE ASSURANCES ne détient aucune participation directe ou indirecte d’une compagnie d’assurance. Aucune entreprise d’assurance
ne détient de participation directe ou indirecte dans la société ACTIVE ASSURANCES.
● Nous exerçons comme courtier d’assurance conformément aux dispositions de l’article L520-1 II b) du Code des assurances et nous
sommes en relation d’affaires avec les assureurs suivants : AXA France IARD, Allianz IARD, L’Equité SA, Mutuelle Fraternelle
d’Assurances, Mutuelle Saint-Christophe assurances, SWISS LIFE Assurance de Biens, Caisse Meusienne d'Assurances Mutuelles,
SOGESSUR.
FRAIS
Outre la commission versée par les assureurs en pourcentage de la prime hors taxe, nous sommes susceptibles de percevoir les frais annexes de
courtage suivants :
● Frais de dossier à la souscription : ................................................................................................................................................... 0,00 EUR
● Frais forfaitaires en cas de non transformation de non-transformation en contrat définitif : ............................................................. 80,00 EUR
● Frais de rejet de prélèvement pendant la vie du contrat : ................................................................................................................. 11,00 EUR
RENONCIATION
● L’article L112-2-1 du Code des assurances prévoit, en cas de vente à distance, une faculté de renonciation au contrat dans un délai de 14
jours à compter de la date de souscription, sans motif ni pénalité. Toutefois cette disposition ne s’applique pas par dérogation aux
assurances de responsabilité civile des véhicules terrestres à moteur.
● En cas de démarchage à domicile, vous bénéficiez d’un droit de renonciation de 14 jours à compter de la souscription de votre contrat que
vous pouvez exercer en utilisant le modèle de lettre de renonciation inséré aux Dispositions Générales qui vous ont été remises (article
L112-9 du Code des assurances).
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CONVENTION DE PREUVE
● Le devis qui vous est soumis est délivré par voie électronique. En acceptant ce devis, vous acceptez, d’une part, que le contrat qui en
découlera soit signé électroniquement et, d’autre part, que toutes les informations et les documents relatifs au contrat soient transmis par
voie dématérialisée.
● Pour manifester votre consentement au contrat, vous devrez saisir dans votre espace client le code d’identification à usage unique qui vous
sera communiqué à l’adresse électronique ou au numéro de téléphone que vous nous indiquerez pour recevoir ce code.
● Afin de répondre aux dispositions légales et réglementaires en matière d’écrit et de signature électroniques, cette convention établit les
règles relatives aux preuves recevables en cas de litige lié à une souscription en ligne et à la force probante de ces preuves. A ce titre, vous
acceptez, comme nous, que :
- Le procédé de signature électronique soit recevable devant les Tribunaux en tant que preuve des données et des éléments qu’il
matérialise, ainsi que du consentement qu’il exprime conformément aux exigences de l’article 1367 du Code civil ;
- Les éléments d’identification utilisés dans le cadre de la souscription en ligne et de l’accès à votre espace client soient recevables
devant les Tribunaux en tant que preuve des données et des éléments qu’ils contiennent ainsi que des procédés d’authentification et des
signatures qu’ils concrétisent ;
- Les éléments d’horodatage soient recevables devant les Tribunaux en tant que preuve des données et des éléments qu’ils
contiennent ;
- Les justificatifs, les courriers électroniques, les accusés de réception échangés entre vous et nous soient recevables devant les
Tribunaux en tant que preuve des données et des éléments qu’ils contiennent.
● En outre, vous reconnaissez que :

- Votre contrat est archivé dans des conditions de nature à garantir sa sécurité et son intégrité dans le temps, conformément aux
exigences de l’article 1366 du Code civil ;
- Votre espace personnel est recevable en tant que support durable au sens de l’article 1375 du Code civil ;
- La preuve des connexions, des enregistrements informatiques et d’autres éléments d’identification est établie par les journaux de
connexion tenus à jour par nous ;
- Les éléments de preuve que nous conservons ne vous sont accessibles que sur décision des autorités administratives ou judiciaires ;
- La conservation et la lisibilité des documents mis à votre disposition dans votre espace client est de votre responsabilité, pendant la
durée du contrat et après sa cessation.
● Nous précisons que la charge de la preuve de la fiabilité technique du procédé de Signature électronique nous incombe, la preuve contraire
pouvant être rapportée par vous.
PROTECTION DE VOS DONNEES PERSONNELLES

