Tesis Compendio Internacional Cesar Final

FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA, OFTALMOLOGÍA,

OTORRINOLARINGOLOGÍA Y FISIOTERAPIA
TESIS DOCTORAL:
RESUCITACION HEMODINAMICA EN EL
PACIENTE CRITICO
Presentada por Cesar Aldecoa Alvarez-Santullano para optar al

grado de doctor por la Universidad de Valladolid
Dirigida por:
Eduardo Tamayo Gomez y Jose Ignacio Gomez Herreras
A mis padres
“ Nada de lo que hago es importante, pero es muy

importante que lo haga”
Mahatma Ghandi 1869-1948
1
Dirigida por los doctores:
D. EDUARDO TAMAYO, Profesor Titular del Departamento de Cirugía,

Oftalmología, Otorrinolaringología y Fisioterapia de la Facultad de Medicina de
Valladolid. Especialista en Anestesiología y Reanimación.
D. JOSÉ IGNACIO GÓMEZ HERRERAS, Profesor asociado del Departamento de

Cirugía, Oftalmología, Otorrinolaringología y Fisioterapia de la Facultad de
Medicina de Valladolid. Jefe del servicio de Anestesiología y Reanimación del
Hospital Clínico Universitario de Valladolid.
2
Impreso 2T
AUTORIZACIÓN DEL DIRECTOR DE TESIS
(Art. 2.1. c de la Normativa para la presentación y defensa de la Tesis Doctoral en la
UVa)
D. Eduardo Tamayo Gomez , con D.N.I. nº 1308774L y D Jose Ignacio Gomez Herreras
con DNI 1223549C profesores del departamento de Cirugia, Oftalmologia y
Otorrinolaringologia y Fisioterapia de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Valladolid como Directores de la Tesis Doctoral titulada RESUCITACION
HEMODINAMICA EN EL PACIENTE CRITICO presentada por D. Cesar Aldecoa Alvarez-
Santullano con DNI 11404508G, alumno del programa TRASPLANTE DE ORGANOS Y
TEJIDOS DE LA INVESTIGACION A LA CLINICA impartido por el departamento de
Cirugia, Oftalmologia y Otorrinolaringologia y Fisioterapia autoriza la presentación de la
misma, considerando que reúne todos los requisitos para la presentación, lectura y
defensa de la misma
Valladolid, 8 de Octubre de 2015
Los Directores de la Tesis,
Fdo. Dr E Tamayo Fdo. Dr JI Gomez Herreras
SRA. PRESIDENTA DE LA COMISIÓN DE DOCTORADO
3
La presente tesis doctoral esta realizada siguiendo el art.3 de la
Normativa de la UVA para la presentación y defensa de tesis
doctorales por compendio de publicaciones
4
La presente tesis doctoral esta realizada siguiendo el art 15 de la
Normativa de la UVA para la presentación y defensa de tesis
doctorales con mención internacional
5
SOLICITUD DE DEPÓSITO DE LA TESIS CON M ENCIÓN “DOCTOR INTERNACIONAL”
Art. 15 del RD 99/2011, de 28 de enero
D. Cesar Aldecoa Alvarez-Santullano con D.N.I. nº 114045008G , alumno de Tercer

Ciclo del Departamento de Cirugia, Oftalmologia y Otorrinolaringologia y Fisioterapia
de esta Universidad, con domicilio en Valladolid C.P. 470009. C/Electra, nº 39 Tfno
983349267/657500031 e-mail: caldecoaal@saludcastillayleon.es
SOLICITA la mención “Doctor Internacional” para su tesis doctoral, realizada en

colaboración con la Institución de Enseñanza Superior o Centro de Investigación
Université Libre de Bruxelles
País Belgica. Tutor Dr. Daniel de Backer. Intensive Care Department Chirec Hospitals
Nº de identificación del tutor EM992851

El idioma en el que se redactará el índice, la justificación, los objetivos, los artículos
y las conclusiones de la tesis será el Ingles
(fecha y firma del alumno)
8 de Octubre del 2015
Vº Bº del Comité Académico / Departamento (fecha y firma)
DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA:
Certificado de estancia mínima de 3 meses en una institución de enseñanza superior o

X centro de investigación de prestigio, de otro país distinto de España. (Esta estancia y las
actividades realizadas han de estar avaladas por el director y autorizadas por el Departamento / Comisión
Académica).
6
7
AGRADECIMIENTOS:
En primer lugar, quería dar las gracias a mis directores de tesis, sin los cuales
este trabajo no habría sido posible.
A Eduardo Tamayo por su imprescindible asesoramiento, críticas, comentarios y

sugerencias durante el desarrollo de este proyecto. Ya son muchos años
compartiendo objetivos en el tratamiento e investigación de los pacientes con
sepsis.
A Jose Ignacio Gómez Herreras porque siempre ha sido mi maestro y mi mentor y

le debo gran parte de lo que soy, por su estímulo constante para intentar ser
mejor profesional cada día.
En segundo lugar, agradecer a todos los co-autores de los trabajos por contar
conmigo para los proyectos, por su ayuda y por la cesión de los articulos para la
realización de esta tesis.
En particular, agradecerselo a los Dres Maurizio Cecconi y Daniel de Backer por

su critica constructiva y su colaboración tanto en la elaboración de esta tesis
como en el trabajo de investigación.
Debo mencionar a los facultativos del Departamento de Anestesiología y

Reanimación del Hospital Universitario Rio Hortega de Valladolid, con los que
comparto tantas horas y de los que aprendo algo nuevo cada día y que sin su
colaboración y ayuda habría sido imposible realizar estos trabajos.
De forma especial a mi amigo y compañero Jesus Rico, colaborador incondicional

y entusiasta del trabajo. Sus consejos, sus discusiones cientificas han sido y son
imprescindibles para elaborar esta tesis y para progresar en nuestro quehacer
diario.
Agradecer a Jose Ignacio Alonso por su ayuda inestimable en la elaboración de

las figuras, las tablas y la gestión de todas las citas.
Tampoco quiero olvidar a mis compañeros de promoción de la Facultad, la XII, allí

empezó mi vocación y aunque estamos cada uno en un sitio no dejan de animar y
alegrarse por la consecución de los objetivos.
De forma especial, agradecérselo a mis padres, aunque ya no puedan

compartirlo, ellos han sido el motor fundamental de mi carrera, gracias a su
esfuerzo en inculcarme la inquietud de aprender cosas nuevas y la enseñanza de
que el trabajo y la constancia son el mejor camino en el logro de las metas, he
conseguido finalizar este proyecto.
Agradecerselo evidentemente a mis hermanas que siempre han estado apoyando

para la consecución de cualquier proyecto en los que me he embarcado.
Y claro esta, a mi familia, Maria Jesus, Cesar, Juan y Cecilia por aguantar y
entender mis nervios, mis días fuera de casa, mi dedicación al trabajo restándoles
su tiempo, ellos han sabido apoyar y comprender este esfuerzo.
8
9
RESUCITACION HEMODINAMICA
EN EL PACIENTE CRITICO
10
Resucitacion Hemodinamica en el paciente crítico
ÍNDICE
11
1.ABREVIATURAS/ ABREVIATIONS 14
2.INTRODUCCIÓN/INTRODUCTION 17
2.1 CONCEPTO/ DEFINITION: 18
2.2 TRANSPORTE Y UTILIZACIÓN DE OXÍGENO / OXIGEN DELIVERY AND CONSUMPTION : 19
2.3 CLASIFICACIÓN DEL SHOCK / SHOCK CLASSIFICATION: 23
2.4 FISIOPATOLOGÍA/ PHYSIOPATHOLOGY: 24
2.4.1 SHOCK HIPOVOLÉMICO/ HYPOVOLEMIC SHOCK: 24
2.4.2 SHOCK DISTRIBUTIVO/ DISTRIBUTIVE SHOCK: 25
2.4.2.1 Shock séptico/ Septic Shock: 26
2.4.2.1.1. Alteraciones de la Macrocirculación en la Inflamación Sistémica y la Sepsis/
Macrocirculation Alterations in Sistemic Inflammation and Sepsis 26
2.4.2.1.2 Alteraciones de la Microcirculación en la Inflamación Sistémica y la Sepsis/
Microcirculation Alterations in Sistemic Inflammation and Sepsis 27
2.4.2.2 Shock Anafiláctico / Anaphylactic Shock : 30
2.4.4 SHOCK CARDIOGÉNICO / CARDIOGENIC SHOCK: 31
2.4.5 SHOCK OBSTRUCTIVO / OBSTRUCTIVE SHOCK: 32
2.4.5.1 Taponamiento cardíaco/ Cardiac Tamponade: 33
2.5 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL/ DIFFERENTIAL DIAGNOSIS 35
2.5.1 DIAGNÓSTICO DE SEPSIS/ SEPSIS DIAGNOSIS 37
2.6 TRATAMIENTO INICIAL DEL PACIENTE EN SHOCK / INITIAL TREATMENT IN SHOCK
PATIENT: 41
2.6.1 TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON SEPSIS/ TREATMENT OF SEPSIS PATIENTS 42
2.6.1.1 Reanimación con líquidos / Fluid Resuscitation: 45
2.6.1.2 Medicación vaso activa / Vasoactive drugs: 48
2.6.1.2.1 Vasopresores/ Vasopressors: 48
2.6.1.2.2 Inotrópicos / Inotropes: 50
2.6.1.2.3 Vasodilatadores/ Vasodilators: 52
2.6.2 OBJETIVOS DE SOPORTE HEMODINAMICO / GOALS OF HAEMODYNAMIC SUPPORT 52
2.6.2.1 Presión arterial / Arterial Pressure 52
2.6.2.2 Gasto Cardiaco y Transporte de Oxígeno: Perfusión Tisular/ Cardiac Output and
Oxygen Delivery 53
2.6.2.2.1 Nivel de Lactato/ Lactate 55
2.6.2.3 Variables de Microcirculación/ Microcirculation Variables 56
2.7 PRIORIDADES TERAPEUTICAS Y OBJETIVOS / THERAPEUTIC MANAGEMENT AND GOALS 57
2.7.1 TERAPIA POR OBJETIVOS/ GOAL THERAPY 58
2.7.1.1 Terapia por objetivos en la sepsis/ Goal Therapy in Sepsis 59
2.7.1.2 Valoración de la Precarga. Fluid responsiveness./ Preload assesment. Fluid
responsiveness 60
2.7.1.3 Fluid challenge / Fluid challenge 61
2.7.1.4 Interacciones Corazón Pulmón/ Heart Lung Interactions 61
2.7.1.5 Elevación Pasiva de Piernas/ Passive Leg Raising 62
2.7.1.6 Resucitación Multimodal: El puzzle hemodinámico./ Multimodal resuscitation. The
haemodynamic puzzle 62
2.7.1.6.1 Resucitación basada en el flujo/ Flow based Resuscitation 63
2.7.1.6.1.1 Gasto cardiaco/Volumen sistólico como objetivo de resucitación. /Stroke Volume
as Resuscitation Goal. 63
2.7.1.6.1.2 Variación del Volumen Sistólico y Variación de la Presión de Pulso como objetivos
de reanimación / Systolic Volume Variation and Pulse Pressure Variation as Resuscitation
Goal. 65
2.7.1.6.1.3 Diferencia Veno-‐Arterial de CO2 como objetivo terapéutico. / Arterial-‐Venous
Difference of CO2 as therapeutic Goal 65
12
2.7.1.6.2. Objetivos de Oxigenación Tisular a Nivel Microcirculatorio / Microcirculatory

Tissue Oxygen Goals 67
3.JUSTIFICACION / JUSTIFICATION 69
4.OBJETIVOS / OBJECTIVES 79
5.PUBLICACIONES/ PAPERS 82
6.CONCLUSIONES/ CONCLUSIONS 139
7.BIBLIOGRAFIA / BIBLIOGRAPHY 142
13
1.ABREVIATURAS
14
ADN Acido dexosirribonucleico

APACHE II Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
ARN Acido ribonucleico
ATP Adenosin trifosfato
AUC Area Under the Curve
CaO2 Contenido arterial de Oxígeno
CO2 gap Diferencia venoarterial de dióxido de carbono
CvO2 Contenido venoso de Oxígeno
DCO2 Diferencia de dióxido de carbono
DGT Directed Goal Therapy
DO2 Aporte de Oxígeno
DO2/VO2 Relación aporte/consumo de Oxígeno
EDGT Early Directed Goal Therapy
ERAS Enhance Recovery After Surgery
EVLW Extravascular Lung Water
FC Fluid Challenge
Fc. Frecuencia cardíaca.
GC Gasto Cardiaco
GEDV Global End Diastolic Volume
GMPc Guanosin Monofosfato Ciclico
Hb Hemoglobina
IAM Infarto Agudo de Miocardio
IC Indice Cardiaco
Ig Inmunoglobulina
IL Interleuquina
iNOS Sintetasa oxido nítrico inducible
INR International Normalized Ratio
LCR Líquido cefalorraquideo
mm Hg Milímetros de mercurio
NICE UK National Institute for Health and Care Excellence
NIRS Near-Infrared Spectroscopy
O2ER Indice de extracción de Oxígeno
OPS Orthogonal Polarization Spectral
P(cv-a)CO2 Diferencia de presión veno arterial de Dióxido de Carbono
PAM Presion arterial media
PaO2 Presion arterial de Oxígeno
15
PAS Presion arterial sistólica

PCR Proteina C reactiva
PCT Procalcitonina
Pi Presión intracardiaca
Pm Presión transmural miocárdica
Pp Presión pericárdica
PPAO Presión de oclusión de la arteria pulmonar
Pra Presión auricula derecha
PVC Presión venosa central
PvO2 Presión venosa de Oxígeno
RCP Reaccion en cadena de polimerasa
SaO2 Saturacion arterial de Oxígeno
SCC Surviving Sepsis Campaing
SDF Sidestream Dark Field imaging
SDMO Sindrome de Disfunción Multiorganica
SDRA Sindrome de Distrés Respiratorio del Adulto
SRIS Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
SOAP Sepsis Ocurrence in Acute ill Patients
SOFA Sequential Organ Failure Assessment score
SPV Variación de la presión sistólica
SvcO2 Saturacion venosa central de Oxígeno
SvO2 Saturacion venosa mixta de Oxígeno
TNFalfa Factor de necrosis tumoral
TTPa Tiempo de Tromboplastina parcial activado
UCI Unidad de cuidados Intensivos
USCOM Monitorización del gasto cardiaco con ultrasonidos
VD Ventrículo Derecho
VI Ventrículo Izquierdo
VO2 Consumo de Oxígeno
VPP Variación de la presión del pulso
VTD Volumen telediastólico
VTS Volumen telesistólico
VVS Variación de volumen sistólico
16
2.INTRODUCCIÓN
17
La palabra shock es traducida en castellano por choque, y proviene del francés choc,
término usado por primera vez por el cirujano francés Henry F. Le Dran en 1743 para
describir las secuelas clínicas que padecían los heridos por arma de fuego. El término fue
traducido al inglés por el fisiólogo Clarke. En 1895, John C. Warren, profesor de cirugía
en Harvard, lo describió como “una pausa momentánea en el acto de la muerte” y que se
presentaba de forma característica con un “sudor frío y húmedo” y “un pulso radial débil y
filiforme”.
Pero es a principios del s. XX cuando el término se utiliza como sinónimo de hipotensión
arterial sistémica debida a hemorragias o traumatismos [1]. En 1910 Henry H. Dale y P.P
Laidlaw demostraron experimentalmente que la histamina producía un colapso
circulatorio. Durante la I Guerra Mundial se produjeron algunos de los avances más
importantes en el tratamiento del shock hipovolémico secundario a traumatismos
(concepto de Golden hour), y demostraron que los soldados reanimados dentro de la
primera hora tuvieron una mortalidad del 10%, mientras que en aquéllos tratados en las
primeras 8 horas la mortalidad llegaba hasta el 75% [2] . La guerra de Corea supuso una
mejora de las condiciones de tratamiento y estudio, así como una aplicación de los
conocimientos en la práctica civil. Se instalaron unidades muy cualificadas y
especializadas que, luego, se implantarían en diferentes hospitales civiles. En la guerra
de Vietnam, hubo interés por una “nueva” enfermedad, el pulmón de shock, atribuido, en
parte, a las maniobras agresivas de reanimación [3].
En 1973 Nicholas L. Tilney describe una nueva entidad, el Síndrome de Disfunción
Multiorgánica (SDMO), como un cuadro clínico que presentaron pacientes con ruptura de
aneurisma de la aorta abdominal con complicación postquirúrgica. Estos casos
desarrollaron de manera secuencial disfunción orgánica que los llevó a la muerte. Esta
manifestación de fallos orgánicos fue definida como “insuficiencia secuencial de
sistemas” [4]. Por tanto, el término shock ha variado y evolucionado en su definición a lo
largo de los siglos.
2.1 CONCEPTO:
El shock circulatorio es una emergencia común caracterizada por una disminución de la

perfusión tisular y frecuentemente acompañada de hipotensión. Existe el error conceptual
de que la hipotensión es necesaria para definir el shock aunque las recomendaciones de
consenso internacionales y la evidencia soportan lo contrario [5]. El shock puede ser
definido como una circunstancia potencialmente mortal en la cual existe una mala
distribución generalizada del flujo sanguíneo produciendo como resultante un fallo en el
transporte o en la utilización adecuada de oxígeno por los tejidos y que conduce a la
18
disoxia tisular. El transporte de oxígeno inadecuado generalmente se produce por una

pobre perfusión tisular, pero puede ser causado ocasionalmente por un incremento en las
demandas metabólicas [6]. Si el ciclo del shock no se soluciona conducirá de forma
irreversible a la lesión y muerte celular.
El shock se podría definir globalmente como una situación de colapso circulatorio con
intensa disminución de la perfusión tisular, que provoca un descenso de la liberación de
oxígeno a los tejidos que, aunque inicialmente reversible, si se prolonga la hipoxia tisular
generalizada deriva a un deterioro multiorgánico [7]. Independientemente de la causa que
produzca el shock, el tratamiento incluye la resucitación inicial con expansión de
volumen, vasopresores y terapia adicional para la disfunción multiorgánica, mientras se
intenta corregir de forma concomitante la causa subyacente [8].
Este deterioro, llamado Síndrome de Disfunción Multiorgánica (SDMO) es la presencia de

una alteración en la función de los órganos en un paciente crítico en la que el organismo
es incapaz de mantener la homeostasis.
Aunque los resultados finales del shock son un inadecuado aporte de oxígeno y fallo
orgánico, hay una gran variedad de estados fisiopatológicos que provocan esta situación,
ya que el origen del shock puede ser hipovolémico, anafiláctico, séptico, neurogénico o
cardiogénico [7].
2.2 TRANSPORTE Y UTILIZACIÓN DE OXÍGENO:
El objetivo primario del sistema cardio-respiratorio es transportar suficiente oxígeno a los

tejidos para cubrir sus requerimientos metabólicos. La adecuación de la oxigenación
tisular está determinada por el balance entre el transporte de oxígeno a los tejidos (DO2)
y la utilización de este por los mismos (VO2). A partir de la definición de shock podríamos
deducir que lo que existe es un disbalance entre el aporte de oxígeno y el consumo, ya
que este aporte es insuficiente para las demandas [9].
Los determinantes del aporte de oxígeno son los siguientes:
DO2 = GC x CaO2 x 10
Donde GC es gasto cardíaco y CaO2 el contenido arterial de oxígeno.
19
El GC dependerá del volumen de eyección (precarga, postcarga y contractilidad) y de la

frecuencia cardíaca (GC = VTD – VTS) x Fc. VTD (volumen telediastólico), VTS (volumen
telesistólico), Fc (frecuencia cardíaca).
El CaO2 dependerá a su vez de la concentración de hemoglobina (Hb), la saturación de

oxígeno en sangre arterial (SaO2) y la presión arterial de oxígeno (PaO2). CaO2 = [(SaO2
x 1,39 x Hb) + (0,0031 x PaO2)], donde 1,39 representa el grado de saturación de
oxígeno de la hemoglobina, rango descrito en la literatura entre 1,34 y 1,39, y 0,0031
representa la cantidad de oxígeno diluido en el plasma por cada mm Hg de PaO2.
Para determinar si el aporte de oxígeno es adecuado para satisfacer las necesidades

tisulares se mide el consumo.
VO2 = GC x (CaO2 – CvO2) x 10
Donde CvO2 es el contenido venoso mixto de oxígeno, es decir, CvO2 = [(SvO2 x 1,39 x
Hb) + (0,0031 x PvO2)]. SvO2 es la saturación venosa mixta de oxígeno y PvO2 la presión
venosa de oxígeno.
Otro parámetro útil para la evaluación de la adecuación entre el aporte y la demanda de

Oxigeno es la Extracción de Oxigeno O2ER que se define según la siguiente ecuación:
Extracción de Oxigeno (O2ER)= VO2/DO2 x100 ≈ 250 ml/min/1.000 ml /min x 100=25%
El aporte de oxígeno depende por lo tanto de tres determinantes: el gasto cardiaco, la
saturación arterial de oxigeno y la hemoglobina en sangre. Actuando sobre estos
determinantes podremos restablecer el balance entre el aporte y el consumo de oxigeno
a nivel celular y mejorar los resultados clínicos.
Existen tres niveles en el transporte del oxígeno desde el corazón a las células. El
primero de ellos es la circulación sistémica, el segundo lo forma principalmente la
microcirculación, responsable de la distribución del oxígeno a los órganos, y el tercero es
el nivel mitocondrial, responsable de la utilización del oxígeno.
Por tanto, la utilización del oxígeno en la mitocondria requiere de una serie de eventos
que comienzan con el sistema respiratorio (la ventilación y la captación de O2 por el
pulmón) y posteriormente la participación del sistema cardiovascular en el transporte de
O2 a través del gasto cardiaco y la distribución hacia la microvascularización, la difusión
20
del O2 desde los capilares hacia las células y finalmente, la captación del mismo por el
sistema celular especializado. El metabolismo y la integridad celular dependen de la
capacidad de la célula para generar energía, lo cual a su vez depende de la
disponibilidad del sustrato y el oxígeno para el metabolismo aeróbico. La fosforilación
oxidativa es el mecanismo más eficiente para la producción de energía y se constituye
como la fuente principal del consumo de O2 (VO2) del cuerpo.
La hipoperfusión hística del shock hace que disminuya el aporte de oxígeno y se

produzca un metabolismo anaerobio, con acumulación de ácido láctico, aumento de
mediadores inflamatorios, lesión celular y en última instancia SDMO. En los pacientes
críticos y en el periodo perioperatorio a menudo existe un disbalance entre DO2 y VO2.
El DO2 puede ser inadecuado debido a que el CaO2 y/o el GC pueden estar reducidos
[10]. La circulación puede compensar este déficit hasta un grado y asi, el VO2 es
normalmente independiente en un amplio rango de DO2. Esquemáticamente, cualquier
disminución del aporte de oxigeno se compensa de forma inicial con un aumento de la
extracción de oxigeno lo cual explica que el consumo de oxigeno a nivel tisular se
mantiene de forma inicial. Si el CaO2 disminuye, inicialmente el gasto cardiaco aumenta
para mantener los niveles de DO2, pero tras un determinado umbral crítico o en estados
de bajo gasto cardiaco, el O2ER se incrementa para mantener una adecuada relación
VO2/DO2 a nivel tisular.
Cuando los mecanismos compensatorios se agotan y la capacidad de extracción de

oxigeno de los tejidos llega al máximo, el VO2 se hace dependiente del DO2 y comienza a
disminuir, incrementándose la concentración de lactato lo que indica un cambio del
metabolismo celular pasando de la glicolisis aeróbica a la glicolisis anaeróbica
citoplasmática, que conduce a la acidosis metabólica y a la deuda de oxigeno [11]. Este
hecho está normalmente asociado con el inicio del fallo orgánico aunque no es
necesariamente la regla. Figura 1
21
Figura 1. Patrones hemodinámicos de la sepsis grave y shock séptico temprano. Los niveles de lactato y
valores SvO2 / ScvO2 pueden servir como marcadores subrogados de hipoxia tisular global durante la fase de
aporte- dependiente (A), la fase de aporte independiente (B), o fase de aporte- dependiente patológica (C).
La relación entre las variables hemodinámicas es compleja tanto en el individuo sano

como en el individuo enfermo. Sin embargo un sólido entendimiento de la fisiología
cardiovascular y cuáles son los determinantes que sostienen la hemostasia y el flujo
sanguíneo son imprescindibles para interpretar las variables hemodinámicas de forma
efectiva [12].
Si la enfermedad produce una disminución del gasto cardiaco y del transporte de oxigeno
DO2, la presión arterial media (PAM) también disminuye. Los barorreceptores del arco
aórtico y del cuerpo carotideo modifican el tono vasomotor a través de la modulación del
tono simpático para mantener la presión de perfusión cerebral. (ej., PAM ︎ 65 mm Hg).
[13]. Los efectos hemodinámicos de este incremento del tono simpático son taquicardia y
restauración de la PAM hacia valores normales reduciendo el volumen de sangre no
estresada e incrementando el tono arterial vasomotor. Por lo tanto, la hipotensión refleja
un fallo del sistema nervioso simpático para compensar el shock circulatorio, mientras
que la normotensión no garantiza la estabilidad hemodinámica [14]. Como la regulación
del flujo sanguíneo se produce por vasodilatación regional de los vasos arteriales de
resistencia, la hipotensión induce un fallo en la autorregulación de la distribución del flujo
sanguíneo [15]. Excepto en condiciones de hipoxemia severa y anemia, el mecanismo
primario por el cual el DO2 varía para adecuar los requerimientos metabólicos es a través
de la variación del gasto cardiaco y la extracción tisular de oxigeno. Como las demandas
22
metabólicas pueden variar de forma amplia, no existe un valor normal del gasto cardiaco
o del DO2 sino unos umbrales mínimos en las condiciones de reposo y la posibilidad de
adecuar niveles más altos durante las situaciones de estrés. De forma operativa es mejor
acceder al gasto cardiaco de forma que este sea adecuado o inadecuado para satisfacer
las necesidades metabólicas del organismo. El DO2 inadecuado normalmente ocurre si la
extracción tisular de oxigeno se incrementa de forma marcada y se manifiesta por una
disminución de la SvO2 ︎ por debajo de 70% [16].
2.3 CLASIFICACIÓN DEL SHOCK:
Se distinguen 4 grandes tipos de shock (tabla 1) hipovolémico, distributivo, obstructivo y

cardiogénico.
Tabla 1: Tipos de Shock y sus causas Adaptado de Vincent JL [7]:
23
En cuanto a la incidencia, el más frecuente fue el shock séptico (62%), seguido del
cardiogénico (16%), hipovolémico (16%), otros tipos de shock distributivo (4%) y shock
obstructivo (2%) [7].
El shock séptico es el problema mas importante por lo tanto, anualmente la sepsis

afecta a más de 26 millones de personas en el mundo, aumentando su incidencia un 8-
13% cada año. En EEUU se calcula que existe una incidencia de sepsis grave y shock
séptico de 3 casos/1.000 habitantes (≈ 750.000 pacientes sépticos/año). De éstos
mueren el 29% (≈215.000 personas/año) y representan un 10% de todos los ingresos en
UCI [17].
En España, se ha calculado que en la Comunidad de Madrid existe una incidencia de

