Auditoria De La Calidad II

El Sistema Único De Acreditación Y Su Impacto En La Articulación De Las Ips Y Eps

Dentro De La Atención De Salud Con Calidad.

Por:
Albert Gallego Moreno
Viviana Galeano Santamaría

Fundación Universitaria Del Área Andina

Especialización En Auditoria En Salud
3 De Febrero 2020
 Auditoria De La Calidad II

El Sistema Único De Acreditación Y Su Impacto En La Articulación De Las Ips Y Eps

Dentro De La Atención De Salud Con Calidad.

Por:

Albert Gallego Moreno

Viviana Galeano Santamaría

Presentado A:
Docente; Erika Bibiana Rodríguez
Auditoria De La Calidad II

Fundación Universitaria Del Área Andina

Especialización En Auditoria En Salud
3 De Febrero 2020

INTRODUCCIÓN
 Los hospitales y clínicas tienen la responsabilidad y el compromiso de entregar al paciente, su
familia y a la comunidad servicios médicos seguros y de excelente calidad. Para ello es
fundamental contar con un recurso humano profesional y comprometido con el paciente y con el
servicio; indiscutiblemente debe existir una gran vocación de servir a los demás. Se debe
disponer de tecnología que facilite un diagnóstico confiable y el tratamiento integral de la
persona, con estándares orientados a brindar una atención eficaz, eficiente y segura. Igualmente
se debe contar con instalaciones físicas adecuadas específicamente para la prestación de los
servicios de salud. Es decir, que son varias las condiciones que deben darse conjunta y
simultáneamente para prestar un servicio oportuno con altos estándares de calidad y centrado en
el paciente.
El SGCS comprende el Sistema Único de Habilitación (SUH) de carácter obligatorio para
hospitales, clínicas, centros médicos el cual establece normas, requisitos y procedimientos
mediante los cuales se registra, verifica y controla el cumplimiento de condiciones básicas de
capacidad tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de la capacidad
técnico-administrativa, indispensables para entrar y permanecer en el sistema de salud; con ello
se busca dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la prestación de
servicios de salud.(Decreto 1011,2006).

OBJETIVOS

GENERALES
 Asociar los conocimientos aprendidos sobre el sistema único de acreditación.
 Determinar los elementos conceptuales, normativos y metodológicos que se deben
tener en cuenta en el momento de presentar una IPS al proceso de habilitación.
ESPECIFICO
 Estudiar a fondo la resolución 5095 de 2018
 Reconocer las diferentes variables que aplican a todos los servicios de una
institución.
 Conocer los tipos de Estándares de acreditación
 Establecer indicadores de calidad que permitan medir la gestión de la organización
 Identificar estrategias que permitan acreditar todos los servicios de la IPS
 Desarrollar habilidades de auditoria que permitan el mejoramiento continuo de la institución a
acreditar
 Tener claros los conceptos a evaluar por servicio de la IPS a acreditar
 Fomentar la cultura organizacional de trabajo en equipo para el fortalecimiento de las guias de
manejo y protocolos presentes en la IPS
 IPS A ESTUDIAR
Hospital Regional De La Orinoquia E.S.E
El hospital regional de la Orinoquia está ubicado en la ciudad de Yopal Casanare en la Calle 15
N 07-95 Manzana L Vía Marginal de la Selva.
 Misión :
“El Hospital Regional de la Orinoquía es una Empresa Social del Estado, que presta
servicios de salud de mediana y alta complejidad, centrados en la seguridad del paciente con
calidad y trato humanizado a la población del Departamento de Casanare y la Orinoquia con
enfoque de género, población prioritaria y víctimas de violencia sexual; con estímulos para la
investigación y la docencia; en cumplimiento de su compromiso social, con Talento Humano
idóneo y comprometido” (Intranet, 2016)
 Visión :
“El Hospital Regional de la Orinoquía ESE orienta sus políticas de atención en salud para
consolidarse como una empresa Líder en la prestación de servicios de salud en Casanare y la
Orinoquia. Proyecta ser una empresa auto-sostenible, con recursos tecnológicos de punta,
comprometida con respeto por el ambiente y apuntando hacia la acreditación en salud en el
año 2020”. (Intranet, 2016)
 Actividad Económica:
El hospital regional de la Orinoquia es una empresa del estado prestadora de servicios de salud de
mediana y alta complejidad tales como;
 Consulta Externa
 Internación
 Urgencias
 Cirugía
 Apoyo Diagnóstico y Terapéutico.

