CURSO MEDICINA HUMANA

HIPERTENSION ENDOCRANEAL  Manitol sigue siendo una solución validad con

efectos colaterales un poco mayores pero no
muy relevantes, es una solución al 20 %.
Es parte de un síndrome de muchas patologías del SNC,
 Diureticos de asa furosemida
nos interesa por que el manejo y el tratamiento
 Otros: ventriculostomia, derivación ventrículo
dependen de la etiología, pero puede ser causa de
muerte hasta en un 20 %. peritoneal, derivación externa, sedación es
parte del manejo en un paciente en quien no
La etiología principal es el TEC y es muy probable que se podemos usar soluciones hipertónicas que no
incremente. solo disminuye el gasto metabolico sino
también manejar la HTE, el manejo quirúrgico
En algunos casos puede ser el síntoma mas importante
de acuerdo a lo que corresponda hematoma,
en algunas enfermedades.
tumor, etc.
Se debe considerar siempre que esta presión dentro del
El tramiento ideal es maximo hasta las 72 h, si pasa esto
cráneo va ser una presión que tiene un límite no muy
tiene alto riesgo de producir secuelas neurológicas y
alto, que compromete el flujo sanguíneo
con esto decimos que puede haber zonas de isquemia.
disminuyéndolo.
La P°EC esta en función del volumen del tej cerebral,
Provocando disminución de la irrigación “isquemia” que
sangre, LCR. Los varones tienen mayor masa cerebral
es el principal problema.
1.200 g.
El monitoreo de la P°EC es el punto más importante, la
Cuando hablamos en HTE estos valores, obedecen a
P°EC se mide con electrodos que se colocan en espacio
niños mayores de 3 años antes de eso por las
epidural, subdural o incluso parenquimal.
fontanelas, suturas los niños soportan más que los
Tambien se puede evaluar indirectamente con la adultos.
puncion lumbar en el contexto de una etiología que
La P°EC enta en fx del volumen y el compliance de cada
conozcamos.
uno, el cerebro puede aumentar o disminuir su
Monitorizar tiene como objetivo mantener una P° de volumen? Si por ejm cuando se deshidratan disminuye
perfusión adecuada para mantener las funciones del su volumen, hipertonía u osmolaridad sérica, el
tejido cerebral. volumen del LRC también varia cuanto tenemos de LCR
circualnte: 150 ml y cuanto se produce al dia medio
Recibir una terapia es gravitante asi como el DCV el
litro, el resultado de todos estos factores en el cráneo
tratamiento es rápido(emergencia).
que tiene un volumen constante, por lo tanto esta P°EC
El tratamiento es en base a la etiología, no es solo usar debe ser constante.
manitol, por ejm: Un px con hemorragia
De los compoenentes que permiten presión, el sistema
subendocraneana Fisher 4 tiene HTE? Si, le podemos
circulatorio es el que tiene mas chance de cambiar
dar manitol? NO por que puede irse al espacio
volúmenes esto por flujo sanguíneo, vasodilatación,
intracraneal y jalar mas sangre y provocar mayor HTE.
vasocontriccion y van a mantener una presión de
Manifestaciones, Cefalea, Papiledema en algunos no en perfusión adecuada. Esta es una función del tejido
todos, transtorno de conciencia se debe considerar HTE, vascular que es la autorregulación cerebral.
el paciente en coma no dice que le duele la cabeza, se
En la HTE Sucede que hay algún factor que hace que se
debe valorar que los sg y sn clásicos no están.
comprima el tejido, aquí hablamos principalmente del
El punto más importante del tratamiento es que el supratentorial. El flujo de sangre disminuye y que paso
líquido extravascular trate de sacar liquido del con esto el tejido entra en isquemia y los vasos pierden
extravascular como se hace? Con soluciones su capacidad de autorregulación, este es el principal
hipertónicas, siempre y cuando el sist vascular este factor compensador en el episodio agudo cuya
integro por lo que les dije. respuesta sistémica es disminuir el flujo, y el cerebro
piensa que bajo el flujo y la respuesta es aumentar la
 La solución más usada es solución hipertónica presión arterial, para mejorar el flujo y que pasa
de NaCl al 3 %. después, el parénquima no tiene donde expandirse y

