DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA, SALUD PUBLICA E

HISTORIA DE LA CIENCIA

TITULO: HEMIPELVECTOMIA INTERNA:PREVENCION TERCIARIA

AUTOR: JESUS LOBILLO RíOS

DIRECTOR: PROF. VICENTE DOMíNGUEZ ROJAS

MADRID, 1992
Vicente Domínguez Rojas, Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública, del
Departamento de Medicina Preventiva Salud Pública e Historia de la Ciencia

HACE CONSTAR

Que D. Jesús Lobillo Rios ha efectuado su trabajo de tesis doctoral, titulado

HEMIPEVECTOMIA INTERNA: PREVENCION TERCIARIA, bajo mi dirección y para
que así conste firmo el presente en Madrid a dos de septiembre de mil novecientos
noventa y dos

o ~»/
U
~—

_____

2
 INFORME DEL DIRECTOR DE LA TESIS

La memoria académica que lleva por título “Hemipelvectomía interna:

prevención terciaria” presentada por D. JESUS tOBILLO RíOS, para
la obtención del Titulo Académico de Doctor en Medicina y Cirugía,
ha sido realizada en el Departamento de Medicina Preventiva, Salud
Pública e Historia de la Ciencia bajo mi dirección.

El mencionado trabajo cuTple los rerquisitos del método científico

y sus contenidos son adecuados al objetivo previsto.

yo BY
EL TUTOR (2) El Director de la Tesis

Pdo.: _______________________ Pdo,:

(fecha y firma) (fecha y (irma)
D.N.I.:

INFORME DEL CONSEJO DE DEPARTAMENTO

Habiendo valorado la Comisión de Doctorado de este Depar

tamento la metodologla y los contenidos del trabajo de -

investigación titulado “Hemipelvectomia interna: preven-

ción terciaria”, realizado por D. JESUS LOBILLO RIOS y -

dirigido por Eh VICENTE DOMíNGUEZ ROJAS, para su presen-

tación como Tesis Doctoral, se acepta su “admisión a trá
mite”.

Fecha reunión El Director del Departamento

Consejo Departamento

24-septiembre-1992
 AGRADECIMIENTOS

Al Prof. Dr. O. VICENTE DOMíNGUEZ ROJAS, catedrático de Medicina

Preventiva en la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid,

bajo cuya dirección, impulso y amistad se hizo este trabajo.

Al Dr. D. ALFREDO OlE GOYANES, jefe del Servicio de Cirugía General Y

Digestiva del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, por cuya capacidad quirúrgica

innovadora nos vimos obligados a estudiar y solucionar los problemas de estos

enfermos.

A las doctoras ORTEGA MOLINA y ASTASIO ARBIZA, profesoras de la cátedra

de Medicina Preventiva, por su impagable e incondicional apoyo.

Al Dr D. JESUS SALCEDO LUENGO, jefe de la Sección de Prótesis y Ortesis

del Hospital Ramón y Cajal de Madrid por lo mucho que me ha ayudado y enseñado

en estos quince años de hospital.

A los cirujanos, del Servicio de Cirugía General y Digestiva del Hospital Ramón

Y Cajal de Madrid de los que nunca me faltaron atención y apoyo.

A los Drs D.CELSO DE MIGUEL RIVERO y D.CARLOS GONZALEZ RODRíGUEZ,

jefes de los Servicios de Cirugía Ortopédica del Adulto y de Traumatología del

Hospital Ramón y Cajal de Madrid, y a sus equipos, por lo mucho que he aprendido

de ellos en el constante batallar del trabajo diario.

A los médicos residentes del Servicio de Rehabilitación que compartieron

conmigo este entusiasmo, entre ellos el Dr.MARIN URRUTIA y muy especialmente

los Drs. HIGUERO y RICO que fueron generosos hasta dedicarme parte de su

tiempo.
 A ese conjunto de profesionales eficaces y silenciosos que son los

fisioterapéutas y los diplomados, y a los terapéutas y asistentes sociales, porque

sin ellos nada de esto habría sido posible.

A las secretarias, auxiliares, celadores, personal de oficio y limpiadoras porque

me han permitido reunir condiciones para trabajar.

Y por supuesto a mis compañeros, los médicos del Servicio de Rehabilitación,

a los que brindo este trabajo, porque me han soportado, y entre ellos, al
Dr.PASTRANA, jefe del Servicio, por cuya organización debí encargarme de estos

enfermos.

Y más lejos en el tiempo aunque no en mi agradecimiento:

Al Prf.Dr.D.ANTONIO AZNAR REIG, catedrático de Patología y Clínica Médicas

de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sevilla, porque me enseñó la

medicina.

A la memoria del Dr.D.MANUEL DE LA PRADA ARROYO, jefe del Servicio de

Reumatologia del Hospital Infante Luisa de la Cruz Roja de Sevilla porque allí me

enseñó la Reumatología.

Al Dr D.ALFONSO CARPINTERO RENEDO, jefe del Servicio de Traumatología

del Hospital General de Córdoba porque me descubrió lo que era el aparato

locomotor.

Al Dr.D.MANUEL DESVIAT CEJUDO, jefe del Servicio de Rehabilitación del

Centro Nacional de Rehabilitación de Madrid, porque me dio a entender cómo debía

de ser un médico rehabilitador.
Dedicatoria

A mis padres, porque les enorgullecerá.

A mi mujer, porque la hizo posible.

A mis hijos, porque en algo les beneficiará.

OH ALTO MURO, OH TORRES CORONADAS
DE HONOR, DE MAJESTAD, DE GALLARDíA
OH FERTIL LLANO, OH SIERRAS LEVANTADAS
QUE PRIVILEGIA EL CIELO Y DORA EL DíA

OH GRAN RIO, GRAN REY DE ANDALUCÍA

DE ARENAS NOBLES YA QUE NO DORADAS
OH SIEMPRE GLORIOSA PATRIA MíA
TANTO POR PLUMAS CUANTO POR ESPADAS

Si ENTRE AQUELLAS RUINAS Y DESPOJOS

QUE ENRIQUECE GENIL Y DAURO BAÑA
TU MEMORIA NO FUE ALIMENTO MIO

NUNCA MEREZCAN MIS AUSENTES OJOS

VER TU MURO, TUS TORRES Y TU PdO
TU LLANO Y SIERRA, OH PATRIA, OH FLOR DE ESPAÑA
(LUIS DE GONGORA)
Esta tesis ha sido realizada en el

Hospital Ramón y Cajal de Madrid, en el

Servicio de Rehabilitación y

Servicio de Cirugía General Y Digestiva

Y en la

Cátedra de Medicina Preventiva de la

Facultad de Medicina de la

Universidad Complutense de Madrid

 INDICE

1.- INTRODUCCION . 1

1.1.— DEFINICIONES 2

1.2.- LA MARCHA NORMAL 3

1.2.1.- GENERALIDADES 3
1.2.2.- ESTUDIO ANALíTICO DEL PASO 6
1.2.3.— CONCLUSIONES 13

1.3.- LA MARCHA EN LA MEDICINA ACTUAL 17

1.4.- MARCHA Y PATOLOGíA DEL MIEMBRO INFERIOR 20

1.4.1.— PRINCIPIOS BASICOS 26
1.4.2.- PATOLOGíA POR AMPUTACION 31
1.4.3.- LA HEMIPELVECTOMIA CLASICA 42
1.4.4.- LA HEMIPELVECTOMIA INTERNA 49
1.4.5.- LA AMPUTACION TRANSLUMBAR 55
1.4.6.— LA TECNICA DE SALVAMENTO DE MIEMBROS 60

1.5.- PREVENCION TERCIARIA, REHABILITACION Y MARCHA 64

II.— OBJETIVOS DEL TRABAJO 69

III.- SUJETOS Y METODO 71

111.1.— ESTUDIOS PREOPERATORIOS 73
111.2.- TRATAMIENTO QUIRURGICO 77
111.3.— EVOLUCION POST-OPERATORIO INMEDIATA 78
111.4.- TRATAMIENTO REHABILITADOR INMEDIATO 81
111.5.— EVOLUCION FUNCIONAL A MEDIO PLAZO 84

IV.— RESULTADOS 87
IV.1.- CLíNICA 89
IV.2.- ANATOMíA PATOLOGICA 90
IV.3.— CIRUGíA 90
IV.4.— COMPLICACIONES 93
IV.5.- RESULTADOS ANATOMICOS 94
IVA.- RESULTADOS FUNCIONALES 96

y. - DISCUSION 98

V.1.- DE LA EXPERIENCIA HABIDA 99

V.2.— ANALISIS DE LA MARCHA EN EL HEHIPELVECTOMIZADO.... 106
V.2.1.- LA CINETICA EN EL HEMIPELVECTOMIZADO 107
V.2.2.- LA CINEMATICA EN EL HEMIPELVECTOMIZADO 109
V.3.- ANALISIS DE LA MARCHA EN LOS SUJETOS 111
V.3.1.- LA CINETICA INTERNA EN LOS SUJETOS 112
V.3.2.- LA CINEMATICA EN LOS SUJETOS 115
V.4.- ANALISIS GLOBAL DE LOS RESULTADOS 118

VI.- CONCLUSIONES 128

VII.- BIBLIOGRAFíA 130

1. INTRODUCCION
 1? INTRODUCCION

1. INTRODUCCION

¡.1. DEFINICIONES

Conocemos como hemipelvectomía a aquel acto quirúrgico mediante el cual

el cirujano extirpa la mitad de la pelvis ósea de un paciente por el motivo que fuere.

Como hemipelvectomizado conocemos, por lo tanto, al paciente portador de una

hemipelvectomía (11.

Por constituir la pelvis parte esencial de la articulación de la cadera o punto

más proximal del miembro inferior correspondiente, la intervención, al menos hasta

nuestros días, debía de sacrificar inevitablemente el miembro inferior afecto aunque

éste propiamente no participase de la patología por estar ésta exclusivamente

asentada y limitada en el anillo pélvico (2>.

Denominamos hemipelvectomia interna a aquella intervención mediante la cual

el cirujano extirpa la mitad de la pelvis de un paciente pero conservando el miembro

inferior del lado afectado. El avance conseguido en cuanto a la economía de la

amputación practicada es manifiesto pero el problema biomecánico creado y su

expectativa de función en cuanto a las posibilidades de marcha del paciente precisa
de un exhaustivo estudio preventivo que valide funcionalmente la nueva

intervención (3).

Conocemos como marcha humana a aquel proceso fisiológico que permite al

sujeto humano desplazarse según su voluntad. Dado que los medios que proveen

esta capacidad se sitúan en los miembros inferiores siendo su expresión más

1
 1. INTRODUCCION

manifiesta la relación pie-suelo, todas aquellas acciones que alteren su estructura

anatómica, como lo hacen las intervenciones mencionadas, alterarán en mayor o

menor grado la capacidad de marcha pudiendo provocar en el sujeto la pérdida de

una de sus funciones más características (4>.

Es evidente que el elemental propósito del cirujano es la erradicación del mal

y la salvación de la vida del enfermo pero lo que no está tan claro es que la menor

agresividad quirúrgica, en este caso concreto, proporcione automáticamente una

mayor confortabilidad. Esta nueva situación creada precisa, como se acaba de

mencionar, de un estudio profundo y detallado de las condiciones necesarias para

que el miembro conservado sea útil, en consonancia con el resto del organismo,

para facilitar la función que le compete.

Es necesario hacer notar, aunque pueda resultar obvio, que la viabilidad o no

del miembro conservado para realizar su función, es decir, la posibilidad de andar,

devendrá en que la intervención sea útil o inútil, o expresado en términos más

técnicos en que exista o no una clara indicación médica. Toda indicación de

tratamiento se decide en beneficio del paciente y la conservación del miembro

inferior debe de indicar un claro beneficio como es la bondad de seguir utilizándolo.

En caso contrario, como trataremos de razonar, este procedimiento puede resultar

invalidado.

Para ello vamos a situar la importancia que la recuperación de la marcha tiene

en el momento actual y su significación en cuanto al nivel técnico de actuación

médico repasando de forma muy somera los esfuerzos que a todos los niveles la

2
 L INTRODUCCION

rehabilitación lleva a cabo con el exclusivo objeto de mantener, no perder, o

recuperar, la capacidad de marcha.

1.2. LA MARCHA NORMAL

El estudio de la marcha humana se ha venido realizando entre nosotros como

consecuencia de la observación clínica en la que los estudiosos franceses, tan

hábiles en este menester, nos hicieron seguir sus pasos de forma obstinada. El libro

de los Ducroquet pese a su modernidad puede considerarse un clásico de esta

materia (5>.

Sin embargo el análisis de la marcha debió trascender la mera observación a

fin de desentrañar el íntimo mecanismo del paso, única forma posible de acercarse

a la posibilidad de imitar su ejecución como método de conseguir prótesis

adecuadas que suplantaran el miembro perdido de un paciente amputado.

1.2.1. GENERALIDADES

La marcha humana puede considerarse como un mecanismo fisiológico que

permite el desplazamiento geográfico del individuo. La unidad básica de esta

función es el paso o ciclo de marcha que está constituido por la concatenación de

fenómenos que ocurren y se explican entre dos apoyos sucesivos del mismo pie

contra el suelo.

Cabe distinguir pues dos fases en el ciclo de marcha: una fase de apoyo,

caracterizada porque la extremidad considerada toca el suelo, y una fase de

balanceo durante la cual no existe este contacto. La fase de apoyo consume el

3
 1. INTRODUCCION

60% del paso y la de balanceo el 40%. En un momento del ciclo ambas

extremidades tocan el suelo simultáneamente constituyendo la fase de doble

apoyo. La ausencia de esta fase de doble apoyo diferencia la carrera de la marcha.

Así mismo existen una serie de cualidades que individualizan o personalizan la

marcha como son la edad del sujeto, su sexo, su condición física, su peso, su

temperamento y su capacidad de fatiga (6>.

Sin embargo para explicarnos la marcha hemos de apartarnos ligeramente de

la biología para refrescar nuestros conocimientos de física (7>.

Nuestro pie y el suelo contactan en un punto y sobre este punto van a actuar
diversas fuerzas que generarán una fuerza resultante con respecto a ese punto.

Esta fuerza resultante es perfectamente calculable, en física, como el momento de

una fuerza con respecto a un punto, mediante el producto de la intensidad de la

fuerza por la distancia perpendicular a la línea de acción de dicha fuerza desde el

punto de aplicación, ejercicio que no puede considerarse como complicado en

operaciones con vectores siempre que se conozcan las fuerzas involucradas <8>.

Las fuerzas que actúan sobre el punto que nos ocupa se estudian dentro de

uno de los métodos básicos necesarios para el análisis de la marcha y está

constituido por la cinética o ciencia que estudia las fuerzas que se ejercen para

producir un movimiento que en nuestro caso puede ser cinética externa y cinética

interna.

4
 1. INTRODUCCION

La cinética externa estudia las fuerzas externas al organismo que van a influir

sobre el desarrollo del paso. Estas fuerzas son: en primer lugar la inercia o
propiedad que tienen todos los cuerpos de mantener su estado de reposo o

movimiento. En segundo lugar la acción de la gravedad o propiedad que tiene la

masa de la tierra de atraer a todos los cuerpos situados en su superficie.

Y en tercer lugar, y de forma principalísima, la reacción del suelo que se

explica por el principio general de la física en el que se basa todo el desarrollo de

nuestra mecánica energética y según el cual a toda fuerza ejercida sobre un punto

se opone otra fuerza de reacción de la misma intensidad y dirección pero de

distinto sentido (9).

La cinética interna estudia las fuerzas que genera el propio organismo con la

intencionalidad de complementar y equilibrar a las anteriores y están constituidas

por las fuerzas musculares.

Por último hemos de considerar que todo este mecanismo de fuerzas en

equilibrio no solo actúan sobre el pie como punto de referencia, actúan sobre todo

el miembro inferior en donde existen una serie de puntos organizados en elementos

articulares con unos valores angulares dispuestos a captar con el máximo beneficio

los estímulos mecánicos que van a ser transformados en pasos.

La ciencia que estudia estos valores angulares, independientemente de las

fuerzas que se ejercen sobre ellos, es la cinemática o segundo método básico para
el estudio del paso.

5
 1. INTRODUCCION

Para comenzar a ser más precisos en nuestro estudio vamos a considerar

además que en la fase de apoyo del paso se distinguen cuatro momentos a saber:
el apoyo de talón que es el comienzo del paso; el apoyo plantar, donde la suela del

zapato aterriza; el apoyo medio en el que el peso del cuerpo es directamente

soportado por la extremidad; y la fase de arranque en la que primero se despega

el talón y después o finalmente las metatarsofalángicas.

De la misma forma en la fase de balanceo se distinguen una fase de

aceleración, otra de balanceo medio y otra de deceleración. Todos estos elementos

considerados sucesiva y organizadamente constituyen el patrón repetitivo y rítmico

que forma la marcha humana (10).

Vamos ahora a estudiar analíticamente el paso concretado en los fenómenos

que ocurren por debajo del centro de gravedad, es decir, limitado al miembro

inferior y considerado lateralmente (11>.

1.2.2. ESTUDIO ANALíTICO DEL PASO

1.- FASE INICIAL DEL APOYO DE TALON

A.- SITUACION ANGULAR(cinemática>
Tobillo:900(posición neutra>
Rodilla:extensión completa
Cadera:250 de flexión
8.- ACCION(cinética externa>
La resultante de la
reacción del suelo,
en el momento inicial
del apoyo,se proyecta
por delante de las tres

6
 1. INTRODUCCION

a rticuíaciones
Tobillo:el momento de
fuerza generado tiende
a la flexión dorsal y
al avance de la tibia
sobre el pie. Este
momento de fuerza es
débil (1 kg/mtr.>
Rodilla:el momento de
fuerza está por delante
de la articulación,por
lo tanto tiende a man-
tener la extensión ar-
ticular.
Cadera:el momento de
fuerza tiende a forzar
la flexión de la cadera.
C.- REACCION(cinética interna>
Tobillo:comienza la acción
de los dorsiflexores para
impedir la caída del pie a
tierra y facilitar el avan-
ce de la tibia sobre el
tobillo.
Rodilla:los músculos is-
quiotibiales estén fre-
nando el avance de la
rodilla y controlando
su hiperextensión.
Cadera:los mismos múscu
los isquiotibiales con-
trolan la flexión arti-
cular.
2.- FASE DE APOYO DE TALON PROPIAMENTE DICHO
A.- CINEMATICA
Tobillo:900(va bajando el
pie a tierra y avanza
simultáneamente la tibia.
Rodilla:com¡enza la flexión
de la rodilla que alcanza 200.
Cadera:mantiene su ligera
flexión de 250.
B.- ACCION(cinética externa>
La resultante del suelo se
proyecta por detrás del

7
 1. INTRODUCCION

tobillo, por detrás de la

rodilla y por delante de la
cadera.
Tobillo:el momento de fuerza
generado(que ha subido a
10 kgm> tiende a la extensión
dorsal del tobillo, es decir,
tiende a frenar el impetuoso
avance de la tibia sobre el
tobillo.
Rodilla:el momento de fuerza
tiende a flexionar la rodilla
mientras mayor es el avance de
la pierna.Este momento crece
hasta 15 kgm.
Cadera:sigue manteniéndose la
tendencia a la flexión de la
cadera.
C.- REACCION(cinética interna>
Tobillo:aumenta la contracción
de los flexores dorsales que
impiden un zapatazo brusco del
pie.Comienza la actuación de
los extensores posteriores del
tobillo(tríceps> para ayudar
al momento de fuerza a detener
el avance tibial.
Rodilla:comienza la contracción
excéntrica del cuádriceps para
hacerse con el control de la
flexión.
Cadera:los isqulotibiales contro-
lan la tendencia a la flexión de
la cadera y facilitan la flexión
de la rodilla.
3.- FASE DE APOYO MEDIO
.4.- CINEMATICA
Tobillo:ligera flexión
dorsal(100>
Rodilla:ligera flexión
Cadera:flexión muy leve
6.- ACCION
La pierna ha avanzado
hasta superar la línea
media.La resultante

8
 1. INTRODUCCION

de la reacción del suelo

se proyecta por delante
del tobillo,por detrás de
la rodilla y aún por de-
lante de la cadera.
Tobillo:el momento de fuerza
está comenzando a generar un
impulso importante a la flexión
Rodilla:Persiste la tendencia
a la flexión de la rodilla,
aunque ya muy leve.
Cadera:también ha disminuido
fuertemente la tendencia a
la flexión.
C.- REACCION
Tobillo:la acción del tríceps
ha controlado por completo el
avance de la tibia y su accion
continua aumentando para pasar
sin solución de con-
tinuidad a la próxima fase de
despegue.
Rodilla:el cuádriceps ha contro-
lado la flexión de rodilla y ahora
concéntricamente recupera la exten
sión articular
Cadera:los músculos posteriores
persisten en su control,aunque
ya más débilmente,puesto que el
momento de fuerza generado es
más débil.
4.- FASE DE INICIACION DEL DESPEGUE DE TALON
A.- CINEMATICA
Tobillo:comienza la flexión
dorsal a partir de los 30 en
que estaba
Rodilla:ha alcanzado casi la
extensión completa,solo le fal-
tan un par de grados.
Cadera:en posición casi neutra
(QO>

6.- ACCION
Al seguir avanzando el cuerpo
sobre la línea media,la resul-
tante de la reacción del suelo

9
 t INTRODUCCION

es claramente anterior al tobi-

llo,e incluso a la rodilla, pe-
ro ya posterior a la cadera.
Tobillo:aumenta claramente el
momento tendente a la flexión
dorsal
Rodilla:el momento de fuerza
tiende a conseguir la exten-
sión completa.
Cadera:la fuerza externa
comienza a ser extensora.
C.- REACCION
Tobillo:sigue la actuación del
triceps,que comienza a tirar
del talón y para que su fuerza
se pueda transmitir al pie han
entrado en acción los músculos
plantares(que embragan el pie>.
Rodilla:la acción de los múscu-
los posteriores biarticulares
no solo tratan de impedir la
extensión completa de la rodi-
lla, sino que están predispo-
niendo la flexión de la misma
Cadera:está desapareciendo la
acción isquiotib¡al para comen-
zar la del psoas iliaco en
cuanto el momento de fuerza
se haga claramente posterior.
5.- FASE DEL DESPEGUE DE TALON
A.- CINEMATICA
Tobillo:disminuye rápidamente su
flexión dorsal hasta alcanzar ca-
si 350•
Rodilla:va aumentando igualmente
su flexión hasta unos 4Q0•
Cadera:comienza a extenderse hasta
alcanzar unos 200.
B.- ACCION
La fuerza resultante se proyecta aho-
ra por delante del tobillo,pero al ha-
ber avanzado algo más el centro de gra-
vedad,pasa por detrás de la rodilla y
claramente también por detrás de la ca-
dera.