SERVICIO DE QUIRÚRGICOS / CIRUGÍA DE BAJA COMPLEJIDAD

Área De Cirugía
El Hospital Regional de la Orinoquia cuenta con una estructura organización de tipo divisional, ya
que divide todo en áreas o departamentos semiautónomos, una de estas áreas es la de cirugía.
Es el área que contiene las Salas de Operaciones, destinadas a realizar las Intervenciones Quirúrgicas
este cuenta con un líder y tiene como objetivo brindar a los usuarios que requieren intervención
quirúrgica, una atención oportuna, pertinente y segura, de acuerdo al nivel de complejidad,
(Intranet, 2016) la cual a su vez tiene una organización interna la cual divide el área en dos;

1. Cirugía Programada; Está a cargo de personal administrativo quien recepciona los documentos de los
pacientes ambulatorios, los datos de contacto de estos, para posteriormente según la agenda de
programación quirúrgica de los especialistas les será asignada la oportunidad quirúrgica, La
oportunidad quirúrgica es de 30-60 días hábiles, Manejo de pacientes ambulatorios y
 hospitalizados.
2. Cirugía De Urgencias; Está a cargo de personal asistencial, quien organiza el servicio de acuerdo a
la necesidad del paciente, la oportunidad quirúrgica 1- 5 días, urgencias vitales oportunidad
inmediata, Manejo de pacientes hospitalizados.

Además está para su funcionamiento requiere de recursos humanos, de infraestructura, físicos y

financieros, es un de las áreas económicamente más productivas de la institución ya que los
servicios ofrecidos generan ganancia significativas.

CIRUGIA DE BAJA COMPLEJIDAD

En la Resolución Numero 5261 DE 1994 Por la cual se establece el Manual de Actividades,

Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
ARTICULO 21. Clasificación Por Niveles De Complejidad Para La Atención Medico
Quirúrgica. Para efectos de clasificación de los procedimientos quirúrgicos, se establece la
siguiente discriminación como parte del presente Manual de Actividades, Intervenciones y
Procedimientos, así:
NIVEL I: GRUPOS 01, 02, 03.
NIVEL II: GRUPOS 04, 05, 06, 07, 08.
NIVEL III: GRUPOS 09
Y SIGUIENTES. NIVEL IV: Se establece de acuerdo al procedimiento practicado patologías
Catastróficas descritas anteriormente.
ARTICULO 22.: Definiciones Para Determinar La Calidad De Los Servicios: Para determinar la
calidad en la prestación de los servicios, se establecen Las siguientes definiciones:

A. Calidad de la atención es el conjunto de características técnico- científico, material

Y humanas que debe tener la atención de salud que se provea a los beneficiarios, para Alcanzar
los efectos posibles con los que se obtenga el mayor número de años de vida Saludables y a un
costo que sea social y económicamente viable para el sistema y sus Afiliados. Sus características
son: oportunidad, agilidad, accesibilidad, continuidad, Suficiencia, seguridad, integralidad e
integridad, racionalidad lógico-científica, costo efectividad, eficiencia, humanidad, información,
transparencia, consentimiento y grado de satisfacción de los usuarios. (Resolucion2561, 1994)

B. Evaluación de calidad de la atención es la medición del nivel de calidad de una actividad,

procedimiento o guía de atención integral de salud.
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN: SEGURIDAD DEL PACIENTE (Para Este
Caso Se Aplicó Al Cirugía De Baja Complejidad)

