Auditoria De La Calidad II

El Sistema Único De Acreditación Y Su Impacto En La Articulación De Las Ips Y Eps

Dentro De La Atención De Salud Con Calidad.

Por:
Albert Gallego Moreno
Viviana Galeano Santamaría

Fundación Universitaria Del Área Andina

Especialización En Auditoria En Salud
3 De Febrero 2020
 Auditoria De La Calidad II

El Sistema Único De Acreditación Y Su Impacto En La Articulación De Las Ips Y Eps

Dentro De La Atención De Salud Con Calidad.

Por:

Albert Gallego Moreno

Viviana Galeano Santamaría

Presentado A:
Docente; Erika Bibiana Rodríguez
Auditoria De La Calidad II

Fundación Universitaria Del Área Andina

Especialización En Auditoria En Salud
3 De Febrero 2020
INTRODUCCIÓN

Los hospitales y clínicas tienen la responsabilidad y el compromiso de entregar al paciente, su

familia y a la comunidad servicios médicos seguros y de excelente calidad. Para ello es
fundamental contar con un recurso humano profesional y comprometido con el paciente y con el
servicio; indiscutiblemente debe existir una gran vocación de servir a los demás. Se debe disponer
de tecnología que facilite un diagnóstico confiable y el tratamiento integral de la persona, con
estándares orientados a brindar una atención eficaz, eficiente y segura. Igualmente se debe contar
con instalaciones físicas adecuadas específicamente para la prestación de los servicios de salud. Es
decir, que son varias las condiciones que deben darse conjunta y simultáneamente para prestar un
servicio oportuno con altos estándares de calidad y centrado en el paciente.
El SGCS comprende el Sistema Único de Habilitación (SUH) de carácter obligatorio para
hospitales, clínicas, centros médicos el cual establece normas, requisitos y procedimientos
mediante los cuales se registra, verifica y controla el cumplimiento de condiciones básicas de
capacidad tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de la capacidad
técnico-administrativa, indispensables para entrar y permanecer en el sistema de salud; con ello se
busca dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la prestación de
servicios de salud.(Decreto 1011,2006).
OBJETIVOS

GENERALES
 Asociar los conocimientos aprendidos sobre el sistema único de acreditación.
 Determinar los elementos conceptuales, normativos y metodológicos que se deben
tener en cuenta en el momento de presentar una IPS al proceso de habilitación.
ESPECIFICO
 Estudiar a fondo la resolución 5095 de 2018
 Reconocer las diferentes variables que aplican a todos los servicios de una
institución.
 Conocer los tipos de Estándares de acreditación
 Establecer indicadores de calidad que permitan medir la gestión de la organización
 Identificar estrategias que permitan acreditar todos los servicios de la IPS
 Desarrollar habilidades de auditoria que permitan el mejoramiento continuo de la institución a
acreditar
 Tener claros los conceptos a evaluar por servicio de la IPS a acreditar
 Fomentar la cultura organizacional de trabajo en equipo para el fortalecimiento de las guias de
manejo y protocolos presentes en la IPS
 IPS A ESTUDIAR
Hospital Regional De La Orinoquia E.S.E
El hospital regional de la Orinoquia está ubicado en la ciudad de Yopal Casanare en la Calle 15
N 07-95 Manzana L Vía Marginal de la Selva.
 Misión :
“El Hospital Regional de la Orinoquía es una Empresa Social del Estado, que presta servicios
de salud de mediana y alta complejidad, centrados en la seguridad del paciente con calidad y
trato humanizado a la población del Departamento de Casanare y la Orinoquia con enfoque de
género, población prioritaria y víctimas de violencia sexual; con estímulos para la
investigación y la docencia; en cumplimiento de su compromiso social, con Talento Humano
idóneo y comprometido” (Intranet, 2016)

 Visión :
“El Hospital Regional de la Orinoquía ESE orienta sus políticas de atención en salud para
consolidarse como una empresa Líder en la prestación de servicios de salud en Casanare y la
Orinoquia. Proyecta ser una empresa auto-sostenible, con recursos tecnológicos de punta,
comprometida con respeto por el ambiente y apuntando hacia la acreditación en salud en el año
2020”. (Intranet, 2016)
 Actividad Económica:
El hospital regional de la Orinoquia es una empresa del estado prestadora de servicios de salud de
mediana y alta complejidad tales como;
 Consulta Externa
 Internación
 Urgencias
 Cirugía
 Apoyo Diagnóstico y Terapéutico.