PASIÓN POR EL ÉXITO… 1

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entonces ocurre vasocontriccion esto produce isquemia En general estos 3 componentes se deben tomar en
y esto nuevamente produce el circulo que eleva la cuenta.
presión arterial.
- Incremento de la presión cerebral; edema,
La presión arterial media PAM juega un papel tumar, hematoma, etc
importante se mantiene entre los valores entre los 65 y - Volumen sanguíneo incrementado
150 y cuando pasamos estos valores SE pierde la - Aumento del LCR por que se obstruyo,
función de autorregulación y se produce la isquemia. absorción disminuida, alt del flujo,

Cuando baja menos de 65 se vasodilata → isquemia. En general hay que buscar estas causa, entonces
aumenta la presión → pierde la autorregulación →
Cuando aumenta mas de 150 vasoconstricción →
edema, vasodilatación, isquemia → muerte
aumentar la P°EC → perdida de la autorregulación.
generalmente por problemas cardiorespiratorios.
EL flujo del LCR también puede variar en ambos
La presiones que más nos interesa porque en esta zona
sentidos, la producción disminuye inicialmente y la
del cerebro genera una masa supratentorial que afecta
obstrucción puede existir y también puede ser causa de
el mesencefalo, las estructuras que más pueden
la HTE.
comprimir a este mesencéfalo son las cercanas, y es la
En la TBC por qué ocurre? Disminución de la porción medial del lobulo temporal(UNCUS) Y que sg y
reabsorción del LCR. sn tendríamos ptosis, anisocoria, midriasis, compromiso
del tercero. Esta es una presentación frecuente cuando
Cuál es la relación entre la presión intracerebral y el hay lesiones supretentoriales.
flujo sanguíneo cerebral? normalmente el flujo debe
mantenerse en 50 ml x 100 g de tej cerebral, en la Para las estructuras infratentoriales es mucho más
isquemia en cuantos se produce? En 12 ml x 100 g. difícil, la zona donde se “libera” esta presión es el
Cuando baja el flujo a 25 ml x 100 g ya hay alteración agujero magno y lamentablemente el tejido
del EEG se produce lentificacion ondas teta y delta, esto infratentorial tiene en el cerebelo 2 amigdalas que
nos ahabla de encefalopatía, y cuando baja a 15 – 12 ml están muy cerca del bulbo → paro cardiorespiratorio
x 100 g se pierde la actividad eléctrica y empieza la (nucleos del vago – parte post del bulbo), entonces esta
isquemia y en 6 ml x 100 g hay muerte del tejido. lesión o masa intenta expandirse hasta estructuras
inferiores, allí provoca lesión o compresión una noxa al
Entonces la HTE se produce con una elevación sostenida bulbo con paro cardiorespiratorio.
de la P° endocraneal, tiene que ser sostenida y esto es
variable en el tiempo porque hay dependiendo del Imagen, cuando la evaluamos no solo nos da la etiología
individuo, edad, sexo, condiciones del paciente la pero también nos puede dar el dx, por ejm un paciente
presión intracerebral puede tener mayor o menor con TEC como puedo saber si esta con HTE con la TAC?
toleración por ejm ancianos vs jóvenes? Los ancianos Busco los surcos.
tiene mayor compliance por la atrofia cerebral(menos
Ojo la imagen es parte del DX muchas veces no
vol).
logramos tener clínica y tenemos que valorar la imagen,
Falla renal, problemas hepáticos, hiperproteinemia, los surcos, la oclusión de los ventrículos, a veces la
hipoproteimenia se debe considerar. dilatación de los ventriculos, la imagen es 50 – 70 % de
la valoración de la HTE.
Entonces una presión intracerebral mayor de 15 – 20
mlHg va dar síntomas de la HTE y estos síntomas se ESTADIOS
deben a la perdida de los mecanismos compensatorios
1° la presión es bien tolerado, presenta signos de
porque hemos exedido el volumen y la capacidad de
cefalea, puede tener vomitos
respuesta vascular y esto lleva a un incremento de la
presión en forma sistémica. 2° Cuando el volumen excede los 100 – 120 ml allí ya se
produce clínica que puede ser de focalización además
ETIOLOGIA
de la clínica clásica porque hay riesgo de isquemia,
Variable, es gravitante para el tto. porque se compromete autorregulacion la neuronal,
vasoconstricción neuronal, incremento de la PAM, etc.