● Le responsable du traitement des données personnelles est d’une part l'assureur pour la souscription, la gestion et l'exécution du contrat
d'assurance, et d’autre part Active Assurances en tant que responsable de traitement pour la distribution.
● Vos données personnelles recueillies lors de votre demande d’assurance ou dans le cadre de la gestion de votre contrat sont nécessaires à
l’analyse de votre risque, au traitement de votre demande d’assurance et à la souscription et à la gestion de votre contrat.En l’absence de
conclusion d’un contrat, vos données personnelles sont conservées 36 mois à compter de leur collecte et anonymisées ensuite. En cas de
conclusion d’un contrat, vos données seront conservées pour la durée nécessaire aux différentes opérations relevant de son exécution,
dans la limite prévue par la CNIL ou la loi, elles seront ensuite anonymisées automatiquement.
● Pour plus d’informations sur les durées de conservation, la finalité des traitements, les pays de localisation des destinataires et sur les
garanties de sécurité prises, rendez-vous sur notre site www.activeassurances.fr, à la rubrique « INFOS LEGALES » .
● Vos données personnelles font l’objet de traitements informatiques pour les besoins de l’étude, la proposition, la souscription et la gestion
de votre contrat d’assurance ainsi que pour la gestion des réclamations et la lutte contre la fraude et peuvent être transmises dans ces
finalités aux organismes assureurs, leurs mandataires ainsi qu’à nos sous-traitants. Ces traitements ont comme base juridique l’exécution
du contrat ou de mesures précontractuelles, ou notre intérêt légitime.
● Vos données personnelles peuvent faire l’objet de transferts hors de l’Union Européenne encadrés par des règles contenues dans les
clauses contractuelles types rédigées par la CNIL. Une information précise sur ces transferts de données peut vous être donnée sur simple
demande par courrier pour faire valoir votre droit d’accès en écrivant à Active Assurances – CS 50222 - 92771 Boulogne Billancourt Cedex
ou par email à l’adresse dpo-active@activeassurances.fr.
● En outre, nous avons besoin de vos données pour respecter en tout point les dispositions légales et administratives qui régissent notre
profession (entre autres dans le cadre de la lutte contre le blanchiment). Ces traitements ont comme base juridique le respect des
obligations légales.
● Nous mettons également en place un dispositif ayant pour finalité la lutte contre la fraude à l’assurance pouvant, notamment, conduire à
l’inscription sur une liste de personnes présentant un risque de fraude, inscription pouvant avoir pour effet un allongement de l’étude de
votre dossier, voire la réduction ou le refus du bénéfice d’un droit, d’une prestation, d’un contrat ou service. Ces traitements ont comme
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base juridique l’intérêt légitime.
● Le contenu du relevé d’information délivré conformément à la loi, après la fin du contrat, dans lequel figure notamment votre identité et celle
du(des) conducteur(s) habituel(s) peut être communiqué à l’Association pour la Gestion des Informations sur le Risque Automobile (AGIRA
1 rue Jules Lefebvre 75431 Paris Cedex 09).
● En application des dispositions de la Loi Informatique et libertés, vous pouvez demander l'accès, la rectification, l'effacement ou la portabilité
de vos données, définir des directives relatives à leur sort après votre décès, choisir d'en limiter l'usage ou vous opposer à leur traitement.
Si vous avez donné votre consentement spécial et express pour l'utilisation de certaines de vos données, vous pouvez la retirer à tout
moment étant précisé que ce retrait peut cependant entraîner l'impossibilité pour l’assureur de fournir ou d'exécuter le produit ou le service
demandé ou souscrit. Pour exercer ces droits, vous devez écrire à, en fournissant tout document justifiant de votre identité au Délégué à la
protection des données (DPO) Active Assurances – CS 50222 - 92771 Boulogne Billancourt Cedex ou par email à l’adresse dpo-
active@activeassurances.fr.
● En application de l’article L.223-2 du Code de la consommation, vous disposez d’un droit d’opposition au démarchage téléphonique que
vous pouvez exercer en accédant au site de BLOCTEL : https ://www.bloctel.gouv.fr/.
● Vous avez la faculté d'introduire une réclamation relative au traitement de vos données personnelles :
- Sur le site de la CNIL en renseignant un formulaire de plainte en ligne
- Par courrier postal en écrivant à : CNIL - 3 Place de Fontenoy - TSA 80715 - 75334 PARIS CEDEX 07
RECLAMATIONS
● La qualité de service est au coeur de nos préoccupations et nous sommes à votre écoute, en cas d’insatisfaction.
● Pour toute réclamation, nous vous invitons à nous adresser un courrier à : Active Assurances – CS 50222 - 92771 Boulogne Billancourt
Cedex.
● A compter de l'envoi de votre réclamation, celle-ci sera traitée dans un délai n’excédant pas 10 jours ouvrés, faute de quoi vous recevrez un
accusé de réception. Le cas échéant, une réponse vous sera apportée dans un délai n’excédant pas deux mois.
● Vous pouvez également faire appel au service réclamation de l’Assureur dont les coordonnées figurent sur les dispositions particulières qui
vous seront délivrées lors de votre souscription : il vous répondra dans les mêmes délais.
● Si la réponse obtenue ne vous donnait pas satisfaction, nous vous précisons qu’en application de l’article L616-1 du Code de la
consommation, le Médiateur de l’Assurance est compétent pour intervenir sur tout litige n’ayant pu être réglé dans le cadre d’une
réclamation préalable.
● Pour saisir la Médiation de l’Assurance, deux possibilités s’offrent à vous :

