Dislipidemias 2020 Colombia
Dislipidemias 2020 Colombia
Dislipidemias 2020 Colombia
REVISTA
de Endocrinología
Diabetes&Metabolismo
COLOMBIANA
http://revistaendocrino.org/
Bogotá D.C., Colombia
EN ESTA EDICIÓN
Recomendaciones del panel de expertos sobre la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de las dislipidemias en la población
adulta. Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo y Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía
Cardiovascular
Una publicación de la
REVISTA
COLOMBIANA de Endocrinología
Diabetes&Metabolismo Volumen 7, Suplemento 1, marzo de 2020
Créditos Índice
Editor General
Enrique Ardila Ardila, MD. (Bogotá, Colombia) Recomendaciones del panel de
Comité Editorial expertos sobre la fisiopatología,
Agaph Stella Acosta Prada, MD. (Bogotá, Colombia)
Luz Angela Casas Figueroa, MD. (Cali, Colombia)
diagnóstico y tratamiento de
Roberto Franco Vega, MD. (Bogotá, Colombia) las dislipidemias en la población
Alfredo Jácome Roca, MD. (Ocala, Estados Unidos) adulta. Asociación Colombiana
Amanda Páez Talero, MD. (Bogotá, Colombia)
William Rojas García, MD. (Bogotá, Colombia)
de Endocrinología, Diabetes y
Metabolismo y Sociedad Colombiana de
4
Comité Científico Consultor
Ernesto Bernal-Mizrachi, MD. (Ann Arbor, Estados Unidos) Cardiología y Cirugía Cardiovascular
Jorge Eduardo Caminos Pinzón, MSC. PhD. (Bogotá, Colombia)
Marco Danon, MD. (Miami, Estados Unidos)
Gustavo Duque Naranjo, MD. PhD. FRACP. (Sydney, Australia) Carga global de la enfermedad,
5
Camilo Jiménez Vásquez, MD. (Houston, Estados Unidos)
Guido Lastra González, MD. (Columbia, Estados Unidos)
fisiopatología y diagnóstico de las
Fernando Lizcano Losada, MD. PhD. (Bogotá, Colombia) dislipidemias
Carlos Olimpo Mendivil Anaya, MD. PhD. (Bogotá, Colombia)
Andrés Julián Muñoz Muñoz, MD. (Ann Arbor, Estados Unidos) Clasificación de las dislipidemias,
Alexia Peña Vargas, MD. PhD. FRACP. (Adelaide, Australia)
Myriam Sánchez de Gómez, MSC. (Bogotá, Colombia)
escalas de riesgo y metas de control 7
lipídico
Junta Directiva 2019 - 2021
Riesgo cardiovascular residual
Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y
Metabolismo
Presidente: Henry Tovar Cortés, MD. (Bogotá, Colombia)
(RCDVR) 11
Vicepresidente: Katherine Restrepo Erazo, MD. (Cali,
Colombia)
Secretario: José Luís Torres Grajales, MD. (Medellín,
Colombia)
Definición de RCDVR 13
Fiscal Médico: Rafael Castellanos Bueno, MD.
(Bucaramanga, Colombia)
Presidente Capítulo Bolívar Grande: Alejandro Recomendaciones para reducir
Castellanos Pinedo, MD. (Montería, Colombia)
Presidente Capítulo Caribe: Carlos Cure Cure, MD. el RCDV 15
(Barranquilla, Colombia)
Presidente Capítulo Central: Luis Felipe Fierro Maya, MD.
(Bogotá, Colombia)
Presidente Capítulo Eje Cafetero: Alejandro Marín
Sánchez, MD. (Pereira, Colombia)
Tratamiento de las dislipidemias15 15
Presidente Capítulo Noroccidente: Claudia Monsalve
Arango, MD. (Medellín, Colombia)
Presidente Capítulo Nororiente: Harold García Touchie,
Anticuerpos monoclonales
MD. (Cúcuta, Colombia)
Presidente Capítulo Suroccidente: Mónica Yanneth contra PCSK9 25
Barraza Gerardino, MD. (Cali, Colombia)
Background:
Resumen Cardiovascular diseases are the leading cause of morbidity
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la prime- and mortality in the world, both in developed and developing
ra causa de morbilidad y mortalidad en el mundo, tanto en los countries. Dyslipidemia –associated with endothelial dys-
países desarrollados como en los que están en vías de desarro- function- and vascular inflammatory phenomena are the ini-
llo. La dislipidemia –asociada a la disfunción endotelial- y a los tial processes in the pathogenesis of arteriosclerotic arterial
fenómenos inflamatorios vasculares, son los procesos iniciales disease. The direct and linear association between LDLc levels
en la patogénesis de la enfermedad arterial arterioesclerótica. and the risk of arteriosclerotic arterial disease is evident, as
Es evidente la asociación directa y lineal entre los niveles de is the beneficial effect of the intervention with drugs that act
colesterol de baja densidad y el riesgo de enfermedad arterial at different levels (statins, ezetimibe, fibrates, iPCSK9, etc.).
arterioesclerótica, al igual que el efecto benéfico de la inter- Moreover, hypertriglyceridemia, and low levels of HDL-C, as
vención con fármacos que actúan en diferentes niveles (esta- well as other parameters such as non-HDLc and other lipopro-
tinas, ezetimibe, fibratos, anticuerpos monoclonales contra la teins, also play an important role in the etiopathogenesis of
PCSK9, entre otros). arteriosclerotic disease, and there is evidence in favor of the
Lípidos %
Lipoproteína Densidad (gm/dL) Diámetro (nm) Triglicéridos Colesterol Fosfolípidos
Quilomicrones 0,95 75-1200 80-95 2-7 3-9
cVDL 0,95-1,006 30-80 55-80 5-15 10--20
clDL 1,006-1,019 25-35 20-50 20-40 15-25
cLDL 1,019-1,063 18-25 40-50 40-50 20-25
cHDL 1,063-1,210 5-12 15-25 15-25 20-30
cálculo del colesterol no-HDL (el cual se calcula a partir de la Clasificación de las dislipidemias, escalas
diferencia entre el CT y el cHDL). Este cálculo incluye el cLDL, de riesgo y metas de control lipídico
cIDL, cVLDL y los remanentes de cVLDL (19, 20). En aquellos
La mayoría de las guías internacionales recomienda una he-
pacientes con EAC, sin alteraciones evidentes en el perfil lipí-
rramienta de indicación probabilística, que incluye los FRCDV
dico, o en pacientes con HF e IAM, o en aquellos con historia
tradicionales para poder estimar el riesgo de un evento cardio-
familiar fuerte de ECDV sin dislipidemia identificable o con
vascular aterosclerótico. Si bien esto podría ser una estrategia
hipercolesterolemia refractaria a estatinas, debe medirse la
práctica, permitiendo estimaciones cuantitativas de riesgo a
Lp(a). Adicionalmente, la medición de Lp(a) debe considerar-
10 y hasta 30 años, es importante tener presentes sus limi-
se al menos una vez en la vida en todo individuo adulto, para
taciones, por ejemplo, la falta de precisión asociada a su apli-
identificar a aquellos con niveles de Lp(a) heredados muy al-
cación a un individuo de una escala derivada de modelos de
tos (>180 mg/dL), que pueden tener un riesgo a lo largo de la
riesgo poblacional que podría, en muchos casos, subestimar
vida de ECDVA equivalente al riesgo asociado de la hiperco-
el riesgo individual (23, 24). Adicionalmente, la mayoría de las
lesterolemia familiar heterocigótica (HFHe) (21, 22). El cLDL
escalas no han sido validadas prospectivamente en su preci-
se puede medir de forma directa o a partir de la fórmula de
sión y en su capacidad real de lograr la disminución de eventos
Friedewald (la cual puede realizarse si los Tg son <400 mg/
cardiovasculares. Bajo esas consideraciones, consideramos
dL). La fórmula se realiza de la siguiente forma: cLDL= CT-
que el uso de escalas como: SCORE (Systematic Coronary Risk
cHDL-Tg/5. Finalmente, las diferentes guías internacionales
Evaluation), o la calculadora de riesgo (ASCVD Risk Estimator
recomiendan realizar el tamizaje del perfil lipídico en cierto
American College of Cardiology) no se deben recomendar en
tipo de individuos de la población, entre los que se destacan,
nuestro país, puesto que se considera que podrían sobresti-
personas con HA o con DM2 (Tabla 4).