SERVICIO DE QUIRÚRGICOS / CIRUGÍA DE BAJA COMPLEJIDAD

Área De Cirugía
El Hospital Regional de la Orinoquia cuenta con una estructura organización de tipo divisional, ya
que divide todo en áreas o departamentos semiautónomos, una de estas áreas es la de cirugía.
Es el área que contiene las Salas de Operaciones, destinadas a realizar las Intervenciones
Quirúrgicas este cuenta con un líder y tiene como objetivo brindar a los usuarios que requieren
intervención quirúrgica, una atención oportuna, pertinente y segura, de acuerdo al nivel de
complejidad, (Intranet, 2016) la cual a su vez tiene una organización interna la cual divide el área
en dos;

1. Cirugía Programada; Está a cargo de personal administrativo quien recepciona los documentos de los
pacientes ambulatorios, los datos de contacto de estos, para posteriormente según la agenda de
programación quirúrgica de los especialistas les será asignada la oportunidad quirúrgica, La
 oportunidad quirúrgica es de 30-60 días hábiles, Manejo de pacientes ambulatorios y
hospitalizados.
2. Cirugía De Urgencias; Está a cargo de personal asistencial, quien organiza el servicio de acuerdo a la
necesidad del paciente, la oportunidad quirúrgica 1- 5 días, urgencias vitales oportunidad
inmediata, Manejo de pacientes hospitalizados.

Además está para su funcionamiento requiere de recursos humanos, de infraestructura, físicos y

financieros, es un de las áreas económicamente más productivas de la institución ya que los
servicios ofrecidos generan ganancia significativas.

CIRUGIA DE BAJA COMPLEJIDAD

En la Resolución Numero 5261 DE 1994 Por la cual se establece el Manual de Actividades,

Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
ARTICULO 21. Clasificación Por Niveles De Complejidad Para La Atención Medico Quirúrgica.
Para efectos de clasificación de los procedimientos quirúrgicos, se establece la siguiente
discriminación como parte del presente Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos,
así:
NIVEL I: GRUPOS 01, 02, 03.
NIVEL II: GRUPOS 04, 05, 06, 07, 08.
NIVEL III: GRUPOS 09
Y SIGUIENTES. NIVEL IV: Se establece de acuerdo al procedimiento practicado patologías
Catastróficas descritas anteriormente.
ARTICULO 22.: Definiciones Para Determinar La Calidad De Los Servicios: Para determinar la
calidad en la prestación de los servicios, se establecen Las siguientes definiciones:

A. Calidad de la atención es el conjunto de características técnico- científico, material

Y humanas que debe tener la atención de salud que se provea a los beneficiarios, para Alcanzar
los efectos posibles con los que se obtenga el mayor número de años de vida Saludables y a un
costo que sea social y económicamente viable para el sistema y sus Afiliados. Sus características
son: oportunidad, agilidad, accesibilidad, continuidad, Suficiencia, seguridad, integralidad e
integridad, racionalidad lógico-científica, costo efectividad, eficiencia, humanidad, información,
transparencia, consentimiento y grado de satisfacción de los usuarios. (Resolucion2561, 1994)

B. Evaluación de calidad de la atención es la medición del nivel de calidad de una actividad,

procedimiento o guía de atención integral de salud.
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN: SEGURIDAD DEL PACIENTE (Para Este
Caso Se Aplicó Al Cirugía De Baja Complejidad)

