UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA

CARDIOPLEJIA REGIONAL SELECTIVA

MEDIANTE LA INFUSION INTRACORONARIA

DE 2,3 BUTANODIONA MONOXIMA

TESIS DOCTORAL

Elena Esteban Paúl

Septiembre 1994
 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA

TESIS DOCTORAL

CARDIOPLEGIA REGIONAL SELECTIVA MEDIANTE LA

INFUSION INTRACORONARIA DE 2,3 BUTANODIONA MONOXIMA

realizada por:

ELENA ESTEBAN PAUL

DIRECTOR:

D. DAVID GARCIA-DORADO GARCIA

Doctor en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid.

TUTOR:

D. PEDRO ZARCO GUTIERREZ

Catedrático de Cardiología del Departamento de Medicina Interna de la Facultad de

Medicina de la Universidad Complutense de Madrid.

SEPTIEMBRE, 1994
 INFORME DEL DIRECTOR DE LA TESIS

EL trabajo experimental en el que se basa la presente

tesis ha sido diseñado bajo mi dirección y realizado con rigor metodológi—
co por la doctoranda. El análisis estadistico de los datos ha sido
supervisado por mi y los resultados obtenidos constituyen una evidencia
sólida, justifican plenamente las conclusiones y responden a los objetivos
propuestos. Todo ello se refleja claramente en la memoria redactada, que
reúne los requisitos para ser presentada y defendida.

Vg By
EL TUTOR (2) El Director de la Tesis>

~JjU
Fdo.:
£fech< firma) (fecha y firma)
DM -t51flhl

INFORME DEI. CONSEJO DE DEPARTAMENTO

Prof. Dr. Carlos Perezaqua Clama’jirand. Director del

Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina de la 0CM

Informa: que una vez examinado el Trabajo presentado por Dña.

Elena Esteban Paul, titulado: “CARDIOPLEJIA REGIONAL
SELECTIVA MEDIANTE LA INFTJSION INTRACORONARIA DE 2,3
BUTANODIOMA MONOXIMA”, dirigido por D. David García-
Dorado y tutelada por el Profi Dr. Pedro Zarco
Gutiérrez, este Departamento da su conformidad para
que dicho trabajo sea leído y defendido en público
con vistas a su aprobación cono Tesis Doctoral.

Fecha reunión
1 Departamento
Consejo Departamento
J ‘—u, --

21—6—1994

1 ~~~rma)
 El trabajo experimental en que se basa esta tesis doctoral ha sido

realizado en el Pabellón de Medicina y Cirugía Experimental del Hospital General

Gregorio Marañón de Madrid.

 AGRADECIMIENTOS

Al Dr. David García-Dorado, por haber aceptado dirigir esta tesis, y por

su continua ayuda y amistad, sin cuya dedicación no hubiera sido posible la realización

de este trabajo.

Al Dr. Pedro Zarco, por haber aceptado ser tutor de esta tesis y por su

continua colaboración.

Al Dr Pierre Théroux, por su decisiva intervención en el diseño del

experimento y en la interpretación de los resultados.

A mis compañeros y amigos Joaquín Alonso, Javier Botas, Juan Manuel

Durán, Jaime Elízaga, Francisco Fernández-Avilés, Roberto Muñoz y Javier Soriano,

por su decisiva colaboración en la preparación y realización experimental.

Al personal del quirófano y del laboratorio del Pabellón de Medicina y

Cirugía Experimental, por su inestimable ayuda.

A Juan Angel Esteban y a Enrique Teigeil por su eficaz colaboración en

la realización de esta memoria.

A mis padres

A Enrique
INDICE
 INDICE

1. INTRODUCCION. 1

1.- ISQUEMIA MIOCARDICA. 4

1.1. Distribución del flujo coronario. 4

1.2. Modelo de oclusión coronaria in situ’. Factores
determinantes del daño isqémico. 5
1.3. Efectos metabólicos de la isquemia. 10
1.4. Desarrollo temporal del daño isquémico. 12
1.5. Alteraciones iónicas y del equilibrio ácido/base.
Edema osmótico. 15
1.6. Transtornos de la función contráctil. 18
1.7. Alteraciones de las propiedades electrofisiológicas. 20
1.8. Fragilidad osmótica. Teoría del daño del
citoesqueleto.

2.- REPERFUSION MIOCARDICA. 25

2.1. Paradoja del calcio. 28

2.2. Paradoja del oxígeno. 30
2.3. Sobrecarga de calcio en la reperfusión. 31
2.4. Factores mecánicos: 33

2.4.1. Cambios en la presión osmótica y en el pH.

Edema osmótico. 34
2.4.2. 1-lipercontractura. Interacción intercelular. 37

2.5. Lesión por radicales libres derivados del oxígeno. 41

2.6. Evolución del daño miocárdico tras la reperfusión. 43
 2.7. Arritmias de reperfusión. 46
2.8. Disfunción contráctil postisquémica: miocardio
aturdido. 48
2.9. Precondicionamiento isquémico. 49

3.- ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS. 51

3. 1. Estrategias terapéuticas para disminuir el daño

isquémico. 51
3.2. Estrategias terapéuticas para prevenir el daño
por reperfusión. 53
3.3. Utilidad de la inhibición de la contractilidad en la
prevención del daño miocárdico por isquemia
y reperfusión. 55

II. OBJETIVOS. 58

III. MATERIAL Y METODOS. 61

1.-MODELO EXPERIMENTAL. 62

1.1 .Animales. 62
1 .2.Procedimiento quirúrgico. 62
1.3. Instrumentación. 65

1.3. 1. Colocación de catéteres para monitorización

hemodinámica. 65
1 .3.2.Cateterismo de la arteria coronaria
descendente anterior. 65
1.3.3.Implantación de cristales piezoeléctricos. 68
 2.-MONITORIZACION. 68

2. 1.Hemodinámica y electrocardiográfica. 68
2.2. Contracción segmentaria: cristales piezoeléctricos. 71

3.-SOLUCIONES PARA INFUSION INTRACORONARIA. 78

4.-PROTOCOLO DE ESTUDIO. 81

4.1.Efecto de la infusión intracoronaria sin isquemia. 84

4.1.1 .Estudio del efecto del calcio extracelular

sobre la contracción segmentaria. 84
4.1.2.Estudio del efecto de la infusión de BDM
sobre la contracción segmentaria. 84
4.1.3. Estudio del efecto de la interacción entre
el calcio extracelular y la BDM sobre la
contracción segmentaria. 85

4.2.Efecto de la oclusión coronaria transitoria sobre la

contracción segmentana. 85

4.3.Efecto de la infusión intracoronaria durante la

isquemia y la reperfusión. 86

5.-ANALISIS ESTADíSTICO. 86

IV. RESULTADOS. 88

1.-EFECTO DE LA INFUSION INTRACORONARIA SIN

ISQUEMIA. 89
 1.1 .Estudio del efecto del calcio extracelular sobre la
contracción segmentaria. 89

1.2.Estudio del efecto de la infusion de BDM sobre la

contracción segmentaria. 97

1.3. Estudio del efecto de la interacción entre el

calcio extracelular y la BDM sobre la
contracción segmentaria. 105

2.-EFECTO DE LA OCLUSION CORONARIA. 109

3.-EFECTO DE LA INFUSION INTRACORONARIA

DURANTE LA ISQUEMIA Y LA REPERFUSION. 114

y. DISCUSION. 123

1.- ESTUDIOS PREVIOS SOBRE PROTECCION MIOCARDICA. 125

1.1. Fibrilación ventricular. 127

1.2. Hipotermia. 129
1.3. Agentes farmacológicos con acción inotropa negativa. 139

1.3.1. Potasio. 139

1.3.2. Betabloqueantes. 146
1.3.3. Antagonistas del calcio y soluciones con
concentraciones variables de calcio. 148
1.3.4. Etanol. 154
1.3.5. Otros agentes con acción inotropa negativa. 155

1.4. Preservación miocárdica para trasplante cardíaco. 157

 2.- ESTUDIOS CON BDM. 159

2.1. Antecedentes. Modelos experimentales. 159

2.2. Efecto de la BDM sobre el tejido muscular.
Propiedades farmacológicas. 161

2.2.1. Acción sobre la contractilidad. 162

2.2.2. Acción sobre las propiedades
electrofisiológicas. 171
2.2.3. Relación dosis-efecto de la BDM. Importancia
de la concentración de 8DM. 172

2.3. Efecto de la 8DM durante la isquemia y la reperfusion. 173

2.4. Otras posibles aplicaciones de la protección

miocárdica con 8DM. 179

3.- ORIGINALIDAD DE ESTE ESTUDIO. IMPLICACIONES

CLíNICAS. 182

4.- CONSIDERACIONES METODOLOGICAS. 184

VI. CONCLUSIONES. 186

VII. BIBLIOGRAFíA. 189

 1

1. INTRODUCCION
 2

1. INTRODUCCION

La utilización de agentes trombolíticos y, más recientemente, el

desarrollo de las técnicas de angioplastia, han permitido una amplia difusión de la

terapéutica de reperfusión en pacientes con infarto de miocardio. Esto ha motivado un

aumento del interés por los procesos subyacentes a la lesión isquémica en el miocardio

y las consecuencias de la reperfusión.

Existen diversos estudios que han demostrado que la reperfusión

es capaz de disminuir la extensión del área necrótica de un infarto de miocardio en

evolución, mejorar la función ventricular izquierda y prolongar la supervivencia de los

pacientes con infarto agudo de miocardio (1-6).

No obstante, existen datos cada vez más sólidos que sugieren que

la reperfusión puede causar daño, poniendo en peligro miocardio potencialmente

salvable (3, 6-11). Así, la eficacia de la reperfusión en cada caso correspondería al

balance final entre sus efectos beneficiosos y los nocivos. Nayler y colaboradores (7)

popularizaron el concepto de ‘daño por reperfusión, que se refiere al daño o muerte

celular causados por la reperfusión, en contraste con el daño o la muerte celular

causados por el episodio isquémico previo. En este sentido, la expresión ‘daño por

reperfusión” se empleaba para describir la muerte explosiva durante la reperfusión de

miocitos severamente isquémicos pero aparentemente intactos (7, 12-14), lo cual

 3

englobaría dos fenómenos muy diferentes: a) la aceleración de la lisis de miocitos ya

muertos, que se podría denominar “lisis postreperfusión”, y b) la muerte de miocitos

todavía viables. Aunque existen pruebas concluyentes de la existencia del primer

fenómeno, la existencia de lo que se podría llamar “necrosis postreperfusión” no ha

podido ser confirmada con los métodos actualmente disponibles (15) y no es universal-

mente aceptada (1, 3,8,12, 14, 16, 17). Sin embargo, observaciones recientes (13, 16,

18) han hecho que la discusión se centre ahora más en la importancia relativa de la

necrosis postreperfusión que en su existencia, y se admite que el éxito de las

intervenciones farmacológicas y mecánicas como la trombolisis o la ACTP durante el

infarto de miocardio puede estar limitado por la posibilidad de daño por reperfusión (2,

9,10, 16, 19).

Frecuentemente, el término “daño por reperfusión” es empleado,

también, para englobar algunos hechos que ocurren durante la reperfusión del miocardio

isquémico, como la disfunción contráctil (aturdimiento miocárdico), las arritmias de

reperfusión y el daño vascular (fenómeno de “no reflujo”) (8, 11, 15).

El miocardio isquémico no puede recuperarse a menos que se

restablezca la perfusión. La razón por la que la reperfusión causa la recuperación de

unos miocitos “reversiblemente dañados” y la destrucción de otros con “daño

irreversible” no es bien conocida. Jennings y cols (1, 14) describieron que el daño

irreversible se asociaba a detención del metabolismo anaerobio y marcado descenso de

los niveles de ATP, junto a cambios estructurales en la mitocondria y en el sarcolema.

 4

La valoración del daño por reperfusión ha sido objeto de

numerosos estudios experimentales, fundamentalmente en miocitos aislados o en

corazones aislados que son reperfundidos tras períodos prolongados de isquemia global

en situación de normotermia (13, 20-25). Bajo estas condiciones, “in vitro”, la cuantifi-

cación del daño adicional asociado a la reperfusión es relativamente fácil (7). Liberación

de enzimas intracelulares y de otras macromoléculas, cambios estructurales, aumentos

mantenidos de la tensión telediastólica de reposo, incremento del contenido de calcio

y agua de los tejidos y defectos en la eliminación extracelular de marcadores y tintes

son algunos de los indices que se han empleado (7, 14, 21, 23, 24). Por el contrario,

la detección y cuantificación del daño asociado con la reperfusión “in vivo” es difícil

(14, 26). Deben considerarse muchos factores, como la cantidad de circulación colateral

existente, los cambios hemodinámicos que afectan a la circulación periférica, la

localización precisa o el tamaño del infarto. Incluso si todos estos factores son controla-

dos, la valoración adecuada del daño adicional debido a la reperfusión es complicada,

ya que depende de la identificación cuantitativa de las células que han sido dañadas

como consecuencia directa de la reperfusión (7, 9, 14).

1.- ISQUIEMIA MIOCARDICA

1.1. Distribución del flujo coronario.

El miocardio depende fundamentalmente del metabolismo aerobio

y, en consecuencia, de una vascularización abundante. Cada célula miocárdica está en

estrecho contacto con 2-4 capilares. El flujo coronario normal es de 0.7-0.9 ml/gr/mm

y la liberación de oxígeno de 0. 1 ml/gr/mm. Normalmente el corazón extrae

 5

aproximadamente el 75% del oxígeno (pudiendo aumentarse la extracción hasta el

100%) y las modificaciones en la demanda metabólica se ajustan en gran medida por

aumentos o disminuciones en el flujo sanguíneo coronario. El flujo coronario se

distribuye fundamentalmente en la diástole, puesto que la contracción sistólica aumenta

la resistencia vascular intramiocárdica. Además, durante la sístole, la presión hística a

nivel del miocardio subendocárdico se aproxima a la presión que existe en el interior

del miocardio ventricular izquierdo, lo cual produce compresión capilar e interrupción

de la perfusión en la zona más interna. Por otra parte, la presión hística es más baja en

la zona subepicárdica, de forma que esta zona recibe sangre tanto en sístole como en

diástole. En el miocardio no isquémico esta diferencia fásica está compensada con un

cortocircuito preferencial de sangre hacia la pared interna del ventrículo izquierdo

durante la diástole. Los vasos que irrigan esta zona se dilatan, de forma que la

perfusión global es similar en todas las regiones del miocardio ventricular izquierdo

(14, 18, 27, 28).

1.2. Modelo de oclusión coronaria “in s¡tu”. Factores determinantes del daño

isquémico.

Cuando tiene lugar una oclusión coronaria se produce isquemia

de la zona dependiente de la arteria ocluida, pero el flujo coronario tiende a alcanzar

la región isquémica a través de anastómosis colaterales. En el modelo canino (y también

en el hombre cuando su circulación colateral se encuentra desarrollada) estas conexiones

se localizan sobre todo en la región epicárdica y subepicárdica del ventrículo izquierdo

y desde allí perfunden las zonas más profundas del miocardio por medio de las arterias

musculares perforantes. Debido al aumento de la tensión intramiocárdica durante la

 6

sístole, existe un gradiente transmural en el flujo colateral que limita más la perfusión

del subendocardio en relación al subepicardio. Reimer y cols en su modelo en perros

con oclusión coronaria de la arteria circunfleja, observaron una disminución del flujo

subendocárdico hasta el 3 % durante la isquemia, mientras que el flujo epicárdico se

mantuvo en un 17% del basal (18, 27). También en el hombre pueden existir, en

determinadas circunstancias, anastómosis colaterales entre los vasos subepicárdicos,

siendo también su miocardio subendocárdico más vulnerable ante el daño isquemico.

La interrupción brusca del flujo en la arteria coronaria delimita,

en las especies de laboratorio y en el hombre, una zona de isquemia de espesor

transmural que se denomina área en riesgo anatómica o simplemente área en riesgo (1).

Hoy se sabe que los límites de esta zona son perfectamente nítidos, aunque

anfractuosos, debido a que no existen interconexiones entre los lechos capilares

adyacentes (5, 18, 29).

El tamaño de la necrosis determina tanto la mortalidad como la

morbilidad de los pacientes tras un infarto agudo de miocardio (18). Los experimentos

con oclusión coronaria transitoria realizados en diversos modelos animales han

demostrado que la cantidad de miocardio salvado depende fundamentalmente de: la

duración del período de isquemia (1, 11, 30, 31), el flujo residual a la zona isquémica

(1, 18, 26, 31), las condiciones hemodinámicas durante la oclusión coronaria (1, 26,

31), las condiciones previas a la oclusión (16, 32-35) y las condiciones en las que se

realiza la reperfusión (9, 36-42).

 .7

La duración del período de isquemia es el principal determinante

de la extensión del área de necrosis postreperfusión. A medida que se retrasa la

reinstauración del flujo al territorio isquémico, el área necrótica se va extendiendo de

endocardio a epicardio, en forma de un frente de onda (18, 30). Jennings y cols (1, 18)

en su modelo de oclusión coronaria en perros, evaluaron la cantidad de miocardio

“recuperable” por la reperfusión en relación con la duración del episodio isquémico.

Durante los primeros 15 minutos todo el territorio es recuperable y no se produciría

necrosis postreperfusión, tras 40 minutos de oclusión coronaria sería recuperable el 60-

70% de lo que supondría el infarto completo tras oclusión permanente, y después de

3-6 horas de isquemia sólo sería recuperable el 10%. En otro estudio realizado en

perros, con oclusión coronaria de la arteria descendente anterior durante períodos de

2 y 4 horas seguidos de reperfusión durante un mes, los autores observaron

recuperación contráctil en los que tuvieron oclusión durante 2 horas, y persistencia de

la disfunción sistólica tras un mes de reperfusión en los sometidos a oclusión coronaria

durante 4 horas (43).

Sin embargo, se observan algunas discrepancias en los resultados

de los estudios sobre el daño isquémico realizados por los distintos grupos, en gran

medida relacionadas con diferencias entre los principales modelos experimentales

empleados, fundamentalmente en la cantidad de circulación colateral existente, que

determina el flujo residual a la zona isquémica (5, 26, 29, 44, 45). El desarrollo de

circulación colateral varía mucho entre las distintas especies (5) estando prácticamente

ausente en el cerdo (29) y siendo generalmente importante en el perro (26). Como

consecuencia de ello, en el modelo experimental canino, caracterizado por su abundante

circulación colateral, la reperfusión tras oclusión coronaria de 2-3 horas permite salvar
 8
cantidades apreciables de miocardio (5, 18, 26). Reimer, Jennings y cols describieron

en su modelo canino con oclusión coronaria de la arteria circunfleja (18), que tras 40

minutos de oclusión coronaria se apreciaba una necrosis del miocardio subendocárdico,

mientras que gran parte del subepicardio era aún viable si se restablecía la reperfusión.

Después de 3 horas de oclusión coronaria aún persistía músculo viable en el

subepicardio, y la reperfusión en este período logró disminuir el tamaño del infarto. Sin

embargo, tras 6 horas de oclusión coronaria los infartos reperfundidos eran sólo

ligeramente menores que los permanentes. Los autores describieron que la extensión de

la necrosis transmural se relacionaba inversamente con el flujo colateral al subepicardio

en oclusiones de 3 y 6 horas, resultando infartos transmurales tras 3 horas de oclusión

en ausencia de circulación colateral significativa, y después de 6 horas en presencia de

ésta.

Por el contrario, en el cerdo, cuya circulación colateral es

prácticamente inexistente, cuando una oclusión coronaria se prolonga por encima de los

45 minutos provoca un crecimiento exponencial del área infartada, que alcanza tras 90

minutos de oclusión coronaria el 75 % del producido con oclusiones permanentes (30,

44). Miyazaki y cols en un modelo porcino tras oclusión coronaria de una hora

objetivaron infarto transmural, 2/3 del cual se encontraba ocupado con necrosis en

bandas de contracción, y tras 2 horas de oclusión coronaria el tamaño del infarto fue

similar al que producía la oclusión permanente de la arteria (47).

La circulación colateral es escasa en el hombre sano, pero puede

estar muy desarrollada en pacientes con cardiopatía isquémica crónica, presentando en

este caso características fisiopatológicas especiales (45). Sin embargo, aproximadamente

 9

el 50% de los pacientes presentan un infarto de miocardio como la primera

manifestación de su enfermedad coronaria (48).

Las condiciones hemodinámicas durante el período de oclusión

pueden modificar la evolución del daño isquémico; así el flujo colateral disminuye en

la hipotensión arterial secundaria a arritmias o fallo contráctil, o en situaciones en que

la presión telediastólica del ventrículo izquierdo se eleve por encima de la presión de

perfusión tisular (1). Se ha demostrado que la hipertensión arterial incrementa el tamaño

del infarto en un modelo experimental sin circulación colateral (5, 31). Opie y cols

describieron que el aumento de la frecuencia cardiaca se acompañaba de aumento de la

severidad dei daño isquémico y mayor incidencia de arritmias de reperfusión (11).

Muchos autores han sugerido que las condiciones en las que se

realiza la reperfusión (temperatura, pH, concentración de calcio, presencia de leucocitos

o agentes anti-radicales libres) pueden modificar el tamaño del infarto (9, 36-42). La

importancia terapéutica de este aspecto, que será tratado en las páginas siguientes, se

ve potenciada por la dificultad de actuar sobre los factores anteriormente descritos,

como la cantidad de circulación colateral o la duración de la isquemia en pacientes con

infarto de miocardio. Las estrategias para acelerar la llegada al hospital de estos

pacientes o para administrarlos el tratamiento trombojítico antes de la misma implican

un coste elevado y no han logrado reducciones importantes de la duración de la

isquemia (5, 48).

La importancia de las condiciones previas a la oclusión coronaria

ha sido reconsiderada muy recientemente. Los períodos breves y repetidos de isquemia

 ‘o
miocárdica tienen un paradójico efecto protector frente a un periodo ulterior de

isquemia prolongada y, especialmente, respecto al tamaño del infarto (11, 32-35).

Desde el punto de vista clínico existen otras circunstancias,

además del infarto de miocardio, en las cuales el control del daño por reperfusión

adquiere especial importancia, como en la cirugía cardíaca con circulación extracorp&

rea y en la preservación del corazón para trasplante (28, 49-52).

1.3. Efectos metabólicos de la isquemia.

Se puede definir la isquemia miocárdica como aquella situación

en la que la perfusión sanguínea del miocardio resulta insuficiente para mantener la pO2

intramitocondrial necesaria para la reposición, mediante fosforilación oxidativa, de los

enlaces fosfato de alta energía consumidos por el metabolismo celular (5, 14). Inde-

pendientemente de la causa que lo motiva (trombosis, espasmo o embolismo), la

reducción masiva y súbita o el cese de! flujo sanguíneo tienen dos consecuencias

inmediatas sobre el miocardio correspondiente: la reducción en el aporte de oxígeno y

sustratos para el metabolismo y el acúmulo de productos del metabolismo (7, 53).

Tras la instauración de la isquemia se produce el paso del

metabolismo aerobio al anaerobio, lo que conlíeva un acúmulo de protones, lactato y

fosfato inorgánico (5, 7, 14, 54, 55). Estos hechos se producen rápidamente y el

cambio de glucolisis aerobia a anaerobia ocurre unos segundos (15-30 seg) después del

inicio de la isquemia (56, 14).

 11

La interrupción brusca del aporte de oxígeno produce en escasos

segundos la saturación del sistema transportador de electrones en las mitocondrias, la

disminución o detención de la betaoxidación de los ácidos grasos y del ciclo de los

ácidos tricarboxílicos y una disminución marcada de la producción mitocondrial de

ATP. Inmediatamente se pone en marcha la glucolisis anaerobia y se activa la

glucogenolisis, por acción fundamentalmente del AMPc a través de un aumento de la

actividad de la enzima fosfopiruvato-cinasa (5, 14).

El aumento de la glucolisís anaerobia, que llega a multiplicar por

20 su actividad durante el primer minuto de estado anaerobio, da lugar a un gran

aumento de la producción de piruvato y lactato (5, 14). A pesar de la disminución de

la producción de ATP desde los primeros segundos del estado anaerobio, su concentra-

ción citoplasmática se mantiene durante un corto período gracias a la refosforilación del

adenosín-difosfato (ADP), que se va produciendo mediante la utilización del radical

fosfato (P) del creatín-fosfato en una reacción catalizada por la creatín-cinasa (CK). El

consumo de creatín-fosfato en esta reacción es muy rápido y en menos de 3 minutos la

concentración puede llegar a ser inferior al 20% de la normal (5, 55).

La glucolisis anaerobia puede dar lugar únicamente a una cantidad

limitada de ATP, produciendo 3 moléculas por unidad glicosilada de glucógeno

convertido en lactato, en comparación con las 38 moléculas de ATP producidas por el

metabolismo aerobio de la glucosa para formar dióxido de carbono y agua (1, 27). Así

pues, se produce una pérdida progresiva de las reservas intracelulares de ATP (que

disminuye hasta un 35 % de los valores basales tras 15 minutos de isquemia y hasta

menos del 10% después de 40 minutos de isquemia) a pesar de que la utilización de

 12

fosfatos de alta energía para la actividad contráctil queda muy disminuida o

completamente interrumpida (14, 27). El adenosin-difosfato hístico (ADP) aumenta

marcadamente cuando se instaura la isquemia, pero disminuye posteriormente a medida

que el miocito utiliza la adenilato-ciclasa para capturar el fosfato de alta energía de la

molécula de ADP. El adenosín-monofosfato (AMP) producido se defosforiliza para dar

lugar al nucleótido adenosina que puede difundir desde el miocito al espacio extracelu-

lar. La adenosina se degrada posteriormente a inosina <tanto en e! interior como en el

exterior del miocito). Finalmente, se acumulan los productos del catabolismo posterior

como protones, hipoxantina y xantina (5, 14, 27). La aparición en plasma de enzimas

(creatínquinasa, succinatodeshidrogenasa, aspartatoaminotrasferasa) y otras sustancias

de origen intracelular (mioglobina, inosina o hipoxantina) permite valorar la severidad

y extensión del daño ísquémico (53).

1.4. Desarrollo temporal del daño isquémico

Describiremos a continuación la secuencia de producción del daño

isquémico, que en general se ha referido casi siempre en la literatura al modelo canino

(7, 14, 27). Tras un período de isquemia severa de pocos minutos, las imágenes

ultraestructurales muestran miocitos hinchados (tras 2 ó 3 minutos de isquemia). Se

produce un incremento en el tamaño relativo de las células y en el grado de claridad del

espacio sarcoplásmico (14, 27). Tras 15 minutos de isquemia se produce deplección de

los gránulos de glucógeno, la cromatina del núcleo puede presentar agregación

periférica, desaparecen los gránulos de la matriz mitocondrial y alguna mitocondria

aparece hinchada. El sarcoplasma aparece más claro debido al edema intracelular y a

la pérdida de glucógeno. Las miofibrillas están relajadas y presentan líneas N a cada

 13

lado de las líneas Z. El plasmalema, no obstante, permanece intacto y la reperfusión

en este momento da lugar a la recuperación completa de la estructura, presentando las

miofibrillas, la mayor parte de las mitocondrias, el núcleo y el sarcolema características

indistinguibles del miocardio no isquémico, y tan sólo algunas mitocondrias muestran

evidencia de lesión (14, 27).

La situación es diferente cuando el período isquémico es más

prolongado. En un plazo de 30 ó 40 minutos desde el inicio de la isquemia severa, el

dato mas importante desde el punto de vista ultraestructural es el acúmulo de fluido bajo

el sarcolema. La sobrecarga osmótica de la isquemia produce edema de los miocitos que

contribuye a la disrupción y lesión de las membranas (14, 27). El plasmalema

permanece aún aparentemente intacto y es capaz de retener enzimas intracelulares, pero

muestra algunos cambios incipientes (7).

Si el período de isquemia se prolonga más de 40 minutos aparecen

progresivamente cambios más marcados en la morfología celular y ya es posible

detectar algunas roturas focales del plasmalema mediante microscopia electrónica de alta

resolución. La lesión queda documentada por un aumento importante en el espacio de

difusión de la inulina, indicativo de un aumento de la permeabilidad (14, 27).

Si la isquemia se prolonga por encima de los 60 minutos, a

medida que se afecta la morfología tisular, los cambios ultraestructurales son más

evidentes; la agregación periférica de la cromatina nuclear es más prominente, las

mitocondrias aparecen muy hinchadas, con un aumento de su matriz interna en la que

aparecen cuerpos densos osmiofílicos amorfos. El sarcoplasma carece prácticamente de

 14

glucógeno y las miofibrillas aparecen sobredistendidas y presentan bandas 1 más

prominentes, la mayoría de las cuales contienen una línea N (1, 14, 27).

Finalmente, se detectan discontinuidades en el plasmolema, cuya

aparición señala la muerte de la célula, puesto que permiten la libre difusión de

macroléculas, agua y electrolitos a través de lo que previamente era una barrera

semipermeable. Los cuerpos densos amorfos de la matriz mitocondrial aumentan en

tamaño y cantidad (7, 14, 27). Bajo estas circunstancias, la reperfusión con la reintro-

ducción de un aporte ilimitado de oxígeno y calcio podría tan sólo precipitar la muerte

celular, incluso si se introducen ahora procedimientos de “protección” (7).

Durante la isquemia se producen también alteraciones vasculares

cuya intensidad es proporcional a la duración de la isquemia, aunque se desarrollan más

lentamente que el daño de los miocitos (1, 5). El llamado fenómeno de “no reflujo” se

ha relacionado con el daño endotelial, el edema de miocitos y células endoteliales, el

desarrollo de contractura y, tal vez, con la obstrucción de los capilares por parte de los

granulocitos y las plaquetas. El daño vascular contribuye también a la aparición de

hemorragia intramiocárdica (11).

La heterogeneidad es un aspecto importante a tener en cuenta en

el desarrollo temporal del daño isquémico. Se describe así, la posible coexistencia en

un mismo instante de células que muestran todas las características del daño isquémico

(discontinuidad del sarcolema, mitocondrias hinchadas, deplección de glucógeno y

marginación de la cromatina nuclear) junto a células relativamente normales desde el

punto de vista de su aspecto ultraestructural. Esta heterogeneidad es particularmente

 ‘5

evidente cuando se emplean secciones transmurales para cuantificar el daño isquémico,

apreciándose en el endocardio cambios ultraestructurales tempranos en relación al

epicardio (1, 7).

Describiremos a continuación algunos aspectos significativos de

la afectación isquémica del miocardio, que se refieren a alteraciones iónicas y del

equilibrio ácido/base, a trastornos de la función contráctil y de las propiedades electro-

fisiológicas, y al fenómeno de “fragilidad osmótica”.

1.5. Alteraciones ¡únicas y del equilibrio ácido/base. Edema osmótico.

La acumulación de metabolitos en el espacio intersticial,

característica de la isquemia regional “in vivo”, tiene importantes consecuencias y está

modulada por la cuantía del flujo residual local. El déficit energético que se produce

durante el metabolismo anaerobio se acompaña de una tendencia al aumento en las

concentraciones intracelulares de ~ Na~ y H~, a la vez que se eleva la

concentración de K~ extracelular (5, 7, 14, 55).

La paralización de la bomba Na~/K~ ATPasa, que en

condiciones normales expulsa 3 moléculas de Na~4 y admite una de K~ con la hidrólisis

de una molécula de ATP, produce un aumento de la concentración intracelular de Na~.

Este aumento se produce lentamente durante la primera media hora de estado anaerobio

y se acompaña de un incremento del contenido celular de agua (5, 21).

 16

La concentración intracitoplasmática de calcio aumenta

lentamente, manteniéndose en valores prácticamente normales durante los primeros 15-

20 minutos. El aumento del nivel citoplasmático de calcio durante esta fase se produce

principalmente por la incapacidad del retículo sarcoplásmico para captarlo en contra del

gradiente citoplasma-retículo, por la paralización de la bomba sarcolemal de calcio y

la inversión de los intercambiadores Na~/Ca~~ (5, 55). Las mitocondrias son capaces

de recoger enormes cantidades de Ca~~ durante la isquemia, gracias a un transportador

monoiónico que introduce este ión a favor de gradiente eléctrico citoplasma-mitocon-

dna. Este transportador, de baja afinidad y alta capacidad, trabaja en combinación con

un intercambiador de fosfatos que puede introducirlos en la mitocondria, donde

precipitan con el Ca~~ formando cristales de hidroxiapatita (1, 5, 55). Sin embargo,

la captación de calcio por las mitocondrias se ve entorpecida por el aumento de la

concentración de Na~ y por la acidosis, debido a la existencia de intercambiadores

Nat/Ca~~ y Na~/H~ en la pared mitocondrial. En fases avanzadas de la lesión

isquémica, el calcio puede entrar en la célula por rutas anormales a través del sarcolema

y discos intercalares.

