SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE SENA

SERVICIOS REGIONAL ATLNTICO

CENTRO DE COMERCIO Y SERVICIOS
TALLER

Programa: Tcnico Administrativo Salud

Competencia: afiliar al poblacin sistema general seguridad social salud
Nombre del Instructor: JOHANA SIERRA FLOREZ

RESULTADOS DE APRENDIZAJE:

Revisar vigencia contractual y comprobacin de derechos.

Comprobar vigencia de los contratos de prestacin de servicios entre las IPS y
las EPS o Aseguradoras.
Ingresar datos del usuario al sistema.
Comprobar derechos del usuario afiliado.
Verificar documentos que acrediten afiliacin.

ORIENTACIN: Se trata de que ustedes estimados Aprendices realicen una

lectura critica y reflexiva describiendo y analizando los diferentes tipos de
contratacin en salud, y sus caractersticas dejando claro el proceso de
comprobacin de derechos del usuario y los documentos que lo acrediten
como afiliado.
DESCRIPCIN:
Contratacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud

Normatividad del sistema de contratacin del SGSSS.

Formas de contratacin

Aspectos tcnicos legales de documentos exigidos para acreditar afiliacin

Fundamentos operativos del aplicativo de identificacin y comprobacin de

derechos del usuario.

PREGUNTAS ORIENTADORAS:
1. Que es un contrato?
El contrato es el acuerdo entre el trabajador y el empleador por ambas partes
de cumplir con las obligaciones pactadas a cambio de una remuneracin.
2. Es el acuerdo entre el empleador y el trabajador?
R/ El contrato
3. Cules son las partes de un contrato?
Son: nombre de la persona jurdica de la empresa y del trabajador fecha de
entrada de vigencia del documento, direccin de la empresa, tipo de contrato
(fijo, temporal, por prestacin de servicio)
Periodo de prueba,
Condiciones: (lugar, horarios, sueldo, duracin, vacaciones)
Puede ser: escrito o verbal.
Estableces obligaciones contractuales entre las partes
Caducidad del contrato, las causa de Terminacin de un contrato (despido,
fuerza mayor, renuncia, incumplimiento del contrato por algunas de las
partes, mutuo acuerdo, finalizacin del contrato, muerte o incapacidad de la
persona)
Vigencia del contrato.
4. Objeto de un contrato? El objeto de un contrato es la parte ms importante
ya que en l se define los tipo de servicios que se van a prestar
5. Que establece y cul es el objetivo del Decreto 4747 del 2007? Estableces
que los prestadores de servicios de salud se consideran como tales las
instituciones prestadoras de servicios de salud y los grupos de prctica
profesional que cuentan con infraestructura fsica para prestar servicios de
salud y que se encuentran habilitados. Para efectos del presente decreto, se
incluyen los profesionales independientes de salud y los servicios de transporte
especial de pacientes que se encuentren habilitados.
Objeto. El presente decreto tiene por objeto regular algunos aspectos de la
relacin entre los prestadores de servicios de salud y las entidades
responsables del pago de los servicios de salud de la poblacin a su cargo.