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3° la presión intracraneal es incrementada en forma - Disminuir el consumo metabólico entonces el

sostenida, vemos a los pacientes con HTE maligna que tratamiento más importante aquí es la
no responden al tratamiento, hay cambios dramáticos, sedoanalgesia, podemos llevar a coma inducido.
HTA sistémica que no repsonde a antihipertensivos, - La hiportermia dismuye consumo metabolico,
vasodilatación cerebral, reducción del flujo, infarto. pero hay controversias por eso normotermo,
evitar la hipertermia.
cuadro clínico, son transtorno de conciencia de
- Para mejorar en consumo de oxigeno:
cualquier tipo, nauseas, vómitos, cefalea, presión
hiperventilación moderada, presión de O2
cerebral incrementada, a veces transtornos visuales que
mayor a 90 principalmente pacientes con TEC.
no es muy frecuente sobre todo en el TEC, alteraciones
de la respiración cheyne stoke, hiperventilación, La hiperventilación intensa puede llegar a barrer el
midriasis, los sg y sn clásicos pueden ser muchos, CO2
TOMAR en cuenta que el papiledema se presenta más
- Normopresion, manejar la PAM los
allá de las 72 h de entrar en el estadio 2, en el agudo
antihipersivos son útiles hasta cierto punto, en
con 200 – 300 cc de sangrado no lo vemos. Paralisis de
la HTE maligno no sirve.
los motores.
- Dismunir el edema cerebral, si existe. Manitol,
A quienes se mide la presión intracraneal a todo soluc hipertónica hay riesgo de hipernatremia.
paciente con Glasgow menor que 8, el procedimiento Generalmente no debe mantenerse más de 3
para colocar nos es muy complicado dependiento del dias.
tipo y de lo que uno quiera, puede ser guiado por - Monitorizar el Na, osmolaridad ya sea hacia
imágenes. arriba o abajo
- Manejo de crisis epilépticas porque aumenta la
La presión que se registra tiene 3 ondas principales
demanda metabolica.
Onda 1, Onda 2, Onda 3: estas ondas tienen que ser - La imagen cerebral.
vigiladas continuamente.

El manejo más importante el 50 – 80 % del manejo de

una HTE son las medidas generales.

Sobre todo en el episodio agudo, PREGUNTA DE

EXAMEN una medida es favorecer el retorno venoso
regular, como hago que la sangre retorne?

- La posición neutra es importante, se vio que la

cabecera a 30 grados puede disminuir el flujo
arterial, si no hay problemas con el flujo lo
puedo poner a 30 °.
- Decúbito lateral izquierdo, no derecho porque
la presión intrabdominal disminuye en dec lat
izq y por lo tanto no hay compresión hacia la
aorta y el corazón tiene que luchar menos que
en el derecho.
- Disminuir la presión abdominal se le pone
relajantes neuromusculares para esto se
necesita un paciente con ventilación asistida.
Laxantes si es necesario.
- Disminuir la p° intratoracica

Esas cosas se pueden para mejorar el retorno venoso.

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