La organización tiene formulada implementada y evaluada la política de Seguridad de pacientes y

garantiza su despliegue en toda la organización mediante:
Criterios:
• Una estructura funcional para la seguridad del paciente.
• La implementación de estrategias para el fortalecimiento de la cultura justa de la seguridad
que incentiva el reporte voluntario de eventos, la identificación de riesgos asistenciales y la
definición de barreras de seguridad orientadas a su mitigación.(Resolucion2003,2014)
• Monitorización de eventos adversos.
• Evidencias de tendencias hacia la mejora y el desempeño superior.
• Inclusión de estrategias de información sobre eventos adversos a los pacientes y sus familiares

Según la OMS: Es una herramienta a disposición de los profesionales de salud para mejorar la
seguridad en las intervenciones quirúrgicas y reducir los eventos adversos evitables.
Es un listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica y se organiza en tres partes fundamentalmente:
• Comprobaciones a realizar antes de la inducción anestésica.
• Comprobaciones antes de la incisión quirúrgica.
• Comprobaciones previas a que el paciente salga del quirófano
ACTIVIDADES Y RESPONSABLES (Cirugía segura)

PROFESIONAL RESPONSABILIDAD
Líder De Cirugía  Evaluar la implementación de la lista de chequeo
 Implementar planes de mejora de acuerdo al resultado
 Evaluar implementación de guías y protocolos dentro del
servicio
 Verificar el cumplimiento de tiempos según hoja quirúrgica
 Retroalimentar al equipo de salud según guías de manejo
Profesional De  Supervisar la aplicación de la lista de chequeo en los
Enfermería pacientes.
De  Socializar la lista de chequeo con los nuevos miembros del
L Servicio: equipo quirúrgico que ingresen al servicio.
 Garantizar la disponibilidad de formatos de lista de chequeo
 Informar al líder de cirugía las fallas para el cumplimiento
del presente protocolo.
Cirujano  Participar y asegurar el diligenciamiento de la lista de chequeo
 Apoyar las decisiones tomadas por el no cumplimiento de los
parámetros de seguridad contenidos en la lista de chequeo

Anestesiólogo:  Participar y asegurar el diligenciamiento de la lista de chequeo

 Apoyar las decisiones tomadas por el no cumplimiento de los
parámetros de seguridad contenidos en la lista de chequeo

Medico Ayudante  Aplicar la lista de chequeo de cirugía

De Cirugía  Impedir que el equipo pase a la siguiente fase del
procedimiento quirúrgico mientras no se haya abordado
satisfactoriamente cada uno de los puntos.
 Suspender procedimiento quirúrgico ante la eventualidad del
no cumplimiento de los parámetros de seguridad solicitados
por la lista de chequeo.
 Informar al líder de cirugía las fallas para el cumplimiento del
presente protocolo.
Auxiliar De  Participar y asegurar el diligenciamiento de la lista de chequeo
Enfermería  Diligenciar la lista de chequeo en los procedimientos que no
Circulante se cuente con medico ayudante
Instrumentador  Participar y asegurar el diligenciamiento de la lista de chequeo

Todo Equipo  Reporte de evento adverso

Quirúrgico
 I. INFORMACIÓN GENERAL

PROCESO: Servicio De Cirugía De Baja Complejidad, FECHA AUDITORIA:

20/01/2020

PARTICIPANTES: CARGO:
Albert Gallego Moreno Auditor Externo(Eps)
Viviana Galeano Santamaría Gerente: (Ips)

II. GENERALIDADES DE LA AUDITORIA

OBJETIVO DE LA AUDITORIA:
1. Realizar seguimiento a los estándares y criterios de acuerdo con la resolución 5095 de
2018
2. Verificar el componente de la capacidad tecnológica y científica de acuerdo con la
resolución 5095 de 2018

ALCANCE DE LA AUDITORIA:
La presente auditoría de seguimiento contractual aplica al servicio de Cirugía de Baja
Complejidad del Hospital Regional de la Orinoquia.