6. Cul es el campo de aplicacin del Decreto 4747 del 2007?

R/ El presente decreto aplica a los prestadores de servicios de salud y a toda
entidad responsable del pago de los servicios de salud. Cuando las entidades
que administran regmenes especiales y de excepcin suscriban acuerdos de
voluntades con prestadores de servicios de salud a quienes les sea aplicable el
presente decreto, debern cumplir con los trminos aqu establecidos.
7. Cules son los tipos de contrato en el sector salud?
R/ los tipos de contrato en el sector salud son:
Contrato por capitacin
Contrato por evento
Contrato por paquetes
8. Cules son los requisitos mnimos que se deben tener en cuenta en la
contratacin de los servicios de salud tanto de los prestadores de salud
como las responsables del pago?
R/ a. Por parte de los prestadores de servicios de salud:
1. Habilitacin de los servicios por prestar.
2. Soporte de la suficiencia para prestar los servicios por contratar estimada a
partir de la capacidad instalada, frente a las condiciones demogrficas y
epidemiolgicas de la poblacin del contratante que va a ser atendida.
3. Modelo de prestacin de servicios definido por el prestador.
4. Indicadores de calidad en la prestacin de servicios, definidos en el Sistema
de Informacin para la Calidad del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad
de la Atencin en Salud.
b. Por parte de las entidades responsables del pago de los servicios de
salud de la poblacin a su cargo:
1. Informacin general de la poblacin objeto del acuerdo de voluntades con
los datos sobre su ubicacin geogrfica y perfil demogrfico.
2. Modelo de atencin definido por la entidad responsable del pago.
3. Diseo y organizacin de la red de servicios, indicando el nombre, ubicacin
de los prestadores de servicios de salud con el tipo y complejidad de los
servicios contratados, que garanticen la oportunidad, integralidad,
continuidad y accesibilidad a la prestacin de servicios de la poblacin a cargo
de la entidad responsable del pago.
4. Mecanismos y medios de difusin y comunicacin de la red de prestacin de
servicios a los usuarios.
5. Indicadores de calidad en los servicios de aseguramiento definidos en el
Sistema de Informacin par la Calidad del Sistema Obligatorio de Garanta de
Calidad de la Atencin en Salud.

6. Diseo, organizacin y documentacin del proceso de referencia y

contrarreferencia que involucre las normas operacionales, sistemas de
informacin y recursos logsticos requeridos para la operacin de la red.
9. Cules son las condiciones mnimas que deben ser incluidas en la
contratacin?
1. Trmino de duracin.
2. Monto o los mecanismos que permitan determinar el valor total del mismo.
3. Informacin general de la poblacin objeto con los datos sobre su ubicacin
geogrfica y perfil demogrfico.
4. Servicios contratados.
5. Mecanismos y forma pago.
6. Tarifas que deben ser aplicadas a las unidades de pago.
7. Proceso y operacin del sistema de referencia y contrarreferencia.
8. Periodicidad en la entrega de informacin de prestaciones de servicios de
salud -RIPS.
9. Periodicidad y forma como se adelantar el programa de auditoria para el
mejoramiento de la calidad y la reviso ra de cuentas.
10. Mecanismos de interventora, seguimiento y evaluacin del cumplimiento
de las obligaciones, durante la vigencia del acuerdo de voluntades.
11. Mecanismos para la solucin de conflictos.
12. Mecanismos y trminos para la liquidacin o terminacin de los acuerdos
de voluntades, teniendo en cuenta la normatividad aplicable en cada caso.
10.
Cules son las condiciones mnimas que deben incluir en la
contratacin por capitacin?
1. Base de datos con la identificacin de los usuarios cubiertos con el acuerdo
de voluntades.
2. Perfil epidemiolgico de la poblacin objeto del acuerdo de voluntades.
3. Monto que debe ser pagado por el responsable del pago por cada persona
con derecho a ser atendida, en un perodo determinado, en el marco de los
servicios convenidos o pactados con el prestador de servicios.
4. Identificacin de las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y
medicamentos incluidos en la capitacin, de acuerdo con la codificacin que
establezca el Ministerio de la Proteccin Social.
5. Metas de cobertura, resolutividad y oportunidad en la atencin, que tengan
en cuenta la normatividad vigente.
6. Condiciones de ajuste en el precio asociadas a las novedades de ingreso o
retiro que se presenten en la poblacin a cargo de la entidad responsable del
pago.