El aumento del nivel de NAD reducido y de las

concentraciones de metabolitos intermediarios de la vía glucolítica y del metabolismo

de los ácidos grasos conduce a la acidosis celular, a la que también contribuye, aunque

en menor medida por Ja detención de la respiración, el aumento de Ja pCO2 (5, 53, 55).

Se produce así, una acidosis hística progresiva y severa, cuyas principales consecuen-

cias son la detención precoz de la vía glucolitica, aun antes de que se agote el sustrato

y la deplección de nucleótidos (1, 5, 14).

 ‘7

La concentración de potasio intracelular tiende a disminuir durante

el estado anaerobio. Durante la isquemia, el almacenamiento en el espacio extracelular

del K~ liberado por las células hace que la despolarización sea mucho más marcada que

en las preparaciones anóxicas (5, 55).

La isquemia induce un incremento del contenido de agua del

miocardio (3, 21, 36, 37, 56) por un mecanismo aún no completamente aclarado. El

contenido normal de agua en el miocardio es aproximadamente de 380 ml/lOO gr de

tejido seco, con escasas variaciones interindividuales e interespecie. El agua intracelular

representa el 77% del contenido total de agua, siendo el 23% restante intravascular, y

existe sólo una pequeña cantidad de agua intersticial (14, 16). Como se ha comentado

anteriormente, durante la isquemia, la rotura de grandes moléculas produce acúmulo

de productos del metabolismo (de la glucolisis anaerobia, proteolisis, lipolisis e hidróli-

sis del ATP). La osmolaridad tisular aumenta, alcanzando aproximadamente 420 mOsm

tras 75-90 minutos de isquemia en corazón de cerdo aislado (37). La existencia de este

gradiente osmótico puede explicar el edema que aparece al inicio de la isquemia, pero,

posteriormente, la mayoría de los productos del metabolismo serían liberados de los

miocitos isquémicos al espacio extracelular, lo que suprimiría el gradiente osmótico a

través de la membrana celular. La isquemia también interfiere el mantenimiento de los

potenciales de membrana que requieren consumo de energía, produciéndose una

ganancia neta de iones intracelulares (fundamentalmente sodio y cloro) que se acompaña

de desplazamiento de agua hacia el interior de las células. El aumento del contenido

total de agua del miocardio que se produce en la isquemia es también, en parte, debido

a la existencia de edema intersticial, facilitado a su vez por el aumento de la

permeabilidad vascular (16).

 18

1.6. Transtornos de la función contráctil.

La isquemia miocárdica causa una depresión inmediata y marcada

de la contractilidad (3, 5, 55, 57, 58), que se produce cuando los niveles de ATP están

todavía prácticamente intactos (5, 59).

Alíen y cols (55) describen los mecanismos responsables de la

disminución de la fuerza de la contracción durante la hipoxia y la isquemia en 3 tipos:

1) Factores metabólicos. Considerados los mas importantes en la disfunción contráctil

inicial. En primer lugar el efecto inhibidor del fósforo inorgánico sobre las proteínas

contráctiles, y por otro lado la acción de la acidosis que disminuye aún más la

capacidad del miocardio para generar tensión. 2) Factores mecánicos. La caída de la

presión de perfusión altera la capacidad de contracción-relajación del miocardio afecto.

3) Factores activadores. Se ha descrito que durante la hipoxia con inhibición de la

glucolisis, disminuye la duración del potencial de acción y la liberación de calcio por

parte del retículo endoplásmico, lo cual puede contribuir a la disminución de la tensión

generada.

Dos mecanismos de producción de depresión contráctil durante

la isquemia han sido objeto de mayor número de estudios y de controversia (60). Por

un lado, se planteó la posibilidad de un fallo en el mecanismo de excitación-contracción

como consecuencia de la disminución de la concentración de calcio intracitoplasmático,

pero no se ha objetivado tal disminución de la concentración de calcio iónico

acompañando a la disfunción contráctil durante la hipoxia (60). Por otro lado,

 ‘9

recientemente se ha descrito que la causa de esta depresión contráctil sería el acúmulo

intracelular de metabolitos (58, 60). Mediante técnicas de resonancia magnética nuclear,

se ha demostrado que durante la hipoxia miocárdica existe un aumento significativo del

contenido tisular de fósforo inorgánico y una disminución de la concentración de

creatin-fosfato, que se acompañan de una disminución menos marcada de la

concentración de ATP y del pH intracelular (60). La acción del fosfato inorgánico sobre

las miofibrillas estaría en relación con la inhibición directa de la formación de puentes

(60). También se describe que durante la hipoxia, el acúmulo de fosfato inorgánico y

protones reduce la sensibilidad de las miofibrillas al calcio intracitoplasmático, y por

tanto su capacidad para generar tensión (58, 60).

El incremento de la concentración de hidrogeniones se acompaña

de una alteración de la contractilidad cuyo origen no está aún totalmente aclarado. En

relación a este efecto se ha observado que la existencia de acidosis ligera (pH

aproximadamente 6.9) puede producir cierta protección (disminuye la liberación de CPK

y preserva los depósitos de ATP), probablemente porque reduce el trabajo cardíaco, lo

cual disminuye la velocidad de depleción de los depósitos de ATP a un nivel suficiente

para mantener la integridad de la membrana celular. Por el contrario, grados mas

profundos de acidosis resultan deletéreos (53).

A medida que la lesión isquémica progresa, otros mecanismos van

añadiéndose al aumento de fósforo inorgánico, incluido el descenso de los niveles de

ATP, que al llegar a ser extremadamente bajos en fases avanzadas favorecen la

formación de enlaces estables entre los filamentos y la aparición de la contractura

isquémica (5, 25, 61-63). Steenbergen y cols (61), en experimentos en corazón aislado
 20

de rata, observaron que la contractura que ocurre en la isquemia venia determinada

tanto por la depleción de los depósitos de ATP, como por el aumento de la

concentración intracelular de calcio. La aparición de esta contractura isquémica es más

precoz en el corazón hipertrófico, que parece presentar una mayor sensiblilidad ante el

daño isquémico (25).

Durante la oclusión coronaria, el acortamiento sistólico del

segmento dependiente de la arteria ocluida, es sustituido por un fenómeno paradójico

de abombamiento sistólico (34, 64-68). Esta expansión sistólica se produce tras 1 ó 2

minutos de oclusión coronaria (66, 68) y puede ocasionar una disminución del volumen

de eyección efectivo, que es generalmente compensado por un incremento de la

contractilidad de los segmentos sanos. Parece existir una buena correlación entre la

contracción regional y el flujo subendocárdico por lo que esta contracción segmentaria

sería un adecuado marcador de acontecimientos isquémicos agudos (65).

1.7. Alteraciones en las propiedades electrofisiológicas.

Los principales efectos de la isquemia sobre la electrofisiología

celular se derivan de las alteraciones iónicas que modifican el potencial de acción de

reposo y las corrientes de entrada y de salida, lo que produce cambios en la conduc-

ción, la refractariedad y el automatismo (5, 69). Además, la situación anaerobia

favorece otros mecanismos capaces de producir alteraciones electrofisiológicas, entre

los que destaca la aparición de postpotenciales en relación con el aumento de la

concentración citoplasmática de Ca~~ (5).

 21

1.8. Fragilidad osmótica. Teoría del daño del citoesqueleto.

A diferencia de las células cardíacas normales, que toleran grados

muy importantes de edema osmótico sin que se objetive daño celular (21, 24), los

miocitos sometidos a isquemia presentan una tolerancia disminuida al edema que se ha

descrito como “fragilidad osmótica” (23, 24). Así, cuando los miocitos isquémicos son

sometidos a hinchamiento osmótico experimentan daño severo del sarcolema, con

liberación de proteínas (enzimas, mioglobina) del citoplasma al espacio extracelular y

entrada libre de marcadores extracelulares al espacio intracelular. La aparición de

fragilidad osmótica está muy relacionada con la existencia de daño celular irreversible

(21, 23, 24).

Estudios con microscopio electrónico (13, 21) y con técnicas de

inmunofluorescencia (13, 22), han demostrado que durante la isquemia se produce daño

del citoesqueleto. Steenbergen y cols (21) demostraron, en cultivos celulares de

miocitos de poíío, que el hinchamiento de las células en combinación con la deplección

de fosfatos de alta energía da lugar a la disrupción de la membrana plasmática de los

miocitos de forma superponible a la que se observa durante el daño isquémico

irreversible. De esta forma, la fragmentación de la membrana parece ser un proceso

multifactoria!. Existiría una alteración estructural inicial en la membrana celular, en su

citoesqueleto o en el anclaje entre ambas estructuras, que se asocia a la deficiencia

prolongada de fosfatos de alta energía. Esta alteración inicial hace a la membrana

celular susceptible a la tensión mecánica que puede ser debida al edema osmótico.

También se ha sugerido que la contractura y la aparición de las bandas de contracción

precipitarían la rotura de la membrana plasmática (21).

 22

El citoesqueleto del miocito está compuesto por un complejo

sistema de proteínas específicas encargado de transmitir la fuerza contráctil y de

mantener la organización de la estructura intra y extracelular (13). Las uniones

intercelulares entre los miocitos son más íntimas y sólidas que las que existen entre las

demás células del organismo. Ello es debido a que tienen la misión de transmitir la

tensión mecánica necesaria para generar el trabajo cardíaco. Además, en su conjunto,

han de funcionar como un sincitio que permita la actividad eléctrica sincronizada (29).

Estas uniones entre los miocitos se realizan sobre todo a través de los desmosomas y

de las uniones “fascia adherens” que están fundamentalmente encargadas del

mantenimiento de la estructura del corazón (13, 70). Un tercer tipo, las uniones GAP,

presenta sobre todo una importante función eléctrica y metabólica, al permitir el paso

de iones y de moléculas pequeñas.

La alfa-actinina es el componente más importante de las bandas

Z y de los discos intercalares y va desde los extremos de actina en la banda Z hasta los

discos intercalares (13, 24, 70) La vinculina forma parte de un complejo de proteínas
.

asociado a la membrana y se sitúa específicamente en los lugares de unión de la actina

al sarcolema en las uniones llamadas “adherens”, tanto laterales como “fascia

adherens”.

En las células con daño isquémico irreversible la membrana

celular se despega de las uniones laterales en la línea Z formándose vesículas

subsarcolemales. Steenbergen y cols (21) en su modelo experimental describen que los

miocitos sometidos a anoxia y, posteriormente, a hinchamiento osmótico presentan

 23

roturas de la membrana plasmática que se dan sobre todo en la zona en que existe una

vesícula subsarcolemal separando el plasmalema de las miofibrillas. Las vesículas

subsarcolemales son grandes colecciones de fluido intracelular y se extienden sobre las

bandas Z, y aparecen como consecuencia de la desaparición de las proteínas de fijación

del citoesqueleto, con separación de los filamentos terminales de la actina del lado

interno de los discos intercalares (23). No se aprecian en el miocardio dañado de forma

reversible y si en el sometido a daño isquémico irreversible.

En el miocardio isquémico se ha descrito una pérdida de tinción

con inmunofluorescencia para las proteínas vinculina y alfa-actinina del citoesqueleto

(21, 23, 24). Steenbergen y cols (22), utilizando anticuerpos frente a la proteína

vinculina en preparaciones de miocardio de cerdo, analizaron las modificaciones que

se producen en la distribución y localización de la vinculina tras períodos de isquemia

variables. Cuando el período de isquemia se prolonga por encima de los 120 minutos

se aprecia pérdida progresiva de vinculina, la cual se correlaciona con la aparición de

vesículas subsarcolemales y rotura de la membrana plasmática, asociada a un aumento

en la permeabilidad a la inulina. Tras 180 minutos de isquemia no existe detección de

vinculina en los bordes de los miocitos isquémicos. Cuando la duración del período de

isquemia es menor que el requerido para producir disrupción de la membrana plasmáti-

ca (por ejemplo 60 minutos “in vitro”) el patrón de inmunofluorescencia de la vinculina

está preservado. Estas observaciones sugieren, según tos autores, una asociación entre

el daño del citoesqueleto y la disrupción de la membrana plasmática, de forma que la

rotura del citoesqueleto de soporte sería responsable del debilitamiento de la membrana

plasmática y permitiría su rotura tras el hinchamiento de las células durante la isquemia.

Destacan también los autores que esta desintegración de los componentes del
 24

citoesqueleto ocurre durante la fase de isquemia miocárdica sin que sea necesaria la

reoxigenación

Permanece aún sin aclarar cómo la isquemia podría dañar las

uniones entre el citoesqueleto y la membrana celular. Algunos autores han propuesto

(21-24) que podría deberse a la proteolisis de los componentes del citoesqueleto. En el

músculo cardíaco y esquelético se han identificado proteasas dependientes del calcio que

son capaces de degradar muchas proteínas del citoesqueleto, incluida la vinculina. Estas

proteasas parecen ser similares en ambos tejidos y se han localizado en las bandas Z y

en el lado citoplasmático de la membrana plasmática. Se han identificado 2 formas de

proteasa; una requiere nivel micromolar y la otra nivel milimolar de calcio para su

activación. Steenbergen y cols (22) proponen la hipótesis de que el daño ocurre por la

activación de las proteasas endógenas debido al aumento citoplasmático de calcio libre.

En los miocitos con déficit de energía se ha demostrado un incremento de la

concentración de calcio citoplasmático, aunque la magnitud de este incremento es

pequeña (durante la isquemia total el aumento de calcio libre citoplasmático no supera

10~ M; 21) y generalmente, ocurre de forma más tardía que la inhibición de la

producción de energía (22). No obstante, la existencia de una proteasa dependiente de

concentraciones micromolares de calcio en el lado citoplasmático del sarcolema y la

capacidad de esta proteasa para degradar las proteínas del citoesqueleto apoyarían la

hipótesis de que la proteolisis es responsable del daño del citoesqueleto durante la

isquemia. Probablemente existen también otras clases de enzimas proteolíticas (así se

han descrito proteasas que son liberadas por los mastocitos y dañan las uniones GAP)

(70) u otros mecanismos aún no conocidos que puedan iniciar el daño celular irreversi-

ble (23).
 25

Actualmente se admite que la fisiología celular está regulada por

un sistema de fosforilización que sería también responsable de la integridad y dinámica

del citoesqueleto de los miocitos. En este sentido, se ha planteado que la disminución

de los depósitos de ATP puede reducir el nivel de fosforilización normal de las

proteínas tanto reguladoras como estructurales del citoesqueleto, provocando así su

lesión en la isquemia (13).

Surge, por ello, la hipótesis de que las células “irreversiblemente

dañadas” podrían recuperarse si se lograra evitar la lesión de la membrana en la

reperfusión durante el tiempo necesario para permitir su recuperación metabólica

(13).

2.- REPERFUSION MIOCARDICA

La restauración del flujo sanguíneo transitoriamente interrumpido

se denomina reperfusión. Dependiendo de las circunstancias y, sobre todo, del momento

en que se realice, la reperfusión miocárdica puede conducir a la rápida recuperación

bioquímica, estructural y funcional del área en riesgo o a su progresivo deterioro, con

liberación de enzimas, alteraciones funcionales y grandes cambios morfológicos (5, 7,

10). Cuando esto último ocurre, se dice que se ha producido lesión por reperfusión.

Como se ha comentado anteriormente, la caracterización, o incluso la propia existencia

de este fenómeno, sigue siendo objeto de controversia.

Jennings y cols (56) analizaron la cronología de la recuperación

tras la isquemia del miocardio en perros sometidos a oclusión coronaria de la arteria

 26

circunfleja durante 15 minutos seguidos de períodos variables de reperfusion.

Observaron que tras 3 minutos de reperfusión se había reiniciado el metabolismo

aerobio y después de 20 minutos el miocardio recuperaba un aspecto normal estudiado

con microscopio electrónico (excepto por alguna mitocondria alterada). La elevación

de la concentración de potasio se mantenía durante 60 minutos y la dificultad de control

del volumen celular y el edema persistían durante aproximadamente 24 horas.

Vinten-Johansen y cols (9), en un modelo canino con oclusión de

la arteria descendente anterior durante 1 hora, seguida de reperfusión durante 2 horas,

describieron que la reperfusión ampliaba el daño producido por la isquemia. Los autores

observaron que tras la reperfusión aumentaba el edema tisular, disminuía la

distensibilidad diastólica y los cambios estructurales eran más marcados. Por el

contrario, Ganz y cols no objetivaron extensión de la necrosis debida a la reperfusión

en su modelo de oclusión coronaria (durante 90-240 minutos) seguida de reperfusión

durante 5 minutos. Los autores compararon el tamaño del infarto en el mismo animal

en 2 territorios de la arteria descendente anterior, siendo uno de ellos sometido a

reperfusión tras la isquemia (17).

Los mecanismos responsables del daño por reperfusión no se

conocen totalmente en el momento actual. Sabemos que la pérdida de la integridad

funcional y estructural de la membrana durante la reperfusión ocasiona una importante

alteración de la homeostasis del calcio y del agua, que constituye en último término el

mecanismo responsable de la destrucción del miocito. No existe una única causa que

explique la exacervación del daño isquémico inducido por la reperfusión y

probablemente estén involucrados una serie de factores que finalmente determinan el

 27

deterioro de la homeostasis del calcio, con acumulación de calcio intracelular, lo cual

activa una cadena de acontecimientos destructivos (7, 8, 11, 31, 71, 72).

Un aspecto importante de la fisiopatología de la reperfusión, es

el aumento brusco durante la reperfusión de la concentración intracitoplasmática de

~ que desencadena pérdida de los componentes intracelulares, desarrollo de

contractura de los miocitos y, posteriormente, destrucción tisular (8, 11, 12, 61, 71-74).

Diferentes estudios experimentales han descrito esta sobrecarga de calcio en tres

situaciones: 1) En la reintroducción del calcio a una preparación de miocardio tras

perfusión libre de calcio (la llamada paradoja del calcio). 2) En la reoxigenación tras

un episodio de hipoxia (paradoja del oxígeno). 3) En la reperfusión tras un episodio

isquémico. La paradoja del calcio y del oxígeno se han descrito únicamente en

laboratorio experimental en preparaciones de miocardio aislado, sin embargo presentan

algunas características comunes con la reperfusión, con pérdida del control de la

homeostasis del calcio, alteración del flujo transmembrana de iones y sobrecarga de

calcio y posterior daño de la membrana y necrosis celular (71), constituyendo así

modelos adecuados para el estudio de algunos factores determinantes del daño por

reperfusión.

Describiremos a continuación la paradoja del calcio y la paradoja

del oxígeno y sus posibles relaciones con la sobrecarga de calcio que ocurre en la

reperfusión, así como otros factores capaces de dañar las células miocárdicas durante

la reperfusión que agruparemos en: factores mecánicos (entre los que destacan los

cambios de la presión osmótica y del pH, el fenómeno de hipercontractura y la

 28

interacción intercelular) y factores bioquímicos (fundamentalmente debidos a la acción

de los radicales libres derivados del oxigeno).

2.1. Paradoja del calcio.

La paradoja del calcio puede observarse cuando se somete una

preparación de miocardio aperfusión con un medio que carece de calcio (8, 11, 31, 72,

75, 76). Si esta perfusión libre de calcio se mantiene por un periodo corto, menor de

3 minutos en la mayoría de las preparaciones, la reinstauración de una perfusión con

contenido normal de calcio se acompaña de recuperación de la función contráctil y

mantenimiento de la viabilidad de la preparación. Sin embargo, si este período se

prolonga un poco más, la reinstauración de la perfusión con calcio produce una

hipercontractura tan intensa que en un minuto aproximadamente ha desaparecido la

estructura miofibrilar, que es sustituida por el entrecruzamiento y solapamiento de los

sarcómeros (5, 46). Las mitocondrias contienen grandes cantidades de calcio y en los

miocitos aislados son desplazadas hacia la periferia celular, donde son incluidas en

vesículas de sarcolema pediculadas. En los miocitos “in situ” se observa disrupción de

los discos intercalares y rotura del sarcolema (5, 72). Este marcado deterioro

ultraestructural se acompaña de una masiva liberación de componentes intracelulares,

depleción de fosfatos de alta energía, pérdida de potasio y ganancia de calcio y sodio

(76).

El mecanismo responsable de la explosiva destrucción celular que

se produce en la paradoja del calcio parece ser la entrada masiva de este ión al restau-

rarse la perfusión con calcio. Son muchos los mecanismos por los que la perfusión libre
 29

de calcio puede afectar la capacidad del miocito para controlar el flujo transmembrana

y la homeostasis del calcio, que incluyen desde modificaciones en el glicocalix, hasta

entrada libre de Ca~~ a través de soluciones de continuidad en el sarcolema y

disrupción de los discos intercalares (5, 46, 71, 72). Se ha descrito separación del

sarcolema de sus elementos de fijación a nivel de los discos intercalares durante la

depleción de calcio (72). Sin embargo, la mayor parte de los autores (5, 11,55,71,76)

opina que el mecanismo primario de esta sobrecarga de calcio es la entrada de Na~ a

través de los canales del calcio durante la fase de deprivación. En condiciones

normales, el Na~, a pesar de estar cargado positivamente y tener un radio atómico

menor que el Cate, no entra en la célula a través de los canales del calcio a favor de
su gradiente electroquímico debido, probablemente, a que estos canales están

permanentemente ocupados con más de un átomo de ~ Parece ser que, durante la

deprivación de calcio, esta disminución del calcio extracelular aumenta la permeabilidad

del canal al sodio. La entrada de Na~ aumenta su concentración intracelular y tras

reinstaurar la perfusión con calcio se ponen en funcionamiento los intercambiadores

Na~/Ca~~, produciéndose una rápida entrada de calcio al citoplasma (5, 55). Esta

entrada no puede ser absorbida por el retículo sarcoplásmico ni por las mitocondrias,

a pesar de la captación de importantes cantidades de Ca~~ por estas últimas, y la

elevación de Ca~~ citoplasmático activa las fosfolipasas y proteasas e inicia todos los

mecanismos en los que este lón actúa como mensajero, produciéndose la hipercon-

tractura y la muerte celular (5, 21, 55, 71, 72>.

Nayler y cols (71) describen que en la paradoja del calcio, a

diferencia de lo que sucede en la paradoja del oxígeno o durante la reperfusión, la

entrada de calcio a la célula sería el acontecimiento primario que desencadenaría la

 30

posterior depleción de los depósitos de ATP (por acúmulo de calcio en la mitocondria

que reduce la velocidad de refosforilización del ADP) y, secundariamente la alteración

de la homeostasis de los iones. Estos mismos autores (76) han descrito dos fases en la

entrada de calcio a la célula que ocurre durante la paradoja del calcio; la primera fase

de corta duración, parcialmente sensible a nifedipina y verapamil, que al parecer se

produce a través de los canales lentos del calcio y del intercambiador Na~/Ca~~, y la

segunda fase, más prolongada, insensible a los antagonistas del calcio, que los autores

atribuyen a vías no fisiológicas.

2.2. Paradoja del oxígeno

La paradoja del oxígeno consiste en la destrucción celular

explosiva que se observa tras la reoxigenación de preparaciones de miocardio

previamente anóxicas durante un período prolongado (5, 8, 31, 71, 72, 77). Las altera-

ciones que se producen en los miocitos son similares a las observadas en la paradoja

del calcio, lo cual sugiere que la alteración de la homeostasis del calcio sea el principal

desencadenante del daño celular durante la reoxigenación. Sin embargo, el tiempo de

deprivación (anoxia) requerido para la manifestación de la paradoja del oxígeno es

aproximadamente de 45 minutos, superior al de la paradoja del calcio (72). La mayoría

de los autores (8, 11, 71, 72) opina que en la paradoja del oxígeno, así como en la

reperfusión (a diferencia de la paradoja del calcio), la sobrecarga de calcio ocurriría

como consecuencia de la pérdida de fosfatos de alta energía. Nayler y cols (71)

describen que durante la reoxigenación y la reperfusión se ha producido pérdida de los

depósitos de ATP por lo que se altera el funcionamiento de las bombas iónicas,

aumentando el contenido intracelular de calcio y sodio, y este aumento de calcio

 3’

intracelular activa las fosfolipasas y proteasas y se acumula en la mitocondria donde

reduce la fosforilización del ADP y aumenta la liberación de H~, favoreciendo la

acidosis celular. Hearse y cols (72) describen que, en la reoxigenación, la recuperación

de la cadena transportadora de electrones desencadenaría la entrada a la mitocondria del

calcio que había penetrado en el citoplasma durante la hipoxia. La entrada incontrolada

de calcio a la mitocondria desencadena su disfunción y la salida de H~. Opie y cols (8,

11) atribuyen parte del daño que experimenta la mitocondria durante la reperfusión a

la acción de los radicales libres derivados del oxígeno. Algunos autores han señalado

que la restauración de la actividad contráctil, secundaria a la recuperación de la

fosforilización oxidativa, en presencia de una concentración citoplasmática de calcio

elevada (a consecuencia de la deplección de oxígeno previa) puede dar lugar a

hipercontractura sin que exista una entrada adicional de calcio desde el exterior (10, 19,

20, 77).

2.3. Sobrecarga de calcio en la reperfusión.

Durante la reperfusión del miocardio isquémico se ha descrito

gran extensión del daño preexistente, con aparición de bandas de contracción,

disrupción de las miofibrillas y del sarcolema y depósitos de calcio en el interior de las

mitocondrias, en un proceso similar al descrito en las paradojas del calcio y del

oxígeno, lo que sugiere que pueda estar en relación con la alteración de la homeostasis

del calcio y las consecuencias destructivas de la sobrecarga del calcio (72).

Sin embargo, no se conoce exactamente el origen de esta

sobrecarga de calcio que se observa en la reperfusión. El calcio puede entrar a la célula

 32

a través de los canales lentos del calcio (11, 71) o intercambiándose por K~ o It a

través de las bombas dependientes de ATP (71). El calcio también aumenta en el

citoplasma de los miocitos cuando disminuye su captación por parte del retículo

endoplásmico (5, 11, 12). Durante la isquemia se produce un aumento progresivo de

la concentración de calcio y sodio dentro de las células (5). Los resultados de varios

estudios en diferentes modelos experimentales han sugerido que la ruta más probable

de entrada de calcio durante la reoxigenación sería a través del intercambiador

Na~/Ca~<, en respuesta a un aumento de la concentración intracelular de Na~ (12, 55,

62, 77-81).

Las concentraciones intracelulares de Na~, Ca~t e I-I~ están

elevadas durante la reoxigenación y de las interrelaciones entre estos iones resultaría

un circuito de retroalimentación positivo. El incremento de la concentración intracelular

de Na~ provocaría un aumento de la concentración de Ca~~ a través del intercambiador

Na~/Ca~ ~ A su vez, este aumento de calcio intracitoplasmático elevaría la concen-

tración de It (a través de varios mecanismos, entre los que se incluyen competencia

entre Ca~~ e H~ por los puntos de fijación a las proteínas y a la mitocondria, así como

activación de la glicolisis anaerobia por parte del calcio con formación de ácido láctico)

(55). El incremento de la concentración intracelular de H~ aumentaría la de Na~ a

través del intercambiador Na~/H~. La activación de este circuito de retroalimentación

requiere no sólo concentraciones intracelulares elevadas de los iones (lo que sucedía

también antes de la reoxigenación), sino además, funcionamiento de los

intercambiadores Na~/Ca~~ (los cuales permanecían inhibidos durante la isquemia

cuando la concentración de ATP era suficientemente baja) (5, 55, 78). Recientes

observaciones sobre el efecto protector del amiloride (un inhibidor del intercambiador
 33

Na~/H~ y Na~/Ca~~) subrayan la posible importancia de este mecanismo (81, 82).

Weiss, Lakatta y cols (82) estudiaron en corazón de rata aislado el efecto del amiloride

(0.1 mM) y objetivaron una disminución de las manifestaciones de la ganancia de calcio

mediada por sodio en la reoxigenación, con mejoría de la recuperación mecánica y

metabólica (mayor preservación de creatín fostato y ATP, menor depósito de fosfato

inorgánico y menor grado de acidosis).

También se ha descrito participación de la mitocondria y del

retículo endoplásmico en la alteración del manejo del calcio que ocurre en la

reperfusión (83, 84). La recuperación de la función del retículo endoplásmico de los

miocitos en la reperfusión es decisiva para el restablecimiento del control de la

homeostasis del calcio (77, 85).

En fases avanzadas de la reoxigenación, una vez que se ha

iniciado la contractura y la lesión severa, el calcio puede penetrar en la célula a través

de defectos en el sarcolema y en los discos intercalares (5, 46, 72).

Diversos estudios experimentales han evidenciado una relación

directa entre la concentración de calcio en la reperfusión y la posibilidad de

recuperación mecánica del miocardio (62, 71, 78).

2.4. Factores mecánicos.

Como ya se ha comentado, varios autores han descrito que la

isquemia puede producir alteraciones inaparentes del sarcolema o de su citoesqueleto

 34

de anclaje que hacen a la célula anormalmente susceptible a la tensión mecánica (12,

21-23). La reperfusión impone una sobrecarga mecánica al sarcolema que puede

desencadenar su disrupción y la entrada masiva de calcio (12, 56). Entre los posibles

mecanismos implicados, el edema osmótico, la contractura y la interacción intercelular

son los más estudiados.

2.4.1. Cambios en la presión osmótica y en el pH. Edema osmótico.

La reperfusión induce edema cuya magnitud depende

fundamentalmente de la duración y severidad del episodio isquémico precedente.

Durante la isquemia se había producido un aumento de la osmolaridad intra y

extracelular por acumulación de metabolitos (5,7, 16, 21, 31) y durante la reperfusión

el lavado brusco del líquido extracelular crea un gradiente osmótico entre el exterior y

el interior de la célula la cual normaliza su presión osmótica con mucha más lentitud

(12, 16, 21). El agua penetra en las células a favor del gradiente osmótico con el

consiguiente aumento del volumen intracelular. Este proceso se ve favorecido por el

deficiente control de la homeostasis del agua que presentan las células isquémicas (5,

21). Se ha descrito que el contenido total de agua en el perro tras 15 minutos de

oclusión coronaria y 20 minutos de reperfusión era de 400 ml/lOO gr de tejido seco

(56), y en el cerdo sometido a 48 minutos de oclusión coronaria, seguidos de 30

minutos de reperfusión el contenido total de agua se elevaba hasta 540 ml/lOOgr (36).

El edema de los miocitos aumenta la tensión sobre el sarcolema

y se ha descrito que esto podría producir daño del sarcolema. Sin embargo, se ha
 35

demostrado que el edema por sí solo no rompe la membrana celular (21), y las células

pueden tolerar aumentos importantes de su volumen (hasta del 40%) sin que se rompa

el sarcolema. La mayoría de los autores piensa hoy que el edema no es suficiente para

matar a las células, y que son otros procesos originados durante la isquemia y la

reperfusión los responsables del daño que el edema simplemente pondría de manifiesto

(16).

Además, el aumento del volumen de los miocitos y, sobre todo,

de las células endoteliales comprime el lecho microvascular disminuyendo el riego de!

territorio reperfundido y favoreciendo el fenómeno de “no reflujo” (16, 31). Este

fenómeno se produce cuando la solución de perfusión se introduce en la circulación

coronaria tras períodos prolongados de isquemia en condiciones no isovolumétricas. Se

manifiesta como una reperfusión “en parches”, por interrupción del flujo en los

capilares debido a que el edema celular (tanto de miocitos como de células endoteliales)

unido al edema tisular, y probablemente al efecto de la contractura del miocardio (11,

86), comprime los capilares. No obstante, puesto que la distensión isovolumétrica

durante la isquemia previene la aparición de este fenómeno, parece razonable pensar

que la causa desencadenante pertenece más bien al período isquémico. De todas formas,

aunque el fenómeno de no reflujo ha sido bien documentado en corazones aislados, su

relevancia “in vivo” es aún desconocida (7) y muchos autores consideran que contribuye

poco al desarrollo de la muerte celular (3).

