Síndrome Coronario Agudo: Dr. Rubén Aguayo Nayle

Síndrome
Coronario Agudo
Dr. Rubén Aguayo Nayle
Clasificación
• Los cuadros coronarios agudos se clasifican en
la actualidad, según la desviación del
segmento ST:
• SCA sin elevación del segmento ST
(compromiso de red de vasos pequeños, sub-
endocárdicos).
• SCA con elevación del segmento ST (oclusión
aguda de arteria coronaria sub-epicárdica)
Fisiopatología
• En ambos cuadros los pacientes presentan
factores de riesgo cardiovascular y hay
enfermedad coronaria ateromatosa. El
episodio agudo se desencadena por un
accidente de placa ateromatosa, con
exposición de lípidos sub-endotelial y
activación de la agregación plaquetaria y de
la coagulación.
SCA sin SDST
• El compromiso de la circulación de la red sub-
endocárdica, se expresa por angor o disnea de
forma intermitente y en el ECG hay alteraciones
dinámicas de la repolarización ventricular (ondas
T negativas y/o infradesnivel del segmento ST).
• En el manejo es importante la hospitalización,
terapia antiagregante dual, nitritos, heparina,
estatinas dosis altas y estudio angiográfico
precoz (24-48 horas).
SCA con SDST
• El compromiso de un vaso importante de la
circulación sub-epicárdica, secundario a un
accidente de placa ateromatosa y oclusión con
pérdida de flujo, es un cuadro clínico grave. El
paciente se encuentra con angor intenso y
prolongado, asociado a manifestaciones
neurovegetativas y muchas veces refiere
sensación de muerte inminente.
SCA con SDST
• El ECG puede mostrarnos distintos cambios según
el tiempo transcurrido de la oclusión del vaso.
• En la primera hora, podemos ver las ondas T
altas y picudas, expresión de isquemia sub-
epicárdica (daño reversible).
• Luego aparece un supradesnivel del segmento
ST, expresión de lesión miocárdica y daño
parcialmente reversible. Habitualmente la
coronariografía se realiza en esta etapa y lo que
se logra es limitar la zona de necrosis.
SCA con SDST
• Por último si el paciente no es sometido a
trombolisis inmediata o coronariografía de
urgencia, para abrir el vaso culpable, el daño
isquémico y de reperfusión parcial tardía,
establece ondas Q en el ECG, que expresan
daño irreversible o necrosis miocárdica. El
pronóstico de éstos pacientes es sombrío y
habitualmente progresan a la insuficiencia
cardíaca.
• Ahora vamos a revisar algunos
casos clínicos interesantes, que
nos ha tocado atender en el
último tiempo…
• Paciente de 67 años con antecedentes de HTA,
DM2, en control regular.
• Consulta por dolor de pecho opresivo de 1
hora de evolución, asociado a manifestaciones
neurovegetativas.
Análisis del ECG…
• Se observa en el trazado un ritmo sinusal,
conducción AV e IV conservada y alteraciones
de la repolarización ventricular sugerentes de
isquemia y lesión sub-epicárdicas (ondas T
altas y elevación del segmento ST) de V1 a V4.
La etiología es la oclusión aguda de un vaso
sub-epicárdico.
Vaso culpable?
1. Tronco coronario izquierdo