La organización tiene formulada implementada y evaluada la política de Seguridad de pacientes y

garantiza su despliegue en toda la organización mediante:
Criterios:
• Una estructura funcional para la seguridad del paciente.
• La implementación de estrategias para el fortalecimiento de la cultura justa de la seguridad
que incentiva el reporte voluntario de eventos, la identificación de riesgos asistenciales y la
definición de barreras de seguridad orientadas a su mitigación.(Resolucion2003,2014)
• Monitorización de eventos adversos.
• Evidencias de tendencias hacia la mejora y el desempeño superior.
• Inclusión de estrategias de información sobre eventos adversos a los pacientes y sus familiares

Según la OMS: Es una herramienta a disposición de los profesionales de salud para mejorar la
seguridad en las intervenciones quirúrgicas y reducir los eventos adversos evitables.
Es un listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica y se organiza en tres partes fundamentalmente:
• Comprobaciones a realizar antes de la inducción anestésica.
• Comprobaciones antes de la incisión quirúrgica.
• Comprobaciones previas a que el paciente salga del quirófano

ACTIVIDADES Y RESPONSABLES (Cirugía segura)

PROFESIONA RESPONSABILIDAD
L
Líder De Cirugía  Evaluar la implementación de la lista de chequeo
 Implementar planes de mejora de acuerdo al resultado
 Evaluar implementación de guías y protocolos dentro del
servicio
 Verificar el cumplimiento de tiempos según hoja
quirúrgica
 Retroalimentar al equipo de salud según guías de manejo
Profesional  Supervisar la aplicación de la lista de chequeo en
los pacientes.
De Enfermería  Socializar la lista de chequeo con los nuevos miembros
De del equipo quirúrgico que ingresen al servicio.
L Servicio:  Garantizar la disponibilidad de formatos de lista de
chequeo
 Informar al líder de cirugía las fallas para el
cumplimiento del presente protocolo.
Cirujano  Participar y asegurar el diligenciamiento de la lista de
chequeo
  Apoyar las decisiones tomadas por el no cumplimiento de
los parámetros de seguridad contenidos en la lista de
chequeo
Anestesiólogo:  Participar y asegurar el diligenciamiento de la lista de
chequeo
 Apoyar las decisiones tomadas por el no cumplimiento de
los parámetros de seguridad contenidos en la lista de
chequeo
Medico  Aplicar la lista de chequeo de cirugía
Ayudante De  Impedir que el equipo pase a la siguiente fase del
Cirugía procedimiento quirúrgico mientras no se haya abordado
satisfactoriamente cada uno de los puntos.
 Suspender procedimiento quirúrgico ante la eventualidad
del no cumplimiento de los parámetros de seguridad
solicitados por la lista de chequeo.
 Informar al líder de cirugía las fallas para el cumplimiento
del presente protocolo.
Auxiliar  Participar y asegurar el diligenciamiento de la lista de
De chequeo
Enfermerí  Diligenciar la lista de chequeo en los procedimientos que
a no se cuente con medico ayudante
Circulante
Instrumentador  Participar y asegurar el diligenciamiento de la lista de
chequeo
Todo  Reporte de evento adverso
Equipo
Quirúrgico
 I. INFORMACIÓN GENERAL

PROCESO: Servicio De Cirugía De Baja Complejidad, FECHA AUDITORIA:

20/01/2020

PARTICIPANTES: CARGO:
Albert Gallego Moreno Auditor Externo(Eps)
Viviana Galeano Santamaría Gerente: (Ips)

II. GENERALIDADES DE LA AUDITORIA

OBJETIVO DE LA AUDITORIA:
1. Realizar seguimiento a los estándares y criterios de acuerdo con la resolución 5095
de 2018
2. Verificar el componente de la capacidad tecnológica y científica de acuerdo con la
resolución 5095 de 2018

ALCANCE DE LA AUDITORIA:
La presente auditoría de seguimiento contractual aplica al servicio de Cirugía de Baja
Complejidad del Hospital Regional de la Orinoquia.