DOCUMENTOS DE REFERENCIA (CRITERIOS DE AUDITORIA):

“Resolución 5095 de 2019: Por el cual se adopta el manual de acreditación en salud ambulatorio
y hospitalario de Colombia. Versión 3.1”

N°. V. OPORTUNIDADES DE MEJORA

Actualizar la documentación relacionada con el SOGC, de tal manera que contengan el control
1 de cambios y el control de revisiones de todos los documentos generados desde los procesos
institucionales.
Evitar la programación de personal asistencial en turnos mayores a 8 - 12 horas, pues esto puede
2
ser factor causal de eventos adversos.
Terminar con la construcción, el formato de consentimiento de autorización por parte del paciente
3
al acompañamiento de un estudiante universitario
Suscribir contratos para la adquisición de los insumos médico quirúrgicos y administrativos
4 necesarios para la adecuada prestación de los servicios objeto del contrato.
5 Fortalecer la programación de los mantenimientos del sistema de aire medicinal
6 Actualizar la documentación de soportes técnicos científicos de los equipos
Gestionar la certificación por parte del INVIMA del sistemas centralizados de gases medicinales
7

8 Fortalecer la gestión y el cumplimiento a la política de seguridad del paciente.

Socializar, evaluar y medir adherencia de los protocolos y demás documentos que hacen parte
9 del programa de Seguridad del paciente, al personal asistencial y administrativo de la IPS.

Gestionar la totalidad de los eventos adversos reportados, según metodología institucional,

10 formular el respectivo plan de mejora y realizar seguimiento a su cumplimiento.

11 Establecer un Sistema de Gestión de la Calidad.

Fortalecer la adherencia a los protocolos, no se llevan folios y se corre riesgo de pérdida de
12
documentos, en el tema de cadenas de custodia
Fortalecer la adherencia y socializar los protocolos de lista de chequeo y pausa quirúrgica.
13

14 Documentar, socializar, evaluar e implementar la política institucional.

Documentar, socializar y evaluar los manuales, procedimientos y protocolo
15
relacionados con la oficina de atención al usuario.
VII. CONCLUSIONES DE LA AUDITORIA
1. Documentar, socializar, evaluar, implementar y medir adherencia de todos los manuales,
programas, procedimientos, protocolos, formatos, instructivos, guías de atención y guías de
práctica clínica documentadas, que se generan en cumplimiento a los estándares de habilitación
según la Resolución 2003 de 2014 y demás normas vigentes relacionadas con la calidad en la
atención en salud .

2. Definir dentro de los comités institucionales compromisos que evidencien el mejoramiento

continuo de la entidad, cumplirlos y realizar el respectivo seguimiento a su cumplimiento.

3. Aplicar las directrices de gestión documental estipuladas en la resolución 2003 de 2014, sus
normas reglamentarias. Y las directrices que apliquen a la IPS.

4. Fortalecer la gestión y el cumplimiento a la política de seguridad del paciente.

 5. Fortalecer la cultura de mejoramiento continuo, mediante la formulación, implementación y
seguimiento a los planes de mejora producto de la identificación de oportunidades de mejora en
los diferentes procesos institucionales.

6. Implementar en la IPS los niveles de operación de auditoria de autoevaluación y auditorías

internas, con el fin de desarrollar acciones que promuevan la aplicación del enfoque de
mejoramiento continuo.