2. Arteria descendente anterior
3. Arteria circunfleja
4. Arteria coronaria derecha
Conducta
1. Trombolisis
2. AAS+clopidrogel
3. Coronariografía de urgencia
4. AAS+nitroglicerina
Qué se observa en el ECG…
1. Necrosis anterior
2. Lesión sub-epicárdica anterior
3. Lesión sub-endocárdica anterior
4. Isquemia anterior
Cuando se realiza una coronariografía de
urgencia y se encuentra el vaso culpable ocluído
por un trombo, la angioplastía y apertura del
vaso, permite recuperar la perfusión miocárdica
y limitar la zona de necrosis. En este caso la
intervención ocurrió a la hora de inicio de
síntomas y vean como se mantiene la onda R en
toda la pared anterior. Esto significa buen
pronóstico y calidad de vida para la paciente.
• Paciente hombre de 63 años
• Antecedentes de tabaquismo activo
• Historia de 1 mes de evolución de dolor
epigástrico, irradiado al precordio,
desencadenado por actividad física moderada
y que cede con reposo.
• Consulta en SAPU por dolor epigástrico urente,
de inicio súbito, intensidad 10/10, irradiado al
pecho y mandíbula, asociado a náuseas,
vómitos y sudoración de 1 hora de duración.
Diagnóstico
1. Bloqueo AV completo
2. SCA con SDST inferior
3. Disociación AV
4. SCA sin SDST lateral
Conducta
1. Trombolisis
2. Marcapasos transitorio
3. Angioplastía primaria
4. AAS+clopidrogel
• Paciente hombre de 36 años
• Antecedentes de DM2 dg hace 6 años
• En tto con Gibenclamida 5 mg c/12 hrs y
Metformina 850 mg c/12 hrs
• Comienza con cuadro de dolor precordial y
disnea de más de 1 hr duración
• Al examen físico: deshidratado, mucosas
secas, PA 90/60 mmHg, FC 126, FR 28, HGT
222 mg%.
Necrosis y vaso culpable?
1. Inferior y ACD
2. Inferolateral y Cx
3. Anterior y ADA
4. Lateral y ACD
Historia clínica
• Paciente de 70 años con antecedentes de
infarto hace 3 años
• Control regular con enalapril y atenolol
• Consulta por palpitaciones y disnea de 1
semana de evolución
• Se le toma un ECG…
Qué observa en el trazado…
1. Flutter auricular y necrosis completa inferior
2. Fibrilación auricular y necrosis incompleta
inferior
3. Flutter auricular y necrosis incompleta
inferior
4. Fibrilación auricular y necrosis completa
inferior
• Paciente de 60 años con antecedentes de HTA
en control con enalapril.
• Asintomático cardiovascular y CF normal.
• Mientras juega fútbol presenta PCR, siendo
reanimado durante 10 minutos.
• Acude SAMU y se registra FV, por lo que se
desfibrila y recupera ritmo sinusal.
• Traslado a centro asistencial y ECG ingreso…
Interpretación del ECG
1. Isquemia anterior
2. Lesión anterior
3. Isquemia lateral
4. Lesión lateral
Conducta
1. Coronariografía precoz
2. Trombolisis
3. Heparina full
4. AAS + clopidrogel
Análisis del ECG…
• ECG con ritmo sinusal y ondas T (-) simétricas
y profundas (isquémicas)
• Intervalo QT prolongado: probablemente en
relación a isquemia-reperfusión
• Recordar que intervalo QT mide
despolarización y repolarización ventricular
(repolarización es un proceso activo, que
requiere energía)
• Paciente de 41 años
• Antecedentes de obesidad, sedentarismo e
HTA.
• Hace 2 años PCR, en relación a evento
coronario agudo.
• Control regular con losartán, AAS y
carvedilol.
• Consulta por angor de reposo, irradiado a
brazo izquierdo, de 2 días de evolución
Lectura del trazado…
1. SCA con SDST anterior de 48 horas de
evolución
2. SCA sin SDST anterior de 12 horas de
evolución
3. SCA con SDST anterior de 6 horas de
evolución
4. SCA sin SDST anterior reciente
• Paciente de 50 años con antecedentes de
tabaquismo y dislipidemia.
• Con malestar precordial en relación a
actividad física moderada.
• BEG y CF normal
• ECG basal normal
• Se solicita test de esfuerzo…
Test de esfuerzo
• Se ejercita durante 6 minutos, alcanzando el

89% de la FCMT. Se detiene por malestar
precordial y alteraciones del ECG sugerentes
de …
• Qué hacemos con el paciente?
Conducta
1. Coronariografía
2. Atenolol y AAS
3. Stop tabaco y AAS
4. Atorvastatina y AAS

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Síndrome

1. Tronco coronario izquierdo

• Se ejercita durante 6 minutos, alcanzando el

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