- Par courrier, en envoyant un dossier écrit à : La Médiation de l’Assurance TSA 50 110 - 75441 Paris cedex 09
- Par voie électronique, en complétant un formulaire sur le site internet : www.mediation-assurance.org
● Votre dossier doit comporter les informations suivantes :
- Le nom de la société d’assurances avec laquelle vous êtes en litige ainsi que le numéro du contrat d’assurance et celui du dossier en
cas de sinistre.
- Les dates des principaux événements à l’origine du différend et un bref résumé du litige.
- Les décisions ou réponses de la société d’assurances qui sont contestées.
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SOUSCRIPTION DE VOTRE CONTRAT
CHOIX DU FRACTIONNEMENT
1ER REGLEMENT
VOTRE CHOIX Réglements suivants
Prime Frais de dossier TOTAL
Annuel par CB 631,90 EUR 0,00 EUR 631,90 EUR A l'échéance
131,00 EUR
Mensuel par prélèvement (Soit 2 mois de 0,00 EUR 131,00 EUR 65,50 EUR
Le 05/11/2024
cotisations)
COMPLETER LES INFORMATIONS
VOS COORDONNEES
Email antoinesantiago099@gmail.com ...........................................................
Téléphone 0744577707 ...........................................................
VOTRE CONTRAT
Date Effet ...................../................../....................
Immatriculation ...........................................................
DOCUMENTS A NOUS TRANSMETTRE
Dès votre souscription, vous pourrez accéder à votre attestation d’assurance provisoire valable 30 jours sur notre site internet via votre espace
client. Pendant ce délai, vous devrez nous adresser les documents suivants :
● Devis d’assurance ci-joint complété et signé
● Photocopie lisible recto-verso du permis de conduire du conducteur habituel (valide et reconnu en France)
● Relevé(s) d’information original(aux) couvrant une période de 36 mois (soit du 11/10/2021 au 11/10/2024) au nom du conducteur habituel
● Photocopie d’une pièce d’identité en cours de validité (carte d’identité ou passeport)
● RIB (IBAN) quel que soit le mode de paiement choisi
● Photocopie du certificat d'immatriculation (ou de la carte grise barrée accompagnée de la demande de transfert à effectuer auprès de
l’Agence nationale des titres sécurisés - ANTS)
Dès réception de ces éléments, nous vous adresserons les Dispositions Particulières de votre contrat ainsi que votre carte verte d’assurance
valable 1 an, sous réserve de la validité et de la conformité de vos déclarations. La garantie prend effet sous réserve du paiement effectif de la
première cotisation.
SIGNATURE
Je reconnais que les informations fournies le 11/10/2024 et reproduites sur le Devis n° 8817206 sont exactes, complètes et sincères et que je suis
informé que toute fausse déclaration ou déclaration inexacte entrainerait l’application des articles L 113-8 et 9 du Code des assurances prévoyant
la nullité du contrat ou la réduction des indemnités en application d’une règle proportionnelle.
Je déclare avoir pris connaissance des Dispositions Générales du contrat référencées ainsi que du Document d’Information sur le Produit
d’Assurance qui m’ont été remis avant la souscription et en accepter le contenu dans restriction ni réserve.
DATE : ........../........../........................................ SIGNATURE :
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FICHE DEVOIR DE CONSEIL
DOCUMENT À RETOURNER SIGNÉ AVEC VOTRE DEVIS
A l'attention de :
N° de Devis : 8817206
Date de devis : 11/10/2024 M. SANTIAGO ANTOINE
Fin de validité : 11/11/2024 214 C GRAND RUE
Email : assurance@activeassurances.fr
84460 CHEVAL BLANC
Le présent document est établi conformément aux articles L.521-2 et R.521-1 et suivants du Code des assurances Il a pour finalité de définir vos besoins afin de
vous proposer le contrat le plus adapté à votre situation. Vous y trouverez des informations règlementaires relatives à notre société.
Active Assurances agit en tant que société de courtage en assurances, sans obligation d'exclusivité, conformément à l'article L.521-2,II, 1°, b, du Code des
assurances. Les noms des entreprises d'assurance partenaires d'Active Assurances peuvent être consultés en cliquant sur le lien suivant:
www.activeassurances.fr/home/infos-legales
VOS BESOINS ET VOS OBJECTIFS
Vous nous avez consulté pour assurer votre véhicule :