Existen datos que sugieren que el fenómeno de edema osmótico

puede causar pérdida de miocitos viables y de que su control puede aumentar la masa

miocárdica salvada por la reperfusión. Por un lado, se ha observado que la reperfusión

 36

con sustancias hiperosmóticas, fundamentalmente con manitol, puede tener efecto

beneficioso con reducción del área de necrosis (12, 36, 37), aunque los resultados de

estos trabajos son aún controvertidos (16). Por otro lado, situaciones que producen una

disminución del edema miocárdico postreperfusión, como el precondicionamiento

isquémico (12, 87), también reducen el tamaño del infarto subsiguiente (16, 32, 35).

El precondicionamiento isquémico ha demostrado incremento de la cantidad de

miocardio salvado, el cual se acompaña de una disminución de la hiperosmolaridad

miocárdica. Se plantea, por ello, que el efecto beneficioso del precondicionamiento

pueda ser parcialmente debido a la deplección de sustratos y al lavado de metabolitos

durante períodos transitorios, lo que evitaría el aumento de la osmolaridad durante el

episodio isquémico posterior y el edema durante la fase de reperfusión (16).

El edema parece afectar la función contráctil del miocardio, y se

ha demostrado un posible efecto beneficioso de la reperfusión hiperosmótica sobre el

miocardio aturdido en corazón de rata aislado (16, 88). También se describe que la

tensión del sarcolema, secundaria al edema, puede condicionar un automatismo anormal

en las células, acortando la duración del potencial de acción y el período refractario,

lo cual podría facilitar la aparición de arritmias por reentrada (89). Se ha observado que

la adición de manitol a la solución de reperfusión puede retrasar o reducir las arritmias

de reperfusión en corazón de rata aislado (89) o en el corazón de cerdo “in situ” (36,

69), aunque este efecto sobre la propiedades electrofisiológicas puede ser también

debido a otras acciones del manitol distintas de su acción antiedema.

 37

El edema miocárdico proporciona a la pared ventricular izquierda

cierta rigidez que podría, en ocasiones, prevenir la disquinesia temprana y modificar

el remodelado ventricular (90).

2.4.2. Hipercontractura. Interacción intercelular.

La recuperación del aporte de oxígeno y sustratos tras períodos

prolongados de isquemia o hipoxia miocárdica, desencadena la aparición brusca del

fenómeno de hipercontractura y la liberación masiva de enzimas intracelulares por parte

de los miocitos. La aparición de este fenómeno requiere relativa preservación de la

función mitocondrial y no ocurre si la producción de energía está totalmente abolida

(77, 91).

Durante la reperfusión tras un período de isquemia superior a 20

minutos se ha descrito un aumento en el contenido de calcio del miocardio (19, 61, 91)

que se acompaña de una sobrecarga intracelular de calcio (8, 71-73), de un incremento

en el nivel de sodio de los miocitos (55, 62, 80, 81) y de marcados cambios ultraestruc-

turales que incluyen la formación de bandas de contracción (1, 14, 27, 73). Algunos

investigadores sugieren una relación directa entre este aumento de calcio intracelular

y el incremento en la tensión generada por las fibras musculares (y, por tanto, la

hipercontractura) que se observa durante la reperfusión (19, 61, 92).

Otros autores (91), por el contrario, han sugerido que la aparición

de hipercontractura provocaría daño del sarcolema, lo cual facilitaría secundariamente

la entrada de calcio a las células. En este sentido, se ha descrito en miocitos aislados

 38
(93), que el desarrollo de la contractura inducida por la reperfusión no se asociaba a

un aumento significativo de la concentración de calcio intracelular. Estos autores

describieron que el aumento del contenido de calcio intracelular aparece en fases

tempranas de la isquemia. En su opinión, durante la isquemia no se desarrollaría la

contractura debido a una desensibilización al calcio de los mecanismos contráctiles en

esta fase (58, 60, 93). La causa de esta pérdida de sensibilidad al calcio de los

mecanismos contráctiles no ha sido completamente aclarada. Se ha postulado que un

factor determinante podría ser la acidosis (60, 91, 94), la cual se ha observado que

disminuye la sensibilidad de las proteínas contráctiles al calcio e inhibe la contractura

dependiente del calcio de los miocitos aislados. Asimismo, en preparaciones de fibras

musculares ventriculares se ha descrito, durante la reoxigenación, un incremento de la

fuerza de contracción generada como respuesta al calcio (58).

El aumento en la captación de Ca45 que se observa tras la

reinstauración del aporte de oxígeno al miocardio isquémico se debe, para algunos

autores (10, 19), a la recuperación de la síntesis de ATP por la fosforilación oxidativa.

Quaife y cols (19) describen, en su experimento en cultivos de miocitos de poíío, que

la concentración de calcio intracelular aumenta marcadamente durante la hipoxia

prolongada con inhibición de la glucolisis, pero que tras la oxigenación esta

concentración intracelular de calcio no aumenta, sino que, por el contrario, disminuye

ligeramente. Interpretan que la nueva síntesis de ATP durante la reoxigenación puede

activar la captación de calcio por el retículo sarcoplásmico y, tal vez, también por la

mitocondria provocando una disminución de la concentración intracelular de calcio que

coincide con el aumento en la captación celular de este ión (19). Estos autores sugieren

que la hipercontractura resulta, al menos en parte, de la formación de puentes cíclicos

 39

en los miofilamentos, inducida por la síntesis de ATP en presencia de niveles altos de

calcio intracelular. También, Piper y cols (77) proponen que la hipercontractura que

ocurre en la reoxigenación y en la reperfusión se debe a la recuperación de los

depósitos energéticos en las miofibrillas, que pueden ser activadas en presencia de un

nivel de calcio todavía aumentado al inicio de la reoxigenación.

Vander Heide, Ganote y cols (95, 96) estudian el efecto de la

contractura sobre el daño del sarcolema mediante un modelo en corazón de rata, basado

en la inducción de la contractura con cafeína (la cual estimula la liberación intracelular

de calcio del retículo sarcoplásmico produciendo contractura sin afectación de la función

mitocondrial), que presentaba gran similitud con la observada en la paradoja del calcio.

Los autores atribuyeron la alteración celular que se observaba en ambos procesos al

daño generado por la tensión mecánica, no siendo necesaria, en su opinión, la entrada

de calcio desde el exterior para la manifestación de estos fenómenos (96). Sugieren que

la lesión fundamental que se produce durante la deplección de calcio es el debilitamien-

to de los discos intercalares, a nivel de la “fascia adherens”. Así pues, la extensión del

daño tisular vendrá determinada por la fuerza contráctil producida, independientemente

de la cantidad de calcio que activa Ja contracción (95>.

Durante la hipoxia severa se han descrito alteraciones en el

sistema de citoesqueleto de los miocitos, con debilitamiento de las uniones de los

filamentos de actina con el sarcolema a nivel de la “fascia adherens” de los discos

intercalares y de las uniones laterales (Ver apartado: 1.8.Fragilidad osmótica). Durante

la hipercontractura que induce la reoxigenación aumentaría la tensión mecánica que se

aplica sobre el citoesqueleto alterado, produciéndose daño del sarcolema que permite
 40

la entrada masiva e incontrolada de calcio, así como la liberación de enzimas

intracelulares (19, 91, 93).

Estudios recientes sobre la distribución espacial y la geometría del

infarto postreperfusión (en los que la zona de necrosis es continua aunque de bordes

anfractuosos) han demostrado la existencia de una contigilidad entre las células

necróticas que sugiere la presencia de una interacción entre los miocitos, la cual

determinaría la progresión de la necrosis (29). También se ha demostrado que los

miocitos aislados toleran mejor la isquemia y la reoxigenación que aquéllos en contacto

con otros miocitos (7, 20, 97, 98) o con un cuerpo sólido (46). Siegmund, Piper y cols

(20) observaron que los miocitos aislados experimentan hipercontractura tras la

reoxigenación pero mantienen la integridad del sarcolema, aunque presentan

disrupciones y distorsiones del citoesqueleto. Los autores atribuyen a las interacciones

intercelulares entre los miocitos adyacentes la posibilidad de actuar como factor “llave”.

Las distintas observaciones parecen indicar que las íntimas uniones

entre miocitos adyacentes pueden amplificar y transmitir la tensión generada por la

contractura postreperfusión de un miocito a su vecino. Se ha sugerido (5, 12) que la

forma más probable de interacción entre los miocitos sería de tipo mecánico. La

hipercontracción de un miocito durante la reperfusión podría desgarrar el sarcolema de

un miocito contiguo isquémico con la consiguiente entrada masiva de calcio e

hipercontractura que, a su vez, podría dañar el miocito siguiente (12).

 4’

2.5. Lesión por radicales libres derivados del oxígeno.

Entre los mecanismos a los que se ha atribuido el daño por

reperfusión, el debido a los radicales libres derivados del oxígeno es, probablemente,

el más investigado y el que ha mostrado resultados más controvertidos (31, 38, 99-104).

Los radicales libres son moléculas con un número impar de

electrones y, por tanto, con un único electrón en el orbital más externo. El electrón

impar confiere a los radicales libres una gran actividad química. En la reacción entre

un radical libre y una molécula sin esta propiedad, el primero empareja su electrón

impar con otro robado a esta última, produciéndose un nuevo radical libre que, a su

vez, puede atacar a otra molécula. Iniciaría así una reacción en cadena que puede

prolongarse en miles de pasos y que constituye el mecanismo de lesión celular por

radicales libres que se ha descrito en diferentes tejidos (5, 31, 99, 100). El empleo de

técnicas de resonancia magnética nuclear ha permitido demostrar que durante la

reperfusión miocárdica se liberan grandes cantidades de radicales libres. Esta liberación

es máxima durante los primeros minutos de la reperfusión, decayendo luego con

rapidez, pero manteniéndose en niveles significativos durante largos períodos de tiempo

(5, 12, 99).

En un principio, se concedió gran importancia al sistema

xantina/xantín-oxidasa como fuente de radicales libres durante la reperfusión (31, 38).

Estos se originarían en el espacio extracelular a partir de la hipoxantina acumulada

durante la isquemia, e iniciarían la peroxidación de los fosfolípidos de membrana,

dando lugar a una cadena de reacciones (5, 99). La capacidad lesiva de los radicales
 42

libres sobre muchas estructuras celulares y, concretamente, sobre el sarcolema

produciendo peroxidación lipídica ha sido ampliamente demostrada (31, 99). Sin

embargo, se ha comprobado que, a diferencia del perro y de la rata, algunas especies

como el cerdo y el hombre carecen prácticamente de la capacidad para generar xantin-

oxidasa (105). Otra fuente, también ampliamente investigada, de radicales libres del

oxigeno son los leucocitos. Se ha demostrado que éstos son atraídos y activados por el

miocardio reperfundido (38, 39, 106), pero esto sucede horas más tarde que el pico

máximo de liberación de radicales libres y que el momento de mayor daño celular por

reperfusión (12, 106, 107).

El papel real que los radicales libres derivados del oxigeno

desempeñan en el daño por reperfusión no está claro y muchos investigadores piensan

que puede ser pequeño (8, 12, 100, 104). Con el objetivo de evaluar este papel, se ha

estudiado el efecto de los tratamientos antirradicales libres sobre el tamaño final del

infarto postreperfusión. Se han empleado fármacos para inhibir la generación de

radicales libres, como alopurinol o deferroxamina (38, 101, 102, 104, 108), y sustan-

cias eliminadoras, como superóxidodismutasa o catalasa (100, 103, 104, 109). El

número de estudios experimentales realizados en este sentido es enorme y, sin embargo,

los resultados respecto a la posible reducción del tamaño del infarto son contradictorios

(8, 12, 31, 100). Parece cada vez más evidente que el pico inicial de radicales libres

observado durante la reperfusión, o bien no causa la muerte de una masa apreciable de

miocardio viable, o bien no puede ser neutralizado con los tratamientos ensayados hasta

el momento (12, 100). Queda por descartar silos radicales posteriormente liberados por

los leucocitos desempeñan un papel más relevante (39, 106). Diversos estudios han

demostrado, sin embargo, que los radicales libres del oxígeno están íntimamente
 43

implicados en la génesis de las arritmias de reperfusión (69, 109, 110) y se ha sugerido

su participación en la disfunción contráctil que ocurre tras períodos cortos de isquemia

y en el daño microvascular postreperfusión (39, 100).

2.6. Evolución del daño miocírdico tras la reperfusión.

Las alteraciones ultraestructurales que se observan durante la

reperfusión del miocardio isquémico dependen de si éste ha sido o no dañado de forma

irreversible.

1) Reperfusión en la fase de daño reversible.

Tras 3 minutos de reperfusión en el miocardio isquémico pero aún

viable se objetiva un incremento del volumen de las mitocondrias con dispersión de la

cromatina nuclear previamente marginada. Presenta una cantidad de glucógeno

sarcoplásmico menor que el tejido control no isquémico y las miofibrillas permanecen

relajadas. Después de un periodo de 20 minutos de reperfusión, la imagen ultraestruc-

tural de este tejido es básicamente indistinguible del miocardio no isquémico, excepto

por la presencia de alguna mitocondria hinchada o fragmentada. La membrana

plasmática se mantiene intacta a pesar de la sobrecarga osmótica que existe al inicio de

la reperfusión, lo que parece compatible con la hipótesis de que la integridad de la

membrana debe ser mantenida para que puedan sobrevivir los miocitos (27). No

obstante, la preservación de la viabilidad celular por parte de la reperfusión no implica

recuperación inmediata de la función contráctil o metabólica (1), pues se ha demostrado

depresión transitoria de la contracción segmentaria tras períodos de isquemia con daño

 44

reversible, que probablemente está en relación con la disminución de las reservas de los

nucleótidos de adenina. La recuperación completa de los depósitos de ATP puede

retrasarse hasta 4 días.

2) Reperfusión en la fase de daño irreversible.

La reperfusión en la fase inicial del daño irreversible produce

cambios profundos rápidamente. Los sarcómeros aparecen hipercontraidos y forman

bandas densas de contracción. Estas bandas de contracción aparecen tras 1 ó 2 minutos

de reperfusión y se deben al acortamiento excesivo de los sarcómeros, con pérdida

completa de la estructura de las bandas A, 1 y Z. El sarcolema está severamente dañado

en áreas focales, apreciándose en algunas zonas únicamente los restos del plasmalema,

como vesículas adheridas al glicocalix (1, 25, 27). El daño severo del sarcolema se

asocia a sobrecarga masiva de calcio. Este exceso de calcio es parcialmente almacenado

en la mitocondria, donde se deposita en forma de cuerpos densos cristalinos en un

proceso activo que requiere energía y fosfato inorgánico y que, por tanto, no se produce

en miocitos severamente dañados por largos períodos de isquemia. En esta fase se

produce hinchamiento explosivo de los miocitos, con vacuolas intracelulares y largas

vesículas subsarcolemales.

Cuando la reperfusión se realiza tardíamente en la fase de daño

irreversible existe también daño vascular y fenómeno de no reflujo, así como

hemorragia intramiocárdica (1, 3, 11, 107). Se ha descrito aparición de hemorragia en

infartos tras 45 minutos de oclusión coronaria y 30 minutos de reperfusión (107), que

al parecer viene determinada por la reperfusión, pues en los infartos no reperfundidos

 45

no se objetiva hemorragia. La extravasación de células rojas es más abundante en la

región media y va disminuyendo hacia endocardio y epicardio (107). La mayor parte

de los autores opina que la hemorragia no tiene efecto importante sobre el tamaño del

infarto (3, 107). La afectación severa de la microvasculatura parece ser un proceso

tardío en la evolución del daño por isquemia y reperfusión (3, 11, 107), aunque se ha

descrito también una alteración microvascular funcional en relación a los episodios

transitorios de isquemia y reperfusión que se manifiesta como un aumento de la

permeabilidad vascular (111).

La reperfusión, además de afectar al tamaño del infarto, tiene

otros efectos sobre el tejido miocárdico, derivados de la modificación en la histología

y las propiedades de la zona de necrosis (5).

La presencia de edema, hemorragia e hipercontractura hace que

las zonas de necrosis postreperfusión sean más rígidas y menos distensibles que las

zonas de necrosis tras una oclusión permanente, y pueden producir un deterioro de la

distensibilidad mayor que éstas. Por otra parte, la perfusión de la zona necrosada

facilita el mantenimiento de una fina capa de células subepicárdicas viables, lo cual

favorece el proceso de cicatrización y puede disminuir la incidencia de roturas

miocárdicas, aneurismas ventriculares y derrame pericárdico periinfarto (5). Así, se ha

observado que la reperfusión tardía, aunque no salve cantidades apreciables de

miocardio, previene la distensión de la zona necrosada que se objetiva tras oclusiones

coronarias permanentes en ausencia de circulación colateral (4, 5), limitando el efecto

del remodelado ventricular izquierdo (90). Esta acción sobre el remodelado ventricular
 46

parece ser la causa de que la permeabilidad tardía de la arteria responsable de un infarto

de miocardio sea un factor independiente predictor de supervivencia (4).

2.7. Arritmias de reperfusión.

La reperfusión puede desencadenar arritmias ventriculares,

incluidas taquicardia o fibrilación ventriculares (8, 11, 69). Las arritmias de reperfusión

tienen distinto mecanismo de producción que las que suceden en la isquemia, pero

vienen determinadas por la duración del episodio de isquemia previo (69). Jennings y

cols, en sus estudios de reperfusión en perros (1), describen la mayor incidencia de

fibrilación ventricular cuando la reperfusión se realizaba en los 15-20 primeros minutos

de la isquemia, siendo menor esta incidencia a los 40 minutos y muy escasa a las 3

horas, lo que se relacionaba con la cantidad de miocardio viable y el grado de isquemia

reversible al inicio de la reperfusión. La fibrilación ventricular es menos frecuente en

pacientes con trombolisis eficaz que en animales de experimentación sometidos a

oclusión coronaria y reperfusión, probablemente porque la velocidad en que se produce

la repermeabilización es más lenta en los pacientes con enfermedad coronaria sometidos

a trombolisis (8, 11).

La producción de las arritmias de reperfusión se ha atribuido

fundamentalmente a dos mecanismos. Por un lado, se han relacionado con la sobrecarga

de calcio que existe en el miocardio durante la reperfusión, que asociada a la

recuperación de los depósitos de ATP desencadenaría postpotenciales y arritmias

dependientes de calcio (8, 11, 69). En relación a este mecanismo se ha descrito un

 47

efecto antiarrítmico del amiloride y otros inhibidores de la bomba Na~/H~, o de la

ryanodina que altera la captación de calcio por el retículo endoplásmico (11).

El otro mecanismo posiblemente responsable de la producción de

arritmias de reperfusión depende de los radicales libres derivados del oxígeno (8, 69),

habiéndose objetivado disminución en la incidencia de arritmias de reperfusión en

relación al tratamiento con agentes anti-radicales libres (8, 69, 109). El efecto

arritmogénico de los radicales libres en estas circunstancias se atribuye a alteraciones

de la membrana celular con cambios en las corrientes eléctricas que alteran el potencial

de acción y que, probablemente, también favorecen el efecto arritmogénico del calcio

(8). Existen datos experimentales recientes (69, líO) que sugieren diferencias en la

incidencia y probablemente en el mecanismo de producción entre la extrasistolia

ventricular y la fibrilación ventricular que se producen durante la reperfusión. Parece

demostrado el papel desencadenante de la reoxigenación en la producción de ectopia

ventricular (y su incidencia disminuyó en tratamientos con agentes anti-radicales libres

o con perfusión hipóxica durante la reperfusión) y, sin embargo, la influencia de la

reoxigenación sobre la fibrilación ventricular en estas circunstancias es menos evidente

(y su incidencia no se redujo con los citados tratamientos). Esto puede relacionarse con

la presentación clínica de las arritmias de reperfusión, pues la extrasistolia ventricular

y el ritmo idioventricular acelerado aparecen de forma precoz en el 60-80% de los

pacientes con reperfusión eficaz, mientras que la fibrilación ventricular ocurre

súbitamente y es poco frecuente, entre un 0-13% en diferentes series, a pesar de la

permeabilización de la arteria (69, 110). Otros factores se han descrito como posibles

desencadenantes de fibrilación ventricular en relación a variaciones en la concentración

 48

de AMP cíclico, aumento de niveles de potasio extracelular o estimulación de receptores

adrenérgicos (69).

A largo plazo, parece existir una mejoría de la estabilidad

eléctrica del corazón en los pacientes que presentaban permeabilidad de la arteria

responsable del infarto. La trombolisis disminuiría la incidencia de potenciales tardíos

y de fibrilación ventricular primaria, y la realización de reperfusión miocárdica en una

fase tardía para lograr reducir el tamaño del infarto podría, no obstante, disminuir la

incidencia de arritmias ventriculares. Este efecto protector de la reperfusión tardía

frente a las arritmias ventriculares se debe, probablemente, al mantenimiento de islotes

celulares en el borde entre tejido viable y necrótico, a efectos sobre el remodelado o

a la disminución en la incidencia de aneurismas ventriculares postinfarto (4).

2.8. Disfunción contráctil post¡squém¡ca: miocardio aturdido.

El aturdimiento miocárdico se ha definido como la disfunción

mecánica que persiste tras la reperfusión del miocardio isquémico en ausencia de daño

miocárdico irreversible (3, 8, 57, 112, 113). La severidad de esta disfunción viene

determinada por la severidad y duración del episodio isquémico previo (112) y afecta

tanto a la función sistólica como a la diastólica (113). La recuperación de la función

contráctil transitoriamente alterada se produce en un período de tiempo variable,

generalmente de 1 a 3 semanas. El miocardio aturdido presenta una respuesta positiva

a la estimulación inotropa con dopamina, isoproterenol, calcio o epinefrina (8).

 49

La causa de esta disfunción contráctil transitoria no es totalmente

conocida y se han sugerido varios mecanismos de producción: déficit de los depósitos

de ATP por insuficiente producción en las mitocondrias, alteración en la capacidad de

utilizar energía en las miofibrillas, transtornos en la respuesta simpática del miocardio,

defecto de perfusión miocárdica, alteración de la matriz colágena extracelular y

disminución de la sensibilidad de las proteínas contráctiles al calcio (112). Sin embargo,

más recientemente, la mayoría de los autores atribuye la producción de esta contusión

miocárdica a tres mecanismos que probablemente actuarían en combinación: generación

de radicales libres derivados del oxígeno, sobrecarga de calcio y desacoplamiento

excitación-contracción debido a disfunción del retículo endoplásmico (3, 112, 113). En

opinión de algunos autores (39), los leucocitos desempeñan un papel muy importante

en la producción del aturdimiento miocárdico, por su capacidad de producir radicales

libres, daño microvascular y reacción inflamatoria.

2.9. Precondicionamiento isquemico.

Los períodos breves y transitorios de isquemia miocárdica tienen

un paradójico efecto protector frente a un posterior episodio isquémico prolongado (32-

35). Este efecto cardioprotector, que se ha denominado precondicionamiento isquémico,

se acompaña de una reducción en la utilización de fosfatos de alta energía y en el indice

de glicolisis anaerobia, con disminución de la liberación de ácido láctico y otros

catabolitos (32). En estas circunstancias, el miocardio que ha sido dañado de forma

reversible presenta una mayor tolerancia ante un episodio de isquemia posterior, con

retraso en la aparición de la necrosis celular (35), reducción de la acidosis y menor

incidencia de arritmias ventriculares (33).

 50

La causa de esta protección que produce el precondicionamiento

no es conocida; se han planteado varios mecanismos, como el aumento de la circulación

colateral (32-34), la deplección de glucógeno y nucleótidos de adenina con reducción

de la producción de catabolitos deletéreos, la disminución de la actividad de enzimas

proteolíticas secundaria a la reducción de la acidosis, la deplección de los depósitos de

catecolaminas que atenúa la estimulación alfa y beta adrenérgica (34), el mantenimiento

de los mecanismos de transporte de sodio que impiden su acumulación intracelular y

reducen la posterior sobrecarga de calcio (114) o el aumento en el miocardio de las

llamadas proteínas de “heat shock” que presentan un efecto protector (11). Algunas

observaciones sugieren que la activación de los receptores alfa 1 de la adenosina

proporcionan un efecto protector similar al precondicionamiento (115). También se ha

planteado si los radicales libres derivados del oxígeno pueden tener un papel en la

producción del precondicionamiento isquémico (35). Algunos autores intentaron analizar

si la disfunción contráctil transitoria postisquémica, con la consiguiente reducción en

el consumo de oxígeno, podría ser el origen del precondicionamiento, pero observaron

que el efecto protector del precondicionamiento desaparece antes de que se recupere la

función contráctil (32), y que el aumento de la tolerancia a la isquemia era

independiente de los cambios en la demanda de oxígeno que se asocian al aturdimiento

miocárdico (35). Sin embargo, se ha descrito que el precondicionamiento aportaba

protección frente a la contusión miocárdica (33).

 5’

3.- ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS.

El mayor conocimiento de los fenómenos relacionados con el

proceso de isquemia y reperfusión ha dado lugar a varias líneas de investigación de

posibles opciones terapéuticas que pretenden, por un lado, disminuir el daño isquémico

y, por otro lado, prevenir el daño por reperfusión.

3.1. Estrategias terapeúticas para disminuir el daño isquémico.

3.1.1 Durante isquemia regional.

La reperfusión es la medida terapéutica más eficaz en el

tratamiento de los pacientes con infarto agudo de miocardio. La fibrinolisis ha logrado

disminuir sensiblemente la mortalidad en este grupo de pacientes debido no sólo a su

capacidad para limitar el tamaño de la necrosis, sino también a que disminuye el riesgo

de rotura cardíaca o arritmias graves y atenúa el efecto del remodelado ventricular

izquierdo. El efecto beneficioso de la reperfusión es más acentuado cuanto más

precozmente se logra, pero los intentos de acortar este tiempo de isquemia previo a la

reperfusión chocan con difíciles problemas logísticos. En este sentido se han creado

programas de fibrinolisis prehospitalaria que se encuentran todavía, en nuestro medio,

en vías de realización. En la actualidad, en un 20-30% de los pacientes no se logra

recanalizar la arteria y un 10-15% de los casos de reperfusión eficaz sufren reoclusión

precoz. En el grupo de pacientes con shock cardiogénico secundario a infarto agudo de

miocardio la eficacia del tratamiento fibrinolítico es aún menor. La recanalización

 52

mecánica con angioplastia directa resulta un método alternativo de reperfusión en

determinadas circunstancias (5, 48).

Una vez iniciada la secuencia del daño isquémico resulta difícil

su tratamiento con drogas con potencial acción protectora, pues el área en riesgo

permanece “aislada” y no se logra, en general, alcanzar concentraciones miocárdicas

adecuadas de las sustancias. Mediante la retroperfusión desde el seno coronario es

posible que estos tratamientos alcancen el área en riesgo, pero su aplicación precisa

técnicas sofisticadas y no se emplea habitualmente. Los tratamientos que se han plantea-

do como posibles protectores frente al daño isquémico han sido fundamentalmente: los

agentes anti-radicales libres, los antagonistas de los canales del calcio y la hipotermia.

En general, en la práctica clínica, el tratamiento de estos pacientes con isquemia

regional va dirigido a disminuir el trabajo cardíaco mediante el control de la tensión

parietal y la frecuencia cardiaca.

3.1.2. Estrategias terapéuticas durante isquemia global.

La importancia de obtener métodos que puedan limitar el daño

producido por la isquemia global adquiere especial relevancia en dos situaciones:

durante Ja cirugía cardíaca con circulación extracorpórea y en Ja preservación de]

corazón para trasplante.

En general, los métodos de protección frente a la isquemia global

pretenden disminuir el consumo de oxígeno mediante el empleo de técnicas

cardiopléjicas, habitualmente con solución hiperpotasémica en hipotermia. Sin embargo,

 53

la protección que ofrecen estos métodos no es completa, y estudios clínicos y

experimentales han mostrado alteración funcional y metabólica secundaria al daño por

isquemia y reperfusión en estas circunstancias.

3.2. Estrategias terapéuticas para prevenir el daño por reperfusión.

La demostración experimental de que la actuación sobre las

condiciones en las que se realiza la reperfusión (presión osmótica, temperatura, pH)

puede modificar el efecto final de la misma, no sólo plantea una nueva posibilidad de

tratamiento destinado a atenuar la lesión por reperfusión, sino que modifica además el

concepto de daño isquémico irreversible. Según estos hallazgos, el destino final del

miocito vendría determinado por su estado al inicio de la reperfusión, pero también por

las condiciones en que se realiza esta reperfusión.

Se han planteado varias posibilidades de tratamiento frente al daño

por reperfusión, entre las que destacan: la prevención de la sobrecarga de calcio, la

actuación sobre los radicales libres derivados del oxígeno y el tratamiento del edema

postreperfusión.

3.2.1. Prevención de la sobrecarga de calcio.

Durante la reperfusión existe un aumento de la concentración

intracitoplasmática de calcio a la que algunos autores han atribuido un papel

determinante en la producción del daño por reperfusión. Se ha intentado atenuar esta

sobrecarga de calcio mediante el empleo de fármacos antagonistas de los canales del

 54

calcio o mediante la reducción transitoria de la concentración de calcio durante la

reperfusión.

A. Fármacos antagonistas de los canales del calcio.

Diversos estudios experimentales (116-120) han mostrado un

efecto beneficioso del tratamiento con los fármacos antagonistas de los canales del

calcio durante la isquemia y la reperfusión, aunque los resultados más favorables

corresponden al tratamiento profiláctico o durante la fase de isquemia. Los ensayos

clínicos diseñados para analizar la utilidad de estos fármacos durante el infarto agudo

de miocardio no han obtenido resultados positivos (121-123), demostrando además un

empeoramiento de los datos de insuficiencia cardíaca de los pacientes con disfunción

ventricular izquierda sometidos a este tratamiento.

B. Perfusión hipocalcémica.

La reducción transitoria de la concentración de calcio pretendería

evitar el daño producido por la sobrecarga de calcio durante la reperfusión (42, 116,

124-128), manteniendo, sin embargo, niveles de calcio suficientes para evitar la

aparición de la paradoja del calcio. La mayoría de los autores han observado una

mejoría en la protección del miocardio mediante el empleo de dosis bajas de calcio en

la solución cardiopléjica durante la reperfusión.

 55

3.2.2. Actuación sobre los radicales libres derivados del oxígeno.

Han sido diseñados diferentes estudios para valorar el efecto de

los tratamientos anti-radicales libres sobre el tamaño final del infarto postreperfusión.

Se han empleado fármacos para inhibir la generación de radicales libres como

alopurinol o deferroxamina (38, 101, 102, 104, 108) y sustancias eliminadoras como

superóxido-dismutasa o catalasa (100, 103, 104). A pesar de la gran cantidad de

estudios realizados, los resultados respecto a la posible reducción del tamaño del infarto

son todavía contradictorios (8, 12, 31, 100). Se ha descrito un papel beneficioso de

estas sustancias en el control de las arritmias de reperfusión, en la disfunción contráctil

postisquémica y en el daño microvascular postreperfusión.

3.2.3. Tratamiento del edema postreperfusión.

La reperfusión con sustancias hiperosmóticas, fundamentalmente

con manitol, puede tener efectos beneficiosos con reducción del área de necrosis (12,

36, 37), aunque los resultados de estos trabajos son aún controvertidos (16).

3.3. Utilidad de la inhibición de la contractilidad en la prevención del daño

miocírdico por isquemia y reperfusión.

La inhibición transitoria de la contractilidad es potenciamente muy

útil para limitar los efectos nocivos de la isquemia y la reperfusión. Durante la

isquemia, la inhibición de la contractilidad disminuye el consumo de oxígeno asociado

a la actividad contráctil residual, especialmente durante las fases tempranas del proceso.
 56
La limitación del consumo de ATP y la disminución de la producción de catabolitos

puede prolongar la viabilidad del miocardio. Durante la reperfusión, la inhibición

contráctil sería potencialmente capaz de prevenir la hipercontractura que sucede en las

células metabólicamente competentes y causa su destrucción.