sepsis grave y shock séptico de 14,1 casos/10.000 habitantes (≈7500 pacientes/año), con
una mortalidad hospitalaria del 33% [18].
Aunque es posible que la incidencia real sea aún mayor pues la obtención de cultivos
positivos, requisito fundamental para el diagnóstico, en pacientes considerados sépticos
oscila entre el 30% y el 70% [17, 19].
2.4 FISIOPATOLOGÍA:
De las cuatro categorías de shock, solo el shock distributivo tras la resucitación de
volumen se asocia con un aumento del gasto cardíaco pero con disminución del tono
vasomotor [12]. Por lo tanto, el gasto cardíaco, el volumen sistólico, la DO2 y la SvO2
disminuyen en el shock cardiogénico, shock hipovolémico y shock obstructivo, pero
pueden ser normales o estar incluso aumentados en el shock distributivo. Sin embargo,
en todas las condiciones, el aumento de la frecuencia cardiaca está asociado con un tono
simpático aumentado.
2.4.1 SHOCK HIPOVOLÉMICO:
El shock hipovolémico representa una disminución del volumen de sangre circulante

efectivo y del retorno venoso. Puede ser debido a la pérdida primaria de volumen
intravascular (hemorragia, fuga capilar), a la pérdida de volumen intravascular secundaria
(pérdida en el tercer espacio, pérdida insensible a través de la piel con quemaduras,
diarrea, vómitos), y al aumento de volumen vascular no estresado (pérdida del tono
simpático, lesión medular, drogas vasodilatadoras). Los hallazgos específicos del shock
hipovolémico se caracterizan por una reducción de las presiones de llenado [12].
24
El shock hipovolémico se caracteriza por una pérdida significativa del volumen

intravascular, lo que produce un descenso de la Precarga, Volumen de Eyección (VE) y
GC. Como mecanismo compensatorio se produce un aumento de las Resistencias
Vasculares Sistémicas (RVS) para intentar mantener la perfusión distal de los órganos,
pero si no se trata, lleva a hipoperfusión, fallo de órganos y muerte.
El agua corporal del organismo representa el 60% de la masa magra en varones y el 50%
en mujeres, y de ésta, el volumen de sangre es aproximadamente el 12% (5-6 litros). La
pérdida del 30-40% del volumen total de sangre puede llevar a un fallo cardiocirculatorio
que comprometa la vida del individuo. El American College of Surgeons (ACS) ha dividido
la hemorragia aguda en 4 clases (tabla 2) [20], desde la clase I que se corresponde con
un paciente que no está en shock, por ejemplo un donante de sangre, hasta la clase IV,
que es un paciente que necesita una transfusión inmediata.
Tabla 2: Clasificación hemorragia aguda ACS
CLASE
PARÁMETROS I II III IV
Pérdida de sangre (%) < 15 15-30 30-40 > 40
Frecuencia cardiaca < 100 100-120 120-140 > 140
(lmp)
Presión arterial Normal o alta Disminuida Disminuida Disminuida
Frecuencia 14-20 20-30 30-40 > 35
respiratoria
(respiraciones/minuto)
Gasto urinario (ml/h) > 30 20-30 5-15 <5
Síntomas Sistema Normal Ansiedad Confusión Letargia
Nervioso Central
(SNC)
2.4.2 SHOCK DISTRIBUTIVO:
El shock distributivo representa la pérdida de la capacidad de respuesta simpática

normal, lo que resulta en un tono vasomotor disminuido. En los sujetos no resucitados se
presenta como un shock hipovolémico [21], pero con la reanimación con líquidos la
presión arterial no aumenta a pesar de un aumento del gasto cardíaco. Este hecho
puede ser debido a la pérdida de capacidad de respuesta vascular (sepsis, shock
medular, los fármacos vasodilatadores, venenos metabólicos). Los hallazgos específicos
25
del shock distributivo son un aumento del gasto cardíaco, DO2 y SvO2 a pesar de
hipotensión persistente [12].
En conjunto el shock distributivo se caracteriza por un descenso de las RVS con o sin
disminución del GC. Hay una gran variedad de circunstancias que lo pueden producir,
pero las más frecuentes son la infección en el shock séptico, la anafilaxia y la lesión del
SNC en el shock neurogénico.
2.4.2.1 Shock séptico:
Es la hipotensión inducida por la sepsis (Presión Arterial Sistólica (PAS) < 90 mm Hg ó
Presión Arterial Media < 70 mm Hg ó descenso en la PAS > 40mm Hg) a pesar de una
adecuada reanimación con fluidos junto con evidencia de hipoperfusión. Constituye la
principal causa de shock en pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos
(UCIs). Se produce un estado hiperdinámico con GC elevado y RVS anormalmente bajas.
Los principales cambios fisiopatológicos en pacientes con sepsis grave y shock séptico
incluyen el shock vasopléjico (shock distributivo), depresión miocárdica, la alteración del
flujo microvascular, y la lesión endotelial difusa [22]. Estos cambios fisiopatológicos
juegan un papel central en el manejo inicial de los pacientes con sepsis. La lesión difusa
endotelial produce una fuga microvascular, con edema de tejido y el edema de órganos,
hipotensión y shock [23].
2.4.2.1.1. Alteraciones de la Macrocirculación en la Inflamación Sistémica y la Sepsis
El estado hemodinámico global en los pacientes con Inflamación Sistémica se caracteriza

por una marcada disminución en la resistencia vascular sistémica inducida por los
mediadores (IL-1, TNF, NO, etc.) [24, 25] y un gasto cardiaco normal o elevado [24]. Sin
embargo es frecuente observar una disfunción sistólica y diastólica del ventrículo
izquierdo y/o una disfunción del ventrículo derecho en los pacientes con inflamación
sistémica como por ejemplo en sepsis, pancreatitis, cirugía cardiaca [24]. En las fases
precoces de la respuesta inflamatoria, es frecuente observar un estado de hipovolemia
intravascular el cual contribuye a la hipotensión que conduce a la disminución de las
resistencias vasculares sistémicas (RVS) y a la disfunción miocárdica. Varios factores
participan como causa de esta hipovolemia, como el secuestro venoso y la disminución
de la ingesta de fluidos, pero el principal mecanismo fisiopatológico es la perdida de
líquidos del espacio intravascular al compartimento intersticial, la pleura y la cavidad
abdominal como resultado del incremento de la permeabilidad capilar inducida por los
mediadores [24, 25]. El shock vasopléjico debido a la insuficiencia del músculo liso
26
vascular para contraerse, da como resultado vasodilatación arterial y venodilatacion [22].

La venodilatación disminuye el retorno venoso y agrava el déficit de volumen
intravascular causada por la fuga vascular.
2.4.2.1.2 Alteraciones de la Microcirculación en la Inflamación Sistémica y la Sepsis
La microcirculación esta compuesta por red homogénea y densa de vasos sanguíneos

capilares con un diámetro inferior a 100 micras y bien perfundidos (Figura 2), a pesar de
que el flujo puede variar según las necesidades metabólicas de cada momento. La
perfusión microcirculatoria juega un papel fundamental en el transporte de oxigeno a los
tejidos.
Una característica fundamental que se ha encontrado en pacientes sépticos y con

cuadros de inflamación severa es la alteración en la perfusión de la microvascularización,
aunque también se ha observado en el shock cardiogénico y en pacientes
postquirúrgicos [26, 27]. Estas alteraciones pueden persistir incluso a pesar de haber
corregido las alteraciones hemodinámicas de los pacientes y han sido demostradas tanto
a nivel clínico como experimental y representan un paso crucial en el desarrollo del fallo
orgánico [28]. Además de una disminución de la densidad de los capilares, se produce
una heterogenicidad en la perfusión coexistiendo áreas perfundidas y no perfundidas
(Figura 3). Estos cambios han sido identificados en diferentes modelos de sepsis tanto en
animales como en humanos [24, 28]. Se han descrito diferentes mecanismos
patofisiológicos que contribuyen a la alteración de la microcirculación. Se ha sugerido que
las alteraciones en la coagulación y la trombosis pudieran ser la principal causa de la
heterogeneidad de la microcirculación [29], pero no parece que tengan un papel
fundamental, porque este proceso de perfusión es intermitente y los capilares no
perfundidos pueden estarlo otra vez de repente y al revés. La clave parece ser el fallo en
la comunicación a nivel endotelial. Los mediadores inflamatorios pueden producir fuga
capilar y cambios en el tono vasomotor por disregulación del endotelio con alteración de
la comunicación entre las células endoteliales y un imbalance entre sustancias
vasoconstrictoras y vasodilatadoras [28]. En este contexto, la interacción entre las
superficies celulares endoteliales puede ser alterada debido a una modificación en su
composición y al adelgazamiento o ruptura del glicocalix, la capa localizada en la
superficie vascular endotelial y compuesta por proteoglicanos, hialuronico y
glicosaminoglicanos [28]. Además, acúmulos de plaquetas, leucocitos y eritrocitos
pueden obstruir los capilares [28]. Cambios en la forma y la adhesión de los eritrocitos a
la superficie endovascular podrían contribuir al fallo en el flujo sanguíneo intravascular
[28]. Adicionalmente, en los estados de inflamación sistémica, la microcirculación puede
27
ser alterada por la inducción de cascadas procoagulantes que conducen a una mayor
disminución de la perfusión capilar [28]
Las alteraciones en la microcirculación no suceden en pacientes con infección sin signos

de gravedad [30], por lo que se podría deducir que estas alteraciones contribuyen al
desarrollo de la disfunción de órganos. También se ha observado que estas alteraciones
son más graves en pacientes no supervivientes que en supervivientes [31].
Figura 2: Microcirculación sublingual en un individuo sano
Figura 3: Microcirculación sublingual en un paciente séptico
El modelo fisiopatológico de la sepsis está cambiando, ya que en realidad no se conoce

con exactitud. La sepsis es una condición extremadamente compleja. La exposición de
28
los macrófagos humanos a antígenos bacterianos se ha demostrado que da lugar a un

cambio significativo en la expresión de más de 950 genes [32]. Estos incluyen genes
proinflamatorios y antiinflamatorios para citocinas, quimiocinas, moléculas de adhesión,
factores de transcripción, enzimas, factores de coagulación, proteínas de estrés, y
antimoléculas apoptóticas. Estos productos derivados de los genes alteran la función de
cada célula y tejido en el cuerpo. Por otra parte, estos mediadores interactúan en
complejos circuitos de retroalimentación positiva y negativa y dan lugar a modificaciones
epigenéticas que alteran aún más la expresión de esta red de mediadores [33].
Generalmente se cree que la fase temprana de la sepsis es el resultado de la producción

incontrolada de mediadores proinflamatorios, la así llamada "tormenta de citocinas." [34].
Sin embargo, algunos datos sugieren que tanto una respuesta proinflamatoria como su
respuesta antiinflamatoria contraria ocurren simultáneamente en pacientes con sepsis
[35].
En general, siguiendo un curso de tiempo variable, los pacientes pasan de un estado

predominantemente proinflamatoria a un estado inmunosupresor antiinflamatorio [35, 36].
Por lo tanto es evidente que la sepsis se caracteriza por la presencia de importantes
alteraciones inmunológicas, unido además a un profundo estado de inmunosupresión
durante la enfermedad. Aunque los procesos pro y antiinflamatorios comienzan
rápidamente al inicio de la sepsis, suele haber una fase hiperinflamatoria al inicio
mediada por citocinas que causaría shock, fiebre alta y SDMO, respuestas típicas en un
paciente joven y sano previamente. Si el paciente muere en los primeros días, se deberá
a la hiperinflamación y al SDMO.
Pero en los pacientes ancianos con diversas comorbilidades puede ocurrir que no
muestren signos inequívocos de shock séptico. Puede ser que no haya una respuesta
obvia a la infección o que predomine una reacción anti-inflamatoria. Los nuevos
tratamientos hacen que, aunque los pacientes puedan morir en cualquiera de los dos
fases, se prolongue el curso de la enfermedad y se produzca un cambio hacia una fase
de inmunosupresión (Figura 4) [37].
29
Figura 4: Modelo fisiopatológico de la sepsis y el shock séptico
2.4.2.2 Shock Anafiláctico:
La anafilaxia es una reacción alérgica sistémica de inicio rápido mediada por

Inmunoglobulina E (IgE), mientras que una reacción anafilactoide no está mediada por
IgE. El shock anafiláctico se caracteriza por hipoxia, hipotensión y/o alteración
neurológica. En casos no mortales, la hipotensión se puede acompañar con frecuencia
de náuseas, vómitos, disnea, síncope, sudoración y prurito. La reacción puede ocurrir
inmediatamente después de la exposición o incluso horas después. La progresión a
shock es debida a la hipoperfusión de los órganos. En algunos casos, la confirmación
puede realizarse por niveles elevados en plasma de β-triptasa, pero la ausencia de los
mismos no excluye una anafilaxia. El tiempo medio hasta la parada cardíaca puede
oscilar entre 5-15 minutos, y los mayores alérgenos son los alimentos, insectos (abejas,
avispas…), medicamentos, látex, productos sanguíneos, líquido seminal y factores físicos
(frío, ejercicio…).
Se va a producir una sensibilización al antígeno y la formación de IgE específica para ese

antígeno. En la siguiente exposición al antígeno se produce una unión de la IgE al
antígeno y ambos al receptor y se produce la activación de una cascada de mediadores,
30
entre ellos la histamina. Debido a la potente vasodilatación se produce un componente de

hipovolemia, disminución de las RVS y además disminución de la contractilidad
miocárdica y bradicardia. También tiene mecanismos comunes con el shock obstructivo,
debido al vasoespasmo pulmonar. Y esta combinación de efectos descritos da lugar a la
hipotensión grave, pérdida de conciencia y colapso cardiovascular que tiene lugar en la
anafilaxia grave.
2.4.4 SHOCK CARDIOGÉNICO:
El shock cardiogénico representa la insuficiencia cardiaca primaria. Se puede deber al

deterioro de la contractilidad (infarto de isquemia / infarto, desequilibrio electrolítico,
hipoxemia, hipotermia, enfermedades endocrinológicas, el envenenamiento metabólico,
Beta-bloqueantes), al fallo en la función de la bomba (valvulopatía, defecto
ventriculoseptal, disritmias), o a la disfunción diastólica (fibrosis, miocardiopatías
infiltrativas, hipertrofia). Los hallazgos cardinales específicos del shock cardiogénico son
un incremento de la presión de llenado cardíaco (presión de la aurícula derecha [Pra] y la
presión de oclusión de la arteria [PPAO]) y edema (periférico y pulmonar) [12].
El shock cardiogénico puede por tanto definirse por aquel estado fisiopatológico en el que
la hipoperfusión tisular y de órganos se produce como resultado de una disfunción
cardiaca, en la que el corazón es incapaz de mantener un adecuado gasto a pesar de un
volumen intravascular adecuado. La principal causa es el Infarto Agudo de Miocardio
(IAM), seguido de miocardiopatías e insuficiencias valvulares [38].
A nivel del ventrículo izquierdo, cualquier alteración mecánica o isquémica, así como una
miocardiopatía puede comprometer el GC, causando hipotensión y produciendo un shock
cardiogénico (Figura 5). La isquemia miocárdica produce una alteración sistólica y
diastólica. Esta disfunción miocárdica conlleva a empeorar la isquemia, creando un
círculo vicioso en el corazón. Se produce una disminución de la presión de perfusión
coronaria, potenciando la isquemia y como mecanismo compensatorio una
vasoconstricción para mantener la presión arterial, lo que empeora la función cardiaca, y,
si no se trata, termina con la muerte del individuo. El fallo del ventrículo derecho puede
ser una causa primaria de shock cardiogénico, pero por lo general es un factor asociado.
A continuación se va a producir una respuesta compensatoria neurohormonal con
activación del sistema nervioso simpático y el sistema renina-angiotensina-aldosterona,
que provoca un aumento temporal de la contractilidad e induce vasoconstricción
periférica en un intento de mantener la presión arterial y el flujo necesario para los
órganos. Sin embargo, el resultado final es el empeoramiento de la isquemia miocárdica,
31
hipoperfusión periférica y aumento del riesgo de arritmias cardíacas. Las catecolaminas

(endógenas o farmacológicas) aumentan las demandas de oxígeno y pueden ser
cardiotóxicas por un mecanismo directo. Se produce retención de agua y sodio, edema
pulmonar, más hipoxia e isquemia. Cuando se sobrepasan estos mecanismos
compensatorios se produce un metabolismo anaerobio por aumento del ácido láctico.
Los mediadores inflamatorios, como la interleucina-6 (IL-6) y el factor de necrosis

tumoral-α (TNF-α), producen un efecto inotrópico negativo e inducen la formación de
óxido nítrico a través del estímulo de la óxido nítrico sintasa inducible (iNOS), dando lugar
a vasodilatación, más hipotensión y acidosis láctica [38].
Figura 5: Algoritmo fisiopatológico shock cardiogénico
2.4.5 SHOCK OBSTRUCTIVO:
Puede ser debido a la obstrucción de salida del ventrículo derecho (VD) (embolia
pulmonar, hiperinflación), taponamiento (derrame pericárdico, hiperinflación), o la
obstrucción del flujo del ventrículo izquierdo (VI) (estenosis aórtica, aneurisma disecante
de la aorta). Los hallazgos concretos de shock obstructivo son a menudo muy sutiles e
incluyen disminución de la distensibilidad diastólica LV (volumen pequeño del LV , con
32
aumento de la presión de oclusión de la arteria pulmonar ) y signos de cor pulmonale (P

aurícula derecha mayor que la oclusión de la arteria pulmonar y regurgitación tricúspidea)
[12].
Como prototipo del shock obstructivo, quizá el más representativo sea el taponamiento
cardiaco.
2.4.5.1 Taponamiento cardíaco:
Podríamos definirlo como una compresión del corazón, lenta o rápida, que amenaza la
vida, secundaria a la acumulación en el pericardio de líquido, pus, sangre, coágulos o
aire debido a un derrame pericárdico, traumatismo o ruptura del corazón.
De la definición podemos deducir su mecanismo fisiopatológico. Lo primero que se va
producir es una compresión de todas las cámaras cardiacas debido al aumento de la
presión intrapericárdica. Debido a que las cámaras cardíacas se van haciendo
progresivamente más pequeñas y la compliance diastólica está disminuida, se limita el
llenado del corazón.
La acumulación de líquido en relación con la elasticidad del pericardio y la eficacia de los

mecanismos compensadores son dos elementos muy importantes a tener en cuenta. Por
ejemplo, no es lo mismo una rotura cardíaca o una herida por arma de fuego, donde no
hay tiempo para establecer mecanismos compensadores, que un proceso de derrame
pericárdico crónico, donde pueden llegar a acumularse incluso 2 litros o más hasta que
compromete la vida del individuo.
La rigidez del pericardio y el incremento de volumen que produce el taponamiento lo

podemos ilustrar mediante curvas de presión-volumen pericárdicas (Figura 6). Primero se
produce un ascenso lento, seguido por aumento muy rápido de forma vertical. En la
imagen izquierda podemos ver que el rápido incremento del líquido pericárdico alcanza el
límite del volumen de reserva del pericardio y después rápidamente sobrepasa el límite
de la elasticidad del pericardio, aumentando de forma desproporcionada la presión
pericárdica. En la imagen de la derecha existe una acumulación de líquido
intrapericárdico que se produce de forma más lenta, por lo que se ponen en marcha
mecanismos compensadores y hay más tiempo para sobrepasar el límite de la elasticidad
del pericardio y que se produzca el taponamiento [39].
33
Figura 6 Presión y taponamiento cardíaco
Para comprender los mecanismos compensadores debemos tener en cuenta que la

Presión transmural miocárdica (Pm) es igual a la Presión de llenado, es decir, la Presión
intracardiaca (Pi) menos la Presión pericárdica (Pp):
Pm = Pi-Pp
Por lo tanto, el aumento de la Pp reduce y finalmente compensa la Pm, primero del

corazón derecho y en última instancia de todas las cámaras cardiacas. Durante la
inspiración y espiración, el corazón derecho aumenta su llenado a expensas del
izquierdo, por lo que su Pm mejora transitoriamente y vuelve a como estaba durante la
espiración.
Cuando se produce el taponamiento, no es posible compensar un volumen de eyección

tan reducido con este mecanismo, ya que ese volumen depende del aumento del latido
cardiaco por estímulo beta adrenérgico, RVS y fracción de eyección. Se produce
finalmente una compensación adicional por estimulación neurohormonal similar a la que
se produce en el shock cardiogénico. Por último, recordar que aunque el flujo coronario
se reduce en el taponamiento, no aparece isquemia porque este flujo coronario es
proporcional al descenso de las necesidades miocárdicas [39].
34
2.5 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Como la mayoría de las formas de shock circulatorio reflejan un inadecuado DO2 a los
tejidos, un objetivo primordial de la reanimación es aumentar DO2. Tres preguntas
funcionales importantes se suelen realizar cuando nos encontramos ante un paciente
hemodinamicamente inestable.
En primer lugar, ¿el gasto cardiaco se incrementa con la reanimación con líquidos? y,
en caso afirmativo, ¿por cuánto? Fisiológicamente hablando, esto equivale a evaluar la
respuesta a la precarga . En segundo lugar, en el paciente hipotenso, ¿el tono vasomotor
arterial, está aumentado, disminuido, o normal?. Por último, ¿es el corazón capaz de
mantener un gasto cardíaco eficaz una vez que la presión arterial se restaura sin entrar
en fracaso? Claramente, existen otras preguntas hemodinámicas específicas de cada
paciente, pero en general, estas son las cuestiones fundamentales abordadas por los
algoritmos de tratamiento más eficaces.
Por desgracia, aunque existan patrones específicos de valores hemodinámicos que

reflejan tipos específicos de enfermedad, estos patrones no predicen la respuesta
individual del paciente a la terapia [12]. Como se ha comentado anteriormente, el shock
séptico es el más frecuente de todos.
Debemos prestar atención a la historia clínica, exploración física y pruebas

complementarias para diagnosticar el tipo y la causa del shock. Por ejemplo, en un
paciente politraumatizado lo más probable es que el shock sea hipovolémico. Un
problema frecuente en las UCIs postquirúrgicas cardiacas es la diferenciación entre
shock cardiogénico y shock séptico, ya que pueden estar presentes de forma
independiente o en combinación.
Es fundamental la realización de un examen completo clínico que debe incluir una

evaluación del color de la piel y la temperatura, la distensión venosa yugular y el edema
periférico. El diagnóstico puede ser refinado con evaluación gráfica de ecocardiograma,
que incluye la evaluación de derrame pericárdico, la medición del tamaño ventricular
izquierdo y derecho y la función, la evaluación de las variaciones respiratorias de las
dimensiones de la vena cava, el cálculo de la integral velocidad-tiempo aórtica, y una
medida del volumen sistólico. Siempre que sea factible, debe llevarse a cabo una
ecocardiografía tan pronto como sea posible en cualquier paciente que presente un
shock [7] Figura 7.
35
Figura 7 adaptada de Vincent Jl NEJM2013 [7]
36
2.5.1 Diagnóstico de Sepsis
El diagnóstico y tratamiento precoces y adecuados son fundamentales para disminuir la

mortalidad en la sepsis [40]. Para el diagnóstico, la forma globalmente aceptada hoy es
mediante signos clínicos y de laboratorio inespecíficos, y la sospecha o confirmación de
infección [41].
Según la conferencia de la ACCP y SCC, en 1991 [42], la clínica de la sepsis es la de una

respuesta inflamatoria sistémica, en la que deben existir al menos dos alteraciones
clínicas y/o de laboratorio de las 4 que configuraban la lista de SRIS (Tabla 3).
Tabla 3: Definición de SRIS: Más de una de las siguientes manifestaciones

a
clínicas
-Temperatura corporal >38ºC ó < 36ºC

-FC > 90 lpm
-Taquipnea (FR >20/min o PaCO2 < 32 mmHg)
-Leucocitos >12000 células/µl o < 4000 cels/µl ó >10% de neutrófilos
inmaduros
SRIS, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica; FC, frecuencia cardiaca; lpm, latidos por minuto;
FR, frecuencia respiratoria; PaCO2, presión parcial de dióxido de carbono; a, en ausencia de otras
causas distintas de infección que puedan producirlas (ej neutropenia por quimioterapia, FC elevada por
dolor o hemorragia…)
Para no dejar a nadie sin diagnosticar por la alta mortalidad que conlleva la sepsis, y
observando la variabilidad entre pacientes sépticos, en la citada conferencia de 2001 [43]
se amplió la lista de posibles signos clínicos y de laboratorio de respuesta inflamatoria
sistémica. Igual que en 1991, reconocieron que no eran signos específicos de la sepsis,
sino que podían estar presentes en SRIS secundarios a otro tipo de agresión al
organismo (traumatismo, hemorragia, pancreatitis…).
En la nueva lista introdujeron signos de fallo temprano de órgano, ya que a veces es “la
primera señal de alarma que hace darse cuenta a los médicos de que algo no está yendo
bien”. Así se creó un listado grande, dificultoso de recordar, y al que se refieren las
últimas guías internacionales para el manejo de la sepsis grave y el shock séptico de la
Surviving Sepsis Campaign (SSC) [44] (Tabla 4).
37
Tabla 4 : Criterios diagnósticos de sepsis (infección documentada o sospechada y dos o