10
 1. INTRODLJCCION

Tobillo:EI momento de fuerza tiende a

su flexión avanzando rápidamente<400
kgm.)
Rodilla:la fuerza externa tiende ahora E?
a la flexión articular,a la que ayuda
la contracción de los músculos poste-
riores de la pierna.
Cadera:tiende a la extensión con gran
rapidez e incremento de su intensidad.
El momento extensor alcanza 70 kgm.
C.- REACCION
Tobillo:siguen actuando intensamente
los músculos plantares y el tríceps
que empujan” el suelo fuertemente
“

equilibrando(contra el suelo)la ten-

dencia a la flexión del tobillo.
Rodilla:la acción muscular es poste-
rior contribuyendo a flexionarla,pe-
yo el cuadriceps no actúa y por tanto
ninguna fuerza interna equilibra a es-
ta flexión que aumenta sin freno.
Cadera:para controlar la extensión co-
mienza la contracción del psoas-iliaco,
pero como el momento que tiende a la ex-
tensión es muy fuerte,resulta insuficien-
te y le auxilian los aproximadores de ca-
dera que mientras mayor es la extensión
de cadera se encuentran en mejores condi-
ciones para actuar
6.- FASE DEL DESPEGUE DE LAS METATARSOFALANGICAS
A.- CINEMATICA
Es igual a la del
despegue de talórx
pero en su momento
máximo.
6< ACCION
El peso del cuerpo
comienza a transmi-
tirse a la otra pier-
na y en el instante
en que los dedos
despegan del suelo
el momento de fuerza
cinético planteado
en el apartado ante-

11
 1. INTRODUCCION

rior pasa bruscamente

a O y, por tanto, de-
ja de actuar sobre
las articulaciones
C.- REACCION
Tobillo:termina la
tendencia a la ex-
tensión dorsal y
cesa la contracción
plantar y del tri-
ceps;la inercia
lleva el talón hacia
arriba.
Rodilla:silencio mus-
cular, la inercia si-
gue flexionando la
rodilla hasta que el
cuádriceps intervenga. 4
Cadera:los músculos /
flexores pueden ahora
realizar su trabajo
llevando la cadera
a flexión.
7.- FASE DE BALANCEO
A.- CINEMATICA
Tobillo:recupera su posi-
ción neutra de 900 hasta
el próximo apoyo.
Rodilla:pasa de los 4Q0
de flexión con los que
comienza la fase de acele-
ración a los 00(extensión
completa),con que llega a
la deceleración.
Cadera:pasa de los 20-25~
de extensión a los 250 de
flexión.
B.- ACCION
Como no hay apoyo no hay
momento de fuerza
Tobillo:la gravedad tiende
a hacer caer el antepié al
suelo.
Rodilla:controlada la iner-
cia de la flexión la osci-

12
 1. INTRODUCCION

lación lleva la pierna ace-

leradamente a hiperextensióri.
Cadera:no hay fuerza externa
sobre ella.
C.- REACCION
Tobillo:los dorsiflexores e-
vitan la caída del pie y es-
tan ya en acción para el nue-
yo apoyo.
Rodilla:el cuádriceps frena
en la tase de aceleración la
excesiva flexión y la eleva-
ción del talón;en la fase de
deceleración comienza a ser
frenada por los isquiotibia-
les que se preparan así para *
el nuevo apoyo.
Cadera:la actuación de sus
flexores la hace ir a flexión
hasta que la acción freno de
los isquiotibiales controlan ______________________________________

el movimiento al iniciarse el
nuevo apoyo.
1.2.3. CONCLUSIONES

En definitiva, un estudio pormenorizado de la marcha humana requiere un análisis

detallado de la cinemática del sujeto estudiado y un análisis del estado de su musculatura
que generará (cinética interna>la respuesta a los desequilibrios exteriores, cuyas estructuras

son capaces de una posibilidad de adaptación sin la cual la recuperación de la mayoría

de los casos seria inimaginable.

1.- Para comprender el mecanismo fisiológico de la marcha humana es imprescindible

que tomemos en consideración la acción de los fenómenos físicos que gobiernan

nuestro entorno: el peso, la gravedad, la inercia, la masa muscular y la reacción

del suelo.

13
 1. INTRODUCCION

2.- Estos fenómenos conforman los elementos que bajo el control de las leyes

físicas (momento de una fuerza con respecto a un punto> determinan la cuantía

y calidad del paso humano.

3.- Todos estos fenómenos físicos actúan sobre una serie de puntos perfectamente

organizados que constituyen el eje cinemático, transmisorde peso, que forma

el miembro inferior.

4.- El papel de la musculatura humana se reduce a equilibrar a las fuerzas externas

para evitar la cakla o desequilibrio representando por lo tanto un papel complementario,

o secundario, en el desarrollo del paso.

5.- La excepción al punto anterior la constituye la musculatura posterior de la

pierna (tríceps sural> que es la única que desempeña un papel activo como

músculo impulsor del paso y que por lo tanto debe de ser considerado como

el auténtico músculo de la marcha.

Analizada bajo este punto de vista la marcha normal humana constituye un auténtica

equilibrio entre las fuerzas físicas y las fuerzas musculares que se articulan en torno
a un sólido ele transmisor de peso que es el miembro inferior.

La voluntariedad del movimiento parece radicar en el deseo consciente de poner

en marcha el mecanismo de traslación. Las correcciones al constante desequilibrio

son automáticamente llevadas a cabo por las estructuras orgánicas continuamente

informadas por los nociceptores radicados en las formaciones tendinosas de la situación

en el espacio.

14
 1. INTRODUCCION

La amplia capacidad de respuesta a una situación constantemente cambiante

se lleva a cabo sin la necesidad del registro consciente de los movimientos musculares.

Sólo la observación intencionada del experto, sabrá descubrir, con dificultad,

la capacidad de recursos utilizados en cada evento por una estructura orgánica multifacética

<12>.

Si esta dificultad es cierta para la marcha normal, mucho más compleja resulta

a la hora de enjuiciar la capacidad de respuesta del aparato locomotor ante las situaciones
patológicas. Cada merma, orgánica o funcional, del aparato locomotor, tiene que

recibir una respuesta conservadora que mantenga la capacidad de desplazamiento

del organismo humano.

Estas respuestas se articularán en torno a la capacidad de adaptación de los

mecanismos de que disfruta en demasía el organismo. La mayoría de las posibilidades

de respuesta se encuentran, por tanto localizadas en la capacidad funcional del aparato

muscular.

Muchas de las funciones que un músculo, agrupo muscular determinado, pudieran

dejar de realizar por causa de una alteración patológica, pueden ser asumidas con

éxito por otras formaciones musculares que deberán de reelaborar su funcionalismo

en servicio de las necesidades orgánicas (13).

En el caso de la marcha normal, hemos considerado la existencia funcional de

unos grupos musculares que en cada nivel articular controlan el desequilibrio en flexión

o en extensión mediante la acción de la musculatura idónea para su neutralización.

La falta de alguno de éstos grupos musculares debe de ser sustituido por otro o la

15
 1. INTRODUCCION

marcha no seré posible.

La reeducación de la marcha en la medicina de rehabilitación, basada en el correcto

conocimiento de estos mecanismos fisiológicos, tratará de despertar a la acción a

esos otros grupos, o de facilitar en ellos la asunción de sus nuevos cometidos mediante

la ejecución del programa idóneo.

Si a nivel muscular la multiplicidad de formaciones activas nos promete teóricamente

la posibilidad de solución por remota que podamos verla, no ocurre lo mismo a nivel

del eje óseo que forma el miembro inferior.

El eje angular que forman los segmentos del miembro inferior es mucho más

pobre en la generación de recursos, de ahí la tendencia sistemática a su sustitución

endoprotésica en caso de pérdida patológica.

La hemipelvectomia interna crea una situación biomecánica nueva en la que resultan

afectados ambos elementos: hueso y músculo. Los recursosterapéuticos necesarios

a poner en marcha para solventar esta situación tienen que ser estudiados y explicados

para que la comprensión de los mismos pueda justificar racionalmente su utilización

clínica.

A este propósito responde la elaboración del presente trabajo. A estudiar, explicar

y tratar de comprender de qué forma y con qué condiciones una hemipelvectomia

interna, puede ayudar y beneficiar a nuestros pacientes a superar con éxito y con

calidad de vida el trance difícil en que la enfermedad le ha colocado.

16
 1. INTRODUCCION

1.3. LA MARCHA EN LA MEDICINA ACTUAL

En este orden de ideas y dado que la audacia quirúrgica aumenta de forma constante
con el progreso de la práctica profesional, sin una suficiente cobertura que materialice

la necesaria adaptación funcional posterior de las transgresiones orgánicas realizadas,

muchas intervenciones quirúrgicas no serían posibles hoy en día. Y ello no es solo

deb¡do a la mayor complejidad de la técnica, también es necesario considerar el mayor

nivel de exigencia funcional a que se encuentra sometido el acto médico (14, 15).

Decididamente hemos de aceptar que los niveles de renovación de la salud que

la sociedad actual demanda del ejercicio médico no se reduce solamente al concepto

galénico de curación, abarca a la idea de un bienestar social que la práctica totalidad

de las veces presupone unos límites que se encuentran bastante más allá de la mera

conservación de la vida <16>.

Podemos considerar que la estructura de la asistencia médica hasta nuestros

días ha sido la de una asistencia puntual. Este tipo de asistencia tiende a prestar

atención al proceso agudo, lo que proporciona una visión restringida de la incapacidad

por numerosas razones. Las perspectivas de asistencia aguda se reducen, principalmente,

a los procesos somáticos, aunque los conceptos contemporáneos de incapacidad

incluyen fenómenos que funcionan bien fuera de esta esfera (17).

La incapacidad puede limitar la capacidad de un individuo para vivir de forma

independiente o cuidar de sí mismo; algo que puede referirse al hecho de mantener

o iniciar relaciones, perseguir objetivos profesionales o disfrutar de actividades de

ocio. La incapacidad también puede erigir barreras a la autonomía personal (como

17
 1. INTRODUCCION

la imposibilidad de acceder a unos servicios públicos), o a la propia estimación (a

través del prejuicio o de la discriminación) (18, 19>.

La perspectiva de asistencia puntual resulta también problemática para entender

cómo afrontar las necesidades de los sujetos ya enfermos, o con riesgo de llegar

a serlo, en un sentido crónico como en el caso de los intervenidos quirúrgicamente

que sufrirán limitaciones en su economía como ocurre en el problema que nos ocupa

(20>.

La asistencia sanitaria, que reduce su objetivo al estrictamente curativo, es también

probablemente la causa de que la presunción implícita de salud y la ausencia de enfermedad

sean esencialmente sinónimos. Esta presunción deja espacio para la prevención primaria,

pero descuida la prevención terciaria que afecta de forma muy importante a la calidad

de vida de todos aquellos pacientes que han superado un período crítico de su vida

gracias a procedimientos terapéuticos que a cambio deben de lesionar, por ejemplo,

su integridad física (21, 22>.

Desplazarse de un nivel de órgano o función celular a una consideración de los

efectos sociales de la incapacidad presupone establecer una separación conceptual

entre lo que es la invalidez y lo que es la enfermedad. Los efectos de la enfermedad

se localizan en espacios bien definidos (órganos y tejidos del organismo humano>

por el contrario el asiento de la incapacidad no está en absoluto orgánicamente

delimitado. La vida de un individuo en la sociedad no puede dividirse en partes o

componentes separados, porque cuando ello se intenta, la enorme pluriformidad de

la vida humana lo hacen intelectual y materialmente inviable (23, 24>.

18
 1. INTRODUCCION

Cada enfermedad constituye un grupo paradigmático de signos y síntomas. El

diagnóstico médico es la asignación categórica de los problemas de salud concretos

de un paciente a uno o varios tipos predeterminados universales de enfermedades.

Por lo tanto el diagnóstico incorpora al individuo a una escala ya determinada de

valores morbosos, que es reconocida y asociada a métodos específicos de tratamiento.

En cambio las manifestaciones sociales de las incapacidades están en relación con

las capacidades particulares y muy especificas o personales de cada individuo, que

varían según cada uno de ellos en función de sus dotes intelectuales, culturales y

sociales. No es posible por lo tanto realizar una evaluación seria de las alteraciones

funcionales, o de relación, de cualquier persona (25>.

Quiere con esto decirse que todos aquellos métodos que marquen una prevención

de las limitaciones del individuo, tanto a nivel de promoción de la salud, como incluidos

dentro del ciclo patológico constituyen un enfoque mucho más realista y racional

de cara a la conservación de la integridad y personalidad del sujeto o paciente en

su medio ambiente (26>.

La medicina de hoy, además de la utilización de unos métodos sofisticados y

costosos, presupone la idea de una medicina total en la que los resultados finales

definen, de alguna manera, la calidad del arte practicado ya que considera al enfermo

como un hombre completo incorporado a su medio ambiente de una forma eficaz

de acuerdo con el hedonismo de nuestros días (27>.

La persistencia de secuelas en el sentido más peyorativo que pueda considerarse

supone un lastre difícilmente aceptable por un entorno familiar epicúreo incapaz de

19
 1. INTRODUCCION

hipertrofiarse para cuidar a un miembro discapacitado del clan. Es por ello que el

estudio y prevención de las posibles secuelas constituyen hoy en día una fase que,

aunque tercera en la evolución temporal del proceso médico, debe de ser considerada

como previa en la planificación del procedimiento terapéutico <28).

1.4. MARCHA Y PATOLOGíA DEL MIEMBRO INFERIOR

Para conseguir estos propósitos hemos de convenir en que de todas las funciones

que la medicina tiene el compromiso de renovar al enfermo, la más genuina a nivel

del aparato locomotor tal y como su nombre indica es la capacidad de desplazarse,

la deambulación, ya que es la que caracteriza de forma más definida su condición

humana en cuanto a su capacidad de relación, y de una manera global, a su capacidad

de vivir plenamente.

El interés notorio de la medicina de rehabilitación por la marcha humana no puede

considerarse mas que como la culminación lógica del esfuerzo llevado a cabo en

el desarrollo ordenado de esta especialidad. La lucha contra la invalidez, entendida

aquí desde un punto de vista físico, constituye la contrapartida necesaria para perfeccionar

y certificar los éxitos obtenidos frente al descalabro patológico (29>.

La identificación entre curación y marcha favorece la exigencia de que el proceso

patológico no termine hasta tanto el paciente no ha recuperado su capacidad de

desplazarse. El enfermo que abandona andando, por su propio pie, el hospital es

el enfermo que ha superado victoriosamente su enfermedad, por contraposición al

concepto de enfermo como, individuo que no puede desplazarse por sí mismo.

20
 1. INTRODUCCION

La capacidad de marcha califica así mismo, muchas veces de forma errónea,

a la enfermedad en la valoración popular. Por lo mismo se tiende a identificar calidad

de vida con calidad de marcha, en el sentido de que la marcha humana es un símbolo

de independencia y de salud (30).

Por todo ello la reeducación de la marcha forma el final, necesario e irrenunciable,

del ciclo patológico y cualquiera que pueda ser el sistema utilizado para combatir
la noxa usurpadora de la salud, su recuperación finaltiene que formar parte preventivamente

de todo el proceso.

Esta filosofía profesional forma parte esencial del quehacer habitual sanitario

ante las más diversas patologías, de forma que en muchas de ellas constituye un
elemento rutinario en todos nuestros hospitales. En otros casos se adaptan constantemente

nuevas medidas que simplifiquen, faciliten y acorten la reeducación de la marcha

de los pacientes en tratamiento. Pero sobre todo forman parte de una investigación
constante en todos aquellos procesos patológicos que de forma muy especial involucran

al miembro inferior en cualquiera de sus segmentos.

Uno de estos procesos novedosos es la hemipelvectomia interna, técnica quirúrgica

que altera de forma profunda la estructura del aparato locomotor y por tanto su función
de marcha, aspecto que nos proponemos estudiar a fin de contribuir a su perfeccionamiento

garantizando el mantenimiento de unos niveles funcionales de locomoción.

El programa de reeducación de la marcha comienza en la cama del paciente hospitalizado

y su necesidad es un hecho sólidamente establecido. Cualquier actitud terapéutica

post-quirúrgica se va a debatir entre dos principios contradictorios: por una parte

21
 1. INTRODUCCION

la necesidad de una inmovilización indispensable que no ponga en peligro tas habilidades

realizadas por el cirujano. Por otra parte la necesidad de una movilización temprana,
necesaria para conservar la amplitud articular y el trofismo muscular, condiciones

indispensables para conseguir rápidamente la recuperación de la marcha (31>.

Es de valorar el hecho de que el paciente hospitalizado va a consumir muchas

horas en la habitación en la que permanece internado. En una primera fase aguda

el inicio de la terapéutica se va a llevar a cabo forzosamente en la propia habitación.

Por ello es necesario establecer una serie de normas profilácticas, higiénicas y psicológicas

que en gran parte serán programadas y dirigidas por la enfermera especializada en

rehabilitación.

Naturalmente la preparación de esta enfermera exige estudioy prácticas especiales

que muchas veces desborda por su multiplicidad a la de otros miembros del equipo.
Por su labor se evitarán una gran cantidad de complicaciones que de lo contrario

arruinarían muchas recuperaciones. Y es de tener en cuenta que este tipo de cuidados

no se refieren solo a los cometidos o actividades de carácter físico, sino también,

y sobre todo, a los de tipo psicológico, emocional y social.

El trato diario con el enfermo les permitirá una acción positiva sobre los trastornos

depresivos que entrañan el internamiento además de la propia enfermedad. La enfermera

en rehabilitación deberá mantener una constante relación con los demás miembros

del equipo, de los que a su vez recibirá indicaciones y advertencias específicas relativas
a cada paciente.

22
 1. INTRODUCCION

Dentro del cuadro de la higiene en general, todo paciente debe de permanecer

limpio, y este cuidado debe de extenderse a la ropa de la cama y de uso, además

de a la piel y mucosas del sujeto.En relación directa con nuestro problema de recuperación

de la marcha se plantea la elección de la cama del paciente. La maniobrabilidad de

la cama será tan fundamental, a la hora de evitar contracturas, como la movilización

precoz de la que hablaremos más adelante.

Las camas articuladas, y la sabia utilización de éstas posibilidades, evitarán la

aparición de rigidez articular y facilitarán las funciones más elementales. La cama

plana ayudará a evitar deformidades secundarias. Igualmente se podría hacer una

reflexión sobre los distintos colchones que pueden utilizarse porque todos ellos tendrán

una utilidad específica según las características de cada proceso.