Por todo ello, la investigación de métodos capaces de controlar

adecuadamente la contractilidad ha constituido un objetivo prioritario en la lucha contra

el daño por isquemia y reperfusión, especialmente durante la cirugía con circulación

extracorpórea, situación en la que el soporte externo del flujo sistémico hace más fácil

la utilización de esta estrategia.

Sin embargo, la inhibición contráctil no es un objetivo fácil de

alcanzar. Un fármaco idea] para conseguir esta inhibición de Ja contractilidad debería

poseer las siguientes propiedades:

-Ser capaz de inhibir de forma completa la contractilidad y

prevenir el rigor y la contractura que suceden en el miocardio durante la isquemia y la

reperfusión.

-Tener un efecto sobre la contractilidad dependiente de la

concentración.

-Actuar de forma rápida, en segundos.

-Actuar de forma completa y rápidamente reversible.

-No alterar de forma importante las propiedades del miocardio a

las concentraciones capaces de inhibir la contractilidad.

-Poder ser administrada regionalmente.

 57

-No poseer efectos sobre el miocardio no isquémico.

-No tener efectos tóxicos extracardíacos.

Ningún agente conocido cumple todos estos requisitos. Sin

embargo, la 2,3 butanodiona monoxima o diacetil monoxima (BDM) presenta

propiedades que la hacen potencialmente útil como inhibidor de la contractilidad. De

hecho, estudios previos han demostrado que la BDM podría cumplir los requisitos

anteriormente expuestos, a excepción de los dos últimos.

Este trabajo orienta sus objetivos a la evaluación de la BDM como

agente inhibidor de la contractilidad durante la isquemia y la reperfusión secundaria a

una oclusión coronaria transitoria. El principal reto de esta aplicación es la consecución

de una cardioplejia controlada y selectiva del área miocárdica sometida a isquemia y

reperfusión, que permita al miocardio no isquémico continuar manteniendo la

circulación sistémica.
 58

II. OBJETIVOS
 59

II. OBJETIVOS

El objetivo fundamental de este estudio fue valorar la posibilidad

de inhibir de forma reversible y selectiva la contractilidad en un segmento de

miocardio, mediante la infusión intracoronaria de 2,3 butanodiona-monoxima.

Otros objetivos del estudio incluyeron:

-Valorar la posible influencia de la concentración de calcio

extracelular en la acción de la BDM sobre la contractilidad.

-Analizar los cambios que la oclusión coronaria y la reperfusión

producen sobre la contracción segmentaria en un modelo sin circulación colateral.

-Evaluar el efecto de la BDM sobre estos cambios de la

contracción segmentaria que ocurren durante la isquemia y la reperfusión.

El estudio se realizó sobre un modelo porcino “in vivo” que

carece de circulación colateral importante al igual que sucede en la especie humana. Se

empleó un sistema de ligadura atraumática de la arteria coronaria descendente anterior

 60

que permitía su oclusión transitoria. La infusión de las soluciones se realizó de forma

selectiva mediante cateterismo de la arteria descendente anterior. El análisis de la

contractilidad segmentaria se realizó mediante la técnica de ultrasonidos a través de la

implantación de microcristales piezoeléctricos en el miocardio ventricular izquierdo.

 61

III. MATERIAL Y METODOS

 62

III. MATERIAL Y METODOS

1.-MODELO EXPERIMENTAL.

1.1. Animales.

Este estudio se realizó sobre un total de 26 cerdos de raza “Large

White” con un peso medio de 33.23 ± 3.15 kg., de los cuales el 61% eran machos.

1.2. Procedimiento quirúrgico.

Los animales permanecieron en ayunas durante las 12 horas

previas a la cirugía. Aproximadamente 30 minutos antes de su paso a quirófano,

recibieron medicación preanestésica con diazepam (0. 15 mg/kg> y azaperona (5 mg/kg)

vía subcutánea.

A continuación fueron trasladados al quirófano donde se procedió

a canalizar la vena marginal de la oreja, con un catéter abbocath (206 ABBOT>. Esta

línea venosa se mantuvo con suero salino al 0.9% y se empleó para la administración

de medicación anestésica. La anestesia se realizó con tiopental sódico vía intravenosa.

La dosis empleada para inducción anestésica fue de 10 mg/kg. El mantenimiento se

 63
logró mediante dosis adicionales de 100-200 mg, administradas lentamente por vía

intravenosa, en la cantidad mínima necesaria para inhibir los movimientos y la

respiración espontánea.

Posteriormente, se procedió a intubación orotraqueal con

laringoscopio de pala recta y tubo endotraqueal (número 6-8). La ventilación mecánica

se mantuvo mediante respirador volumétrico (Boyle Modular, Medishield). Los

parámetros de concentración de oxigeno, frecuencia respiratoria y volumen minuto se

adaptaron según gasometrías arteriales seriadas para mantener de forma estable valores

de pCO2 entre 37-44 mmHg y de pH entre 7.37-7.43 (Autoanalizador de gases modelo

AVL Gas Check 938 C. Schatzmann).

El acceso al corazón se logró mediante esternotomía media (con

esternotomo de LEBSCHE) y pericardiotomía en “T” invertida, lo cual permitió un fácil

abordaje de la salida de los grandes vasos y de la superficie anteroapical del corazón,

con el trayecto de la arteria coronaria descendente anterior. Se procedió a disección

roma de esta arteria en su segmento medio. A continuación se rodeó con un filamento

Ti-Crown 2-O, cuyos dos extremos se introdujeron a través de una porción de 20-25

mm. de un tubo de Nelaton fino, formando así una lazada. De esta forma se conseguía

la oclusión atraumática de la arteria, tensando la lazada mediante una pinza colocada

distalmente en el tubo Nelaton. La pared de la arteria se protegió situando sobre el

vaso, en el punto de presión, otra porción del mismo material. La reperfusión se

conseguía fácilmente, disminuyendo la tensión de la lazada, tras abrir la pinza y

desplazar el tubo elástico (figura 1)

 65

1 .3.INSTRUMiENTACION.

1.3.1.Colocación de catéteres para monitorización hemodinámica.

Tras disecar la arteria y la vena femorales derechas, se

introdujeron sendos catéteres tipo TYGON SP, situando sus extremos distales en la

aorta abdominal y en la porción superior de la vena cava inferior, respectivamente. La

vía arterial se conectó a un sistema de monitorización de presión, empleándose la vía

venosa central para infusión de medicamentos y sueros.

En cinco de los animales se insertó un catéter abbocath

(14G ABBOT) a través de ápex, hasta el interior de la cavidad ventricular izquierda,

que se conectó a un sistema de monitorización de presión.

1.3.2.Cateterismo de la arteria interventricular anterior.

En la región cervical anterior se realizó una incisión

longitudinal, paralela a la tráquea, unos 4 cm. a la derecha de la línea media, que

permitió el acceso a la arteria carótida común derecha. Tras la disección roma del vaso

se realizó una arteriotomía longitudinal de aproximadamente 3 mm. por la cual se

colocó un catéter guía Judkins 8F para coronaria derecha, conectado a una válvula

antirreflujo (USCI). Este catéter se fue introduciendo lentamente a lo largo de la aorta

ascendente, con su extremo orientado ligeramente hacia la izquierda y delante, al

tiempo que se palpaba la pared izquierda de la raíz aórtica, situando el dedo índice

izquierdo entre la arteria pulmonar y la orejuela izquierda.

 66

Con ayuda de la palpación del extremo distal del catéter

a través de la pared aórtica se lograba, mediante pequeños movimientos para orientarlo,

cateterizar el tronco principal de la arteria coronaria izquierda y, de igual forma, el

origen de la arteria descendente anterior. A continuación, se pasó a través del catéter

guía un catéter Rentrop 4F para infusión intracoronaria (USCI), cuyo extremo se dirigió

hacia la porción distal de la arteria descendente anterior bajo inspección visual. Poste-

riormente, el catéter guía se retiró del tronco de la coronaria izquierda, situándolo en

la luz de la raíz aórtica. El catéter Rentrop se dejó colocado con su extremo 5 mm.

distal al lugar en que se había realizado la disección de la arteria coronaria descendente

anterior (figura 2).

Durante el procedimiento de cateterismo selectivo, se puso

especial cuidado para evitar una excesiva presión sobre el tronco de la coronaria

izquierda o el tracto de salida del ventrículo izquierdo. Se mantuvo una vigilancia

continua del trazado electrocardiográfico, de la presión aórtica y, especialmente, del

registro de la función segmentaria, siendo inmediatamente retirados los catéteres si se

observaba alteración electrocardiográfica, descenso importante de la presión arterial o

anomalía en la contracción en las áreas miocárdicas monitorizadas

Los animales recibieron heparina sódica (160 UI/Kg) y lidocaina

(1 mg/Kg), administradas ambas en dosis única intravenosa, inmediatamente antes de

iniciar las maniobras de cateterismo de la arteria descendente anterior.

 67

CATETER DE INIFUSION INTRACORONARIA (RENTROP 4F)

CATETER GUlA (JIJDKIiNS SE)

SISTEMA DE OCLUSION CORONARIA

CRISTALES DE ULTRASONIDOS

CORONARIA DESCENUENTE ANTERIOR

Figura 2: Cateterismo selectivo de la arteria coronaria descendente

anterior (DA). Se representa también el sistema de oclusión coronaria atraumática y la

colocación de las parejas de cristales de ultrasonidos en el segmento dependiente de la

DA y en el segmento control.
 68

La infusión intracoronaria se realizó conectando el extremo

proximal del catéter Rentrop a una jeringa colocada en una bomba de infusión tipo

HARVARD P-975, que se programó a 3, 6 ó 9 mí/mm de acuerdo con el protocolo.

1 .3.3.Lxnplantación de cristales piezoeléctricos.

Insertamos en todos los animales pequeños cristales

piezoeléctricos de 1 mm. de diámetro (6 MHz) que con ayuda de pinzas colocamos

cerca del subendocardio, a través de pequeñas incisiones epicárdicas. Se situaron sobre

una línea perpendicular al eje largo del ventrículo izquierdo, dispuestos en parejas, con

sus superficies enfrentadas y una separación entre ambos de 1-2 cm. La contracción

segmentaria era monitorizada en cada animal colocando dos parejas de cristales de

ultrasonidos, una en el miocardio dependiente de la arteria coronaria descendente

anterior que iba a ser ocluida (segmento isquémico) o infundida, y otra en el miocardio-

control en la pared posterolateral del ventrículo izquierdo (segmento control). Ver

figura 2.

2.-MONITORIZACION.

2.1. Llemodinámica y electrocardiográfica.

Durante la estancia del animal en el quirófano, se mantuvo

monitorización electrocardiográfica continua en una derivación (generalmente DII) en

que fuera adecuadamente visualizada la actividad auricular y ventricular, por medio de

un módulo de ECG HEWLETT-PACKARD, modelo 8811D.

 69

Mantuvimos monitorización continua de la curva de

presión aórtica y, en cinco animales también de la presión ventricular izquierda,

mediante cápsulas de cuarzo (HEWLETT-PACKARD 1290A) conectadas a un

polígrafo (HEWLETI’-PACKARD 78308A), estableciendo como nivel cero de referen-

cia la aurícula derecha media. Tanto el electrocardiograma como las curvas de presión

aórtica y ventricular izquierda eran visualizadas de forma continua en la pantalla del

polígrafo. De esta última presión ventricular izquierda se pudo obtener, a través de un

amplificador HEWLETT-PACKARD, modelo 8802A, la curva de la Dp/dt del

ventrículo izquierdo.

El polígrafo se conectó a una registradora de 16 canales

de chorro de tinta (SIEMENS ELEMA AB), que permitió registro continuo y

simultáneo de una derivación del ECG de superficie, de las presiones aórtica y ventricu-

lar izquierda, de la Dp/dt del ventrículo izquierdo y de las medidas de función regional

de ambos segmentos, isquémico y control (ver apartado 2.2.Contracción segmentaria).

Figura 3.

La velocidad básica de registro fue de 10 mm./s. que se

aumentó a 25, 50 ó 100 mm./s. cuando fue necesario para la correcta interpretación de

los trazados. En general se registró a 50 mm./s. durante varios segundos en los

siguientes períodos: previo a la oclusión coronaria, antes de iniciar la infusión

intracoronaria, prerreperfusión, y a los 3, 5 y 30 minutos postreperfusión, para permitir

mediciones adecuadas de ambos segmentos.

 71.

Los animales que sufrieron fibrilación ventricular durante el

procedimiento fueron tratados con cardioversión eléctrica. Aquéllos que en un tiempo

menor de dos minutos no recuperaron ritmo cardíaco hemodinámicamente eficaz o bien

requirieron más de tres choques, fueron excluidos del experimento.

2.2. Contracción segmentaria. Cristales piezoeléctricos.

Obtuvimos mediciones continuas de las dimensiones de los dos

pequeños segmentos de miocardio (control e isquémico) de forma simultánea mediante

la utilización de microcristales piezoeléctricos (SCHUESSLER. Ultrasonie Dimension

System). Figura 4.

Los cristales piezoeléctricos tienen la propiedad de

modificar su forma al ser estimulados por cambios de voltaje, transmitiendo su

deformación al medio en forma de onda de presión u onda de ultrasonidos (emisión).

De forma similar, al ser estimulados (en recepción) por ondas de ultrasonidos generan

cambios de voltaje. El método está basado en la medida del llamado “tiempo de

tránsito” del ultrasonido. Un cristal es excitado por un pulso de 200 y. durante 0.2

microsegundos; el pulso de ultrasonido resultante viaja a través del miocardio hacia el

cristal opuesto, en un tiempo proporcional a la separación entre los cristales. El módulo

analizador genera un voltaje proporcional al “tiempo de tránsito”, que indica la distancia

entre los cristales en cada instante. La frecuencia de repetición de pulsos es de 1 KHz

para lograr una medición prácticamente continua de las dimensiones de los segmentos

de miocardio que corresponden a la línea entre cada pareja de cristales.

 73

De esta forma, tras emitirse un pulso de ultrasonidos, el

generador inicia una producción de voltaje que aumenta progresivamente con el tiempo.

Cuando el módulo analizador detecta el pulso recibido, el valor del voltaje en ese

instante se toma como medida de la distancia entre los dos cristales y el generador de

voltaje se sitúa en cero hasta la aparición del siguiente pulso.

Los pulsos de ultrasonidos constan de varias ondas y

resulta inevitable la existencia de un cierto nivel de “ruido”. Por ello, el módulo

analizador debe ser capaz de reconocer la primera onda representativa del pulso y, de

esta forma, medir siempre el “tiempo de tránsito” con referencia a esa misma onda.

Para lograrlo, se deben ajustar los controles del equipo de ultrasonidos con ayuda de

un osciloscopio sincronizado con la emisión de cada pulso (el cual permite visualizar

simultáneamente la señal recibida y la medición que el sistema realiza del “tiempo de

tránsito”).

Así pues, para obtener una medición exacta y fiable de las

dimensiones de los segmentos se deben ajustar los controles de emisión y los de análisis

del pulso de ultrasonidos (recepción). Entre los primeros, los más importantes son el

nivel de energía y la polaridad y, entre los segundos, el umbral de amplitud, la zona

de supresión y el balance. Se definen de la siguiente forma:

1.- CONTROLES DE EMISION.

Nivel de energía: amplitud del pulso de la onda de ultrasonidos.

 74

Polaridad: sentido de la primera deflexión del pulso de

ultrasonidos (positiva o negativa).

2.- CONTROLES DE RECEPCION.

Umbral: amplitud mínima de la onda del pulso de ultrasonidos

recibida que da lugar a interrupción en la generación de voltaje.

Zona de supresión: intervalo mínimo a partir de la emisión del

pulso en el que cualquier cambio de potencial es ignorado y no puede provocar

interrupción en la generación de voltaje.

Balance: función de corrección de la atenuación que pueda sufrir el pulso

de ultrasonidos al separarse los cristales. Similar a la compensación de la ganancia en

el tiempo.

Los “tiempos de tránsito” se traducen en medidas de

longitud (mm) conociendo la velocidad de propagación de la onda de ultrasonidos a

través del miocardio (1570 m/s.). De esta forma, 1 microsegundo corresponde

aproximadamente a 1.5 mm.

La representación en un sistema de coordenadas de la

separación entre los cristales respecto al tiempo (distancia/tiempo) da lugar a una curva

que permite analizar distancias y velocidades entre los cristales en cada momento. Los

trazados se calibran mediante registro de “tiempos de tránsito” conocidos, generados

 75

por el equipo. Para detectar y corregir cualquier posible deriva, se repite la calibración

al finalizar cada registro.

Las mediciones se realizaron sobre papel de registro continuo,

simultáneamente con una derivación del ECG de superficie y las presiones aórtica y

ventricular izquierda, como ya se ha comentado anteriormente. Las variaciones debidas

a la respiración fueron mínimas en esta preparación.

Los principales accidentes morfológicos de la curva que

representa la longitud segmentaria del ventrículo izquierdo aparecen en la figura 5.

Las longitudes telediastólica y telesistólica son fácilmente identificables

en los registros de ambos segmentos en los períodos de oclusión coronaria, preoclusión

y postoclusión. La telediástole (TD) corresponde al punto de inicio del acortamiento

durante la contracción isovolumétrica, inmediatamente después de la onda “A”

(coincidiendo con el inicio del ascenso rápido de la curva de presión ventricular

izquierda).

La telesístole (TS) se identifica por una pequeña muesca

en la curva de acortamiento, que corresponde al cierre de la válvula aórtica al inicio de

la relajación isovolumétrica (coincide con la onda dícrota de la curva de presión

aórtica).
 76
MAXIMO

TELESISTOLE

SEGMENTO DEPENDIENTE DE LA
ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR

TASTOLE

MININO
SEGMENTO CONTROL
TELEDIASTOLE

ISTOLE

Figura 5: Esquema ilustrativo del método seguido para identificar los

distintos parámetros analizados en las curvas de longitud segmentaria obtenidas

mediante cristales piezoeléctricos. En presencia de inhibición contráctil por isqueínía

o inducida por BDM, estos parámetros se definieron por referencia a la curva del

miocardio control. Ver explicación en el texto.

 77

La fracción de acortamiento (FA) de define a partir de las

mediciones de la longitud telediastólica (LTD) y la longitud telesistólica (LTS):

LTD - LTS
FA (%): x 100
LTD

El acortamiento sistólico en el segmento isquémico durante la

oclusión coronaria es sustituido por un fenómeno paradójico de abombamiento

holosistólico, que parece corresponder a un movimiento pasivo determinado por la

pérdida de capacidad contráctil del segmento isquémico y por los cambios de tensión

en el interior de la cavidad ventricular izquierda (34, 64-67, 117).

La telesístole, en el registro de ambos segmentos en situación

basal y en el control durante la oclusión coronaria, aparece como el punto de menor

amplitud de la señal. En el período de oclusión, en el segmento isquémico, la telesístole

corresponde al inicio del acortamiento durante la relajación isovolumétrica y marca el

final de la expansión sistólica.

También se midieron las longitudes máxima (L max) y

mínima (L mm) en el segmento isquémico cuando éstas no coincidieron con las fases

de telediástole y telesistole (en situación de contracción segmentaria alterada). Se define

el “porcentaje de abombamiento” como:

Lmax-LTD
% ABOMBAMIENTO: x 100
LTD
 78

3.-SOLUCIONES PARA INFUSION INTRACORONARIA.

Las soluciones para infusión intracoronaria deben cumplir

requisitos más estrictos que las empleadas vía sistémica. Es necesaria una solución

fisiológica (normosmótica, normoiónica y normooncótica) puesto que se utilizará como

medio de perfusión coronaria antes de la reperfusión.

Las soluciones se preparaban 30 minutos antes de su utili-

zación y se mantenían en baño a 370C. (Termostato Electrónico Selecta 121523). En

los primeros experimentos, se comprobó, mediante la utilización de filtros Millipore,

la ausencia de partículas o microburbujas.

3.1.Solución control.

Se prepara a partir de una solución de Ringer lactato a la

que se añaden 50 gr./l. de albúmina bovina (Boehringer Manheim Laboratories) para

lograr una presión oncótica fisiológica (16 mm. Hg.) La disolución de la albúmina se

lograba mediante inmersión del recipiente que contiene la preparación en un baño de

ultrasonidos (Ultrasonic Cleaner, Branson B 220).

El pH se equilibraba a 7 mediante la adición de NaOH

0.1 M. Considerando la acidosis tisular del miocardio isquémico en el momento de la

reperfusión, empleamos una solución acidótica con el fin de evitar la posible interfe-

rencia sobre nuestros resultados de una normalización brusca del pH extracelular. La

 79

concentración fisiológica de calcio iónico (1.3 mM) se consiguió añadiendo cloruro

cálcico.

Antes de cada experimento, se tomaron muestras de las

soluciones para comprobar las concentraciones iónicas (Tabla 1), la osmolaridad, la

presión oncótica (que era aproximadamente de 19 mm Hg), y la concentración de calcio

total. La osmolaridad fue algo mayor en las soluciones a las que añadimos 13DM, de

322 + 17 mOsm, frente a 264 ±14 mOsm de la solución control. La concentración

de calcio total estaba elevada en la solución “BDM” con concentración de calcio

corregida, para lograr una concentración de calcio iónico similar a la de la solución

control (15.2 ±3.27 mM). Los equipos empleados para estas determinaciones fueron:

Osmómetro Fiske Osmometer, Oncómetro Boehringer lngelheim BMT 921, Autoana-

lizador Stat Profile Nova Biomedical, Calcímetro Corning Calcium Analyzer 940 Izasa.

3.2.Solución “BDM” (2,3-butanodiona monoxima).

Realizada a partir de la solución control a la que se añade 2’ 3’-

butanodiona monoxima (Laboratorios Scharlau, Madrid) inmediatamente antes de la

infusión, para lograr una concentración de 6 gr./l. (54.3 mM). Empleamos balanza de

precisión Mettler H31 AR. Los estudios analíticos realizados permiten comprobar que

la adición de BDM a la solución provoca una disminución de la concentración de calcio

iónico hasta valores que en nuestra preparación fueron de 0.5 + 0.02 mM.

Con objeto de analizar la interacción entre BDM y calcio

iónico se preparan otras dos soluciones a partir de las previas:

 80

TABLA 1
Composición de las soluciones empleadas en las distintas fases
del experimento
pH Na~ K + Ca ++

SOLUCION CONTROL 6.65±0.04 136.7±0.86 5.44±0.08 1.41±0.05

SOLUCION 6DM 6.71±0.02 137.6±0.84 5.07±0.06 0.49±0.02

SOLUCION CONTROL CON Ca DISMINUIDO 6.95±0.04 138.0±3.33 4.53±0.19 0.66±0.03

SOLUCION BDM CON Ca AUMENTADO 6.78±0.02 140.0±1.96 4.76±0.10 1.04±0.05

MEDIA±SEM
 81

3.3.Solución control modificada, con concentración de calcio iónico disminuida.

En esta solución se disminuyó la concentración de calcio

iónico de la solución control hasta valores similares a los de la solución “BDM” (ver

tabla 1); con ello se intentaba valorar un posible efecto independiente producido por

la baja concentración de calcio iónico, secundario a las propiedades quelantes de la

13DM.

3.4.Solución ‘BDM” modificada, con concentración de calcio jónico corregida.

Esta solución se preparó a partir de la solución “BDM”

a la que se añadió cloruro cálcico para lograr una concentración de calcio iónico similar

a la de la solución control (ver tabla 1), con el objeto de corregir el efecto quelante de

la BDM sobre el calcio.

4.-PROTOCOLO DE ESTUDIO.

Este estudio se realizó sobre un total de 26 animales a los

que se sometió a diferentes protocolos experimentales diseñados específicamente para

responder a cada uno de los objetivos pianteados. Básicamente, estos protocolos fueron

diseñados para analizar la función contráctil regional durante la infusión intracoronaria

de distintas soluciones en las que se había modificado la concentración de calcio libre

y/o añadido BDM, así como durante la oclusión coronaria y la reperfusión.

 82

Para analizar los cambios en la contracción segmentaria

producidos por estas maniobras se emplearon diversos controles como referencia: 1.-La

función miocárdica previa a la infusión u oclusión coronaria. 2.-La función del

miocardio control. 3.-El efecto de una solución placebo (en el caso de infusiones

intracoronarias con 13DM y/o concentración de calcio iónico modificada). La oclusión

coronaria permitió comprobar la correcta colocación de los cristales, así como tener una

referencia de la severidad de los cambios producidos.

En todos los animales seaplicó el procedimiento quirúrgico

previamente descrito (1.2). Se colocaron catéteres para monitorización hemodinámica

con vías centrales venosa y arterial. En 5 animales se colocó un catéter a través de ápex

en el interior de la cavidad ventricular izquierda para monitorización de la presión del

ventrículo izquierdo (1.3.1). En todos se realizó cateterismo de la arteria descendente

anterior (1.3.2) y se implantaron cristales piezoeléctricos en el miocardio ventricular

izquierdo (1.3.3). Fueron sometidos durante todo el procedimiento a monitorización

hemodinámica y electrocardiográfica (2.1), así como de la contracción segmentaria

(2.2).

En algunos animales se aplicaron sucesivamente varios

protocolos de estudio con distintas soluciones intracoronarias tras comprobar la

completa y rápida normalización, en un período menor de 3 minutos, de todos los

parámetros estudiados al cesar la infusión de las distintas soluciones. Las infusiones

consecutivas en el mismo animal se separaron por un intervalo de tiempo mayor de diez

minutos. El orden de infusión no fue seleccionado. La oclusión coronaria se realizó

siempre en último lugar para evitar la interferencia de posibles alteraciones persistentes

 83

de la función miocárdica (“miocardio aturdido”). Sin embargo, pudimos comprobar

recuperación completa en 5 minutos tras un período de oclusión coronaria deS minutos.

Consideramos los experimentos en 3 grupos de estudio:

4.1.Efecto de la infusión intracoronaria sin isquemia.

4.1. 1.Estudio del efecto del calcio extracelular sobre la

contracción segmentarta.

4. l.2.Estudio del efecto de la infusión de BDM sobre la

contracción segmentaria.

4. 1.3.Estudio del efecto de la interacción entre el calcio

extracelular y la 13DM sobre la contracción segmentaria.

4.2.Efecto de la oclusión coronaria transitoria sobre la contracción

segmentaria.

4.3.Efecto de la infusión intracoronaria durante la isquemia y la reperfu-

sión.
 84

4.1 .Efecto de la infusión intracoronaria sin isquenila.

4.1.1.Estudio del efecto del calcio extracelular sobre la contracción segmentaria.

Para este estudio realizamos infusión intracoronaria de la

solución control (ver composición en tabla 1) durante 5 minutos a una velocidad de

infusión de 9 mí/mm. Este experimento se realizó en 6 animales.

Los resultados previos se compararon con los obtenidos

durante la infusión intracoronaria de la solución control modificada, con concentración

de calcio jónico disminuida (ver composición en tabla 1>. En este caso, los animales

recibieron durante 5 minutos infusión intracoronaria, a través del catéter Rentrop, de

la solución control modificada a una velocidad de infusión de 9 mí/mm. Este

experimento se realizó en 8 animales.

4.1.2. Estudio del efecto de la infusión de BDM sobre la contracción segmentaria.

Se analizó el efecto sobre la contracción segmentaria de

la infusión intracoronaria de la solución “8DM” (ver composición en tabla 1) durante

5 minutos, a una velocidad de infusión de 9 nal/min y se comparó con la infusión de

la solución control a la misma velocidad durante igual período de tiempo. Esto se

realizó de forma secuencial en el mismo animal en 10 casos. En un subgrupo de 4

animales se evaluó la respuesta a dosis variables de BDM, disminuyendo la velocidad

de infusión a 6 mí/mm y a 3 mí/mm durante períodos de tiempo de 8 y 10 minutos,

respectivamente.
 85

4.1.3. Estudio del efecto de la interacción entre el calcio extracelular y la BDM

sobre la contracción segmentaria.

Se analizó el efecto sobre la contracción segmentaria de

la infusión intracoronaria de la solución “13DM” modificada, con concentración de

calcio iónico aumentada (ver composición en Tabla 1), durante 5 minutos, a una

velocidad de infusión de 9 mí/mm en 8 animales y se comparó con la infusión de la

solución BDM a la misma velocidad durante igual período de tiempo. Esto se realizó

de forma secuencial en el mismo animal en 8 casos.

4.2.Efecto de la oclusión coronaria transitoria sobre la contracción segmentaria.

En 17 animales se realizó una oclusión coronaria transitoria

durante 5 minutos seguida de reperfusión.

4.3. Efecto de la infusión intracoronaria durante la isquemia y la reperfusión.

Los animales, en este caso, fueron sometidos a un protocolo que

consistió en oclusión de la arteria descendente anterior durante 51 minutos seguida de

reperfusión, que se lograba mediante la liberación de la lazada del sistema de oclusión

atraumática. Se inició infusión intracoronaria de la solución control o 13DM durante los

3 últimos minutos de oclusión coronaria y se mantuvo durante 33 minutos durante la

reperfusión. La velocidad de infusión fue de 9 mí/mm durante los 6 primeros minutos

(3 minutos durante oclusión coronaria y 3 minutos durante reperfusión), luego se

disminuyó progresivamente, manteniéndola a 6 mí/mm durante 10 minutos y a 3 mí/mm

 86

durante 20 minutos (Figura 6). El experimento se realizó en 16 animales, con infusión

de la solución control en 8 animales e infusión de la solución “8DM” en otros 8 casos.

Ninguno de estos animales había recibido previamente otras infusiones intracoronarias.

3.-ANALISIS ESTADíSTICO.

El análisis estadístico se realizó con la ayuda de un “paquete”

estadístico disponible en el mercado (SPSS/PC, V 4.0; Chicago, Illinois, USA). La

existencia de diferencias entre varios grupos se investigó mediante análisis de la

varianza (ANOVA), después de comprobar la ausencia de desviaciones de los datos

respecto a la distribución normal. Las comparaciones individuales se realizaron

mediante la prueba de Duncan, pero únicamente después de haber excluido la hipótesis

de homogeneidad mediante el ANOVA. Cuando se consideraron solamente dos grupos,

las comparaciones se realizaron mediante la prueba de la t de Student. En caso de

desviación significativa de los datos respecto a la distribución normal se utilizó la

prueba de Kruskall-Wallis para comparaciones entre varios grupos y la de Wilcoxon

para dos grupos. Los cambios en los parámetros fisiológicos a lo largo del experimento

se realizaron mediante análisis de varianza de dos vías. El nivel de significación, para

todas las pruebas de hipótesis, se fijó en p <0.05. Todos los datos se expresaron como

media ±error típico de la media.

 87

9 mI/mm
6 mI/mm
3 mI/mm

48 51’ 54’ 64’ 84’

OCLUSION CORONARIA

REPERFUSION CORONARIA

zm INFUSION INTRACORONARIA DE LA SOLUCION

Figura 6: Protocolo de infusión intracoronaria durante las fases

de isquemia y de reperfusión.
 88

IV. RESULTADOS
 89

IV. RESULTADOS

1.-EFECTO DE LA INFUSION INTRACORONARIA SIN ISQUEMIA

1.1.Estudio del efecto del calcio extracelular sobre la contracción segmentaria.

1.1.1.Infusión intracoronaria de la solución control.

A.-Datos hemodinámicos.

La presión sistólica arterial basal en nuestro modelo fue 111 ±

12 mm Hg, similar a los valores fisiológicos en la especie humana. La infusión

intracoronaria de la solución control no se acompañó de modificaciones valorables en

la presión aórtica o en la frecuencia cardíaca en ninguno de los animales (Tabla 2).

B.-Contracción segmentada.

En el análisis de la contracción segmentaria en la fase previa a la

infusión intracoronaria de la solución control, la longitud telediástolica (LTD) en el

segmento de miocardio dependiente de la arteria descendente anterior distal (ADAD)

fue de 11.82 + 0.91 mm, siendo la LTD en el segmento control de 9.4 + 0.94 mm.
 90

TABLA 2
Datos hemodinémicos durante la infusión intracoronaria de la
solución control

PRESION ARTERIAL
Sistólica Diastólica FRECUENCIA
n = 6 (mm Hg) (mm Hg) CARDIACA

PREINFUSION 111±12 47.0±6.0 81±9

1 MIN. INFUSION 121±14 48.2±6.0 82±9
5 MIN. INFUSION 114±12 49.2±7.8 82±9
POSTINFUSION 112±9 49.4±6.0 81±10

Camb¡o&no significativos
 91

La fracción de acortamiento (FA) previa a la infusión intracorona-

ria de la solución control en la zona de miocardio dependiente de la arteria descendente

anterior distal fue de 21.12 + 2.06%, dentro de límites fisiológicos. En el segmento

control ~aFA antes de la infusión fue inferior (12.43 + 1.61%) debido a la colocación

de estos microcristales cerca de la base del ventrículo izquierdo.