más de los siguientes signos o parámetros de laboratorio
Variables generales:
Temperatura corporal: > 38,3ºC ó <36ºC
FC < 90 lpm o > 2 DS sobre el valor normal según edad
Taquipnea
Alteración del estado mental
Edema notorio o balance de fluidos positivo (20 ml/kg en 24 horas)
Hiperglucemia en ausencia de diabetes (> 120 mg/dl o >7,7 mmol/l)
Variables inflamatorias:
Leucocitos > 12.000 células/ µl ó < 4.000 / µl ó valores normales con >10% de formas
inmaduras
PCR plasmática > 2 DS por encima del valor normal
PCT > 2 DS por encima del valor normal
Variables hemodinámicas
Hipotensión arterial (PAS < 90mmHg, PAM < 70, o descenso de PAS >40mmHg en adultos o
PAS >2 DS por debajo del valor normal para la edad en ausencia de otras causas de
hipotensión)
SvcO2 > 70%*
2
Índice cardiaco > 3,5 l/min/m *
Variables de disfunción de órganos:
Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300)
Oliguria aguda (diuresis < 0,5 ml/kg/h o 45 ml/h durante al menos 2 horas)
Aumento de la creatinina > 0,5 mg/dl
Alteración de la coagulación (INR > 1,5 o TTPa >60 seg)
Íleo paralítico (ausencia de ruidos intestinales)
Trombocitopenia (plaquetas < 100.000 /µl)
Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total plasmática > 4 mg/dl o 70 mmol/l)
Variables de perfusión tisular
Hiperlactatemia (> 1 mmol/l)
Relleno capilar disminuido o petequias
FC, frecuencia cardiaca; lpm, latidos por minuto; DS, desviación estándar; PCR, proteína C reactiva; PCT, procalcitonina; PAS,
presión arterial sistólica; PAM, presión arterial media; SvcO2, saturación venosa central de oxígeno; PaO2, presión parcial de
oxígeno arterial; FiO2, fracción inspirada de oxígeno; INR, ratio internacional normalizado; TTPa, tiempo de tromboplastina
total activada. * Ni SvcO2 > 70%, ni índice cardiaco 3,5-5,5 debe considerarse signos de sepsis en recién nacidos o niños, ya
que son valores normales en ellos. Los criterios diagnósticos de sepsis en la población infantil son signos y síntomas de
inflamación más infección con hiper o hipotermia (Tª rectal >38,5 ó < 35ºC), taquicardia (podría estar ausente en hipotérmicos)
y al menos uno de los siguientes datos de fallo de órgano: alteración del nivel de conciencia, hipoxemia, aumento del láctico
sérico o pulso saltón
De los fallos agudos de órgano que se desarrollan secundarios a una infección, el más
frecuente es el respiratorio, seguido según las series consultadas, por el fallo
cardiovascular y/o renal [17, 45].
Según la SSC [44], se considera (a) fallo respiratorio, manifestado como síndrome de
distress respiratorio agudo (SDRA), cuando coexisten hipoxemia (PaO2/FiO2 < 250 en
ausencia de neumonía como foco de infección ó PaO2/FiO2 < 200 si la neumonía es el
foco de infección) con infiltrados bilaterales de origen no cardiaco. (b) fallo cardiovascular,
cuando suceden hipotensión y/o niveles de lactato elevados en sangre, siendo la
situación más extrema el shock séptico, en el que a pesar de una expansión de volumen
adecuada, la hipotensión persiste, y se necesita usar vasopresores. Podría suceder
también una disfunción del miocardio [44, 45] (c) fallo renal, cuando la diuresis es escasa
38
(< 0,5 ml/kg/h durante más de 2 horas a pesar de una adecuada resucitación con
líquidos) y la creatinina sérica aumenta (>2mg/dl ó 176,8 µmol/l), precisando en
ocasiones terapias de reemplazo renal [44, 45] (d) fallo de otros órganos: cerebro
(confusión o delirio), hígado (bilirrubina >2mg/dl ó 34,2 µmol/l), sangre (plaquetas <
100.000 / µl y coagulopatía con INR > 1,5), endocrino (alteración de los niveles de
glucemia, síndrome del eutiroideo enfermo…).
Pero al ser comunes estas variables clínicas en pacientes con SRIS con/sin infección, es
complicado poder diagnosticar una sepsis en ciertas circunstancias (ej. en paciente con
shock cardiogénico después de una cirugía cardiaca, en paciente politraumatizado grave,
en el shock hemorrágico…). Esto hace que muchas veces no podamos ser precoces en
el diagnóstico y por tanto en el tratamiento; o en ocasiones, se trate a los pacientes con
antibióticos innecesariamente, estando todas estas actitudes relacionadas directamente
con el aumento de la mortalidad [44].
Con el mejor conocimiento de la fisiopatología de la sepsis, nació el deseo de hallar

biomarcadores más específicos de SRIS secundaria a la sepsis que las variables clínicas
de SRIS, a fin de: (a) poder hacer un diagnóstico más temprano, (b) diferenciar entre
infección por bacterias Gram positivas, Gram negativas, virus u hongos, (c) monitorizar la
respuesta al tratamiento antibiótico, (d) orientar sobre el pronóstico. Ha surgido, pues,
una larga lista de biomarcadores relacionados de una u otra manera con esta
enfermedad. En una revisión realizada en 2010 por Pierrakos y Vincent [46], se habla de
178 biomarcadores, sin que ninguno pueda por sí solo diagnosticar con alta sensibilidad y
especificidad la sepsis (alta variabilidad de concentración según momento de la
enfermedad, presencia en pacientes graves no infectados…). El número tan elevado de
biomarcadores que se han relacionado con esta enfermedad, a diferencia de los pocos
encontrados en otras como en el infarto agudo de miocardio y en la de Alzheimer, parece
debido a la fisiopatología tan compleja de la sepsis, y a la implicación de múltiples
órganos y tejidos que aquí se da.
De todos los biomarcadores, los más utilizados en la práctica clínica son la PCR y PCT.
Ambas tienen una sensibilidad y especificidad menor del 90%, pudiendo estar presentes
en cualquier situación inflamatoria, así que no parecen útiles para diferenciar entre SRIS
de causa infecciosa y no infecciosa [46].
El uso de la PCR es más antiguo que el de la PCT y está más extendido en los
laboratorios de los hospitales. Un aumento marcado de la PCR en plasma se relaciona
39
con mayor riesgo de fallo de órgano y muerte [47], y su evaluación a lo largo del tiempo
es útil para ver respuesta al tratamiento de pacientes sépticos [46].
La PCT es la precursora de la calcitonina madura, una hormona que no parece tener
significado fisiológico relevante en el cuerpo humano, pero cuando se administra
exógenamente hace disminuir los niveles de calcio plasmáticos. La producen células de
tejidos infectados y no infectados [48].
Los autores no se ponen de acuerdo en si tiene mayor o menor especificidad que la PCR,
existiendo trabajos que lo afirman y otros que lo niegan [49].
También aparecen valores de corte distintos para diagnosticar una sepsis, variando los
valores de unos trabajos a otros, y de un tipo de paciente a otro (ej. pacientes quirúrgicos
y médicos) [50]. Se ha visto que la mayor utilidad que puede tener la monitorización de
los niveles de PCT, es para orientar sobre la respuesta al tratamiento antibiótico y para
ayudar a suspenderlo [51]. Según las definiciones clásicas, para el diagnóstico de sepsis
no sólo se necesita la presencia de SRIS, sino una infección sospechada o
documentada.
La mejor manera (“gold standard”), la que confirmaría con más certeza que estamos ante
una infección, es la observación de microorganismos en cultivos extraídos de fluidos
corporales (sangre, orina, LCR, liquido procedente de herida, secreciones
respiratorias…). La SCC dicta normas de cómo realizar la extracción de las muestras de
fluidos biológicos, y recomienda hacerlo antes de comenzar con el tratamiento antibiótico,
si esta actitud no supone un retraso en el inicio del mismo mayor de 45 min.
(recomendación 1C) [44].
Pero ordinariamente los cultivos no son positivos, quizás debido al uso de antibioterapia
durante el ingreso [52, 53]. Por ello el diagnóstico de sepsis muchas veces se basa en
variables clínicas y de laboratorio junto con sospecha de infección. La sospecha viene a
través de: (a) la observación y combinación de variables extraídas de la tabla de SRIS,
(b) el examen del posible lugar de infección o secreciones derivadas de él (herida con
mal aspecto, secreciones purulentas…), (c) la historia clínica (días con vía central
canalizada, días de intubación y ventilación mecánica…), (d) pruebas de imagen
(infiltrados en la radiografía de tórax…), (e) anatomía patológica (alteraciones
histopatológicas), (f) inmunología (IgM o aumento de valores de IgG frente a un germen,
localización de antígenos del germen –galactomanano, 1-3-β-D-glucano frente a hongos,
antígenos víricos–) [53].
40
En la actualidad, aunque el cultivo del microorganismo es el “gold standard” para el

diagnóstico de infección, la reacción en cadena de la polimerasa (RCP), amplificando
ciertas secuencias de ADN o ARN de microorganismos (bacterias, hongos y virus),
parece que es capaz de diagnosticar la infección en mucho menos tiempo y en más
casos que el cultivo, y también de avisarnos de la resistencia a antibióticos de ciertos
microorganismos (ej. resistencia a la meticilina del Staphilococcus aureus). En todo caso,
se necesitan más estudios para saber exactamente el papel que juega esta prueba en el
diagnóstico de sepsis [54].
2.6 TRATAMIENTO INICIAL DEL PACIENTE EN SHOCK:
Es indispensable iniciar el tratamiento lo más rápidamente posible, aunque no sepamos

la causa, ya que iniciar la reanimación rápido y adecuadamente es esencial para prevenir
la disfunción y el fallo orgánico.
El tratamiento se basa en tres pilares:
• Ventilación (administración de oxígeno) para aumentar el DO2 y
prevenir la hipertensión pulmonar en aquellas ocasiones que el
paciente presente disnea, hipoxemia y acidosis. La ventilación
mecánica produce una reducción de la demanda de oxígeno de los
músculos y un descenso de la postcarga del ventrículo izquierdo
debido al incremento de la presión intratorácica.
• Reanimación con líquidos. Necesaria para mejorar el flujo de la
microvascularización y aumentar el GC, incluso en los pacientes
con Shock cardiogénico, aunque en éstos se deben manejar los
líquidos con precaución, siempre monitorizando su administración.
Es difícil definir la cantidad que hay que administrar y los objetivos a
conseguir. Podríamos decir que si tenemos en cuenta el GC,
debería llegar a ser independiente de la precarga, pero esto es
complicado de conseguir clínicamente. Hay que tener en cuenta 4
aspectos importantes: el tipo de líquido a administrar, la velocidad
de infusión, los objetivos que se persiguen con la infusión y la
seguridad del paciente evitando la sobrecarga
• La administración de medicación vasoactiva: Vasopresores e
inotrópicos para corregir la presión arterial media y mejorar el gasto
cardiaco y el flujo sanguíneo tisular y el aporte de oxígeno a los
tejidos.
41
Un aspecto muy importante a tener en cuenta debido a su alta frecuencia es el

tratamiento de los pacientes con Sepsis.
2.6.1 TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON SEPSIS
A comienzos del siglo XXI , la mortalidad de la sepsis grave sigue siendo elevada en la
mayor parte de las unidades de reanimación [17, 55], del orden del 40%. Sin embargo, en
fechas muy recientes se ha podido registrar un descenso de esta mortalidad durante la
realización de ensayos terapéuticos aislados que consistían en un enfoque terapéutico
innovador [56].
La administración precoz de tratamientos apropiados a la fisiopatología de la sepsis

grave en las primeras horas (6-24 primeras horas) parece un elemento clave del
pronóstico. El concepto global de protección de la perfusión y de la oxigenación de los
órganos se acepta como un factor esencial [57]. Este contexto de urgencia y de
protección de la viabilidad tisular recuerda con claridad al del infarto de miocardio o del
accidente cerebrovascular.
De igual modo, el deseo de acumular y coordinar las distintas innovaciones terapéuticas

en un mismo esfuerzo de protección recuerda la aplicación de las recomendaciones para
el tratamiento del infarto agudo de miocardio a finales de la década de 1960.
A pesar de la existencia de múltiples estudios que han perseguido encontrar tratamientos

efectivos dirigidos hacia dianas concretas en la sepsis, lo único que a día de hoy ha
demostrado disminuir la mortalidad en esta enfermedad, es mantener una buena
perfusión de órganos y tejidos e iniciar un tratamiento antibiótico eficaz tempranamente
[58].
El manejo precoz de los pacientes con sepsis se centra en la administración de

antibióticos, fluidos IV, y agentes vasoactivos, seguido de control de la fuente de
infección. Desafortunadamente, no hay ninguna evidencia de alta calidad (de uno o más
ensayos aleatorios controlados) que demuestre que cualquiera de estas intervenciones
altera el resultado.
Sin embargo, es probable que la detección precoz de la sepsis, con la administración

oportuna de antibióticos apropiados, sea el factor más importante en la reducción de la
morbilidad y la mortalidad por sepsis [59]. Es cada vez más evidente que en muchos
42
pacientes hay un largo retraso tanto en el reconocimiento de la sepsis como en la

iniciación de la terapia adecuada. Este hecho ha sido demostrado que se traduce en una
mayor incidencia de insuficiencia orgánica progresiva y una mayor mortalidad. [60, 61].
Los médicos, por lo tanto, necesitan tener un alto índice de sospecha de la presencia de
sepsis.
La manera de realizar el tratamiento (objetivos terapéuticos, cantidad y tipo de líquido a

infundir, tipo de monitorización hemodinámica, uso de uno u otro vasopresor…) sigue
siendo motivo de debate y de realización de nuevos trabajos [45].
En las “Guías de actuación en pacientes con sepsis grave y shock séptico” que realizó en
2012 la Surviving Sepsis Campaign (SSC) [44], hay recomendaciones de actuación que
son básicamente de soporte vital (hemodinámico, respiratorio, renal…), y algunas pautas
para el manejo de la infección. El único tratamiento de la guía que tiene en cuenta la
fisiopatología de la sepsis por su efecto inmunomodulador, son los corticoides. Esta guía
actualiza las redactadas en 2004 y 2008. En ellas se hace una revisión de toda la
bibliografía existente hasta la fecha de su publicación, estando cada punto acompañado
de una recomendación fuerte o débil (1 y 2 respectivamente) y de un nivel de evidencia
científica (A-D). Un resumen puede leerse en la Tabla 5
Tabla 5: Recomendaciones sobre soporte hemodinámico y de otros órganos con su grado de recomendación
y nivel de evidencia científica
Lograr los objetivos hemodinámicos en las primeras 6 horas del diagnóstico 1C

Rellenar con fluidos, empezando con cristaloides 1B
Considerar añadir albúmina si se necesitan cantidades grandes de cristaloides 2C
Evitar las soluciones con hidroxietil almidón 1C
En hipoperfusión tisular con sospecha de hipovolemia, administrar al menos 30ml/kg de 1C
SOPORTE HEMODINÁMICO
cristaloides (una parte podría hacerse con la dosis equivalente de albúmina).

Continuar el relleno con líquidos si sigue mejorando hemodinámicamente el paciente UG
Usar NA como vasopresor de primera línea 1B

Añadir A a la NA (en ocasiones sustituyéndola), cuando se precise otro fármaco para 2B
mantener una adecuada tensión arterial
Añadir vasopresina 0,03 U/min a la NA con el propósito de aumentar la tensión arterial o UG
disminuir las dosis de NA
Infundir DBT o añadirla a los vasopresores cuando haya disfunción miocárdica o 1C
hipoperfusión mantenida a pesar de un adecuado relleno intravascular y PAM.
Valorar el uso de hidrocortisona 200mg /día en los pacientes en shock séptico que se no
se haya podido conseguir los objetivos hemodinámicos con el relleno con líquidos y la 2C
infusión de vasopresores
Transfundir concentrados de hematíes con hemoglobina ≤ 7-9g/dl. en ausencia de
1B
hipoperfusión, enfermedad coronaria o isquemia de miocardio o hemorragia aguda
43
RESPIRATORIO (SDRA secundario a la sepsis)

Usar VT 6ml/kg y presiones plateau inspiratorias ≤ 30cmH2O 1A/1B
Usar PEEP y en el caso de SDRA moderado o grave PEEP altas mejor que bajas 1B/2C
Hacer maniobras de reclutamiento en pacientes con hipoxemia grave refractaria 2C
Usar la posición decúbito prono en pacientes con PaO2/FiO2 ≤100mmHg si se tiene 2B
experiencia con esta práctica
En ventilación mecánica, mantener cabecero de la cama elevado 30-45º para evitar 1B
aspiración y prevenir el desarrollo de neumonía asociada a ventilación mecánica
Usar protocolos de destete de ventilación mecánica 1A
Usar estrategia restrictiva de fluidos en aquellos sin evidencia de hipoperfusión tisular 1C
SOPORTE DE OTROS ÓRGANOS
Minimizar la sedación de los pacientes en ventilación mecánica, dosificar según 1B

objetivos
Usar un bloqueante neuromuscular durante ≤48 horas en pacientes con SDRA temprano 2C/1C
y PaO2/FiO2 < 150mmHg y evitarlos en pacientes sin SDRA
OTROS
Usar protocolos para control glucemias, para mantener niveles de glucemia ≤180mg/dl. 1A/ 1C
Monitorizar glucemias cada 1-2 horas hasta que niveles de glucemia y de infusión de
insulina sean estables, y después cada 4 horas
Es igual usar TRRC o HD intermitente en el fallo renal agudo. Aunque recomiendan el 2B/2D
uso de las continuas en pacientes hemodinámicamente inestables
No recomiendan el uso de NaHCO3 para mejorar hemodinámicamente al paciente o 2B
reducir necesidades de vasopresores en pacientes con hiperlactacidemia secundario a
hipoperfusión , con pH ≥7,15
Profilaxis de tromboembolismo venoso con heparinas de bajo peso molecular. Y 1B/2C
siempre que sea posible acompañado de compresión neumática intermitente
Profilaxis de úlceras por estrés en pacientes con factores de riesgo de sangrado (ej 1B/2B/2C
coagulopatía, ventilación mecánica durante más de 48horas, hipotensión…) y no
deben recibir aquellos sin factores de riesgo. La profilaxis mejor con inhibidores de la
bomba de protones que con antagonistas de los receptores H2
Sugieren administrar nutrición oral o enteral según tolerancia, mejor que forzar vía oral o 2C/2B/2C
sólo glucosa iv en las primeras 48h. En los primeros 7 días, mejor glucosa iv y nutrición
enteral, que nutrición parenteral sola o combinada con la enteral. Usar nutrición sin
suplementos inmunomoduladores
NA, noradrenalina; A, adrenalina; DBT, dobutamina; PAM, presión arterial media; VT, volumen tidal; PEEP,
presión positiva al final de la espiración; SDRA, síndrome de distress respiratorio agudo; PaO2, presión parcial
de oxígeno en sangre; FiO2, fracción inspiratoria de oxígeno; TRRC, terapias de reemplazo renal continuo; HD,
hemodiálisis; UG, “ungraded” sin grado de recomendación
El otro aspecto en el que descansa el tratamiento precoz de la sepsis es el control

de la infección. Los aspectos fundamentales del control de la infección son: Sospechar la
presencia de infección (diagnóstico probable), obtener muestras para analizar los
posibles microorganismos, iniciar tempranamente una terapia empírica adecuada que
cubra todos los patógenos sospechados (el retraso en el tratamiento con antibióticos
adecuados se ha relacionado con un aumento significativo de la mortalidad) y control
temprano del foco de infección (ej drenaje de abcesos) [44] Tabla 6
Tabla 6: Recomendaciones sobre el control de la infección, con su grado de recomendación y nivel de

evidencia científica
Obtener muestras para cultivo antes de iniciar tratamiento antibiótico si no supone un retraso
1C
del inicio antibiótico > 45 min
Administrar antibióticos de amplio espectro efectivos en las primera hora de la sospecha de
1B/1C
shock séptico y de la sepsis grave
Realizar pruebas de imagen pronto para confirmar el foco infeccioso UG
Control foco de infección en ≤12 horas siguientes al diagnóstico (ej. drenaje colección de pus) 1C
Reanalizar diariamente la terapia antimicrobiana para de-escalar si es necesario, para prevenir
1B
resistencias y disminuir toxicidad y costes
UG, “ungraded” sin grado de recomendación
44
2.6.1.1 Reanimación con líquidos:
Más allá de la administración precoz de antibióticos, la realización de "medidas de apoyo"

agresivos puede ser perjudicial y el paradigma "menos es más" parece aplicable para el
manejo de pacientes con sepsis grave. En estos pacientes altamente vulnerables, el
tratamiento más intensivo puede promover la posibilidad de efectos adversos no
deseados y, por lo tanto, daño iatrogénico [62]. La enseñanza actual sugiere que la
reanimación con líquidos agresivos es el mejor enfoque inicial para la inestabilidad
cardiovascular de la sepsis.
En consecuencia, a menudo se infunden grandes volúmenes de líquido (5-10 L) en las

primeras etapas de la sepsis. Sin embargo, no hay datos en humanos que demuestren
de forma sustancial que la administración de líquidos a dosis >30 mL / kg mejore de
forma fiable la presión sanguínea o la perfusión final de órganos [63]. Desde un punto de
vista fisiopatológico, la reanimación con gran volumen de líquidos en pacientes con
sepsis es ilógico y puede empeorar los trastornos hemodinámicos de la sepsis. En los
pacientes con shock séptico que son respondedores de fluidos (un aumento del gasto
cardíaco con bolos de fluidos), se ha observado una vasodilatación con un descenso de
la resistencia vascular sistemática [64].
Un hallazgo similar se ha observado en un modelo experimental de sepsis [65]. Por lo

tanto, aunque se produzcan aumentos del gasto cardíaco, existe vasodilatación de forma
concomitante y la presión sanguínea puede permanecer inalterada [64]. El aumento de
la tensión de cizallamiento o shear stress en los vasos aumenta la expresión de la óxido
nítrico sintetasa con aumento de la liberación de oxido nítrico [22].
Además, el aumento de presiones de llenado cardíaco aumenta la liberación de los

péptidos natriuréticos, que actúan sinérgicamente con el óxido nítrico, produciendo GMP-
c que media la vasodilatación [22]. La endotoxina aumenta esta respuesta vasodilatadora
[66].Como las presiones de llenado cardiaco se incrementan, también aumentan el agua
pulmonar extravascular (EVLW) y el edema tisular [23].
Además, este aumento de presiones de llenado cardíaco como consecuencia de un gran

volumen de reanimación potencia la liberación de péptidos natriuréticos [67]. Los
péptidos natriuréticos escinden de la membrana a los proteoglicanos y glicoproteínas (en
particular de ácido 1-syndecan y hialurónico) separándolas del glicocalix endotelial [68].
45
El glicocalix endotelial juega un papel importante en la regulación de la permeabilidad

endotelial, así el daño del glicocalix tienen papel importante en el aumento del edema
tisular [69].
Debido a la lesión endotelial, la fuga capilar, y el aumento de las presiones hidrostáticas,

el 5% de los cristaloides infundidos permanecen en el espacio intravascular a las 3 h
después de la infusión, lo que resulta en un aumento de EVLW y más edema tisular [70].
El aumento del EVLW ha demostrado ser un fuerte predictor independiente de mortalidad
[71]. En los pacientes con neumonía, la reanimación con gran volumen de líquidos
pueden resultar en edema pulmonar grave [23].
El edema del miocardio debido a la administración excesiva de líquido agrava la

disfunción miocárdica [65]. La evidencia de los efectos nocivos de la reanimación
agresiva con líquidos sobre los resultados clínicos de los pacientes con sepsis están
apoyadas por estudios experimentales, así como por los datos acumulados de ensayos
clínicos [23, 65].
Múltiples estudios clínicos han demostrado una asociación independiente entre un

balance acumulado positivo de líquidos y el aumento de la mortalidad en pacientes con
sepsis. [23] Boyd y colaboradores [72] demostraron que un balance acumulado de
líquidos positivo y una presión venosa central (CVP) elevada a las 12 horas y a los 4
días fueron predictores independientes de muerte.
En un estudio reciente, Micek y colaboradores [73] demostraron que un balance positivo

de líquidos a los 8 días fue el mayor predictor independiente de mortalidad hospitalaria.
En este estudio, el balance de líquidos a las 24 horas fue de 37,5 ml / kg
(aproximadamente 2,5 l) en los sobrevivientes en comparación con 55,3 ml / kg (3,9 l) en
los que murieron. Zhang y colaboradores [67] demostraron una fuerte correlación entre el
balance de líquidos netos, el aumento de péptido natriurético cerebral, y la muerte en
pacientes con sepsis. Los datos más convincentes de que la carga de líquido en la
sepsis es perjudicial provienen del estudio (FEAST) realizado en 3.141 niños
subsaharianos con sepsis severa [74]. En este estudio, la carga agresiva de líquidos se
asoció de forma significativa con un mayor riesgo de muerte. Por otra parte, no hubo
ningún subgrupo de pacientes que se beneficiaran de la reanimación agresiva con
líquidos. Este estudio es frecuentemente infravalorado con el argumento de que no se
puede extrapolar a pacientes adultos [23]
46
En estudios recientes en sepsis , los pacientes reciben entre 1,5 y 4,0 L de líquido en las
primeras 24 h. [23, 73]. En el estudio VASST, la supervivencia óptima se produjo con un
balance positivo de líquidos de aproximadamente 3 L a las 12 h [72] .En algunos
pacientes, la hipotensión y taquicardia no se resuelven con una resucitación limitada con
líquidos. Además los fluidos por sí solos no revierten la inestabilidad hemodinámica de
los pacientes con sepsis más grave; en estos pacientes, los fluidos solos tienden a
exacerbar el shock distributivo y aumentar la fuga capilar y edema tisular.
Basándose en estos datos, la sugerencia de algunos autores es limitar la reanimación

inicial con líquidos a aproximadamente de 20 a 30 ml / kg. Además, también se ha
sugerido la administración este líquido en forma de fluid challenge utilizando bolos p.ej
500 mL [23] Es importante destacar que este enfoque conservador para el manejo de
fluidos en pacientes con sepsis se basa en la evidencia indirecta y no en un ensayo
controlado aleatorio diseñado específicamente para responder a esta pregunta. Además,
esta recomendación difiere algo de la de las más recientes directrices de la campaña
“Sobrevivir a la Sepsis”, que sugieren "un fluid challenge mínimo de 30 ml / kg" y que
"puede ser necesaria una mayor cantidad de líquido en algunos pacientes (Grado 1C)."
[44].
Para evaluar la respuesta volumen algunos autores recientes recomiendan la utilización

de la maniobra de elevación pasiva de piernas junto con la monitorización del gasto
cardiaco de forma mínimamente invasiva [75].
El análisis calibrado del contorno de pulso, FloTrac®, Vigileo®, PiCCO®, LiDCO®),la

termodilución transpulmonar (VolumeView Set®, PiCCO®) la biorreactancia, la
monitorización del gasto cardiaco por ultrasonidos (USCOM), el flujo Doppler carotídeo,
la ecocardiografía Doppler o el Doppler esofágico son técnicas que se pueden utilizar
para evaluar y seguir dinámicamente el gasto cardiaco en tiempo real [76].
La biorreactancia, USCOM, y el flujo Doppler carotídeo son verdaderamente monitores

no invasivos y son adecuados para guiar la reanimación con líquidos en los servicios de
urgencias [23].
En los casos de hipotensión con grave riesgo de muerte (presión arterial diastólica, 40
mm Hg), el tratamiento con vasopresores debe iniciarse simultáneamente con la
administración de fluidos [43].
47
Existen datos recientes que sugieren que la elección del líquido de reanimación puede
tener un efecto sobre el resultado. Las soluciones salinas balanceadas (solución Ringer
lactato, solución de Hartmann, Plasmalyte 148) son los fluidos de resucitación preferidos.
La solución salina normal (0,9% NaCl) se asocia con un mayor riesgo de disfunción renal
[77] una acidosis metabólica hipercloremica , y un mayor riesgo de muerte [78, 79].
Del mismo modo, las soluciones de hidroxietil almidón (starches) están asociadas con un
mayor riesgo de insuficiencia renal y de muerte y se consideran contraindicadas en
pacientes con sepsis [80].
La albúmina tiene una serie de beneficios teóricos en pacientes con sepsis, incluyendo
sus propiedades antioxidantes y efectos antiinflamatorios, así como su capacidad para
estabilizar el glicocalix endotelial [81]. Sin embargo, el uso de albúmina en pacientes con
sepsis es controvertido. El estudio ALBIOS demostró que una infusión de albúmina 25%
disminuyó la mortalidad de los pacientes con shock séptico (y una albúmina de suero de
<3g / dL) una vez que la estabilidad hemodinámica había sido alcanzada [82]. El uso de
la albúmina en pacientes con sepsis está apoyado por el estudio SAFE , así como por un
metaanálisis sobre este tema [83].
Debido a que la infusión de albúmina al 25% puede restaurar el glicocalix endotelial