Durante este inicio del proceso de recuperación son muy importantes los cuidados

de las funciones de excreción de los pacientes. En los casos preoperatorios, para

mantener la limpieza, y tras la intervención, para enseñar el cuidado de los orificios

artificiales, a través de los cuales se realizarán estas necesidades, y que en los pasos

posteriores, ya fuera de la cama, el paciente debe de manejar bien en sus funciones

de recuperación de la marcha.

Las fases primeras de las actividades de la vida diaria comienzan aquí en los
primeros momentos de la recuperación y su misión, aparte de las necesaria utilidad

de sus logros, pretenden así mismo entusiasmar la paciente haciéndole ver las posibilidades
que tiene de rehacer su vida en un futuro inmediato.

23
 1. INTRODUCCION

En tanto se pueden reunir las condiciones necesarias para levantar al paciente

hay que comenzar el tratamiento postural, que se inicia con las recomendaciones

que el propio ciru¡ano incluye en el informe quirúrgico sobre la posición que debe
de guardar la zona objeto de la intervención. Es preciso conocer con exactitud la

intervención realizada, identificar las posiciones no deseables (por ejemplo las posiciones

luxantes> en la cirugía articular, la generación de contracturas, etc. (32)

En cuanto lo permite el post-operatorio debe de conseguirse la incorporación

primero, la sedestación a continuación y la verticalización por último. La temida patologia

del reposo prolongado en cama puede considerarse hoy como un capítulo iatrogénico,

cuyo precio no puede permitirse una organización terapéutica moderna.

La normalización de las funciones vitales va íntimamente unida a la bipedestación

y a la capacidad de desplazamiento de tal forma que la recuperación de esta función

forma parte de la terapia médica (33>.

Esta acción se va a desarrollar a lo largo del ciclo hospitalario y en varios frentes,

de forma unas veces sucesivas y las más de ellas simultáneas. Vamos a intentar
comprender de qué forma, el ideal último de la marcha, es previsto y perseguido

desde el momento del inicio de la atención a la enfermedad.

Nadie considerará necesario consultar de forma específica a un médico rehabilitador

para establecer el cuidado de los pacientes hospitalizados. La observación diaria del

enfermo y el cuidadoso anotamiento de sus reacciones, la toma del pulso, presión

arterial y temperatura, el aseo tanto general como íntimo, los cambios de posición

24
 1. INTRODUCCION

para evitar las úlceras de decúbito y las paresias nerviosas por compresión prolongada,

la instalación de un marco balcánico, la aspiración de secreciones de vías respiratorias,

la incorporación precoz e incluso la sedestación lo antes posible, forman parte de

un programa ya enraizado en los cuidados de enfermería, con los que el médico

cuenta sin necesidad de prescribirlo (34>.

Es sabido que la posición semiincorporada de la cama articulada hospitalaria

favorece la tendencia a la creación de rigidez en flexión de la cadera, que aumenta

con la colocación de una férula postural que además, y paradójicamente, facilita

la compresión de las zonas vecinas a la protegida.

Para conseguir una buena corrección postural, el mejor sistema es la colocación

adecuada de cuantas almohadas o cojines sean precisos para mantener las posiciones

fisiológicas y la renovación constante de sus puntos de apoyo (35>.

Muy unido a estas primeras fases del tratamiento se encuentra la puesta en marcha

sistemática de unas elementales medidas de fisioterapia respiratoria que ayuden al

paciente a liberarse de sus secreciones.

Todas estas disposiciones forman la base previa sin la cual el éxito posterior
no será posible. Su adquisición ha sido fruto de una elevación del nivel de organización

hospitalario tan costosa como frágil (36>.

25
 t INTRODUCCION

1.4.1. PRINCIPIOS BASICOS

La participación médica llega mediante la confecc~ón de planes de actuación

directa para cada caso correspondiente. La preocupación por la recuperación de la

marcha, alcanza en este nivel al paciente que no tiene capacidad para colaborar por

sí mismo, de manera activa, en el proceso terapéutico (37>.

El primer aspecto asistencial se propone evitar el deterioro de las estructuras

locomotrices y conservar sus capacidades funcionales. Este cometido se lleva a cabo,

en una primera fase, mediante la evocación del movimiento articular.

El tratamiento evocado consiste en la utilización de los sinergismos musculares

para despertar en la musculatura-objeto la evocación de la contracción muscular

activa. A este respecto conviene recordar, brevemente, el funcionamiento de éstos

mecanismos con vistas a la marcha (38>.

Para los flexores y extensores de cadera la sinergia funcional es cruzada (sinergia

de la marcha>. Quiere esto decir que para evocar la contracción de los flexores-problema,

deberemos solicitar la extensión activa de los extensores contralaterales. En la práctica

la asociación, a nivel de cadera, de la separación-rotación interna-extensión (talón

hacia afuera) favorece el trabajo de los flexores internos contralaterales (psoas iliaco,sartorio,
pectineo y aproximador menor y mediano). En cambio la maniobra de aproximación-rotación

externa-extensión favorece a los flexores externos <tensor de la fascia lata y fibras

anteriores del glúteo medio>.

26
 1. INTRODUCCION

Para evocar la contracción de la musculatura extensora se requiere la contracción

activa, contra resistencia manual, de los flexores de la cadera opuesta. Igualmente

aquí la asociación de otros componentes del movimiento permite orientar el trabajo

hacia los músculos internos o externos. Así la asociación fexión-aproximación-rotación

externa permite evocar de manera selectiva el glúteo contralateral (fibras externas

del glúteo mayor, glúteo mediano y menor). En cambio la flexión-separación-rotación

interna contrae las fibras internas del gúteo mayor, las pelvitrocantéreas y el aproximador

mayor contralateral.

Por el contrario para la evocación de los separadores y aproximadores de cadera

<y rotadores internos y externos> la sinergia funcional es una sinergia de imitación,

es decir, para evocar separadores y aproximadores se realiza la contracción isométrica

de separadores y aproximadores de la cadera opuesta (39).

Un paso más adelante consiste en la movilización directa de la zona intervenida

mediante una serie de maniobras terapéuticas que reproducen los movimientos articulares
normales evitando en todo momento la inactividad absoluta y la atrofia consiguiente.

Estas maniobras denominadas por Rocher como impuestas o provocadoras despiertan

en el organismo una serie de sensaciones beneficiosas que se encuentran concatenadas

y que alcanzan más allá de la estructura articular. Si tenemos en cuenta que el movimiento

es el resultado final visible de un conjunto de fenómenos orgánicos diversos, todas

las estructuras responsables de estos fenómenos son alertados por el movimiento

pasivo (40).

27
 1. INTRODUCCION

Todo movimiento parte de una orden consciente que se genera en la estructura

cerebral. Esta orden se transmite a través de unas vías nerviosas y se ejecuta a nivel

muscular produciendo un movimiento articular. De forma inversa el movimiento articular(que

puede ser realizado por otra persona> provoca, además del deslizamiento de las superficies

articulares, un desplazamiento muscular y una activación de las vías nerviosas que

crean una imagen cerebral de la capacidad de movimiento.

Mediante esta técnica de tratamiento la rehabilitación mantiene un esquema

de movimiento y un movimiento real que impiden el deterioro locomotor orgánico

(41>.

El segundo aspecto se refiere al tratamiento postural de forma que cuando la

inmovilización sea imprescindible la actitud en la que se mantienen las estructuras

orgánicas no generena su vez nueva patologia(retracciones, úlceras, parálisis, etc.>.

La inmovilización o reposo terapéutico está regido por una batería normalizada de

ortoposiciones que abarca a todo el espectro articular orgánico en lo que se denominan

posiciones fisiológicas. Asimismo la utilización de ayudas o aparatos para conseguir

el reposo deseado se encuentra perfectamente regulada por la experiencia (42>.

La inmovilización puede definirse como un medio terapéutico caracterizado por

el mantenimiento artificial prolongado de todo o parte del cuerpo en una posición

determinada. Es de notar que cualquiera que sea el tipo de inmovilización terapéutica

utilizada, la inmovilización absoluta no es nunca posible. La inmovilidad es siempre

relativa aunque suficiente para las necesidades terapéuticas. Desde el punto de vista

biológico una ausencia total de movimiento no es posible ni deseable. El concepto

28
 1. INTRODUCCION

mismo de reposo como necesidad de tratamiento se encuentra cada vez más matizado.

Las indicaciones generales de reposo absoluto son cada vez más escasas y limitadas

a lo estrictamente esencial en el tiempo (43).

La inmovilización corporal total es excepcional y en su caso debe de llevarse

a cabo en camas especiales debidamente concebidas para este menester ya que

debe de permitir realizar el aseo del paciente, evitar presiones exageradas, permitir

la aplicación de las medidas terapéuticas necesarias, la práctica de radiografías,etc.

El ejemplo normal es la cama circoeléctrica de uso común en todas las grandes instalaciones

sanitarias.

La inmovilización regional o local es mucho más común y sigue habitualmente

una serie de normas como son la necesidad de inmovilizar, al menos, las dos articulaciones,

proximal y distal, de la zona problema. La zona inmovilizada no debe de sufrir aplastamiento,

ni debe de resultar dolorosa, y su vigilancia debe de ser cotidiana (44>.

La inmovilización local puede llevarse a efecto mediante la confección de una

ortesis en yeso o mejor con la manipulación de un plástico termo-regulable. A este

respecto conviene tener muy presentes las denominadas posiciones de función de

las principales articulaciones del organismo. El hombro de inmoviliza en 5Q0 de separación, 1 QO

de flexión y 3Q0 de rotación interna. El codo en flexión de 900 y 25~ de pronación.

la muñeca en 350 de extensión. La cadera en flexión de 15~, separación de ~Q0y

rotación externa de 5~. La rodilla en extensión completa y el pie en ángulo recto con

la pierna (45>.

29
 1. INTRODUCCION

Un sistema especial de reposo que a su vez contiene propiedades dinámicas

es el constituido por la tracción continua y que nos interesa de forma especial por
formar parte del protocolo terapéutico de la hemipelvectomia interna. Se trata en

realidad de un sistema de movilización pasiva lenta que nos permite obtener la alineación
pasiva del miembro intervenido. Toda tracción puede ser interpretada en sentido

literal o real dependiendo ello de la magnitud de la fuerza aplicada en función de la

contra-tracción que se maneje, en nuestro caso el peso corporal <46>.

Toda tracción debe de tener un punto de aplicación, una fuente de fuerza y un

equipo de transmisión y por último una duración. El punto de aplicación de la fuerza

se realiza sobre el esqueleto óseo preferentemente sobre la epífisis tibial mediante

la colocación de una aguja de Kirschner que atraviesa el hueso de forma prácticamente

indolora y que se acopla a un estribo. Permite tracciones de hasta veinte kilos aunque

normalmente no es necesario llegar más allá de seis (47>.

La fuente de fuerza está constituida por este peso que se conecta mediante

un sistema de polea y un elemento de transmisión al estribo. La fuerza ejercida de

esta forma va a ser absorbida por las masas musculares del muslo y por los tegumentos

neutralizando su tendencia a llevarse el miembro hacia la cintura pélvica.Con ello

se facilita la reorganización del tejido conjuntivo abierto por el cirujano y el cierre

de las vías quirúrgica como camino de emigración (48>.

El tiempo que se tarda en conseguir este propósito es habitualmente de tres

a seis semanas, iniciándose a continuación la sedestación del paciente e incluso su

verticalización.

30
 1. INTRODUCCION

Los trastornos médicos sobre miembro inferior valoran cada vez con más cuidado

la utilización del reposo como arma terapéutica ante la necesidad de mantener unos
niveles de actividad que son absolutamente necesarios para la conservación de las

constantes vitales hasta el punto de que esta consideración comandará las indicaciones

de tratamiento <49).

1.4.2. PATOLOGíA POR AMPUTACION

La impotencia funcional, tanto como el dolor son hoy día las causas más frecuentes

de indicación quirúrgica en toda la patologia del miembro inferior debido a que la

conservación de la capacidad de marcha es en nuestros días pieza básica para el

alargamiento del ciclo vital que con tanta frecuencia pone a prueba la perdurabilidad

de la envejecida estructura humana (50>.

Son cada vez más numerosas las intervenciones quirúrgicas que lejos de plantear
el dilema tradicional entre la vida y la muerte lo que tratan de solucionar es la conservación

de la función y en definitiva de la calidad de vida como elemento imprescindible en

la prolongación de la misma (51).

Tradicionalmente las intervenciones sobre el miembro inferior son las que de

forma más concreta han afectado a la capacidad de marcha del sujeto. Las actuaciones
quirúrgicas sobre las partes más distales del miembro se han limitado a restablecer

la continuidad del mismo. La traumatología ha desarrollado diversas técnicas de síntesis

en busca de la restitución completa. El recurso a la artrodesis en caso necesario y

las modernas técnicas de sustitución permitieron conservar el e¡e de carga del miembro

31
 1. INTRODUCCION

inferior y la marcha del individuo por los mecanismos que ya hemos adelantado. Sin
embargo el ejemplo más paradigmático del esfuerzo por la recuperación de la marcha

lo constituye sin lugar a dudas el paciente amputado del miembro inferior <52>.

En nuestro medio, al igual que en el resto de los paises occidentales, el índice

de amputaciones del miembro inferior aumenta de forma constante. Esta progresión

no es sólo debida a que exista hoy día una actitud terapéutica más activa ante las

malformaciones o los tumores, ni por el mayor número de traumatismos que por

sus características requieran el sacrificio de un miembro inferior. Su causa radica

fundamentalmente en la llamada enfermedad vascular consecuencia inevitable de

la mayor longevidad humana <53>.

La incidencia de la enfermedad vascular es de tal magnitud como lo demuestra

el hecho de que el 80% del total de las amputaciones corresponde a pacientes vasculares

geriátricos <de los cuales la cuarta parte, además, son diabéticosH54>.

La amputación,por lo tanto, frente a la idea radical con que había sido pensada

hasta este momento, en patologia tumoral, pasa a ser considerada como un método

terapéutico necesario para prolongar la vida de un paciente, teniendo en cuenta que

la limitación de la existencia de éste paciente, ya condicionada por su enfermedad,

se agrava porque las consecuencias de la amputación deteriora su calidad de vida

por causa de la inmovilización que produce.Es por este motivo que la reeducación
de la marcha en estos pacientes se equipara claramente a la conservación de la vida

(55).

32
 1. INTRODUCCION

El tratamiento de estos pacientes requiere la organización y desarrollo de un

departamento altamente especializado y sensibilizado hacia éste tipo de patologia

y se trata sin duda de unos de los ejemplos más difíciles de la medicina en equipo,

dada la diversidad de especialistas que han de intervenir en cada caso y por tanto
la diversidad de criterios que hay que aunar para conseguir un trabajo útil (56>.

Las decisiones, a tomar de forma armónica, comienzan con la elección del nivel

de amputación, lo cual ya supone un ejercicio arduo de decisión colegiada en el

que han de participar el cirujano, el rehabilitador, y el médico conductor del caso

(endocrino, oncólogo, internista, etc.> en un acto que consagra como pocos el valor

de la visita médica al pie de la cama del enfermo <57>.

Todos los pacientes amputados deben ser sometidos a un programa de tratamiento

rehabilitador que comienza en primera instancia con una valoración de la capacidad

de marcha del paciente. Esta valoración se lleva a cabo mediante la aplicación al

paciente de un pequeñotest clínico que proponeaveriguar la resistencia del paciente

con el miembro inferior que le queda, es decir, comprueba la readaptación a la verticalización

unipodal sin esfuerzo (test de ravuse)(58>.

La realización práctica de ésta prueba consiste en la. monoestación del enfermo

durante tres minutos al menos y la constatación de que ello es posible sin ningún

tipo de claudicación.Una realización perfecta de éste test presupone su realización

sistemática durante tres o cuatro días y averiguar la capacidad media del miembro

portante. No solamente se detectaran fallos importantes vasculares,también cualquier

anomalía mecánica que imposibilite la marcha sobre este miembro <59).

33
 t INTRODUCCION

La realización del test de ravuse es importante porque sin lugar a dudas la marcha

futura del paciente se realizará a expensas de la pierna que le queda y su negatividad

equivale a una contraindicación del programa de protetización.

El tratamiento rehabilitador comporta cuidados posturales del muñón (en evitación

de la aparición de flexos>, y vigilancia y cuidados de la cicatrización quirúrgica. Tratamiento

fisioterápico, tanto del muñón <reducción del mismo) como global (reeducación muscular

general) (60).

Posteriormente, una vez que el paciente ha demostrado su capacidad, se pasa

al tiempo protésico, en el que se procede a la toma de medidas para la prótesis, pruebas

de la misma, reeducaciónde la marcha con la prótesis y por último chequeo protésico

<61>.

Las técnicas de amputación hubieron de ser desarrolladas sobre todo para dar

solución a la patología vascular derivada fundamentalmente del envejecimiento y

en menor cuantía por causas tumorales o traumáticas. Los criterios quirúrgicos al

respecto tienen, hoy en día, que valorar de forma muy atenta una serie de avances

ya consagrados por la mecánica diaria <62>.

La necesidad vital de salvar la rodilla siempre que sea posible, las ventajas tanto

para el paciente como para el protésico creando un muñón dinámico, la necesidad

del tratamiento delicado de los tejidos, particularmente de la piel, la importancia de

la adecuada preparación mecánica del hueso,la estabilización de los músculos cortados

y el tratamiento de los nervios seccionados, constituyen todas ellas consideraciones

34
 1. INTRODUCCION

quirúrgicas muy importantes a materializar en función del nivel y de la prótesis que

se han planificado previamente (63>.

Puede decirse sin reparos, que la cirugía de amputación de miembros se ha convertido

en cirugía plástica y reparadora.

En términos generales, y fundamentalmente desde un punto de vista protésico,

los niveles de amputación son dos: por debajo de la rodilla <DA) y por encima de

la misma (ER>. Situaciones especiales serán las amputaciones parciales del pie, la

desarticulación de tobillo <amputación de Syme>, desarticulación de rodilla, desarticulación

de cadera, hemipelvectomia clásica y más modernamente y objeto de nuestro estudio

la hemipelvectomia interna <64>.

Para la amputación por debajo de la rodilla y siguiendo la técnica del colgajo

largo posterior, que es la más utilizada, se realiza una incisión anterior al nivel del

lugar previsto para la sección ósea, y se profundiza hasta la fascia profunda, extendiéndola

hacia atrás un tercio a cada lado de la pantorrilla. Con bisturíse secciona la musculatura

peroneal y tibial anterior y profundizando se identifica el paquete neurovascular. Se

pinzan individualmente los vasos y se ligan.Se pinzan los nervios tibial anterior y

peroneo superficial traccionándolos y ligándolos lo más alto que sea posible y dejándolos

que se retraigan (65).

Se corta transversalmente el periostio tibial que se retrae suavemente hacia arriba

y se secciona el hueso propiamente dicho con una sierra a motor o de mano.EI peroné

se corta así mismo al mismo nivel o levemente más alto. Se libera cuidadosamente

la masa muscular de sus inserciones tibiales para seccionada a continuación con

35
 ¿ INTRODUCCION

sumo cuidado de no lesionar la piel. Hay que tener cuidado, así mismo, con pinzar,
ligar y seccionar las estructuras vasculares del paquete vascular posterior y ligar

traccionándolos los nervios para conseguir que se retraigan posteriormente por encima

del nivel óseo.

Se lleva ahora hacia adelante el colgajo posterior para proceder a la estabilización

muscular mediante mioplastia o sutura músculo a músculo que recubrirá con la debida

tensión y almohadillaje suficiente la sección ósea cuyas aristas habrán sido así mismo

adecuadamente biseladas. Por último la piel se suturará sin tensión (66).

Para conseguir una protetización ideal de un amputado DR, el muñón resultante

de la cirugía debe de reunir unas condiciones elementales como por ejemplo una
longitud de unos quince centímetros, una buena conformación y un almohadadillado

correcto así como una cicatrización absolutamente perfecta.

La prótesis se fabrica a medida de cada paciente obteniendo un molde en escayola

del muñón de amputación. El punto de apoyo para una marcha correcta es el tendón

rotuliano (a cuyo nivel el encaje llevará una depresión> y la superficie posterior plana

de la zona poplítea inferior o zona de contrapresión posterior. Este tipo de prótesis

es denominado PTB por su zona de apoyo (patellar tendón bearing> y se completa

con la instalación de un tobillo y pie articulado (67).

Para la amputación por encima de la rodilla se realiza una incisión quirúrgica

en el muslo al nivel de la sección ósea prevista.La musculatura anterior se secciona

transversalmente algo más distalmente para permitir la estabilización muscular posterior.