DOCUMENTOS DE REFERENCIA (CRITERIOS DE AUDITORIA):

“Resolución 5095 de 2019: Por el cual se adopta el manual de acreditación en salud
ambulatorio y hospitalario de Colombia. Versión 3.1”

N V. OPORTUNIDADES DE MEJORA
°.
Actualizar la documentación relacionada con el SOGC, de tal manera que contengan el
1 control de cambios y el control de revisiones de todos los documentos generados desde los
procesos institucionales.
Evitar la programación de personal asistencial en turnos mayores a 8 - 12 horas, pues esto
2
puede ser factor causal de eventos adversos.
Terminar con la construcción, el formato de consentimiento de autorización por parte del
3
paciente al acompañamiento de un estudiante universitario
Suscribir contratos para la adquisición de los insumos médico quirúrgicos y administrativos
4 necesarios para la adecuada prestación de los servicios objeto del contrato.
5 Fortalecer la programación de los mantenimientos del sistema de aire medicinal
6 Actualizar la documentación de soportes técnicos científicos de los equipos
Gestionar la certificación por parte del INVIMA del sistemas centralizados de gases
7
medicinales
8 Fortalecer la gestión y el cumplimiento a la política de seguridad del paciente.
Socializar, evaluar y medir adherencia de los protocolos y demás documentos que hacen
9 parte del programa de Seguridad del paciente, al personal asistencial y administrativo de la
IPS.
Gestionar la totalidad de los eventos adversos reportados, según metodología institucional,
1 formular el respectivo plan de mejora y realizar seguimiento a su cumplimiento.
0

1 Establecer un Sistema de Gestión de la Calidad.

1
Fortalecer la adherencia a los protocolos, no se llevan folios y se corre riesgo de pérdida de
1
documentos, en el tema de cadenas de custodia
2
Fortalecer la adherencia y socializar los protocolos de lista de chequeo y pausa quirúrgica.
1
3
1 Documentar, socializar, evaluar e implementar la política institucional.
4
Documentar, socializar y evaluar los manuales, procedimientos y protocolo
1
relacionados con la oficina de atención al usuario.
5
VII. CONCLUSIONES DE LA AUDITORIA
1. Documentar, socializar, evaluar, implementar y medir adherencia de todos los manuales,
programas, procedimientos, protocolos, formatos, instructivos, guías de atención y guías de
práctica clínica documentadas, que se generan en cumplimiento a los estándares de
habilitación según la Resolución 2003 de 2014 y demás normas vigentes relacionadas con la
calidad en la atención en salud .

2. Definir dentro de los comités institucionales compromisos que evidencien el mejoramiento

continuo de la entidad, cumplirlos y realizar el respectivo seguimiento a su cumplimiento.

3. Aplicar las directrices de gestión documental estipuladas en la resolución 2003 de 2014, sus
normas reglamentarias. Y las directrices que apliquen a la IPS.

4. Fortalecer la gestión y el cumplimiento a la política de seguridad del paciente.

 5. Fortalecer la cultura de mejoramiento continuo, mediante la formulación, implementación y
seguimiento a los planes de mejora producto de la identificación de oportunidades de mejora
en los diferentes procesos institucionales.

6. Implementar en la IPS los niveles de operación de auditoria de autoevaluación y auditorías

internas, con el fin de desarrollar acciones que promuevan la aplicación del enfoque de
mejoramiento continuo.

7. Continuar con el fortalecimiento de los procesos que se llevan de manera correcta creando
tablas de control estadístico que permitan mantener la calidad

8. Fortalecer la participación continua y sistemática de todo el equipo de trabajo en el

mejoramiento de los procesos avanzando hacia la acreditación

FECHA DE CIERRE DE AUDITORIA: 03/02/2020

PROCESO: proceso especifico del Sistema Único de Acreditación cirugia de baja complejidad( procesos de cirugia segura)
Riesgo Opción
PROCESO: Clasificación Causas Probabilidad Impacto Residual Manejo Actividad de Control Soporte Responsable Tiempo Indicador
No Socialización y Registros de Según
diligenciamiento seguimiento al asistencia *Profesional cronograma
de la ficha cumplimiento de Epidemiólogo anual
epidemiologica por persona responsable *Talento Humano
parte de la persona del reporte.
responsable

Eficacia: Índice de
cumplimiento
Diligenciamiento de Fhicha *Profesional Diario y
actividades:
ficha epidemiologica epidemiológica Epidemiólogo colectivas
No. de actividades
de casos diligenciada y *Técnico en salud semanal
Reducir cumplidas/No. de
encontrados por reporte en el pública
actividades
busqueda activa SIVIGILA
programadas x100
institucional que no
tienen diligenciado
el formato
correspondiente.