La infusión de la solución control no modificó la longitud

telediastólica ni la fracción de acortamiento en el segmento dependiente de la arteria

descendente anterior distal en ninguno de los animales (Tabla 3). Tampoco se

observaron cambios en los parámetros de contracción segmentaria correspondientes al

segmento de miocardio control.

C.-Arritmias.

No se registraron arritmias durante los 5 minutos de infusión de

la solución control.

1.1.2.Infusión intracoronaria de la solución control modificada, con concentración

de calcio iónico disminuida.

A.-Parámetros hemodinámicos.

La situación hemodinámica previa a esta infusión fue similar a la

situación previa a la infusión de la solución control (PAS 102 + 7 mm Hg, PAD 52.9

+ 2.0 mm Hg, FC 93 ±9 1pm).

 92

TABLA 3
Efecto de la infusión intracoronaria de la solución control sobre
la contracción segmentaria del VI

SEGMENTO DEPENDIENTE SEGMENTO

DE DA CONTROL

n = 6 LTD(mm) FA(%> LTD(mm) FA(%)

PREINFUSION 11.82±0.91 21.12±2.06 9.40±0.94 12.43±1.61

1 M~. iNFUSION 12.14±1.01 21.15±1.53 10.74±1.50 14.13±1.78
E MIN. INFUSION 11,94±1.09 21.22±2.32 10.72±1.51 15.07±1.96

POSTINFUSION 11.92±1.09 23.35±1.75 10.72±1.50 15.42±1.99

LTO: Longitud telediastálica. FA: Fracción de acortamiento. DA: Arteria coronaria descendente
anterior.
Cambios no significativos.
 93

Al igual que sucedía con la solución control, la infusión de la

solución control modificada, con concentración de calcio iónico disminuida, no produjo

cambios en la frecuencia cardíaca ni en la presión arterial como se observa en la

Tabla 4.

B.-Contracc¡ón segmentaria.

No se apreciaron cambios en la longitud telediastólica ni en la

fracción de acortamiento en ninguno de los dos segmentos (segmento control y

segmento distal a la infusión) durante la infusión de la solución control modificada, con

concentración de calcio iónico disminuida (Tabla 5>.

En la figura 7 representamos simultáneamente LTD y FA durante

la infusión intracoronaria de las soluciones control y control modificada y observamos

un comportamiento de la contracción segmentaria similar en ambos casos con ausencia

de cambios valorables en estos parámetros.

C.-Arritmias.

No se produjeron arritmias durante la infusión de la solución

control modificada.
 94

TABLA 4
Datos hemodinámicos durante la infusión intracoronaria de la
solución control modificada
(con concentración de calcio iónico corregida)

PRESION ARTERIAL

n = 8 Sistólica
(mm Hg) Diastólica
(mm Hg) FRECUENCIA
CARDIACA
PREINFUSION 102±7 52.9±2.0 93±9
1 MIN. INFUSION 101±7 53.1±3.5 90±9
5 MIN. INFUSION 96±11 58.3±1.8 94±9
POSTINFUSION 109±6 59.1±2.9 93±11

Cambios no significativos.
 95

TABLA 5
Efecto de la infusión intracoronaria de la solución control
modificada sobre la contracción segmentaria del VI

SEGMENTO DEPENDIENTE SEGMENTO

DE DA CONTROL
n=8
LTD(mm) FA(%) LTD(mm)
PREINFUSION 11.15±0.82 20.49±2.15 10.74±0.73 16.74±2.22
1 MIN. INFUSION 11.33±0.94 22.21 ±2.28 10.81±0.80 17.30±2.13

5 MIN, INFUSION 11.45±0.87 21.69±2.10 10.71±0.72 16.62±1.94

POSTINFUSION 11.36±0.93 20.35±2.26 10.81 ±0.82 15.50±1.42
lSD: Longitud telediastólica. FA: Fracción de acortamiento. DA: Arteria coronaria descendente
anterior.

Cambios no significativas.
 96

30

20

FA 10

o • O CONTROL

• CONTROL MOQIFICADA

-10

14—
13 —

LTD
(mm) 12
11’
1o~
9

PREINFUSION 1 MIN DE 5 MIN DE POSTINFUSION

INFUSION INFUSION

Figura 7: Efecto de la infusión intracoronaria de la solución

control vs solución control modificada sobre el segmento dependiente de la arteria

descendente anterior.
 97

1.2.Estudio del efecto de la infusión de BDM sobre la contracción segmentaria.

1.2.1 .Infusión intracoronaria de la solución ‘BDM” a una velocidad de infusión de

9 mí/mm.

A esta velocidad de infusión, equivalente al 50-70% del flujo

basal, la solución “BDM” produjo alteraciones hemodinámicas y de la contracción en

todos los animales.

A.-Parámetros hemodinámicos.

La infusión de la solución “BDM” produjo un aumento discreto

pero estadísticamente significativo de la frecuencia cardíaca (de 88 ± 6 1pm antes de

la infusión a 96 ±6 1pm a los 5 minutos de iniciada ésta, p’C 0.05. Tabla 6). También

se comprobó una ligera pero significativa disminución en la presión arterial sistólica (de

97 + 3 mm Hg antes de la infusión a 91 + 3 mm Hg a los 5 minutos de iniciada ésta,

pc0.05). Los cambios en la frecuencia cardíaca y en la presión arterial sistólica que

ocurren durante la infusión de la solución “BDM” son rápidamente reversibles al cesar

esta infusión, con valores similares a los basales a los 3 minutos de retirada la infusión.

B.-Contracción segmentaria.

Durante la infusión de la solución ‘3DM’ no se objetivaron

cambios en la longitud telediástolica ni en la fracción de acortamiento del segmento

 98

TABLA 6

Datos hemodinémicos durante la infusión intracoronaria de la

solución BDM. Velocidad de infusión: 9m1¡min

PRESION ARTERIAL
fl = 10 Sistólica
(mmHg) Diastólica
(mmHg) FRECUENCIA
CARDIACA

PREINFUSION 97±3 49.8±3.4 88±6

1 MIN. INFUSION 95±3 51.3±3.0 91±6
5 MIN. INFUSION 91±3* 47.5±3.6 96±6*
POSTINFUSION 97±5 50.9±3.3 94±6
* p<O.O5 comparado can los valores basales.
 99

control. Por el contrario, en el segmento dependiente de la arteria descendente anterior

apareció supresión prácticamente completa del acortamiento sistólico (Tabla 7). La

fracción de acortamiento disminuyó desde 2 1.76 + 1.52 % en situación basal, a 4.41

+ 2.56 % tras 1 minuto de infusión y hasta 1.32 + 0.9 % tras 5 minutos de infusión.

Estos valores eran significativamente distintos tanto de los valores basales como de los

correspondientes en el grupo control (p<O.O5). La infusión de BDM produjo también

un aumento en la longitud telediastólica del 10 % (desde 11.7 ±0.67 mm antes de la

infusión a 12.86 ±0.69 mm tras 1 minuto de infusión y a 12.36 ±0.68 mm a los 5

minutos de infusión). Estos valores fueron significativamente distintos de los valores

basales (p<O.OS). La longitud máxima fue de 13.77 + 0.83 mm tras 1 minuto de

infusión y de 13.03 + 0.76 mm tras 5 minutos de infusión.

Estos cambios en la contracción segmentaria asociados a la

infusión de BDM aparecieron pocos segundos después del inicio de la infusión y

alcanzaron un nivel próximo a su máxima expresión en el primer minuto, progresando

mínimamente durante los 4 minutos siguientes. El efecto de la BDM sobre la función

contráctil regional fue rápidamente reversible, con parámetros de contracción

segmentaria similares a los basales a los 3 minutos aproximadamente tras cesar la

infusión.

C.-Arritmias.

No se detectaron arritmias durante la infusión de BDM a una

velocidad de infusión de 9 mí/mm.

 :too

TABLA 7
Efecto de la infusión intracoronaria de la solución BDM sobre la
contracción segmentaria del VI.
Velocidad de infusión: 9 mI/mm.

SEGMENTO
SEGMENTO DEPENDIENTE DE DA CONTROL
n = 10 LTD (mm) MAX MIN LTD(mm> FA(%)

PREINFUSION 11.70±0.67 21.76±1.62 10.37±0.69 15.79±1.56

* 4 1
1 MIN. INFUSION 12.66±0.69 4.41 ±2.56 13.77±0.83 10.93±0.54 10.73±0.85 16.81±1.71
* 1
5 MIN. INFUSION 12 .36 ±0.68 1.32±0.90 13.03±0.76 10.28±0.49 10.02±0.56 16.86±5.20
POSTINFUSION 11.70±0.69 22.00±2.12 ______ 10.27±0.87 16.37±1.74

LTD: Longitud telediastálica. FA: Fracción de acortamiento. MAX: Longitud máxima. MIN: Longitud
mínima. DA: Arteria coronaria descendente anterior.
* pcO.O5 comparado con los valores basales.
 101

1.2.2. Infusión intracoronaria de la solución “BDM” a dosis decrecientes.

En 4 animales se realizó infusión de BDM a dosis decrecientes,

con objeto de valorar una posible relación dosis-respuesta en el efecto de la 13DM sobre

la contracción segmentaria.

A. -Parámetros hemodinámicos.

La infusión de 13DM produce, como hemos comentado

anteriormente, discreta disminución de la presión arterial sistólica, así como un ligero

aumento en la frecuencia cardíaca. No se evidenciaron cambios significativos en estos

parámetros hemodinámicos en relación a la disminución progresiva de la velocidad de

infusión de BDM en 4 animales (tabla 8).

B.-Contracción segmentaria.

El efecto sobre la contracción segmentaria (valorada en longitud

telediastólica y fracción de acortamiento) de la infusión de la solución ‘13DM’ a dosis

decrecientes queda reflejado en la tabla 9 y en la figura 8. Se observó una clara

relación dosis-respuesta en e] efecto de la 13DM sobre la contracción segmentaria en el

segmento distal a la arteria descendente anterior. En los 4 animales en los que se realizó

infusión de 13DM a dosis decrecientes la longitud telediastólica media basal fue 12.6 +

2 mm y la fracción de acortamiento media basal 25.8 + 1.9 %. La FA descendió hasta

1.1 ±1.8 % durante la infusión de 13DM a 9 mí/mm. Cuando la velocidad de infusión

disminuyó de 9 mí/mm a 6 mí/mm la FA pasó a ser de 11.2 ±4 % (se incrementó

 102

TABLA 8
Datos hemodinámicos durante la infusión intracoronaria de BDM
a dosis decrecientes

PRESION ARTERIAL FRECUENCIA

n 4 Sistólica Diastólica CARDIACA
(mm Hg) (mm Hg)
BASAL 95±5 47±7 87±16
INFUSION 9m1/min 89±4 43±6 93±14
INFUSION 6m1/min 92±8 45±6 92±12
INFUSION 3ml¡min 93±9 49±8 99±12
POSTINFUSION 101±8 50±7 97±11

Cambios no significativos.
 103

TABLA 9
Efecto de la infusión intracoronaria de la solución BDM a dosis
decrecientes sobre la contracción segmentaria del VI

SEGMENTO DEPENDIENTE SEGMENTO

4 DEDA CONTROL
LTD(mm) FA(%) LTD(mm> FA(%)

BASAL 12.6±2.0 25.8±1.9 10.3±0.94 17.4±2.1

INFUSION SmI/mm 13.2±1.5 1.1±1.8* 11.0±0.92 16.5±1.6
1
INFUSION emí/min 13.0±1.5 11.2±4.0 10.9±0.90 17.7±2.4

INFUSION 3m1/min 12.6±1.6 16.5±5.1* 11.1±0.93 17.2±2.5

POSTINFUSION 12.4±1.7 25.0±4.0 11.0±0.90 16.6±2.7
LID: Longitud telediastólica. FA: Fracción de acortamiento. DA: Arteria coronaria descendente
anterior.
* pcO.O5 comparado con los valores basales.
 104

30

20

FA 10
(%)
o

-lo

14—

13—
LTD
(mm> 12
11 u-
10

INFUSION INFUSION INFUSION POSTINFUSION

BASAL 9 mI/mm 6 mI/mm 3 ml/mm

Figura 8: Efecto de la infusión intracoronaria de la solución BDM

a dosis decrecientes sobre el segmento dependiente de la arteria descendente anterior.

 105

hasta alcanzar el 43% del valor basal). El descenso en la velocidad de infusión hasta

3 mí/mm se asoció a un aumento del 21 % de la fracción de acortamiento, que alcanzó

16.5 + 5.1 %. Se observaron valores de la FA superponibles a los basales a los 3

minutos aproximadamente tras cesar la infusión de BDM. La LTD fue de 13.2 + 1.5

mm a la velocidad de infusión de 9 mí/mm, de 13 + 1.5 mm a 6 mí/mm y de 12.8 +

1.6 mm a 3 mí/mm. Así pues, se observó también una progresiva recuperación en la

longitud telediastólica a medida que disminuyó la velocidad de infusión. Nuevamente,

pudimos comprobar la ausencia de efecto de la 13DM sobre la contracción segmentaria

del segmento control.

C.-Arritmias.

No se registraron arritmias durante la infusión de BDM a

diferentes dosis.

L.3.Estudio del efecto de la interacción entre el calcio extracelular y la BDM sobre

la contracción segmentaria. Infusión de la solución “BDM” modificada, con concen-

tración de calcio lónico corregida.

A. -Parámetros hemodinámicos.

Los cambios hemodinámicos producidos durante los 5 minutos de

infusión de solución “13DM” modificada, con concentración de calcio iónico aumentada

(tabla 10), son similares a los que induce la infusión de la solución “BDM”. Ocurre

discreta disminución de la presión arterial tanto sistólica (de 100 + 4 mm Hg en

 106

TABLA 10
Datos hemodinámicos durante la infusión intracoronaria de la
solución BDM modificada
(con concentración de calcio iónico corregida)

PRESION ARTERIAL
n = 8 Sistólica
(mm Hg) Diastólica
(mm Hg) FRECUENCIA
CARDIACA
PREINFUSION 100±4 55.5±2.6 100±9
1 MIN. INFUSION 95±4 54.0±3.0 105±9 *
5 MIN. INFUSION 93±4* 51.0±3.1* 111±9*
POSTINFUSION 98±4 52.3±2.1 112±11
* p.c0.05 comparado con los valores basales.
 107

situación basal a 93 ±4 mm Hg tras 5 minutos de infusión; p< 0.05) como diastólica

(de 55.5 + 2.6 mm Hg en situación basal hasta 51.0 + 3.1 mm Hg tras 5 minutos de

infusión; p<O.O5) y ligero aumento de la frecuencia cardíaca (de 100 + 9 1pm en

situación basal a 105 ±9 1pm tras 1 minuto de infusión y hasta 110 ±9 1pm tras 5

minutos de infusión; p’CO.OS).

R.-Contracción segmentaria.

De la misma forma, la infusión de la solución “13DM” modificada

produjo cambios en la contracción segmentaria superponibles a los que ocurren durante

la infusión de la solución “13DM”. No se observaron cambios en los parámetros de

contracción segmentaria del segmento control. Sin embargo, en el segmento dependiente

de la arteria descendente anterior distal aparece supresión prácticamente completa del

acortamiento sistólico (Tabla 11). La fracción de acortamiento en el segmento

dependiente de la arteria descendente anterior distal disminuyó desde 16.78 + 1.11 %

en situación basal a 1.9 + 1.22 % tras 1 minuto de infusión y hasta 1.25 + 1.49 %

tras 5 minutos de infusión (p<O.OS). La infusión de la solución “BDM” modificada con

concentración de calcio iónico aumentada también produjo un incremento de la LTD

(de 10.68 + 0.36 mm en situación basal a 11.5 + 0.4 mm tras 1 minuto de infusión

y a 11.55 ± 0.42 mm tras 5 minutos de infusión; p’CO.OS). La longitud máxima

alcanzó valores de 12.25 + 0.4 mm tras 1 minuto de infusión y de 12.15 + 0.33 mm

tras 5 minutos de infusión. También en este caso el efecto de la 13DM sobre la

contracción segmentaria fue rápidamente reversible, con parámetros similares a los

basales a los 3 minutos aproximadamente tras cesar la infusión de la solución.

 108

TABLA 11
Efecto de la infusión intracoronaria de la solución BDM
modificada <con concentración de calcio iónico corregida)
sobre la contracción segmentaria del VI

SEGMENTO
SEGMENTO DEPENDIENTE DE DA CONTROL
n=8
LTD<rnm) FA(%) MAX MIN LTD(mm)

PREINFUSION 10.68±0.36 16.78±1.11 10.20±1.09 15.02±2.32

1 MIN. INFUSION 11.50±0.40* 1.90±1.22* 12.25±0.40* 9.95±0.44 10.21±1.08 14.76±2.41

5 MIN. INFUSION 11.55±0.42* 1.25±1.49* 12.15±0.33 9.94±0.40 10.21±1.09 15.44±2.29

POSTINFUSION 10.48±0.43 14.91±1.44 10.04±1.12 15.06±2.18

LTD: Longitud telediastólica. FA: Fracción de acortamiento. MAX: Longitud máxima. MIN: Longitud
mínima. DA: Arteria coronaria descendente anterior.

* pCO.O5 comparado con los valores basales.

 109
En la figura 9 representamos los parámetros de contracción

segmentaria durante la infusion de las soluciones “13DM” y “BDM” modificada,

observándose un comportamiento similar en ambos casos.

C.-Arritmias.

No se detectaron arritmias durante la infusión de la solución 13DM

modificada, con concentración de calcio iónico corregida.

2.-EFECTO DE LA OCLUSION CORONARIA.

A .-Datos hemodinámicos.

La situación hemodinámica previa a la oclusión coronaria fue

similar a la de los otros experimentos (Tabla 12).

La oclusión selectiva a nivel de la arteria descendente anterior

distal produjo una ligera pero significativa disminución de la presión arterial tanto

sistólica (de 101 + 5 mm Hg en situación basal a 93 + 4 mm Hg tras 5 minutos de

oclusión; p<O.OS) como diastólica (de 50.1 + 2.8 mm Hg en situación basal a 47.9

+ 2.2 mm Hg tras 5 minutos de oclusión; p<O.OS). Se produjo también un aumento

discreto de la frecuencia cardiaca (de 100 ±6 1pm preoclusión a 103 ±6 1pm tras 5

minutos de oclusión coronaria) que no alcanzó significación estadística.

 110

30

20 -

FA 10 -

(o/o)

0—

-10 E BDM U BDM MODIFICADA

14

<mm) 12

PREINFUSION 1 MIN DE 5 MIN DE POSTINFUSION

INFUSION INFUSION

Figura 9: Efecto de la infusión intracoronaria de las soluciones 13DM y 13DM

modificada sobre el segmento dependiente de la arteria descendente anterior.

 111

TABLA 12
Datos hemodinémicos durante la oclusión coronaria

PRESION ARTERIAL
Diastólica FRECUENCIA
n = 17 Sistólica
(mm Hg) (¡rin Hg) CARDIACA
PREOCLUSION 101 ±5 50.1±2.8 100±6
5 MIN. OCLUSION 93±4* 47.9±2.2* 103±6
* p~cQ.O5 comparado con los valores basales.
 112

En conjunto, los cambios hemodinámicos que produjo la oclusión

coronaria fueron superponibles a los observados tras infusión intracoronaria selectiva

de la solución “13DM”.

R.-Contracción segmentaria.

Durante la oclusión selectiva a nivel de la arteria descendente

anterior distal no se observaron cambios en la longitud telediástolica ni en la fracción

de acortamiento del segmento control (Tabla 13). Sin embargo, en el segmento

dependiente de la arteria descendente anterior se suprimió el acortamiento sistólico y

la fracción de acortamiento disminuyó desde 20.53 ±1.75 % en situación basal a -0.26

+ 0.41 % tras 5 minutos de oclusión coronaria. Estos valores fueron significativamente

distintos, tanto de los valores basales como de los correspondientes en el grupo control

(p<O.OS). La oclusión coronaria produjo también un aumento significativo en la

longitud telediástolica del segmento isquémico, desde 11.53 + 0.47 mm en situación

basal hasta 13.01 ±0.53 mm tras 5 minutos de oclusión (p cE 0.05 tanto respecto a los

valores basales como respecto a los correspondientes en el grupo control). La longitud

máxima en el segmento isquémico tras 5 minutos de oclusión coronaria fue de 13.54

+ 0.56 mm.

Estos cambios que produce la oclusión coronaria selectiva de la

arteria descendente anterior sobre la contracción segmentaria del territorio de miocardio

dependiente de esta arteria son similares a los observados tras infusión intracoronaria

de 13DM sin oclusión coronaria.

 113

TABLA 13
Efecto de la oclusión coronaria
sobre la contracción segmentaria del VI

SEGMENTO
SEGMENTO ISQUEMICO CONTROL
n = 17
LTD(mm> FA(%> MAX MIN LTD(mm>
PREOCLUSION 11.53±0.47 20.52±1.75 10.51 ±0.57 15.21±1.23

5 MIN. OCLUSION 13.01±0.53* .0 26~0.41 * 13.54±0.56* 10.95±0.50 10.98±0.70 16.26±1.17

LTD: Longitud telediastólica. FA: Fracción de acortamiento. MAX: Longitud máxima. MIN: Longitud
mínima.

* p<O.05 comparado con los valores basales.

 114

C.-Arritmias.

No se registraron arritmias durante los 5 minutos de oclusión

coronaria sin infusión.

3.-EFECTO DE LA INFUSION INTRACORONARIA DURANTE LA ISQUEMIA

Y LA REPERFUSION.

3.1 .Datos hemodinámicos.

Los datos hemodinámicos correspondientes a los 16 animales en

los que se realizó infusión intracoronaria de las soluciones control y “13DM’ durante

los períodos de oclusión coronaria y reperfusión aparecen en las tablas 14 y 15. En

conjunto, la situación hemodinámica permaneció estable a lo largo del experimento, no

objetivándose diferencias entre ambos grupos de tratamiento. La oclusión coronaria no

produjo cambios importantes en la presión arterial ni en la frecuencia cardíaca en el

conjunto de los animales. Tampoco se observaron variaciones hemodinámicas en los 3

minutos de infusión durante oclusión coronaria. Sin embargo, en la fase de reperfusión

se aprecia una oscilación en la presión arterial en relación con las arritmias de

reperfusión.

La infusión intracoronaria se acompafió de extrasistolia ventricular

frecuente, de densidad similar en ambos grupos de tratamiento. Se produjo fibrilación

ventricular en ‘1 animales en la fase de infusión intracoronaria durante oclusión y

reperfusión, de los cuales 5 pertenecían al grupo BDM y 2 al grupo control.

 115

TABLA 14
Datos hemodinámicos durante la infusión intracoronaria de la
solución control en las fases de isquemia y reperfusión

PRESION ARTERIAL
n=8 Sistólica Diastólica FRECUENCIA
(mm Hg) (mm l-lg> CARDIACA
BASAL 93±5 47±4 87±9
OCLUSION CORONARIA 101±6 52±4 104±9
Oclusión coronaria 92±8 49±5 109±8
INFUSION
INTRACORONARIA Reperfusián precoz 89±8 48±5 126±10
Reperfusián tardía 93±8 51±6 110±8
 116

TABLA 15
Datos hemodinámicos durante la infusión intracoronaria de la
solución BDM en las fases de isquemia y reperfusión
PRESION ARTERIAL
n=8 Sislólica Diastólica FRECUENCIA
(mm Hg> (mm l-lg) CARDIACA
BASAL 106±11 58±16 91±8
OCLUSION CORONARíA 101±14 82±6 107±8
Oclusión coronaria 96±16 69±7 109±8
INFUSION
INTRACORONARIA Repe¡fiisián precoz 90±16 51±6 122±10
Reperfuslón tardía 94±9 64±7 136±10
 117

3 .2.Contracción segmentaria.

Los parámetros de contracción segmentaria (longitud telediastólica

y fracción de acortamiento) correspondientes al segmento control no mostraron cambios

apreciables durante las maniobras de oclusión coronaria y reperfusión (Tabla 16).

3.2.1.Efecto de la infusión intracoronaria sobre la contracción segmentaria durante

la isquemia.

En el segmento dependiente de la arteria descendente anterior

distal durante oclusión coronaria se produjo un aumento en la longitud telediástolica

desde 11.6 ± 1.4 mm en situación basal hasta 12.8 + 1.7 mm (p<O.O5) en el grupo

control (tabla 17 y figura 10). En los animales del grupo 13DM la longitud teledias-

tólica en el segmento isquémico aumentaba desde 12 4 + 0 7 mm en situación basal a

13.5 ± 1.0 mm (pcE0.05). Se suprimió el acortamiento sistólico con aparición de

expansión sistólica. Así, durante oclusión coronaria la fracción de acortamiento

disminuyó en el grupo control desde 27.5 ±0.7 % en situación basal a -1.8 + 1.0 %

y en el grupo 13DM desde 24.8 + 2.2 % en situación basal a -1.2 ±0.7 %.

La infusión intracoronaria de las soluciones (control y 13DM)

durante este período de oclusión coronaria no produjo cambios en los parámetros de

contracción segmentaria, que fueron superponibles a los valores previos a la infusion.

 118

TABLA 16
Efecto de la infusión intracoronaria sobre la contracción
segmentaria del segmento control
durante isquemia y reperfusión
GRUPO CONTROL (n8) GRUPO 6DM (n=8)
LTD<mm) FA(%) LTD(mm) FA(%)
BASAL 12.5±1.0 21.0±2.0 10.0±0.7 16.3±3.4
OCLUSION CORONARIA 12.4±0.9 21.4±2.3 10.3±0.6 19.1±1.9
Oclusión coronaria 12.4±0.9 21.9±2.1 10.4±0.6 19.0±2.0
INFUSION
INTRACORONARIA Reperfusión precoz 11.9±0.8 18.7±2.6 10.2±0.8 20.6±2.2
Reperfusión tardía 12.6±1.1 21.1±2.2 11.1±1.4 18.5±1.3

Cambios no significativos.
 119

TABLA 17
Efecto de la infusión intracoronaria sobre la contracción
segmentaria del segmento dependiente de la
DA distal durante isquemia y reperfusión
GRUPO CONTROL (n=8) GRUPO DOM (n=8)
LTD(mm) FA(%) LTD(mm) FA(%)
BASAL 11.6±1.4 27.5±0.7 12.4±0.7 24.8±2.2

OCLUSION cORONARIA 12.8±1.7* .1.8±1.0* 13.5±1.0* -I 2~0.7 *

Oclusión coronaria 12.8±1.8 -0.7±1.0 13.6±1.1 0.0±1.1
INFUSION
INTRACORONARIA Reperfusión precoz 11.6±1.5* -1.5±1.4 11.1±1.1* .12.7±4.5*
Reperfusión tardía 10.3±1.6* -3.6±1.6 12.3±1.0* -1 6~l.3 *

LTO: Longitud telediastólica. FA: Fracción de acortamiento. DA: Arteria coronaria descendente
anterior.
* pcO.05 comparado con los valores basales.
 120

30

Q CONTROL REPERFUSION CORONARIA

20 -.
5 BDM OCLUSION CORONARIA

FA 10 -

(%)
o

-10

14—
13
LTD
(mm) 12—
11—
10—

TIEMPO •1 4
o 48’ 51’ 54’ 84’

Figura 10: Efecto de la infusión intracoronaria de la solución 13DM vs solución

control sobre el segmento dependiente de la arteria descendente anterior durante

isquemia y reperfusión.
 121

3.2.2.Efecto de la infusión intracoronaria sobre la contracción seginentaria durante

la reperfusión. (Tabla 17, figura 10).

A.-Fase precoz de la reperfusión.

La infusión intracoronaria de la solución 13DM en el segmento

isquémico en fase de reperfusión precoz se acompañó de disminución de la longitud

telediastólica (desde 13.6 ±1.1 mm hasta 11.1 + 1.1 mm; pcE 0.05 respecto avalores

previos). La disminución en la LTD en el grupo tratado con 13DM durante la fase

precoz de la reperfusión fue el doble que la asociada a la infusión de la solución control

(en el grupo control la longitud telediastólica disminuyó de 12.8 + 1.8 mm a 11.6 +

1.5 mm; p< 0.05). Estos cambios en la longitud telediastólica se acompañaron de un

notable aumento del abombamiento sistólico. Así, la expansión sistólica alcanzó el 12.7

+ 4.5 %, 7 veces mayor que el 1.5 + 1.4 % observado en el grupo control (p<0.05).

Comparado con el abombamiento durante la oclusión coronaria la 13DM aumenta 4

veces más este abombamiento durante la fase precoz de la reperfusión (p <0.05), no

apareciendo diferencias significativas en el grupo control.

B.-Fase tardía de la reperfusión.

En el segmento isquémico en el grupo tratado con 13DM durante

la fase tardía de la reperfusión se observó un marcado aumento en la LTD desde 11. 1

+ 1.1 mm basta 12.3 + 1.0 mm (p <0.05) así como una disminución del abombamien-

to sistólico (desde -12.7 + 4.5 % a -1.6 ± 1.3 %; p<O.05).

 122
Por el contrario, el grupo control mostró una disminución en la

LTD en el segmento isquémico en la fase de reperfusión tardía (desde 11.6 + 1.5 mm

hasta 10.3 + 1.6 mm; pcEO.05). Así pues, tras 30 minutos de reperfusión, la LTD era

mayor en el grupo tratado con 13DM (12.3 + 1.0 mm) respecto al grupo control (10.3

+ 1.6 mm), como se observa en la figura 10. No se produjeron cambios significativos

en la fracción de acortamiento en el grupo control durante la reperfusión tardía.

3.3.Arritmias.

Durante el periodo de isquemia previo a la infusión intracoronaria

de las soluciones no se registraron arritmias de densidad significativa.

La infusión intracoronaria de las soluciones durante la fase de

oclusión produjo extrasistolia ventricular de densidad significativa, con una distribución

aparentemente similar en ambos grupos de tratamiento (control y 13DM).

En todos los animales se registraron arritmias de reperfusión, con

mayor frecuencia en forma de extrasistolia ventricular de densidad significativa, que se

acompañaron de un ligero descenso en la presión arterial. La distribución de este tipo

de arritmias fue similar en ambos grupos. En la fase de infusión intracoronaria durante

Ja oclusión y la reperfusión se produjo fibrilación ventricular en 7 animales, de los

cuales 5 pertenecían al grupo tratado con solución 13DM y 2 al grupo tratado con

solución control.
 123

y. DISCUSION
 124

V. DISCUSION

Este estudio fue diseñado con la finalidad de valorar la posibilidad

de inhibir de forma controlada la contracción miocárdica regional mediante la infusión

intracoronaria selectiva de diacetilmonoxima, un potente y específico inhibidor de la

contracción.

El hallazgo fundamental del estudio es la demostración de que la

infusión intracoronaria selectiva de 2,3 butanodiona monoxima (BDM) es capaz de

producir inhibición reversible de la contractilidad en el segmento de miocardio

correspondiente. El grado de inhibición de la contractilidad depende de la concentración

de 13DM en el miocardio, que a su vez está determinada por la velocidad de la infusión.

La inhibición contráctil se produce a los pocos segundos del comienzo de la infusión

y las modificaciones de la velocidad de infusión se acompañan rápidamente de cambios

en el grado de inhibición contráctil. La interrupción de la infusión permite la rápida

restauración de la actividad contráctil.

La infusión intracoronaria de BDM permitió, pues, obtener un

sistema de “cardioplejia regional” selectiva y rápidamente reversible. En nuestro modelo

experimental el efecto inhibidor de la contractilidad que produce la 13DM es indepen-

diente del descenso de la concentración de calcio iónico causado por la capacidad

quelante de la droga y no se ve influenciado por la variación, dentro de ciertos límites,

 125
de la concentración de calcio extracelular. A una velocidad de infusión adecuada es

posible conseguir una inhibición completa de la función contráctil similar a la obtenida

durante la oclusión coronaria aguda.