36
 1. INTRODUCCION

Se corta el hueso y se tratan adecuadamente vasos y nervios. Se realiza a continuación

la mioplastia <68>.

El muñón ideal resultante debe de tener entre veinte y treinta centímetros de

largo medidos desde el pliegue inguinal. El encaje a fabricar es cuadrangular, de contacto

total con la superficie del muñón, un saliente anteromedial para la musculatura aproximadora,

y una solapa posteromedial que sirve de asiento a la tuberosidad isquiética.A este

conjunto hay que añadir una rodilla protésica para permitir remedar una marcha normal

<69>.

El amputado ER realiza su marcha sentado sobre su prótesis mediante el apoyo

isquiático, en cambio el DR apoya su tendón rotuliano sobre ella. Estas estructuras

anatómicas así como la disposición o conformación de las mismas en el muñón no

son gratuitas.

La amputación supone la eliminación de una parte del organismo y por tanto

un trastorno del sistema nervioso central por la pérdida de una zona propioceptiva

que influye, desequilibrando, otras funcionesdel sistema. Las funciones propioceptivas

se refieren al estado físico de la economía y a las funciones de equilibrio y de posición

en el espacio, y sus receptores se encuentran habitualmente localizados en los músculos

y en los tendones.

La amputación de un miembro, con las secciones musculares correspondientes,

lleva a éstos a la atrofia y a la pérdida de éstas sensaciones fundamentales para

la marcha. Anatómicamente la planta del pie, el tendón rotuliano y la fascia del muslo

constituyen las zonas más importantes a este respecto que se pierden, ose deterioran

37
 1. INTRODUCCION

y atrofian, con las amputaciones de miembro inferior.

Tras la enorme importancia concedida a la conservación de la articulación de

la rodilla se planteó la necesidad de impedir la atrofia muscular y con ello la pérdida

de las propiedades propioceptivas de los músculos introduciendo una nueva técnica

de anclaje muscular que suponía suturar ésta al propio hueso con la debida tensión.

Para ello se realizan una serie de perforaciones óseas en el extremo terminal del hueso
a través de las cuales se realiza la fijación muscular. Este procedimiento se denomina

osteomioplastia (70>.

La amputación osteomioplástica permite, pues, al músculo continuar sus contracciones

desde el principio con lo cual se evita la atrofia muscular y la pérdida de sus propiedades

propioceptivas. El complemento a este sistema de tratamiento consiste en la reeducación

precoz de la marcha con lo cual el paciente amputado no llega a perder su reflejo

normal de marcha.

Debido a que el procedimiento habitual de rehabilitación no podía bajar la puesta

en pie de éstos enfermos a menos de treinta días se puso en marcha un nuevo sistema

de tratamiento denominado de prótesis inmediata. Este se lleva acabo en el propio

quirófano y consiste en almohadillarconvenientemente el muñón, una vez terminada

la amputación, para realizar un vendaje escayolado, y sujeto por esta escayola incorporar

una unidad protésica, que en definitiva es un artefacto mecánico al que se puede

acoplar, a las cuarenta y ocho horas de la intervención, una prótesis tubular con
pie terminal articulado con el que el paciente puede comenzar enseguida a caminar

(71>.

38
 1. INTRODUCCION

La laboriosidad de este sistema de tratamiento, pese a sus prometedores resultados

ha sido la causa de que no se generalice su uso en nuestros hospitales.

La desarticulación de rodilla y la del tobillo en sus distintas variantes ofrecen

un nota distintiva desde el punto de vista rehabilitador y consiste en que su solución

protésica pasa por el apoyo terminal.

En la desarticulación de rodilla se sutura el tendón rotuliano a los restos de los

ligamentos cruzados en la escotadura intercondílea e igualmente a este lugar los

tendones flexores internos y el bíceps. No se alteran ni la rótula, ni el cartílago distal

del fémur, ni las prominencias óseas condilares (72>.

Los resultados protésicos son muy satisfactorios. El encaje cubre todo el muslo

y a nivel de la rodilla propiamente dicho se le provee de un eje de giro apropiado

que reproduce los movimientos de flexoextensión a semejanza de la rodilla normal

(73>.

La desarticulación de Syme no presenta excesivas dificultades técnicas. Debe

de trazarse bien el colgajo cutáneo teniendo en cuenta que la piel del talón tiene

que servir de apoyo distal y debe de conservar su tejido graso. Tiene también que
conservarse la porción distal del tendón de Aquiles, disecando el calcáneo subperiósticamente,

para cubrir con él la superficie cruenta de la tibia y el peroné. La sección ósea se

hace por encima de los maleolos teniendo en cuanta que su superficie debe quedar

paralela al suelo. La sutura de partes blandas debe dejar un muñón compacto (74>.

39
 t INTRODUCCION

Su protetización requiere un encaje que alcanza hasta los cóndilos femorales

y que lleva incorporado un apoyo patelar. El apoyo terminal se hace sobre el fondo

de la prótesis a la que se provee de un pie articulado (75).

La necesidad de tratar a estos pacientes y de devolverles un nivel de vida estimable

obligaron a un esfuerzo que significó un avance importante en los logros protésicos

que naturalmente hubieron de basarse en un mejor conocimiento de los mecanismos

de la marcha (76>.

Los resultados funcionales del tratamiento se valoran con respecto a una escala

simple descrita por Rusk y admitida generalmente. El grado 1 contempla el restablecimiento

completo y corresponde a aquellos pacientes que recuperan la misma funcionalidad

que antes de la amputación en cuanto a trabajo, deportes y vida social. El grado

2 califica el restablecimiento parcial para pacientes con funcionalismo completo pero

sin normalidad absoluta. El grado 3 se define como autonomia más, es decir, aquellos

pacientes que realizan todas las actividades de la vida diaria y algo más. El grado

4, autonomía menos, no llegan a ser capaces de realizar por sísolos ni las actividades

de la vida diaria. El grado 5 es estética más y se refiere a aquellos pacientes que

solo utilizan su prótesis en determinados momentos para cuidar su aspecto físico.

Y el grado 6 es el de prótesis impracticable para pacientes que nunca usaron su prótesis

(77).

40
 1. INTRODUCCION

La materialización del tratamiento puede ser llevada a cabo de forma ambulatoria

o con el paciente ingresado en el hospital lo que conlíeva el consiguiente encarecimiento

por la ocupación de camas hospitalarias que sólo puede justificarse por la obtención
de resultados valorables.

En un estudio sobre 146 pacientes seguidos a lo largo de seis años (desde 1977

a 1984> en los que el 70% fueron pacientes vasculares y el 11% tumorales, tratados

hospitalariamente, se detectó que era necesaria una media de 90 días de internamiento

por paciente. Bien es cierto que la edad promedio de los pacientes se situó entre
los 60 y 75 años, y de los que el 52% estaban amputados por encima de la rodilla.

La cuarta parte de ellos no reunieron condiciones suficientes para seguir el programa

de protetización.

A los seis años de seguimiento casi la mitad de los amputados tratados (el 49%)

se valían aún de sus prótesis situándose en alguno de los tres primeros grados de

valoración según Rusk. Del resto, el 30% había fallecido y el 21 % restante no era
capaz de caminar debido a su avanzada edad (78>.

Estos resultados parecen demostrar que la mitad de los pacientes habían conservado

algo de su independencia vital al poder desplazarse con sus prótesis con lo que su

calidad de vida había superado al menos el nivel de la silla de ruedas, o de la gran

invalidez. Y es probable que el 80% de ellos hubiera conseguido prolongar su ciclo

vital, lo que nos parece que justifica sobradamente el esfuerzo realizado.

41
 1. INTRODUCCION

1.4.3. LA HEMIPELVECTOMIA CLASICA

Las necesidades terapéuticas así como las mayores posibilidades de accesibilidad

quirúrgica permitieron elevar el nivel de las amputaciones en el miembro inferior.

La historia de estas amputaciones está ligada a los avances en el tratamiento de

la patologia tumoral. Entre las grandes intervenciones quirúrgicas, que merced al

desarrollo técnico de nuestro tiempo ha conseguido la cirugía, se encuentra la desarticulación

de cadera, paso previo a la hemipelvectomia, que comenzó a practicarse hace unos

cincuenta años y consistía en la exéresis completa del miembro inferior <79>.

La técnica quirúrgica requiere un estudio previo radiográfico de la pelvis, y arteriográfico

para la visualización de los vasos femorales. Se examinan también las condiciones

de partes blandas con el fin de dibujar el colgajo de cobertura, que generalmente

abarca desde la zona glútea posterior hasta la zona anterior inguinal (80).

Tras la intubación se procede a instalar una sonda vesicoureteral permanente.

Se efectúa una línea de incisión desde la espina iliaca anterosuperior hasta la sínfisis

del pubis, a unos centímetros por debajo del arco crural. Se identifican el músculo

sartorio y el paquete vasculonervioso. Se ligan los vasos y se cierra la apertura de

la luz arterial. El nervio crural se liga y cauteriza buscando su retracción. Se seccionan

los músculos sartorio y tensor de la fascia lata (81>.

A continuación se amplía la incisión quirúrgica desde cresta ilíaca hasta trocánter

mayor para poder alcanzar el tensor de la fascia lata, el recto anterior y la cápsula

articular coxofemoral. Se seccionan los aductores y el obturador y seguidamente

la cápsula articular luxando anteriormente la cabeza femoral desinsertando los músculos

42
 1. INTRODUCCION

del trocánter mayor.

Ejerciendo tracción sobre la cabeza luxada se ponen a tensión los músculos isquiotibiales

que se desinsertan del isquion. Hay que tener sumo cuidado en disecar el trayecto

del tronco ciático mayor practicándole una buena cobertura muscular para evitar
la presencia posterior de neuromas.

Por último se desprende el miembro terminando de cortar la pared posterior de

la cápsula articular y se procede a realizar una mioplastia reconstructiva entre la musculatura

anterior (fascia ata, gluteo mediano y psoas> y la posterior (isquiotibiales y rotadores

externos) (82, 83, 84>.

Esta intervención quirúrgica se aplicaba fundamentalmente para combatir los

tumores malignos de la extremidad inferior(85>. Su solución protésica consiste en

la elaboración de una compleja prótesis de la que se conocen dos tipos: el modelo

convencional y el llamado canadiense.

El modelo convencional consta de un encaje que puede construirse con diversos

materiales, cuero, metal o termoplásticos, generalmente reforzados con bandas metálicas

que abarcan desde la línea media anterior hasta la línea posterior de la pelvis. El paciente
se apoya en este encaje sobre una almohadilla de fieltro o gomaspuma, cargando

el peso sobre el isquion. El encaje se ciñe al paciente mediante un cinturón ancho

o cinchas que rodean el lado opuesto. Se necesita la ayuda de unos tirantes por encima

de uno o ambos hombros para la fijación y suspensión de la prótesis <86>.

43
 t INTRODUCCION

La articulación entre el encaje y el resto de la prótesis se sitúa debajo del isquion.

Al ponerse de pie, la articulación de la rodilla debe de bloquearse para evitar la caída

durante la marcha. Al sentarse ambas nalgas quedan desequilibradas.EI uso de este

modelo prácticamente se encuentra hoy abandonado (87>.

El modelo canadiense para desarticulación de cadera consta de una cesta pélvica

que contiene la pelvis del paciente y la rodea con firmeza, evitando todo tipo de movimiento
entre el muñón y el encaje. Se la confecciona cuidadosamente conformada sobre
las prominencias óseas: espinas iliacas anterior y posterior y apófisis espinosas de

las vértebras. El fondo del encaje es horizontal y sobre él descansa el peso del cuerpo

a través de la tuberosidad isquiática (88>.

La zona protésica que soporta peso se construye de plástico laminado rígido,

mientras que el resto puede ser de plástico flexible. Por ello se puede abrir de forma

fácil, la prótesis, por su parte anteriorfacilitando su colocación. El correcto moldeado

de las crestas iliacas evita errores en su colocación (89>.

La articulación de la cadera se coloca en la zona anteroinferior de la cesta pélvica,

constituyendo el principal punto de unión entre la cesta y el resto de la estructura

protésica que reproduce los elementos del miembro perdido, es decir, articulación

de rodilla y tobillo unidas por estructuras tubulares de longitudes adecuadas.

Pese a la complejidad, la marcha de estos enfermos es posible, y ello se explica

mediante un conocimiento exhaustivo de los mecanismos de la deambulación humana

(90>.

44

a
 1. INTRODUCCION

Un paso quirúrgico más, representa el logro de la resección, además del miembro

inferior correspondiente, de la mitad de la pelvis o hemipelvectomia clásica (91>.

Esta intervención supone una de las mayores mutilaciones que pueden practicarse

en el organismo humano y aunque históricamente ha cumplido un siglo, se comenzó

a practicar,en realidad, en los años treinta por el cirujano inglésGordon-Taylorsiendo

definitivamente consagrada por Pack a partir de la década siguiente <92, 93, 94>.

En España el primero que la practicó con éxito fué Die-Goyanes en 1969 (95>.

La preparación para llevar adelante un acto quirúrgicode esta magnitud, incluye

la corrección previa de cualquier déficit hematológico, bioquímico o funcional. El

campo quirúrgico propiamente dicho lo constituye todo el tronco, región glútea, perineal
y genital, de todo el miembro del lado afecto y del muslo del lado opuesto. También

debe de hacerse una limpieza intestinal mecánica, una antibioterapia profiláctica y

una heparinización también profiláctica.

En el quirófano, la anestesia no varía de las habituales para una cirugía mayor,

teniendo por lo menos dos vias venosas para infusión de líquidos y sangre, y un
control de la presión venosa central (96).

Previamente a la preparación del campo se inserta una sonda vesical y una nasogástrica,

se coloca una sutura en bolsa de tabaco alrededor del ano para ocluirlo, se esteriliza

la vagina con un antiséptico en la mujer, y en el varón se sutura el escroto a la piel

abdominal del lado opuesto para sacarlo del campo quirúrgico. Este se preparará

desde axilas hasta pubis, y el tronco, por detrás del lado afecto hasta la línea media

del sacro.

45
 1. INTRODUCCION

El miembro inferior del lado afecto se dejará suelto para poder movilizarlo

durante la intervención (97>.

De una manera precisa y esquemática los pasos quirúrgicos son los siguientes:

1. Incisión en raqueta que comienza dos centímetros por encima de la espina

iliaca antero-superior, sigue paralela al pliegue inguinal y llega al pubis. De

ahí sigue por el pliegue génito-crural y por el pliegue infraglúteo, alcanza la

zona del trocánter mayor y desde aquí se une con el principio de la incisión.

2. Desinserción del pubis de los músculos rectoanterior y piramidal, y del ligamento

inguinal.

3. Desinserción del ligamento inguinal de la espina iliaca antero-superior y liberación

de la cresta haca de los músculos de la pared abdominal.

4. Desplazamiento hacia la línea media del peritoneo parietal, al que se deja adherido

el uréter, hasta alcanzar la bifurcación aórtica.

5. Apertura del peritoneo parietal para explorar manualmente la cavidad abdominal,

principalmente hígado y ganglios para-aórticos.

6. Ligadura de arteria y vena iliacas primitivas cerca de la bifurcación aórtica.

Ligadura de arteria y vena iliacas internas cerca de la bifurcación iliaca.

7. Sección alta del músculo psoas y del nervio femoral

8. Sección de la sínfisis del pubis.

46
 t INTRODUCCION

9. Colocando al enfermo en posición lateral se desarrollará el colgajo posterior,

compuesto de piel y tejido celular subcutáneo, hasta la línea media del sacro.

Desinserción del glúteo mayor del sacro. En algunos casos se puede conservar
el músculo glúteo mayor adherido al colgajo posterior, para lo que se seccionará

su inserción inferior, se entrará en el plano entre los músculos glúteo mayor

y medio, y se seccionará la arteria glútea superior preservándose el paquete

vasculo-nervioso del glúteo mayor.

10. Por el pliegue génito-crural se sigue la intervención con el miembro en rotación

externa y abducción forzadas, se entra en la fosa isquio-rectal y se secciona

el elevador del ano, protegiendo recto y vejiga.

11. Sección de los ligamentos sacro-isquiático y sacro-espinoso.

12. Sección del músculo piriforme y del nervio ciático en sus raíces o en su tronco
principal.

13. Desarticulación sacro-iliaca, con lo que se extirpa la pieza. A veces es necesario

seccionar el ala del sacro.

14. Hemostasia-lavado del campo quirúrgico. Colocación de dosdrenajes gruesos

por aspiración y cierre de la herida previa resección en V del colgajo posterior

para evitar su necrosis.

La duración de una intervención de este tipo oscila entre dos y seis horas y la

sangre que es necesario transfundir entre dos y medio, y tres litros (98).

47
 1. INTRODUCCION

La intervención conlíeva, por lo tanto, la pérdida completa del miembro inferior

y su engarce natural al resto del organismo como lo es el hemianillo pélvico correspondiente.

Como resulta evidente, el paciente queda desprovisto absolutamente de uno de los

dos elementos portantes principales que le permiten la bipedestación y la marcha.

Toda la musculatura que participa habitualmente es esta función, o se ha perdido,

o no es útil (99>.

La secuela que presenta un paciente al que se le ha practicado la amputación

de una hemipelvis más el miembro inferior correspondiente supone la necesidad de

tener que sustituir de algún modo un miembro portante mediante el recurso a elementos

sustitutivos o prótesis de enorme volumen y difícil manejo como corresponde a una

cuarta parte aproximada de la masa orgánica que condicionan de forma negativa

la calidad de marcha y una alteración importante de su integridad física con un menoscabo

psíquico muchas veces de mayar magnitud patológica que la amputación practicada.

La solución protésica es la misma que la de la desarticulación, la prótesis canadiense

aportó un sensible progreso a las posibilidades de marcha de estos pacientes desplazando

la articulación de la cadera hacia adelante y abajo.La imitación así creada asegura

constantemente la articulación <cuyo movimiento de extensión está limitado por un

tope> permitiendo simultáneamente la liberación del cerrojo. El problema diferencial

radica en que en estos casos carecemos de una de las crestas iliacas, es decir se

han suprimido algunos de los relieves óseos que sirven para el apoyo de la prótesis.
En estos casos, encaje protésico y cintura forman una especie de tronco de cono

en el cual se ajusta la hemipelvis restante (100>.

48
 1. INTRODUCCION

El tratamiento rehabilitador propiamente dicho comienza aproximadamente a

la tercera semana post-operatoria. En el momento en que la cicatriz quirúrgica lo

permite se realiza la toma del molde de cuyo vaciado se fabricará la prótesis ajustada

a las características anatómicas del paciente. La reeducación debe de atender a facilitar

todas las actividades de la vida corriente.

Es de comentar, a este respecto, que existe una técnica modificada de hemipelvectomia,

denominada de Cáceres, en la que se conserva toda la porción superior de la pala

haca con el exclusivo objeto de que la aplicación de la prótesis sea más fácil (101,

102>.

La marcha es posible aunque penosa y con el auxilio de ayudas externas de apoyo

cubital. La reeducación de la marcha en estos pacientes se hace posible merced al

correcto conocimiento de los mecanismos fisiológicos que permiten el paso.

1.4.4. LA HEMIPELVECTOMIA INTERNA

El mejor control de los tumores mediante los protocolos quimioterápicos desarrollados

así como la mejora en su manejo clínico han permitido bajar el nivel de la radicalización

quirúrgica en el tratamiento de estos procesos ya que no son solo los criterios geográficos
los que establecen la cuantía de la amputación (103, 104>.

En muchas de las indicaciones clínicas relativas a estos casos resulta, pues,

desalentador el hecho de tener que prescindir del miembro inferior completo aun

con la certeza de la localización nosológica, y su control, a nivel de la pelvis. Por

ello ha supuesto un enorme paso adelante la posibilidad de realizar una resección

49
 t INTRODUCCION

pélvica sin el sacrificio del miembro inferior correspondiente (105, 106, 107>.

Esta nueva técnica quirúrgica denominada hemipelvectomia interna consiste,

pues, en la resección total o parcial de la hemipelvis correspondiente conservando

un miembro funcional. Frente a la situación anterior en la que era obligada la sustitución

de todo el miembro ahora nos encontramos con la ventaja y la necesidad de aprovechar

para la función un miembro sano pero desprovisto del importantísimo anclaje cinemático

que para la correcta realización de la marcha supone el anillo pélvico.

Contra lo que pueda suponerse la nueva situación plantea extremas y laboriosas

dificultades que hacen que no sea siempre recomendable esta actuación en todos

los casos.

El primer trabajo sobre hemipelvectomia interna parcial se debe a Milch que en

1935 describió la técnica de resección del isquion para un caso de osteomielitis (108>.