Diligenciamiento Busqueda activa *Fhicha Profesional Diario con

tardío de la ficha institucional diaria, epidemiológica Epidemiólogo consolidación
epidemiologica. a traves de los diligenciada mensual
Inoportunidad en el registros de atención *Base de datos diaria
reporte de los eventos de por urgencias, revisadas (censos
Operativo Posible Mayor Extremo
vigilancia Reducir consulta externa y físicos y en el
epidemiologica hospitalización. sistema)
*Reporte del
SIVIGILA
Efectividad: Efectividad
del Plan de Manejo de
No disponibilidad Solicitud inmediata Ticket del HELPDESK *Profesional Cuando suceda Riesgos:
de conexión a de soporte por los Epidemiólogo el evento * No. de eventos de VE
internet y/o fallas canales establecidos *Técnico en salud no reportados
del equipo de Reducir pública oportunamente en el
computo, para el periodo actual - No. de
envio del reporte eventos de VE no
de notificación. reportados
oportunamente en el
Inoportunidad en Visita de revisión a Ficha de solicitud *Profesional Diariamente periodo anterior/ No.
la toma, laboratorio clinico del laboratorio de Epidemiólogo de eventos de VE no
procesamiento, con el fin de salud pública *Técnico en salud reportados
embalaje y envio de identificar muestras pública oportunamente en el
muestras solicitadas de *Coordinador periodo anterior x100
biologicas para la eventos de interes en laboratorio clínico
confirmación de salud publica.
Reducir
eventos de
notificacion
obligatoria, a
laboratorio de
salud publica
departamental.
PROCESO: proceso especifico del Sistema Único de Acreditación cirugia de baja complejidad( procesos de cirugia segura)
Riesgo Opción
PROCESO: Clasificación Causas Probabilidad Impacto Residual Manejo Actividad de Control Soporte Responsable Tiempo Indicador
No Socialización y Registros de Según
diligenciamiento seguimiento al asistencia *Profesional cronograma
de la ficha cumplimiento de Epidemiólogo anual
epidemiologica por persona responsable *Talento Humano
parte de la persona del reporte.
responsable

Eficacia: Índice de
cumplimiento
Diligenciamiento de Fhicha *Profesional Diario y
actividades:
ficha epidemiologica epidemiológica Epidemiólogo colectivas
No. de actividades
de casos diligenciada y *Técnico en salud semanal
Reducir cumplidas/No. de
encontrados por reporte en el pública
actividades
busqueda activa SIVIGILA
programadas x100
institucional que no
tienen diligenciado
el formato
correspondiente.

Diligenciamiento Busqueda activa *Fhicha Profesional Diario con

tardío de la ficha institucional diaria, epidemiológica Epidemiólogo consolidación
epidemiologica. a traves de los diligenciada mensual
Inoportunidad en el registros de atención *Base de datos diaria
reporte de los eventos de por urgencias, revisadas (censos
Operativo Posible Mayor Extremo
vigilancia Reducir consulta externa y físicos y en el
epidemiologica hospitalización. sistema)
*Reporte del
SIVIGILA
Efectividad: Efectividad
del Plan de Manejo de
Riesgos:
* No. de eventos de VE
no reportados
oportunamente en el
periodo actual - No. de
eventos de VE no
reportados
oportunamente en el
periodo anterior/ No.
de eventos de VE no
reportados
oportunamente en el
periodo anterior x100
PROCESO: proceso especifico del Sistema Único de Acreditación cirugia de baja complejidad( procesos de cirugia segura)
Riesgo Opción
PROCESO: Clasificación Causas Probabilidad Impacto Residual Manejo Actividad de Control Soporte Responsable Tiempo Indicador
No Socialización y Registros de Según
diligenciamiento seguimiento al asistencia *Profesional cronograma
de la ficha cumplimiento de Epidemiólogo anual
epidemiologica por persona responsable *Talento Humano
parte de la persona del reporte.
responsable