CITROEN C3 II 5 CV 1.6 HDI 90 CONFORT - remorque jusqu'à 750 Kg (gratuit) *
1ère mise en circulation : 20/06/2013 Date d'acquisition : 11/10/2024 Conduite exclusive : OUI
Mode d'acquisition : Comptant Parking (Nuit) : Garage fermé Lieu de garage habituel : 84460
Usage du véhicule : Privé Kilométrage annuel : De 0 à 4999 km Ville du risque : CHEVAL BLANC
Le conducteur habituel du véhicule est :

M. SANTIAGO ANTOINE, Situation maritale : Célibataire, Profession : Sans profession, né(e) le 03/03/1980
Date d'obtention du permis de conduire du conducteur habituel en cours de validité, valide et conforme à la réglementation française en vigueur et donnant droit
à son titulaire de conduire le véhicule assuré : 17/11/2021
Titulaire du certificat d’immatriculation (carte grise) : Conducteur principal Type de permis: Permis B
Nombre de mois d'assurance effective sur les 36 derniers mois: Pas
Coefficient bonus/malus déclaré: 1,00
d'assurance
Sinistres déclarés sur les 36 derniers mois: 0
Au cours des 36 derniers mois, avez-vous fait l'objet Au cours des 60 derniers mois, avez-vous fait l'objet
- d'une résiliation ou annulation pour fausse déclaration ? NON - d'un retrait ou d'une suspension de permis ? NON
- d'une résiliation pour non paiement de prime ? NON - d'une annulation de permis ? NON
- d'une résiliation pour sinistre ? NON - d'une sanction pour contrôle d'alcoolémie positif ? NON
- d'une sanction pour usage de stupéfiants ? NON
- d'une sanction pour délit de fuite après accident ? NON
- d'une sanction pour refus d'obtempérer ? NON
Nous vous avons présenté un contrat avec 3 formules d’assurance (formules TIERS CONFORT et TOUS RISQUES non accessibles pour les véhicules non
assurés depuis plus de 8 jours) :
FORMULE TIERS FORMULE TIERS FORMULE TOUS

GARANTIES
SIMPLE CONFORT RISQUES
Responsabilité civile Automobile
Défense de l'assuré
Bris de glace -
Vol -
Incendie -
Evènements climatiques, catastrophes naturelles et