Enneking en 1966 da un salto cualitativo al describir una serie de criterios para decidir

entre hemipelvectomia interna o hemipelvectomia clásica (109), y más tarde juntamente

con Dunham en 1978 presenta un trabajo excelente donde se clasifican los distintos

tipos de excisión pélvica y sus distintos modos de reconstrucción (110>. Por último

Guerra en 1985 (111>, Tomeno en 1987 (112> y Karakousis en 1989 presentan

series amplias e importantes (113).

Entre nosotros Salcedo y colaboradores publican un trabajo en 1989 sobre los

aspectos de tratamiento ortésico de esta intervención <114) .Y Mann realiza una puesta

al día sobre el tema en 1990 (115>.

50
 1. INTRODUCCION

La técnica para llevar a cabo esta intervención precisa de la realización de una

incisión quirúrgica dictada por los límites marcados por sínfisis del pubis, articulación

sacroiliaca y trocánter mayor. Se comienza cerca del nivel de la articulación sacroiliaca

y se sigue a lo largo de la cresta iliaca hasta la espina iliaca anterosuperior. Un extremo

de la incisión es llevada oblicuamente desde el pliegue inguinal hacia la sínfisis del

pubis mientras que el otro es llevado al plano posterior al trocánter mayor. No es

necesario, ni incluso deseable realizar toda la incisión desde el principio para evitar

que el campo quirúrgico se llene de las emanaciones de los pequeños vasos subcutáneos.

La incisión deberá ser modificada apropiadamente para incluir en ella los restos de
la biopsia previa (116>.

La incisión a lo largo de la cresta iliaca es profundizada en la superficie de la

aponeurosis oblicua externa la cual es dividida a lo largo de los músculos abdominales

tranversos y oblicuos. Con una disección plana el peritoneo es desplazado medialmente

y son expuestos los vasos iliacos externos (117).

La porción interna de la incisión es entonces profundizada hacia la superficie

del ligamento inguinal que es seccionado cerca de la espina iliaca anterosuperior.

La tercera parte del ligamento es finamente separada de la fascia iliaca. Los vasos

epigástricos inferiores son ligados y cortados pero no es necesario endurecer

estos vasos ya que una interrupción extensiva a los canales y nódulos linfáticos que

cursan frente a ellos puede producirnos un aumento de las posibilidades de linfedema.

51
 1. INTRODUCCION

El ligamento inguinal es separado del tubérculo púbico y la vaina y el músculo

recto anterior son divididos cerca de la cresta púbica. La rugosidad de la sínfisis púbica
puede ser fácilmente sentida sobre su zona más superior con una disección grosera

del espacio retropúbico. En cambio, una aguda disección a escalpelo es necesaria

para separar la grasa subcutánea de la superficie inferior de la sínfisis del pubis.

No hay riesgo de lesionar la uretra si la fina disección de la zona inferior de la

sínfisis del pubis es guiada intermitentemente por palpación sobre la superficie superior,
hasta el arco de la sínfisis que posteriormente puede ser sentida por los dedos del

cirujano separada por el ligamento púbico arcuato. Mediante una angulación recta

manipulada con una grapa cerrada al arco de la sínfisis del pubis, este ligamento

es atravesado con una sierra de Gigli y pasado por debajo, con lo cual la sínfisis del

pubis queda seccionada <118, 119).

Los vasos iliacos quedan expuestos. Por incisión de la fascia haca lateralmente
a la arteria femoral,el nervio femoral queda expuesto y señalado como un lecho húmedo

entre los músculos psoas e iliaco los cuales son francamente separados. El músculo
psoas puede y debe de ser salvado si no está infiltrado por el tumor. Se pasa un

dedo medialmente entre la superficie del hueso iliaco y el músculo psoas y se aísla

con una fina sutura el músculo y los vasos femorales (120>.

Las fibras de músculo iliaco son seccionadas a nivel de la articulación sacroiliaca.

El grupo de los músculos aproximadores son seccionados cerca de su origen en el

hueso púbico. El nervio obturados y los vasos encontrados entre éstos músculos

son seccionados <121>.

52
 1. INTRODUCCION

La porción lateral de la incisión a un punto por debajo del trocánter mayor es

profundizada seccionando los origenes del sartorio,tensor de la fascia ata, haces

del recto anterior y las inserciones de los glúteos medio y mínimo en el trocánter
mayor. La cápsula articular de la cadera es abierta y en cuello femoral seccionado

con una sierra de Gigli <122>.

Las fibras del músculo glúteo mayor son seccionadas superior y posteriormente

al trocánter mayor y el nervio ciático que corre entre el trocánter mayor y la tuberosidad
isquiática es encontrado en la escotadura ciática mayor. Los músculos piriforme,

géminos y cuadrado crural son seccionados de su inserción en el trocánter mayor.

La articulación sacroiliaca es expuesta y seccionada. La sierra de Gigli no puede ser

utilizada en este momento por lo que debe de recurrirse a un osteotomo.

Si el tumor infiltra extensamente el hueso iliaco de la articulación sacroiliaca

la sección del hueso deberá ampliarse al ala sacra usando, así mismo, un osteotomo.

En este caso es esencial reconocer y rechazar medialmente el tronco lumbosacro

que discurre por encima del ala sacra (123>.

Sobre la zona interna del hueso innominado es seccionado el elevador del ano.

Internamente los ligamentos sacrociáticos se seccionan y los músculos posteriores

del muslo se seccionan de su inserción en la tuberosidad isquiáticas. La pieza es

separada lateralmente y las últimas ataduras del aproximador mayor se seccionan

de la rama isquiática <124>.

La técnica puede ser modificada de acuerdo con la porción de hueso que esté

afectada y que deba de ser extirpada. La conservación del hueso púbico permitirá

53
 1. INTRODUCCION

conservar la musculatura aproximadora y la conservación del acetábulo minimizará

grandemente los trastornos posteriores de la marcha.

Al terminar la operación las estructuras que conectan el miembro inferior al resto

del organismo son los vasos iliofemorales, el nervio femoral, el músculo psoas, el

nervio ciático y la porción posterointerna del tejido celular subcutáneo, grasa y piel.

Se deja colocada una tracción continua transtibial de cuatro a seis semanas.

De cualquier forma, como ya hemos adelantado, la situación que se crea en estos

pacientes es la de una expectativa de función, ya que si bien conservan la extremidad

inferior, ello no supone un logro en sí mismo, el auténtico avance consiste en su

utilización para la función para la que la naturaleza la creó, es decir, para desarrollar

una marcha o deambulación que permita la traslación personal y voluntaria del individuo

como característica definitoria elemental del ser humano sin el menoscabo de la invalidez.

Los criterios que dirigen la actuación quirúrgica se establecen en función de la

erradicación tumoral y salvación de la vida del paciente pero a ellos hay que añadir

un criterio que valore su calidad de vida posterior comenzando por tener presente

las posibilidades de deambular en un futuro. No puede esperarse menos de la capacidad

técnica de nuestros días.

Lo primero que se observó es que raramente era necesario realizar una hemipelvectomia

interna completa. Puestos a combatir el tumor en su localización, en un muy alto

porcentajede los casos bastaba con realizar resecciones parciales del hueso pélvico.
Por lo mismo las condiciones biomecánicas de cada caso eran totalmente diferentes.

La conservación de las zonas de apoyo o de transmisión de peso permitían unas capacidades

54
 1. INTRODUCCION

de marcha no comparables a los casos en que era necesario la extirpación de la articulación

propiamente dicha.

Es primordial por lo tanto el conocimiento de la función en sus dimensiones normales

para que podamos conocer previamente y con exactitud cuál será el estado de nuestro
paciente al llevar a la práctica la indicación elegida.

1.4.5. LA AMPUTACION TRANSLUMBAR

El último grado de amputación practicable a nivel humano es la amputación translumbar,

o hemicorporectomia, que se inscribe dentro de los esfuerzos de una cirugía radical

y muy agresiva en favor de prolongar la vida de aquellos pacientes que por la naturaleza

y localización de su enfermedad se ven desahuciados terapéuticamente.

El alto precio que conlíeva la aceptación de esta indicación quirúrgica tiene que

quedar condicionada a una evaluación psíquica en profundidad del paciente afecto

en relación a su capacidad de respuesta ante su nueva realidad vital.

El tratamiento de este problema obliga al médico rehabilitador a un esfuerzo

en el confeccionamiento y desarrollo de un programa terapéutico, del que forma parte

fundamental el aspecto protésico, que en su desenlace sea capaz de proporcionar

un nivel de autonomía suficiente para permitir la reinserción social del paciente, manteniendo

unos mínimos irrenunciable en su calidad de vida (125).

La amputación translumbar se concibió por primera vez en 1947 como posible

tratamiento de una paciente con cáncer en estadio avanzado, pero no fué posible

llevarla a cabo por la existencia de impedimentos fisiológicos y psicológicos. Tal caso

55
 L INTRODUCCION

ha sido recogido en una publicación por Simons en 1968 (126).

La primera hemicorporectomia se realizó en 1960 por Kenedy y colaboradores

a un varón de setenta y cuatro af~os, diagnosticado de adenocarcinoma de recto,

paciente que falleció de edema pulmonar once días más tarde (127>.

Las causas más frecuentes que pueden obligar a esta amputación deben de reunir

una serie de condiciones. Deben de ser tumores malignos de la pelvis y área perineal

inoperables por cualquier otro procedimiento menos agresivo, y con evidencia de

que el tumor está limitado a la pelvis.

Es fundamental un fuerte deseo de vivir por parte del paciente, con capacidad

de colaboración para un periodo prolongado de rehabilitación.

Y debe de tratarse de un tumor de naturaleza biológica compatible con supervivencia

prolongada subsiguiente a la operación.

Ultimamente se ha llegado a admitir que pudiera estar indicado en pacientes

con osteomielitis pélvica de larga evolución que no sea susceptible de curación mediante

otros procedimientos <128).

Los factores que pueden influir a tomar esta decisión incluyen el fallo de procedimientos

menos agresivos, como es la exenteracción pélvica para detener el progreso de la

enfermedad, la presencia de dolor intratable, la ausencia de metástasis en hígado

o nódulos linfáticos por encima de la línea de disección proyectada, y el pronóstico

fatal si no se lleva a cabo la intervención.

56
 1. INTRODUCCION

Al paciente al que se le va a realizar una hemicorporectomía precisa realizársele

una evaluación psicológica, que nos permita conocer su estabilidad emocional, para
poder llevar a cabo el procedimiento con un mínimo riesgo de desintegración de la
personalidad. Es necesario informar muy bien al paciente de los resultados que se

esperan obtener de la intervención.

La intervención propiamente dicha se realiza en dos tiempos. En un primer tiempo,

se procede a la exéresis del tumor, colostomía, abocación de los uréteres al íleo,

ileostomía y revisión de la cavidad abdominal.

Una vez demostrado que no existen metástasis, se procede después de un tiempo

variable, según autores, a la amputación. El nivel se sitúa dependiendo de la extensión

y localización del tumor, siendo el lugar más habitual entre L-4 y L-5. No obstante

hay casos descritos a nivel de L-3 y L-4, y de L-5 y 5-1.

Las complicaciones que pueden surgir en el post-operatorio son: edema pulmonar

inducido por la sobrecarga circulatoria de su reducido lecho vascular, obstrucción

intermitente del intestino delgado, episodios de melenas presumiblemente por úlceras

de stress, elevación de temperatura y dehiscencia de los bordes del muñón con drenaje

de la sangre almacenada (129).

La recuperación del paciente después de la intervención puede durar varias semanas.

Para tal fin es necesario administrar esteroides anabólicos, dieta hiperproteica e hipercalórica,

etc. hasta conseguir un peso estable.

57
 1. INTRODUCCION

El muñón lumbar debe de estar libre de protuberancias agudas y cubierto con

piel en buen estado, al menos con una delgada capa de tejido celular subcutáneo.
El paciente debe de ser adiestrado en la vigilancia y cuidados de su piel, así como

en el cuidado de la colostomía e ileostomia.

El plan protésico precisa de la fabricación de una cesta que pueda contener

el tronco del paciente a fin de que éste se pueda mantener de forma erguida. Los
apoyos deberán situarse a nivel de los arcos costales, por debajo de las mamas, y

posteriormente a nivel de columna vertebral.

Para la fabricación de la prótesis se aconseja obtener una impresión en yeso

del tronco del paciente, después de haber vendado previamente el cuerpo a partir

del cuarto espacio intercostal, procurando ejercer poca presión sobre las zonas más

distales. Este molde se rellena completamente de yeso, posteriormente, y el molde

asíobtenido se coloca en un eje de torno, fabricándose sobre él la prótesis en plástico

laminado.

A todos los pacientes se les fabrican dos tipos de prótesis. Una es una cesta

que va montada sobre una plataforma ajustable a una silla de ruedas. La otra va provista
de una articulación de cadera libre y rodilla bloqueada y pie articulado que permite

la marcha con ayuda de dos bastones de antebrazo. El sistema se complementa con

unas bandas de sujeción al hombro.

58
 1. INTRODUCCION

La longitud y grosor de la pierna protésica deben de ser adecuados para desplazar

el centro de gravedad hacia adelante y permitir el balanceo sin producir marcha defectuosa

o desproporcionada.

La prótesis debe ir provista de aberturas que permitan el paso de las bolsas de

colostomía e ileostomía, que deberán ir colocados en los cuadrantes superiores del

abdomen a fin de permitir, con facilidad, el encaje de la prótesis.

La prótesis debe de permitir la suficiente estabilidad en la posición erguida para

permitir el uso de las extremidades superiores en el manejo de la silla de ruedas o

los bastones de antebrazo. Y consentir un periodo de tolerancia de al menos ocho

horas repartidas en dos turnos de cuatro (130>.

El tratamiento rehabilitador debe de comenzar inmediatamente después de la

cirugía concentrándose en los ejercicios de resistencia de las extremidades superiores.

Los grupos musculares que requieren atención primaria son los flexores de hombro,

los flexores de brazo, extensores de antebrazo y muñecas y flexores de los dedos.

Una vez confeccionada la prótesis se hará un entrenamiento en el manejo de

la silla de ruedas. Mantenimiento de la posición erecta en las barras paralelas y aprendizaje

del bloqueo y desbloqueo articular.

A continuación al paciente debe de aprender los patrones de marcha en balanceo,

primero en las barras y más tarde con bastones de apoyo cubital. Más complicados,

pero igualmente necesarios, son los programas de aprendizaje a subir y bajar pendientes

y escaleras.

59
 1? INTRODUCCION

La enseñanza de las actividades de la vida diaria que proporcbnen la mayor independencia

posible forman un importantísimo capítulo de la terapia ocupacional (131).

Una fase importante del proceso de rehabilitación lo constituye el momento en

que el paciente puede reintegrarse a su casa, lo que se hará progresivamente comenzando

por los fines de semana. Todos los componentes del equipo de rehabilitación, en

su mayor extensión posible,serán pocos para atender la problemática que plantean

estos casos.

La marcha es perfectamente posible en estos pacientes, aún a costa de un enorme

esfuerzo. La posibilidad de manejar un automóvil es así mismo factible, y son clásicas,

para los dedicados al tema, las descripciones de los pacientes que consiguieron incorporarse
a una vida laboral activa (132).

1.4.6. LA TECNICA DE SALVAMENTO DE MIEMBROS

Antes de pasar al estudio detenido de los casos, creemos necesario hacer un

bosquejo de las ideas generales que presiden hoy las actuaciones quirúrgicas en el

tratamiento de esta patología, en la que la amputación no es siempre la protagonista

exclusiva.

Dos hechos concretos presiden la evolución terapéutica. Por una parte el mejor

control de los tumores con los modernos avances de la quimioterapia que está permitiendo

a los cirujanos abandonar la idea de la radicalización.

60
 1. INTRODUCCION

Por otra parte, el hecho más importante es la constatación de que los pacientes

que se tratan son cada vez más jóvenes y por tanto más activos y exigen de sus
prótesis fijaciones más sólidas y más duraderas. Los nuevos años de vida conseguidos
al tumor han de estar llenos de contenido y de posibilidades y del menor porcentaje

permisible de invalidez.

Estas características han hecho aflorar un compromiso terapéutico que se decanta

por el esfuerzo en salvar miembros y que una vez salvados permitan su función.

Nuevas técnicas y métodos quirúrgicos están siendo publicados de forma constante

con diversos resultados, por lo que se ha impuesto la necesidad de establecer un

orden de valores que permita cotejar los resultados funcionales obtenidos (133>.

Dado que los sistemas terapéuticos incluyen amputaciones con prótesis convencionales,

amputaciones modificadas con reemplazamiento protésico modificado, salvamento

de miembro seguido por artrodesis, artroplastias, reconstrucciones con injertos de

hueso o material protésico,etc., los principales elementos comparativos debían alcanzar

a seis factores primarios: 1-capacidad de movimiento, 2-dolor, 3-estabilidad y deformidad,

4-fuerza, 5-aceptabilidad o funcionalidad y 6-complicaciones.

A su vez cada uno de éstos principios a valorar se clasifican según sus resultados

en E-excelente, G-bueno, F-suficiente y P-pobre. Las regiones anatómicas fueron

clasificadas también en seis zonas mayores funcionales:1-F, A, DL (pie, tobillo y

pierna distal>, 2-PL, K, DT <pierna proximal, rodilla y muslo distal), 3-PT, H, P <muslo

proximal, cadera y pelvis), 4-H, W, DF <mano, muñeca y antebrazo distal>, 5-PF,

E, DA <antebrazo proximal, codo y brazo distal> y 6-PA, 5, SG (brazo proximal, hombro

61
 1. INTRODUCCION

y raíz de hombro>.

Para evaluar a un paciente concreto y a la técnica utilizada con él, a la región

anatómica en cuestión, se le aplican los seis factores primarios y cada uno de ellos
se le valora conforme se ha explicado <E, G, E y P>.

Para que el resultado de la intervención pueda calificarse de Excelente, cinco

de los seis factores primarios deben haber recibido la calificación de E (el sexto podrá

ser G, F o P>. Para optar a Bueno, cinco factores G (o alguno de ellos E> y el sexto
F o P. Para ser Suficiente, cinco F <o superiores> y el sexto P. El resultado Pobre tendrá

dos o más de los factores primarios calificados como P (134).

De la misma manera se ha propuesto una clasificación para valorar el material

utilizado en la reconstrucción musculoesquelética.Los factores primarios que se consideran

a valorar en esta ocasión se refieren a 1-grado de restauración anatómica, 2-disponibilidad,
3-morbilidad tras el uso, 4-reacción del tejido circundante, 5-estabilidad de la interfase

tejido-material (posibilidad de migración o aflojamiento) y 6-durabilidad <es decir,

fracaso>.

La valoración se hace en todos ellos igualmente en E, G, F y P <135>.

El aumento de las complicaciones contemplado, a largo plazo, de las prótesis

totales cementadas de cadera hicieron ver la necesidad de renunciar a este tipo de

anclaje dado que en estos casos se necesitaba un mejor pronóstico a mayor durabilidad

por la edad de los pacientes.

62
 1. INTRODUCCION

Las óptimas condiciones para el anclaje permanente en el hueso presentaban

dos posibilidades:la fijación intramedular o el anclaje extramedular mediante un manguito

cónico y para ambos eran necesarias la estabilización mediante placas. (136>

Problema capital se ha demostrado el estudio histomorfológico de la interfase

hueso-material protésico, y de la reacción del tejido blando circundante en general.

El campo de estudio interdisciplinario de los biomateriales ha establecido claramente

los tres mecanismos por los que se contienen las prótesis en su fijación:la impactación

dentro del hueso, fijación mecánica directa como un tornillo y la cementación, al

que hay que añadir un cuarto y prometedor sistema: la fijación por hueso en desarrollo

en el material protésico, el único que puede alcanzar un anclaje biológico (137>.

La resección parcial del hueso afectado tumoralmente ha obligado a plantearse,

en los niños, las necesidades de crecimiento de éste hueso mediante el diseño de

una prótesis con mecanismo de extensión que pueda atender este desarrollo al menos

durante diez años, obligando a estudiar la estimación de crecimiento y la fijación

ósea del sistema en los huesos largos <138>.

El reto de salvar las extremidades después de la pérdida masiva de segmentos

óseos y articulares ha desarrollado la técnica de realización de endoprótesis para

cada caso específico o prótesis modulares hechas a medida con diseños protésicos
biomecánicos avanzados y nuevos materiales (139>.

También merecen mención en este momento todos los avances conseguidos

en la manipulación y conservación del hueso de donante para ser utilizado como

injerto en la solución de estos problemas (140, 141>.