mar los resultados del cálculo de riesgo. En este sentido, en las
Figura 1. Degradación y reciclamiento del LDL-R guías colombianas de práctica clínica para la prevención, de-
tección temprana, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de
LDL-R Partícula de LDL las dislipidemias en la población mayor de 18 años, del Minis-
terio de Salud y Protección Social–Colciencias (2014) se plan-
teó la pregunta para la población colombiana de la siguiente
manera: ¿El modelo de Framingham, comparado con los mo-
delos PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster) y SCORE
Reciclaje del LDL-R (Systematic Coronary Risk Evaluation), tiene mejor desempeño
Endocitosis en la predicción de desenlaces cardiovasculares y cerebrovas-
culares en pacientes con diagnóstico de dislipidemia?
Realmente en Colombia (hasta la fecha), solo se han vali-
dado las escalas de Framingham y PROCAM. De acuerdo con la
Vesícula recubierta
información consignada, esta se validó en pacientes catalogados
con clatrina
como de riesgo bajo e intermedio; y el número de eventos car-
Endosoma
Hepatocito diovasculares predichos por la función de riesgo de Framingham
sobrestimó los observados (relación entre eventos esperados y
observados de 1,31), y se encontró una baja capacidad para di-
ferenciar a los pacientes de bajo riesgo de los de alto riesgo. Si
Tabla 2. Características comparativas de las mutaciones bien la función de riesgo de PROCAM, ajustada por sexo tuvo
en el gen de la PCSK9
una mejor capacidad de discriminación (con buena calibración),
el grupo evaluador de las guías decidió recomendar la escala
Mutaciones con ganancia Mutaciones con pérdida de de Framingham, pero haciéndole una calibración que consiste
de su función su función en multiplicar el riesgo calculado del Framingham original por
0,75 (25, 26). Otros modelos de predicción, como el SCORE y el
Mayor metabolismo del LDL-R Menor metabolismo del LDL-R propuesto en las guías del Colegio Americano de Cardiología y
Menor número de LDL-R Mayor número de LDL-R de la Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA 2013), no
Mayor nivel de cLDL Menor nivel de cLDL han sido validados en Colombia, y es esperable que sobrestimen
Mayor RCDV Menor RCDV el riesgo. Nosotros nos acogemos a las recomendaciones en este
sentido de las guías colombianas (Figura 2).
Trastornos primarios
Trastornos secundarios
• DM
• Hipotiroidismo
• ERC
• Dieta rica en carbohidratos
• Obesidad
• Resistencia a la insulina
• Medicamentos: estrógenos, etanol, β-bloqueadores, inhibidores de proteasa, esteroides, retinoides, resinas de unión a ácidos
biliares, antipsicóticos, lipodistrofias, tiazidas, esteroides anabólicos, inmunosupresores
• Enfermedad hepática
• Enfermedades autoinmunes inflamatorias crónicas
• Síndrome nefrótico
• Acromegalia, síndrome de Cushing
• Infección por VIH
• Infección por virus de la hepatitis C
Figura 2. Cálculo del riesgo a 10 años de infarto del miocardio o muerte coronaria, según el modelo de Framingham
Presión sistólica mm Hg No tratada Tratada Puntaje total %Riesgo a 10 años Puntaje total %Riesgo a 10 años
<120 0 0 <0 <1 9 5
120-129 0 1 0 1 10 6
130-139 1 2 1 1 11 8
140-159 1 2 2 1 12 10
≥160 2 3 3 1 13 12
4 1 14 16
Riesgo cardiovascular 5 2 15 20
<10 Leve 6 2 16 25
10-20 Moderado 7 3 ≥17 ≥30
>20 Severo 8 4
Presión sistólica mm Hg No tratada Tratada Puntaje total %Riesgo a 10 años Puntaje total %Riesgo a 10 años
<120 0 0 <9 <1 17 5
120-129 1 3 9 1 18 6
130-139 2 4 10 1 19 8
140-159 3 5 11 1 20 11
≥160 4 6
12 1 21 14
Riesgo cardiovascular 13 2 22 17
<10 Leve 14 2 23 22
10-20 Moderado 15 3 24 27
>20 Severo 16 4 ≥25 ≥30
Multiplicar X 0,75
Figura 5. Grupo 5 de riesgo cardiovascular (riesgo bajo) que proporciona estrategias de manejo en pacientes en los
que la meta de cLDL no se logra con intervenciones de estilo
de vida (y en donde existe la pregunta si se debe instaurar
Categorías de riesgo de ECDVA: 0 FRCDV
un tratamiento reductor del cLDL). Por su parte, el uso de
la ApoB en la estratificación del riesgo, puede ser una mejor
medida para individuos expuestos a lipoproteínas aterogéni-
Riesgo bajo cas, por lo tanto, puede ser particularmente útil para la valo-
ración del riesgo en personas en las que la medición del cLDL
subestima dicha carga (por ejemplo, en aquellos con niveles
cLDL <130 mg/dL elevados de Tg, o en personas con DM, obesidad, o niveles
Colesterol no-HDL <160 mg/dL muy bajos de cLDL) (23,27, 28).