7. Continuar con el fortalecimiento de los procesos que se llevan de manera correcta creando tablas
de control estadístico que permitan mantener la calidad

8. Fortalecer la participación continua y sistemática de todo el equipo de trabajo en el mejoramiento

de los procesos avanzando hacia la acreditación

FECHA DE CIERRE DE AUDITORIA: 03/02/2020

PROCESO: proceso especifico del Sistema Único de Acreditación cirugia de baja complejidad( procesos de cirugia segura)
Riesgo Opción Actividad de
PROCESO: Clasificación Causas Probabilidad Impacto Residual Manejo Control Soporte Responsable Tiempo Indicador
No Socialización y Registros de Según
diligenciamiento seguimiento al asistencia *Profesional cronograma
de la ficha cumplimiento de Epidemiólogo anual
epidemiologica persona *Talento Humano
por parte de la responsable del Eficacia: Índice de
persona reporte. cumplimiento
responsable actividades:
Diligenciamiento Fhicha *Profesional Diario y
de ficha epidemiológica Epidemiólogo colectivas No. de actividades
Reducir epidemiologica de diligenciada y *Técnico en salud semanal cumplidas/No. de
casos reporte en el pública actividades
encontrados por SIVIGILA programadas x100
busqueda activa
institucional que
no tienen
diligenciado el
formato
correspondiente.
Diligenciamiento Busqueda activa *Fhicha Profesional Diario con
tardío de la ficha institucional epidemiológica Epidemiólogo consolidación
epidemiologica. diaria, a traves de diligenciada mensual
los registros de *Base de datos
Inoportunidad en el
Reducir atención por diaria revisadas
reporte de los
Operativo Posible Mayor Extremo urgencias, (censos físicos y
eventos de vigilancia Efectividad:
consulta externa y en el sistema)
epidemiologica Efectividad del Plan
hospitalización. *Reporte del
SIVIGILA de Manejo de
No Solicitud Ticket del *Profesional Cuando Riesgos:
disponibilidad inmediata de HELPDESK Epidemiólogo suceda el * No. de eventos de
de conexión a soporte por los *Técnico en salud evento VE no reportados
internet y/o canales pública oportunamente en el
fallas del equipo Reducir establecidos periodo actual - No.
de computo, de eventos de VE no
para el envio del reportados
reporte de oportunamente en el
notificación. periodo anterior/ No.
Inoportunidad Visita de revisión Ficha de solicitud *Profesional Diariamente de eventos de VE no
en la toma, a laboratorio del laboratorio de Epidemiólogo reportados
procesamiento, clinico con el fin salud pública *Técnico en salud oportunamente en el
embalaje y envio de identificar pública periodo anterior
de muestras muestras *Coordinador x100
biologicas para Reducir solicitadas de laboratorio clínico
la confirmación eventos de
de eventos de interes en salud
notificacion publica.
obligatoria, a
laboratorio de
 Evaluación al
personal Semestralme
semestral en nte los
adherencia a protocolos de Eficacia: Índice de
protocolos y guías seguridad del cumplimiento
Reducir actividades:
de seguridad del paciente y
Falta de paciente anual las No. de actividades
compromiso del Cuestionarios Coordinador guías de cumplidas/No. de
personal diligenciados y Seguridad del práctica actividades
evaluados Paciente clínica programadas x100
Alta rotacion del
Aceptar Efectividad:
personal
Adherencia Efectividad del Plan
Capacitación del *Registros de
inadecuada de guias y de Manejo de
Baja personal de asistencia *Coordinador
protocolos de Riesgos:
socializacion de Reducir acuerdo a *Cronograma de Seguridad del De acuerdo a
seguridad del Operativo Posible Mayor Extremo % De protocolos con
guías y programación capacitación Paciente cronograma
paciente por parte adherencia por parte
protocolos establecida *Auditor médico establecido
del personal del personal en el
Asignación de dos
asistencial periodo actual - % De
profesionales de
protocolos con
medio tiempo
adherencia por parte
para fortalecer el
del personal en el
programa de Subgerencia de
periodo anterior/ %
seguridad del prestación de
De protocolos con
Reducir paciente Acta de comité servicios Permanente
adherencia por parte
Personal del personal en el
insuficiente para periodo anterior
el programa de Fortalecimiento Cada vez que
x100
seguridad del del área con se firman
paciente practicantes Convenio convenios con
universitarios docencia-servicio Alta Dirección universidades
 Evaluación al
personal
Eficacia: Índice de
trimestral en listas de Trimestralme
Falta de cumplimiento lista de
adherencia a cheoqueo nte el
compromiso de Coordinador Salas chequeo:
Reducir protocolo lista de diligenciados y protocolo de
la IPS de cx No. de listas de
chequeo evaluados por lista de
chequeo
turno chequeo
diligenciadas /No. de
procedimientos
programados x100
Alta rotacion del
Aceptar
personal
Efectividad:
falta de Capacitación del *Registros de Efectividad del Plan
*Coordinador
Adherencia conocimiento personal de asistencia De acuerdo a de Manejo de lista de
Salas de cx
inadecuada a lista de chequeo Reducir acuerdo a *Cronograma de cronograma chequeo:
Operativo Posible Mayor Extremo *Auditor médico
protocolo lista de por parte del programación capacitación establecido % De protocolo con
interno
chequeo personal establecido adherencia a
realizacion de lista
Asignación de un de cehqueo por parte
profesional por del personal en el
Acta de comité, Subgerencia de
turno para Permanente y periodo actual - % De
falta de acta de prestación de
fortalecer la continuo protocolo con
capacitacion al compromiso servicios
adherencia de adherencia a
Personal sobre
lista de chequeo realizacion de lista
implementacion Reducir
correcta de lista Fortalecimiento de chequeo por parte
Cada vez que del personal en el
de chequeo del protocolo lista
Convenio se firman periodo anterior/
de chequeo con Alta Dirección
docencia-servicio convenios con x100
practicantes
universidades
universitarios
 CONCLUSIONES

