• Paciente de 65 años, fumador, hipertenso desde hace 20

años sin llevar tratamiento regular, diabético tipo 2 desde

hace 15 años controlado con glibenclamida, Dislipidemia
desde hace 10 años, para lo cual lleva tratamiento irregular
con dieta y atorvastatina 20 mg diarios. En varias
ocasiones, desde hace 3 meses, ha descrito dolores en el
pecho, asociado generalmente a emociones y grandes
esfuerzos. En esta ocasión comienza con dolor en el pecho,
con irradiación al brazo izquierdo, espalda y cuello,
acompañado de mareos, sudoración y palpitaciones;
después de asistir a una reunión, donde se expusieron
numerosos problemas de la empresa que dirige.
(5:00 pm.) Dicho dolor, al mantenerse por más de 1 hora,
lo obligó a acudir a la posta médica más cercana, en donde
después de examinarlo y constatarle Tensión Arterial
(T/A): 220/110 mmHg y Frecuencia cardiaca (FC): 100
latidos por minutos (lpm), así como alteraciones
electrocardiográficas, deciden remitirlo al hospital más
cercano, después de administrarle 2 tabletas de
Nitroglicerina (NTG) sublingual, 1 tableta de atenolol y
aspirina respectivamente.
 ECG antes del hospital
Ritmo sinusal y FC: 75 lpm. Eje eléctrico
normal, ST + y convexo de V2 a V4.
• Paciente que llega al hospital 3 horas
después de comenzar con el dolor.
• En el hospital, el paciente mantiene el dolor,
con las mismas características semiológicas
aunque con menor intensidad.
• El examen físico, realizado en el cuerpo de
guardia, revela como positivo la presencia
de Xantomas, T/A: 200/110 mmHg, FC: 75
Lpm. Se decide su traslado, inmediato a la
UCI, específicamente a cuidados coronarios.
Se le repite el EKG y se indican exámenes
de laboratorio de urgencia.
Ritmo sinusal y FC: 75 lpm. Eje eléctrico
normal, ST + y convexo de V2 a V4.
 Exámenes de Laboratorio
• Hemograma: Hb: 16,5 g/L, Hematocrito
0.54 v/L, Leucocitos: 12,8 x109 L.
Polimorfo nucleares: 86% y Linfocitos:
14%.
• Glicemia: 100 mg/dl
• CPK MB: 45 UI/L ( VN: < 4 ng/ml)
• Una vez preparado el paciente, con su
consentimiento y el de los familiares, se
realiza, coronarografía y AngioTAC de
urgencia, seguido de Angioplástia
Transluminar Percutánea primaria(AGTP).
Durante la AGTP el paciente notó
palpitaciones y agudización del dolor
precordial, que cedió rápidamente con
Morfina. Se le repite el EKG, al terminar
estas pruebas.
 Coronariografía

Puede observarse la existencia de una estenosis que obstruye en más de

un 90% la luz de la arteria descendente anterior izquierda.
• Modalidad de
AngioTAC
Coronario, que
muestra
claramente, la
oclusión de la
arteria coronaria
descendente
anterior, en su
porción media y
que deja ver
ciertas
calcificaciones AngioTAC de
correspondientes
a la placa urgencia
ateromatosa
lesionada.
Angioplástia Transluminar
Percutánea primaria
Angioplástia
transluminar percutánea
primaria coronaria
(AGTP) en donde se
muestra gráficamente el
lugar de entrada del
catéter balón, llevado
luego hasta el sitio
planificado (Descendente
anterior) y como se dilata
la luz del vaso.
EKG al terminar estas pruebas