DM ERC
cLDL <55 mg/dL cLDL <70 mg/dL cLDL <100 mg/dL cLDL <55 mg/dL cLDL <70 mg/dL cLDL <100 mg/dL
Colesterol no-HDL Colesterol no-HDL Colesterol no-HDL Colesterol no-HDL Colesterol no-HDL Colesterol no-HDL
<80 mg/dL <100 mg/dL <130 mg/dL <80 mg/dL <100 mg/dL <130 mg/dL
ECDVA
Prevención secundaria y terciaria EAC
AVC
EAP
FRCDV:
Dislipidemia
Hipertensión arterial
Prevención primaria Diabetes mellitus
Síndrome metabólico
Comportamiento y medioambiente en salud:
Salud maternofetal e infantil
Tabaquismo
Prevención primordial Dieta/actividad física
Peso corporal
Polución medioambiental
sar otros aspectos, tales como la capacidad potencial de pro- puesto que este es una función del nivel del riesgo basal ini-
ducir daño (y se prefiere en ese caso llamarlo número necesa- cial (38-40). Dicho de otra manera, si se clasifica a un indivi-
rio para hacer daño [NND]); así, un NNT negativo indica que duo determinado con un riesgo basal de presentar un evento
el tratamiento (o la intervención) tiene un efecto perjudicial cardiovascular del 10 % (a diez años, por ejemplo) y al cual
(o que el tratamiento experimental consigue menos beneficio se le inician medidas preventivas de tratamiento y de estilo
que el control), o que los efectos adversos inherentes a toda de vida, su RR cae una tercera parte, mientras que su RA se
intervención son mayores en el grupo experimental. El NND reduce a 6,7 % (una RAR del riesgo de 3,3 %). Pero si otro in-
entonces es el número de individuos que se deberían tratar dividuo diferente, al cual se ha clasificado con un riesgo basal
con una intervención específica para producir (o no evitar) elevado (del 30 %, por ejemplo) recibe las mismas medidas
un evento adverso adicional (35-37). Así, cuando se estima preventivas, su RR también cae en cerca de una tercera parte,
el “riesgo” cardiovascular, el punto final clave que debe eva- pero la RAR es del 10 %; demostrando entonces que, la mejor
luarse es la mortalidad por eventos cardiovasculares, más que forma de clasificar a los individuos (desde el punto de vista
otros puntos finales desencadenados por ECDV. Los sistemas ECDV) es por medio del cálculo del RA (Tabla 6).
y escalas de predicción del riesgo no predicen con exactitud
los diferentes perfiles de riesgo que existen en las diferentes
etnias o culturas; lo anterior se demuestra en el hecho de que Definición de RCDVR
al aplicar escalas de riesgo derivadas de cohortes caucásicas A lo largo de las últimas cinco décadas se ha podido es-
se sobrestima el riesgo en relación con otras poblaciones no tablecer por medio de estudios genéticos, de cohortes pros-
caucásicas; por lo tanto, la predicción del riesgo basada en pectivas, de aleatorización mendeliana y experimentos clíni-
un concepto de RA es la mejor manera de enfocar la toma de cos aleatorizados (enfocados en terapias que reducen el nivel
decisiones en ECDV. De igual manera, si bien las escalas de de cLDL) que existe una relación directa entre los niveles de
riesgo pueden no predecir el RA, pueden ser muy útiles en la cLDL y ECDV (la elevación de cLDL se asocia con mayor riesgo
evaluación y estimación global del riesgo, y en estratificar las de ECDV, y la reducción de los niveles de cLDL se asocia con
prioridades del tratamiento. Desde el punto de vista epide- un menor riesgo); demostrando la plausibilidad y el gradien-
miológico, los estudios de intervención han demostrado que a te biológico, la secuencia temporal, la especificidad, la fuerza
pesar de encontrarse una reducción significativa y constante de asociación, la consistencia y la coherencia denotando, por
del RR de ECDV, la reducción del RA varía considerablemente, ende, la causalidad existente entre cLDL y ECDV (41-43). A tra-
Tabla 6. Diferencias en la reducción del riesgo relativo y del riesgo absoluto en individuos con un riesgo basal dado
Estimación basal del riesgo Reducción del RR Riesgo de ECDV post-trata- Reducción del RA
de ECDV a 10 años miento (10 años)
25%
cardiovascular
50%
75%
100%
Jupiter Woscops 4S HPS CARE TNT CTT (Meta) PROVE IT
56% 31% 30% 24% 24% 24% 24% 16%
% de reducción en el riesgo cardiovascular
44% 69% 70% 76% 76% 76% 76% 84%
% de riesgo cardiovascular residual
han alcanzado metas de cLDL). Otro parámetro para tener en (>200 mg/dL) debe calcularse el colesterol no-HDL; si este úl-
cuenta en la evaluación del RCDVR es el colesterol no-HDL; timo sobrepasa en 30 mg/dL el valor de la meta establecida de
teniendo en cuenta que el 90 % de la apoB100 deriva de las cLDL, se recomienda (condicionado a que haya otros factores
LDL [aunque otras partículas también contienen apoB-100, de riesgo, o en presencia de al menos un RCDV intermedio)
como las IDL, la Lp(a) y las VLDL]. El colesterol no-HDL es la adicionar un fibrato a la estatina. Ante la necesidad de combi-
suma de colesteroles transportados en lipoproteínas que ten- nar estatinas con fibratos, se debería considerar como primera
gan apoB100 y permite, de forma simple, estimar el riesgo que elección el ácido fenofíbrico (o el fenofibrato), el bezafibrato,
proviene de las VLDL, de las IDL y de la Lp(a) (50-52). El co- o el ciprofibrato (por el menor riesgo de interacciones medi-
lesterol total es la suma, entonces, del colesterol en las LDL, camentosas con las estatinas), dejando el gemfibrozil como
en las HDL y en las VLDL. Normalmente las otras fracciones segunda opción (por el mayor riesgo potencial de efectos ad-
que pueden transportar colesterol están en cantidades muy versos relacionados al asociarse con estatinas) (56-58). En
pequeñas y por esto no se las considera en situaciones norma- aquellos pacientes con niveles de Tg >500 mg/dL no es posible
les. La fórmula CT=cHDL+cLDL+cVLDL representa bien este realizar el cálculo del cLDL (por medio de la fórmula de Frie-
concepto. Una VLDL está conformada por una capa externa de dewald), por lo que en esos pacientes la estrategia inicial es la
fosfolípidos, que son el 28 % de la partícula, y por lípidos en reducción de los Tg, por medio de intervención farmacológica
su interior: Tg (60 % de la partícula) y colesterol (12 %). Si se y no farmacológica (por el alto riesgo de pancreatitis que tie-
tiene en cuenta que las VLDL son las principales transportado- nen estos individuos); una vez el nivel de Tg sea menor de 400
ras de Tg y que la relación entre Tg y colesterol transportados mg/dL, debe volverse a calcular el cLDL y llevar el paciente
por las VLDL es de cinco a uno (60 a 12), puede reemplazarse a la meta que se haya considerado dependiendo de su riesgo
en la fórmula el cVLDL por Tg/5. La fórmula entonces será: basal (59-62).
CT=cLDL + cHDL + Tg/5. Y la fórmula del colesterol no-
HDL=CT–cHDL. Como se ve en esta fórmula, quedan por fuera Tratamiento de las dislipidemias
el cLDL y los Tg/5. Si tenemos en cuenta que hay una meta
para cLDL según el riesgo del paciente, y que se acepta como
CTEV y su importancia en el tratamiento de las dislipide-
nivel apropiado de Tg un valor de 150 mg/dL, la fórmula del
mias y en el RCDV
CT podría escribirse también así: CT=cLDL meta + cHDL +
La incorporación de hábitos saludables (dieta y ejercicio)
30. De allí puede deducirse que el valor deseable de colesterol
disminuye el RCDV, no solo por su efecto en la dislipidemia,
no-HDL debe ser el valor de meta para el cLDL + 30. Si este
sino también al modificar otros FRCDV, y por reducir el estrés
valor es mayor, querrá decir que las fracciones que habitual-
oxidativo y otros procesos inflamatorios. La actividad física
mente no aparecen, como remanentes de quilomicrones, cIDL,
junto a la dieta, es el principal componente en los programas
o Lp(a), están elevadas.