7. Condiciones para el reemplazo de personas cubiertas por el acuerdo de

voluntades, asociadas a las novedades de ingreso o retiro que se presenten en
la poblacin a cargo de la entidad responsable del pago.
11.
Cules son las condiciones mnimas que deben incluir en la
contratacin por evento?
1. Actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos que
deben ser prestados o suministrados por el prestador de servicios de salud, o
listado y descripcin de diagnsticos, paquetes, conjuntos integrales o grupos
relacionados por diagnstico.
2. Tarifas que deben ser aplicadas a las actividades, procedimientos,
intervenciones, insumos y medicamentos, o los conjuntos integrales de
atenciones, paquetes o grupos relacionados por diagnstico. La identificacin
y denominacin de los procedimientos en salud deber tener en cuenta lo
establecido en el artculo 19.
12.
Cules son las condiciones mnimas que deben incluir en la
contratacin por paquete?
Las condiciones mnimas son las mismas que las de pago por evento
13.
Como se debe hacer el proceso de atencin establecido en el
Decreto 4747 del 2007?
Segn el decreto 4747 el proceso de atencin debe iniciar con el sistema de
seleccin y clasificacin de pacientes en urgencias "triage" posterior mente se
debe deber realizar la comprobacin de derechos verificando la
identificacin del usuario en la base de datos provista por los responsables del
pago, la cual deber cumplir con lo previsto en el Pargrafo 1 del Artculo 44
de la Ley 1122 de 2007, dicha verificacin, podr hacerse a travs del
documento de identidad o cualquier otro mecanismo tecnolgico que permita
demostrarla y slo podr exigirse adicionalmente el carn que demuestre la
afiliacin cuando la entidad responsable del pago est obligada a entregarlo y
el usuario lo porte.
El prestador de servicios en salud posteriormente a la verificacin de derechos
deber informar el ingreso de los pacientes al servicio de urgencias dentro de
las veinticuatro (24) horas siguientes al inicio de la atencin. El informe de
atencin inicial de urgencias se realizar mediante el diligenciamiento y envo
del formato correspondiente, el cual ser definido por el Ministerio de la
Proteccin Social, la Eps debe a las solicitudes de autorizacin de servicios
siguiendo los procedimientos, Mecanismos y en el formato que determine el

Ministerio de la Proteccin Social que deber darse por parte de la entidad

responsable del pago, dentro de los siguientes trminos:
a. Para atencin subsiguiente a la atencin inicial de urgencias: Dentro de las
dos (2) horas siguientes al recibo de la solicitud.
b. Para atencin de servicios adicionales: Dentro de las seis (6) horas
siguientes al recibo de la solicitud.
De no obtenerse respuesta por parte de la entidad responsable del pago
dentro de los trminos aqu establecidos, se entender como autorizado el
servicio y no ser causal de glosa, devolucin y/o no pago de la factura. Si
para la realizacin de servicios de carcter electivo, ambulatorios u
hospitalarios, las entidades responsables del pago de servicios de salud tienen
establecido como requisito la autorizacin, sta ser diligenciada por el
prestador de servicios de salud con destino a la entidad responsable del pago,
en el formato de solicitud, Las entidades responsables del pago de servicios de
salud deben dar respuesta a los usuarios de las solicitudes de autorizacin de
servicios electivos tanto ambulatorios como hospitalarios, dentro de los
trminos, por las vas y en el formato indicado por la normatividad.
14.
Cules son los requisitos de un contrato?
El contrato de puesta a disposicin debe cumplir con los siguientes requisitos:
a) Constar por escrito
b) Indicar la causal invocada para la contratacin de servicios
c) Indicar expresamente los puestos de trabajo para los cuales se realiza;
d) Indicar la duracin de la puesta a disposicin;
e) Indicar el precio convenido por los servicios;
f) La individualizacin de las partes que deber hacerse con:
Indicacin del nombre
Domicilio
Nmero de cdula de identidad o rol nico tributario de los contratantes y
. En el caso de personas jurdicas, se deber, adems, individualizar al o los
representantes legales.
g) clausulas.
15.

Cules son los tipos de contrato en salud?