Eficacia: Índice de
cumplimiento
Diligenciamiento de Fhicha *Profesional Diario y
actividades:
ficha epidemiologica epidemiológica Epidemiólogo colectivas
No. de actividades
de casos diligenciada y *Técnico en salud semanal
Reducir cumplidas/No. de
encontrados por reporte en el pública
actividades
busqueda activa SIVIGILA
programadas x100
institucional que no
tienen diligenciado
el formato
correspondiente.

Diligenciamiento Busqueda activa *Fhicha Profesional Diario con

tardío de la ficha institucional diaria, epidemiológica Epidemiólogo consolidación
epidemiologica. a traves de los diligenciada mensual
Inoportunidad en el registros de atención *Base de datos diaria
reporte de los eventos de por urgencias, revisadas (censos
Operativo Posible Mayor Extremo
vigilancia Reducir consulta externa y físicos y en el
epidemiologica hospitalización. sistema)
*Reporte del
SIVIGILA
Efectividad: Efectividad
del Plan de Manejo de
Riesgos:
* No. de eventos de VE
no reportados
oportunamente en el
periodo actual - No. de
eventos de VE no
reportados
oportunamente en el
periodo anterior/ No.
de eventos de VE no
reportados
oportunamente en el
periodo anterior x100
CONCLUSIONES

 Los procesos de habilitación y acreditación implican que realmente se desarrolle en el interior de la organización una cultura de
mejoramiento continuo, responsable, donde se ajusten los procesos, se midan los resultados alcanzados frente a lo esperado, se
establezcan planes de acción para corregir debilidades y garantizar el cumplimiento de estándares.
 La Habilitación le abre el camino a la entidad hacia la obtención de niveles altos de prestación de servicios en donde todos los
factores son importantes; exige un alto nivel de cumplimiento y seguimiento a los diferentes procesos, fortalece el trabajo en
grupo, obliga a mirar la organización hacia adentro de manera objetiva, establecer planes de acción con seguimiento y medición.
 Un servicio habilitado conlleva, sin excepción, al cumplimento de estándares exigentes de calidad, oportunidad y seguridad en la
prestación de servicios iniciando el sendero para la obtención de la Acreditación Nacional.
 El servicio de cirugía de baja complejidad el hospital regional de la Orinoquia cumple con la mayoría de los ítem de la resolución
2003 de 2014 y se encuentra habilitado en la actualidad.
 De evidencio un buen cumplimiento por parte de los profesionales de la salud frente a las normas de seguridad aceptadas dentro
del quirófano se encuentra aquella que guarda relación con la comunicación eficaz ya que este es un elemento que busca
garantizar la seguridad en el quirófano.
 El personal que labora en el servicio de cirugía de baja complejidad cuentan con el compromiso de cumplir con los distintos
protocolos que maneja el área quirúrgica para prestar una atención con calidad y sobre todo cuidar la seguridad del paciente
quirúrgico.

BIBLIOGRAFÍA

 República de Colombia. Decreto 1011 de 2006. Sistema de Garantía de Calidad de los Servicios de Salud -SGCS- del Sistema General
de Seguridad Social en Salud. Disponible en https://www.minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/library/documents/DocNews
No18452DocumentNo9399.PDF. Consultado: enero de 2020.
 República de Colombia. Resolución 2003 de2014. procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de
Salud y de habilitación de servicios de salud. Disponible
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/Resolu cion-2003-de-2014.pdf. Consultado: enero de 2020.

 República de Colombia. Resolución 5261 DE 1994. Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de
Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Disponible https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/RESOLUCI
%C3%93N%2052 61%20DE%201994.pdf. Consultado: enero de 2020.