Los resultados de este trabajo demuestran también, los cambios

que se producen en la función contráctil regional durante la oclusión coronaria y la

reperfusión en un modelo porcino sin circulación colateral. En este aspecto, los

resultados mostraron un comportamiento similar al descrito en el modelo canino durante

la oclusión coronaria y una rápida y drástica disminución de la longitud telediastólica

durante los primeros minutos de reperfusión. La infusión de 13DM produce un aumento

del abombamiento sistólico durante la reperfusión, junto a una menor reducción de la

longitud telediastólica al final del período de infusión. En presencia de isquemia, la

infusión de 8DM se acompaña de una mayor vulnerabilidad eléctrica y de un aumento

de la incidencia de fibrilación ventricular.

1.- ESTUDIOS PREVIOS SOBRE PROTECCION MIOCARDICA

Existen estudios que han valorado la posibilidad de inhibir la

contractilidad miocárdica fundamentalmente con dos objetivos, por un lado para

disminuir el consumo de oxígeno, y por otro lado para disminuir el daño postreper-

fusión.

Algunos estudios previos han permitido cuantificar la contribución

de la actividad contráctil al consumo energético del miocardio en diversas situaciones

 126
(129). La contracción consume aproximadamente el 60-70% de la energía almacenada

en forma de fosfatos de alta energía. Este ATP es empleado no sólo para su hidrólisis

en las cabezas de miosina, sino también para la captación de calcio por parte del

retículo sarcoplásmico y en las bombas intercambiadoras de iones. El ATP que es

hidrolizado en la ATPasa miofibrilar para permitir la interacción actina-miosina (en el

proceso de acoplamiento, desplazamiento y desactivación) puede suponer hasta el 95 %

del ATP hidrolizado en situaciones hemodinámicas determinadas, por ejemplo durante

el esfuerzo.

El conocimiento de estos hechos ha promovido el interés por el

desarrollo de técnicas de inhibición de la contractilidad que permitan aumentar la

tolerancia del miocardio a la isquemia. La imposibilidad de realizar esta inhibición de

forma segmentaria ha hecho que hasta el momento, estas estrategias sólo se han podido

aplicar durante circulación extracorpórea.

Experimentos recientes han demostrado que el daño del sarcolema

es uno de los mecanismos más importantes de necrosis miocárdica postreperfusión. Se

ha demostrado que durante la isquemia se produce daño del citoesqueleto (13, 21, 22)

y, posteriormente, la reperfusión impone una sobrecarga mecánica al sarcolema

previamente debilitado por la isquemia que puede causar su disrupción y la entrada

masiva de calcio (12, 56). Los factores responsables de este daño mecánico del

sarcolema durante la reperfusión serían: el edema osmótico (5, 7, 21, 31), la hipercon-

tractura (75, 95, 97) y la interacción intercelular (12, 20, 29).

 127
En este sentido, se ha planteado la posibilidad de inhibir la

contractilidad con el objetivo de disminuir el daño mecánico por hipercontractura que

se produce en la reperfusión (19, 20, 73-75, 91, 130).

Describiremos a continuación algunos de los métodos empleados

en las técnicas de cardioplejia y cardioprotección. Comentaremos también, la aplicación

de estas técnicas en la preservación del corazón del donante antes del trasplante.

1.1.-Fibrilación ventricular.

Inicialmente se empleó la fibrilación ventricular como método de

inhibición global de la contractilidad (131). Esta aplicación se basaba en la hipótesis de

que la parada cardiaca que se produce durante fibrilación ventricular anularía el trabajo

de bomba cardiaco, lo cual se acompañaría de un consumo de oxigeno mínimo.

Estudios posteriores han desestimado esta hipótesis tras comprobar que durante la

fibrilación ventricular existen contracciones miocárdicas irregulares asociadas a un

incremento de la tensión de la pared ventricular que condiciona un aumento del

consumo de oxígeno, predispone a la aparición de daño isquémico y limita la viabilidad

del miocardio tras la reperfusión (28, 131-133).

Hearse y cols, en su modelo de corazón aislado de rata (131),

observaron que la parada cardíaca en fibrilación ventricular (30 minutos) producía

deplección de ATP y creatin-fosfato (CP) y se acompañaba de pobre recuperación

funcional. En su opinión, esta disminución de los depósitos de energía se debería a un

incremento en su utilización debido a la actividad electromecánica mantenida y a una

 128
reducción en la producción secundaria a la isquemia subendocárdica que induce la

fibrilación. Así, se ha calculado que el consumo de oxígeno del corazón fibrilando a

22~ C es aproximadamente de 2 ml/lOO gr/mm, sensiblemente más alto que el consumo

de oxígeno del corazón parado a esa temperatura, de 0.3 ml/lOO gr/mm (132). Además,

la técnica tendría el inconveniente de no poder ser empleada de forma regional. Conse-

cuentemente, el empleo de la fibrilación ventricular como método para cardioplejía

durante circulación extracorpórea resultó muy limitado durante varios años.

Sin embargo, estudios clínicos más recientes han obtenido

resultados positivos respecto a la protección miocárdica durante la cirugía cardíaca

mediante el empleo combinado de hipotermia y parada cardíaca en fibrilación

ventricular (134, 135), planteándose la posible utilidad de esta técnica de protección

miocárdica durante la cirugía en un grupo de pacientes de riesgo por presentar isquemia

aguda preoperatoria (angina inestable, infarto agudo de miocardio o complicación de

ACTP). Greene y cols (136), en un modelo porcino con oclusión transitoria de la

arteria descendente anterior previa a la cirugía, compararon el efecto protector de la

parada cardíaca con hipotermia y solución cardiopléjica hiperpotasémica respecto a otro

grupo en que la parada cardíaca se logró con fibrilación ventricular en situación de

hipotermia (sin clampaje aórtico). Los resultados confirmaron que la parada cardiaca

mediante fibrilación ventricular e hipotermia resultaba un método seguro y eficaz de

protección miocárdica en este modelo porcino sin circulación colateral. No obstante,

no obtuvieron mejoría en los resultados con esta técnica respecto a los obtenidos

mediante cardioplejia habitual con solución hiperpotasémica. Estos autores plantean la

posible utilidad de este método de parada cardíaca provocada mediante fibrilación

 129
ventricular en aquellos pacientes con calcificación severa aórtica en los cuales el riesgo

de embolismo por clampaje aórtico sería muy alto.

1 .2.-llipotermia.

El descenso de la temperatura produce cambios profundos en el

funcionamiento celular, los cuales provocan disminución en el consumo de oxígeno. La

cardioplejia a bajas temperaturas, seguida de clampaje aórtico da lugar a una situación

de isquemia global en la cual la utilización de fosfatos de alta energía está reducida por

la hipotermia para permitir la recuperación en la fase de reperfusión (133). Numerosos

estudios han confirmado que la hipotermia tiene un marcado efecto protector sobre el

daño celular producido por la isquemia y la reperfusión (72, 131, 137-140). Este efecto

protector está relacionado con el grado de hipotermia, aunque esta relación no es lineal

(137). La hipotermia, en distintos grados, ha sido ampliamente empleada durante

circulación extracorpórea y en la preservación del corazón para trasplante.

El empleo de la cardioplejia fría durante la cirugía cardiovascular

tiene como misión reducir las necesidades de oxigeno durante el periodo de isquemia

que produce el clampaje aórtico a niveles tan bajos que los depósitos de energía del

miocardio sean suficientes para mantener la estructura celular y las bombas iónicas de

membrana responsables de los gradientes de Na~, Kt, Ca~~ y Mg~~ y así preservar
la viabilidad y función de las células. Durante el clampaje aórtico la energía disponible

en el miocardio deriva fundamentalmente del metabolismo anaerobio y, por ello, las

demandas han de reducirse para adaptarse a la poca energía disponible (51).

 130

Mecanismos de acción de la hipotermia

A pesar de su empleo habitual, los mecanismos celulares

responsables del efecto protector de la hipotermia permanecen aún incompletamente

definidos, persistiendo cierta controversia respecto a la interpretación de estos mecanis-

mos (138, 139). Se ha propuesto que la hipotermia ejerce su efecto beneficioso debido,

por un lado, a su capacidad para reducir el metabolismo celular y así preservar los

depósitos de ATP (139, 141) y, por otro lado, a que mantiene la homeostasis de los

iones durante la isquemia (138). Los efectos de la hipotermia son complejos, pues son

el resultado de acciones, a veces opuestas, sobre distintas estructuras celulares, y el

efecto global es diferente para distintas magnitudes de disminución de la temperatura.

El mantenimiento de la contracción emplea aproximadamente el

75% del total de la producción de ATP de la célula miocárdica. Así pues, el cese de

la contracción que produce la isquemia provoca un ahorro muy importante de energía,

independientemente de la hipotermia (139). Los miocitos pueden sobrevivir a una

reducción en los depósitos de ATP del 30-40% del nivel basal, pero si se agota la

reserva de fosfatos de alta energía es imposible la recuperación en la fase de reperfusión

(141). El efecto de “ahorro de ATP” que produce la hipotermia puede estar en relación

con la disminución de la velocidad de aquellas reacciones enzimáticas que requieren

ATP que aún persistan en los miocitos isquémicos.

Navas y cols (138), en un estudio realizado en células ventricula-

res aisladas de embrión de poíío, describieron que las células en hipotermia presentaban

un mayor contenido de ATP al final de la hipoxia que las células sometidas a hipoxia
 131

a 370 C, lo que confirmaría el efecto ahorrador de ATP de la hipotermia. Observaron,

además, que las células sometidas a hipotermia durante la reoxigenación aumentaban

más su contenido en calcio que las sometidas a hipoxia en situación de normotermia.

Asimismo, objetivaron un aumento significativo del contenido en sodio de las células

que han sufrido hipoxia en condiciones de hipotermia respecto a las células tras una

situación de hipoxia y normotermia. Los autores interpretaron que el mecanismo

productor más probable de la sobrecarga de calcio tras incubación en hipotermia sería

el aumento del contenido celular de sodio que provoca la entrada de calcio a la célula

a través del intercambiador sodio-calcio. Así, el efecto protector de la hipotermia sobre

las células hipóxicas seria independiente de una acción directa sobre la homeostasis del

calcio.

Ferrari y cols (t39), en un modelo experimental de corazón de

conejo aislado, describieron que la hipotermia reducía significativamente la sobrecarga

intracelular de calcio que ocurre durante la isquemia y, sobre todo, durante la

reperfusión. Se ha demostrado que las membranas celulares experimentan una transición

desde una fase más líquida a otra fase menos líquida a medida que se reduce la

temperatura (72). Estos autores (139) especulan con la hipótesis de que la protección

miocárdica que produce la hipotermia durante la isquemia podría ser consecuencia de

esta transición de fase debida a la temperatura, que afectaría a múltiples funciones de

membrana, incluido el transporte de calcio. Esta transición de fase que se produce

durante la hipotermia podría beneficiar al miocardio por mantener la homeostasis del

calcio y reducir directamente el acúmulo de calcio intracelular e intramitocondrial. En

el experimento de Ferrari y cols, en contraposición al estudio de Navas y cols (138),

la disminución de la temperatura desde 370 C a 220 C durante la isquemia no previno

 132
de forma significativa la deplección de ATP tras el período isquémico, pero redujo el

acúmulo celular y mitocondrial de calcio, manteniendo la función de las mitocondrias.

La hipotermia puede limitar la disfunción miocárdica y la necrosis

debidas a la paradoja del calcio y a la paradoja del oxígeno (72, 138>. Este efecto

beneficioso aparece cuando la hipotermia es aplicada durante la fase de deplección de

calcio u oxígeno, pero no si se aplica exclusivamente durante la fase de repleción (72).

La protección frente a la paradoja del calcio y del oxígeno ocurre por debajo de una

temperatura umbral de 33~36Ú C, lo cual sugiere para algunos autores (72, 137) que esta

protección sea consecuencia de los cambios en la fluidez de la membrana dependientes

de la temperatura que afectarían a los sistemas transportadores de calcio. Van der Heide

y cols describieron que el descenso de la temperatura (por debajo de 220 C) durante el

período de perfusión libre de calcio retrasaba el debilitamiento de las uniones de los

discos intercalares que se observan en la paradoja del calcio (95).

Los efectos de la hipotermia sobre la sensibilidad de las

miofibrillías al calcio no son conocidos. Es posible que la hipotermia pueda alterar

directamente la sensibilidad de las miofibrillas al calcio, además de hacerlo de forma

indirecta a través de la alteración del pH celular (138).

En estudios realizados en corazones latiendo, se describe un efecto

inotropo positivo de la hipotermia (142, 143) que se ha atribuido al incremento de la

entrada de calcio a las células durante el potencial de acción. Al parecer, la hipotermia

aumenta la duración del potencial de acción y el contenido intracelular de sodio lo cual

facilita la entrada de calcio a través de los canales del calcio y del intercambiador
 133

Na~/Ca~~, y este aumento del contenido citoplasmático de calcio sería responsable del

efecto inotropo positivo de la hipotermia.

Efectos adversos de la hipotermia

Existen datos que sugieren que la aplicación de la hipotermia

sobre el miocardio puede tener efectos nocivos (132, 143-146). Se ha descrito que la

hipotermia puede alterar la homeostasis de los iones, favoreciendo la producción de

edema y sobrecarga de calcio de las células como consecuencia de la interferencia con

la función de los sistemas enzimáticos celulares. También se ha observado desnaturali-

zación de las proteínas, importantes desviaciones del pH celular, alteración de la utiliza-

ción de la glucosa y de la generación de ATP y disminución de la liberación de oxígeno

a los tejidos. Estos efectos parecen estar relacionados con la disminución de la fluidez

de la membrana celular que afectaría su función de transporte. Además, la hipotermia

puede tener efectos indeseables sobre la electrofisiología cardíaca y sobre la función

endotel ial.

Buckberg y cols (132), en estudios realizados en perros con objeto

de valorar los efectos de la hipotermia sobre el flujo coronario y el consumo de

oxígeno, describieron que la hipotermia reducía la distensibilidad diastólica y actuaba

sobre los determinantes del flujo subendocárdico haciendo al ventrículo más vulnerable

ante el daño isquémico. No obstante, en el estudio de Buckberg y cols, se observó que

la hipotermia disminuía las necesidades de oxígeno del ventrículo izquierdo, sobre todo

porque disminuía la frecuencia cardiaca, a pesar de que las necesidades de oxigeno por

latido aumentaban en la hipotermia, presumiblemente por su efecto inotropo positivo.

 134

Rebeyca y cols (143> observaron que el enfriamiento rápido previo

a la cardioplejia producía contractura miocárdica que atribuyeron al acúmulo de calcio

que se ha descrito con hipotermia en el corazón latiendo. La contractura se asociaba a

un incremento del daño miocárdico y al deterioro de la función contráctil. Aoki y cois

(145), en estudios realizados en corazón de cordero recién nacido, observaron que la

solución cardiopléjica muy fría (con temperatura inferior a 40 C) tenía un efecto

perjudicial sobre la recuperación funcional tras la isquemia en corazón de neonato,

probablemente porque producía daño del endotelio coronario.

La hipotermia parece prolongar la duración del potencial de acción

y, probablemente, la aparición de gradientes intramiocárdicos de temperatura puede

producir dispersión de la duración del potencial de acción, favoreciendo el desarrollo

de arritmias ventriculares malignas (147). Wakide y cols (148), en su estudio en perros

con retroperfusión de cardioplejia fría, observaron que esta técnica producía escasos

gradientes de temperatura intramiocárdica, lo cual se asociaba a ausencia de arritmias

ventriculares malignas. Se han descrito con frecuencia alteraciones de la conducción

asociadas a los métodos de cardioplejia fría. Flack y cols (149) estudiaron el efecto de

la temperatura sobre los transtornos de la conducción y observaron que la cardioplejia

en situación de normotermia se asociaba a una disminución significativa de la incidencia

intra y postoperatoria de estos transtornos. La incidencia de arritmias supraventriculares

fue similar en ambos tipos de cardioplejia.

 135

El empleo reciente de la cardioplejia sanguínea ha planteado

nuevas controversias respecto a la utilización de la hipotermia asociada a la cardioplejia,

pues existen datos que sugieren que la cardioplejia sanguínea en hipotermia puede ser

inadecuada para la protección miocárdica (146, 150). El posible efecto perjudicial de

esta asociación se atribuye a que la hipotermia desplaza hacia la izquierda la curva de

disociación de la hemoglobina, dificultando la liberación de oxígeno a los tejidos y,

además, aumenta la viscosidad de la sangre y favorece la agregación plaquetaria.

Holman y cols (151), en un estudio experimental realizado en cerdos, analizaron la

disociación del oxígeno de la hemoglobina en cardioplejia hipotérmica con sangre. Estos

autores describieron que el oxigeno es capaz de disociarse de la hemoglobina en estas

circunstancias, aunque sólo el oxígeno que estaba disuelto en la solución era extraído

por el miocardio.

Basados en estos problemas asociados a la hipotermia como

técnica de protección miocárdica, algunos autores (144, 146) han cuestionado su empleo

habitual. Lichtenstein y cols proponen que si la cardioplejia sanguínea logra parada

cardíaca aerobia, seria menos necesaria la hipotermia para disminuir el consumo de

oxígeno (144).

Utilización de la hipotermia en la preservación cardíaca

durante la cirugía con circulación extracorpórea.

A una temperatura de 10~20o C, el consumo de oxígeno en el

corazón parado mediante métodos químicos es menor del 5 % del valor normal (28) y
 136
permite mantener la situación de parada cardíaca durante períodos prolongados sin que

se produzca daño miocárdico permanente.

La inducción rápida de hipotermia miocárdica se realiza

adecuadamente mediante la infusión de una solución cardiopléjica fría en la raíz aórtica

tras la realización del clampaje aórtico. En la práctica generalmente se infunde una

solución de sangre o cristaloides de aproximadamente 1.2 litros a 40 C durante un

período de tiempo entre 3 y 5 minutos para situar la temperatura del miocardio por

debajo de 10 ó l7~ C (28, 140).

No parece necesario reducir la temperatura de la solución

cardiopléjica muy por debajo de los 100 C, puesto que los descensos adicionales en la

temperatura de la solución (por ejemplo entre 5 y 10~ C) no producen diferencias

importantes en las necesidades de oxígeno durante el intervalo entre las inyeccciones

de la solución cardiopléjica (152). Las necesidades de oxígeno en el corazón parado a

200 C son extremadamente bajas, de 0.3 ml/lOO gr/mm (en el corazón normal latiendo

son de 9 ml/lOO gr/mm), y se reducen sólo a 0.15 ml/lOO gr/mm a 10~ C (51, 132,

146, 152). El requerimiento de oxigeno del corazón fibrilando o latiendo a 20~ C es de

2 ó 3 ml/lOO gr/mm, respectivamente (51, 132). Se ha descrito daño miocárdico (51)

y daño endotelial coronario (145) asociado al frío cuando la temperatura descendía por

debajo de los 40 C. Los efectos adversos observados durante el enfriamiento mareado,

se han atribuido a inhibición de la ATPasa Na~/K~ que desencadena alteración de la

homeostasis iónica (140).

 137

Ocasionalmente, cuando existe hipertrofia ventricular importante,

obstrucción coronaria o gran desarrollo de circulación colateral no coronaria, es preciso

emplear un volumen mayor de la solución cardiopléjica para producir la hipotermia

miocárdica deseada. La solución es reinfundida periódicamente cada 30 ó 40 minutos

para mantener el grado adecuado de hipotermia (28).

La infusión de solución cardiopléjica fría puede acompañarse del

empleo de hipotermia tópica, especialmente en casos en que es previsible que existan

problemas en la distribución de la solución (por ejemplo en pacientes con enfermedad

coronaria severa). La hipotermia tópica tiene efecto protector porque disminuye la

actividad metabólica, el consumo de oxígeno y los procesos degradativos (137). Esta

habitualmente se realiza mediante la infusión continua de suero salino a 40 C, a una

velocidad de infusión de 50-100 mí/mm en el interior de la cavidad pericárdica

alrededor del corazón (28, 152).

Hipotermia durante la reperfusión.

Mertzdorff y cols (40) estudiaron, en corazón aislado de rata, el

efecto sobre la preservación miocárdica de las variaciones de la temperatura en el

período inicial de la reperfusión. Observaron que la reperfusión inicial en condiciones

de hipotermia tuvo un efecto deletéreo sobre la integridad celular y la recuperación

funcional del miocardio preservado. El mecanismo por el cual la hipotermia durante la

fase inicial de la reperfusión puede resultar perjudicial es desconocido. Los estudios de

Rousou y cols realizados en cerdos (153), indicaban que la hipotermia durante la

reperfusión se asociaba a niveles de ATP inferiores respecto a los de reperfusión en

 138

situación de normotermia durante igual período de tiempo. Estos autores sugerían que

la hipotermia podía inhibir la regeneración celular de fosfatos de alta energía o

aumentar su utilización. También Kempsford y cols (154), en estudios en corazón de

rata aislado, describieron que la hipotermia durante la reperfusión no mejoraba la

recuperación funcional tras un período de isquemia normotérmica.

La hipotermia desplaza la curva de disociación de la hemoglobina

hacia la izquierda reduciendo la liberación tisular de oxígeno, lo cual puede ser perjudi-

cial. Además, la hipotermia durante la fase de reperfusión puede reducir la velocidad

de otros procesos metabólicos y reparativos necesarios para la recuperación de la

función celular tras la isquemia, como el transporte de iones, la reducción del edema

celular o la reparación de las organelas dañadas (40).

Sin embargo, Okada y cols (41) describieron, en células aisladas

de ventrículo de rata, que el enfriamiento rápido (10-30 segundos) durante la fase inicial

de la reperfusión aceleraba la recuperación de la contractura anóxica, mejorando la

función contráctil. Los autores atribuyen este efecto beneficioso a la salida rápida de

calcio a través del intercambiador Na~/Ca~~, lo cual liberaría a las mitocondrias de la

sobrecarga de calcio y les permitiría recuperar la capacidad de sintetizar ATP.

 139

1.3.-Agentes farmacológicos con acción inotropa negativa.

1.3.1.-Potasio.

La detención rápida de la función cardiaca tiene como objetivo

disminuir la depleción de energía que produce el trabajo electromecánico durante la

isquemia. La cardioplejia se introdujo como técnica de protección miocárdica en cirugía

cardíaca a partir de la década de los setenta (49, 146, 155, 156).

La parada cardíaca provocada mediante el empleo de solución de

potasio es la técnica cardiopléjica más ampliamente empleada (28, 51, 156). La concen-

tración alta de potasio en el espacio extracelular reduce el gradiente transmembrana de

potasio, bloquea la entrada inicial de sodio y despolariza la célula, eliminando así el

coste energético que supone el mantenimiento de las bombas de membrana (28, 51).

Hearse y cols (131), en su modelo en corazón aislado de rata, observaron quela parada

cardíaca (30 minutos) producida por la perfusión de solución de potasio en hipotermia

no disminuía los depósitos de ATP y CP. Tani y cols (128), en corazones aislados de

rata, estudiaron el efecto de la infusión de solución hiperpotasémica durante la

reperfusión, y describieron atenuación del daño por reperfusión que, en su opinión, se

debía a la disminución de la entrada de calcio a las células a través de una acción sobre

el intercambiador Na~!Ca~

Una infusión fría inicial que contenga una alta concentración de

potasio produce asistolia rápidamente. La detención global del corazón ocurre

generalmente en 30 segundos, pero puede retrasarse 1 ó 2 minutos en pacientes con

 140
enfermedad coronaria por mala distribución de la solución cardiopléjica por detrás de
la arteria estenosada u ocluida (152). La eficacia cardioprotectora de la solución
cardiopléjica ha sido, en general, adecuada en la mayoría de las series en que se ha
empleado una dosis de potasio de 15-20 mM/l (28). A veces son precisas concentra-
ciones más altas de potasio (25-30 mEq/l) para producir asistolia, pero no para

mantenerla. La elevación de la concentración de potasio por encima de 30 mEq¡l no es

necesaria para la inducción de la cardioplejia y puede producir efectos nocivos por
hiperkaliemia sistémica (152). Además, las concentraciones altas de potasio pueden

asociarse a contractura y otras formas de daño miocárdico (28). En general, durante las
infusiones posteriores la concentracíon de potasio se puede reducir a 8-10 mEq/l puesto

que la hipotermia, en perfusión, o tópica o ambas, potencia la efectividad de la dosis

cardiopléjica de potasio (152).

Solución cardiopléjica de cristaloides o solución con sangre.

Las soluciones más ampliamente empleadas como vehículo para

la cardioplejia farmacológica pueden agruparse en dos tipos, según utilicen sangre o
cristaloides (146, 150, 157-159). La eficacia de ambas modalidades ha sido documenta-

da clínica y experimentalmente. La cardioplejia en los procedimientos de cirugía

cardíaca se ha realizado durante varios años con solución de cristaloides; sin embargo,

actualmente la mayoría de los autores plantea la superioridad de la cardioplejia

sanguínea (157-159).

Catinella y cols (157) diseñaron un estudio experimental en perros

para comparar la efectividad de los dos tipos de vehículos para cardioplejia con potasio.
 141
Sus resultados sugerían que la cardioplejia con sangre ofrecía varias ventajas para la
protección miocárdica durante períodos prolongados de clampaje aórtico. Según estos

autores, las soluciones cardiopléjicas sin sangre, aunque parecen aportar una adecuada
protección miocárdica, permiten la persistencia de una deplección significativa de los

depósitos de fosfatos de alta energía del miocardio, debido a un ininterrumpido

metabolismo anaerobio. Por el contrario, la cardioplejia sanguínea mostraba preserva-
ción prácticamente completa de los depósitos miocárdicos de ATP. Según estos autores,

ello sería debido a que la sangre proporciona al miocito niveles de sustratos y oxígeno
adecuados y, así, un desplazamiento hacia el metabolismo aerobio, durante el período
de inyección de cardioplejia sanguínea, que permitiría mantener la síntesis de ATP

miocárdico.

La cardioplejia con sangre presenta varias ventajas (146, 158,

159): tiene capacidad de transportar y liberar oxígeno, produce menor hemodilución que
la solución con cristaloides, aporta una presión oncótica adecuada disminuyendo la
producción de edema, proporciona la capacidad de buffer de las proteínas sanguíneas,

posee efectos reológicos beneficiosos sobre la microvasculatura por su contenido en

hematíes, los cuales contienen además agentes anti-radicales libres. Se describe también
con la cardioplejia sanguínea una acción protectora frente al daño por reperfusión.

Algunos autores (159) proponen que esta técnica estaría especialmente indicada en

pacientes con reserva energética disminuida; así pacientes con shock cardiogénico,
hipertrofia ventricular izquierda o enfermedad coronaria severa con antecedentes de

infartos previos.
 142

Vía de administración de cardioplejia

La vía de administración anterógrada logra, en general, la distri-

bución adecuada de la solución cardiopléjica. Sin embargo, en algunos casos, funda-

mentalmente en pacientes con insuficiencia aórtica y lesiones muy severas u oclusiones

coronarias, la distribución de la cardioplejia resulta inadecuada por medio de esta vía

anterógrada. Por ello se diseñó la técnica de infusión vía retrógrada que ha demostrado

ser un método seguro y eficaz, presentando en la actualidad (sola o en combinación con

la técnica anterógrada) amplias indicaciones (150, 152, 159-164).

La técnica de infusión retrógrada se ha desarrollado con buenos

resultados tanto a través de seno coronario (161), como a través de la aurícula derecha

(165). Esta vía de administración retrógrada muestra algunas ventajas (159): evita la

canulación coronaria directa durante reemplazo aórtico, evita la aortotomia en pacientes

con insuficiencia aórtica y distribuye adecuadamente la cardioplejia en el territorio en

riesgo por detrás de la arteria obstruida. Se han descrito también desventajas asociadas

a esta técnica retrógrada: puede producir barotrauma y rotura de seno coronario si se

emplea presión elevada en el balón (se describe edema y hemorragia con presiones por

encima de los 50 mm Hg) y presenta cierta complejidad técnica que puede retrasar la

parada cardíaca. La cardioplejia retrógrada desde aurícula derecha requiere mayor

volumen para replecionar la aurícula derecha, el ventrículo derecho y la arteria

pulmonar proximal lo cual puede producir problemas por sobrecarga de volumen e

hiperpotasemia. Se ha planteado que la técnica retrógrada logra menor infusión y

protección en septo y ventrículo derecho respecto a la técnicaanterógrada. No obstante,

Menasehe y cols (161) describen adecuada protección del ventrículo derecho en

 143

cardioplejia retrógrada desde seno coronario si se tiene cuidado para no obstruir con el

balón la desembocadura en el seno coronario de las venas terminales que vienen del

ventrículo derecho. También se han publicado resultados que objetivan una adecuada

recuperación del ventrículo derecho tras cardioplejia retrógrada desde la aurícula

derecha (159, 165).

Técnicas de cardioplejia durante isquemia regional

Los pacientes con síndromes coronarios agudos (angina inestable

refractaria, infarto agudo de miocardio, procedimientos fallidos y complicados de

ACTP) suponen un subgrupo de mayor riesgo perioperatorio para cirugía de

revascularización, que además ha mostrado resultados desfavorables con las técnicas

habituales de cardioplejia. Varios autores han intentado diseñar métodos especiales que

logren mejorar la protección frente al daño por isquemia y reperfusión en este subgrupo

de pacientes con isquemia regional preoperatoria (148, 166-169).

Alíen, Buckberg y cols (166) estudiaron en perros el efecto de una

reperfusión controlada tras isquemia regional. Los autores observaron recuperación del

miocardio tras un período de oclusión coronaria de hasta 6 horas si se lograban las

condiciones adecuadas para la reperfusión. En opinión de los autores, estas condiciones

adecuadas para la reperfusión fueron: descompresión completa del corazón para evitar

el consumo de oxígeno producido por el desarrollo de la tensión de la pared miocárdica,

ligera presión de reperfusión (50 mm Hg), cardioplejia regional para reducir al mínimo

las demandas de oxígeno, normotermia para facilitar los procesos reparativos celulares

y reperfusión prolongada (20 minutos). La solución de reperfusión constaba de los

 144
siguientes componentes: sangre para proporcionar oxigeno y sustratos, potasio como

agente cardiopléjico, sustancias precursoras del ciclo de Krebs (glutamato, aspartato),

baja concentración de calcio, diltiazem, sustancia buffer, glucosa para crear una

solución hiperosmolaridad que atenúe el edema y coenzima Q-10 como estabilizador de

membrana y agente anti-radical libre. Tras un periodo de oclusión coronaria de 6 horas,

la reperfusión en estas condiciones lograba recuperación del acortamiento sistólico,

mayores índices de flujo postisquemia, menor edema y mejoría estructural respecto a

la obtenida con reperfusión con sangre en corazón latiendo tras intervalos menores de

isquemia (2-4 horas). Proponen la posible utilización de esta técnica tanto en el quirófa-

no como en la sala de hemodinamica.

Misare y cols (163), en un modelo experimental en cerdos a los

que realizan oclusión coronaria de arteria descendente anterior seguida de cardioplejia

con sangre en normotermia (para intentar reproducir la situación de cardioplejia sobre

miocardio con isquemia regional), compararon los resultados de la administración

anterógrada respecto de la retrógrada. Los autores describieron deterioro de la función

contráctil global y segmentaria en el grupo sometido a la técnica anterógrada, mientras

que la vía retrógrada lograba adecuada protección de la función contráctil. No obstante,

observaron también estos autores, una pérdida de la distensibilidad diastólica que

atribuyen a edema microvascular y extracelular causado por la perfusión en seno

coronario.

La necesidad de acceder al miocardio distal a la oclusión

coronaria ha dado lugar al desarrollo de técnicas de retroperfusión que puedan ser

realizadas por vía percutánea. Destacan la perfusión retrógrada sincronizada (PRS)

 145

desde seno coronario (148) y la oclusión transitoria de seno coronario controlada por

presión (PICSO) (167). La retroperfusión desde seno venoso en normotermia ha sido

empleada como soporte para ACTP (169), en el infarto agudo de miocardio y en el

tratamiento de pacientes con angina inestable (168).