63
 1. INTRODUCCION

Con respecto a la cirugía del hueso iliaco, propiamente dicha, el mismo Enneking

divide ya las resecciones en tres grupos. La resección tipo 1 es la que afecta al ala

haca y a la articulación sacroiliaca con conservación del acetábulo. La resección

tipo II es la que afecta al acetábulo concretamente con conservación del resto. Y

la tipo III la que afecta a las ramas isquiopubianas con conservación también del

actábulo. Reconoce claramente que la conservación o no del acetábulo decide los

resultados funcionales de la intervención (142>.

Se trata con todo esto de llevar al ánimo del médico conductor del caso el hecho

de que la solución a escoger para su paciente raramente será única. Se tratará de

una elección basada, no solo en las características del tumor, sino también y de forma

muy importante en las posibilidades funcionales posteriores que tan duraderas van

a ser para el sujeto. A facilitar esta elección trata de colaborar la aportación de esta

tesis doctoral.

1.5. PREVENCION TERCIARIA, REMABILITACION Y MARCHA

En lo que a la patología del aparato locomotor se refiere, que es el tema que

nos ocupa, la recuperación de la marcha o posibilidad de desplazarse de una forma

independiente conforma un capítulo esencial de la tercera fase de la medicina que

compete a la rehabilitación y que ha adquirido por derecho propio un lugar preponderante

en el tratamiento de estos procesos patológicos (143):

Para enjuiciar y valorar el problema desde un punto de vista negativo hemos

de observar que la falta de capacidad de marcha nos lleva a la consideración de la

inactividad física como fuente de problemas patológicos (144).

64
 1. INTRODUCCION

El término actividad física, definido como todo movimiento corporal producido

por los músculos esqueléticos que produce gasto de energía se ha utilizado indistintamente

con los términos ejercicio y aptitud física.Sin embargo el ejercicio es una subcategoria

de la actividad física, en la que éste es planificado, repetido, estructurado y deliberado

(145>. Puede decirse, por lo tanto, que está diseñado para llevar al individuo a la

aptitud física. Desde otro punto de vista la aptitud física es un conjunto de atributos

que las personas tienen o logran (146>.

Los tres términos pueden ser concebidos como una cadena condicionada: la

aptitud depende del ejercicio y el ejercicio de la capacidad física y ésta en definitiva

depende de la capacidad de moverse o capacidad de marcha (147).

La inactividad física se considera generalmente como un precursor o resultado

de la enfermedad, pero también es cierto que puede producirla la atrofia por desuso
propia del excesivo y mal entendido confort de nuestro mundo mecanizado. Mucho

más importante desde el punto de vista preventivo es que la capacidad de mantener

un nivel de actividad física contribuye a mantener la capacidad de realizar las actividades

de la vida cotidiana <148).

La actividad física, basada en la capacidad de marcha, se encuentra, por io tanto.

doblemente unida a la enfermedad, que causa su deterioro, y a la salud de la que

es principal valedora.

65
 1. INTRODUCCION

El primer paso médico preventivo a materializar en gran escala de cara a la población

general será, por lo tanto combatir el sedentarismo. Se puede calcular que más del

cincuenta por ciento de la población es sedentaria. Combatir éstos hábitos defectuosos,

que propenden a la creación de estados morbosos, es uno de los primeros, y grandes

empeños, de la medicina preventiva (149, 150>.

Para fundamentar con más detalle estas ideas podemos decir que la capacidad

del músculo esquelético de actuar aeróbicamente durante períodos de tiempo prolongado

está bajo la influencia de dos factores primarios: la distribución de oxígeno por el

sistema cardiovascular y el consumo de oxígeno por las mitocondrias en los tejidos.

Tanto las fibras musculares como la capacidad cardiovascular requieren un nivel de

función para mantenerse en forma (151>.

Los deterioros, en general, se suelen atribuir a la pérdida de las fibras musculares,

a cambios estructurales y metabólicos y a la disminución de la velocidad de conducción

de los impulsos nerviosos. El mejor indicador único de la capacidad de trabajo físico

es la captación máxima de oxígeno. Los determinantes de ésta captación son el rendimiento

cardiaco y la función pulmonar. La pérdida de estas capacidades puede disminuir

la calidad de vida del sujeto. Esta pérdida será mayor en las personas de edad ya

que pueden hacerle perder su capacidad de vivir independientemente <152>.

Por lo que respecta al tejido óseo, es conocido que se nutre y desarrolla siguiendo

los impulsos mecánicos que recibe, y en la dirección en que éstos se producen. Este

hueso mecánicamente generado es indistinguible del hueso bioquímico. Los impulsos

que benefician al hueso se ha demostrado que no tienen porqué ser iguales en su

66
 1. INTRODUCCION

intensidad, ni en su dirección, y que el número mínimo necesario para que sean útiles

es de treinta y seis por día, lo que se ajusta a cualquier mínimo programade actividad
física de mantenimiento <153>.

La inactividad física se ha relacionado también con un aumento del riesgo de

padecer determinadas enfermedades como es el cáncer de colon y la enfermedad

arterial. Aunque lo contrario no esté demostrado, todo tiende a hacernos pensar que

el ejercicio nos libera o aleja de determinados padecimientos (154, 155).

La profundización en los procedimientos necesarios para rehabilitar la marcha

ha llevado al médico rehabilitador a preocuparse tanto del estado en que se encuentra

su paciente una vez intervenido como de las posibilidades de que la intervención

dañe lo menos posible las capacidades funcionales de sus mecanismos de locomoción,

es decir, a realizar una medicina de carácter preventivo a todo lo largo de todo el

proceso patológico (156>

Medicina y Cirugía forman parte, indiscutiblemente, de un todo único y su desarrollo

diverso en pro de una mayor especialización y, por lo tanto, de una mayor eficacia

no debe en ningún momento privar a los pacientes de los beneficios de una atención

completa, que presupone, que una vez terminada la actuación quirúrgica, el paciente

debe de retornar al ejercicio de sus funciones habituales, entre las cuales la más
primaria, y elemental, es la marcha o deambulación (157).

Por tanto, a la actuación del médico más la actuación del cirujano es hoy día

inexcusable añadir una actuación médica terciaria que por las exigencias de la calidad

de vida actual condiciona aquellas actuaciones a la obtención de unos resultados

67
 t INTRODUCCION

funcionalescompatibles con las exigenciasactuales de confort o dignidad existencial

<158>.

68
II. OBJETIVOS

69
II. OBJETIVOS DEL TRABAJO

El propósito de esta tesis es demostrar:

1. Que, pese a la importantísima mutilación sufrida, el aparato locomotor de estos

pacientes puede y debe de reunir suficientes condiciones para desarrollar una

capacidad de marcha.

2. Que para realizar esta función es beneficiosa y necesaria la utilización del miembro

conservado quirúrgicamente, para que tenga sentido el esfuerzo terapéutico

realizado.

3. Que la función conservada, la marcha, para ser considerada como válida debe

de ser posible por el paciente de forma independiente.

4. Que esta posibilidad de marcha debe explicarseracionalmente con arreglo

los conocimientos que poseemos sobre los mecanismos de la marcha normal.

5. Que el esfuerzo quirúrgico, que representa la hemipelvectomia interna, resultará

justificado si, preventivamente puede ajustarse a unos resultados que garanticen

una calidad de marcha.

6. Que ante la falta de una buena solución funcional, el futuro de las hemipelvectomias
internas puede resultar desaconsejable.

70
III. SUJETOS Y METODO

71
 fIL SUJETOS YMETODO

III. SUJETOS Y METODO

Para conseguir nuestro propósito vamos a proceder al estudio de diez pacientes

que hubieron de someterse a la práctica de una hemipelvectomia interna por motivos

diversos. Ocho de ellos fueron intervenidos en el Servicio de Cirugía General y Digestiva,

y dos en el Servicio de Ortopedia del Adulto, ambos en el Hospital Ramón y Cajal

de Madrid.

Estos pacientes, como veremos a continuación, fueron investigados siguiendo

la sistemática habitual de estos servicios hasta establecer la indicación quirúrgica

estipulada como la más idónea, entre las posibles, una vez establecido el diagnóstico,

mediante las técnicas más fiables disponibles en este hospital.

Todos estos pacientes fueron atendidos y seguidos evolutivamente, desde el

mismo momento de su intervención, en la sección de rehabilitación específicamente

dedicada a tratar las secuelas de la patología del aparato locomotor que desde el
primer momento arbitró, en perfecto acuerdo con los cirujanos, las medidas pertinentes

para conseguir la reeducación de la marcha de estos enfermos.

Estas medidas incluyeron desde el tratamiento preventivo y postural post-quirúrgico

hasta el seguimiento a largo plazo de la calidad de marcha de estos pacientes, pasando

por la instauración de las medidas preventivas iniciales en orden a la salvaguarda

de complicaciones sobreañadidas, prescripciónde tratamiento fisioterápico y control

de su ejecución, prescripción de los aparatos ortésicos necesarios en cada paciente

y control de las correcciones adecuadas en los mismos, vigilancia y control evolutivo

de la marcha en bipedestación y anotación y registro de todos estos pasos de cuyos

resultados fuimos aprendiendo la forma de actuación en los casos siguientes.

72
 ¡II. SUJETOS YMETODO

METODOLOGíA

La metodologia. se ha establecido a partir de la observación y de la experiencia

recogida como consecuencia del estudio y seguimiento de los diez pacientes intervenidos
en el Departamento de Cirugía General y Digestiva del Hospital Ramón y Cajal de

Madrid entre Octubre de 1981 y Febrero de 1992.

Dicha metodologia se establece sobre las siguientes bases:

111.1. ESTUDIOS PREOPERATORIOS

1.1. Datos clínicos

Las historias clínicas fueron realizadas, por lo común, en el área policlínica, a

cada paciente y de forma personalizada. De cada anamnesis se valoraron los síntomas

subjetivos relativos al dolor, alteración funcional, repercusiones sobre las actividades

de la vida diaria, y el tiempo de evolución desde que aparecieron los primeros síntomas

objetivables (159>.

También se extraen en este momento los datos relativos a la localización, tamaño

de la lesión y estructuras a las que afecta y a través de las cuales manifiesta sus

signos exteriores, en forma de disfunción orgánica o simplemente disconfort.

La valoración correcta del dolor orientó sobre su origen y evolución, afectación

de tejido óseo, compromiso de estructuras neurológicas, alteración visceral e invasión

de tejidos blandos <160).

73
 III. SUJETOS Y ME TODO

1.2. Exploraciones complementarias: analítica, Rx. simple, arteriografía, urografía,

enema opaco, gammagrafía ósea y TAC.

En relación con la analítica se realiza con carácter sistemático H-6000 <TECHNICON

H-1), HITACHI (737>, y Hemostasia (161).

A todos los pacientes se les practicó radiología simple: es esta una técnica de

exploración de fácil resolución para detectar posibles metástasis y grado de invasión

de la lesión a nivel de afectación ósea.

La valoración de las imágenes obtenidas se hace en relación con la localización

del tumor (la pelvis ósea, en nuestro caso), el tipo de afectación (lítica,condensante

o mixta>, la forma del foco <redondeada, ovalar, policiclica o mixta>, su tamaño <en

unidades de longitud), y su estructura, es decir, la forma de sus

contornos o límites (nítidos o difuminados>, del propio foco tumoral (contenido), estado
del hueso vecino y del periostio y por último el aspecto de las partes blandas circundantes

(posibilidad de invasión tumoral) (162)

La arteriografia, técnica diagnóstica que consiste en la opacificación del árbol

circulatorio, se realiza cuando el enfermo se encuentra ya ingresado en el hospital.

Consiste en la introducción de un catéter de Seldinger en la luz vascular y alcanzar

con el mismo la región deseada, introduciendo a su través el contraste. Con esta

exploración observamos el mapa arterial y venoso de la zona afectada, valoramos

la situación con respecto a la lesión, la posible invasión vascular, el desplazamiento

que produce en sus zonas vecinas y el estado de la circulación colateral <163>.

74
 III. SUJETOS YMETODO

La urografia, técnica de exploración que consiste en la opacificación de las cavidades

excretoras del aparato urinario, por un producto adecuado que se inyecta por vía

venosa y se elimina con carácter exclusivo por el riñón, es una exploración que está
indicada siempre que la lesión esté situada en la pelvis como ocurre en nuestros casos

por la sospecha de que pueda invadir vejiga o uréteres. Se observa, pues, la situación

de los uréteres, la función renal y el estado y situación de la vejiga <164).

Pararealizarcorrectamenteelenemaopacose preparópreviamenteconcuidado
a cada paciente procurando conseguir la limpieza más correcta posible de su intestino

combinando para ello las prescripciones dietéticas con enemas de limpieza y laxantes.
Para introducir el contraste se utiliza una sonda rectal, de goma o plástico, con una

pequeña dilatación o balón insuflable para conseguir su mejor sujeción a recto. Mediante

un irrigador se introduce el contraste que nos permitirá apreciar la morfología de

las estructuras intestinales, sus desplazamientos, la existencia de presiones anormales

etc. que contribuirán a dibujar la presencia del tumor (165).

El TAC, o tomografía axial computarizada (scanner) fue, indiscutiblemente, la

técnica diagnóstica fundamental. Este sistema de exploración consiste, en síntesis,

en sustituir, en un sistema generador de rayos x, la placa radiográfica por unos detectores

de radiación que envían las señales recogidas (tras atravesar el organismo humano>

a un computador, que, mediante un sofisticado proceso de cálculo, reconstruye

las densidades detectadas en forma de puntos luminosos, proyectándolos en un monitor

de televisión.

75
 lii. SUJETOS Y ME TODO

La imagen así obtenida tiene un poder de resolución (definición) de aproximadamente

un milímetro con lo que no existe en ella ninguna sombra debida a superposiciones

y amplía la gama de densidades (que en radiología convencional son cinco:gas-grasa-tejido-hueso

metal) a un número superior a mil con fo que estructuras invisibles a rayos x <como
las partes blandas) se visualizan con nitidez (166>.

Sus resultados fueron definitivos para el diagnóstico y para la toma de decisión

quirúrgica ya que precisé la localización exacta de la lesión y su relación con las estructuras
vecinas. Su efectividad fue de un 100%.

1 .3. Diagnóstico anatomopatológico preoperatorio: PAAF, biopsia incisional y biopsia

escisional.

Se denomina PAAF a la técnica de diagnóstico citológico mediante punción aspiración

aguja fina. Es de fácil realización, no entraña ningún riesgo para el enfermo hasta

el punto de realizarse en régimen ambulatorio, aunque su nivel de precisión es bajo.

La biopsia incisional consiste en obtener una muestra del tumor, generalmente

mediante la aplicación de anestesia local para lograr de esta forma un diagnóstico

y un grado de malignidad fiable.

La biopsia escisional consiste en la extirpación completa de la lesión para su

estudio histológico.

76
 III. SUJETOS YMETODO

111.2. TRATAMIENTO QUIRURGICO

Se aplicó la técnica conocida como hemipelvectomía interna que consiste en

resecar todo el hueso iliaco de un lado, o una parte de él, y siempre conservando

el miembro inferior del lado afecto.

Al paciente se le cobea en posición de decúbito supino y decúbito lateral, aitemativamente,

dejando libre el miembro afecto. La incisión se inicia en la espina iliaca posterior superior,

avanza paralelamente a la cresta iliaca anterior superior, desciende por el pliegue

inguinal hasta la espina del pubis y acaba caudalmente rodeando la cara interna del

muslo por el pliegue genitocrural.

Cortando la pared abdominal constituida por el músculo cuadrado lumbar, oblicuos

y transverso, seccionando el ligamento inguinal y despegando éste medialmente,

se penetra en el espacio retroperitoneal, sin necesidad de entrar en cavidad peritoneal,

que queda rechazada medialmente junto con el uréter:

Una vez en el plano de los vasos iliacos, se disecan éstos y el nervio femoral,
ligando y seccionando las ramas de la arteria hipogástrica que nutren el territorio

afecto.

El psoas mayor es rechazado medialmente del psoas oblicuo, o se secciona

por el contrario si conviniese su extirpación. A continuación se diseca el colgajo glúteo

en la fosa iliaca externa, seccionando los músculos glúteos sacrificando una porción

de su origen óseo en la pala haca. Se llega a la articulación coxofemoral, penetrando

en ella para luxar la cabeza femoral o bien se secciona a nivel del cuello femoral.

77
 III. SUJETOS Y METODO

Se procede a desarticular a nivel de la sínfisis del pubis, o bien se secciona a

través de las ramas isquio e ilio-púbicas. Los músculos aductores y del compartimento
posterior del muslo son seccionados cerca de su origen óseo cuidando el nervio ciático

que se respetará.

Se efectúa a continuación la desarticulación sacroiliaca, o la amputación, ya

sea a nivel del ala sacra o de la pala iliaca. Con la sección de las inserciones glúteas

posteriores al sacro, del elevador del ano y de ligamentos sacrociáticos queda libre

el coxal, extirpándose en una pieza.

Cuando la exéresis es parcial, se procede en igual forma pero respetando todas

aquellas estructuras que se estimen como conservables y practicándose la osteotomía

del coxal a nivel ideal.

Una vez terminada la extirpación, según la parte que se ha conservado, se hacen

las fijaciones que son pertinentes para consolidar la estática ósea (167).

111.3. EVOLUCION POSTOPERATORIA INMEDIATA

Terminada la intervención todos los pacientes pasaron a la unidad de vigilancia

intensiva en donde fueron asistidos las primeras setenta y dos horas antes de ser

trasladados a las salas de cirugía.

78
 III. SUJETOS YMETODO

A continuación todos los sujetos fueron sometidos a los cuidados post-operatorios

habituales en una sala de cirugía, tales como vigilancia de las constantes, cuidados

de la herida quirúrgica, prevención de las úlceras por decúbito, instalación de un

marco balcánico para facilitar los movimientos y mejorar la dinámica respiratoria,

cuidados en la medicación y en la alimentación.

Los cuidados de la herida quirúrgica primaron en los primeros días poniéndose

especial énfasis en evitar las complicaciones infecciosas y los problemas específicos

de la cicatrización al objeto de no prolongar más de lo imprescindible la estancia en

cama de los pacientes. Las curas se efectuaron a diario, así como la vigilancia de
los drenajes que se retiraron a los pocos días de la intervención.

La prevención de las úlceras por decúbito se llevó a cabo mediante la vigilancia

directa de la piel del encamado y los continuos cambios de apoyo mediante la utilización

de almohadas en cuanto se apreciaron los más leves enrojecimientos. En algunos

casos fue preciso realizar fricciones de la zona afectada con revulsivos locales.

A todos los pacientes se les colocó en su cama un marco balcánico con triángulo

de apoyo que comenzaron a utilizar al segundo o tercer día post-quirúrgico constituyendo

éste el inicio de las medidas respiratorias inmediatas. Se les pidió, con ésta intencionalidad,

su colaboración en las labores de aseo tanto personales como de la cama de hospitalización.

Ningún paciente precisó de medidas respiratorias asistidas una vez abandonada la

unidad de vigilancia intensiva.

79
 III. SUJETOS YMETODO

De una forma específica a todos se les sometió a tracción continua transtibial,

del miembro del lado afecto, mediante un estribo de Kirschner que se mantuvo por

término medio durante seis semanas con un peso aproximado de seis kilos.

Ya en esta fase, se le enseñaron al paciente ejercicios activos a realizar con la

pierna contralateral, utilización del marco y ejercicios respiratorios que se fueron

intensificando conforme la colaboración del enfermo lo fue permitiendo.

La capacidad muscular de los pacientes fue testada en todo momento aplicando

la escala de pruebas funcionales descrita por Daniels, que establece un baremo de

valoración con cinco puntos desde cero. El gradoS es normal (100% de capacidad)

y en él, el arco articular de movimiento es completo contra la acción de la gravedad

y contra resistencia máxima. El grado 4(75%> es bueno (arco completo de movimiento

contra la acción de la gravedad y contra cierta resistencia>. El grado 3 (50%) es regular

(arco completo de movimiento contra la acción de la gravedad). El grado 2 (25%)

es malo (arco de movimiento completo al suprimir la acción de la gravedad, a la que

no puede vencer). El grado 1 (10%> solo produce vestigios <manifestaciones ligeras

de contractilidad sin capacidad de movimiento>. En el grado O no hay pruebas de

contractilidad (168).

Las valoraciones angulares se hicieron siguiendo las establecidas por Kapandji

según sus interpretaciones de fisiología articular. El grado cero de valoración angular

correspondió a la situación de reposo de decúbito supino con las palmas de las manos

abiertas hacia arriba <169>.