de pérdida de peso y mantenimiento del mismo; tanto el en-
trenamiento de fuerza como el aeróbico mejora el control glu-
Recomendaciones para reducir el RCDV cémico, el nivel de lípidos, y la presión arterial. Se recomienda
Es claro que la meta inicial de control del perfil lipídico debe una actividad física moderada (y vigorosa), entre 3,5-7 horas/
basarse en el riesgo basal del paciente, aplicando las diferentes semana o 30-60 minutos la mayor parte de los días de la sema-
escalas de riesgo (idealmente ajustadas para la población espe- na (por ejemplo, caminar a paso ligero, bicicleta estática, entre
cífica). Una vez que el riesgo ha sido establecido, debe enfocarse otras actividades aeróbicas); adicionalmente, se recomienda
el cLDL como el objetivo primordial de manejo (<55, <70, <100, realizar actividades de fortalecimiento muscular al menos dos
<130 mg/dL) o una reducción entre 30 %-50 % o >50 % del va- días a la semana (63). Desde 1957, con la publicación del es-
lor basal del cLDL (con terapia con estatinas de moderada o alta tudio de los siete países, se soportó la hipótesis del colesterol
intensidad, respectivamente). El tratamiento hipolipemiante y el desarrollo de la enfermedad arterioesclerótica (EA), pero
de elección para reducir el cLDL son las estatinas, y entre ellas, solamente en 1972 el “National Academy of Sciences-National
la mayor evidencia en eficacia, potencia y desenlaces finales se Research Council” declaró que el riesgo de EA estaba ligado
dispone con: rosuvastatina, atorvastatina, simvastatina, pravas- a los niveles de colesterol sérico, y por lo tanto se consideró
tatina y lovastatina (53-55). Si el individuo no alcanza la meta que la medida más eficiente para prevenirla era reemplazar
de cLDL con dosis convencionales de estatinas, pueden adicio- las grasas saturadas por ácidos grasos polinsaturados (PUFA)
narse (aunque los niveles de evidencia son variables) ezetimi- (64). En el “Lyon Diet Heart Study” se demostraron los bene-
be, secuestrantes de ácidos biliares (SAB), o fármacos nuevos, ficios de la intervención basada en el consumo de dieta tipo
como los iPCSK9. mediterráneo (baja en productos animales, grasas saturadas,
En los sujetos que han alcanzado la meta deseada de cLDL y con énfasis en el consumo de aceite de oliva, leguminosas,
con estatinas, pero que persisten con niveles elevados de Tg frutas y vegetales). De igual forma, en el estudio “PREvención
potencial cambio de la dieta que una persona puede presentar se adicionan calorías provenientes de carbohidratos (a cambio
a lo largo del tiempo). Por lo tanto, plantear si el consumo de del mismo número de calorías proveniente de grasas) se refleja
huevo es “malo” o “bueno” en especial si se hacen recomenda- en una disminución del cHDL de 0,4 mg/dL (por cada 1 % de
ciones sobre cuántos huevos se pueden ingerir al día (o a la la energía sustituida) (73). El consumo moderado de alcohol se
semana) en el momento es difícil de establecer. El límite reco- asocia con un aumento en los niveles de cHDL (en comparación
mendado puede depender de muchos factores y puede variar con los abstemios). La reducción de peso tiene una influencia
de individuo a individuo. En general, la moderación en el con- benéfica en los niveles de cHDL. Por ejemplo, se observa un
sumo es clave en una dieta saludable. Quizás la decisión so- aumento de 0,4 mg/dL por cada Kg de disminución en el peso
bre el número de huevos a ingerir depende de factores como: corporal (una vez la reducción del peso se haya estabilizado). La
otras fuentes disponibles de proteínas, así como la forma en actividad física aeróbica correspondiente a un gasto energético
que se preparan los huevos (hervidos, fritos, tipo de aceite, los total de 1500-2200 kcal/semana (como 25-30 km de caminata
acompañamientos de la dieta, entre otros), de esta forma, se rápida por semana, o cualquier actividad equivalente) puede in-
debe individualizar en cada paciente la cantidad de huevo que crementar los niveles de cHDL en 3,1-6 mg/dL. La suspensión
ingiere por día o por semana, teniendo en cuenta que es una del tabaquismo también contribuye al aumento del cHDL (siem-
fuente confiable, económica y accesible de proteínas, macro y pre que se evite el aumento en el peso corporal; esto se observa
micronutrientes. a menudo poco después de dejar de fumar) (74, 75). Teniendo
En resumen, los efectos del estilo de vida sobre los niveles en cuenta el impacto que las estatinas tienen sobre el cLDL, para
del cLDL son: el panel de expertos es claro que, salvo en pacientes con hábitos
• Tanto el consumo de grasas trans como las grasas satura- excepcionalmente inadecuados, como la ingesta de cantidades
das pueden incrementar los niveles de cLDL; por ejemplo, alarmantes de grasas trans, no se debe dar espera al inicio de es-
por cada 1 % de aumento en su consumo de ellas hay un tatinas en aquellos individuos que por su RCDV ameriten su uso,
aumento en el nivel de cLDL de 0,8-1,6 mg/dL. Sin embar- esperando beneficios con el cambio de hábitos nutricionales. Se
go, las grasas saturadas incrementan el nivel de cHDL (en debe recalcar que el impacto favorable de la dieta y del ejercicio
tanto que las trans lo disminuyen). sobre el RCDV es mediado por otros factores, y el hecho de no
• Los ácidos grasos saturados, como el esteárico (c18), no in- tener mayor repercusión (al menos en el cLDL) no debe desesti-
crementan los niveles de cLDL, en contraste con el láurico mular su recomendación (76).
(c12), el mirístico (c14), y el palmítico (c16) que sí lo hacen.
• Si el 1 % de la energía derivada de la grasa saturada se re- Manejo farmacológico de las dislipidemias (hipolipe-
emplaza por n6-PUFA (ácidos grasos omega-6) se produce miantes diferentes a las estatinas)
una disminución de 2 mg/dL en el nivel de cLDL, en tanto Se aceptan como hipolipemiantes no-estatinas a los SAB,
que los n3-PUFA no tienen efectos sobre los niveles de cLDL. el ácido nicotínico-niacina (AN), los fibratos, los ácidos grasos
• Una reducción de 10 Kg en el peso corporal se refleja en omega-3 (AGO-3), el ezetimibe, los iPCSK9, el lomitapide y el
una disminución de 8 mg/dL en el nivel de cLDL. mipomersén. Una revisión más amplia sobre los iPCSK9 se
realizará más adelante, y no se analizarán los dos últimos por
Por otro lado, las dietas ricas en ácidos grasos monoinsatu- su uso específico en HF.