 Los procesos de habilitación y acreditación implican que realmente se desarrolle en

el interior de la organización una cultura de mejoramiento continuo, responsable,
donde se ajusten los procesos, se midan los resultados alcanzados frente a lo
esperado, se establezcan planes de acción para corregir debilidades y garantizar el
cumplimiento de estándares.
 La Habilitación le abre el camino a la entidad hacia la obtención de niveles altos de
prestación de servicios en donde todos los factores son importantes; exige un alto
nivel de cumplimiento y seguimiento a los diferentes procesos, fortalece el trabajo
en grupo, obliga a mirar la organización hacia adentro de manera objetiva,
establecer planes de acción con seguimiento y medición.
 Un servicio habilitado conlleva, sin excepción, al cumplimento de estándares
exigentes de calidad, oportunidad y seguridad en la prestación de servicios
iniciando el sendero para la obtención de la Acreditación Nacional.
 El servicio de cirugía de baja complejidad el hospital regional de la Orinoquia
cumple con la mayoría de los ítem de la resolución 2003 de 2014 y se encuentra
habilitado en la actualidad.
 De evidencio un buen cumplimiento por parte de los profesionales de la salud frente
a las normas de seguridad aceptadas dentro del quirófano se encuentra aquella que
guarda relación con la comunicación eficaz ya que este es un elemento que busca
garantizar la seguridad en el quirófano.
 El personal que labora en el servicio de cirugía de baja complejidad cuentan con el
compromiso de cumplir con los distintos protocolos que maneja el área quirúrgica
para prestar una atención con calidad y sobre todo cuidar la seguridad del paciente
quirúrgico.
 BIBLIOGRAFÍA

 República de Colombia. Decreto 1011 de 2006. Sistema de Garantía de Calidad de los

Servicios de Salud -SGCS- del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Disponible
en https://www.minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/library/documents/DocNews
No18452DocumentNo9399.PDF. Consultado: enero de 2020.

 República de Colombia. Resolución 2003 de2014. procedimientos y condiciones de

inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios de
salud. Disponible
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/Resolu cion-
2003-de-2014.pdf. Consultado: enero de 2020.

 República de Colombia. Resolución 5261 DE 1994. Manual de Actividades,

Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud. Disponible
https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/RESOLUCI%C3%93N%2052
61%20DE%201994.pdf. Consultado: enero de 2020.