Wakide, Corday y cols (148), en perros con oclusión coronaria

de arteria descendente anterior, valoraron el efecto sobre la distribución de la

temperatura y sobre el tamaño del infarto de su método de retroperfusión diastólica

sincronizada desde seno coronario, empleando sangre arterial autóloga fría (150 C). Los

autores obtuvieron reducción moderada y uniforme de la temperatura tanto en la región

isquémica como en la no isquémica (con pequeños gradientes intramiocárdicos de

temperatura). Esto se asociaba a una reducción de un 65% del tamaño del infarto

comparado con los tratados con retroperfusión normotérmica y de un 90% comparado

con los no tratados. Plantean la utilización de esta técnica en pacientes con oclusión

coronaria aguda generalmente tras procedimientos fallidos de ACTP, pudiendo iniciarse

su aplicación por acceso percutáneo en la sala de hemodinámica.

La técnica de oclusión transitoria de seno coronario controlada por

presión (PICSO), redistribuye la sangre de las venas coronarias mediante cambios en

el gradiente de presión a través del sistema venoso coronario (167). Se ha ensayado la

infusión de sustancias en este sistema de retroinfusión (estreptokinasa, procainamida,

agentes anti-radicales libres). Lazar y cols (167), en cerdos con oclusión coronaria de

una arteria diagonal y aplicación de PICSO para la reperfusión (añadiendo L-

glutamato), objetivaron disminución del tamaño del infarto en estas condiciones.

Proponen también el empleo de esta técnica en la sala de hemodinámica (a través de

 146
vena yugular o femoral hasta seno coronario) pudiendo ser empleada para la

retroinfusión de fármacos (antiarrítmicos, inotropos, tromboliticos) y posteriormente en

el quirófano para iniciar la cardioplejia retrógrada.

1 .3.2.-Betabloqueantes.

Existen abundantes datos experimentales sobre el efecto protector

de los betabloqueantes durante la isquemia y la reperfusión (8, 53, 170-172). Así,

experimentos animales han demostrado que el propranolol puede disminuir la extensión

del daño isquémico y el tamaño del infarto de miocardio (170, 173). Nayler y cols, en

su modelo de corazón de conejo aislado, describieron que el uso profiláctico de

propranolol protegía a la mitocondria del daño causado por la hipoxia (174). Los

autores valoraron también el efecto de este pretratamiento (durante los 4 ó 5 días

previos) con propranolol sobre la isquemia y la reperfusión (172) y observaron

protección frente a la isquemia y frente a la deplección de depósitos de ATP y la

capacidad de utilizar oxígeno por parte de la mitocondria durante la reperfusion.

Observaron, asimismo, una reducción de la sobrecarga tisular y mitocondrial de calcio,

y una mejoría de la capacidad de generar tensión en sístole. Los autores atribuyeron

este efecto beneficioso del tratamiento con propranolol a que contrarrestaba el efecto

del incremento de catecolaminas que ocurre durante las fases iniciales de la deprivación

de oxigeno (que acelera la degradación de ATP) y a sus propiedades estabilizantes de

membrana. Se describió también, en este modelo en corazón de conejo aislado (53), que

el propranolol disminuía la liberación de CPK.

 147

Algunos autores han intentado evaluar la acción de los

betabloqueantes sobre la contracción regional en el segmento isquémico (64, 66, 175).

Theroux y cols, en experimentos en perros sometidos a oclusión coronaria de la arteria

coronaria descendente anterior (64) o circunfleja (66), observaron que la administración

intravenosa de propranolol redujo a la mitad la depresión del acortamiento sistólico

producido por la oclusión coronaria en el segmento marginal (definen el segmento

marginal como aquel que se localiza junto a la zona de cianosis, que presenta cambios

menores en el segmento ST). Sin embargo, este efecto inotropo negativo del

propranolol afectó también a la contractilidad en el resto de los segmentos de miocar-

dio, produciendo disminución de la función cardíaca global (66). Asimismo, Smith y

cols (175), en experimentos en perros sometidos a oclusión coronaria de la arteria

descendente anterior, observaron que el propranolol deprimía la función contráctil tanto

en el miocardio isquémico como en el normal, mientras que el verapamil en el mismo

modelo disminuía la contractilidad del segmento isquémico sin afectar al miocardio

normal. Este efecto depresor de la contractilidad del miocardio normal puede contribuir

a la aparición de episodios de insuficiencia cardiaca en pacientes con función contráctil

global deprimida, tratados con betabloqueantes en la fase aguda del infarto de

miocardio.

Ensayos clínicos recientes realizados con betabloqueantes en la

fase aguda del infarto de miocardio han objetivado un efecto beneficioso con mejoría

del pronóstico en estos pacientes (176-181). Los betabloqueantes han demostrado

disminución de la mortalidad postinfarto (176, 177), que se ha atribuido a la disminu-

ción del tamaño del infarto (178) y del riesgo de reinfarto (179), así como a un efecto

profiláctico frente a las arritmias ventriculares graves en el postinfarto (180). El estudio

 148

TIMI II (181) valoró el efecto de la adición de betabloqueantes al tratamiento

trombolitico, concluyendo que esta combinación mejoraba los resultados de la trombo-

lisis en relación a la incidencia de isquemia recurrente y reinfarto, aunque no se

demostró reducción de la mortalidad global.

Así pues, el efecto inotropo negativo y cardioprotector de los

betabloqueantes confiere a estos agentes propiedades potencialmente útiles para la

protección durante la cardioplejia. Estudios experimentales han demostrado mejoría en

la cardioprotección que proporciona la cardioplejia con potasio en hipotermia mediante

la adición de betabloqueantes (182); sin embargo, su uso en las soluciones cardiopléji—

cas habitualmente empleadas no se ha generalizado (51).

1 .3.3.-Antagonistas de los canales del calcio.

Los fármacos antagonistas de los canales del calcio poseen una

acción inotropa negativa que se ha atribuido a su capacidad de disminuir el flujo lento

de entrada de calcio durante la fase “plateau” del potencial de acción (53, 183), y

también se han sugerido otros efectos como la inhibición de la formación de puentes

(184). En estudios realizados con verapamil, en situación de déficit de oxígeno, se ha

observado preservación de la función mitocondrial y de los niveles de ATP y CP por

acción de este fármaco (53, 120, 183). Nayler y cols, en estudios realizados en corazón

de rata aislado (76), observaron que la nifedipina y el verapamil aportaban protección

frente a la paradoja del calcio, porque disminuían la entrada de calcio que ocurre en la

fase precoz.
 149

Esta función depresora de la contractilidad unida a otros posibles

efectos beneficiosos durante la isquemia y la reperfusión plantea a los antagonistas de

los canales del calcio como fármacos adecuados para protección miocárdica durante la

isquemia. En estudios experimentales se ha analizado la posibilidad de emplear los

antagonistas del calcio como agentes cardiopléjicos; así Yamamoto y cols (185), en

experimentos realizados en corazón de rata aislado, tras comprobar que el ‘verapamil

era capaz de producir parada cardíaca en situación de normotermia, emplearon este

fármaco (en dosis 0.5 mg/litro) como alternativa a la solución cardiopléjica habitual.

Los autores observaron que la cardioplejia con verapamil en situación de normotermia

proporcionaba protección al miocardio frente al daño isquémico, pero esta protección

fue menor que la producida con la solución cardiopléjica habitualmente empleada en su

laboratorio (solución cardiopléjica del Hospital de St. Thomas). Por su parte, Standeven

y cols (186), en estudios experimentales en perros, emplearon diltiazem como agente

cardiopléjico con solución sanguínea en hipotermia, no encontrando mejoría respecto

a la solución cardiopléjica con potasio. Así pues, el empleo de los antagonistas de los

canales del calcio como agentes cardiopléjicos no ha mostrado mejoría respecto a la

cardioplejia con potasio por lo que su uso no se ha generalizado.

Sin embargo, numerosos estudios experimentales han demostrado

mejoría de la preservación miocárdica mediante la adición de antagonistas del calcio a

la solución cardiopléjica habitual, con alta concentración de potasio (61, 71, 127, 183,

185-188). Clark y cols (188) realizaron un ensayo clínico con adición de nifedipina a

la solución cardiopléjica y observaron un descenso en los niveles de CPK y mejoría en

la función contráctil tras la cirugía de revascularización en los tratados con nifedipina

añadida a la cardioplejia. Asimismo, se ha descrito que el empleo de estos fármacos an-

 150

tes del clampaje aórtico producía mejoría de la protección miocárdica que aportaba la

cardioplejia posterior (con potasio en situación de hipotermia) en cirugía cardíaca con

circulación extracorpórea (189, 190).

Combinación de hipotermia y antagonistas de los canales del

calcio.

Algunos autores han señalado que el efecto protector que añaden

los antagonistas del calcio a la solución cardiopléjica desaparece en situación de hipoter-

mia (185, 187). Hearse y cols, en estudios en su modelo en corazón de rata aislado

(187), intentaron caracterizar la dependencia respecto a la temperatura de la acción del

verapamil y describen ausencia de efecto protector añadido del fármaco por debajo de

los 27~29c C. Los autores plantean la posible explicación de que ambos métodos de

protección, hipotermia y antagonistas del calcio, desarrollen su acción de forma similar,

siendo sus efectos superponibles.

Nayler y cols (140), en estudios en corazón de conejo aislado,

describieron que la adición de nifedipina a la hipotermia incrementaba el efecto

protector si la temperatura se encontraba entre 27 y 370 C o por debajo de los 50 C. A

temperaturas entre los 12 y los 240 C, los autores no encontraban efecto sobreañadido

producido por la nifedipina.

 151
Empleo de los antagonistas de los canales del calcio en

situación de isquemia regional.

Respecto a la posibilidad de emplear los antagonistas del calcio

en técnicas de cardioplejia regional, Alíen y cols (127), en un modelo “in vivo”, con

perros sometidos a isquemia regional, emplearon una solución cardiopléjica sanguínea,

marcadamente hipocalcémica, a la cual añadieron diltiazem (300 microgramos/Kg),

obteniendo mejoría de la recuperación del miocardio superior a la de la cardioplejia con

solución normocalcémica sin diltiazem.

Smith y cols (175), en experimentos en perros con oclusión

coronaria de arteria descendente anterior, estudiaron el efecto del verapamil sobre la

contractilidad regional (mediante sistema de ultrasonidos) y observaron depresión

selectiva de la función contráctil en el segmento isquémico, con preservación de la

contractilidad del resto de los segmentos. En relación a este aspecto, se planteaba la

posible aplicación de fármacos antagonistas del calcio durante técnicas de revasculariza-

ción mediante angioplastia (183, 191), con resultados no concluyentes.

Efectos protectores de los antagonistas de los canales del calcio

durante la isquemia y la reperfusión.

Los estudios experimentales que analizan la acción de los

antagonistas del calcio sobre la recuperación del miocardio tras la isquemia y la

reperfusión encuentran efectos beneficiosos con el empleo de estos fármacos (116420).

Higginson y cols (117) en estudios experimentales realizados en perros con infusión

 152

intracoronaria de diltiazem durante la isquemia, describieron mejoría en la recuperación

del miocardio (con disminución del tamaño del infarto y mejoría de la función sistólica)

en los animales tratados con diltiazem, respecto a los que tuvieron reperfusión sin esta

infusión. Ferrari y cols (116) estudiaron, en un modelo de corazón de conejo aislado,

el efecto de la administración de nifedipina y encontraron que ejercía un efecto

protector si era administrada durante la isquemia, pero no si se administraba durante

la fase de reperfusión. También se ha demostrado que el pretratamiento con diltiazem

lograba disminución del tamaño del infarto tras 1 hora de oclusión coronaria en cerdos,

pero este efecto beneficioso desaparecía si la duración de la oclusión era de 2 horas

(192), lo que sugiere según estos autores, que el diltiazem retrasaba pero no prevenía

la producción del infarto completo. Por otra parte, la eficacia de estos agentes depende

del modelo experimental, de la duración de la isquemia y de la reperfusión y de la vía

de administración (118).

Lange y cols (120), en experimentos realizados en perros

sometidos a isquemia y reperfusión, describieron que el tratamiento con verapamil

inmediatamente antes y durante 15 minutos de isquemia produjo preservación de los

depósitos de ATP y disminuyó el acúmulo de productos de degradación (inosina e

hipoxantina). Los autores especulan con la posibilidad de que esto sea debido a la

preservación de las mitocondrias, a la disminución del acúmulo de calcio y a la

disminución de los requerimientos de oxigeno.

Sin embargo, los ensayos clínicos que han valorado la utilización

de los antagonistas del calcio durante el 1AM no han demostrado hasta el momento

resultados favorables (118, 121-123), pues no han objetivado disminución del tamaño
 153

del infarto ni de la mortalidad. Además, estudios recientes han demostrado un

empeoramiento de la insuficiencia cardiaca en pacientes con disfunción ventricular

izquierda tratados con antagonistas del calcio (118, 123, 193). Por todo ello, no se

considera, en general, indicado el uso sistemático de estos fármacos en pacientes con

infarto de miocardio.

Soluciones con concentraciones variables de calcio.

Basados en el hallazgo del aumento de calcio citoplasmático que

se observa durante la reperfusión y al que se ha atribuido la producción de daño por

reperfusión, algunos autores han investigado la posibilidad de proporcionar protección

al miocardio mediante la disminución de la concentración de calcio del fluido

extracelular (42, 116, 124-128). Esta reducción transitoria de la concentración de calcio

pretende evitar el daño producido por la sobrecarga de calcio que se observa durante

la reperfusión, pero los niveles de calcio han de ser suficientemente altos para evitar

la aparición de la llamada paradoja del calcio. Aunque los resultados publicados

respecto a la acción de dosis bajas de calcio no son uniformes, probablemente debido

a diferencias entre la distintas especies y en las condiciones de investigación, la mayoría

de los autores han observado una mejoría en la protección del miocardio empleando

dosis bajas de calcio en la solución cardiopléjica durante la reperfusión (124-126, 128).

Schreur y cols (42) en corazones aislados de rata sometidos a

episodios de isquemia transitoria en situación de normotermia, valoraron el efecto

producido por la aplicación de dosis variables de calcio (0.1-1.3 mM) durante

reperfusión temprana. De acuerdo con sus resultados, el grupo que obtuvo mejor
 154

recuperación metabólica fue el tratado con una dosis de calcio de 0.3 mM. El grupo

tratado con dosis 0. 1 mM tuvo una mayor deplección de los depósitos de ATP, que los

autores atribuyeron al desarrollo de la paradoja del calcio.

1.3.4.-Etanol.

Existe evidencia, obtenida tanto en estudios experimentales como

en ensayos clínicos en humanos, de que el etanol deprime la contractilidad del miocar-

dio (194-198). Sin embargo, el mecanismo por el cual el alcohol produce este efecto

inotropo negativo no ha sido aún completamente aclarado.

Danzinger y cols (196, 197) en experimentos en miocitos ventricu-

lares de rata aislados, analizaron el efecto depresor de la función contráctil producido

por dosis variables de etanol. Los autores describen una acción múltiple del etanol; así,

con concentraciones de 0.10-0.15% (similar a los niveles en sangre en humanos durante

intoxicación etílica aguda) el etanol producía depresión de la contractilidad debida a una

disminución de la sensibilidad de las miofibrillas al calcio. Tras el empleo de

concentraciones mayores de etanol (5%), la depresión de la contractilidad que

observaron fue mayor, por acción también sobre la dinámica del calcio, con deplección

de calcio del retículo endoplásmico y disminución en las elevaciones transitorias de

calcio.

Wikman-Coffelt y cols (198) emplearon etanol y piruvato en una

solución cardiopléjica para almacenamiento de corazón de rata durante 24 horas. Los

autores observaron parada cardiaca inmediata con etanol 4%, así como mejoría de la
 155
preservación de la función cardiaca tras almacenamiento prolongado en esta solución,

comparado con la solución cardiopléjica habitual (que empleaba potasio 20 mM como

agente cardiopléjico).

1.3.5. Otros agentes con acción inotropa negativa.

Otros agentes con acción depresora de la contractilidad miocárdica

han sido empleados como fármacos cardiopléjicos con efecto protector sobre el

miocardio durante la situación de isquemia global; como la procaína y el magnesio. La

adenosina tiene un múltiple efecto protector sobre la isquemia miocárdica, presenta

además acción inotropa negativa y es capaz de producir cardioplejia.

Los anestésicos locales producen parada cardíaca por bloqueo de

los canales de sodio del sarcolema, habiéndose empleado en varias soluciones la

procaína como agente cardiopléjico. Además, se atribuye a estos agentes un efecto

protector frente al daño isquémico por inhibición del flujo transmembrana de calcio y

un efecto estabilizador de membrana responsable de la disminución de la incidencia de

arritmias en la fase de reperfusión. No obstante, en la actualidad su uso es controverti-

do (28, 51, 137).

El magnesio (a una concentración aproxima de 15 mEq/]itro) pro-

voca parada cardíaca por bloqueo completo de los canales del calcio que, al parecer,

se asocia a una menor sobrecarga de calcio y a una más lenta deplección de los

depósitos de ATP que la parada cardiaca provocada por potasio. Estas acciones han
 156

motivado su uso como agente cardiopléjico y cardioprotector solo o en combinación

(28, 51, 116, 137).

La marcada capacidad protectora de la adenosina, tanto endógena

como exógena, frente al daño miocárdico por isquemia y reperfusión se produce por su

acción a varios niveles. La adenosina incrementa el aporte de oxigeno porque produce

vasodilatación coronaria y también logra disminución de la demanda de oxígeno por

acción inotropa, cronotropa y dromotropa negativas. Durante la isquemia, activa la vía

glicolítica y proporciona sustrato para el ciclo de las purinas, limita el daño vascular

porque inhibe la liberación de radicales libres de los neutrófilos y previene la

agregación plaquetaria y la formación de microtrombos. El efecto sostenido de la

adenosina a largo plazo estimula la angiogénesis coronaria. Estas acciones protectoras

se han confirmado en múltiples trabajos que demuestran que el tratamiento con

adenosina es capaz de disminuir el tamaño del infarto, atenúa el daño por isquemia

regional y global y tiene un efecto beneficioso sobre el miocardio contundido (115).

Además de todos estos efectos, la adenosina presenta efecto

inotropo negativo sobre la aurícula. Aunque no muestra acción directa sobre el músculo

ventricular, es capaz de atenuar el incremento de la contractilidad mediado por estímulo

beta-adrenérgico. La adenosina puede producir parada cardíaca (porque activa la

corriente de salida de potasio e hiperpolariza la membrana) y se ha empleado sola o

combinada con potasio en soluciones cardiopléjicas. También se plantea su posible

aplicación en la preservación del corazón para trasplante, basada en los resultados de

estudios experimentales que han demostrado que la adenosina prolonga el intervalo libre
 157

de contractura y preserva la función ventricular izquierda tras almacenamiento prolonga-

do del injerto.

1.4. Preservación miocírdica para trasplante cardíaco.

Las técnicas de preservación miocárdica adquieren una gran

importancia en relación al trasplante cardíaco, puesto que la mortalidad tras el trasplante

está relacionada con el tiempo de isquemia del corazón del donante antes de la cirugía

(52, 199). Actualmente, los estudios de protección miocárdica intentan perfeccionar las

técnicas de preservación del corazón en estas circunstancias, para lograr, por un lado,

mejorar la recuperación funcional y la supervivencia tras el trasplante y, por otro,

ampliar el tiempo de isquemia “tolerable”, con las condiciones máximas de seguridad.

En principio, las técnicas de preservación del corazón del donante se

basaban en el almacenamiento del corazón en solución hipotérmica. Posteriormente se

desarrollaron métodos de perfusión continua (que proporcionaría enfriamiento

miocárdico más uniforme y permitiría el “lavado” de metabolitos) con objeto de mejorar

las condiciones de la preservación (50, 200). Se han empleado diferentes soluciones

para la preservación del corazón del donante antes del trasplante (52, 201, 202). Al

parecer, la llamada solución de la Universidad de Wisconsin ha mostrado óptimos

resultados, tanto en estudios experimentales (201, 202) como en ensayos clínicos (52),

en cuanto a adecuada recuperación funcional y a prolongación del tiempo de isquemia.

Esta solución que se ha empleado con éxito en la preservacion pretrasplante de hígado,

pancreas y riñón, contiene entre otros componentes: concentración elevada de potasio

(120-140 mmol/l), precursores de ATP, agentes con acción antiedema y agentes anti-
 158

radicales libres (201, 202). La capacidad cardioprotectora superior de la solución de la

Universidad de Wisconsin se ha atribuido a que lograría parada cardíaca rápidamente,

mejoraría la preservación de los nucleótidos, limitaría el edema y suprimiría el daño

producido por los radicales libres.

Hardesty y cols (203) describieron que el empleo de cardioplejia

durante la escisión del corazón del donante y durante la implantación se asociaba a una

disminución de las necesidades de drogas inotropas tras el trasplante.

Los métodos actuales de preservación del corazón para trasplante

han demostrado protección adecuada durante tiempos de isquemia de hasta 4 horas (50,

199), aunque se han descrito casos con mayores períodos de isquemia pretrasplante en

sistemas de almacenamiento con perfusión continua (200). Existen estudios experimenta-

les que han analizado la preservación miocárdica durante períodos más prolongados

(hasta de 24 horas) con resultados esperanzadores (204).

 159

2. Estudios con BDM.

2.1. Antecedentes. Modelos experimentales.

La 2,3 butanodiona monoxima (13DM) o diacetil monoxima

(DAM) es un agente nucleofilico perteneciente al grupo de las oximas (RCH=NOI-I).

Su fórmula química es la siguiente:

CH3- C - C - CH3
ir

O NOH

Se trata de una molécula pequeña (peso molecular 101.1), carente

de carga eléctrica, de naturaleza lipofilica lo cual permite su fácil difusión dentro y

fuera del espacio intracelular. Estas propiedades condicionan la efectividad y

reversibilidad de la droga (205).

Esta sustancia se utilizó inicialmente como antídoto en el trata-

miento de la intoxicación por pesticidas organofosforados, los cuales actúan sobre la

acetilcol inesterasa produciendo su inactivación mediante fosforilización. La 13DM

reactiva la acetilcolinesterasa debido a que fija y desplaza el grupo fosfato de la enzima

inactiva. La 13DM se definía así como una “fosfatasa química” (206, 207). Por otro

lado, la 13DM ha sido empleada en la determinación de urea en fluidos biológicos (208).

 160

Posteriores observaciones permitieron comprobar que la 13DM era

capaz de inhibir la contracción tanto en músculo cardiaco (209-212) como en músculo

esquelético (213-215) y músculo liso (216, 217).

El análisis del mecanismo por el cual la BDM ejerce esta acción

depresora de la contractilidad ha sido y es objeto de estudios experimentales, en

diferentes modelos:

-Preparaciones dc miocitos aislados: de rata (91, 218-222), de

pollo (19) y de cerdo (223, 224).

-Preparaciones de músculos papilares: de hurón (225), de cerdo

(209, 226, 227) y de conejo (228).

-Preparaciones de músculo ventricular derecho de mono sano y

distrófico (229).

-Corazones aislados: de rata (‘75, 88, 130, 230), de conejo (205,

231), de cerdo (232, 233) y de perro (234).

-Preparaciones de tejido ventricular izquierdo humano (235-237).

-Modelo “in vivo” para administración intracoronaria deBDM en

perros (77, 238).

 161

-Preparaciones de músculo estriado (214, 215, 239-241) y

músculo liso (216, 217, 242).

Existe una gran variabilidad interespecie e, incluso, intraespecie

respecto a los efectos observados en el tejido muscular por acción de la 13DM (237,

243). Probablemente, también presenta acciones diferentes en miocardio sano y

enfermo, como apuntaban West y cols a partir de estudios realizados en miocardio de

ratón sano y distrófico (229). Por otra parte, las concentraciones de 13DM empleadas

han variado mucho en los diferentes estudios experimentales, desde 0.25-0.5 mM (215,

226), hasta 100 mM (238), aunque, en la mayoría la dosis utilizada se encontraba

entre 10 y 30 mM (19, 75, 225, 235). Algunos grupos han señalado que el mecanismo

de acción de la BDM puede ser diferente a diferentes concentraciones de la misma

(214-216, 226). La adición de 13DM produce disminución significativa de la concentra-

ción de calcio libre debido probablemente a efecto quelante (75). La 13DM es

rápidamente eliminada de las células y tejidos tras cesar su administración (88, 91, 212,

241).

La acción de la 13DM parece potenciarse a bajas temperaturas

(205, 214, 223, 232).

2.2. Efecto de la BDM sobre el tejido muscular. Propiedades farmacológicas.

Numerosos estudios experimentales han analizado el efecto

depresor de la contractilidad muscular que muestra la 13DM. Las diferentes acciones que

se han atribuido a la 13DM son, por un lado, efectos sobre la contractilidad tanto en
 162

miocardio como en músculo liso y estriado y, por otro lado, acción sobre las

propiedades electrofisiológicas. Destaca, asimismo, la importancia de la relación entre

la dosis de BDM y la acción que ésta desarrolla, pues sus efectos pueden ser diferentes

a distintas concentraciones.

2.2.1. Acción de la BDM sobre la contractilidad miocírdica.

La acción que la BDM ejerce sobre la contractilidad ha sido

analizada tanto en miocardio como en músculo liso y estriado.

A. En miocardio.

La acción inotropa negativa que presenta la BDM ha sido

atribuida a: efecto sobre los canales del calcio, alteración de la sensibilidad de las

proteínas contráctiles al calcio y del ciclo de formación de puentes, actuación sobre las

elevaciones transitorias de calcio intracelular y actuación sobre el potencial de acción.

Efecto sobre los canales del calcio.

En principio, se atribuyó el efecto depresor de la contractilidad

que mostraba la 13DM a la defosforilización de los canales del calcio, lo que disminuiría

la corriente lenta de entrada de calcio a través del sarcolema (211, 212, 243). Estudios

posteriores no confirmaron esta hipótesis (209, 225). Sin embargo, más recientemente,
 163
Gwathmey y cols han descrito que la BDM disminuía la corriente de entrada de calcio

a través del sarcolema y lo atribuyen a un efecto de defosforilización de la 13DM sobre

los canales del calcio dependientes de voltaje (223).

Alteración de la sensibilidad de las proteínas contrácti-

les al calcio y del ciclo de formación de puentes.

Li y cols (209), en experimentos en músculo papilar de cerdo,

describieron disminución de la fuerza contráctil con BDM que no se acompañaba de

inhibición de los parámetros del potencial de acción lento. Basados en estos hallazgos

consideraban poco probable que la acción de la 13DM se realizara mediante la

defosforilización e inhibición de los canales lentos del calcio. En estudios en músculos

ventriculares de cerdo, en los que se había eliminado el sarcolema por medios

químicos, describieron que la adición de 13DM produjo disminución de la sensibilidad

de la preparación al calcio. Proponen por ello, que la 13DM ejerce su efecto mediante

la inhibición a nivel miofibrilar, por disminución de la sensibilidad de las miofibrillas

al calcio.

Blanchard y cols (225), en experimentos con 13DM en músculo

papilar de hurón, señalaron que esta sustancia puede inhibir selectivamente el ciclo de

formación de puentes por acción directa sobre el aparato contráctil. Morner y cols

(227), en estudios realizados en músculo papilar de cerdo, describieron que la 13DM

(2 mM) producía un efecto inotropo negativo que, en su opinión, era debido a una

acción inhibidora sobre la formación de puentes y, posiblemente, también a la reducción

de la sensibilidad de las miofibrillas al calcio.

 164
En un estudio realizado por Perreault, Mulieri y cols (237), se

analizó el efecto inotropo negativo de la 8DM en miocardio humano obtenido de

receptores de trasplante cardíaco. Describieron que el mecanismo principal de

producción de esta acción inotropa negativa resultaba de la inhibición de la fuerza

desarrollada por la formación de puentes y de la reducción en la sensibilidad de los

miofilamentos al calcio. Schwinger y cols (236) en fibras de músculo papilar ventricular

izquierdo y en trabéculas de aurícula derecha de corazón humano (sano y con

insuficiencia cardiaca) describen también que la 13DM produce, de forma reversible y

dependiendo de la concentración (0.001-30 mM), una disminución en la fuerza de

contracción porque disminuye la sensibilidad al calcio de las miofibrillas y la fuerza

generada en la formación de puentes. También sugieren que la 8DM puede reducir la

disponibilidad de calcio intracelular.

West y cols (229), en estudios realizados en preparaciones de

músculo ventricular derecho de mono sano y distrófico, observaron que la 13DM (15-

100 mM) redujo la fuerza de contracción en respuesta al calcio y disminuyó la

sensibilidad del aparato contráctil al calcio tanto en músculo sano como distrófico.

Observaron que las preparaciones de miocardio enfermo eran más sensibles a la acción

de la 13DM que las correspondientes a tejido muscular normal.

Actuación sobre las elevaciones transitorias de calcio

intracelular.

Gwathmey, Hajjar y cols (223), en estudios en varias preparacio-

nes de miocardio de hurón y de cerdo, señalaron que la 13DM disminuía la corriente de

 165
calcio a través del sarcolema y la liberación de este ión desde el retículo endoplásmico,

disminuyendo la amplitud de las elevaciones transitorias de calcio intracelular. Descri-

ben también estos autores, una disminución de la respuesta de las miofibrillas al calcio

y una alteración de la cinética de los puentes entre las proteínas contráctiles. No

observaron alteración de la afinidad de la troponina C por el calcio. Según estos

autores, el efecto de la 8DM se produciría a varios niveles, que afectarían de forma

conjunta disminuyendo tanto la disponibilidad de calcio como la respuesta de las

miofibrillas a este ión.

Morner y cols, como hemos comentado anteriormente, estudiaron

el efecto inotropo de la 13DM sobre músculo papilar de cerdo. Estos autores observan

en su estudio (227) que la BDM modificaba la curva de recuperación mecánica entre

dos latidos consecutivos, la cual está en relación con la cinética del calcio en los

depósitos intracelulares, principalmenteen el retículo endoplásmico. En su opinión, esto

sugiere una acción adicional de la 13DM sobre el mecanismo que gobierna la liberación

del calcio del retículo endoplásmico, que podría contribuir a la acción inotropa negativa

de la droga.

Por su parte, Marijio y cols (226), en estudios en músculo papilar

de cerdo, describen, junto a la disminución de la fuerza contráctil que produce la 8DM,

un incremento en la amplitud de las elevaciones transitorias de calcio intracelular. Steele

y cols (244), en preparaciones de trabéculas cardíacas de rata, describen que la 8DM,

a concentraciones de 5-30 mM, induce una liberación neta de calcio y disminuye el

contenido de calcio del retículo endoplásmico, con lo que disminuye la cantidad de

calcio disponible para ser liberada desde el retículo endoplásmico durante cada sístole.
 166
A dosis menores de BDM (1-5 mM) los autores describen que la inhibición de la fuerza

contráctil era debida sobre todo a una acción directa sobre los miofilamentos. Blanchard

y cols en sus primeros trabajos (225) no objetivaron influencia de la 8DM sobre las

oscilaciones del calcio intracelular. Por ello, estos autores han utilizado la solución

BDM-manitol para bloquear la tensión contráctil y la generación de calor dependiente

de la tensión y así estudiar aisladamente el componente de calor generado independien-

temente de la tensión, que está en relación con las oscilaciones del calcio y fundamen-

talmente con la captación de calcio por el retículo endoplásmico. Sin embargo, en

experimentos posteriores empleando dosis variables de 8DM, estos autores describen

que con dosis de 8DM superiores a 5mM se produce una caída de la amplitud de las

elevaciones transitorias del calcio intracelular, lo cual contribuye al efecto inotropo

negativo de la droga a estas concentraciones (245). La adición de 8DM a bajas concen-

traciones (por debajo de 5 mM) reduciría la tensión de contracción sin afectar de forma

significativa a las elevaciones transitorias de calcio intracelular. Estos resultados y los

de Steele y cols (244) son diferentes de los obtenidos por Fryer y cols en músculo

estriado de rata (214), que describieron una alteración de la liberación de calcio del

retículo endoplásmico con dosis de 13DM de 1 mM. Los autores atribuyen estas discre-

pancias en los resultados obtenidos a diferencias en el mecanismo de acoplamiento

excitación-contracción entre ambos modelos.