-
technologiques
Dommages tous accidents - -
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FICHE DEVOIR DE CONSEIL
Avec les options suivantes :
SECURITE DU ASSISTANCE AU
CONDUCTEUR VÉHICULE 0 KM
Suite à un accident dont vous êtes Remorquage 7J/J, 24H/24 de votre

responsable, vous êtes couvert pour les véhicule lors d’une panne au-delà de 0
dommages corporels et leurs km de votre domicile, ou d’un accident
conséquences*. immobilisant.
* Conséquences allant jusqu’à 450 000 € en cas de blessure, d’invalidité supérieure à 10% ou de décès consécutifs à un accident, un incendie ou l’explosion du
véhicule assuré.
Quelle que soit la formule choisie, vous bénéficiez des garanties :

● Responsabilité civile sans limitation de montant en cas d’accident corporel et dans la limite de 100 millions d’euros en cas de sinistre matériel
● Défense Recours: la défense de vos intérêts est couverte si vous faites l’objet de poursuites pénales suite à un d’accident de la circulation.
* Vous avez choisi la Formule : Tiers Simple
* Vous avez souhaité souscrire la ou les options suivantes :

● Sécurité du conducteur
● Assistance au véhicule
* Vous n’avez pas souhaité souscrire la ou les options suivantes :

=> AUCUNE
NOTRE CONSEIL
Les caractéristiques essentielles du contrat d'assurance que nous vous proposons sont décrites dans un document d'information normalisé (IPID), qui est joint à
votre devis. Les informations contenues dans ce document sont relatives aux garanties et exclusions essentielles du contrat, ainsi qu'aux mécanismes essentiels
de fonctionnement du contrat. Il est impératif de se référer aux Dispositions Générales du contrat pour connaître le détail et le libellé complet et exact de toutes
les garanties et exclusions du contrat.
La formule de garanties que nous vous proposons de souscrire est la Formule "Tiers Simple", dont le contenu est détaillé dans le paragraphe "Tiers Simple" de
votre devis.
Cette formule de garanties est cohérente avec les exigences et besoins que vous avez exprimés.
VOTRE ACCORD
Je reconnais :
● avoir pris connaissance et avoir expressément accepté les écarts éventuels entre les garanties proposées et les besoins exprimés qui sont retranscrits
fidèlement sur ce document.
● être informé que les garanties sont assorties d’exclusions, de plafonds d’indemnisation et de franchises, précisés dans les Dispositions Générales et
Particulières du contrat.
DATE : ........../........../........................................ SIGNATURE :
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ATTESTATION SUR L’HONNEUR DE NON-ASSURANCE D’UN VÉHICULE
(A nous retourner sous huit jours)
JE SOUSSIGNÉ(E) :
Nom : ...................................................................... Prénom : .................................................................

Né(e) le : ...../....../......... À : ................................................
Demeurant : ............................................................................
Carte d’identité délivrée le : ...../....../......... Sous le n° : .......................................................
N° de client : ................................................... Véhicule assuré : ...........................................................
Immatriculation : ......................................
CERTIFIE QUE LE VÉHICULE RÉFÉRENCÉ CI-DESSUS :

1. n’a pas été assuré pendant la période suivante : ......................................
2. pour le motif suivant : .........................................................
3. a subi les dommages suivants que je reporte avec précision sur le schéma ci-après :
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Je certifie sur l’honneur, à la date d’établissement de la présente attestation, que mon véhicule
ne présente aucune dégradation ou dommage autres que ceux indiqués ci-dessus.
J’ai bien noté que les franchises des garanties Bris de glace, Vol / tentative de vol du véhicule,
Attentats et évènements climatiques, Incendie – explosion, Vandalisme et Dommages tous
accidents étaient majorées pendant les 3 premiers mois suivant la prise d’effet du contrat et
que ce montant majoré était indiqué sur le devis et les dispositions particulières de mon
contrat.
La présente attestation pourra être produite en justice et je reconnais être informé(e) que
toute réticence, omission, inexactitude ou fausse déclaration pourrait entraîner les
sanctions prévues par les articles L113-8 (nullité du contrat) et L 113-9 (réduction
d’indemnité en cas de sinistre) du code des Assurances.
FAIT À : ...................................... LE : ...../....../.........