80
 ¡II. SUJETOS YMETODO

111.4. TRATAMIENTO REHABILITADOR INMEDIATO

Retirada la tracción continua comienza el tratamiento rehabilitador propiamente

dicho que se articula en dos fases: una primera en decúbito en cama, y la segunda

en verticalización con dos etapas a su vez, una en monoestación y la última en bipedestación.

Todos los pacientes recibieron tratamiento específico individualizado, asistido

por un fisioterapeuta, que recibió para ello una ficha con indicaciones concretas de
tratamiento relativas a cada caso, confeccionada por el médico rehabilitador.

En la fase de tratamiento en cama se comienza la movilización pasiva del miembro

inferior homolateral mediante la labor específica del fisioterapéuta que actúa en dos

sentidos definidos. Por una parte trata de recuperar la movilidad articular completa

a nivel de tobillo, rodilla y cadera afectadas por la rigidez post-tracción y por otra

parte comienza la estimulación de la musculatura con la exigencia de movimientos

activos isométricos primero, e isotónicos a continuación.

Se conoce como ejercicios isométricos a aquellos que producen contracción

muscular pero no desplazamiento articular. Con ellos conseguimos mantener un adecuado

trofismo muscular sin peligro de alterar la mecánica articular. Isotónicos en cambio

son aquellos que mantienen el mismo nivel de intensidad de contracción (170>.

Se incrementan de forma rápida los movimientos de incorporación en el lecho,

las ayudas al aseo diario y la participación en todas las actividades de la vida diaria.

81
 III. SUJETOS Y METODO

Simultáneamente en esta fase se procede a la confección de los aparatos ortopédicos

que se van a necesitar a continuación. Los aparatos se confeccionaron todos de

forma individualizada, sobre molde de escayola, sobre cada paciente, por un técnico
ortopédico, que recibió para ello indicación precisa del médico especializado encargado

de la sección correspondiente.

El aparato ortopédico con el que se dotó a estos pacientes fue una ortesis de
cadera que se constituyó con dos piezas,una de pelvis <cesta pélvica> y otra de muslo

<musiera) ambas unidas por una articulación metálica. Su confección se realizó en

polietileno partiendo de un molde de escayola que se tomó directamente del sujeto.

La cesta pélvica, aquí utilizada, se diferencia de la descrita por Charnley (171>

en que no se adapta a la cresta haca del lado operado, dado que ésta no existe,

por el contrario ocupa su lugar, mediante un entrante, que forma un techo que impide

la ascensión de la cabeza femoral. Por la misma razón la musIera carece de apoyo

isquiático, limitándose a controlar el muslo (172).

La segunda fase de la rehabilitación comienza una vez que el sujeto se encuentra

provisto de su ortesis protectora de cadera, momento en que se procede a la verticalización

del sujeto utilizando un solo pie para el apoyo en el suelo: el pie contralateral. Para

ello se le provee de un alza confeccionada en material duro, sobre la suela del zapato

correspondiente a este pie contralateral de cuatro centímetros de altura.

82
 ¡II. SUJETOS Y METODO

De esta forma la marcha se inicia con toda la seguridad posible sobre el miembro

inferior del lado intervenido. La descarga se realiza mediante la utilización de dos

ayudas externas a la marcha de apoyo cubital.

Continua, pues, todo el plan de rehabilitación incluyendo ahora la marcha monopodal

contralateral. El paciente es examinado clinicamente por el médico rehabilitador con

una frecuencia mínima de una vez por semana, anotando los balances articulares

y musculares conseguidos.

Cuando éstos exámenes clínicos nos aseguran una adecuada estabilidad de la

zona proximal del miembro problema, aproximadamente a los dos meses, o dos meses

y medio de la intervención, se inicia el apoyo progresivo del miembro afecto que

en dos meses más, nos permite el abandono definitivo de la ortesis.

La estabilidad del miembro intervenidoes cuantificable clinicamente por el grado

de laxitud que mediante la movilización manual del mismo es apreciada por el examinador.

Con una mano aprehendiendo el miembro inferior del lado afecto y la otra sujetando
la pelvis contralateral se realizan leves movimientos ascendentes y descendentes

del miembro afecto notándose con claridad el desplazamiento de la cabeza femoral.

Para constatar con exactitud el valor de la anormalidad, la exploración se deberá

realizar comparativamente con el lado sano (173>.

La iniciación de la marcha con pleno apoyo comporta la retirada del alza protectora

contralateral para permitir el apoyo directo del pie problema sobre el suelo. Así mismo

en los casos en que se produjo dismetria se procedió a su corrección en este momento.

83
 III. SUJETOS YMETODO

Para evaluar la dismetría producida se siguieron dos métodos, ambos clínicos.

El primero de ellos consistió en la cuantificación métrica comparativa de la longitud

de ambos miembros inferiores mediante la utilización de una cinta métrica común

dividida en centímetros. Debido a la ausencia, en el lado afecto, de la espina iliaca

anterosuperior debió utilizarse, como punto proximal de referencia, el pliegue umbilical

y como punto distal el maleolo interno.

El segundo método utilizado, como complemento del primero, fueron la medición

con alzas clínicas de diferentes medidas que se fueron colocando bajo el pie del miembro

operado según la orientación proporcionada por el primer método. La medida final

que se escogió estuvo siempre más en relación con la sensación propioceptiva de

confort referida por el paciente que por el dato anatómico <174).

El mantenimiento, en un principio, de las dos ayudas externas de apoyo cubital

supondrán que la carga realizada a través de la zona intervenida será escasa, ya que
el paciente tenderá a reservarsu miembro inferior de la misma forma que lo ha venido

haciendo hasta este momento.

111.5. EVOLUCION FUNCIONAL A MEDIO PLAZO

Es la etapa de observación a medio plazo de la evolución del paciente en cuanto

a su capacidad de deambulación. Se catalogó en ella la calidad de marcha desarrollada

clasificándola con respecto a las necesidades de ayudas externas, autonomía y obstáculos.

84
 III. SUJETOS YMETODO

La retirada sucesiva de éstas ayudas nos permitió ir incrementando progresivamente

la carga soportada por el miembro problema con arreglo a un plan gradual y hasta

donde las posibilidades del paciente lo permitió. Por ser la sinergia de la marcha humana

de tipo cruzado, es el bastón contralateral el auténtico protagonista de la descarga.

En primer lugar se retiró, pues, el apoyo cubital del lado homolateral, restringiéndolo

a apoyo manual (bastón en T o bastón bajo>, con lo cual se consigue aumentar de

manera parcial la carga sobre el lado sano. En segundo lugar se retiré este bastón

bajo, manteniendo el apoyo cubital contralateral, lo cuál liberaliza la carga sobre el

lado sano y la permite sobre el afecto, aunque con un alto grado de protección. Por

último se reduce el apoyo cubital contralateral a manual, con lo que se realiza carga

sobre el miembro enfermo aunque con un nivel valorable de protección. Y, si hay

lugar, se retira todo tipo de ayuda a la marcha (175).

Las constantes exploraciones clínicas y las manifestaciones subjetivas del paciente

nos irán dando la pauta cronológica de la introducción de éstas modificaciones evolutivas.

Simultáneamente se constata la capacidad de recuperación post-operatoria que

el paciente va desarrollando y su capacidad de resistencia. Un buen parámetro para

valorar esta magnitud consiste en observar el número de vueltas que el paciente

es capaz de realizar al gimnasio terapéutico.

Se entrena, así mismo, la superación de obstáculos y la subida y bajada de escaleras,

siempre bajo la experta supervisión del fisioterapeuta responsable que nos irá haciendo

partícipe de los resultados obtenidos <176>.

85
 III. SUJETOS YMETODO

86
IV. RESULTADOS

87
 IV. RESULTADOS

IV. RESULTADOS

Los diez sujetos objeto de nuestro estudio consultaron en el hospital entre el

mes de septiembre de 1981 y el mes de abril de 1992 en que se realizó la última

consulta de seguimiento válida para este trabajo.

Sus edades oscilaron entre los ‘19 y los 63 años. Cinco de ellos estuvieron en

la veintena< 20, 22, 24, 25 y 27 años>. Otros dos en la treintena< 35 y 36 años).

Y el restante de 59 años. Existe, pues, un claro predominio de pacientes jóvenes.

La distribución por sexos detectó una evidente preferencia por el sexo femenino:
ocho hembras frente a dos varones.

Sus profesiones fueron todas de carácter sedentario. La mitad de las hembras

se dedicaban a las tareas domésticas y las otras a actividades de oficina.Los dos

varones realizaban funciones asimilables a las de administrativo. Su origen social

correspondía a la clase media. Respecto a las regiones geográficas de procedencia

predominó el norte del país (3 de Galicia, 3 del país vasco, 2 madrileños, 1 leonés

y un andaluz).

Prácticamente todos ellos fueron remitidos al hospital por la presunción tumoral

de su patología en busca de tratamiento especializado. Algunos traían ya su diagnóstico

predeterminado. Otros fueron enviados, dada su localización, por el conocimiento

previo de la técnica quirúrgica que se estaba desarrollando.

88
 IV RESULTADOS

IV.1. CLíNICA

El dolor fue el síntoma común que llevó a los pacientes a consultar excepto en

tres casos. La localización del dolor fue en pliegue inguinal excepto en un caso que
lo refirió a tuberosidad isquiática.

Tres casos asociaron tumor en la zona inguinal, zona superior anterointerna del

muslo o cresta haca.

Los tres casos sin dolor consultaron por la presencia de tumoración a nivel inguinal,

en cresta haca y en el canal del parto tras exploración ginecológica.

En dos de los casos actuó como desencadenante de la sintomatología un parto

y en uno de ellos existió inicialmente un traumatismo.

La analítica simple, sistemática de sangre y orina no aportó, en ninguno de los

casos, datos significativos que orientaran al diagnóstico.

Los estudios de extensión del tumor fueron negativos.

La radiografía calificó la cuantía de la afectación ósea del tumor. La arteriografía,

urografía, enema opaco y, en algunos casos, la ecografía precisaron las relaciones

del tumor, y sus límites, con los órganos de su entorno. El TAC precisó la extensión
y localización exacta del tumor.

89
 IV. RESULTADOS

IV.2. ANATOMíA PATOLOGICA

El volumen medio de la masa tumoral extirpada fue de lOxiO centímetros.EI

mayor de ellos midió 30x22x1 5 centímetros y desplazaba recto, vejiga y peritoneo

en 20 centímetros. El más pequeño, o los más pequeños, pueden considerarse los
tres casos que no invadieron partes blandas.

La afectación ósea fue de iliaco en cuatro casos, isc~uion y pubis en otros cinco

casos, y en tres estaba afectado el acetábulo. El lado que más se afectó fue el izquierdo,

ya que lo estuvo en siete de los casos. En uno puede hablarse de bilateralidad al

alcanzar la lesión el pubis contralateral. La localización determinó el tipo de intervención

que consideraremos más adelante.

La identificación definitiva de los tumores se realizó mediante estudio anatomopatológico

constatándose la existencia de cuatro condrosarcomas, tres osteoclastomas, un linfoma

(indiferenciado primitivo óseo>, una hidatidosis y un sarcoma de células claras. Los

condrosarcomas fueron todos de grado 1, bien diferenciados. Los osteoclastomas

se clasificaron como tumores de células gigantes de grado 1.

IV.3. CIRUGíA

Las intervenciones que se practicaron a estos pacientes, aunque todas ellas pertenecen

al género de Las hemipelvectomias internas, todas fueron distintas. Los criterios que

guiaron esta actuación estuvieron en relación con la extensión del tumor y con la

experiencia acumulada.

90
 IV. RESULTADOS

Solo dos de las intervenciones fueron hemipelvectomias internas totales, es decir,

que supusieron la extirpación completa de la hemipelvis de un lado. En un caso incluso

con la resección añadida de la cabeza femoral correspondiente.

Todas las demás fueron parciales, afectando tres de ellas a la mitad superior

de la hemipelvis (pala iliaca>, y las demás a la mitad inferior (ramas púbica e isquiática).

Se consiguió conservar el acetábulo pélvico en cinco casos, en uno de ellos completándolo

con un pequeño injerto óseo atornillado para rehacer su cara medial que hubo de

extirparse.

La situación de la cabeza femoral, por lo tanto, quedó anclada a su seguro natural,

el cotilo pélvico, en cinco ocasiones. En las otras cinco hubieron de arbitrarse otras

soluciones. En el caso de la resección, es evidente que no pudo fijarse de ninguna

manera. En la segunda hemipelvectomia total se hizo un cercíaje a sacro. Y en las

otras tres se hizo una fijación al cuello iliaco, una con cercíaje alámbrico, otra con

cercíaje más reconstrucción de la cápsula articular con una malla de prolene y en

la otra no hubo lugar a hacer nada.

Dividimos, pues, las hemipelvectomias realizadas en dos tipos:las totales y las

parciales. Y las parciales las subdividimos en relación a la conservación o no del acetábulo.

Por último las que no conservaron el acetábulo pueden clasificarse según que se

hiciera o no fijación de la cabeza.

91
 IV. RESULTADOS

En definitiva se practicaron diez hemipelvectomias internas. Dos totales y ocho

parciales. De las ocho parciales, cinco conservaron el acetábulo y a tres se les practicó
fijación de la cabeza.

Las fijaciones de la cabeza se hicieron en tres ocasiones mediante cercíaje alámbrico,

a sacro (en una de las totales), a cuello iliaco <en una de las inferiores) y a cuello

iliaco también en otra de las inferiores pero rehaciendo la cápsula en esta ocasión

con una malla de prolene. En ambos casos se labró un lecho adecuado en el borde

iliaco.

En los dos primeros casos el cercíaje alámbrico se rompió, ascendiendo la cabeza

femoral, sin sujeción, hasta la apófisis transversa de L-5, a expensas de la que se

neoformó una especie de neocotilo. En el segundo caso la neoformación acetabular

se realizó rápidaysólidamentea expensas de la pala iliaca. Enel tercer caso, además

de la neoformación acetabular, la malla de prolene impidió la emigración de la cabeza

consiguiéndose una estabilidad casi inmediata.

En una de las hemipelvectomias superiores, con conservación de cotilo, se intentó

suplantar de alguna forma la zona extirpada, mediante la colocación de un injerto

óseo con peroné del mismo paciente, que se colocó debidamente osteosintetizado

con un tornillo, desde sacro a acetábulo. El intento fue vano porque el peroné se

lisó, desapareciendo en muy poco tiempo.

92
 IV RESULTADOS

En tres casos se instauró una tracción transtibial con alambre y estribo que se
mantuvo sobre el miembro afecto durante seis semanas, con la intención de evitar

la excesiva o descontrolada ascensión de la cabeza femoral o de su muñón resultante.

En otros tres casos se colocó un yeso pelvipédico, con la debida protección dérmica,

con ánimo inmovilizador, que se mantuvo durante tres semanas, a fin de proteger

las manipulaciones quirúrgicas realizadas.

En la mitad de los casos se colocó pasado el post-operatorio inmediato una ortesis

de material plástico fabricado a medida de cada paciente que se mantuvo portérmino

medio unos seis meses, hasta que se consideró que el proceso estaba totalmente
estabilizado.

IV.4. COMPLICACIONES

Entre las complicaciones quirúrgicas que se deben de señalar hay que considerar

las que fueron inherentes al acto operatorio y las que pueden considerarse secundarias

a la técnica empleada.

Entre las primeras cabe destacar la sección en dos ocasiones del nervio ciático

correspondiente en su trayecto pélvico. En una de ellas por accidente fortuito, y en

otra por imposibilidad material de disecar esta estructura individualizadamente del

tumor.

93
 IV. RESULTADOS

Como complicaciones quirúrgicas tardías se produjo una rotura de la arteria femoral

que se solucionó con la colocación de un by-pass (que se trombosó posteriormente)

y tres recidivas locales, dos sobre pared abdominal y una sobre ramas pubianas que
hubieron de ser reintervenidas posteriormente.

Complicaciones de la técnica utilizada pueden considerarse la rotura de los cercíajes

alámbricos y la lisis del peroné injertado. Las consecuencias funcionales de éstas

complicaciones fueron importantes y serán comentadas más adelante.

IV.5. RESULTADOS ANATOMICOS

Los resultados anatómicos finales difieren en función del tipo de intervención

realizada y pueden clasificarse con arreglo al grado de distorsionamiento experimentado
por las estructuras en comparación con lo que consideramos normal. Estos niveles

o grados, en principio, pueden reducirse a tres:resultados muy alejados de la anatomia

normal, resultados poco alejados de la anatomía normal y resultados con conservación

de la normalidad anatómica.

Como resultados muy alejados de la normalidad anatómica hay dos casos claros,
los dos hemipelvectomias completas (y uno de ellos con sección de cabeza femoral)

cuyos fémures ascendieron de manera descontrolada. En el caso del muñón femoral

a nivel de sacro, pero sin contacto con él. En el segundo caso con anclaje de la cabeza

a nivel de la apófisis tranversa de L-5.

94
 IV. RESULTADOS

Como resultados poco alejados de la anatomia normal pueden considerarse los

ascensos de la estructura femoral (con los consiguientes acortamientos> que ocurrieron

en cuatro casos. Estos casos corresponden a las hemipelvectomias inferiores que

no conservaron acetábulo y que hubo que fijarlos al cuello iliaco. Y a un caso de

hemipelvectomia superior en el que toda la estructura acetabular incluidas ramas

púbicas e isquiáticas ascendieron levemente.

El resto de los casos conservaron su normalidad anatómica con lo que no hubo

distorsión pese a la magnitud de la intervención realizada.

La magnitud de los acortamientos finales del miembro inferior estuvieron claramente

en relación con la alteración anatómica experimentada. Los del grupo primero, resultados

muy alejados de la normalidad anatómica fueron evidentemente los que mayor dismetría

sufrieron, 12 y 14 centímetros respectivamente con la natural repercusión sobre

la calidad de marcha.

Los del segundo grupo, resultados poco alejados de la anatomía normal, experimentaron

dismetrías de entre 2 y 4 centímetros que fueron fácil y cómodamente controladas

con la prescripción de las alzas correspondientes.

Los pacientes del tercer grupo no experimentaron ningún tipo de alteración en

la longitud de sus miembros inferiores y por lo mismo su calidad de marcha fue la

mejor.

95
 IV. RESULTADOS

IV.6. RESULTADOS FUNCIONALES

Los resultados funcionales de todas las intervenciones los medimos con arreglo

a la calidad de marcha obtenida que hemos medido en función de las ayudas externas

que cada paciente ha necesitado para sus desplazamientos.

En primer lugar, es de destacar, que todos los pacientes consiguieron caminar

de forma autónoma e independiente y sin limitaciones.

Dos pacientes precisaron de dos ayudas externas de apoyo cubital y corresponden

a los dos pacientes del primer grupo, el de peores resultados anatómicos, es decir,

las dos hemipelvectomias completas. En uno de ellos, el que sufrió la resección de

la cabeza femoral, coincidió con ser una de las secciones del nervio ciático. Su marcha

final resultó penosa. El segundo de éstos casos (anclaje sobre transversa de L-5)

con enorme dismetría de 14 centímetros y una evidente inestabilidad de cadera soporta

igualmente una marcha con gran dificultad.

Otros cinco pacientes necesitaron para caminar una ayuda externa contralateral,

todos con bastón bajo (bastón en T>, excepto uno que precisó apoyo cubital y que

correspondió al segundo caso de parálisis ciática. Corresponden, estos enfermos,

a los casoscon fijaciones exitosasde la cabeza femoral y con leves dismetrías. Algunos
de ellos están abandonando estos apoyos. Otros, aunque pueden caminar sin ella

se encuentran más seguros llevando la ayuda.

96
 IV RESULTADOS

Los demás pacientes, los tres restantes, caminan sin ningún tipo de ayuda ni

claudicación y evidentemente están todos en el grupo de los que no sufrieron distorsión

anatómica.

97
 V. DISCUSION

y. DISCUSION

V.1. DE LA EXPERIENCIA HABIDA

No existe constancia bibliográfica en español que comuniquen intervenciones

de este tipo practicadas en nuestro país y por tanto desconocemos, en nuestro medio,

otra experiencia práctica al respecto. Algunos de los pacientes aquí referidos fueron

enviados ya con la intencionalidad de beneficiarse de esta nueva técnica. Por todo

ello pensamos que toda nueva aportación de datos que clarifique y me¡ore el conocimiento

de los resultados de ésta intervención beneficiará a todos aquellos interesados en

este tema y redundará en beneficio de aquellos pacientes que pudieran ser tributarios

de esta técnica terapéutica.

La indicación y la necesidad de llevar a cabo una hemipelvectomia interna viene

impuesta por la calidad del tumor y por sus características, una de las cuales es,

sin duda, su circunscripción local y la negatividad de los estudios de extensión.