rados (MUFA) mejoran la sensibilidad a la insulina en compara- Se consideran tres situaciones en las cuales se requiere la
ción con dietas con alto contenido de grasas saturadas, por lo prescripción de un hipolipemiante no-estatina:
tanto, el reemplazo de grasas saturadas por MUFA tiene un efec- a. Cuando es preciso llevar a cabo reducciones adicionales
to marcado en la reducción de los niveles de Tg. En individuos en el nivel de cLDL: si con dosis altas de estatinas de alta
con hipertrigliceridemia grave, en quienes el nivel de quilomi- efectividad y CTEV no se llega a metas en el nivel de cLDL,
crones está elevado, se recomienda reducir la grasa saturada de se requiere entonces asociar a la estatina un hipolipe-
la dieta (a menos de 30 gm/día), e incrementar el consumo de miante no-estatina. El AN unido a estatinas reduce el cLDL
grasas de cadena media (C6-C12) (70, 71). El consumo habitual en 19 % y los SAB lo hacen en 18 %-25 %. Los fibratos y
de fructosa (10 % de las calorías diarias) contribuye al aumento los AGO-3 asociados a estatinas tienen nula repercusión
de los Tg, y su consumo (entre el 15 %-20 % de las calorías), sobre el cLDL, aunque los fibratos en monoterapia lo pue-
incrementa el nivel de Tg entre 30 %-40 %. Como se comentó den reducir hasta en 10 %-20 %. El ezetimibe como mono-
previamente, el consumo de grasa saturada incrementa el ni- terapia o unidos a estatinas reduce el cLDL en 19 %-23 %
vel de cHDL, pero también el de cLDL. El reemplazo de grasas y los iPCSK9 lo reducen aproximadamente en un 60 %. El
saturadas por MUFA no tiene efecto sobre el cHDL; en cambio, comportamiento de este grupo de fármacos, sobre el cLDL
los n-6 PUFA disminuyen el cHDL, y los n-3 PUFA lo disminu- y Tg en monoterapia, y asociados a estatinas puede ser
yen en cerca de 5 % (72). El consumo de carbohidratos tiene un variable, dependiendo de la población evaluada (Tabla 7).
efecto negativo sobre los niveles de cHDL; una dieta en la cual Es importante analizar el impacto de estos fármacos so-
percusión sobre el nivel de Tg (pero no sobre el nivel de tamiento de las dislipidemias, un aspecto en el que existe
cLDL). Una recomendación precisa para prescribirlos, son actualmente menos evidencia es en demostrar si la reduc-
las personas con evento coronario previo y que tengan in- ción de los niveles de Tg disminuye ECDV; es por ello, que
tolerancia o contraindicación a los otros hipolipemiantes las recomendaciones generalmente son del tipo “opinión
(83-85). Una descripción más detallada de los SMAE se de expertos”. En los casos en los que los niveles de Tg son
describirá en la sección de “Manejo farmacológico de las muy altos (en especial cuando son >800 mg/dL), el ries-
dislipidemias (hipolipemiantes tipo estatinas)”. go principal para estos individuos es el de pancreatitis.
c. Uso en hipertrigliceridemia grave aislada que no respon- Por ello, se recomienda iniciar inmediatamente fibratos
de adecuadamente a cambios en estilo de vida: en el tra- asociados con CTEV (y evaluar e intervenir causas secun-
Tabla 7. Terapia hipolipemiante (no-estatina, diferentes a iPCSK9) y su efecto sobre los niveles de cLDL y Tg
Ezetimibe Sí No reduce eventos cardiovasculares como monoterapia, reduce el cLDL en 20% Bien
tolerado
Fibratos Sí Reduce riesgo de IAM y revascularización si los Tg >200 mg/dL y cHDL <35 mg/dL.
Reduce el cLDL entre 5%-20% y Tg entre 30%-50%
está positivamente relacionado no sólo con la morbilidad sino puesto que reducen la mortalidad, el riesgo de IAM y de AVC en
también con la mortalidad a corto y a largo plazo (97). En pre- adultos con enfermedad cardíaca coronaria (aunque la eviden-
vención primaria, las diferentes guías de manejo recomiendan cia respecto a la reducción de la mortalidad y de AVC en mujeres
el manejo con estatinas para los siguientes grupos poblacio- es limitada). Adicionalmente, el uso de estatinas en dosis altas
nales de riesgo: reduce el riesgo de AVC y de IAM no fatal (respecto al uso de
a. Pacientes con un riesgo de eventos cardiovasculares a 10 estatinas en dosis de moderada intensidad en individuos con
años ≥7,5 %, con consideración especial para aquellos con ECDV). Las estatinas tienen diferencias en el metabolismo he-
un riesgo del 5 % hasta <7,5 %; individuos con niveles de pático, lo cual tiene gran importancia por el riesgo potencial de
cLDL ≥ 190 mg/dL; personas de 40-75 años con DM1 y interacciones con otros fármacos, por ejemplo, la atorvastatina,
DM2, y cLDL ≥70 mg/dL. lovastatina y simvastatina se metabolizan por la isoforma 3A4
b. En otras guías (NICE), se recomienda el tratamiento con del citocromo P450 (CYP3A4), existiendo fármacos que pueden
estatinas si el riesgo a 10 años de ECDV es ≥10 %. producir un efecto inhibidor significativo con dosis terapéuti-
c. Para otras guías, el tratamiento con estatinas se recomien- cas en esta vía metabólica, y pueden eventualmente elevar los
da si el riesgo del primer evento arterioesclerótico fatal a niveles en plasma de dichas estatinas, aumentando el riesgo de
10 años es ≥10 %. Para dichas guías de manejo, las dosis miopatía (99-102). Por su parte, la rosuvastatina se metaboliza
de estatinas son variables (96-98). por la isoenzima 2C9 del citocromo P450 (75 %), por lo que al
utilizar principalmente esta vía de metabolismo se podrían evi-
En prevención secundaria, el uso de estatinas se recomien- tar algunas de las interacciones que se producirían en caso de
da virtualmente para todos los pacientes con ECDV conocida, utilizar otro tipo de medicamentos. La pravastatina no es me-
Tg >800 mg/dL (aislados) CTEV, descarte causas secundarias y use fibratos inmediatamente
Tg entre 500-800 mg/dL CTEV, descarte causas secundarias, si no hay respuesta use fibratos
Persistencia de Tg >500 mg/dL Considere asociar AGO-3 (forma farmacéutica) a los fibratos
Alto RCDV y Tg >500 mg/dL Estatinas como primera opción, si persisten los Tg >500 mg/dL considere terapia dual
(rosuvastatina/ácido fenofíbrico)
Alto RCDV y Tg entre 200-500 mg/dL Estatinas como primera opción (las más efectivas en altas dosis). Si persisten Tg entre
200-500 mg/dL, calcule el colesterol no-HDL, si el resultado excede en 30 mg/dL
la meta de cLDL considere uso de fibratos (idealmente ácido fenofíbrico) o AGO-3
(idealmente con estatinas tipo rosuvastatina). En intolerante a los fibratos considere
el uso de AGO-3 junto a estatinas tipo rosuvastatina o atorvastatina
Tabla 10. Dosis de inicio, rango de dosis e intensidad del tratamiento con estatinas
Medicamento Dosis de inicio Rango de Baja intensidad (redu- Moderada intensidad Alta intensidad
diaria (mg) dosis cir cLDL <30%) (reducir cLDL 30%-50%) (reducir cLDL >50%)
Lovastatina 20 mg 10-80 mg 20 mg 40 mg NA
Tabla 12. Índice clínico propuesto para la presencia de tatinas en desenlaces duros, así como de su combinación con
mialgias inducida por estatinas ezetimibe, hay casos en los que estas terapias no son efectivas,
bien porque no se toleran, porque los niveles de colesterol son
muy elevados para la capacidad de modificación de las tera-
Síntomas clínicos (síntomas musculares nuevos o
pias, o porque hay un defecto genético que impide la función
incrementados –no explicados por otras causas-)
de los medicamentos convencionales (113, 114). En la HF se
Patrones regionales de distribución: combinan dos características principales: la elevación marca-
Sitio Puntos da de los niveles de cLDL, que pueden llegar a valores de 1000
mg/dL y, la presencia de enfermedad coronaria temprana, aún
Simétrica en caderas 3 en la niñez en casos extremos. Los defectos genéticos existen-
Simétrica en pantorrillas 2 tes (casi siempre autosómicos dominantes, que involucran la
disminución o ausencia de receptores para LDL, la reducción
Simétrica en hombros 2 del ligando ApoB o el aumento de actividad de la PCSK9) y la
Asimétrico o intermitente 1 condición de homocigoto (Ho) o heterocigoto (He), son los de-
terminantes de la respuesta a medicamentos (115, 116).