dañado, esta estrategia podría ser una intervención razonable en los pacientes con
shock séptico severo [84].
2.6.1.2 Medicación vaso activa:
2.6.1.2.1 Vasopresores:
El momento óptimo para iniciar el tratamiento vasopresor en los pacientes con sepsis no
ha sido bien estudiado. Sin embargo, después de recibir 20 a 30 ml / kg de cristaloides,
parece poco probable que los bolos de fluidos adicionales puedan aumentar la presión
arterial media (PAM) en pacientes que permanecen hipotensos .[63] Por lo tanto, se
puede recomendar el inicio de un agente vasopresor (norepinefrina) en pacientes que
permanecen hipotensos (PAM, 65 mm Hg) después de recibir 20 a 30 ml / kg de solución
cristaloide. Se pueden administrar bolos de fluidos adicionales (500 mL) una vez que la
dosis de noradrenalina ‘objetivo’ se consigue (alrededor de 0,1-0,2 mg / kg / min), y esto
debe basarse en una evaluación dinámica de la capacidad de respuesta de volumen y de
la función ventricular [23]. La primera línea de tratamiento son los agonistas adrenérgicos,
48
por su inicio de acción rápido, alta potencia y vida media corta. Entre ellos, como primera
opción la noradrenalina (α-1 agonista principalmente, pero también tiene efectos β-1 y 2).
En los pacientes con sepsis, la norepinefrina aumenta la presión sanguínea, así como el
gasto cardíaco y el flujo sanguíneo renal, esplácnico, cerebral, y microvascular, al mismo
tiempo que aumenta la frecuencia cardiaca mínimamente [85, 86]. Aunque no es muy
apreciado, la norepinefrina causa venoconstricción mediada por el receptor-adrenérgico
lo que aumenta la presión sistémica media con un aumento significativo en el retorno
venoso y la precarga cardiaca [87, 88]. El uso temprano de norepinefrina restaura la
presión sanguinea y el flujo sanguíneo de los órganos con un efecto de ahorro de fluido
significativa. Hamzaoui y colleagues [89] demostraron que la administración temprana de
norepinefrina invierte gran parte las alteraciones hemodinámicas del shock distributivo
severo. Abid y colleagues [90] demostraron que el uso temprano de norepinefrina en
pacientes con shock séptico era un predictor independiente de supervivencia.
En cuanto a la dopamina (β-1 agonista a dosis bajas y α-1 a dosis altas), sus efectos
dopaminérgicos a dosis muy bajas pueden dilatar la circulación renal y hepatoesplácnica,
pero no se ha demostrado que tengan efectos protectores sobre la función renal [91] por
lo que no se recomienda su uso rutinariamente. Este efecto dopaminérgico también tiene
efectos adversos a nivel hipotálamo-hipofisario, produciendo inmunosupresión debido a
una disminución de la prolactina de la hormona de crecimiento y de la TSH [92, 93]. La
dopamina inhibe la proliferación linfocítica , la síntesis de citoquinas e inmunoglobulinas,
y promueve la apoptosis de linfocitos[94, 95].
En situaciones en las que no se dispone de norepinefrina, la adrenalina es una

alternativa adecuada en los pacientes con shock séptico [96, 97]. La adrenalina (β-1 y 2
agonista a dosis bajas y α-1 a dosis más altas) puede producir más arritmias, disminución
en el flujo esplácnico y aumento del lactato debido al aumento en el metabolismo celular.
Tampoco se ha demostrado que tenga efectos beneficiosos sobre la noradrenalina en el
shock séptico. Se recomienda como segunda opción para casos graves [97]. La
excepción es el shock anafiláctico, en el que la adrenalina es el fármaco de elección para
la hipotensión, broncoespasmo y angioedema.
En los pacientes sépticos, no se recomienda la fenilefrina, porque en modelos

experimentales disminuye el gasto cardíaco y renal y el flujo sanguíneo esplácnico.
Además, la fenilefrina no ha sido bien estudiada en pacientes con sepsis [23].
49
Algunas formas de shock distributivo tienen un déficit de vasopresina, por lo que la

administración de dosis bajas de vasopresina puede ser beneficioso para el aumento de
la presión arterial. Las guías clínicas de la “Campaña Sobrevivir a la Sepsis” sugieren
que "vasopresina 0,03 unidades / min puede ser añadida a la norepinefrina con la
intención de aumentar la PAM o disminuir la dosis de noradrenalina (sin clasificar)" [44].
La vasopresina invierte la deficiencia de vasopresina relativa que se observa en los

pacientes con shock séptico y aumenta la sensibilidad adrenérgica [22]. La vasopresina
puede ser eficaz en el aumento de la presión arterial en pacientes con hipotensión
refractaria; sin embargo, el momento óptimo para iniciar este medicamento no está claro.
El estudio VASST aleatorizó a pacientes con shock séptico para recibir o norepinefrina
sola o noradrenalina más vasopresina a 0,03 unidades / Min [98]. En el análisis inicial no
se encontraron diferencias significativas en los resultados entre los grupos. Sin embargo,
un análisis de subgrupos definidos a priori se demostró que la supervivencia entre
aquellos pacientes que recibían una dosis de > 0,2 mg / kg / min de norepinefrina en el
momento de la aleatorización la adición de la vasopresina mejoraba los resultados
comparado con el grupo de aquellos pacientes que recibían noradrenalina a una dosis
mas baja inferior a <0.2 mg / kg / min. I, por lo tanto, los autores sugieren la adición de
vasopresina cuando la dosis inicial de noradrenalina esta entre 0,1 y 0,2 mg / kg / min.
La terlipresina, un análogo de la vasopresina, tiene una duración de varias horas, en

comparación con los minutos que dura la vasopresina, por lo que no parece que tenga
ventajas sobre ésta, La terlipresina podría ser un agente alternativo cuando la
vasopresina no esté disponible [99, 100].
2.6.1.2.2 Inotrópicos:
En los pacientes que permanecen hipotensos o tienen evidencia de perfusión orgánica

inadecuada a pesar de la optimización de fluidos y una dosis adecuada de norepinefrina
(aproximadamente 0,1 a 0,2 mg / kg / min), se recomienda una nueva evaluación
hemodinámica para excluir la disfunción ventricular. La disfunción biventricular global ha
sido comunicada en hasta el 60% de los pacientes con shock séptico [101]. La mejor
alternativa para monitorizar la función ventricular es la evaluación mediante
ecocardiografía y la confirmación mediante monitores de gasto cardiaco mínimamente
invasivos. La dobutamina en una dosis inicial de 2,5 mg / kg / min se recomienda en los
pacientes con disfunción ventricular significativa [101]. Se considera a la dobutamina (β
agonista) como el inotrópico de elección para aumentar el GC, aunque también se usa
noradrenalina. Como ventajas tiene que produce menos taquicardia que el isoproterenol.
50
A partir de dosis mayores de 20 µg/Kg/minuto hay un escaso beneficio. Puede mejorar la

perfusión capilar en pacientes con shock, independientemente de sus efectos sistémicos.
La dosis de dobutamina debe ajustarse a la respuesta hemodinámica según lo
determinado por la monitorización del gasto cardíaco mínimamente invasiva de forma
individual para asegurar una adecuada perfusión tisular [102].
Esta recomendación está en consonancia con las directrices de la campaña “Sobrevivir a

la Sepsis”, que sugiere "una prueba de infusión de dobutamina hasta 20 microgramos /
kg / min se debe de administrar o añadir a los vasopresores (si están en uso) en
presencia de (a) disfunción miocárdica sugerida por presiones elevadas de llenado y
bajo gasto cardíaco, o (b) signos continuos de hipoperfusión a pesar de alcanzar un
volumen intravascular adecuado y PAM adecuada (1C grado) " [44]. Estas
recomendaciones, sin embargo, difieren del protocolo del estudio EGDT, que sugiere el
uso de un agente inotrópico basado en la PVC (8-12 mm Hg) y una saturación venosa
central de oxígeno(ScVO2) de <70% (sin una evaluación de la función ventricular o el
rendimiento cardíaco) [57]. Bouferrache y colleagues[103] demostraron una pobre
correlación en el uso de agentes inotrópicos cuando el tratamiento se guía por
ecocardiografía transesofágica en comparación con el protocolo del estudio EGDT en
pacientes con shock séptico.
Los inhibidores de la fosfodiesterasa III, como la milrinona y enoximona, tienen

propiedades inotrópicas y vasodilatadoras. Aumentan la disponibilidad de AMP cíclico.
Con ellos conseguimos reforzar los efectos de la dobutamina. Son útiles, por ejemplo,
cuando hay una disminución de receptores β-adrenérgicos o en pacientes tratados con
beta-bloqueantes. Se debe tener precaución en pacientes hipotensos, ya que debido a su
larga vida media (4 a 6 horas) es difícil ajustarlos justo al momento que lo necesitamos.
Por eso, se prefiere administrar pequeñas dosis a perfusiones continuas [104]
Por último, el levosimendan, que es un sensibilizador al calcio, con un mecanismo doble,

por un lado mejora la contractilidad miocárdica por sensibilizar al calcio la troponina C y
por otro produce una vasodilatación arterial y venosa mediante la activación de los
canales de potasio sensibles al ATP de la fibra muscular lisa vascular. Aumenta el GC y
disminuye la presión capilar pulmonar, las resistencias vasculares pulmonares y las RVS.
Se le ha atribuido un efecto antiarrítmico y ciertas propiedades para revertir el
aturdimiento miocárdico. Tiene una vida media de varios días que en algunos casos
podría limitar su uso en la práctica en estados agudos de shock [105]. En estudios
recientes su uso podría estar asociado a una reducción de la mortalidad [106].
51
2.6.1.2.3 Vasodilatadores
Reducen la postcarga, por lo que aumentan el gasto GC sin incrementar las demandas
de oxígeno. El mayor riesgo es evidente, disminuyen la presión arterial y podrían
comprometer la presión de perfusión tisular. Sin embargo, el uso de nitratos en algunos
pacientes podría mejorar la perfusión microvascular y la función celular [107].
2.6.2 OBJETIVOS DE SOPORTE HEMODINAMICO
2.6.2.1 Presión arterial
El objetivo principal de la resucitación debería ser no sólo restaurar la presión arterial sino
también proporcionar el metabolismo celular adecuado, para lo cual la corrección de la
hipotensión arterial es un requisito previo.
La PAM baja es un predictor fiable para el desarrollo de la disfunción orgánica. Cuando la

PAM cae por debajo del umbral de autorregulación de un órgano, el flujo sanguíneo al
órgano disminuye de forma casi lineal [108]. Debido a que los rangos de autorregulación
del corazón, el cerebro y los riñones son de 60 mm Hg, si la PAM esta por debajo de
este nivel probablemente producirá isquemia de órganos. Un análisis de una base de
datos grande de UCI demostró que el riesgo de lesión renal y la muerte aumentó de
forma pronunciada como la PAM cayó por debajo de 60 mm Hg [109] Varpula y
colleagues [110] estudiaron las variables hemodinámicas asociadas a la mortalidad en
pacientes con shock séptico. Estos investigadores calcularon el área bajo la curva (AUC)
de varios umbrales de PAM durante un período de tiempo de 48 h. Se encontró que los
valores más altos de AUC se producían para una PAM de 65 mm Hg (ABC, 0,83; IC del
95%, 0,772-0,934). Debido a la desviación en el rango de autorregulación (a la derecha)
en pacientes con hipertensión crónica, una PAM superior puede ser necesaria en estos
pacientes.
La restauración de una presión arterial sistémica media de 65 a 70 mm Hg es un buen

objetivo inicial, pero el nivel se debe ajustar para restaurar la perfusión tisular,
evaluándolo sobre la base de signos clínicos como el estado mental, el aspecto de la piel,
y la diuresis. En pacientes con oliguria, en particular, los efectos de un aumento adicional
de la presión arterial en la diuresis deben evaluarse regularmente, a menos que ya se
haya establecido la insuficiencia renal aguda. A la inversa, una presión arterial media
menor de 65 a 70 mmHg puede ser aceptable en un paciente con hemorragia aguda que
no tiene grandes problemas neurológicos, con el objetivo de limitar la pérdida de sangre y
la coagulopatía asociada, hasta que se controle la hemorragia [7].
52
En un análisis post hoc de los datos del grupo control de un ensayo multicéntrico que
incluye 290 pacientes con shock séptico, los niveles de PAM de 70 mmHg o superior no
parecen estar asociados con una mejor supervivencia en la mortalidad del shock séptico
[111]La mortalidad aumenta cuando el objetivo de PAM es > 70 mmHg con el aumento
de la dosis de vasopresores, lo que sugiere que una hipoperfusión oculta puede existir en
ausencia de hipotensión. Por tanto, es prudente evaluar los objetivos de presión arterial
en el contexto de flujo y la perfusión tisular, ya que los pacientes con niveles altos de
lactato y sin hipotensión puede tener una mayor mortalidad que los pacientes que se
presentan con hipotensión y niveles normales de lactato [112].
En 2014, un ensayo controlado aleatorio se realizó en 29 centros en Francia para re-

examinar el objetivo de PAM alta o baja en pacientes con shock séptico [113]. El ensayo
también trató de determinar si un subgrupo de pacientes con hipertensión crónica se
beneficiaba del tratamiento con un objetivo PAM de 80 a 85 mm Hg. Los Investigadores
no encontraron diferencias significativas en la mortalidad entre los pacientes tratados con
un objetivo de PAM baja frente al objetivo de PAM alta. También encontraron que la
incidencia de fibrilación auricular fue significativamente mayor entre los del grupo de alto
PAM en comparación con el grupo de baja PAM (6,7% frente a 2,8%, p = 0,02). Por otra
parte, al igual que el estudio de Varpula [110], el tiempo por debajo del umbral de 65 mm
Hg (pero no 80 mm Hg) fue un predictor independiente de muerte. Los investigadores
demostraron que los pacientes con hipertensión crónica que fueron tratados con un
objetivo PAM superior fueron significativamente menos propensos a requerir terapia de
reemplazo renal, pero no tenían una supervivencia mayor en comparación con el grupo
de baja PAM. Estos hallazgos apoyan que el objetivo de PAM debe de ser de 65 mm Hg
en la mayoría de los pacientes con shock séptico y sugieren que probablemente la
consecución de un objetivo mayor de PAM (75 a 80 mm Hg) puede disminuir la
morbilidad entre las personas con hipertensión crónica [7].
2.6.2.2 Gasto Cardiaco y Transporte de Oxígeno: Perfusión Tisular
La piedra angular de la reanimación es la optimización de las variables hemodinámicas

para lograr un equilibrio entre el aporte de oxígeno y el consumo. La hipoxia tisular puede
desarrollarse debido a una presión de perfusión baja y al flujo sanguíneo deficiente. Esto
puede agravarse aún más por la existencia de shunts vasculares y alteraciones
metabólicas [114]. Como el shock circulatorio representa un desequilibrio entre el aporte y
requerimientos de oxígeno, el mantenimiento del aporte de oxígeno adecuado a los
tejidos es esencial, pero todas las estrategias para lograr este objetivo tienen
53
limitaciones. Después de la corrección de la hipoxemia y la anemia severa, el gasto

cardíaco es el determinante principal de suministro de oxígeno, pero el gasto cardíaco
óptimo es difícil de definir. El gasto cardíaco se puede medir por medio de diversas
técnicas, cada una de las cuales tiene sus propias ventajas e inconvenientes [115].
Las mediciones absolutas de gasto cardíaco son menos importantes que el seguimiento
de las tendencias en la respuesta a las intervenciones, tales como un fluid challenge. La
focalización en un gasto cardíaco predefinido no es aconsejable, ya que el gasto cardíaco
que se necesita variará entre los pacientes y en el mismo paciente con el tiempo [7].
Los marcadores de perfusión tisular como la saturación venosa central de oxígeno

(ScvO2), la saturación de oxígeno venosa mixta (SvO2) y el lactato tienen valor como
índices hemodinámicos globales en la evaluación de la adecuación del equilibrio entre la
demanda y el suministro de oxígeno y en la interpretación del gasto cardiaco [116].
La SvO2 normalmente se reduce en pacientes con estados de bajo flujo o anemia, pero
es normal o alta en los pacientes con shock distributivo. Su sustituta, la saturación de
oxígeno venosa central (ScvO2), que se mide en la vena cava superior por medio de un
catéter venoso central, refleja la saturación de oxígeno de la sangre venosa sólo de la
mitad superior del cuerpo. En circunstancias normales, ScvO2 es de 2 a 3% menor que
SvO2, pero en pacientes críticamente enfermos es a menudo mayor, aproximadamente
un 5%, aunque los cambios en los valores ScVO2 son paralelos a los de SvO2 [117]. La
terapia dirigida por ScvO2 en los pacientes con sepsis grave o shock séptico ha
demostrado que mejora la supervivencia [118].
Rivers et al. [57] encontraron que en los pacientes que acuden al servicio de urgencias
con shock séptico, un algoritmo de tratamiento dirigido a alcanzar una ScvO2 de al menos
el 70% durante las primeras 6 horas se asoció con una disminución de las tasas
mortalidad. La solidez de este hecho ha sido recientemente refutada en tres ensayos
clínicos randomizados en los que la aplicación de un protocolo de terapia por objetivos en
la sepsis no se asoció a disminución de la mortalidad comparada con el grupo control y
se asoció con un mayor consumo de recursos [119].
La validez de la medición de SVO2 y ScvO2 en pacientes sépticos críticamente enfermos

tiene limitaciones. En presencia de disfunción mitocondrial inducida por sepsis la relación
de extracción de oxígeno (ERO2) no coincide con el consumo de oxígeno (VO2) a pesar
un adecuado DO2 [120] derivado de la aparición de metabolismo anaeróbico. Durante
54
tales circunstancias, la SvO2 y SvcO2 pueden ser normales o elevadas. En los pacientes
con sepsis grave, una SvO2 elevada o normal no excluye una respuesta de fluidos
positiva [121] o una reanimación inadecuada.
En estos casos la diferencia en el dióxido de carbono en la sangre arterial y sangre

venosa mixta (o central) (CO2gap) puede proporcionar información adicional sobre la
suficiencia o insuficiencia del flujo [122].
En las últimas etapas de la sepsis, una SvO2 elevada puede asociarse con un aumento
en la mortalidad [123]. Además, el SvcO2 y SvO2 pueden no reflejar el balance de
oxígeno de los órganos individuales en pacientes con sepsis grave [124].
2.6.2.2.1 Nivel de Lactato
En pacientes en estado crítico, el ácido láctico es un subrogado de la inadecuada

oxigenación de los tejidos, con una estrecha relación entre el grado de hiperlactatemia y
la mortalidad [125]. Un aumento en el nivel de lactato en sangre refleja una función
celular anormal.
En los estados de bajo flujo, el principal mecanismo de hiperlactatemia es la hipoxia

tisular con el desarrollo del metabolismo anaeróbico, pero en estado de shock distributivo,
la fisiopatología es más compleja y también puede implicar el aumento de la glucólisis y
la inhibición de la piruvato deshidrogenasa. En todos los casos, las alteraciones en el
aclaramiento puede ser debidas a la insuficiencia hepática [7].
El valor de las mediciones de lactato de forma seriada en el tratamiento del shock ha sido
reconocido desde hace más de 30 años [126]. El nivel de lactato, por tanto, ha sido
propuesto como un objetivo en la terapia dirigida por objetivos para la sepsis temprana
[124].
A pesar de que los cambios en el lactato se llevan a cabo más lentamente que los
cambios en la presión arterial sistémica o del gasto cardíaco, el nivel de lactato en sangre
debe disminuir en un período de horas con la terapia eficaz. La EDGT guiada por el
aclaramiento temprano de lactato (dentro de las primeras 6 h después de la presentación
de la sepsis) se asocia con una reducción en la tasa de mortalidad a los 60 días para los
pacientes sépticos [127] y no es inferior a SvcO2 como diana terapéutica [128]. En los
pacientes con shock y un nivel de lactato en sangre de más de 3 mmol por litro, Jansen et
al [107] encontraron que el objetivo de una disminución de al menos 20% en el nivel de
55
lactato en sangre durante un período de 2 horas parecía estar asociada con una
reducción de la mortalidad hospitalaria.
2.6.2.3 Variables de Microcirculación
Aunque las principales terapias para el tratamiento de la sepsis se dirigen

tradicionalmente a corregir alteraciones macrovasculares y la perfusión tisular, el papel
de la microcirculación es cada vez más importante. Un número significativo de pacientes
pueden llegar a desarrollar sepsis grave o disfunción orgánica múltiple a pesar de la
corrección de la inestabilidad cardiovascular, teniendo en cuenta que la disfunción de la
microcirculación conduce a la hipoxia tisular a pesar de la entrega de oxígeno global
normal o elevada. Nuevos métodos de seguimiento de la microcirculación, como las
imágenes de campo oscuro y la espectroscopia de infrarrojos son técnicas prometedoras
[124].
El desarrollo de dispositivos manuales de polarización espectral ortogonal (OPS) de

imagen y su sucesora, la imagen de corriente lateral de campo oscuro (SDF), están
proporcionando nuevos medios de visualizar directamente la microcirculación y la
evaluación de los efectos de las intervenciones en el flujo de la microcirculación en
superficies de fácil acceso, tales como el área sublingual [129].
Los cambios en la microcirculación, incluyendo disminución de la densidad capilar, una

proporción reducida de capilares perfundidos, y el aumento de la heterogeneidad del flujo
sanguíneo, se han identificado en diversos tipos de shock circulatorio y la persistencia de
estas alteraciones están asociadas con peores resultados clínicos [130]. Asimismo los
cambios de la microcirculación son más pronunciados en los no sobrevivientes de sepsis
severa que en los supervivientes[131].
Entre los pacientes con sepsis reanimados con un protocolo de terapia dirigida por
objetivos, el aumento en el índice de flujo microcirculatorio está asociado con la
reducción de la disfunción multiorgánica a las 24 h sin diferencias sustanciales en la
hemodinámica global, lo que sugiere que la microcirculación puede ser un objetivo
terapéutico potencial [132].
Después de la fase temprana aguda de la sepsis en la que se requiere una

administración agresiva de fluidos, la fluidoterapia intravenosa suplementaria tiene poco
impacto en la hemodinámica. Dentro de la microcirculación, las técnicas de imagen han
demostrado tendencias similares. Un estudio realizado por Opsina-Tascon usando SDF
56
ilustra que la administración de fluidos durante la fase temprana de la sepsis se asoció

con un aumento en el flujo de la microcirculación, mientras que la administración de fluido
tardía (definida como 48 horas después del diagnóstico de la sepsis grave) no mostró
mejoría [114].
La oxigenación de los tejidos se puede medir de forma no invasiva mediante

espectroscopia de infrarrojo (NIRS) [124]. La Espectroscopia de infrarrojo cercano es
una técnica que utiliza luz infrarroja para determinar la saturación de oxígeno en los
tejidos de las fracciones de la oxihemoglobina y desoxihemoglobina. Los análisis de los
cambios en la saturación de oxígeno del tejido durante un breve episodio de isquemia en
el antebrazo se puede utilizar para cuantificar la disfunción microvascular [133].
Los pacientes con sepsis grave tienen mayor tiempo de recuperación de la saturación de
oxigeno tisular tras el test de oclusión y menores valores de consumo de oxígeno locales
derivados del NIRS en comparación con voluntarios y las alteraciones encontradas se
asocian con peores resultados clínicos [134].
La administración de vasopresores orientada a la consecución de una PAM superior a 65

mmHg en pacientes con shock séptico se asocia con una mejora de las variables NIRS
medidos a nivel de la eminencia tenar [86]. Aunque diversas intervenciones terapéuticas
han demostrado tener un efecto sobre estas variables de microcirculación, si la terapia
guiada por la monitorización o la mejora de la microcirculación pueden mejorar los
resultados clínicos requieren un mayor estudio y no se pueden recomendar en este
momento [7].
2.7 PRIORIDADES TERAPEUTICAS Y OBJETIVOS
Existen esencialmente cuatro fases en el tratamiento del shock, y los objetivos

terapéuticos y el seguimiento deben adaptarse a cada fase [127].
En la primera fase (de rescate), el objetivo del tratamiento es lograr una presión arterial y
el gasto cardíaco mínimo compatible con la supervivencia inmediata. Se necesita una
monitorización mínima; en la mayoría de los casos, la monitorización invasiva se puede
restringir a catéteres arteriales y catéteres venosos centrales. Se necesitan
procedimientos que salvan vidas (por ejemplo, la cirugía en el trauma, el drenaje
pericárdico, revascularización en el infarto de miocardio agudo, y antibióticos en la
sepsis) para tratar la causa subyacente [7].
57
Tabla 7 adaptada de Vincent Jal NEJM2013 [7]
En la segunda fase (optimización), el objetivo es aumentar la disponibilidad de oxígeno

celular, teniendo en cuenta que existe una estrecha ventana terapeútica en las
intervenciones dirigidas a la mejoría del estatus hemodinámico [7]. La adecuada
reanimación hemodinámica reduce la inflamación, la disfunción mitocondrial y la
activación de las casposas [135]. Las mediciones de SvO2 y los niveles de lactato pueden
ayudar a guiar la terapia y la monitorización del gasto cardíaco debe ser considerado.
En la tercera fase (estabilización), el objetivo es prevenir la disfunción de órganos, incluso

después de que se haya logrado la estabilidad hemodinámica. El suministro de oxígeno a
los tejidos ya no es el problema clave, y el apoyo de órganos se hace más relevante [7].
Por último, en la cuarta fase (desescalada), el objetivo es destetar al paciente de agentes

vasoactivos y promover poliuria espontánea o provocar la eliminación de líquidos a través
del uso de diuréticos o ultrafiltración para lograr un equilibrio de líquidos negativo [7].
2.7.1 TERAPIA POR OBJETIVOS
El desarrollo de la disfunción multiorgánica es a menudo el resultado de la hipoperfusión,

la cual afecta gravemente a los resultados clínicos de los pacientes médicos y quirúrgicos
e incrementa sustancialmente la utilización de los recursos y los costes [136]. Por lo
58
tanto, el uso de estrategias tempranas y eficaces para detectar hipoperfusión tisular y

para tratar el desequilibrio entre el consumo y el transporte de oxigeno son de particular
importancia [137]. Los criterios de valoración tradicionales, tales como la frecuencia
cardíaca, la presión arterial, el estado mental y la producción de orina, pueden ser útiles
en la identificación inicial de una perfusión inadecuada, pero están limitados en su
capacidad para identificar el shock en curso cuando está compensado.
Por lo tanto, puede ser necesaria una evaluación más detallada de los índices
macrohemodinamicos globales, tales como el gasto cardiaco y las variables derivadas y
la medición del suministro y la extracción de oxigeno, para guiar el tratamiento [138].
Además, después de la optimización de estos parámetros, también deben ser evaluados
los indicadores de la perfusión tisular para verificar la eficacia de la terapia [139].
Este enfoque multimodal se puede traducir en el uso individualizado de los objetivos

para la estabilización hemodinámica en lugar de tratar los valores "normales", y puede
ayudar a lograr el suministro de oxígeno adecuado y la oxigenación de los tejidos con el
fin de evitar la sub o sobre-reanimación, las cuales son igualmente deletéreas.
2.7.1.1 Terapia por objetivos en la sepsis
La monitorización hemodinámica es una herramienta importante en el manejo de la

sepsis grave y shock séptico. Permite la realización de una estrategia eficaz de
reanimación (fluidoterapia intravenosa, soporte vasoactivo y soporte inotrópico) y la
evaluación de la respuesta a estas intervenciones en función del tiempo. En la primera
fase, la monitorización hemodinámica guía la administración de líquidos para optimizar la
perfusión tisular sin causar sobrecarga de líquidos perjudiciales o "circutrauma".
La inestabilidad hemodinámica durante la fase de reanimación temprana de shock

séptico es a menudo la consecuencia de una precarga reducida y deterioro cardíaco. Los
cambios fisiopatológicos se caracterizan por una profunda vasodilatación debido a las
deficiencias relativas en mediadores vasoactivos y el aumento de óxido nítrico. Esto se
traduce en una reducción del retorno venoso y del gasto cardíaco , a menudo confundido
por la disfunción mitocondrial asociada a la endotoxina en los miocitos. Las
intervenciones hemodinámicas ayudan a restaurar la perfusión tisular [124].
59
Si se inicia precozmente un tratamiento agresivo en la fase temprana, se pueden

prevenir la insuficiencia orgánica múltiple y muerte. La terapia temprana dirigida por
objetivos (EGDT) es un enfoque sistemático para lograr los objetivos fisiológicos
predefinidos, optimizar la precarga, postcarga y contractilidad cardiaca para asegurar la
adecuada perfusión tisular. Los objetivos hemodinámicos pueden incluir marcadores de la
perfusión tisular o variables hemodinámicas (incluyendo ScvO2, lactato, y el índice
cardíaco). [57, 107, 128].
La EGDT ha demostrado reducir la mortalidad cuando se inicia en la fase temprana de la

sepsis. Cuando se inicia de forma temprana al ingreso en la UCI, el uso de objetivos
claramente definidos (incluyendo la presión arterial media (PAM) y la producción de orina)
y la utilización de un algoritmo de tratamiento se asocian con una reversión más rápida
del shock persistente y una disminución en las tasas de mortalidad de la UCI y del
hospital en comparación con los pacientes no tratados con la terapia dirigida por objetivos
[140].Sin embargo estudios recientes aplicando protocolos similares al propuesto por
Rivers no han corroborado estos resultados [119].
El tratamiento del shock séptico es crítico en el tiempo, y la terapia dirigida por objetivos
(GDT) puede no ser eficaz una vez que la disfunción de órganos esta establecida [141].
El manejo hemodinámico de la fase en curso de la sepsis no está bien establecido.
Durante esta fase, no hay evidencia de que la GDT sea beneficiosa. Un estado de
respuesta positiva a los fluidos no siempre significa que sea necesario la administración
de líquidos, y un balance acumulado positivo de líquidos es un factor predictor
independiente de mortalidad [142].
Entre los pacientes con síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA), un enfoque
"conservador" para la administración de líquidos está asociado con mejor oxigenación,
aumento en el número de días sin ventilador y la reducción de la duración de la estancia
en la UCI sin ningún efecto adverso sobre otra función orgánica [143].
Esto pone de relieve la importancia de un enfoque diferente para la gestión de fluidos en

la fase de reanimación temprana y la fase establecida de sepsis grave y shock séptico.
2.7.1.2 Valoración de la Precarga. Fluid responsiveness
La PVC refleja la presión auricular derecha y se ha utilizado durante muchos años como
un índice de la precarga. El valor predictivo de la PVC como subrogado de la precarga es
ampliamente debatido, sin evidencia concluyente que demuestre su fiabilidad. Un
60
reciente meta-análisis de la evaluación del valor absoluto de la PVC y el cambio de PVC