Ritmo sinusal y FC: 72 lpm. Eje eléctrico normal, ST + y

convexo de V2 a V4.
• Se muestra mejoría parcial al descender el ST (+)
después de la realización de la AGTP.
 2do día (7:00 AM)
• Paciente asintomático con aparente
estabilidad hemodinámica, se le realizan
exámenes complementarios de
laboratorio y EKG evolutivo sin cambios
en comparación al anterior (post
angioplástia).
• Hemograma: Hb: 15,0 g/L, Hematocrito 0.50,
Leucocitos: 13,8 x109 L. Polimorfo nucleares:
88% y Linfocitos: 12%.
• Volumen Corpuscular Medio: 91 FL
• Glicemia: 147,6 mg/dl
• Creatinina: 1.3 mg/dl
• Colesterol: 256 mg/dl
• Eritrosedimentación: 56 mm/h,
• CK MB: 85 ( VN: < 4 ng/ml)
• Ionograma: Na: 135 mmol/L,
• K: 3,8 mmol/L.
 5:45 PM

• El paciente presenta deseos de defecar y

durante el acto ante el esfuerzo de pujar,
aparece de forma súbita dolor precordial
intenso, acompañado de sudoración
marcada; se muestra algo ansioso todo lo
cual cede con opiáceos. No muestra
cambios en el monitor cardíaco.
 (11:30 PM)
• Por recurrir la sintomatología antes descrita,
en forma de episodios breves,
acompañados de disnea moderada
y aparecer al examen físico, discretos
crepitantes bibasales, ingurgitación yugular
y edemas, T/A: 80/50 mmHg, FC: 70 lpm;
se le repite el EKG a pesar de no mostrar
cambios en el monitor cardiaco. Ante las
alteraciones nuevas encontradas, que
modifican el pronóstico, se toman nuevas
medidas. Se decide pues la administración
de aminas.
• Demuestra la presencia una Q
patológica en las mismas derivaciones.
 5to día (9:00 AM)
• El paciente se mantuvo con poca
variación hemodinámica apoyado con
aminas. De forma brusca durante el
baño, presenta pérdida del conocimiento,
con caída de la T/A y detección de
taquiarritmias en el monitor que no
cedieron a la medicación a las maniobras
de Resucitación Cardio- Pulmonar (RCP)
incluida la desfibrilación. Se indica
necropsia.
 Resumen Sindrómico
• Síndrome de insuficiencia coronaria.
• Síndrome de hipertensión arterial
• Síndrome de insuficiencia cardíaca.
• Síndrome de shock.
• Síndrome endocrino- metabólico
Hiperglicêmico.
 Planteamientos Nosológicos
• Infarto agudo del Miocardio en su cara antero-
septal
• Insuficiencia cardiaca aguda secundaria a
infarto del miocardio post angioplastia.
• Emergencia hipertensiva
• Choque cardiogénico
• Taquicardia ventricular
• Diabetes Mellitus tipo 2
• Dislipidemia
 Informe final realizado por el ó la especialista
de anatomía patológica sobre el caso.

• Causa directa de muerte: Shock cardiogénico.

• Causa intermedia de muerte: Infarto agudo del
miocardio (pared anterior y septum del
ventrículo izquierdo) post angioplastia
• Causa intermedia de muerte: Trombosis de la
arteria coronaria descendente anterior izquierda.
• Causa básica de muerte: Ateroesclerosis
coronaria severa.
• Estudio
macroscópico del
corazón que
muestra la arteria
afectada donde
se realizó la
angioplastia con
balón.
 Infarto Agudo del Miocardio
• Con elevación del segmento ST
• Sin elevación del segmento ST
En la practica, es posible diagnosticar y
valorar el IM con métodos
 clínicos,
 electrocardiográficos (ECG),
 bioquímicos,
 radiológicos y
 anatomopatológicos.
Afectación de las Coronarias según
las derivaciones
• Coronaria derecha.- DII, DIII, VF.