SIGNATURE - PRÉCÉDÉE DE LA MENTION « LU ET APPROUVÉ » :
Joindre une copie recto/verso de la carte d’identité

ATTESTATION SUR L’HONNEUR DE NON-ASSURANCE
(A nous retourner sous huit jours)
JE SOUSSIGNÉ(E) :
Nom : ...................................................................... Prénom : .................................................................

Né(e) le : ...../....../......... À : ................................................
Demeurant : ............................................................................
Carte d’identité délivrée le : ...../....../......... Sous le n° : .......................................................
N° de client : ................................................... Véhicule assuré : ...........................................................
Immatriculation : .....................................
CERTIFIE (COCHEZ LA CASE CORRESPONDANTE) :
Ne jamais avoir été assuré(e) / désigné(e) en tant que conducteur sur un contrat, pour
un véhicule
Ne plus être assuré(e) en mon nom propre pour un véhicule :
depuis le : ...../....../.........
Nom de la dernière compagnie d’assurance : .....................................
Niveau de votre dernier bonus-malus : .............................................
Ne pas avoir été assuré(e) en mon nom propre pour un véhicule :
du : ...../....../......... au : ...../....../.........
du : ...../....../......... au :...../....../.........
du : ...../....../......... au :...../....../.........
Je certifie sur l’honneur, à la date d’établissement de la présente attestation, que mon véhicule ne
présente aucune dégradation ou dommage autres que ceux indiqués ci-dessus.
J’ai bien noté que les franchises des garanties Bris de glace, Vol / tentative de vol du véhicule,
Attentats et évènements climatiques, Incendie – explosion, Vandalisme et Dommages tous
accidents étaient majorées pendant les 3 premiers mois suivant la prise d’effet du contrat et que
ce montant majoré était indiqué sur le devis et les dispositions particulières de mon contrat.
La présente attestation pourra être produite en justice et je reconnais être informé(e)

que toute réticence, omission, inexactitude ou fausse déclaration pourrait entraîner les
sanctions prévues par les articles L113-8 (nullité du contrat) et L 113-9 (réduction
d’indemnité en cas de sinistre) du code des Assurances.
FAIT À : ...................................... Le : ...../....../.........

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DEVIS D'ASSURANCE CG/AA/0746 - 1123 Devis #8817206 Établit Le 11/10/2024

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GARANTIES CHOISIES - TIERS SIMPLE

FRANCHISE CONDUCTEUR NOVICE

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ANNUEL : 631,90 EUR / an MENSUEL : 65,50 EUR / mois

Cotisation annuelle HT de référence : 474,04 EUR

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● En outre, vous reconnaissez que :

PROTECTION DE VOS DONNEES PERSONNELLES

base juridique l’intérêt légitime.

● Pour saisir la Médiation de l’Assurance, deux possibilités s’offrent à vous :

SOUSCRIPTION DE VOTRE CONTRAT

COMPLETER LES INFORMATIONS

DOCUMENTS A NOUS TRANSMETTRE

DATE : ........../........../........................................ SIGNATURE :

DOCUMENT À RETOURNER SIGNÉ AVEC VOTRE DEVIS

VOS BESOINS ET VOS OBJECTIFS

Vous nous avez consulté pour assurer votre véhicule :

Le conducteur habituel du véhicule est :

FORMULE TIERS FORMULE TIERS FORMULE TOUS

Responsabilité civile Automobile

Evènements climatiques, catastrophes naturelles et

Dommages tous accidents - -

Avec les options suivantes :

Suite à un accident dont vous êtes Remorquage 7J/J, 24H/24 de votre

Quelle que soit la formule choisie, vous bénéficiez des garanties :

* Vous avez choisi la Formule : Tiers Simple

* Vous avez souhaité souscrire la ou les options suivantes :

* Vous n’avez pas souhaité souscrire la ou les options suivantes :

DATE : ........../........../........................................ SIGNATURE :

Nom : ...................................................................... Prénom : .................................................................

CERTIFIE QUE LE VÉHICULE RÉFÉRENCÉ CI-DESSUS :

FAIT À : ...................................... LE : ...../....../.........

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Ne plus être assuré(e) en mon nom propre pour un véhicule :

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