(delta PVC) para predecir la respuesta de fluidos reportó un pobre valor predictivo para
ambos parámetros [144]. Estudios posteriores utilizando la PVC como un objetivo de la
reanimación con líquidos confirmaron la pobre correlación entre los valores de PVC y
otros objetivos de reanimación [145]. A pesar de esto, una PVC de 8-12 mmHg se fijó
como objetivo hemodinámico de EGDT en el estudio de Rivers, y ha sido posteriormente
incorporado a las Guías clínicas de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis [44]. Otra de las
razones por las que mediciones de la PVC se han incluido en las recomendaciones del
Consenso Internacional es que pueden ser más fáciles de obtener que los índices de
gasto cardíaco antes del ingreso en la UCI [5].
2.7.1.3 Fluid challenge
El fluid challenge debería de ser considerado en aquellos pacientes con marcadores de

perfusión orgánica inadecuada. El fluid challenge intenta optimizar el estado del volumen
circulante y por lo tanto aumentar el volumen sistólico, el gasto cardíaco y el transporte
global de oxígeno. Con el advenimiento de la monitorización hemodinámica más
sofisticada, la capacidad de respuesta de la precarga debería de ser testada
directamente en lugar de depender de la PVC como indicador de precarga. Se debe de
considerar la utilización de los métodos de evaluación de la capacidad de respuesta de la
precarga, incluyendo el fluid challenge, las interacciones corazón-pulmón, y la elevación
pasiva de las piernas [124].
La predicción de la respuesta a fluidos utiliza variables hemodinámicas para pronosticar

si el SV o el gasto cardíaco (GC) se incrementarán si se les da un bolo de fluidos. La
capacidad de respuesta al volumen se ha definido arbitrariamente como un incremento
≥15% del gasto cardíaco en respuesta a un bolo de 500 ml de liquidos [146].
Alternativamente la utilización de un volumen de fluidos más pequeño administrados más
rápidamente puede evaluar la capacidad de respuesta al fluido. La administración de 100
ml en alrededor de 1 min ha demostrado ser igualmente eficaz en la evaluación de la
respuesta a los fluidos [146, 147].Como sólo el 50% de los pacientes críticamente
enfermos responden a un fluid challenge, la predicción de que pacientes serán
respondedores es importante [148].
2.7.1.4 Interacciones Corazón Pulmón
La variación de la presión del pulso (VPP), la variación del volumen sistólico (SVV) y la
variación de la presión sistólica (SPV) se ven afectados por los cambios en la precarga.
La mínima variación normal en la precarga que se produce por el cambio de la presión
61
intratorácica durante la ventilación es exagerada en momentos de hipovolemia y / o

disminución del retorno venoso (interacciones corazón-pulmón) [149]. Los estudios han
validado la SVV, PPV y SPV en la evaluación de depleción intravascular y la respuesta a
fluidos [124]. En comparación con los índices estáticos tradicionales de respuesta al
volumen, los cambios dinámicos de las variables derivadas de la onda arterial son
mucho más precisos en la predicción de la capacidad de respuesta al volumen en los
pacientes críticos en ventilación mecánica [148] .
Sin embargo, las presiones intratorácica y volúmenes corrientes (Vt) tienen que ser
idealmente uniformes, lo que requiere que el paciente sea mecánicamente ventilado
(idealmente con Vt de 8 ml / kg) y estar en ritmo sinusal. En ausencia de estas
condiciones se reduce la exactitud de estos índices dinámicos [124].
2.7.1.5 Elevación Pasiva de Piernas
Un enfoque alternativo para la realización de un fluid challenge es utilizar una maniobra

de elevación pasiva de piernas, que resulta de forma efectiva en una auto-transfusión
como un medio de evaluar la respuesta a los fluidos (fluid responsiveness).[150] La
elevación de las piernas desde la posición horizontal produce una transferencia
gravitacional de la sangre desde las extremidades inferiores hacia el compartimento
intratorácico. Esto se traduce en un aumento de la precarga cardíaca. Además de su
simplicidad, el efecto reversible una vez que las piernas se vuelven a colocar en el plano
horizontal tiene sus ventajas claras.
Los cambios inducidos por la elevación pasiva de piernas en el gasto cardiaco pueden
predecir de forma fiable la respuesta a los fluidos independientemente del modo de
ventilación y el ritmo cardíaco. Los cambios inducidos por la elevación pasiva de piernas
sobre el gasto cardiaco (área bajo la curva operador receptor [AUC] 0.95) tienen un valor
predictivo significativamente mayor que los cambios inducidos por este método en la
presión del pulso (AUC 0,76) en la predicción de la respuesta a fluidos (fluid
responsiveness). [150]
2.7.1.6 Resucitación Multimodal: El puzzle hemodinámico
Existe una gran evidencia de que los parámetros convencionales, tales como la presión
arterial, presión venosa central (PVC) y la frecuencia cardíaca son malos indicadores del
índice cardíaco (IC) o del DO2 [144, 151]. También hay una evidencia creciente de que,
por ejemplo, en cirugía de alto riesgo, los algoritmos de atención perioperatorios basados
en la monitorización hemodinámica avanzada son beneficiosos [152-154]. Existen
62
muchos objetivos hemodinámicos sin que se haya aceptado ninguno de ellos como el
gold-standard de este puzzle hemodinámico. (Fig. 9).
Figura 9: El Puzzle Hemodinámico. Adaptada de Tánczos K [161].
2.7.1.6.1 Resucitación basada en el flujo
Hay varios dispositivos disponibles comercialmente para la medición del flujo sanguíneo.
El gasto cardíaco y las variables derivadas de este pueden determinarse por varios
métodos: Termodilución con un catéter en la arteria pulmonar (CAP), la dilución
transpulmonar con un indicador (PiCCO®, LiDCO®, VolumeView®); dispositivos menos
invasivos, no calibrados que utilizan el análisis de contorno de pulso de la señal de la
presión arterial (Vigileo®, ProAQT®); y Doppler esofágico [155]. Cada monitor tiene sus
ventajas e inconvenientes y se pueden utilizar en la mayoría de escenarios clínicos si los
principios subyacentes y las limitaciones inherentes se conocen bien.
2.7.1.6.1.1 Gasto cardiaco/Volumen sistólico como objetivo de resucitación.
Varias investigaciones clínicas han sugerido que la optimización del gasto cardíaco
calculado a partir de termodilución o el análisis del contorno del pulso, y utilizado como un
objetivo terapéutico, parece apropiado para supervisar y monitorizar las estrategias
hemodinámicas dirigidas por objetivos, y se ha demostrado que esta aproximación tiene
efectos positivos en el resultado global después de la cirugía [156][157]. Sin embargo, no
hay consenso sobre un parámetro universalmente aceptado como objetivo en la
reanimación.
En experimentos recientes con animales, se han probado los efectos de la resucitación

con liquidos en el shock hemorragico teniendo como objetivo el gasto cardiaco y el
63
volumen sistólico [158]. Después de las mediciones iniciales, los animales se sangraron
hasta que el índice cardiaco CI (n = 9) o el índice SV (SVI-grupo, n = 12) se redujeron en
50%; las mediciones se repitieron (t0), después de lo cual los animales fueron resucitados
durante 60 minutos con solución de Ringer lactato hasta que los valores SVI /IC
alcanzaron la línea de base y a continuación, se registraron las mediciones finales(tend).
En los experimentos, los objetivos de CI y SVI se alcanzaron en t0 y tend por igual, en el
grupo CI, todos los parámetros cambiaron significativamente durante la fase de

hemorragia, como se esperaba, sin embargo, el SV, el volumen diastólico final global
(GEDV), y la saturación venosa central de oxígeno (ScvO2) se mantuvieron
significativamente más bajas, mientras que la variación SV (SVV) y la diferencia veno
arterial de CO2 (P (cv-a) CO2) fueron significativamente mayores al final de la reanimación
comparado con los valores iniciales, lo que indica que la reanimación con líquidos podria
haber sido insuficiente y la normalización de CI se debió principalmente a la frecuencia
cardíaca persistentemente elevada, en lugar de a la restauración del volumen de sangre
circulante [159][160].
En contraste, en el grupo de SVI, aunque hubo cambios similares al grupo de IC durante

la fase de sangrado , los valores de SV, SVV, ScvO2, y P (cv-a) CO2 al final del
experimento, mejoraron significativamente o volvieron a su línea de base. Aunque la
ScvO2 volvió al intervalo normal al final del experimento, se mantuvo significativamente
más baja que en la línea base con una diferencia promedio de 5%, lo que posiblemente
sea debido a una disminución relacionada con la hemodilución en el transporte de
Oxigeno. Por lo tanto, es importante tener en cuenta que el uso de valores de referencia
de ScVO2 como un objetivo de reanimación, por ejemplo, en el período intraoperatorio,
puede producir sobrecarga de líquidos al final de la cirugía [160].
En conclusión, en estos experimentos, el algoritmo basado en SVI resultó en mejores

índices hemodinámicos y de oxigenación en comparación con el enfoque basado en el
CI. Este último, se vio afectado principalmente por el ritmo cardíaco elevado,
posiblemente debido a la respuesta simpática producida por la hemorragia. Por lo tanto,
la normalización de CI puede enmascarar condiciones de hipovolemia, cuando está
presente una fuerte activación simpática, como ocurre en la hemorragia aguda. También
es importante tener en cuenta que los parámetros convencionales, tales como la
frecuencia cardíaca y la presión arterial media, no siguieron a los cambios en el SVI; por
lo tanto, estos resultados no apoyan el uso rutinario de estas medidas como objetivos de
64
reanimación [161]. Estas observaciones están de acuerdo con varios estudios clínicos
recientes [151].
2.7.1.6.1.2 Variación del Volumen Sistólico y Variación de la Presión de Pulso como

objetivos de reanimación
Recientemente, se han introducido dispositivos menos invasivos que evalúan el gasto

cardíaco mediante análisis de contorno de pulso basada en la señal de presión de la
arteria radial. Aunque estos dispositivos muestran menor precisión en comparación con el
gold standard de la termodilución, existe alguna evidencia de que estos métodos pueden
mostrar adecuadamente los cambios en la tendencia del gasto cardíaco [148]. Como PPV
y SVV son buenos indicadores de la respuesta de fluidos [148] , estos dispositivos
parecen ser alternativas simples y útiles a la monitorización hemodinámica invasiva. Por
otra parte, en varios estudios, la terapia de fluidos guiada por SVV y PPV demostró ser
más precisa que enfoques basados en indicadores estáticos de la precarga y además se
ha demostrado que su utilización en algoritmos de manejo hemidnámico mejoran los
resultados clínicos de los pacientes [144]. Sin embargo, el uso de PPV y SVV se limita a
los pacientes que están en ventilación mecánica sin esfuerzos espontáneos y no tienen
arritmias [162].
2.7.1.6.1.3 Diferencia Veno-Arterial de CO2 como objetivo terapéutico.
Varios autores han encontrado un aumento de la P (cv-a) de CO2 en diferentes estados

de bajo flujo[163, 164]. En la deuda de oxígeno que produce metabolismo anaeróbico, los
iones de hidrógeno se generan de dos maneras: 1) La hidrólisis del trifosfato de
adenosina a difosfato de adenosina y 2) aumento de la producción de ácido láctico [165].
Estos iones de hidrógeno están tamponados por el bicarbonato presente en las células,
un proceso que va a generar la producción de CO2 [166]. Aunque PaCO2 arterial es
variable y dependiente del intercambio de gases en el pulmón, la PvCO2 venosa central
es dependiente de la capacidad del flujo (es decir, el gasto cardíaco) para lavar el CO2 de
los tejidos. El principio de Fick adaptado a dióxido de carbono, demuestra la relación
inversa entre el gasto cardiaco y P (cv-a)CO2 [167].
Por lo tanto, se ha postulado que el aumento de P (cv-a) CO2 refleja la disminución del
flujo. Se ha demostrado que en la sepsis, la insuficiencia cardíaca, y la hipovolemia
severa, la P (cv-a) CO2 puede aumentar [168]. En un estudio experimental animal
comparando dos estrategias de reanimación, la P (cv-a) CO2 volvió a su valor de
referencia inicial en el grupo de SVI, existiendo una fuerte correlación significativa entre P
65
(cv-a) de CO2 y SVI [160]. Por otra parte, la adición de la P (cv-a) de CO2 a la ScvO2 para
identificar aquellos casos en los que el VO2 / DO2> 30% mejoraba la especificidad y los
valores predictivos positivos y negativos.[169]
En situaciones (por ejemplo, sepsis severa) en las que la extracción de oxígeno es

insuficiente debido a defectos en la microcirculación y / o en las mitocondrias, la ScvO2
puede estar elevada (es decir, falsos negativos). En tales circunstancias, el aumento del
valor de P (cv-a) CO2 (> 5 mmHg), puede ayudar al clínico en la detección de una DO2
inadecuada a los tejidos, por lo tanto, se recomienda el uso complementario de ScvO2 y
P (cv-a ) CO2 [159].
2.7.1.6.2 Resucitación basada en la Extracción de Oxigeno
Como ya hemos comentado, tal vez el método más comúnmente utilizado para evaluar
de forma global VO2 / DO2 es la medición de la SvO2 y su subrogado, ScvO2. La ScvO2 es
fácil de obtener a través del catéter venoso central ya colocado en la mayoría de los
pacientes en estado crítico y se utiliza a menudo como un indicador del equilibrio entre el
suministro y el consumo de oxígeno. Debido a los diferentes niveles de medición (el
cuerpo entero en el caso de SvO2 frente al cerebro y la parte superior del cuerpo con
ScvO2) ha habido un debate considerable acerca de la interpretación del valor de la
ScVO2 en comparación con la SvO2. Aunque los ensayos clínicos recientes, sobre todo
en pacientes sépticos, no muestran una relación satisfactoria entre ScvO2 y SvO2. Esta
observación puede explicarse en parte por las modificaciones de la distribución del flujo
sanguíneo y la extracción de oxígeno por el cerebro y el área esplácnica [170]. Parece
que ScvO2 y SvO2 no son numéricamente equivalentes, pero las variaciones en estos dos
parámetros se producen por lo general de manera paralela [171].
Los principales factores que influyen en la ScvO2 son la hemoglobina, SaO2, el gasto
cardíaco y VO2. Teóricamente, si tres de estos factores se mantienen constantes, el valor
de ScvO2 refleja los cambios en VO2. Los múltiples factores fisiológicos, patológicos y
terapéuticos que influyen en la saturación venosa de oxígeno se resumen en la Fig. 9
66
Figura 9 Factores que influyen en los niveles de SvO2
Una de las características importantes de la saturación venosa es que puede ser

patológica, tanto cuando esta alta como cuando sus valores son bajos. En gran cohorte
reciente de pacientes sépticos atendidos en el servicio de urgencias, se encontró que la
mortalidad fue del 40% en los pacientes ingresados con un ScvO2 <70%, pero de igual
forma era casi tan alta, el 34%, en aquellos pacientes con valores iniciales altos de
ScvO2 > 90%, probablemente debido a un fallo en la utilización del oxígeno ([172]. Los
valores altos ScVO2 en los pacientes con sepsis, pueden por lo tanto, representar una
incapacidad de las células para extraer oxígeno o un shunt de la microcirculación [173].
Por ello, son necesarias medidas adicionales para ayudar a evaluar los valores de ScvO2
altos, como por ejemplo, P (cv-a)CO2, o el uso de la monitorización hemodinámica
avanzada invasiva.
2.7.1.6.2. Objetivos de Oxigenación Tisular a Nivel Microcirculatorio
Como ya hemos expuesto, el lactato como producto final del metabolismo anaeróbico,
ha sido investigado en profundidad en la enfermedad crítica en los últimos decenios.
Tiene un buen valor pronóstico en varios escenarios clínicos, incluyendo trauma, sepsis,
y los pacientes quirúrgicos de alto riesgo[174]
Parece como ya hemos citado que son los cambios de los niveles de lactato en el tiempo
(determinado por la producción y el aclaramiento) los que representan un mejor marcador
de la reanimación adecuada y el resultado clínico[175].
67
Sin embargo, la cinética de lactato es evaluada normalmente entre la 2 a 6 hora, lo cual

puede ser considerado como demasiado tiempo teniendo en cuenta que la reanimación
aguda debe llevarse a cabo tan pronto como sea posible. De hecho, en experimentos
con animales, el lactato se mantuvo elevado significativamente al finalizar la reanimación
mientras que la ScvO2, P (cv-a)CO2 y SVI habían vuelto a la normalidad [160]. Estos
resultados sugieren que estos últimos parámetros son marcadores más rápidos de la
adecuada reanimación que los valores absolutos de lactato. Además, en los niveles altos
de lactato en estos experimentos al finalizar la reanimación podrían indicar una
resucitación inadecuada, pero que si se hubiera tratado, habría inevitablemente
conducido a la sobrecarga de líquidos. Sin embargo, en los experimentos hubo una
disminución casi del 10% en los niveles de lactato dentro de los primeros 60 minutos, que
deben considerarse como un valor razonable de disminución de los niveles de lactato en
un corto período de tiempo. Por lo tanto estos hallazgos proporcionan apoyo adicional a
la idea de que se debe de seguir como objetivo de reanimación la cinética de lactato en
lugar de los valores absolutos [161].
Resolver el rompecabezas hemodinámico en nuestros pacientes es un reto diario ya

que existen varios índices hemodinámicos que pueden utilizarse como objetivos y están
relacionados entre ellos. Sin embargo, independientemente de qué dispositivo se utiliza,
hay que recordar que no es, y nunca será, un único parámetro con un valor determinado
el que se debe tratar o seguir como un objetivo. Se requiere una atención individualizada
y multimodal, y nada puede reemplazar al médico reflexivo que reúne todas las piezas
del rompecabezas y utiliza sus conocimientos y experiencia para tomar una decisión en el
tratamiento.
68
3.JUSTIFICACION
69
El Shock circulatorio, incluyendo el shock séptico, es una afección potencialmente mortal

asociado con tasas de mortalidad cercanas al 50%.[110] A pesar de la administración
agresiva de líquidos , a menudo se requieren agentes vasopresores para corregir la
hipotensión. Entre estos agentes, la dopamina y la norepinefrina son los utilizados con
más frecuencia. [176] Ambos agentes influyen en los receptores alfa-adrenérgicos y
receptores beta-adrenérgicos, pero en diferentes grados. Los efectos alfa-adrenérgicos
aumentan el tono vascular, pero pueden disminuir el gasto cardíaco y el flujo sanguíneo
regional, especialmente en los lechos cutáneo, esplácnico y renal. Los efectos beta-
adrenérgicos ayudan a mantener el flujo sanguíneo a través de efectos inotrópicos y
cronotrópicos y aumentan la perfusión esplácnica. Esta estimulación beta-adrenérgica
puede tener también consecuencias no deseadas, las cuales pueden incluir el aumento
del metabolismo celular y efectos inmunosupresores. La dopamina también estimula los
receptores dopaminérgicos, lo que resulta en un aumento proporcionalmente mayor en la
perfusión esplácnica y renal, y puede facilitar la resolución del edema pulmonar. [177].
Sin embargo, la estimulación dopaminérgica puede tener efectos inmunológicos

perjudiciales mediante la alteración de la función hipotálamo-pituitaria , resultando en una
marcada disminución en los niveles de prolactina y en la hormona del crecimiento. [178]
Por lo tanto, la dopamina y la norepinefrina pueden tener diferentes efectos sobre el

riñón, la región esplácnica, y el eje pituitario, pero las implicaciones clínicas de estas
diferencias son aún desconocidas. Las Guías clínicas de consenso y las
recomendaciones de los expertos sugieren que cualquiera de los agentes puede ser
usado como un vasopresor de primera elección en pacientes con shock. [44, 179] Sin
embargo, los estudios observacionales han demostrado que la administración de
dopamina puede estar asociada con tasas de mortalidad más altas que las asociadas a la
administración de noradrenalina [176,180,181], aunque algún trabajos obtienen
resultados inversos . El estudio SOAP [176] mostró que la administración de dopamina
fue un factor de riesgo independiente de muerte en la unidad de cuidados intensivos
(UCI). En un meta-análisis, [183] que comparó los efectos de la dopamina y la
norepinefrina en pacientes con shock séptico sólo se identificaron tres estudios
aleatorizados, con pocos pacientes, Un ensayo clínico monocéntrico en pacientes con
shock séptico no monstró diferencias en los resultados en aquellos pacientes tratados
con dopamina en comparación con los tratados con norepinefrina [184]. Una revisión
sistemática de Vasu et al. [185] sugiere que la dopamina puede estar asociada con un
peor resultado, pero la revisión incluyó datos de los pacientes con shock cardiogénico
que pueden haber sesgado los resultados.
70
La falta de datos de ensayos clínicos junto a la creciente evidencia observacional de que

la norepinefrina pueda estar asociada con mejores resultados nos condujeron a la
realización de un estudio aleatorizado, controlado, así como un metaanálisis para evaluar
el efecto de la dopamina en comparación con norepinefrina en shock circulatorio y sepsis.
El tratamiento con líquidos para mejorar el flujo sanguíneo microvascular y aumentar el

gasto cardíaco es una parte esencial del tratamiento de cualquier forma de shock. Incluso
los pacientes con shock cardiogénico pueden beneficiarse de fluidos, ya que el edema
agudo de pulmón puede resultar en una disminución en el volumen intravascular eficaz.
Por esta razón, los fluidos son una de las terapias más utilizadas en pacientes en estado
crítico y representan la piedra angular del manejo hemodinámico en las unidades de
cuidados intensivos (UCI) [186]. La optimización hemodinámica con fluidos ha
demostrado mejorar los resultados del paciente cuando se aplica en el período
perioperatorio y en las primeras fases de la sepsis [153, 186, 187]. El momento de la
intervención es importante; en el contexto de un shock, una mayor administración de
líquidos en las primeras 3 horas se asoció con un mejor resultado en un estudio
retrospectivo [188] sin embargo la administración liberal de liquidos que conlleva al
balance positivo de fluidos [189] se asocia de forma independiente con un mal
resultado[190]. De acuerdo a este hecho , en los pacientes con insuficiencia respiratoria,
una vez hemodinámicamente estables, la restricción de líquidos está asociada con un
destete precoz de la ventilación mecánica [143]. En conjunto, parece razonable dar la
cantidad necesaria de líquidos cuando los pacientes están hemodinámicamente
inestables y restringirlos cuando se estabilizan.
Cuando la hemorragia es manifiesta y esta en curso , los fluidos se dan a menudo sin
guía y sin la utilización de la monitorización hemodinámica específica, sin embargo en
las demás condiciones, la administración de líquidos debe ser estrechamente
monitorizada, ya que demasiado líquido conlleva el riesgo de edema con las
consecuencias no deseadas asociadas al edema. Por otra parte, los fluidos se pueden
dar sobre la base de la supervisión de su repercusión hemodinámica, sin embargo son
difíciles de definir objetivos pragmáticos de la reanimación con líquidos. En general, el
objetivo es que el gasto cardiaco pase a convertirse en precarga independiente, pero
esto es difícil de evaluar clínicamente. En los pacientes que reciben ventilación mecánica,
se pueden identificar los signos de la respuesta a los fluidos , ya sea directamente a
partir de mediciones del volumen sistólico latido a latido con el uso de monitores de gasto
cardiaco o indirectamente de las variaciones observadas en la presión de pulso en el
trazado arterial durante el ciclo ventilatorio. Independientemente de la prueba utilizada,
71
sigue existiendo una zona gris en la que es difícil predecir la respuesta de un paciente a
los liquidos intravenosos. [7]
Se debería utilizar la técnica de fluid challenge para determinar la respuesta real de un

paciente a los liquidos intravenosos, al tiempo que se limitan los riesgos de efectos
adversos. Esta práctica, (FC) fue propuesta hace más de 30 años [146, 191]. Durante las
últimas décadas se han desarrollado nuevas técnicas con el fin de monitorizar y predecir
la respuesta a los fluidos. Actualmente se recomienda la utilización de índices dinámicos
para evaluar la prueba de provocación con liquidos aunque existen muchas limitaciones
técnicas que pueden impedir su uso. [187]
Sin embargo, no existen datos sobre la manera en que se indican y se realizan los FCs
en pacientes críticos en las UCIs en el mundo.
La fluidoterapia y optimización hemodinámica también son una piedra angular en el