Patrón temporal:
Síntomas recurrentes
de colesterol libre, se inhibe la transcripción del gen y dismi- como ibritum-o-mab, utilizado para linfoma no-Hodgkin de cé-
nuye la expresión de los receptores, y un mecanismo alterno lulas B). Por su origen (netamente murino) tienen alta probabili-
es la destrucción del LDL-R antes de su retorno a la superficie. dad de producir reacciones inmunológicas y alérgicas. Mediante
Por otra parte, la PCSK-9 sale al exterior, y se une al LDL-R. El ingeniería genética se fueron reemplazando secuencias de ori-
complejo de PCSK-9/LDL-R/cLDL ingresa a la célula, en don- gen murino por secuencias de origen humano, lo que ha modifi-
de se libera el LDL, pero la PCSK-9 induce la degradación del cado sustancialmente la inmunogenicidad. En algunos anticuer-
receptor, por lo que disminuye la recirculación de los LDL-R. pos, el origen es parcialmente murino (hasta un 33 %) y reciben
el nombre de quiméricos (su infijo es -xi-, como el ritu-xi-mab,
Anticuerpos monoclonales utilizado en una amplia variedad de trastornos autoinmunes,
Los anticuerpos monoclonales (-mab- por monoclonal an- como artritis reumatoide). Si el porcentaje de origen murino
tibodies, en inglés) son agentes efectivos por su especificidad está entre 5 % y 10 %, se les llama humanizados (que se pueden
para los blancos terapéuticos para los que se diseñaron. Sin identificar por el infijo -zu-, como el bococi-zu-mab, anticuerpo
embargo, pueden generar respuesta inmunogénica, que altera contra PCSK-9) (121-123). Finalmente, algunos son de origen
potencialmente su seguridad y sus propiedades farmacociné- humano por completo, y se les llama completamente humanos.
ticas. La respuesta depende, en gran parte, de la composición Su infijo es -u- como aliroc-u-mab o evoloc-u-mab. Su origen hu-
de los anticuerpos (Figura 10). mano los hace los menos inmunogénicos (menor producción de
En algunos casos provienen de anticuerpos purificados de anticuerpos y menos anticuerpos neutralizantes) y los que me-
origen murino (que tienen siempre el infijo -0- antes del final, nos probabilidad tienen de producir reacciones alérgicas.
Figura 10. Tipos de anticuerpos según su origen en insuficiencia hepática ni renal leve a moderada. No hay aún
estudios disponibles con insuficiencia renal o hepática grave,
por lo que no se recomienda su uso en dichos casos. Tampoco
Tipos de anticuerpos monoclonales
-mAb se recomienda su uso en mujeres embarazadas o lactantes, se
sabe que atraviesa la barrera placentaria, pero no hay datos
suficientes de su concentración en leche materna.
Programa de investigación y resultados con alirocumab Los pacientes con cLDL inicial >100 mg/dL presentaron ma-
El alirocumab se ha estudiado y sigue aún en investigación yor beneficio: en eventos mayores 11,5 % vs. 14,9 %, HR=0,76;
con un programa de 23 estudios de fase 3, que incluyen al me- muerte coronaria 2,5 % vs. 3,4 %, muerte cardiovascular 2,9 %
nos 2000 centros de estudios en todo el mundo, con más de vs. 4,2 %, mortalidad por todas las causas 4,1 % vs. 5,7 %, aun-
23 500 pacientes y ha demostrado tener efectividad en la re- que el valor de p para interacciones no fue significativo (149).
ducción significativa de cLDL, reducción de placa, y en eventos Las principales conclusiones fueron:
cardiovasculares. El programa se llama ODYSSEY e incluye: • Alirocumab, utilizado cada dos semanas, reduce eventos
isquémicos, que incluyen mortalidad por todas las causas
Estudios de seguridad y efectividad a largo plazo e infarto de miocardio en pacientes con síndrome corona-
ODYSSEY Outcomes (148). Experimento clínico aleatori- rio agudo en los últimos 12 meses.
zado, que comparó placebo con alirocumab en pacientes des- • Este fue un estudio con una meta concreta de cLDL, el pri-
pués de un síndrome coronario agudo en un estudio de segui- mer estudio en plantearla (se buscaba llevar a los pacien-
miento a 48 meses. tes a un cLDL <50 mg/dL).
• El estudio claramente evaluó una población más inestable
Población de estudio que la del estudio FOURIER, por lo que no son compara-
18 964 pacientes que hubiesen tenido entre 1 a 12 meses bles los resultados.
antes un evento por síndrome coronario agudo (IAM o angina
inestable), mayores de 40 años (edad promedio 58), de ambos Estudios en poblaciones especiales
sexos, que estuvieran recibiendo terapia de alta intensidad con • Odyssey LONG TERM. Pacientes con cLDL ≥ 70 mg/dL, se-
estatinas (o intolerancia a estatinas documentada) al menos guidos por 18 meses (150, 151). Este fue un estudio con
por dos semanas (atorvastatina 40-80 mg/día o rosuvastatina 2341 pacientes adultos con alto riesgo cardiovascular o
20-40 mg/día) y que tuvieran un inadecuado control de lípidos, con HFHe, que recibían estatina en dosis máxima, con o sin
definido como cLDL >70 mg/dL, o colesterol no-HDL >100 mg/ otras terapias hipolipemiantes que tuvieran cLDL ≥70 mg/
dL, o apoB >80 mg/dL. dL, aleatorizados a alirocumab 150 mg cada dos semanas o
placebo, por 78 semanas. El desenlace primario fue el por-
Intervención del estudio centaje de cambio en cLDL a partir de la base, por intención
Alirocumab 75 mg subcutáneos cada 2 semanas (ajustable de tratar. Los puntos secundarios fueron los porcentajes
a 150 mg) o placebo, en pacientes con terapia hipolipemiante de cambio de las otras fracciones lipídicas en los pacientes
óptima. El medicamento se ajustaba de 75 a 150 mg para lograr que tomaban el medicamento. Adicionalmente se evaluó la
un cLDL entre 25 y 50 mg/dL, pero por encima de 15 mg/dL. seguridad a largo plazo, incluyendo eventos cardiovascula-
res mayores como criterios de seguridad. El promedio de
Desenlaces del estudio edad de los participantes fue de 60 años (37,8 % mujeres).