• Coronaria Izquierda:
A) Descendente anterior V1, V2, V3, V4.
B) Circunfleja DI, VL, V4, V5, V6.
 Electrocardiografía

En un contexto clínico adecuado, un patrón

de elevación del segmento ST de 2 mm (0,2
mV) o más en el punto J de V2 a V3 en los
varones o 1,5 mm (0,15 mV) o más en las
mujeres en ausencia de hipertrofia ventricular
izquierda (VI) o de 1 mm (0,1 mV) o más en
dos o más derivaciones torácicas o de
miembros contiguas sugiere una oclusión
coronaria con marcada isquemia miocárdica
 Clasificación del infarto del miocardio 2018

 Tipo 1, IMA agudo por aterotrombosis coronaria;

 tipo 2, IMA agudo por desajuste entre oferta y demanda;
 tipo 3, IM agudo que produce la muerte (súbita) sin
oportunidad de realizar biomarcadores o ECG de
confirmacion;
 tipo 4a, IM agudo asociado a ICP;
 tipo 4b, IM agudo por trombosis del stent bioabsorbible,
tipo 4c, IM por estenosis después de la
angioplastia por balón
 tipo 5, IM agudo por una cirugía de revascularización
coronaria
La progresión de la ola de necrosis es
más rápida en las primeras 2-3 h; a las
12 h, la necrosis es ya completa.
Algoritmo de tratamiento del SCACEST
• Angioplástia transluminar percutánea primaria: Proceder
de revascularización aplicado a una paciente con una
obstrucción arteriosclerótica de una arteria coronaria.
Este proceder suele ser aplicado generalmente a
pacientes de edad avanzada, IMA anterior extenso, en
pacientes con contraindicación para la trombólisis y en
paciente con insuficiencia cardiaca ó choque
cardiogénico. Puede utilizase como alternativa a la
trombólisis y consigue tasas de reperfusión, muy
superiores a esta, pero requiere de una infraestructura,
que limita la aplicación a algunos centros hospitalarios,
como el Hospital donde fue realizado el proceder.
Consideramos que debió situarse un Stent para
mantener abierta la luz, pues aparentemente, esta se
volvió a cerrar, lo cual es una complicación a tener en
cuenta de la AGTP, y que ocasionó luego la cascada
de acontecimientos que llevo al fallecimiento del
paciente.
Dispositivo intravascular. Stent
 Fibrinolisis.- Protocolo.
 En ptes. Con período de ventana de < 6 horas.
 IMA. Documentado por ECG.
 Droga.
Estreptoquinasa (1,000,000) Dar 1,500,000 Uds. en 1
hora (mas común).
 Reacciones secundarias:
Hemorragias leves o severas a nivel de piel,
venipunturas y TCS., Fiebre, escalofríos, nauseas y
vómitos, hemorragias en órganos internos, arritmias
como ext. Ventriculares, bloqueo AV. Fibr. Ventricular.
Reacción de hipersensibilidad.
 Tratamiento de las reacciones graves:
Sangre total fresca, Plasma fresco congelado,
Antifibrinolíticos
Tratar con medidas específicas otras complicaciones.
Complicaciones
 Comentarios
• Presencia de factores de riesgo vascular, que promovieron la precipitación de
la cardiopatía isquémica crónica y luego la aguda, los cuales no fueron
adecuadamente tratados, a nivel de la atención primaria.
• Hubo cierta demora del paciente en acudir a los servicios de salud, después de
notar el dolor precordial, que traduce desconocimiento del paciente en cuanto a
esta enfermedad, o una mala orientación del mismo.
• La no realización de trombólisis en el policlínico, después del diagnóstico de
I.M.A.
• Ya en el Hospital, se hubiera podido valorar la posibilidad de situar un stent,
después de realizar la AGTP
• No nos podemos guiar, solamente por el monitor cardiaco para seguir a estos
pacientes, pues en ocasiones, la derivación que se muestra no es la afectada y
nos pasa como en este caso, que se reinfartó, sin poder advertirlo y tratarlo a
su debido tiempo.
• Todos los pacientes con I.M.A deben recibir laxantes para evitar que realicen
esfuerzos que precipiten- como aquí-, la recurrencia de la isquemia ó una
arritmia fatal.
• Pudo instalarse con tiempo, un Desfibrilador automático o un catéter con cable
estimulador ventricular o auriculo ventricular, para evitar las posibles arritmias
graves que puede generar el IMA de esta localización.
• Los principales criterios para la indicación del tratamiento trombolítico son, el
intervalo desde el inicio del dolor (criterio clínico) y las alteraciones
electrocardiográficas del segmento ST (criterio electrocardiográfico)