manejo del paciente en el período perioperatorio. Las estimaciones sugieren que más de
230 millones de pacientes se someten a cirugía cada año en todo el mundo , con tasas
de mortalidad comunicadas que oscilan entre 1% a 4% [192]. Las complicaciones y las
muertes son más frecuentes entre los pacientes de alto riesgo, los que son mayores o
tienen comorbilidad asociadas , y aquellos que se someten a cirugía gastrointestinal o
vascular. Es importante destacar que en los pacientes que desarrollan complicaciones,
pero sobreviven al alta hospitalaria, se redujo la supervivencia a largo plazo [193]. La
cirugía de fast track es un enfoque multimodal con la intervención de los cirujanos,
anestesiólogos, enfermeras y fisioterapeutas que se centra en la mejora de la
recuperación y la reducción de la morbilidad mediante la aplicación de pruebas en
diferentes campos de la atención perioperatoria [194]. Muchos aspectos de la atención
quirúrgica, incluyendo la anestesia, analgesia, reducción del estrés quirúrgico, control de
la temperatura, la nutrición, la cirugía mínimamente invasiva y otros, han demostrado
mejorar los resultados [194], y están incluidos en la vía de mejora de la recuperación
después de la cirugía (ERAS).
Se acepta que los líquidos intravenosos y las drogas inotrópicas tienen una gran
influencia en los resultados clinicos del paciente, en particular después de la cirugía
gastrointestinal mayor. Sin embargo, estas medicaciones son comúnmente prescritas
con criterios subjetivos, con lo que existe una amplia variación en la práctica clínica [195].
Una posible solución es utilizar la monitorización del gasto cardíaco para guiar la
administración de líquidos intravenosos y fármacos inotrópicos como parte de un
algoritmo de terapia hemodinámica. El uso de GDT para el reemplazo del volumen
72
intravascular se ha propuesto con resultados no concluyentes [27, 196-198].
Algunos estudios han incluido el uso de fármacos vasoactivos en el protocolo

hemodinámico mostrando mayoritariamente efectos beneficiosos. La optimización
cardiovascular se ha logrado usando diferentes objetivos hemodinámicos [156, 199]. La
mayoría de estos estudios se han realizado durante el periodo intraoperatorio, y sólo
unos pocos han analizado el periodo postoperatorio inmediata o el período perioperatorio
(incluyendo la cirugía y las primeras 24 horas postoperatorias) . Todos estos estudios
comparten la necesidad de monitorización invasiva: la sonda esofágica Doppler, catéter
arterial o un catéter en la arteria pulmonar. Varios metaanálisis han concluido que la
optimización hemodinámica mejora el resultado en los pacientes de alto riesgo quirúrgico,
[200, 201] y parece ser que este resulatado es independiente de la forma de
monitorización que se emplee. Este enfoque ha demostrado modificar la respuesta
inflamatoria y mejorar la perfusión tisular y la oxigenación [27, 202]. El uso de algoritmos
de terapia por objetivos hemodinámicos ha sido recomendado por el Instituto Nacional
del Reino Unido para la Salud y Excelencia de Cuidados(NICE). Una reciente revisión
Cochraneha sugerido, sin embargo, que el beneficio del tratamiento puede ser más
marginal que el que se creía. [201]
La evidencia actual consiste principalmente en pequeños ensayos, la mayoría de los

cuales son de un solo centro, no ciegos, e incluyen un pequeño número de pacientes. La
existencia de heterogeneidad e inconsistencia significativa en los estudios, limita la fuerza
de la evidencia y es insuficiente para resolver las controversias relativas a los posibles
daños asociados con el exceso de líquido, la lesión miocárdica, y las formas invasivas de
monitorización. Como resultado, este tratamiento no ha sido ampliamente adoptado en la
práctica clínica.
La supervivencia de los pacientes ancianos (> 75 años) o muy ancianos (> 85 años)
ingresados en la UCI es generalmente más pobre para cualquier diagnóstico en
comparación con los pacientes más jóvenes [203, 204]. Estas diferencias en la
supervivencia, se han descrito en diferentes poblaciones de pacientes. Es importante
destacar que factores como una presentación atípica, con un diagnóstico y tratamiento
tardío, un manejo subóptimo (porque las guías clínicas no están diseñados para una
población de edad avanzada), la menor reserva fisiológica, la inmuno-senescencia junto
con una respuesta inmune inadecuada, las limitaciones tempranas y frecuentes del
tratamiento , y finalmente, las políticas inadecuadas de alta de los pacientes (ubicación,
tiempo) pueden explicar o al menos contribuir a un exceso de mortalidad. Los pacientes
mayores ingresados en la UCI tienen una alta mortalidad a corto plazo y mayor
73
frecuencia de discapacidad a largo plazo. [205].
La insuficiencia circulatoria está asociada con una cascada de eventos que conduce a un
aumento importante en el riesgo de muerte en la población general [176]. Los datos con
respecto al shock circulatorio en pacientes ancianos son escasos. En una gran serie
austríaca de 17.126 pacientes mayores de 80 años, el shock estuvo presente en sólo el
3% de los ingresos en la UCI [206]. Por otra parte, los pocos datos disponibles son
contradictorios. En los pacientes con shock cardiogénico que complican el infarto de
miocardio, Tomassini et al [207] observaron que la edad superior a 75 años se asoció con
un incremento de1,8 veces el riesgo de muerte, mientras que Lim et al [208] dejaron de
observar diferencias significativas en la supervivencia al primer año. Hay muchos factores
que pueden contribuir a estas discrepancias, incluyendo comorbilidades asociadas y el
tamaño relativamente pequeño de estos estudios. En otros tipos de shock, y
especialmente en el shock séptico, no se dispone de datos. El incierto beneficio de la
atención de la UCI en esta población aumenta el riesgo a priori tanto de limitaciones
terapéuticas como de intervenciones inútiles. Por tanto, es importante definir mejor cual
es la evolución de los pacientes ancianos con insuficiencia circulatoria aguda.
Los pacientes mayores son frecuentemente excluidos de los ensayos clínicos [209], pero
sin embargo son tratados comúnmente en la UCI. El envejecimiento se asocia con
modificaciones importantes en la fisiología y la farmacocinética. [210] Además, los
pacientes de edad avanzada pueden ser más susceptibles a los eventos adversos por
medicamentos [211] que los pacientes más jóvenes y no sabemos la interacción entre la
edad y el efecto de los diferentes agentes vasopresores. De hecho, nos faltan datos
acerca de la influencia de la edad sobre la mortalidad en los pacientes con shock
circulatorio.
74
Circulatory Shock, including septic shock, is a life-threatening condition associated with

mortality rates close to 50% [110]. Despite generous fluid administration, vasopressor
agents are often required to correct hypotension. Among these agents, dopamine and
norepinephrine are used most frequently [176].
Both of these agents influence alpha-adrenergic and beta-adrenergic receptors, but to

different degrees. Alpha-adrenergic effects increase vascular tone but may decrease
cardiac output and regional blood flow, especially in cutaneous, splanchnic, and renal
beds. Beta-adrenergic effects help to maintain blood flow through inotropic and
chronotropic effects and to increase splanchnic perfusion. This beta-adrenergic
stimulation can have unwanted consequences as well, including increased cellular
metabolism and immunosuppressive effects. Dopamine also stimulates dopaminergic
receptors, resulting in a proportionately greater increase in splanchnic and renal
perfusion, and it may facilitate resolution of lung edema. [177].
However, dopaminergic stimulation can have harmful immunologic effects by altering

hypo- thalamo–pituitary function, resulting in a marked decrease in prolactin and growth
hormone levels [178].
Thus, dopamine and norepinephrine may have different effects on the kidney, the
splanchnic region, and the pituitary axis, but the clinical implications of these differences
are still uncertain. Consensus guidelines and expert recommendations suggest that either
agent may be used as a first-choice vasopressor in patients with shock. [44, 179]
However, observational studies have shown that the administration of dopamine may be
associated with rates of death that are higher than those associated with the
administration of norepinephrine [180, 181], although one had reported the reverse[176,
182], showed that administration of dopamine was an independent risk factor for death in
the intensive care unit (ICU). In a meta-analysis,[183] only three randomized studies, with
a few patients, were identified that compared the effects of dopamine and norepinephrine
in patients with septic shock. A single center trial in patients with septic shock reported no
differences in outcome in ptients treated with dopamine compared to those treated with
norepinephrine [184]. A systematic review by Vasu et al.[185] suggested that dopamine
may be associated with a worse outcome, but that review included also data from patients
with cardiogenic shock who may have driven the results.
The lack of data from clinical trials in the face of growing observational evidence that
75
norepinephrine may be associated with better outcomes called for a randomized,

controlled trial and to make a metaanalysis to evaluate the effect of dopamine compared
to norepeinphrine in circulatory shock and sepsis.
Fluid therapy to improve microvascular blood flow and increase cardiac output is an
essential part of the treatment of any form of shock. Even patients with cardiogenic shock
may benefit from fluids, since acute edema can result in a decrease in the effective
intravascular volume. For this reason, fluids are one of the most commonly used therapies
in critically ill patients and represent the cornerstone of hemodynamic management in
intensive care units (ICUs) [186]. Hemodynamic optimization with fluids has been shown
to improve patient outcome when applied in the perioperative period and in the early
phases of sepsis [153, 186, 187]. Timing of the intervention is important; in the context of
shock, higher fluid administration in the first 3 h was associated with better outcome in a
retrospective study [188]. On the other hand, liberal administration of fluids may lead to a
positive fluid balance [189] which is independently associated with a poor outcome [190].
Accordingly, in patients with respiratory failure, once hemodynamically stable, fluid
restriction is associated with earlier weaning from mechanical ventilation [143]. Altogether,
it seems reasonable to give the needed amount of fluids when hemodynamically patients
are unstable and to restrict fluids when they are stabilized.
Whereas in overt bleeding, fluids are often given without guidance with specific
hemodynamic monitoring, in other conditions,fluid administration should be closely
monitored, since too much fluid carries the risk of edema with its unwanted
consequences. Moreover, fluids may be given on the basis of monitoring their
hemodynamic impact, even pragmatic end points for fluid resuscitation are difficult to
define. In general, the objective is for cardiac output to become preload-independent but
this is difficult to assess clinically. In patients receiving mechanical ventilation, signs of
fluid responsiveness may be identified either directly from beat-by-beat stroke-volume
measurements with the use of cardiac-output monitors or indirectly from observed
variations in pulse pressure on the arterial-pressure tracing during the ventilator cycle.
Regardless of the test used, there remains a gray zone in which it is difficult to predict a
patient’s response to intravenous fluids. [7]
A fluid-challenge technique should be used to determine a patient’s actual response to

fluids, while limiting the risks of adverse effects . This practice, the ‘‘fluid challenge’’
technique (FC) was proposed more than 30 years ago [146, 191]. Over recent decades
new techniques have been developed in order to monitor and predict the response to
fluids. The use of dynamic indices to evaluate the fluid challenge test is now
76
recommended [187] but many technical limitations may preclude their use. However, no
data exist on the manner in which FCs are indicated and performed in critically ill patients
around the globe.
Fluid therapy and haemodynamic optimisation are also a corner stone in the management
of the patient in the perioperative period. Estimates suggest that more than 230 million
patients undergo surgery worldwide each year, with reported mortality rates between 1%
to 4% [192]. Complications and deaths are most frequent among high-risk patients, those
who are older or have comorbid disease, and those who undergo major gastrointestinal or
vascular surgery. Importantly, patients who develop complications but survive to hospital
discharge have reduced long-term survival [193]. Fast-track surgery is a multimodal
approach involving surgeons, anesthesiologists, nurses, and physical therapists that
focuses on enhancing recovery and reducing morbidity by implementing evidence in
different fields of perioperative care [194], Many aspects of surgical care, including
anesthesia, analgesia, reduction of surgical stress, temperature control, nutrition,
minimally invasive surgery, and others, have shown to improve outcome [194] and are
included in the Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) pathway
It is accepted that intravenous fluid and inotropic drugs have an important effect on patient
outcomes, in particular following major gastrointestinal surgery. Yet they are commonly
prescribed to subjective criteria, leading to wide variation in clinical practice [195]One
possible solution is the use of cardiac output monitoring to guide administration of
intravenous fluid and inotropic drugs as part of a hemodynamic therapy algorithm. The
use of GDT for intravascular volume replacement has been proposed with inconclusive
results.[27, 196-198].
Cardiovascular optimization has been achieved using different hemodynamic goals. [156,
199] Most of these studies have been performed during the intraoperative period, and
only a few have analyzed the immediate postoperative or perioperative (including surgery
and the first postoperative 24 hours) periods. All these studies share the need for invasive
monitoring: esophageal probe, arterial catheter, or a pulmonary artery catheter. Several
meta-analyses have concluded that hemodynamic optimization improves outcome in high-
risk surgical patients, [200, 201] and all forms of monitoring appear to be effective.This
approach has been shown to modify inflammatory pathways and improve tissue perfusion
and oxygenation.[27, 202] Use of hemodynamic therapy algorithms has been
recommended by the UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) [212].
A recent Cochrane review, however, has suggested that the treatment benefit may be
more marginal than previously believed [201].
77
The current evidence consists primarily of small trials and most of the studies are single-
center, unblinded, include a small number of patients, and the presence of significant
heterogeneity and inconsistency limits the strength of the evidence and is insufficient to
resolve controversies regarding potential harm associated with fluid excess, myocardial
injury, and invasive forms of monitoring. As a result, this treatment has not been widely
adopted into clinical practice.
The outcome of old (>75 years) and very old (>85 years) patients admitted to ICU is
usually poorer for any diagnosis compared to younger patients [203, 204]. These
differences have been described in specific populations. Importantly, factors such as an
atypical presentation with delayed diagnosis and treatment, suboptimal management
(because guidelines are not tailored for an elderly population), lower physiologic reserve,
immuno-senescence coupled with an inadequate immune response, more frequent and
earlier treatment limitations, and finally inadequate discharge policies (location, timing)
may account for or at least contribute to excess mortality. Older patients admitted to the
ICU have high short-term mortality and long-term disability [205].
Circulatory failure is associated with a cascade of events that leads to a major increase in
the risk of death in the general population [176]. Data regarding circulatory shock in
elderly patients are scarce. In a large Austrian series of 17,126 patients older than 80
years, shock was present in only 3 % of ICU admissions [206]. Moreover, the few data
that are available are conflicting. In patients with cardiogenic shock complicating
myocardial infarction, Tomassini et al. [207] observed that age older than 75 years was
associated with a 1.8 increased risk of death, whereas Lim et al. [208] failed to observe
significant differences in 1-year survival. Many factors can contribute to these
discrepancies, including associated comorbidities and the relatively small size of these
studies. In other types of shock, and especially in septic shock, no data are available. The
uncertain benefit of ICU care in this population increases the risk of a priori therapeutic
limitations but also of futile interventions. It is thus important to better define the outcome
of elderly patients with acute circulatory failure.
Older patients are frequently excluded from clinical trials [209], but they are commonly
treated in the ICU. Ageing is associated with important modifications in physiology [210]
and pharmacokinetics. In addition, older patients may be more susceptible to adverse
drug events[211] than younger patients and we do not know the interaction between age
and the effect of the different vasopressor agents. We actually have some incertities about
the influence of age on mortality in patients with circulatory shoc
78
4.OBJETIVOS
79
a) Evaluar si la utilización de la noradrenalina sobre la dopamina como agente

vasopresor de elección podría reducir la mortalidad en los pacientes en shock
circulatorio.
b) Comparar mediante metaanálisis de estudios observacionales y ensayos

clínicos los efectos de la dopamina y noradrenalina en la supervivencia y la
morbilidad en el shock séptico.
c) Evaluar las indicaciones, la practica clínica habitual y los beneficios de la

aplicación de Fluid Challenge en diferentes escenarios en cuidados críticos.
d) Analizar si la terapia dirigida por objetivos (GDT) perioperatoria, basada en

una monitorización hemodinámica no invasiva, con el objetivo de optimizar la
presión arterial y el gasto cardiaco, se asocia con una disminución de la
estancia hospitalaria y una reducción de la incidencia de complicaciones en
cirugía abdominal mayor en pacientes que requieren estancia en cuidados
intensivos en comparación con los cuidados estandard y la práctica habitual.
e) Comparar, en cirugia abdominal mayor, si entre el grupo de GDT

perioperatorio y el grupo de practica standar existen diferencias en cuanto al
tiempo de la recuperación de la peristalsis, la incidencia de infección de la
herida quirúrgica, las fugas anastomoticas y la mortalidad hospitalaria.
f) Evaluar la influencia de la edad en la mortalidad de los pacientes con shock

circulatorio y explorar la interacción entre la edad y el efecto de los diferentes
agentes vasopresores.
80
a) To evaluate whether the choice of norepinephrine over dopamine as the first-

line vasopressor agent could reduce the rate of death among patients in
shock.
b) To compare in a meta-analysis of observational and interventional trials the

effects of dopamine and norepinephrine on outcome from septic shock.
c) To evaluate the indications, current practice, and judgment of benefit of Fluid

Challenges in critical care settings
d) To analyze whether a perioperative GDT based on noninvasive hemodynamic

monitoring aiming at the optimization of arterial blood pressure and cardiac
output is associated with a decrease in hospital length of stay (LOS) and the
incidence of postoperative complications in major abdominal surgery patients
requiring postoperative intensive care unit (ICU) admission compared with
standard practice.
e) To compare among the perioperative GDT group and standard practice in

major abdominal surgery the time to peristalsis recovery (first flatus), the
incidence of wound infection, anastomotic leaks, and hospital mortality.
f) To assess the influence of age on mortality in patients with circulatory shock

and to explore the interaction between age and the effect of the different
vasopressor agents.
81
5.PUBLICACIONES
82
De Backer D, Biston P, Devriendt J, Madl C, Chochrad D, Aldecoa C,

Brasseur A, Defrance P, Gottignies P, Vincent JL; SOAP II
Investigators.
Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of

shock.
N Engl J Med. 2010 Mar 4;362(9):779-89 Impact factor 55,87
83
De Backer D, Biston P, Devriendt J, Madl C, Chochrad D, Aldecoa C, Brasseur A,

Defrance P, Gottignies P, Vincent JL; SOAP II Investigators.
Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock.
N Engl J Med. 2010 Mar 4;362(9):779-89
ABSTRACT
INTRODUCCION
Tanto la dopamina como la norepinefrina se recomiendan como agentes vasopresores

de primera elección en el tratamiento de shock. Existe una controversia continua acerca
de si un agente vasopresor es superior al otro
METODOS
En este estudio multicéntrico, aleatorizado, asignamos a los pacientes con shock para
que recibieran ya sea la dopamina o la noradrenalina como tratamiento vasopresor de
primera elección para restaurar y mantener la presión arterial. Cuando la presión arterial
no se pudo mantener con una dosis de 20 µg por kilogramo de peso corporal por minuto
para la dopamina o una dosis de 0,19 µg por kilogramo por minuto para la norepinefrina,
se podía añadir norepinefrina de forma abierta, epinefrina, o vasopresina. El resultado
primario fue la tasa de mortalidad a los 28 días después de la aleatorización; criterios de
valoración secundarios incluyeron el número de días sin necesidad de soporte de
órganos y la incidencia de eventos adversos.
RESULTADOS
El ensayo incluyó a 1679 pacientes, de los cuales 858 fueron asignados a la dopamina y
821 a la norepinefrina. Las características basales de los grupos fueron similares. No
hubo diferencia significativa entre los grupos en la tasa de mortalidad a los 28 días
(52,5% en el grupo de la dopamina y el 48,5% en el grupo norepinefrina; odds ratio con la
dopamina, 1,17; intervalo de confianza del 95%, 0,97-1,42; p = 0,10 ). Sin embargo, hubo
mas eventos arrítmicos entre los pacientes tratados con dopamina que entre los tratados
con norepinefrina (207 eventos [24,1%] frente a 102 eventos [12,4%], P <0,001). Un
análisis de subgrupos mostró que la dopamina, en comparación con la norepinefrina, se
asoció con un incremento en la mortalidad a los 28 días entre los 280 pacientes con
shock cardiogénico, pero no entre los 1044 pacientes con shock séptico o entre los 263
con shock hipovolémico (P = 0,03 para shock cardiogénico, P = 0,19 para el shock
séptico, y P = 0,84 para el shock hipovolémico, en análisis de Kaplan-Meier ).
84
CONCLUSIONES
Aunque no hubo diferencia significativa en la mortalidad entre los pacientes con shock
que fueron tratados con dopamina como agente vasopresor de primera elección y los que
fueron tratados con norepinefrina, el uso de dopamina se asoció con un mayor número
de eventos adversos. (ClinicalTrials.gov number, NCT00314704).
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
De Backer D, Aldecoa C, Njimi H, Vincent JL.
Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic

shock: a meta-analysis*
Crit Care Med. 2012 Mar;40(3):725-30 Impact Factor 6,31
97
De Backer D, Aldecoa C, Njimi H, Vincent JL.

Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock: a meta-analysis*
Crit Care Med. 2012 Mar;40(3):725-30
ABSTRACT
OBJETIVO
Durante mucho tiempo ha existido una controversia acerca de la posible superioridad de

la noradrenalina en comparación con la dopamina en el tratamiento del shock. El objetivo
fue evaluar los efectos de la noradrenalina y dopamina en los resultados y los eventos
adversos en los pacientes con shock séptico.
FUENTE DE DATOS
Se realizó una búsqueda sistemática de la MEDLINE, Embase, Scopus, y bases de datos

centrales, y de Google Scholar, hasta el 30 de junio, 2011.
SELECCIÓN DE ESTUDIOS Y EXTRACCIÓN DE DATOS
Se incluyeron todos los estudios que proporcionaron información sobre el resultado de los
pacientes con shock séptico tratados con dopamina en comparación con la norepinefrina.
Se analizaron por separado los ensayos observacionales y aleatorios. Debido a que el
tiempo de la evaluación de la mortalidad variaba entre los ensayos, se evaluó la
mortalidad a los 28 días o la estimación más cercana. La heterogeneidad entre los
ensayos se evaluó mediante la prueba de homogeneidad Cochrane Q. Se construyó un
Forest Plot y se calculó el riesgo relativo agregado de muerte . El sesgo potencial de
publicación se evaluó mediante gráficos (funnel plots).
METODOS Y RESULTADOS PRINCIPALES
Se recogieron de cinco ensayos observacionales (1.360 pacientes) y seis ensayos

aleatorios (1.408 pacientes) , un total de 2.768 pacientes (1.474 que recibieron
norepinefrina y 1.294 que recibieron dopamina). En los estudios observacionales, entre
los que hubo heterogeneidad de forma significativa (p <0,001), no hubo diferencias en la
mortalidad (riesgo relativo: 1,09; intervalo de confianza, 0,84-1,41; p = 0,72). Un análisis
de sensibilidad identificó un ensayo como responsable de la heterogeneidad; después de
la exclusión de ese ensayo, no se observó heterogeneidad y la administración de
dopamina se asoció con un mayor riesgo de muerte (riesgo relativo: 1,23; intervalo de
confianza, 1.05- 1.43; p <0,01). En los ensayos aleatorios, para los que no se detectó
sesgo de heterogeneidad o publicación (p =0,77), la dopamina se asoció con un mayor
riesgo de muerte (riesgo relativo: 1,12; intervalo de confianza, 1,01-1,20; p =0.035). En
los dos ensayos que comunicaron arritmias, éstas fueron más frecuentes con la
98
dopamina que con la norepinefrina (riesgo relativo: 2,34; intervalo de confianza, 1,46-
3,77; p = 0.001).
CONCLUSIONES
En los pacientes con shock séptico, la administración de dopamina se asocia con una
mayor mortalidad y una mayor incidencia de eventos arrítmicos en comparación con la
administración de norepinefrina.
99
100
101
102
103
104
105
Cecconi M, Hofer C, Teboul JL, Pettila V, Wilkman E, Molnar Z, Della

Rocca G, Aldecoa C, Artigas A, Jog S, Sander M, Spies C, Lefrant JY,
De Backer D; FENICE Investigators and the ESICM Trial Group.
Fluid challenges in intensive care: the FENICE study : A global

inception cohort study.
Intensive Care Med. 2015 Sep;41(9):1529-37 Impact Factor 7,21
106
Cecconi M, Hofer C, Teboul JL, Pettila V, Wilkman E, Molnar Z, Della Rocca G, Aldecoa
C, Artigas A, Jog S, Sander M, Spies C, Lefrant JY, De Backer D; FENICE Investigators
and the ESICM Trial Group.
Fluid challenges in intensive care: the FENICE study : A global inception cohort
study.
Intensive Care Med. 2015 Sep;41(9):1529-37
ABSTRACT
INTRODUCCION
El Fluid Challenge (FC) es una de las terapias más utilizadas en pacientes en estado
crítico y representa la piedra angular del manejo hemodinámico en unidades de cuidados
intensivos. La Fluidoterapia esta asociada a claros beneficios asi como a daños
iatrogénicos. Existen datos limitados en la literatura sobre la indicación, tipo, cantidad y
velocidad de un FC en pacientes críticos . El objetivo principal fue evaluar cómo los
médicos llevan a cabo los FCs en términos de tipo, volumen y velocidad de fluido
administrado; el objetivo secundario fue evaluar las variables utilizadas para realizar un
FC y comparar la proporción de pacientes que recibieron además mayor administración
de fluidos en base a la respuesta al FC.
METODOS
Se trata de un estudio observacional realizado en unidades de cuidados intensivos en

todo el mundo. Cada unidad participante recogio un máximo de 20 pacientes con al
menos un FC.
RESULTADOS
2213 pacientes fueron incluidos y analizados en el estudio. La cantidad media [intervalo

intercuartílico] de fluido administrado durante un FC fue de 500 ml (500-1000). El tiempo
medio fue de 24 min (40-60 min), y el ritmo medio de infusión de FC era 1000 [500-1333]
ml / h. La principal indicación para el FC fue la hipotensión en 1.211 (59%; IC del 57 a
61%). En el 43% (IC del 41 hasta 45%) de los casos o se utilizó ninguna variable
hemodinámica. Los marcadores estáticos de precarga se utilizaron en 785 de 2.213
casos (36%, IC 34 a 37%). Los índices dinámicos de respuesta a la precarga se
utilizaron en 483 de 2.213 casos (22%; IC del 20 a 24%). No se utilizó ninguna variable
de seguridad para el FC en el 72% (IC 70-74 de%) de los casos. No hubo diferencia
estadísticamente significativa en la proporción de pacientes que recibieron otros líquidos
después de la FC entre los que la respuesta al FC fue positivo, de resultado incierto o
con una respuesta juzgada negativamente.
107
CONCLUSIONES
En la práctica actual la utilizacion y la evaluación del FC en pacientes críticos es

altamente variable . La predicción de la respuesta a fluidos no se utiliza de manera
rutinaria, los límites de seguridad se usan muy poco, y la información de los FCs fallidos
anteriores no siempre se tiene en cuenta.
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
Pestaña D, Espinosa E, Eden A, Nájera D, Collar L, Aldecoa C,

Higuera E, Escribano S, Bystritski D, Pascual J, Fernández-Garijo P,
de Prada B, Muriel A, Pizov R.
Perioperative goal-directed hemodynamic optimization using

noninvasive cardiac output monitoring in major abdominal
surgery: a prospective, randomized, multicenter, pragmatic trial:
POEMAS Study (PeriOperative goal-directed thErapy in Major
Abdominal Surgery).
Anesth Analg. 2014 Sep;119(3):579-87. Impact Factor 3,47
118
Pestaña D, Espinosa E, Eden A, Nájera D, Collar L, Aldecoa C, Higuera E, Escribano S,

Bystritski D, Pascual J, Fernández-Garijo P, de Prada B, Muriel A, Pizov R.
Perioperative goal-directed hemodynamic optimization using noninvasive cardiac
output monitoring in major abdominal surgery: a prospective, randomized,
multicenter, pragmatic trial: POEMAS Study (PeriOperative goal-directed thErapy in
Major Abdominal Surgery).
Anesth Analg. 2014 Sep;119(3):579-87.
ABSTRACT
INTRODUCCION
En este estudio, nuestro objetivo fue determinar si un protocolo hemodinámico

perioperatorio basado en la monitorización del gasto cardíaco no invasivo disminuye la
incidencia de complicaciones postoperatorias y la duración de la estancia hospitalaria en
los pacientes de cirugía abdominal mayor que requieren ingreso en la unidad de
cuidados intensivos. Los objetivos secundarios fueron el tiempo para la recuperación del
peristaltismo y la incidencia de infección de la herida, de fugas anastomóticas, y la
mortalidad.
METODOS
Se realizó un ensayo clínico aleatorio en 6 hospitales de tercer nivel. Se admitieron en el

estudio ciento cuarenta y dos pacientes adultos programados para cirugía abierta
colorrectal, gastrectomía o resección del intestino delgado. Se comparó un protocolo
hemodinámico incluyendo la administración de líquidos y fármacos vasoactivos sobre la
base de la presión arterial sanguinea , el índice cardíaco, y la respuesta del volumen
sistólico con la práctica habitual. Los pacientes se siguieron hasta el alta hospitalaria
(determinado por un cirujano ciego al estudio) o hasta el fallecimiento. En contraste con
estudios anteriores, se diseñó un ensayo pragmático (en comparación con los ensayos
explicativos) para imitar la práctica real y obtener la máxima validez externa para el
estudio.
RESULTADOS
La administración de líquidos fue similar excepto por el número de bolos de coloide (2,4 ±
1,8 [tratado] frente a 1,3 ± 1,4 [control]; p <0,001) y las unidades de concentrados de
hematíes (0,6 ± 1,3 [tratado] frente a 0,2 ± 0,6 [Control] ; P = 0,019). La dobutamina fue
utilizada en un 25% (intraoperatoriamente) y un 19,4% (después de la operación) de los
pacientes tratados frente a un 1,4% y 0% en el grupo control (P <0,001). Hemos
observado una reducción en la tasa de reoperaciones en el grupo tratado (5,6% frente a
15,7%; P = 0,049). Sin embargo, no se observaron diferencias significativas en las
complicaciones generales (40% vs 41%; riesgo relativo 0,99 [0,67-1,44]; p = 0,397),
119
duración de la estancia (11,5 [8-15] frente a 10,5 [8-16]; P = 0,874), tiempo hasta el
primer ruido intestinal (62 horas [40-76] vs 72 horas [48-96]; p = 0,180), infección de la
herida (7 vs 14, p = 0,085), fugas anastomóticas (2 vs 5; P = 0,23), o la mortalidad (4,2%
vs 5,7%; P = 0,67).
CONCLUSIONES
Los resultados de nuestro estudio pragmático indican que un protocolo hemodinámico

perioperatorio en cirugía abdominal mayor guiado por un monitor no invasivo de gasto
cardiaco no se asoció con una disminución en la incidencia de complicaciones generales
o duración de la estancia.
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
Biston P, Aldecoa C, Devriendt J, Madl C, Chochrad D, Vincent JL, De

Backer D.
Outcome of elderly patients with circulatory failure.
Intensive Care Med. 2014 Jan;40(1):50-6. Impact Factor 7,21
130
Biston P, Aldecoa C, Devriendt J, Madl C, Chochrad D, Vincent JL, De Backer D.