El objetivo primario es la ocurrencia de eventos cardiovas- La tasa de adherencia al medicamento fue 98 % para aliro-
culares compuestos (muerte por enfermedad coronaria, IAM, cumab y 97,6 % para placebo, y la tasa de descontinuación
AVC, o angina inestable que requiriera hospitalización. Los ob- fue de 28,2 % para alirocumab y de 24,5 % para placebo. El
jetivos secundarios son cualquier evento coronario, cualquier porcentaje medio de cambio en el cLDL a partir de la línea
evento mayor coronario, cualquier evento cardiovascular, un de base fue de -61 % para alirocumab (contra 0,8 % en el
compuesto de mortalidad por todas las causas, IAM no fatal, grupo placebo). El promedio absoluto de cLDL al final del
AVC isquémico no fatal, y mortalidad por todas las causas. estudio fue de 48 mg/dL en el grupo de alirocumab. Se ob-
tuvo la meta de cLDL <70 mg/dL en 79,3 % de los pacientes
Resultados que recibieron alirocumab (versus 8 % en el grupo placebo).
Se encontró una reducción en eventos cardíacos mayores El porcentaje de pacientes con cualquier evento adverso fue
de 11,1 % (placebo) a 9,5 % (alirocumab), para un HR de 0,85 similar para los dos grupos, así como fueron similares entre
(CI 95 %: 0,78-0,93); los desenlaces de los componentes indi- alirocumab y placebo los eventos que llevaron a suspensión
viduales fueron: muerte por enfermedad coronaria 2,2 % vs. del medicamento. Fueron más frecuentes las reacciones lo-
2,3 % (p=0,38), IAM 6,6 % vs. 7,6 % (p=0,006), AVC isquémico cales en el sitio de inyección en el grupo de alirocumab.
1,2 % vs. 1,6 % (p=0,01) y angina inestable 0,4 % vs. 0,6 %
(p=0,02). En desenlaces secundarios se encontró reducción en Pacientes con HFHe y dosis máxima de estatina
muerte/IAM/AVC isquémico de 11,9 % a 10,3 % (p=0,0003); • Odyssey FH I y Odyssey FH II. En pacientes con cLDL ≥70
mortalidad por todas las causas 4,1 % a 3,5 % (p=0,026); mg/dL, con HF, seguidos por 18 meses (152).
revascularización coronaria por isquemia 8,8 % a 7,7 % • Odyssey HIGH FH. Pacientes con cLDL ≥160 mg/dL, segui-
(p=0,009). La reducción de cLDL fue de 54,7 % a los 48 meses. dos por 18 meses (153).
Figura 11. Eficacia y seguridad de los iPCSK9 vs. placebo o vs. otros hipolipemiantes
canismo de acción permite su uso en pacientes con HF, particu- (evaluación y mitigación de riesgo). El mipomersén interfiere
larmente en aquellos con pocos receptores o sin receptores. La la acción del RNA mensajero que llevaría a la síntesis de apoB-
efectividad y la seguridad de lomitapide fueron evaluadas en un 100 por el hígado, ya que hibridiza la región codificadora del
estudio con seis pacientes con HFHo, entre 18 y 40 años de edad. mRNA y activa una enzima (RNase H) que degrada la cadena de
Los valores de cLDL variaron entre 480 y 789 mg/dL, en los que mRNA (167, 168). De esta manera, reduce de manera significa-
no recibían ningún tratamiento hipolipemiante desde cuatro tiva la producción de apoB-100, que a su vez va a disminuir la
semanas antes del estudio (estaban principalmente en afére- excreción hepática de cVLDL, que debería convertirse a cLDL.
sis). Los pacientes fueron evaluados en los días 7, 14 y 28 para En pacientes con hipercolesterolemia severa debida a HFHo
efectividad, y 28 días después de la última dosis para seguridad. es difícil alcanzar reducciones significativas de cLDL, debido a
Los pacientes mostraron tener ausencia de receptores (cuatro), defectos o carencia de los receptores para cLDL. En estos pa-
fenotipo negativo para receptores, pero actividad en los fibro- cientes se utiliza aféresis, que puede reducir entre 60 %-80 %
blastos cutáneos (uno) y receptor defectuoso por una mutación el cLDL, aunque se observa un rebote significativo en los días
(uno). Después de 28 días, y de titulaciones hasta 67 mg/día siguientes a la aféresis. La reducción significativa del cLDL me-
se encontraron reducciones de cLDL de 614 mg/dL a 303 mg/ diante la interferencia con la síntesis de apoB se ofrece como
dL (reducción de 50,9 %, p<0,001). En apoB, la reducción fue una opción terapéutica de potencial utilidad. En un experi-
de 310 mg/dL a 136 mg/dL (reducción de 55,6 %, p<0,001) y mento clínico con 15 pacientes se evaluó el efecto de mipo-
en Tg de 283 a 88 mg/dL (55,6 %, p<0,001). No hubo cambios mersén (autoinyección de 200 mg s.c/semana, 11 pacientes)
significativos en el cHDL, en la apoA1 o en la Lp(a). En efectos en comparación con placebo (4 pacientes), en pacientes con la
adversos se reportó un aumento en la frecuencia de deposicio- máxima terapia hipolipemiante posible (169). Hubo tres sus-
nes (leve a moderada), la cual fue transitoria y relacionada con pensiones tempranas del medicamento por efectos adversos
comidas con alto contenido graso, y elevación de aminotrans- (reacciones moderadas a severas en el sitio de inyección n=3
ferasas en cuatro pacientes (entre 10 % y >30 %), en quienes y elevación de enzimas hepáticas n=1). Se evaluó el cambio en
además hubo aumento de la grasa hepática. En el uso clínico se cLDL pre-aféresis, que pasó de 185,3 a 142,8 mg/dL en el gru-
recomienda la vigilancia de aminotransferasas y de la presencia po de mipomersén, sin cambios en el grupo placebo (p=0,02).
de grasa hepática. La dificultad para realizar estudios similares También se encontró una reducción no estadísticamente sig-
en pacientes con HFHo llevó a que se hiciera un estudio con mo- nificativa de lipoproteína Lp(a) de 40,2 mg/dL (16 %, p=0,21).
delamiento matemático para evaluar el efecto de lomitapide en En un análisis post hoc de tres experimentos clínicos y de un
desenlaces cardiovasculares mayores y supervivencia. Se calcu- estudio abierto se incluyeron 674 pacientes con HFHo expues-
laron los riesgos dependientes de edad y del tratamiento para tos al menos a 12 meses a mipomersén (170). Se encontra-
mortalidad y tiempo hasta el primer evento cardiovascular en ron eventos mayores en el 61,5 % de los pacientes durante 24
149 pacientes con HFHo. Se encontró que el tratamiento puede meses de tratamiento. La reducción en la tasa de eventos fue
aumentar la expectativa de vida en promedio 11,7 años y pro- de 25,7 por 1000 meses/paciente a 3,9 (OR: 0,053; CI 95 %:
longar el tiempo hasta el primer evento hasta en 6,7 años (164). 0,016-0,268), coincidente con una reducción absoluta en cLDL
Se está llevando a cabo un registro de pacientes tratados con de 70 mg/dL (-28 %) y en el colesterol no-HDL de 74 mg/dL
lomitapide (Registro LOWER) para evaluar efectividad y seguri- (-26 %). Un metaanálisis evaluó la efectividad y seguridad de
dad a largo plazo, en una población de al menos 300 pacientes mipomersén en ocho experimentos clínicos (n=462) y encon-
seguidos por 10 años (165). Varios estudios clínicos han evalua- tró una reducción significativa en el nivel de cLDL de 32,37 %
do, en pacientes con HFHo, tanto la seguridad como la efectivi- (CI 95 %: 25,5-39,1), aunque aumentó el riesgo de reacción
dad de lomitapide, con resultados consistentes y reducción de en el sitio de inyección (RR: 2,05; CI 95 %: 1,39-3,04), eleva-
cLDL superiores a 50 % y efectos adversos gastrointestinales ción de aminotransferasas (RR: 4,44; CI 95 %: 1,67-11,86) y
manejables con dieta (166). Los efectos de reducción en cLDL y de esteatosis hepática (RR: 3,85; CI 95 %: 1,39-10,67) (171).