Los principales mecanismos de pago aplicables a la compra de servicios de salud son:

a. El contrato por capitacin o presupuestos globales fijos: Pago anticipado de
una suma fija que se hace por persona que tendr derecho a ser atendida durante un
periodo de tiempo, a partir de un grupo de servicios preestablecido. La unidad de pago
est constituida por una tarifa pactada
Previamente, en funcin del nmero de personas que tendran derecho a ser
atendidas.

b. El contrato por evento: Mecanismo en el cual el pago se realiza por las

actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos prestados o
suministrados a un paciente durante un perodo determinado y ligado a un evento de
atencin en salud. La unidad de pago la constituye cada actividad, procedimiento,
intervencin, insumo o medicamento prestado o suministrado, con unas tarifas
pactadas previamente.
c. contrato por caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo
relacionado por diagnstico: Mecanismo mediante el cual se pagan conjuntos de
actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos, prestados o
suministrados

16.
Cul es la normatividad del sistema contractual del SGSSS?
La normatividad de los contratos es el Decreto 4747/07
17.
Que beneficios tienes las entidades intervinientes en un contrato de
salud?
Pues si brindan un buen servicio o si ambas partes cumplen con lo estipulado
en ese contrato posiblemente se prorrogue ms ese contrato y ambas partes
estaran creando una buena imagen en el mercado pues sus usuarios estaran
satisfechos.
18.
Que desventajas tiene el sistema contractual del SGSSS?
Que el sistema tarifario que estos manejan en los contratos no son
satisfactorios para ninguno de los dos.

19.
Cuales son los tipos de contratacin en salud?
a. El contrato por capitacin o presupuestos globales fijos: Pago anticipado
de una suma fija que se hace por persona que tendr derecho a ser atendida
durante un periodo de tiempo, a partir de un grupo de servicios
preestablecido. La unidad de pago est constituida por una tarifa pactada
Previamente, en funcin del nmero de personas que tendran derecho a ser
atendidas.
b. El contrato por evento: Mecanismo en el cual el pago se realiza por las
actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos
prestados o suministrados a un paciente durante un perodo determinado y
ligado a un evento de atencin en salud. La unidad de pago la constituye cada
actividad, procedimiento, intervencin, insumo o medicamento prestado o
suministrado, con unas tarifas pactadas previamente.

c. contrato por caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo

relacionado por diagnstico: Mecanismo mediante el cual se pagan conjuntos
de actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos,
prestados o suministrados.
20.

Que es comprobacin de derechos

Sistema por el cual se puede verificar el estado de afiliacin de un usuario

ante una EPS del Rgimen Subsidiado o una EPS del Rgimen Contributivo.
21.

Cul es el objetivo de la comprobacin de derechos?

Verificar el estado de la afiliacin de un usuario ante una Eps del rgimen

subsidiado o del contributivo (comprobar las semanas de cotizacin).
22. Cul es el papel preponderante del encargado de la admisin en la
comprobacin de datos?
Es un papel muy importante puesto que si el admisionista no hace una
correcta comprobacin de derechos de ese usuario, cometeramos un error si
este no tiene las semanas correctas para poder acceder ya sea a una consulta
externa, hospitalizacin o intervencin quirrgica.
23.

Que requisitos se necesitan para la comprobacin de derechos?

Para el acceso a los servicio de consulta de datos de usuarios del SGSS, se

debe contar con un usuario y contrasea para identificarse ante el sistema; sta
es asignada por la Secretaria Distrital de Salud de Bogot y enviada por correo
electrnico, en el cual se advierte, que los datos de usuario y contrasea son de
carcter personal e intransferible y en tal virtud el usuario se hace responsable
por el buen uso del acceso creado para su cuenta y por parte del usuario se
necesita la ficha del Sisben y el nmero de identificacin.
24.

Describa el proceso de comprobacin de derechos del usuario.

- Consulte por nmero de identificacin o por nmero de Ficha Sisbn.

Si no obtiene resultados por alguno de los parmetros del punto 1, consulte
por nombres y apellidos (Es OBLIGATORIO ingresar el primer apellido y el
primer nombre).

- Si no encontr ningn registro siguiendo las instrucciones anteriores,

consulte una persona que se encuentra en el mismo ncleo familiar, siguiendo
los pasos 1 y 2.
NOTA: Para consultar ingrese la informacin y luego haga clic en el botn
consultar.

TIEMPO: 60 Minutos

CRITERIOS DE EVALUACIN: Autoaprendizaje, trabajo en equipo, capacidad

de identificar y resolver problemas, capacidad para tomar decisiones,
capacidad de anlisis, sntesis, pensamiento crtico responsabilidad y
honestidad.