Outcome of elderly patients with circulatory failure.
Intensive Care Med. 2014 Jan;40(1):50-6.
ABSTRACT
PROPOSITO
La proporción de pacientes ancianos ingresados en la UCI está aumentando. Se conoce

que las tasas de mortalidad aumentan con la edad, pero el impacto de la edad en los
resultados después del shock circulatorio no han sido bien definidos.
METODOS
Se realizó un análisis secundario de los datos de un gran estudio aleatorizado que

comparó los efectos de la dopamina y la norepinefrina en los resultados clínicos en la
UCI. Los pacientes se dividieron en no ancianos (<75 años), edad anciana (75-84 años),
y muy ancianos (≥85 años).
RESULTADOS
De los 1679 pacientes incluidos en el ensayo inicial, 1651 tenían disponibles datos de
edad suficientes: 1157 (70%) eran no ancianos , 410 (25%) eran ancianos , y 84 (5%)
eran muy ancianos . Hubo diferencias menores entre los grupos de edad en la
puntuación APACHE II calculados sin el componente de edad (no ancianos, 17 ± 9;
ancianos, 18 ± 9; muy ancianos, 19 ± 9; p = 0,047), pero los resultados del SOFA fueron
similares (no anciano , 9 ± 4; anciano , 9 ± 3; muy anciano , 9 ± 3; p = 0,76). Las tasas de
mortalidad fueron mayores en los pacientes ancianos y muy ancianos a los 28 días, al
alta hospitalaria, y después de 6 y 12 meses. La mayoría de los pacientes muy ancianos
habían muerto a los 6 (92%) y a los 12 meses (97%). Las tasas de mortalidad
aumentaron con la edad en todos los tipos de shock. Utilizando el análisis multitivariable,
el riesgo de muerte fue mayor en los pacientes muy ancianos, en comparación con el no
anciano (OR ajustada 0,33, 95% CI 0,2 a 0,56, p < 0,001).
CONCLUSIONES
El envejecimiento se asocia de forma independiente con mayores tasas de mortalidad en

pacientes con insuficiencia circulatoria, cualquiera que sea la etiología. Tras 1 año
después de la admisión, la mayoría de los pacientes de 85 años de edad y mayores
estaban muertos.
131
132
133
134
135
136
137
138
6.CONCLUSIONES
139
a) No hubo diferencia significativa en la mortalidad entre los pacientes con shock que
fueron tratados con dopamina como agente vasopresor de primera eleccion y los
que fueron tratados con norepinefrina, sin embargo el uso de dopamina se asoció
con un mayor número de eventos adversos.
b) En los pacientes con shock séptico, la administración de dopamina se asocia con
una mayor mortalidad y una mayor incidencia de eventos arrítmicos en
comparación con la administración de norepinefrina.
c) En la práctica actual la utilizacion y la evaluación del Fluid Challenge en pacientes
críticos es altamente variable. La predicción de la respuesta a fluidos no se utiliza
de manera rutinaria, los límites de seguridad se usan muy poco, y no siempre se
tiene en cuenta la información de los Fluid Challenges fallidos anteriores.
d) La aplicación de un protocolo hemodinámico perioperatorio, guiado por un monitor
no invasivo de gasto cardiaco no se asoció con una disminución en la incidencia
de complicaciones generales o duración de la estancia en la cirugía abdominal
mayor.
e) La aplicación de un protocolo hemodinámico perioperatorio, guiado por un monitor
no invasivo de gasto cardiaco en la cirugía abdominal mayor, no se asoció con
una disminución en el tiempo de recuperación intestinal, infección de la herida,
fuga anastomotica o mortalidad.
f) El envejecimiento se asocia de forma independiente con mayores tasas de
mortalidad en pacientes con insuficiencia circulatoria, cualquiera que sea la
etiología. No se observaron interacciones entre la edad y los agentes
vasopresores.
140
a) Although the rate of death did not differ significantly between the group of patients
treated with dopamine and the group treated with norepinephrine, this study raises
serious concerns about the safety of dopamine therapy, since dopamine, as
compared with norepinephrine, was associated with more arrhythmias and with an
increased rate of death in the subgroup of patients with cardiogenic shock.
b) in patients with septic shock, dopamine administration is associated with greater

mortality and a higher incidence of arrhythmic events compared to norepinephrine
administration
c) The current practice and evaluation of FC in critically ill patients are highly
variable. Prediction of fluid responsiveness is not used routinely, safety limits are
rarely used, and information from previous failed FCs is not always taken into
account.
d) A perioperative hemodynamic protocol guided by a noninvasive cardiac output

monitor was not associated with a decrease in the incidence of overall
complications or length of stay in major abdominal surgery.
e) The application of a GDT perioperative hemodynamic protocol guided by a non-

invasive cardiac output monitor in major abdominal surgery was not associated
with a decrease in bowel recovery time, wound infection, anastomotic leak or
mortality.
f) Ageing is independently associated with higher mortality rates in patients with

circulatory failure, whatever the etiology. There was no significant interaction
between age and vasopressor agent on outcome
141
7.BIBLIOGRAFIA
142
1. Fink MP. Shock: An overview. In: Rippe JM, Iwing RS, Fink MP, Cera FB, editors.
Intensive Care Medicine. 3º ed. Boston: Litte Brown and Co; 1996. p. 1857-77.
2. Cannon WB, Fraser J, Cowell E. The preventative treatment of wound shock. JAMA
1918:3.
3. García-Barreno P. Shock hemorrágico. RevRAcadCiencExactFísNat (Esp) 2009;
103:39.
4. Tilney NL, Bailey GL, Morgan AP. Sequential system failure after rupture of
abdominal aortic aneurysms: an unsolved problem in postoperative care. Ann Surg
1973; 178:117-22.
5. Antonelli M, Levy M, Andrews PJ, Chastre J, Hudson LD, Manthous C, et al.
Hemodynamic monitoring in shock and implications for management. International
Consensus Conference, Paris, France, 27-28 April 2006. Intensive Care Med 2007;
33:575-90.
6. Strehlow MC. Early identification of shock in critically ill patients. Emerg Med Clin
North Am 2010; 28:57-66, vii.
7. Vincent JL, De Backer D. Circulatory shock. N Engl J Med 2013; 369:1726-34.
8. Levy JH. Treating shock--old drugs, new ideas. N Engl J Med 2010; 362:841-3.
9. Moranville MP, Mieure KD, Santayana EM. Evaluation and management of shock
States: hypovolemic, distributive, and cardiogenic shock. J Pharm Pract 2011; 24:44-
60.
10. Vallet B, Tavernier B, Lund N. Assessment of tissue oxygenation in the critically-ill.
Eur J Anaesthesiol 2000; 17:221-9.
11. Vincent JL. The relationship between oxygen demand, oxygen uptake, and oxygen
supply. Intensive Care Med 1990; 16 Suppl 2:S145-8.
12. Pinsky MR. Hemodynamic evaluation and monitoring in the ICU. Chest 2007;
132:2020-9.
13. LeDoux D, Astiz ME, Carpati CM, Rackow EC. Effects of perfusion pressure on
tissue perfusion in septic shock. Crit Care Med 2000; 28:2729-32.
14. Partrick DA, Bensard DD, Janik JS, Karrer FM. Is hypotension a reliable indicator of
blood loss from traumatic injury in children? Am J Surg 2002; 184:555-9; discussion
9-60.
15. Ruokonen E, Takala J, Uusaro A. Effect of vasoactive treatment on the relationship
between mixed venous and regional oxygen saturation. Crit Care Med 1991;
19:1365-9.
16. Pinsky MR, Vincent JL. Let us use the pulmonary artery catheter correctly and only
when we need it. Crit Care Med 2005; 33:1119-22.
17. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR.
Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome,
and associated costs of care. Crit Care Med 2001; 29:1303-10.
18. Inigo J, Sendra JM, Diaz R, Bouza C, Sarria-Santamera A. [Epidemiology and costs
of severe sepsis in Madrid. A hospital discharge study]. Med Intensiva 2006; 30:197-
203.
19. Vincent JL, Rello J, Marshall J, Silva E, Anzueto A, Martin CD, et al. International
study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units. JAMA
2009; 302:2323-9.
20. Trauma ACoSCo, Morgan L. Advanced Trauma Life Support Program for Doctors:
ATLS. American College of Surgeons; 1997.
21. Carroll GC, Snyder JV. Hyperdynamic severe intravascular sepsis depends on fluid
administration in cynomolgus monkey. Am J Physiol 1982; 243:R131-41.
143
22. Landry DW, Oliver JA. The pathogenesis of vasodilatory shock. N Engl J Med 2001;
345:588-95.
23. Marik PE. Early management of severe sepsis: concepts and controversies. Chest
2014; 145:1407-18.
24. Vincent JL. Cardiovascular alterations in septic shock. J Antimicrob Chemother
1998; 41 Suppl A:9-15.
25. Yegneswaran B, Kostis JB, Pitchumoni CS. Cardiovascular manifestations of acute
pancreatitis. J Crit Care 2011; 26:225 e11-8.
26. De Backer D, Creteur J, Dubois MJ, Sakr Y, Vincent JL. Microvascular alterations in
patients with acute severe heart failure and cardiogenic shock. Am Heart J 2004;
147:91-9.
27. Jhanji S, Vivian-Smith A, Lucena-Amaro S, Watson D, Hinds CJ, Pearse RM.
Haemodynamic optimisation improves tissue microvascular flow and oxygenation
after major surgery: a randomised controlled trial. Crit Care 2010; 14:R151.
28. De Backer D, Donadello K, Taccone FS, Ospina-Tascon G, Salgado D, Vincent JL.
Microcirculatory alterations: potential mechanisms and implications for therapy. Ann
Intensive Care 2011; 1:27.
29. Secor D, Li F, Ellis CG, Sharpe MD, Gross PL, Wilson JX, et al. Impaired
microvascular perfusion in sepsis requires activated coagulation and P-selectin-
mediated platelet adhesion in capillaries. Intensive Care Med 2010; 36:1928-34.
30. Filbin MR, Hou PC, Massey M, Barche A, Kao E, Bracey A, et al. The
microcirculation is preserved in emergency department low-acuity sepsis patients
without hypotension. Acad Emerg Med 2014; 21:154-62.
31. De Backer D, Donadello K, Sakr Y, Ospina-Tascon G, Salgado D, Scolletta S, et al.
Microcirculatory alterations in patients with severe sepsis: impact of time of
assessment and relationship with outcome. Crit Care Med 2013; 41:791-9.
32. Nau GJ, Richmond JF, Schlesinger A, Jennings EG, Lander ES, Young RA. Human
macrophage activation programs induced by bacterial pathogens. Proc Natl Acad Sci
U S A 2002; 99:1503-8.
33. Leentjens J, Kox M, van der Hoeven JG, Netea MG, Pickkers P. Immunotherapy for
the adjunctive treatment of sepsis: from immunosuppression to immunostimulation.
Time for a paradigm change? Am J Respir Crit Care Med 2013; 187:1287-93.
34. Rittirsch D, Flierl MA, Ward PA. Harmful molecular mechanisms in sepsis. Nat Rev
Immunol 2008; 8:776-87.
35. Skrupky LP, Kerby PW, Hotchkiss RS. Advances in the management of sepsis and
the understanding of key immunologic defects. Anesthesiology 2011; 115:1349-62.
36. Boomer JS, To K, Chang KC, Takasu O, Osborne DF, Walton AH, et al.
Immunosuppression in patients who die of sepsis and multiple organ failure. JAMA
2011; 306:2594-605.
37. Hotchkiss RS, Monneret G, Payen D. Immunosuppression in sepsis: a novel
understanding of the disorder and a new therapeutic approach. Lancet Infect Dis
2013; 13:260-8.
38. Cooper HA, Panza JA. Cardiogenic shock. Cardiol Clin 2013; 31:567-80, viii.
39. Spodick DH. Acute cardiac tamponade. N Engl J Med 2003; 349:684-90.
40. Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, Linde-Zwirble WT, Marshall JC, Bion J, et
al. The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-based
performance improvement program targeting severe sepsis. Intensive Care Med
2010; 36:222-31.
41. Reinhart K, Bauer M, Riedemann NC, Hartog CS. New approaches to sepsis:
molecular diagnostics and biomarkers. Clin Microbiol Rev 2012; 25:609-34.
144
42. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, et al. Definitions
for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in
sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of
Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992; 101:1644-55.
43. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, et al. 2001
SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference.
Intensive Care Med 2003; 29:530-8.
44. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al.
Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis
and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
45. Angus DC, van der Poll T. Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2013;
369:2063.
46. Pierrakos C, Vincent JL. Sepsis biomarkers: a review. Crit Care 2010; 14:R15.
47. Lobo SM, Lobo FR, Bota DP, Lopes-Ferreira F, Soliman HM, Melot C, et al. C-
reactive protein levels correlate with mortality and organ failure in critically ill
patients. Chest 2003; 123:2043-9.
48. Muller B, White JC, Nylen ES, Snider RH, Becker KL, Habener JF. Ubiquitous
expression of the calcitonin-i gene in multiple tissues in response to sepsis. J Clin
Endocrinol Metab 2001; 86:396-404.
49. Mann EA, Wood GL, Wade CE. Use of procalcitonin for the detection of sepsis in
the critically ill burn patient: a systematic review of the literature. Burns 2011;
37:549-58.
50. Faix JD. Biomarkers of sepsis. Crit Rev Clin Lab Sci 2013; 50:23-36.
51. Schuetz P, Chiappa V, Briel M, Greenwald JL. Procalcitonin algorithms for
antibiotic therapy decisions: a systematic review of randomized controlled trials and
recommendations for clinical algorithms. Arch Intern Med 2011; 171:1322-31.
52. Calandra T, Cohen J, International Sepsis Forum Definition of Infection in the
ICUCC. The international sepsis forum consensus conference on definitions of
infection in the intensive care unit. Crit Care Med 2005; 33:1538-48.
53. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health
care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care
setting. Am J Infect Control 2008; 36:309-32.
54. Dark PM, Dean P, Warhurst G. Bench-to-bedside review: the promise of rapid
infection diagnosis during sepsis using polymerase chain reaction-based pathogen
detection. Crit Care 2009; 13:217.
55. Brun-Buisson C, Meshaka P, Pinton P, Vallet B, Group ES. EPISEPSIS: a
reappraisal of the epidemiology and outcome of severe sepsis in French intensive
care units. Intensive Care Med 2004; 30:580-8.
56. Annane D, Sebille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM, et al.
Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on
mortality in patients with septic shock. JAMA 2002; 288:862-71.
57. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, et al. Early goal-
directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med
2001; 345:1368-77.
58. Angus DC. The search for effective therapy for sepsis: back to the drawing board?
JAMA 2011; 306:2614-5.
59. Barochia AV, Cui X, Vitberg D, Suffredini AF, O'Grady NP, Banks SM, et al.
Bundled care for septic shock: an analysis of clinical trials. Crit Care Med 2010;
38:668-78.
145
60. Gaieski DF, Mikkelsen ME, Band RA, Pines JM, Massone R, Furia FF, et al. Impact
of time to antibiotics on survival in patients with severe sepsis or septic shock in
whom early goal-directed therapy was initiated in the emergency department. Crit
Care Med 2010; 38:1045-53.
61. Westphal GA, Koenig A, Caldeira Filho M, Feijo J, de Oliveira LT, Nunes F, et al.
Reduced mortality after the implementation of a protocol for the early detection of
severe sepsis. J Crit Care 2011; 26:76-81.
62. Kox M, Pickkers P. "Less is more" in critically ill patients: not too intensive. JAMA
Intern Med 2013; 173:1369-72.
63. Hilton AK, Bellomo R. A critique of fluid bolus resuscitation in severe sepsis. Crit
Care 2012; 16:302.
64. Pierrakos C, Velissaris D, Scolletta S, Heenen S, De Backer D, Vincent JL. Can
changes in arterial pressure be used to detect changes in cardiac index during fluid
challenge in patients with septic shock? Intensive Care Med 2012; 38:422-8.
65. Rehberg S, Yamamoto Y, Sousse L, Bartha E, Jonkam C, Hasselbach AK, et al.
Selective V(1a) agonism attenuates vascular dysfunction and fluid accumulation in
ovine severe sepsis. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2012; 303:H1245-54.
66. Scicluna JK, Mansart A, Ross JJ, Reilly CS, Brown NJ, Brookes ZL.
Lipopolysaccharide alters vasodilation to atrial natriuretic peptide via nitric oxide
and endothelin-1: time-dependent effects. Eur J Pharmacol 2009; 621:67-70.
67. Zhang Z, Zhang Z, Xue Y, Xu X, Ni H. Prognostic value of B-type natriuretic
peptide (BNP) and its potential role in guiding fluid therapy in critically ill septic
patients. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2012; 20:86.
68. Bruegger D, Schwartz L, Chappell D, Jacob M, Rehm M, Vogeser M, et al. Release
of atrial natriuretic peptide precedes shedding of the endothelial glycocalyx equally
in patients undergoing on- and off-pump coronary artery bypass surgery. Basic Res
Cardiol 2011; 106:1111-21.
69. Jacob M, Chappell D. Reappraising Starling: the physiology of the microcirculation.
Curr Opin Crit Care 2013; 19:282-9.
70. Bark BP, Persson J, Grande PO. Importance of the infusion rate for the plasma
expanding effect of 5% albumin, 6% HES 130/0.4, 4% gelatin, and 0.9% NaCl in the
septic rat. Crit Care Med 2013; 41:857-66.
71. Jozwiak M, Silva S, Persichini R, Anguel N, Osman D, Richard C, et al.
Extravascular lung water is an independent prognostic factor in patients with acute
respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2013; 41:472-80.
72. Boyd JH, Forbes J, Nakada TA, Walley KR, Russell JA. Fluid resuscitation in septic
shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated
with increased mortality. Crit Care Med 2011; 39:259-65.
73. Micek ST, McEvoy C, McKenzie M, Hampton N, Doherty JA, Kollef MH. Fluid
balance and cardiac function in septic shock as predictors of hospital mortality. Crit
Care 2013; 17:R246.
74. Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, Engoru C, Olupot-Olupot P, Akech SO, et al.
Mortality after fluid bolus in African children with severe infection. N Engl J Med
2011; 364:2483-95.
75. Marik PE, Monnet X, Teboul JL. Hemodynamic parameters to guide fluid therapy.
Ann Intensive Care 2011; 1:1.
76. Marik PE. Noninvasive cardiac output monitors: a state-of the-art review. J
Cardiothorac Vasc Anesth 2013; 27:121-34.
146
77. Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C, Story D, Ho L, Bailey M. Association between a

chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid administration strategy and
kidney injury in critically ill adults. JAMA 2012; 308:1566-72.
78. McCluskey SA, Karkouti K, Wijeysundera D, Minkovich L, Tait G, Beattie WS.
Hyperchloremia after noncardiac surgery is independently associated with increased
morbidity and mortality: a propensity-matched cohort study. Anesth Analg 2013;
117:412-21.
79. Shaw AD, Bagshaw SM, Goldstein SL, Scherer LA, Duan M, Schermer CR, et al.
Major complications, mortality, and resource utilization after open abdominal
surgery: 0.9% saline compared to Plasma-Lyte. Ann Surg 2012; 255:821-9.
80. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, Tenhunen J, Klemenzson G, Aneman A, et al.
Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer's acetate in severe sepsis. N Engl J Med
2012; 367:124-34.
81. Jacob M, Paul O, Mehringer L, Chappell D, Rehm M, Welsch U, et al. Albumin
augmentation improves condition of guinea pig hearts after 4 hr of cold ischemia.
Transplantation 2009; 87:956-65.
82. Caironi P, Tognoni G, Masson S, Fumagalli R, Pesenti A, Romero M, et al. Albumin
replacement in patients with severe sepsis or septic shock. N Engl J Med 2014;
370:1412-21.
83. Investigators SS, Finfer S, McEvoy S, Bellomo R, McArthur C, Myburgh J, et al.
Impact of albumin compared to saline on organ function and mortality of patients
with severe sepsis. Intensive Care Med 2011; 37:86-96.
84. Kozar RA, Peng Z, Zhang R, Holcomb JB, Pati S, Park P, et al. Plasma restoration of
endothelial glycocalyx in a rodent model of hemorrhagic shock. Anesth Analg 2011;
112:1289-95.
85. Jhanji S, Stirling S, Patel N, Hinds CJ, Pearse RM. The effect of increasing doses of
norepinephrine on tissue oxygenation and microvascular flow in patients with septic
shock. Crit Care Med 2009; 37:1961-6.
86. Georger JF, Hamzaoui O, Chaari A, Maizel J, Richard C, Teboul JL. Restoring
arterial pressure with norepinephrine improves muscle tissue oxygenation assessed
by near-infrared spectroscopy in severely hypotensive septic patients. Intensive Care
Med 2010; 36:1882-9.
87. Persichini R, Silva S, Teboul JL, Jozwiak M, Chemla D, Richard C, et al. Effects of
norepinephrine on mean systemic pressure and venous return in human septic shock.
Crit Care Med 2012; 40:3146-53.
88. Monnet X, Jabot J, Maizel J, Richard C, Teboul JL. Norepinephrine increases
cardiac preload and reduces preload dependency assessed by passive leg raising in
septic shock patients. Crit Care Med 2011; 39:689-94.
89. Hamzaoui O, Georger JF, Monnet X, Ksouri H, Maizel J, Richard C, et al. Early
administration of norepinephrine increases cardiac preload and cardiac output in
septic patients with life-threatening hypotension. Crit Care 2010; 14:R142.
90. Abid O, Akca S, Haji-Michael P, Vincent JL. Strong vasopressor support may be
futile in the intensive care unit patient with multiple organ failure. Crit Care Med
2000; 28:947-9.
91. Bellomo R, Chapman M, Finfer S, Hickling K, Myburgh J. Low-dose dopamine in
patients with early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial.
Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials
Group. Lancet 2000; 356:2139-43.
92. Bailey AR, Burchett KR. Effect of low-dose dopamine on serum concentrations of
prolactin in critically ill patients. Br J Anaesth 1997; 78:97-9.
147
93. Van den Berghe G, de Zegher F, Lauwers P. Dopamine suppresses pituitary function
in infants and children. Crit Care Med 1994; 22:1747-53.
94. Bergquist J, Josefsson E, Tarkowski A, Ekman R, Ewing A. Measurements of
catecholamine-mediated apoptosis of immunocompetent cells by capillary
electrophoresis. Electrophoresis 1997; 18:1760-6.
95. Josefsson E, Bergquist J, Ekman R, Tarkowski A. Catecholamines are synthesized
by mouse lymphocytes and regulate function of these cells by induction of apoptosis.
Immunology 1996; 88:140-6.
96. Annane D, Vignon P, Renault A, Bollaert PE, Charpentier C, Martin C, et al.
Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for management of septic
shock: a randomised trial. Lancet 2007; 370:676-84.
97. Myburgh JA, Higgins A, Jovanovska A, Lipman J, Ramakrishnan N, Santamaria J, et
al. A comparison of epinephrine and norepinephrine in critically ill patients.
98. Russell JA, Walley KR, Singer J, Gordon AC, Hebert PC, Cooper DJ, et al.
Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J
Med 2008; 358:877-87.
99. Morelli A, Ertmer C, Lange M, Dunser M, Rehberg S, Van Aken H, et al. Effects of
short-term simultaneous infusion of dobutamine and terlipressin in patients with
septic shock: the DOBUPRESS study. Br J Anaesth 2008; 100:494-503.
100. Morelli A, Ertmer C, Rehberg S, Lange M, Orecchioni A, Cecchini V, et al.
Continuous terlipressin versus vasopressin infusion in septic shock (TERLIVAP): a
randomized, controlled pilot study. Crit Care 2009; 13:R130.
101. Vieillard-Baron A, Caille V, Charron C, Belliard G, Page B, Jardin F. Actual
incidence of global left ventricular hypokinesia in adult septic shock. Crit Care Med
2008; 36:1701-6.
102. Jellema WT, Groeneveld AB, Wesseling KH, Thijs LG, Westerhof N, van Lieshout
JJ. Heterogeneity and prediction of hemodynamic responses to dobutamine in
patients with septic shock. Crit Care Med 2006; 34:2392-8.
103. Bouferrache K, Amiel JB, Chimot L, Caille V, Charron C, Vignon P, et al. Initial
resuscitation guided by the Surviving Sepsis Campaign recommendations and early
echocardiographic assessment of hemodynamics in intensive care unit septic
patients: a pilot study. Crit Care Med 2012; 40:2821-7.
104. Leone M, Michel F, Martin C. Simaticomiméticos: farmacología e indicaciones
terapéuticas en reanimación. In: Mansson E, editor. Enciclopedia Medico Quirurgica
de Anestesiologia2008. p. E-36-365-A-10.
105. Pierrakos C, Velissaris D, Franchi F, Muzzi L, Karanikolas M, Scolletta S.
Levosimendan in critical illness: a literature review. J Clin Med Res 2014; 6:75-85.
106. Zangrillo A, Putzu A, Monaco F, Oriani A, Frau G, De Luca M, et al. Levosimendan
reduces mortality in patients with severe sepsis and septic shock: A meta-analysis of
randomized trials. J Crit Care 2015.
107. Jansen TC, van Bommel J, Schoonderbeek FJ, Sleeswijk Visser SJ, van der Klooster
JM, Lima AP, et al. Early lactate-guided therapy in intensive care unit patients: a
multicenter, open-label, randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med
2010; 182:752-61.
108. Matejovic M, Trager K, De Backer D. Noradrenaline and the kidney: foe, friend, or
both? Intensive Care Med 2005; 31:1476-8.
109. Lehman LW, Saeed M, Talmor D, Mark R, Malhotra A. Methods of blood pressure
measurement in the ICU. Crit Care Med 2013; 41:34-40.
148
110. Varpula M, Tallgren M, Saukkonen K, Voipio-Pulkki LM, Pettila V. Hemodynamic