la modificación benéfica de otras fracciones lipídicas hacen de La reducción en el cLDL lo hace una intervención efectiva, que
lomitapide una intervención de potencial utilidad en pacientes debe, sin embargo, ser utilizada con precaución por los riesgos
con HFHo. Los efectos adversos, en particular hepáticos hacen de eventos adversos hepáticos.
que deba ser evaluado el balance entre riesgos y beneficios.
Pero en el paciente con elevados niveles de cLDL que no tenga Algunas situaciones especiales en el
receptores, o que los tenga defectuosos es una opción útil y con manejo de las dislipidemias
demostrada efectividad.
Embarazo
Oligonucleótidos antisentido siRNA (mipomersén) Durante el embarazo normal ocurre un incremento conti-
El mipomersén está en la actualidad muy restringido, y nuo de todas las lipoproteínas, con un pico de aparición cerca
solamente puede ser utilizado mediante un programa REMS al término. Las concentraciones generalmente no sobrepasan
la ERC que con los niveles de cLDL (183, 184). Por esta razón, se Conclusiones
recomienda el uso de estatinas (no basados en el cLDL sino el
1. Las principales lipoproteínas plasmáticas son los quilo-
grado de ERC según la clasificación KDIGO) (Tabla 13).
micrones, remanentes de los quilomicrones, cVLDL, cLDL,
Existen tres escenarios en el manejo del RCDV en el pa-
cHDL y la Lp(a). Estas se componen en términos generales
ciente con ERC: el paciente con ERC antes de requerir diálisis,
de una o varias apoproteínas, de una monocapa de fosfo-
aquel en terapia dialítica y el paciente trasplantado renal.
lípidos con colesterol libre y un centro que contiene trigli-
El uso de estatinas en pacientes con ERC en estadio ≥A3
céridos y ésteres de colesterol. Las lipoproteínas se clasifi-
(antes de diálisis) ha demostrado reducir el riesgo de muerte y
can por su densidad y diámetro como su nombre lo indica.
de eventos coronarios (185). Este efecto es mayor en el estadio
2. La ECDV es la principal causa de muerte en el mundo. La
3, y se atenúa en los estadios 4 y 5; de igual forma, este efecto
hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia son factores
es más marcado para individuos >50 años. Se recomienda ini-
de riesgo modificables para la ECDV. Las dislipidemias de-
ciar estatinas en dosis de alta intensidad, y cumplir las metas
ben considerarse una consecuencia de un estilo de vida
propuestas según sea su riesgo (alto, muy alto o extremo). En
y dieta inapropiadas, además de la presencia de algunas
pacientes en terapia dialítica, el tratamiento con estatinas no
susceptibilidades genéticas.
es eficaz, y su uso debe individualizarse según el riesgo previo,
3. En la estimación del RCDV, la mayoría de las guías inter-
o si el paciente ya venía recibiendo y tolerando un tratamiento
nacionales recomiendan una herramienta de indicación
específico. La recomendación para el uso de estatinas en los
probabilística, que incluye los FRCDV tradicionales, para
trasplantados renales es hasta ahora débil e imprecisa. Las es-
poder estimar el riesgo de un evento cardiovascular arte-
tatinas pudieran tener algún papel en detener la progresión de
rioesclerótico.
la ERC, revisiones sistemáticas recientes de la literatura, que
4. Es claro que el RCDV disminuye con la reducción del cLDL.
incluyen etiología diabética y no diabética de la ERC, encon-
5. La incorporación de hábitos saludables (dieta y ejercicio),
traron que no impactan los desenlaces renales duros, pero sí
disminuye el RCDV, no solo por su efecto sobre los niveles
se disminuye la proteinuria y el deterioro de TFG. En la ERC
de lípidos en plasma, sino también porque modifica otros
estadio 3 no es necesario hacer ajustes a la dosis de las estati-
FRCDV, y por tener un impacto en el estrés oxidativo y en
nas, y en estadios 4 y 5 se recomienda dar el 50 % de la dosis.
los procesos inflamatorios.
El ezetimibe es útil y puede utilizarse sin realizar ajustes de
6. El RCDV residual se define como el riesgo residual de
dosis. Los pacientes con ERC, particularmente cuando hay pro-
eventos vasculares incidentes; o la progresión de un daño
teinuria, tienen elevación de la PCSK9, y los iPCSK9 son una
vascular establecido persistentemente, en pacientes trata-
terapia promisoria. Los análisis post hoc de los experimentos
dos bajo una recomendación actual basada en la evidencia,
clínicos con alirocumab y evolocumab han mostrado una efi-
que incluyen factores de riesgo establecidos como dislipi-
cacia y seguridad similar a los pacientes sin ERC (186-188).
demia, HA, hiperglucemia, inflamación, estilos de vida no
saludables, y nuevos factores de riesgo o emergentes.
Tabla 13. Clasificación de la enfermedad renal crónica
7. Se aceptan como hipolipemiantes no-estatinas a los SAB,
según la tasa de filtración glomerular (TFG) y la
albuminuria el AN, los fibratos, los AGO-3, el ezetimibe, los iPCSK9, el
lomitapide y el mipomersén.
8. Las estatinas siguen siendo el medicamento base para el
TFG
Estadios Clasificación de la TFG control del colesterol, y se le puede adicionar ezetimibe
(mL/min/1,73 m2)
cuando haya necesidad.
G1 ≥90 Normal o elevada 9. La HF implica un alto RCDV, la cual es más grave en los
G2 60 a 89 Disminución leve casos de HFHo homocigota.
G3a 45 a 59 Disminución leve a moderada 10. Entre los nuevos medicamentos para el control de la hi-
percolesterolemia, se ha encontrado una reducción de
G3b 30 a 44 Disminución moderada a
severa alrededor de 60% del cLDL con iPCSK9, también se ha
encontrado reducción de la placa arterioesclerótica con
G4 15 a 29 Disminución severa
evolocumab y reducción de eventos duros (desenlace car-
G5 <15 Falla renal diovascular combinado).
Albuminuria Clasificación de la 11. Los estudios FOURIER y ODYSSEY-Outcomes, con evolocu-
Estadios
(mg/día) albuminuria mab y con alirocumab demostraron, reducción en eventos
A1 <30 Normal duros.
12. En los pacientes con alto RCDV, que no logran metas de
A2 30 a 300 Moderada
cLDL a pesar de dosis máximas toleradas de estatinas, se
A3 >300 Severa hace necesario intervenir con iPCSK9.
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