Perreault, Mulieri y cols, en un estudio realizado con 13DM en

miocardio humano (237) observan junto a la ya descrita acción sobre la formación de

puentes, que la 8DM producía también una disminución de la disponibilidad de calcio

iónico (medido con aequorina). Consideran que a altas concentraciones de 8DM (por
 167
encima de 30 mM) el efecto sobre la disponibilidad de calcio intracelular tendría un

papel más importante.

Actuación sobre el potencial de acción.

Existen también hallazgos no completamente concordantes

respecto a la acción de la 8DM sobre el potencial de acción y la actividad eléctrica del

corazón. Así, las primeras observaciones hacían referencia a una disminución en la

duración del “plateau” del potencial de acción en músculo ventricular de gato (212) y

en fibras de Purkinje de perro (211). También se describió que la 8DM disminuía la

duración del potencial de acción lento en corazón embrionario de pollo (243). Reciente-

mente, Chapman y cols, en estudios con 13DM a dosis variables (4, 8, 16, 32 mM), han

descrito una reducción del potencial de acción, dependiente de la dosis de 8DM, en

miocitos ventriculares de cerdo aislados (224). En sus experimentos observaron que

tanto la 8DM como otra oxima, la nor-PAM (piridina-2-aldoxima), inhibían la corriente

de calcio sensible a nifedipina. Estos autores sugieren que la inhibición de la corriente

de calcio es debida a “actividad fosfatasa” de las oximas, que produciría defosforiliza-

ción de los canales del calcio a nivel de las proteínas responsables de la regulación de

estos canales. Liu, Cabo y cols (246), en estudios con 13DM (5-20 mM) en miocardio

de oveja, en músculo papilar de cerdo y en nWocitos de cerdo aislados, observaron que

la 8DM producía reducción de la duración del potencial de acción y del período

refractario dependiente de dosis, que no se acompañaba de modificación significativa

de la amplitud del potencial de acción ni del potencial de reposo de la membrana. Por

el contrario, como hemos comentado previamente, Li y cols (209) encontraron poco

efecto de la 13DM sobre la actividad eléctrica del corazón, con ligero aumento de la
 168

duración del potencial de acción lento y un ligero acortamiento del potencial de acción

rápido. Morner y cols (227) describieron también ausencia de efectos importantes de

la 13DM sobre el potencial de acción en sus estudios en músculo papilar de cerdo.

Igualmente, Blanchard y cols, en sus estudios en músculo papilar de hurón (225),

describen que la 13DM no produjo efecto significativo sobre la actividad eléctrica

cardíaca.

Por otra parte, Coulombe (247), en trabajos realizados en

preparaciones de miocitos aislados y de corazón de rata, describe que con la adición de

13DM el potencial de acción no resulta acortado sino alargado y justifican este efecto

por una reducción simultánea en dos canales antagonistas con desigual influencia sobre

el desarrollo del potencial de acción. Estos dos canales serían, por un lado, el canal de

entrada lenta de calcio y, por otro lado, diversos componentes de la vía de salida de

calcio.

Otras acciones.

De Tombe y cols (234) estudiaron el efecto de la BDM sobre la

interrelación entre el estado contráctil y el consumo de oxigeno en corazón de perro

aislado y, describeron que la droga no producía ninguna modificación en esta relación.

Sin embargo, Hebisch y cols (232>, en corazón de cerdo aislado, describieron una

reducción del consumo de oxígeno asociada a la inhibición de la función contráctil que

produjo la 8DM (30 mM).

 169

Estudios recientes en nuestro modelo, han demostrado que la

13DM tiene un potente efecto vasodilatador coronario directo (248), que puede estar en

relación con el efecto inhibidor de la contractilidad en músculo liso.

Armstrong, Ganote y cols han descrito un efecto nocivo de la

8DM sobre el citoesqueleto de los miocitos (221), puesto que en situación de isquemia

o inhibición del metabolismo observaron un incremento de la fragilidad osmótica de los

miocitos en presencia de 13DM (ver apartado 2.3. Efecto de la 13DM durante la

isquemia y la reperfusión).

B. Acción de la BDM sobre la contractilidad en músculo

estriado.

Estudios en músculo esquelético han mostrado que la 8DM

también producía disminución de la fuerza contráctil y una inhibición del ciclo de

formación de puentes (213). Horiuti y cols, en estudios en músculo estriado de rana

(241), describieron que la BDM producía disminución de la tensión de contracción

debido fundamentalmente a la acción directa sobre el sistema contráctil, aunque produjo

también efecto sobre la liberación del calcio del retículo endoplásmico.

Fryer y cols (214, 240) en experimentos en músculo estriado de

rata, observaron efectos diferentes correspondientes al empleo de distintas dosis de

8DM. La 8DM a bajas concentraciones (1 mM), producía una disminución de la

contractilidad que se acompañaba de una reducción de la cantidad neta de calcio

 170
liberado del retículo endoplásmico. A una concentracion 10 mM de 13DM describían

disminución en la formación de puentes y en la sensibilidad al calcio de las proteínas

contráctiles.

Hui, Maylie y cols (215, 239, 249), en estudios realizados en

fibras musculares estriadas de rana, observaron que la 13DM afectaba la tensión de

contracción, el potencial de acción (producía reducción de la amplitud máxima) y el

movimiento iónico. No obstante, su efecto sobre la tensión de contracción fue mucho

más importante que el producido sobre los otros dos parámetros.

Higuchi (250) en estudios realizados en músculo esquelético de

conejo, describió que la 13DM tenía capacidad de inhibir la actividad ATPasa a nivel

de la cadena pesada de meromiosina. Más recientemente, Herrmann y cols (251) en

preparaciones de miofibrillas de psoas de conejo han analizado el efecto de la 13DM (20

mM) sobre los diferentes intermediarios de la cadena de ATPasa de la miosina y han

descrito que la 8DM actuaba como un inhibidor no competitivo en esta cadena (que

actuaría directamente sobre M**. ADP. Pi).

C. Acción de la BDM sobre la contractilidad en músculo liso.

En músculo liso, Packer y cols (217, 242) refieren que la 8DM

disminuía el indice de formación de puentes cíclicos. Opinan que ejerce su efecto

actuando sobre los puentes de formación rápida, no teniendo prácticamente acción sobre

los puentes lentos. Lang y cols (216> describen que la 13DM disminuye el flujo de

entrada y de salida de calcio a través de los canales dependientes de voltaje. En su

 171

opinión, la 13DM se fijaría a un lugar del canal de calcio diferente del ocupado por el

ión, siendo su afinidad por el canal mayor cuando éste se encuentra en estado inactivo.

La acción inotropa negativa de la 13DM sobre el músculo liso

vascular es probablemente responsable del potente efecto vasodilatador coronario de la

BDM (233, 248).

2.2.2. Acción sobre las propiedades electrofisiológicas.

Como se ha descrito previamente, los hallazgos referidos en los

distintos estudios respecto a la posible acción de la BDM sobre la amplitud del potencial

de acción no son completamente concordantes (ver apartado: Acción sobre el potencial

de acción).

La mayor parte de los autores describen ausencia de efectos

importantes de la 13DM sobre la actividad eléctrica del corazón (209, 210, 213, 233).

Respecto al automatismo y la conducción, Marijic y cols (226) analizaron la frecuencia

cardiaca y la conducción auriculoventricular en corazón aislado de cerdo con diferentes

concentraciones de BDM. Con una concentración de 0.5-5 mM no objetivaron ninguna

variación en la frecuencia cardíaca ni en la conducción AV. Tras una dosis 10 mM

encontraron una ligera disminución de la frecuencia auricular, sin modificación de la

condución AV. Con concentraciones de 20-30 mM describen disociación AV. Otros

experimentos, sin embargo, no han confirmado estos hallazgos.

 172
Boban, Stowe y cols (233), en experimentos en corazón aislado

de cerdo, describieron que el tratamiento con 13DM durante la isquemia y la reperfusión

produjo una disminución en la incidencia y duración de arritmias.

En resumen, la 13DM tiene un efecto depresor de la contractilidad

miocárdica que se produce fundamentalmente por inhibición de la formación de puentes

entre actina y miosina y por la disminución de la sensibilidad al calcio de las proteínas

contráctiles. Este efecto se produce en ausencia de cambios electrofisiológicos impor-

tantes y conduce, en la práctica, a un desacoplamiento entre activación y contracción.

Otros posibles efectos de la 13DM han sido más controvertidos y desarrollan probable-

mente un papel menor en su acción inotropa negativa: afectación directa de los canales

del calcio debido a defosforilización de los mismos, modificación secundaria del

potencial de acción transmembrana y alteración de la cinética del calcio por parte del

retículo endoplásmico con afectación de las elevaciones transitorias del calcio

intracelular.

2.2.3 Relación dosis-efecto de la BDM. bnportancia de la concentración de BDM.

Existe evidencia de que sus efectos pueden ser diferentes a

distintas concentraciones de 13DM (75, 214, 216, 226, 233). Por ejemplo, en el estudio

de Fryer y cols (214) se analizó la acción de diferentes concentraciones de 13DM sobre

la contractilidad en músculo esquelético, observándose que, a bajas concentraciones

(inferiores a 1 mM), la 8DM producía fundamentalmente disminución de la liberación

de calcio desde el retículo endoplásmico. Por el contrario, con concentraciones de 8DM

 173

10 mM se observó disminución de la sensibilidad del aparato contráctil al calcio y

afectación del ciclo de formación de puentes. Por su parte, Marijic, Stowe y cols (226)

investigaron el efecto de diferentes concentraciones de 8DM sobre corazón y músculo

papilar aislados. Estos autores observaron que a dosis inferiores a 10 mM aparecía

depresión de la contractilidad que no se acompañaba de alteración de la actividad

eléctrica. Con concentraciones de 13DM 20-30 mM, la depresión de la contractilidad era

más profunda y se acompañaba de disminución de la frecuencia auricular y de

disociación aurículo-ventricular.

2.3. Efecto de la RDM durante la isquemia y la reperfusión.

Numerosos estudios han analizado el efecto bloqueante de la 13DM

sobre la hipercontractura miocárdica que se observa durante la reperfusión, la paradoja

del calcio y la paradoja del oxigeno (19, 73-75, 91, 130, 221, 233, 238, 252, 253). Los

experimentos han sido realizados en distintos modelos animales, así; en miocitos

aislados, en corazón aislado y en corazón “in vivo”.

Estudios en miocitos aislados.

Siegmund, Piper y cols (91), en preparaciones de miocitos de rata

aislados sometidos a anoxia, describen que la 8DM (20 mM) puede prevenir la

hipercontractura cuando es administrada antes de la aplicación de la reoxigenación y se

mantiene durante 15 minutos en la fase de reoxigenación. En su opinión, la protección

que aporta la 13DM es debida a un efecto bloqueante del mecanismo contráctil de las

miofibrillas.
 174

Quaife y cols (19), en cultivos de miocitos ventriculares de poflo,

observaron que la liberación de LDH tras 2 ó 3 horas de hipoxia seguidas de 15

minutos de reoxigenación se redujo en presencia de 8DM (20 mM). En su opinión,

estos resultados apoyan la idea de que parte del daño por reoxigenación es debido a

hipercontractura, posiblemente en relación a la síntesis de ATP que sensibilizaría los

miofilamentos al Ca en presencia de alta concentración de calcio iónico. Observaron

que la 8DM podía prevenir el desarrollo de la hipercontractura durante la reoxigena-

ción, lo cual según estos autores se realizaría debido a la disminución de la sensibilidad

de los elementos contráctiles al calcio por acción de esta droga.

Nichols y cols (222) utilizaron 8DM para bloquear la contractura

que se produce tras la inhibición de la producción de fosfatos de alta energía en

miocitos ventriculares de rata. En su opinión, la 13DM producía este efecto porque

bloqueaba de forma reversible la formación de puentes. Consideran que la contractura,

en estas condiciones, ocurre independientemente de la concentración de calcio y que la

velocidad y la extensión de esta contractura viene directamente determinada por la caída

de ATP.

Silverman y cols (218) estudiaron la afectación de la relajación

que se produce durante la hipoxia en un modelo de miocitos ventriculares de rata.

Describen que la utilización de 13DM durante un periodo transitorio de hipoxia profunda

produce mejoría de los parámetros de relajación. Consideran que esta mejoría se debe

a la acción de la 8DM sobre las propiedades de los miofilamentos.

 175

Sin embargo, también se han descrito efectos perjudiciales de la

13DM sobre los miocitos isquémicos. Armstrong, Ganote y cols (221) estudiaron la

acción de la 8DM sobre miocitos de rata aislados en condiciones de inhibición del

metabolismo y de isquemia y encontraron datos de que, en esas condiciones, la

inhibición de la contractura que produce la 13DM se asociaba a una aceleración del daño

celular. Este incremento del daño celular en presencia de 8DM vino definido por la

captación por parte de los miocitos de marcadores extracelulares (Trypan Blue), la

determinación de la mioglobina liberada y la demostración mediante análisis ultraestruc-

tural de defectos en la integridad de la membrana. Estas observaciones se explican,

probablemente, porque el mantenimiento de la integridad del citoesqueleto y de las

membranas celulares precisa un proceso continuo de refosforilización de las proteínas

que requiere cierto nivel de ATP. El hecho de que el incremento del daño que produce

la 8DM se evidencie sólo en células con depleción de ATP sugiere que la 13DM podría

potenciar la defosforilización de las proteínas celulares y que este efecto se expresaría

en daño celular cuando los índices de refosforilización están deprimidos, a causa de un

descenso crítico de los niveles de ATP.

Estudios en corazón aislado.

Vanoverschelde y cols (86, 252) estudiaron el efecto de la

contractura isquémica en corazón de conejo aislado, empleando 13DM para inhibir la

contractilidad. Describen que tras 60 minutos de isquemia, la 13DM previno la contrac-

tura, disminuyó el daño del sarcolema y facilitó la recuperación funcional en la fase de

reperfusión. También observaron una disminución en la deplección de ATP. Sin

embargo, tras 120 minutos de isquemia la presencia de BDM sólo permitió atenuar la
 176
contractura y la deplección de ATP, pero no previno el daño celular (medido por la

liberación de CPK) ni el fallo contráctil durante la reperfusión. Señalan, los autores,

que si se aumentaba el ritmo de la glucolisis anaerobia durante la isquemia (incremen-

tando el suministro de glucosa y de insulina) lograban prevenir el daño celular y

mejorar la recuperación de la contractilidad en la fase de reperfusión.

Nayler y cols (73-75, 130), en su modelo en corazón aislado de

rata, demostraron que la BDM aportaba una protección significativa frente a la paradoja

del calcio. Valoran esta protección en la mejoría de 4 parámetros: el daño ultraes-

tructural, la ganancia de Na y de Ca, y la pérdida de componentes intracelulares (75).

La protección que aportaba la 13DM frente a la ganancia de Ca fue menor que respecto

a los otros parámetros, resultando esta entrada de calcio reducida y retrasada pero no

abolida (130). Los autores sugieren la existencia de otras rutas de entrada de calcio no

relacionadas con la hipercontractura. Asimismo, refieren que la protección que produjo

la 13DM durante la reperfusión se acompañaba de un aumento en los depósitos de ATP

y CP (73). No obstante, las células no recuperaron su estado preisquémico por efecto

de la 13DM, puesto que tras la retirada de la droga y la continuación de la reperfusión

con solución control se reprodujeron la ganancia de calcio y el daño estructural con

formación de bandas de contracción similares a las de los miocitos no tratados.

Proponen los autores que el daño causado por la actividad contráctil es secundario a

algún otro acontecimiento deletéreo primario.

Estos mismos autores estudiaron también el efecto producido tras

períodos de quiescencia eléctrica (mediante elevación de la concentración de potasio

hasta 16 mM) o quiescencia mecánica (mediante la disminución de la concentración de

 177
calcio de la solución de perfusión o utilizando 8DM) inmediatamente antes del episodio

isquémico (88). La recuperación funcional del miocardio tras la reperfusión fue

significativamente mejor en los corazones pretratados con incremento de la concentra-

ción de potasio o empleando 13DM, no así en los que se provocó parada mecánica

mediante la disminución de calcio. Consideran que el efecto protector pudiera ser

debido a la disminución de edema celular debido al incremento de la osmolaridad que

producirían ambas infusiones. No obstante, esta explicación parece poco probable,

puesto que la BDM penetra libremente dentro de las células por lo que carece de efecto

osmótico. En un estudio reciente (220) describen también Nayler y cols, que la

perfusión libre de calcio aumentaba el número de receptores para endotelina-1, lo cual

parece asociarse a una ganancia temprana de calcio. En presencia de 13DM (30 mM)

este aumento de receptores resultaba atenuado. Durante la fase de repleción de calcio

el número de puntos para la fijación de endotelina-1 aumentaba más, siendo este efecto

revertido en presencia de 8DM.

Siegmund, Piper y cols estudiaron también el efecto de la 13DM

sobre la paradoja del oxígeno en corazón de rata aislado (230) y observaron que el daño

producido durante la hipoxia-reoxigenación podía ser prevenido cuando el aparato

contráctil era temporalmente paralizado durante la fase inicial de la reoxigenación. No

se observó hipercontractura ni liberación de CPK y se mantuvieron parcialmente los

depósitos de creatin fosfato. Si la 8DM era retirada tras 20 minutos de reoxigenación

existía un incremento, aunque atenuado, de la liberación de enzimas. Cuando la BDM

se mantenía durante 60 minutos de la fase de reoxigenación, no se apreciaban cambios

estructurales y la liberación de enzimas era mucho menor que en los miocitos no

tratados. De todas formas, parece que los miocitos no recuperaron su estado

 178

preisquémico pues presentaban disminución de los depósitos de fosfatos de alta energía

y todavía perdían pequeñas cantidades de enzimas intracelulares. Hemos señalado que

Nayler y cols describieron que durante la reperfusión, tras la retirada de la 13DM, se

reprodujeron en los miocitos alteraciones similares a las de aquellos no tratados. Tal

vez las diferencias respecto a los resultados obtenidos por Siegmund, Piper y cols

corresponden a que éstos mantuvieron la perfusión de 8DM durante un período más

largo durante la fase de reperfusión (hasta de 60 minutos), mientras que en los

experimentos de Nayler y cols la 13DM era retirada tras 5 minutos (75) y 15 minutos

(73) de la fase de reoxigenación. El periodo de tiempo más largo tal vez permitiría, por

un lado, la normalización del nivel de calcio libre antes de que se restablezca la función

contráctil y, por otro lado la recuperación de la resistencia mecánica del sarcolema.

Boban, Stowe y cols (233), en experimentos en corazón aislado

de cerdo, describieron que concentraciones relativamente bajas de BDM (3.5-10 mM)

proporcionaban cardioprotección frente a la isquemia temporal y a la reperfusión.

Observaron mejoría de la función contráctil, de la relajación diastólica, del flujo y la

reserva coronarios, del consumo de oxigeno y del indice entre consumo y demanda de

oxígeno. Describen existencia de un efecto vasodilatador coronario de la 8DM, así

como una disminución en la incidencia y duración de arritmias. Hebisch y cols (232),

en su modelo en corazón de cerdo aislado tratado con 8DM (30 mM) durante la

isquemia y la reperfusión, describieron que el efecto protector de la 13DM resultaba más

marcado en situación de hipotermia.

 179
Estudios en corazón “in

En un estudio reciente OBrien y cols (238), analizaron el efecto

de la 13DM sobre el miocardio contundido empleando un modelo canino “in vivo” para

oclusión coronaria y administración intracoronaria selectiva de 8DM (lOOmM).

Objetivaron una significativa mejoría de la función contráctil postisquémica en este

modelo.

La infusión intracoronaria de BDM “in vivo”, durante la fase

inicial de la reperfusión ha demostrado una reducción en el tamaño final del infarto

tanto en cerdos (254) como en perros (77).

2.4. Otras posibles aplicaciones de la protección miocírdica con BDM.

La administración de 13DM añadida a la solución de perfusión

protege al miocardio ventricular humano de la lesión por corte o disección (235, 255).

Los autores de este trabajo consideran que esta cardioprotección se debe a que la BDM

reduce la contractura que resulta de cortar las membranas celulares.

Una de las mayores limitaciones para la preservación prolongada

de órganos para trasplante se relaciona con el daño estructural que causa la contractura

isquémica miocárdica progresiva y la pérdida de distensibilidad ventricular izquierda

que se asocia al descenso de los niveles de ATP. Stringham Belzer y cols, en

experimentos en corazón de conejo almacenado en solución de la Universidad de

 180
Wisconsin, a la que se añadió 8DM 30 mM (205, 231, 256), observaron que la 13DM

inhibía de forma reversible la contractura miocárdica durante 24 horas de almacena-

miento en frío, retrasaba la depleción de ATP y permitía la restauración de una función

casi normal tras la reperfusión. Mejoraba así significativamente la preservación del

miocardio incrementando la tolerancia del corazón a la isquemia en frío. Los autores

sugieren que la 13DM ejerce su efecto inhibiendo la interacción entre actina y miosina

y retrasando el catabolismo intracelular de ATP. En su opinión, la mejoría en diferentes

parámetros indicaría la existencia de efectos de la 13DM sobre múltiples puntos de

acción. Estos autores describen también que el calcio tiene un efecto protector para la

preservación prolongada, pero que junto a éste puede existir otro efecto que resulta

deletérero pues induce hidrólisis acelerada de ATP y contractura isquémica más severa.

Mediante la utilización conjunta de 13DM y calcio en la solución para almacenamiento

de corazón de conejo, desaparecen los efectos nocivos del calcio (la 8DM protegió al

miocardio de la pérdida de ATP inducida por el calcio) permitiendo la manifestación

de la acción protectora del calcio sobre el miocardio (205). En un experimento reciente

(257) estos autores utilizaron diferentes concentraciones de 13DM (15, 30 y 60 mM) y

de calcio (0.1-1.0 mmol/l) y observaron que la preservación más adecuada se obtuvo

con la solución de la Universidad de Wisconsin modificada con 8DM y calcio a dosis

30 mM y 1.0 mmol/l respectivamente.

Stowe, Boban y cols (258) estudiaron el efecto de 8DM (10 mM)

en corazón de cerdo aislado sometido a hipotermia durante 22 horas y observaron que

la administración de 13DM antes y durante la fase de hipotermia, así como en la fase

inicial de la reperfusión, mejoraba la recuperación posterior del miocardio, atenuando

el efecto deletéreo de la hipotermia prolongada. La administración conjunta de

 181
adenosina, nitroprusiato y 8DM durante la fase inicial de la reperfusión en este modelo

produjo una mejoría superior a la obtenida con 13DM. Los resultados de estos dos

grupos respecto a la mejoría de la tolerancia del miocardio a la isquemia prolongada en

presencia de 13DM son discrepantes respecto a los obtenidos por Armstrong, Ganote y

cols (221), quienes observaron una aceleración en el daño celular de los miocitos

isquémicos en presencia de 13DM.

La 8DM no parece desempeñar un papel importante en el

mantenimiento de los depósitos de ATP durante la isqueniia y la reperfusión; sin

embargo, tampoco existe acuerdo entre los autores respecto a este aspecto (73, 88, 205,

22!, 231, 238, 252). Nayler y cols describieron, en algunos de sus experimentos (73),

cierta recuperación de los depósitos de ATP y CP empleando 13DM durante la reperfu-

sión, mientras que otros estudios en el mismo modelo de corazón aislado no

confirmaron estos hallazgos (88). Stringham y cols (205, 231) describieron que durante

el almacenamiento prolongado de corazón de conejo, la adición de 8DM se acompañaba

de una disminución la velocidad de degradación del ATP. Vanoverschelde y cols (252)

observaron que la 13DM atenuaba la depleción de los depósitos de ATP durante la

isquemia en corazón de conejo aislado. Por el contrario, Armstrong, Ganote y cols

(221), en sus estudios en miocitos aislados, no objetivaron ningún efecto de la 13DM

sobre las reservas de ATP, que resultaban reducidas durante la isquemia o la inhibición

del metabolismo tanto en presencia como en ausencia de 13DM.

 182

En resumen, estudios realizados en diferentes laboratorios

demuestran que la 8DM es capaz de prevenir la hipercontractura que ocurre en el

miocardio durante la paradoja del oxigeno, la paradoja del calcio y la reperfusión. Esta

inhibición de la hipercontractura se asocia a un efecto de protección del miocardio, con

mejoría de la recuperación funcional tras la reoxigenación. Respecto a la isquemia

prolongada, se ha descrito cardioprotección con 13DM durante períodos prolongados de

isquemia en frío. Sin embargo, parece que la 13DM en situación de isquemia miocárdica

puede tener también un efecto nocivo sobre el citoesqueleto, con incremento de la

fragilidad osmótica y aceleración del daño celular.

3.- ORIGINALIDAD DE ESTE ESTUDIO. IMPLICACIONES CLINICAS.

Los resultados de este trabajo demuestran, por primera vez, que

la infusión intracoronaria selectiva de 2,3 butanodiona-monoxima permite una

cardioplejia regional instantánea, controlada y rápidamente reversible. Los otros agentes

con capacidad cardiopléjica previamente empleados (potasio, diltiazem ...) tardan más

en producir la inhibición completa de la contractilidad del miocardio, lo cual tiene

claras implicaciones respecto a su acción cardioprotectora, pues el tiempo que

transcurre hasta la abolición de la contracción supone depleción de los depósitos de

ATP. La recuperación de la contractilidad después de la administración de estos agentes

es también más lenta que en el caso de la BDM.

La infusión intracoronaria de 13DM, a concentraciones capaces de

inhibir la contractilidad, no se acompañó de alteraciones electrofisiológicas importantes,

 183

no produciendo arritmias ventriculares graves en ningún caso. Por el contrario, la

infusión de diltiazem, o de una solución marcadamente hiperpotasémica produce

cambios electrocardiográficos acusados. Estos cambios hacen imposible la utilización

de potasio o diltiazem de forma regional sin parada cardíaca, pues se produciría una

dispersión de las propiedades electrofisiológicas que favorecería la aparición de

fibrilación ventricular.

Los resultados de este trabajo demostraron también, que la adición

de 8DM durante los últimos minutos de la isquemia y durante los 30 minutos de la

reperfusión produjo un aumento final de la longitud telediastólica del grupo tratado con

8DM, probablemente porque previene la “hipercontracción permanente” que provoca

la reperfusión del miocardio isquemíco. Estudios recientes en este modelo (259) han

demostrado la existencia de una estrecha correlación entre el acortamiento de la longitud

telediastólica a Los 30 minutos de reperfusión y la aparición de necrosis en bandas de

contracción y el tamaño del infarto.

La 13DM es el único agente bloqueante de la contractilidad

miocárdica que ha demostrado ser capaz de prevenir la hipercontractura inducida por

la reoxigenación y la reperfusión en miocitos, corazones aislados y en la reperfusión

coronaria “in situ”. La aplicación durante la reperfusión de esta cardioplejia regional

con 13DM ha demostrado mejoría de la recuperación funcional del miocardio en perros

(238) y reducción del tamaño del infarto tanto en cerdos (254) como en perros (77).

La 2,3 butanodiona monoxima no tiene una aplicación clínica en

el momento actual y no conocemos todos sus posibles efectos a nivel sistémico. Sin
 184

embargo, la posibilidad de inhibir de forma selectiva la contractilidad en una zona

concreta del miocardio mediante la aplicación de esta forma de cardioplejia regional con

13DM supone una nueva forma de cardioprotección que podría tener aplicación en

situaciones clínicas en las que es posible la reperfusión controlada. Entre estas

situaciones destacan por su frecuencia e importancia: la ACTP compleja, la cirugía

cardíaca y la preservación del corazón para trasplante.

4.- CONSIDERACIONES METODOLOGICAS

En este modelo de infusión intracoronaria selectiva no es posible

determinar con exactitud la concentración miocárdica de 13DM.

La infusión intracoronaria de BDM se realizó a través de un

catéter y hacia una pequeña zona de miocardio. No se conoce el efecto que se

produciría sobre un área en riesgo de mayor tamaño ni si el empleo de una dosis más

elevada tendría efectos tóxicos sistémicos. Por otra parte, considerando que el

miocardio isquémico está ya aquinético, parece poco probable que la perfusión del

mismo con BDM empeorara la situación hemodinámica en el curso de un infarto de

miocardio agudo.

La solución empleada para infusión intracoronaria de 13DM se

preparó añadiendo la droga a una solución de composición normoiónica, normosmótica

y normoncótica, resultando una mayor osmolaridad en la solución 8DM que en la

solución placebo, lo cual puede haber disminuido la producción de edema osmótico,

 185

puesto que estudios previos realizados en este modelo (36) han demostrado que la

infusión intracoronaria de una solución hiperosmótica disminuía el edema y el tamaño

del infarto. No obstante, el hecho de que la 13DM difunda libremente al interior de la

célula hace imposible que esta sustancia modifique de forma importante las fuerzas

osmóticas entre el espacio intracelular y el intersticial.

El modelo porcino empleado para este experimento carece

prácticamente de circulación colateral a diferencia del modelo canino, y puede no

reflejar adecuadamente la situación creada por una oclusión coronaria en algunos

pacientes con infarto de miocardio y circulación colateral bien desarrollada como

consecuencia de una larga historia de enfermedad coronaria progresiva. Sin embargo,

otros autores han podido reproducir recientemente los resultados de este estudio en un

modelo canino (77).

Los resultados del presente estudio no permiten descartar que la

administración de 8DM intracoronaria pueda aumentar el riesgo de arritmias durante

la reperfusión. No hemos estudiado posibles efectos tóxicos derivados de la 13DM a

nivel sistémico.
 186

VI. CONCLUSIONES
 187

VI. CONCLUSIONES

1) La infusión intracoronaria selectiva de 2,3-butanodiona

monoxima produce inhibición reversible de la contractilidad en el segmento de

miocardio correspondiente, por acción sobre el acoplamiento entre actina y miosina, y

permite, por primera vez, una cardioplejia regional, instantánea, controlada y

rápidamente reversible.

2) El grado de inhibición de la contractilidad, depende de la

concentración de BDM en el miocardio dependiente de la arteria infundida, la cual
viene determinada por la velocidad de la infusión El cese de la contractilidad se inicia
.

a los pocos segundos del comienzo de la infusión y la interrupción de esta infusión se

acompaña de una rápida restauración de la actividad contráctil.

3) La infusión intracoronaria de BDM produjo cambios en la

situación hemodinámica (con reducción de la tensión arterial sistólica y aumento de la

frecuencia cardíaca) y en la contractilidad regional en todos los animales. Las

modificaciones de la contracción segmentaria consistieron en un aumento de la longitud
telediastólica y una marcada reducción de la fracción de acortamiento. La oclusión
coronaria de la arteria produce cambios contráctiles superponibles a los descritos para

la infusión de BDM.
 188
4) La infusión intracoronaria de 8DM a concentraciones capaces

de inhibir la contractilidad no se acompaña de alteraciones electrofisiológicas

importantes, y no produjo arritmias ventriculares en ningún caso.

5) La modificación de la concentración de calcio extracelular no

se acompañó de cambios en la contracción segmentaria, siendo el efecto de la 8DM

independiente del descenso de la concentración de calcio iónico causado por la

capacidad quelante de la droga.

6) La oclusión coronaria prolongada en ausencia de circulación

colateral se acompaña de un marcado aumento de la longitud telediastólica y una

disminución de la fracción de acortamiento, mientras que en los primeros minutos de

la reperfusión se objetiva una rápida caída de la longitud telediastólica, que alcanza
frecuentemente valores inferiores a los basales.

7) La infusión de 8DM durante los últimos minutos de la

isquemia y durante 30 minutos de la reperfusión se acompaña de un aumento del
abombamiento sistólico al inicio de la reperfusión y un aumento final de la longitud

telediastólica que se debe probablemente a que la BDM previene la “hipercontracción’

que provoca la reperfusión en zonas del miocardio isquémico.

8) En presencia de isquemia, la infusión de BDM se acompaña

de una mayor vulnerabilidad eléctrica y de un aumento del riesgo de fibrilación

ventricular.
 189

VII. BIBLIOGRAFIA
 190

VII. BIBLIOGRAFIA

1.- Jennings RB, Reimer KA. Factors involved in salvaging ischemic myocardium:

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