variables related to outcome in septic shock. Intensive Care Med 2005; 31:1066-71.
111. Dunser MW, Ruokonen E, Pettila V, Ulmer H, Torgersen C, Schmittinger CA, et al.
Association of arterial blood pressure and vasopressor load with septic shock
mortality: a post hoc analysis of a multicenter trial. Crit Care 2009; 13:R181.
112. Howell MD, Donnino M, Clardy P, Talmor D, Shapiro NI. Occult hypoperfusion and
mortality in patients with suspected infection. Intensive Care Med 2007; 33:1892-9.
113. Asfar P, Meziani F, Hamel JF, Grelon F, Megarbane B, Anguel N, et al. High versus
low blood-pressure target in patients with septic shock. N Engl J Med 2014;
370:1583-93.
114. Ospina-Tascon G, Neves AP, Occhipinti G, Donadello K, Buchele G, Simion D, et
al. Effects of fluids on microvascular perfusion in patients with severe sepsis.
115. Vincent JL, Rhodes A, Perel A, Martin GS, Della Rocca G, Vallet B, et al. Clinical
review: Update on hemodynamic monitoring--a consensus of 16. Crit Care 2011;
15:229.
116. Vincent JL. Understanding cardiac output. Crit Care 2008; 12:174.
117. Blasco V, Leone M, Textoris J, Visintini P, Albanese J, Martin C. [Venous oximetry:
physiology and therapeutic implications]. Ann Fr Anesth Reanim 2008; 27:74-82.
118. Marx G, Reinhart K. Venous oximetry. Curr Opin Crit Care 2006; 12:263-8.
119. Angus DC, Barnato AE, Bell D, Bellomo R, Chong CR, Coats TJ, et al. A systematic
review and meta-analysis of early goal-directed therapy for septic shock: the ARISE,
ProCESS and ProMISe Investigators. Intensive Care Med 2015; 41:1549-60.
120. Brealey D, Brand M, Hargreaves I, Heales S, Land J, Smolenski R, et al. Association
between mitochondrial dysfunction and severity and outcome of septic shock. Lancet
2002; 360:219-23.
121. Velissaris D, Pierrakos C, Scolletta S, De Backer D, Vincent JL. High mixed venous
oxygen saturation levels do not exclude fluid responsiveness in critically ill septic
patients. Crit Care 2011; 15:R177.
122. Vallee F, Vallet B, Mathe O, Parraguette J, Mari A, Silva S, et al. Central venous-to-
arterial carbon dioxide difference: an additional target for goal-directed therapy in
septic shock? Intensive Care Med 2008; 34:2218-25.
123. Textoris J, Fouche L, Wiramus S, Antonini F, Tho S, Martin C, et al. High central
venous oxygen saturation in the latter stages of septic shock is associated with
increased mortality. Crit Care 2011; 15:R176.
124. Cecconi M, Arulkumaran N, Kilic J, Ebm C, Rhodes A. Update on hemodynamic
monitoring and management in septic patients. Minerva Anestesiol 2014; 80:701-11.
125. Soliman HM, Vincent JL. Prognostic value of admission serum lactate
concentrations in intensive care unit patients. Acta Clin Belg 2010; 65:176-81.
126. Vincent JL, Dufaye P, Berre J, Leeman M, Degaute JP, Kahn RJ. Serial lactate
determinations during circulatory shock. Crit Care Med 1983; 11:449-51.
127. Marty P, Roquilly A, Vallee F, Luzi A, Ferre F, Fourcade O, et al. Lactate clearance
for death prediction in severe sepsis or septic shock patients during the first 24 hours
in Intensive Care Unit: an observational study. Ann Intensive Care 2013; 3:3.
128. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, Arnold RC, Claremont HA, Kline JA, et al.
Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis
therapy: a randomized clinical trial. JAMA 2010; 303:739-46.
129. De Backer D, Hollenberg S, Boerma C, Goedhart P, Buchele G, Ospina-Tascon G, et
al. How to evaluate the microcirculation: report of a round table conference. Crit
Care 2007; 11:R101.
149
130. Sakr Y, Dubois MJ, De Backer D, Creteur J, Vincent JL. Persistent microcirculatory
alterations are associated with organ failure and death in patients with septic shock.
Crit Care Med 2004; 32:1825-31.
131. De Backer D, Creteur J, Preiser JC, Dubois MJ, Vincent JL. Microvascular blood
flow is altered in patients with sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:98-104.
132. Spanos A, Jhanji S, Vivian-Smith A, Harris T, Pearse RM. Early microvascular
changes in sepsis and severe sepsis. Shock 2010; 33:387-91.
133. Gomez H, Torres A, Polanco P, Kim HK, Zenker S, Puyana JC, et al. Use of non-
invasive NIRS during a vascular occlusion test to assess dynamic tissue O(2)
saturation response. Intensive Care Med 2008; 34:1600-7.
134. Creteur J, Carollo T, Soldati G, Buchele G, De Backer D, Vincent JL. The prognostic
value of muscle StO2 in septic patients. Intensive Care Med 2007; 33:1549-56.
135. Correa TD, Vuda M, Blaser AR, Takala J, Djafarzadeh S, Dunser MW, et al. Effect
of treatment delay on disease severity and need for resuscitation in porcine fecal
peritonitis. Crit Care Med 2012; 40:2841-9.
136. Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB. Role of oxygen debt in the development of
organ failure sepsis, and death in high-risk surgical patients. Chest 1992; 102:208-15.
137. Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB. Tissue oxygen debt as a determinant of lethal
and nonlethal postoperative organ failure. Crit Care Med 1988; 16:1117-20.
138. Marik PE, Desai H. Goal directed fluid therapy. Curr Pharm Des 2012; 18:6215-24.
139. Benes J, Pradl R, Chyrta I. Perioperative hemodynamic optimization: A way to
individual goals. Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2012:
Springer Berlin Heidelberg; 2012. p. 357–67.
140. Lin SM, Huang CD, Lin HC, Liu CY, Wang CH, Kuo HP. A modified goal-directed
protocol improves clinical outcomes in intensive care unit patients with septic shock:
a randomized controlled trial. Shock 2006; 26:551-7.
141. Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, Latini R, Tognoni G, Pesenti A, et al. A trial of goal-
oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. SvO2 Collaborative Group. N
Engl J Med 1995; 333:1025-32.
142. Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, Ranieri VM, Reinhart K, Gerlach H, et al. Sepsis in
European intensive care units: results of the SOAP study. Crit Care Med 2006;
34:344-53.
143. National Heart L, Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome Clinical
Trials N, Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, et al.
Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med
2006; 354:2564-75.
144. Marik PE, Baram M, Vahid B. Does central venous pressure predict fluid
responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares.
Chest 2008; 134:172-8.
145. Michard F, Boussat S, Chemla D, Anguel N, Mercat A, Lecarpentier Y, et al.
Relation between respiratory changes in arterial pulse pressure and fluid
responsiveness in septic patients with acute circulatory failure. Am J Respir Crit
Care Med 2000; 162:134-8.
146. Cecconi M, Parsons AK, Rhodes A. What is a fluid challenge? Curr Opin Crit Care
2011; 17:290-5.
147. Muller L, Toumi M, Bousquet PJ, Riu-Poulenc B, Louart G, Candela D, et al. An
increase in aortic blood flow after an infusion of 100 ml colloid over 1 minute can
predict fluid responsiveness: the mini-fluid challenge study. Anesthesiology 2011;
115:541-7.
150
148. Marik PE, Cavallazzi R, Vasu T, Hirani A. Dynamic changes in arterial waveform
derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patients: a
systematic review of the literature. Crit Care Med 2009; 37:2642-7.
149. Pinsky MR. Heart lung interactions during mechanical ventilation. Curr Opin Crit
Care 2012; 18:256-60.
150. Cavallaro F, Sandroni C, Marano C, La Torre G, Mannocci A, De Waure C, et al.
Diagnostic accuracy of passive leg raising for prediction of fluid responsiveness in
adults: systematic review and meta-analysis of clinical studies. Intensive Care Med
2010; 36:1475-83.
151. Osman D, Ridel C, Ray P, Monnet X, Anguel N, Richard C, et al. Cardiac filling
pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge.
Crit Care Med 2007; 35:64-8.
152. Gurgel ST, do Nascimento P, Jr. Maintaining tissue perfusion in high-risk surgical
patients: a systematic review of randomized clinical trials. Anesth Analg 2011;
112:1384-91.
153. Cecconi M, Corredor C, Arulkumaran N, Abuella G, Ball J, Grounds RM, et al.
Clinical review: Goal-directed therapy-what is the evidence in surgical patients? The
effect on different risk groups. Crit Care 2013; 17:209.
154. Aya HD, Cecconi M, Hamilton M, Rhodes A. Goal-directed therapy in cardiac
surgery: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth 2013; 110:510-7.
155. Alhashemi JA, Cecconi M, Hofer CK. Cardiac output monitoring: an integrative
perspective. Crit Care 2011; 15:214.
156. Benes J, Chytra I, Altmann P, Hluchy M, Kasal E, Svitak R, et al. Intraoperative
fluid optimization using stroke volume variation in high risk surgical patients: results
of prospective randomized study. Crit Care 2010; 14:R118.
157. Cecconi M, Fasano N, Langiano N, Divella M, Costa MG, Rhodes A, et al. Goal-
directed haemodynamic therapy during elective total hip arthroplasty under regional
anaesthesia. Crit Care 2011; 15:R132.
158. Vincent JL. Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2012.
Springer Berlin Heidelberg; 2012.
159. Futier E, Robin E, Jabaudon M, Guerin R, Petit A, Bazin J-E, et al. Central venous
O2 saturation and venous-to-arterial CO2 difference as complementary tools for
goal-directed therapy during high-risk surgery. Critical Care 2010; 14:R193.
160. Nemeth M, Demeter G, Kaszaki J, Erces D, Oveges N, Frei N. Venous-arterial
CO2gap (DCO2) can be complementary of central venous oxygen saturation
(ScvO2) as target end points during fluid resuscitation. Intensive Care Med
2012:S0030.
161. Tánczos K, Németh M, Molnar Z. The Hemodynamic Puzzle: Solving the
Impossible? Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2012:
Springer Berlin Heidelberg; 2014.
162. Michard F, Teboul JL. Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a critical
analysis of the evidence. Chest 2002; 121:2000-8.
163. Cuschieri J, Rivers EP, Donnino MW, Katilius M, Jacobsen G, Nguyen HB, et al.
Central venous-arterial carbon dioxide difference as an indicator of cardiac index.
164. Vallet B, Pinsky MR, Cecconi M. Resuscitation of patients with septic shock: please
"mind the gap"! Intensive Care Med 2013; 39:1653-5.
165. Weil MH, Rackow EC, Trevino R, Grundler W, Falk JL, Griffel MI. Difference in
acid-base state between venous and arterial blood during cardiopulmonary
resuscitation. N Engl J Med 1986; 315:153-6.
151
166. Vallet B, Teboul JL, Cain S, Curtis S. Venoarterial CO(2) difference during regional
ischemic or hypoxic hypoxia. J Appl Physiol (1985) 2000; 89:1317-21.
167. Lamia B, Monnet X, Teboul JL. Meaning of arterio-venous PCO2 difference in
circulatory shock. Minerva Anestesiol 2006; 72:597-604.
168. Mecher CE, Rackow EC, Astiz ME, Weil MH. Venous hypercarbia associated with
severe sepsis and systemic hypoperfusion. Crit Care Med 1990; 18:585-9.
169. Kocsi S, Demeter G, Erces D, Nagy E, Kaszaki J, Molnar Z. Central Venous-to-
Arterial CO2 Gap Is a Useful Parameter in Monitoring Hypovolemia-Caused Altered
Oxygen Balance: Animal Study. Crit Care Res Pract 2013; 2013:583598.
170. van Beest PA, van Ingen J, Boerma EC, Holman ND, Groen H, Koopmans M, et al.
No agreement of mixed venous and central venous saturation in sepsis, independent
of sepsis origin. Crit Care 2010; 14:R219.
171. Rivers E. Mixed vs central venous oxygen saturation may be not numerically equal,
but both are still clinically useful. Chest 2006; 129:507-8.
172. Pope JV, Jones AE, Gaieski DF, Arnold RC, Trzeciak S, Shapiro NI, et al.
Multicenter study of central venous oxygen saturation (ScvO(2)) as a predictor of
mortality in patients with sepsis. Ann Emerg Med 2010; 55:40-6 e1.
173. Ince C, Sinaasappel M. Microcirculatory oxygenation and shunting in sepsis and
shock. Crit Care Med 1999; 27:1369-77.
174. Meregalli A, Oliveira RP, Friedman G. Occult hypoperfusion is associated with
increased mortality in hemodynamically stable, high-risk, surgical patients. Crit Care
2004; 8:R60-5.
175. Nguyen HB, Rivers EP, Knoblich BP, Jacobsen G, Muzzin A, Ressler JA, et al.
Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and
septic shock. Crit Care Med 2004; 32:1637-42.
176. Sakr Y, Reinhart K, Vincent JL, Sprung CL, Moreno R, Ranieri VM, et al. Does
dopamine administration in shock influence outcome? Results of the Sepsis
Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Study. Crit Care Med 2006; 34:589-97.
177. Bertorello AM, Sznajder JI. The dopamine paradox in lung and kidney epithelia:
sharing the same target but operating different signaling networks. Am J Respir Cell
Mol Biol 2005; 33:432-7.
178. Van den Berghe G, de Zegher F. Anterior pituitary function during critical illness
and dopamine treatment. Crit Care Med 1996; 24:1580-90.
179. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients in sepsis.
Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical
Care Medicine. Crit Care Med 1999; 27:639-60.
180. Martin C, Viviand X, Leone M, Thirion X. Effect of norepinephrine on the outcome
of septic shock. Crit Care Med 2000; 28:2758-65.
181. Boulain T, Runge I, Bercault N, Benzekri-Lefevre D, Wolf M, Fleury C. Dopamine
therapy in septic shock: detrimental effect on survival? J Crit Care 2009; 24:575-82.
182. De Backer D, Creteur J, Silva E, Vincent JL. Effects of dopamine, norepinephrine,
and epinephrine on the splanchnic circulation in septic shock: which is best? Crit
Care Med 2003; 31:1659-67.
183. Mullner M, Urbanek B, Havel C, Losert H, Waechter F, Gamper G. Vasopressors for
shock. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD003709.
184. Patel GP, Grahe JS, Sperry M, Singla S, Elpern E, Lateef O, et al. Efficacy and
safety of dopamine versus norepinephrine in the management of septic shock. Shock
2010; 33:375-80.
152
185. Vasu TS, Cavallazzi R, Hirani A, Kaplan G, Leiby B, Marik PE. Norepinephrine or
dopamine for septic shock: systematic review of randomized clinical trials. J
186. Myburgh JA, Mythen MG. Resuscitation fluids. N Engl J Med 2013; 369:2462-3.
187. Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, Beale R, Bakker J, Hofer C, et al. Consensus
on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European
Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 2014; 40:1795-815.
188. Lee SJ, Ramar K, Park JG, Gajic O, Li G, Kashyap R. Increased fluid administration
in the first three hours of sepsis resuscitation is associated with reduced mortality: a
retrospective cohort study. Chest 2014; 146:908-15.
189. Payen D, de Pont AC, Sakr Y, Spies C, Reinhart K, Vincent JL, et al. A positive
fluid balance is associated with a worse outcome in patients with acute renal failure.
Crit Care 2008; 12:R74.
190. Vaara ST, Korhonen AM, Kaukonen KM, Nisula S, Inkinen O, Hoppu S, et al. Fluid
overload is associated with an increased risk for 90-day mortality in critically ill
patients with renal replacement therapy: data from the prospective FINNAKI study.
Crit Care 2012; 16:R197.
191. Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34:1333-7.
192. Pearse RM, Moreno RP, Bauer P, Pelosi P, Metnitz P, Spies C, et al. Mortality after
surgery in Europe: a 7 day cohort study. Lancet 2012; 380:1059-65.
193. Khuri SF, Henderson WG, DePalma RG, Mosca C, Healey NA, Kumbhani DJ, et al.
Determinants of long-term survival after major surgery and the adverse effect of
postoperative complications. Ann Surg 2005; 242:326-41; discussion 41-3.
194. Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track
surgery. Ann Surg 2008; 248:189-98.
195. Cannesson M, Pestel G, Ricks C, Hoeft A, Perel A. Hemodynamic monitoring and
management in patients undergoing high risk surgery: a survey among North
American and European anesthesiologists. Crit Care 2011; 15:R197.
196. Lopes MR, Oliveira MA, Pereira VO, Lemos IP, Auler JO, Jr., Michard F. Goal-
directed fluid management based on pulse pressure variation monitoring during high-
risk surgery: a pilot randomized controlled trial. Crit Care 2007; 11:R100.
197. Challand C, Struthers R, Sneyd JR, Erasmus PD, Mellor N, Hosie KB, et al.
Randomized controlled trial of intraoperative goal-directed fluid therapy in
aerobically fit and unfit patients having major colorectal surgery. Br J Anaesth 2012;
108:53-62.
198. Lobo SM, Lobo FR, Polachini CA, Patini DS, Yamamoto AE, de Oliveira NE, et al.
Prospective, randomized trial comparing fluids and dobutamine optimization of
oxygen delivery in high-risk surgical patients [ISRCTN42445141]. Crit Care 2006;
10:R72.
199. Mayer J, Boldt J, Mengistu AM, Rohm KD, Suttner S. Goal-directed intraoperative
therapy based on autocalibrated arterial pressure waveform analysis reduces hospital
stay in high-risk surgical patients: a randomized, controlled trial. Crit Care 2010;
14:R18.
200. Hamilton MA, Cecconi M, Rhodes A. A systematic review and meta-analysis on the
use of preemptive hemodynamic intervention to improve postoperative outcomes in
moderate and high-risk surgical patients. Anesth Analg 2011; 112:1392-402.
201. Grocott MP, Dushianthan A, Hamilton MA, Mythen MG, Harrison D, Rowan K, et
al. Perioperative increase in global blood flow to explicit defined goals and outcomes
following surgery. Cochrane Database Syst Rev 2012; 11:CD004082.
153
202. Bangash MN, Patel NS, Benetti E, Collino M, Hinds CJ, Thiemermann C, et al.
Dopexamine can attenuate the inflammatory response and protect against organ
injury in the absence of significant effects on hemodynamics or regional
microvascular flow. Crit Care 2013; 17:R57.
203. Roch A, Wiramus S, Pauly V, Forel JM, Guervilly C, Gainnier M, et al. Long-term
outcome in medical patients aged 80 or over following admission to an intensive care
unit. Crit Care 2011; 15:R36.
204. Fuchs L, Chronaki CE, Park S, Novack V, Baumfeld Y, Scott D, et al. ICU
admission characteristics and mortality rates among elderly and very elderly patients.
205. Nguyen YL, Angus DC, Boumendil A, Guidet B. The challenge of admitting the
very elderly to intensive care. Ann Intensive Care 2011; 1:29.
206. Ihra GC, Lehberger J, Hochrieser H, Bauer P, Schmutz R, Metnitz B, et al.
Development of demographics and outcome of very old critically ill patients
admitted to intensive care units. Intensive Care Med 2012; 38:620-6.
207. Tomassini F, Gagnor A, Migliardi A, Tizzani E, Infantino V, Giolitto S, et al.
Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction in the elderly:
predictors of long-term survival. Catheter Cardiovasc Interv 2011; 78:505-11.
208. Lim HS, Farouque O, Andrianopoulos N, Yan BP, Lim CC, Brennan AL, et al.
Survival of elderly patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute
myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. JACC Cardiovasc Interv
2009; 2:146-52.
209. Gurwitz JH, Goldberg RJ. Age-based exclusions from cardiovascular clinical trials:
implications for elderly individuals (and for all of us): comment on "the persistent
exclusion of older patients from ongoing clinical trials regarding heart failure". Arch
Intern Med 2011; 171:557-8.
210. Marik PE. Management of the critically ill geriatric patient. Crit Care Med 2006;
34:S176-82.
211. Corsonello A, Pranno L, Garasto S, Fabietti P, Bustacchini S, Lattanzio F.
Potentially inappropriate medication in elderly hospitalized patients. Drugs Aging
2009; 26 Suppl 1:31-9.
212. National Institute for Health and Clinical Excellence. CardioQ-ODM Oesophageal
Doppler Monitor. March 2011. http://www.nice.org.uk/nicemedia/ live/13312
/52624/52624.pdf. Accessed May 5, 2014.
154

Tesis Compendio Internacional Cesar Final

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Tesis Compendio Internacional Cesar Final

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Tesis Compendio Internacional Cesar Final

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA, OFTALMOLOGÍA,

Presentada por Cesar Aldecoa Alvarez-Santullano para optar al

“ Nada de lo que hago es importante, pero es muy

Mahatma Ghandi 1869-1948

D. EDUARDO TAMAYO, Profesor Titular del Departamento de Cirugía,

D. JOSÉ IGNACIO GÓMEZ HERRERAS, Profesor asociado del Departamento de

Valladolid, 8 de Octubre de 2015

Los Directores de la Tesis,

Fdo. Dr E Tamayo Fdo. Dr JI Gomez Herreras

SRA. PRESIDENTA DE LA COMISIÓN DE DOCTORADO

D. Cesar Aldecoa Alvarez-Santullano con D.N.I. nº 114045008G , alumno de Tercer

SOLICITA la mención “Doctor Internacional” para su tesis doctoral, realizada en

8 de Octubre del 2015

Vº Bº del Comité Académico / Departamento (fecha y firma)

DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA:

Certificado de estancia mínima de 3 meses en una institución de enseñanza superior o

A Eduardo Tamayo por su imprescindible asesoramiento, críticas, comentarios y

A Jose Ignacio Gómez Herreras porque siempre ha sido mi maestro y mi mentor y

En particular, agradecerselo a los Dres Maurizio Cecconi y Daniel de Backer por

Debo mencionar a los facultativos del Departamento de Anestesiología y

De forma especial a mi amigo y compañero Jesus Rico, colaborador incondicional

Agradecer a Jose Ignacio Alonso por su ayuda inestimable en la elaboración de

Tampoco quiero olvidar a mis compañeros de promoción de la Facultad, la XII, allí

De forma especial, agradecérselo a mis padres, aunque ya no puedan

Agradecerselo evidentemente a mis hermanas que siempre han estado apoyando

2.7.1.6.2. Objetivos de Oxigenación Tisular a Nivel Microcirculatorio / Microcirculatory

6.CONCLUSIONES/ CONCLUSIONS 139

7.BIBLIOGRAFIA / BIBLIOGRAPHY 142

ADN Acido dexosirribonucleico

PAS Presion arterial sistólica

El shock circulatorio es una emergencia común caracterizada por una disminución de la

disoxia tisular. El transporte de oxígeno inadecuado generalmente se produce por una

Este deterioro, llamado Síndrome de Disfunción Multiorgánica (SDMO) es la presencia de

2.2 TRANSPORTE Y UTILIZACIÓN DE OXÍGENO:

El objetivo primario del sistema cardio-respiratorio es transportar suficiente oxígeno a los

Donde GC es gasto cardíaco y CaO2 el contenido arterial de oxígeno.

El GC dependerá del volumen de eyección (precarga, postcarga y contractilidad) y de la

El CaO2 dependerá a su vez de la concentración de hemoglobina (Hb), la saturación de

Para determinar si el aporte de oxígeno es adecuado para satisfacer las necesidades

VO2 = GC x (CaO2 – CvO2) x 10

Otro parámetro útil para la evaluación de la adecuación entre el aporte y la demanda de

La hipoperfusión hística del shock hace que disminuya el aporte de oxígeno y se

Cuando los mecanismos compensatorios se agotan y la capacidad de extracción de

La relación entre las variables hemodinámicas es compleja tanto en el individuo sano

2.3 CLASIFICACIÓN DEL SHOCK:

Se distinguen 4 grandes tipos de shock (tabla 1) hipovolémico, distributivo, obstructivo y

Tabla 1: Tipos de Shock y sus causas Adaptado de Vincent JL [7]:

El shock séptico es el problema mas importante por lo tanto, anualmente la sepsis

En España, se ha calculado que en la Comunidad de Madrid existe una incidencia de

2.4.1 SHOCK HIPOVOLÉMICO:

El shock hipovolémico representa una disminución del volumen de sangre circulante

El shock hipovolémico se caracteriza por una pérdida significativa del volumen

Tabla 2: Clasificación hemorragia aguda ACS

2.4.2 SHOCK DISTRIBUTIVO:

El shock distributivo representa la pérdida de la capacidad de respuesta simpática

2.4.2.1 Shock séptico:

Es la hipotensión inducida por la sepsis (Presión Arterial Sistólica (PAS) < 90 mm Hg ó

2.4.2.1.1. Alteraciones de la Macrocirculación en la Inflamación Sistémica y la Sepsis