Otra condición muy importante estriba en las secuelas que el paciente sufrirá

de por vida y que marcarán su calidad de marcha. Ya hemos comprobado que, en

nuestra experiencia, la economía de la resección tiene mucho que ver con los resultados

funcionales.

A este respecto una de las primeras conclusiones que podemos sacar de la serie
de enfermos estudiados es que, afortunadamente, la necesidad de una hemipelvectomia
interna completa es totalmente infrecuente.

99
 y. DISCUSION

Dos casos sobre diez pacientes indican claramente que, en la mayoría de las

ocasiones, las resecciones pueden ser parciales y el cirujano deberá ser cuidadoso

y preciso en su resección ya que con este cuidado está dando el primer paso para

asegurar una mejor calidad de vida a su paciente.

De hecho, las dos hemipelvectomias totales de esta serie corresponden a los

dos primeros pacientes intervenidos. Estas primeras experiencias decantaron claramente,

no solo la posibilidad, sino la necesidad de extremar la economía de la amputación.

Una revisión crítica, sobre todo del primer caso, en el que se incluyó una resección

de la cabeza femoral, no resiste la calificación de agresión quirúrgica excesiva.

Mientras no podamos sustituirla con eficacia funcional, la preservación de la

anatomía es absolutamente necesaria. La cbsiflcack5n que se ha realizado en hemipelvectomias

superiores, es decir aquellas en las que extirpa la mitad superior de la hemipelvis,

e inferiores tiene para nosotros su razón de ser en la calidad de las estructuras anatómicas

eliminadas, real o funcionalmente.

Estas estructuraseliminadas se refieren fundamentalmente a huesoy músculos.

Las estructuras musculares, mucho menos atendidas por el cirujano, ofrecen mayores

posibilidades de adaptación a su función y lo estudiaremos más adelante al enjuiciar

la marcha del hemipelvectomizado.

Por el contrario la estructura ósea, como cadena de transmisión del peso corporal

al suelo, y elemento cinemático importante para la realización de la marcha, se debe

de intentar resolver en el quirófano.

loo
 V. DISCUSION

En nuestros casos, ya hemos comprobado que cinco de ellos conservaron el

acetábulo por lo que no plantearon dificultades. Pero en los demás se planteó el problema

de la de la fijación de la cabeza.

Los cercíajes alámbricos que se intentaron al respecto fuerontotalmente inútiles

en todos los casos, pues en todos ellos se rompieron sin necesidad de poner a los

pacientes de pie, es decir, sin llegar a transmitir la auténtica fuerza que la marcha

va a solicitar de estas estructuras.

Por el contrario el apoyo de la cabeza sobre el cuello de la pala iliaca dió lugar

rápidamente a la neoformación de una estructura acetabular que se mostró funcionalmente

sólida. Esta noformación se produjo también en la apófisis transversa de la quinta

vértebra lumbar.

Parece claro que tanto esta apófisis transversa, como el hueso iliaco se encuentran

preparados para recibir la cabeza femoral. En cambio resultó evidente que el hueso

sacro no lo estaba.

La explicación de ello parece residir en el mensaje genético del que son portadoras

las estructuras orgánicas. Aunque las primeras células embrionarias tienen ya todo

el potencial genético que les va a permitir formar un organismo complejo, solo quedan
comprometidas en un determinado camino de desarrollo posteriormente. Esta selección

es debida a la acción de los denominados procesos epigenéticos que se estiman están

basados en interacciones específicas entre ADN y proteinas (177).

101
 V. DISCUSION

Ello implicaría que en los casos de hemipelvectomias inferiores con pérdida acetabular

bastaría con mantener la cabeza femoral sobre el cuello iliaco hasta conseguir esta

neoformación. Fue esto lo que se intentó llevar a cabo en el último de los casos intervenidos,

realizando, tras la amputación, un lecho sobre la superficie inferior iliaca y una reconstrucción

de la cápsula articular con prolene, que envolvía y sujetaba la cabeza femoral al hueso.
Los resultados fueron buenos y se consiguió una marcha correcta muy rápida y sin

dismetrías.

En este mismo arden de ideas cabe enjuiciar, en fracaso, el intento de poner

un arbotante óseo para cubrir el espacio dejado vacante por la necesidad de extirpar
la hemipelvis superior, conservado el acetábulo, utilizando para ello el hueso peroneo.

Una estructura no preparada genéticamente para esta misión, se autolisó en breve

espacio de tiempo. Pero ello nos enseñó que el problema planteado no requería este

tipo de solución. La evolución posterior de la paciente fue buena y apenas requirió

una corrección de su dismetría para obtener una marcha correcta.

La experiencia habida con el manejo de la tracción continua nos enseñó que

su utilidad es, al menos, parcial. Su misión consiste principalmente en evitar la ascensión

descontrolada de la cabeza femoral, y de todo el miembro inferior, y permitir la organización

y cicatrización de la herida quirúrgica.

En el caso de fijaciones quirúrgicas la tracción puede ser útil como medida de

reposo para impedir violencia sobre los puntos e impedir complicaciones post-cirugía.

Pero si la cabeza está correctamente anclada, por ejemplo en los casos con conservación

acetabular, creemos que su instalación no es útil.

102
 V. DISCUSION

El yeso pelvipédico que se utilizó en tres ocasiones no aportó ninguna ventaja

práctica en ninguno de los casos, ni alteró dato evolutivo alguno en ningún sentido.

En cambio creemos que proporciona un cúmulo importante de molestias e inconvenientes

al paciente y también a quien lo tiene que poner y que quitar.

La ortesis, por el contrario, tenía unas misiones definidas consistentes por una

parte en conseguir un reposo y protección de la zona a fin de asegurar que las estructuras

manipuladas por el cirujano no sufrieran transgresión. Por otra parte se trataba de

dirigir la cabeza en busca de un apoyo correcto hacia sacro, evitando que con el
impulso ascensional que le proporcionaba el apoyo en el suelo en cada paso pudiera

seguir ascendiendo.

La primera opción es fácilmente sustituible por el reposo controlado en cama.

De hecho hasta que no termina la etapa primera post-quirúrgica no se puede pasar

a la fase de construcción de la ortesis.

En cuanto a la segunda opción tiene dos críticas importantes. No nos parece

que un aparato externo pueda proteger verdaderamente la transmisión de peso a

través de las estructuras protegidas. El tipo de ortesis utilizada comúnmente constaba

de cesta pélvica y musiera unidas por flejes laterales articulados que facilitaban el
movimiento articular de la cadera.

La verdadera protección consistiría realmente en evitar el peso a través de la

zona intervenida. Ello habitualmente lo conseguíamos utilizando un alza contralateral

de cuatro centímetros y dos ayudas externas como ya hemos explicado.

103
 y. DISCUSION

En cuanto a las posibilidades de conseguir un apoyo sacro de la cabeza femoral

evitando su desplazamiento hacia arriba ya hemos comentado que creemos que ello

es imposible porque el sacro nunca facilitará la recepción de la cabeza.

Creemos, pues, claramente que la función de la ortesis no es en absoluto resolutiva

ni fundamental. Nosotros la utilizamos sistemáticamente en los primeros seis casos

pero en los cuatro últimos abandonamos definitivamente su utilización sin menoscabo

conocido de nuestros resultados.

Totalmente distintos, a este respecto, son los casos en los que se produjo una

parálisis ciática añadida. Estos pacientes no solo precisaron de una ortesis antiequino,

que evitara la caída del pie y con ello su arrastre por el suelo durante la marcha, fue
necesario simultáneamente la bitutorización de todo el miembro inferior con inclusión

de nueva articulación a nivel de la rodilla y un estribo bajo el zapato para evitar el

apoyo directo del miembro en la fase de protección.

Podemos hacernos una idea de la dificultad de la marcha en estos pacientes

y ello nos lleva a la consideración de la importancia de la preservación indemne del

nervio ciático.

Los dos casos en los que se produjo una lesión del nervio ciático pueden ser

considerados como una complicación quirúrgica. En uno de ellos se trató realmente

de un accidente fortuito y en el otro sencillamente no pudo disecarse el nervio completamente

sumido en la masa tumoral.

104
 y. DISCUSION

Las consecuencias prácticas de éste hecho, implican la falta de utilidad funcional

del miembro inferior y por consiguiente su imposibilidad de uso para la marcha ya

que deberá de ir siempre tutorizado ortésicamente. Las dificultades no terminan en

la incomodidad mecánica del uso del aparato.

El plexo lumbosacro, que es comúnmente el afectado, se encuentra formado

por las raíces medulares duodécima dorsal,primera a quinta lumbar y primera, segunda

y tercera sacras.

La afectación del plexo superior causa debilidad en la flexión y extensión de

la rodilla, aproximación de la cadera y pérdida sensorial de la parte anterior de muslo

y pierna. Las del plexo inferior debilidad de la parte posterior del muslo, pierna y pie,
y pérdida de la sensación sobre la quinta raíz lumbar y la primera y segunda raíces

sacras (178).

La utilización de la ortesis, en estas condiciones causará, una serie de trastornos

añadidos por la falta de sensibilidad que obligará a extremar los cuidados de la piel

por el peligro de la aparición de ulceraciones.

La marcha de los dos pacientes que sufrieron parálisis fue extremadamente penosa

pese a que uno de ellos hizo una buena fijación por neoformacián acetabular en cuello
iliaco. La existencia de ésta lesión sobreañadida restó brillantez a los resultados funcionales

finales del caso, empobreciéndolos.

105
 V. DISCUSION

La parálisis lumbosacra altera y ensombrece de tal forma el pronóstico y los

resultados de la intervención, hasta tal punto que creemos contraindica formalmente

la indicación quirúrgica.

V.2. ANALISIS DE LA MARCHA EN EL HEMIPELVECTOMIZADO

La marcha en el sujeto hemipelvectomizado debe de realizarse privada de algunos

de los elementos más importantes que ya hemos estudiado previamente, en las consideraciones

realizadas a propósito de la marcha normal, y que el organismo de alguna manera

debe de compensar. Esta compensación, posible en unos casos de forma automática

por la propia naturaleza, debe de ser ayudada por el médico las más de las veces.

Como hemos visto en el estudio descriptivo de los casos, todas las amputaciones

fueron diferentes por lo que las situaciones creadas deben de ser estudiadas de forma

separada.

Todos los casos tienen en común la pérdida de la capacidad muscular equilibradora,

que según el tipo de hemipelvectomia (superior o inferior) será diferente. En términos

generales el organismo consigue compensar estos déficits, que solo son desequilibrios

musculares, solo con la utilización de ayudas externas a la marcha.

Más importante parece, en la práctica, la conservación de un punto de apoyo

adecuado a nivel de la articulación de la cadera que según nuestra experiencia debe

de salir resuelto del quirófano.

106
 y. DISCUSION

Expresado con otras palabras, la alteración del equilibrio cinético que se produce

con la pérdida de la función muscular que provoca la transgresión quirúrgica, tiene

siempre posibilidades de compensación, o bien con otra musculatura o con una ayuda

externa. En cambio la pérdida de un punto cinemático importante, como es la articulación

de la cadera, no tiene más sustitución que la que el propio cirujano pueda darle en

el mismo acto quirúrgico.

Por ello el análisis de la marcha en el paciente hemipelvectomizado hay que hacerlo

desglosando por una parte el estudio de las alteraciones cinéticas y por otra el de

las alteraciones cinemáticas.

V.2.1. LA CINETICA EN EL HEMIPELVECTOMIZADO

Desde el punto de vista del estudio cinético, la extirpación de la hemipelvis conlíeva

la pérdida de las inserciones musculares que desempeñan un papel importante en

el desarrollo de la marcha normal. Bajo este punto de mira es muy importante hacer
una distinción entre la hemipelvis superior y la inferior.

La hemipelvis superior sirve de asiento fundamental a la inserción del músculo

glúteo mayor, uno de los músculos más potentes del organismo, pero, cuyo papel

en la marcha no reviste ninguna importancia, ya que habitualmente no es utilizado

para el proceso normal del desplazamiento. Por ello su extirpación no reviste gravedad
ni tiene porqué alterar la marcha normal del sujeto. Su misión fundamental reside

en controlar la flexión de la cadera en la carrera y, sobre todo, en el salto, pero no

en la marcha normal.

107
 y. DISCUSION

Más importante resulta la extirpación de los fascículos del músculo glúteo medio
que se encuentran unidos al mayor, pero por ser sus inserciones más extendidas

no suele anularse su funcionamiento. Su misión fundamental consiste en controlar

la basculación de la pelvis en la marcha de frente.

Por todo ello la extirpación de la hemipelvis super¡or no plantea prácticamente

ningún problema, ya que las alteraciones que va a producir sobre los mecanismos
de la marcha son mínimos, por no afectar a ninguno de los músculos que son los

protagonistas importantes de la deambulación.

Por el contrario, la amputación de la hemipelvis inferior va a producir ausencias

musculares básicas como son los isquiotibiales, músculos biarticularesque controlan

constantemente la flexión de la cadera y de la rodilla, y, sobre todo, la ausencia de

los músculos aproximadores de la cadera que controlan la extensión de la misma

en el momento culminante del arranque del paso. La importancia de esta musculatura

es de tal magnitud que sin ella la marcha se hace muy difícil.

No obstante la naturaleza parece tener previstas algunas soluciones compensadoras.

En el caso de una hemipelvectomía inferior no podemos olvidar que el músculo glúteo

mayor, cuyas inserciones inferiores se encuentran en la zona posterosuperior del

fémur, es extensor de la cadera y podrá suplir con su potencia la ausencia de todos

los demás extensores, por lo que la marcha podrá continuar realizándose normalmente

gracias a la asunción del problema por esta masa muscular.

108
 y. DISCUSION

La ausencia de la musculatura aproximadora, en cambio, no es tan fácil de suplantar,

ya que su misión es flexora en el momento de máxima tensión del paso, y no existe

musculatura potente compensadora posible, salvo las fibras del psoas iliaco, si se

ha conseguido salvar en la intervención, y posiblemente las del tensor de la fascia

lata y del sartorio que deberán de potenciar su acción flexora. Si ello ha sido

así, la hemipelvectomía interna inferior queda minimizada y compensada permitiendo

al paciente una marcha que solo los observadores minuiciosos detectaran como distinta
a los demás.

En caso contrario será necesario compensarlo con un bastón de paseo contralateral

que supla el impulso contra el suelo que desequilibraría al organismo.

Cuando la hemipelvectomia es total no existe ninguna posibilidad muscular que

pueda controlar a las fuerzas externas. La pierna afecta dará el paso en virtud de

la inercia, a continuación de la pierna motriz, que será la sana y la encargada siempre

de iniciar la marcha. Lo único importante será un buen punto cinemático de apoyo

que transmita el peso corporal sin claudicación.

V.2.2. LA CINEMATICA EN EL HEMIPELVECTOMIZADO

La conservación de este punto de apoyo es el problema más importante creado

por la hemipelvectomía interna y de más difícil solución. Por fortuna, la práctica nos
viene enseñando que rara vez es necesaria la extirpación completa de la hemipelvis

por lo que la mayoría de los casos pueden conservar este punto de apoyo.

109
 y. DISCUSION

En los casos en los que no es posible la conservación del acetábulo, es necesaria

recurrir a alguna de las técnicas de reconstrucción o fijación de la cabeza femoral.

Queda entendido que incluso aquellos enfermos sin ningún tipo de solución posible

podran realizardesplazamientos autónomos con un nivel de independenciavalorable.

Pero su calidad de marcha será pésima. Precisarán dos ayudas externas de forma

constante y pese a todo la basculación compensadora será muy importante. La fatiga

limitará la autonomía en distancia. Y todo ello provocará a la larga un mayor y prematuro

desgaste orgánico. Su calidad de vida, en definitiva, dejará mucho que desear.

La solución a este problema pasa en primer lugar por conservar el acetábulo

siempre que sea posible. En segundo lugar es necesario realizar su reconstrucción.

Normalmente la resección acetabular o periacetabularestá indicada en los casos

en los que parece posible conservar márgenes quirúrgicos suficientes, o en aquellos

casos en los que puede conservarse una función razonable del miembro a salvar,

y en general en todos aquellos casos en los que la esperanza de vida del paciente

lo justifican.

La planificación de la intervención debe de ser absolutamente cuidadosa. El conocimiento

del tumor en cantidad y calidad debe de estar previamente establecido con total precisión.

Es conveniente que en el equipo quirúrgico se incluyan profesionales con experiencia

en cirugía general y vascular. La vía de entrada, disección y hemostasia deben de

ser acertadas a fin de minimizar las complicaciones.

110
 ti. 015CUSION

Los tipos de reconstrucción varían desde la mínima osteosintesis hasta el uso

de grandes placas, reemplazamientos endoprotésicos e incluso injertos óseos (179).

La falta de un punto de apoyo para la cabeza del fémur, es tan importante para
la consecución de una buena calidad de marcha que en ausencia de una solución

adecuada la indicación quirúrgica queda en entredicho pasando a ser conveniente

su reconsideración y la búsqueda de una solución alternativa.

V.3. ANALISIS DE LA MARCHA EN LOS SUJETOS

Todos los sujetos, objeto de esta observación, consiguieron recuperar, tras la

intervención quirúrgica, una capacidad de marcha, si bien, fue diferente según las
modalidades de intervención y según los resultados anatómicos de cada uno de ellos.

Las calidades de marcha fueron, pues, diferentes, y ello fue medido y calificado

con arreglo al número y calidad de las ayudas externas que los pacientes necesitaron

para desplazarse, asícomo las dificultades de la deambulación, la basculación clínica

observada y la capacidad de autonomía.

También se valoraron las observaciones al respecto que los propios pacientes

manifestaron en el sentido de expresar satisfacción o disconfort por la nueva situación

creada en ellos por el procedimiento quirúrgico. Es evidente que esta valoración subjetiva

no es siempre correlativa a la calidad de marcha. Ella se encuentra matizada por el

nivel de preocupaciónvital que el proceso patológico en la personalidad del paciente,

por lo que algunos de ellos, se aprestaban a perdonar o justificar inconvenientes
,

o incomodidades en agradecimiento a haber sido introducidos en el programa de

111
 ti. DISCUSION

intervención.

Pero no todos los pacientes hipervaloraron el hecho de estar vivos, que identificaban

con la intervención que se les había practicado.

Hubo también quienes expresaron o dejaron claramente manifiesta su insatisfacción

por el procedimiento y sus resultados. En general, y como es lógico, estos pacientes

encajaron en los das primeros grupos de calificación, es decir, los resultados anatómicos

alejados y próximos a la anatomia normal. En cambio los del tercer grupo, o sea aquellos
que no experimentaron cambios en la anatomia se mostraron satisfechos.

El análisis concreto de los resultados obtenidos exige, por tanto, una consideración

parcializada e individualizada. Vamos a mantener para ello los tres grupos de resultados

que se han considerado al analizar los resultados anatómicos de los sujetos intervenidos
porque creemos que esta clasificación encierra el mayor grado de uniformidad y coherencia

con respecto a los resultados finales.

V.3.1. LA CINETICA INTERNA EN LOS SUJETOS

La cinética interna o respuesta muscular a los desequilibrios provocados por

las fuerzas físicas externas <cinética externa) o provocadoras del paso, requiere la

presencia activa de una musculatura que en el caso de estos pacientes ha debido

de ser cercenada.

En el grupo primero de resultados anatómicos muy ale¡ados de la normalidad

se encuentran incluidos los dos casos de hemipelvectomia interna total (una de ellas

con la resección de la cabeza femoral añadida, más una parálisis plexular). En ambos

112
 ti. DISCUSION

casos la ausencia de musculatura impide la obtención del equilibrio orgánico en el

paso. Por lo tanto el desequilibrio, y por consiguiente la caída, constituyen la única

respuesta posible.

La solución a este problema es suplantar con un miembro superior la ausencia

de función del miembro inferior perdido mediante su apoyo en el suelo a través de

una ayuda externa manual con apoyo cubital. Las enormes dismetrias generadas
(diez y catorce centímetros> obligan a la instalación de alzas de difícil manejo con
lo que la basculación en la marcha es inevitable.

El miembro sano actúa como elemento motriz en el arranque del paso y el miembro

afecto pasa hacia adelante por el efecto de la fuerza resultante y a merced de la

inercia debiendo ser controlado su descontrol por la ayuda externa contralateral y

la basculación corporal. Esta basculación es tan intensa que de por síes desequilibradora

por lo que el paciente debe de controlarla con otra ayuda externa en el lado contrario.

Tenemos así descrita una marcha difícil, penosa, fatigante y por tanto de autonomía

limitada. Se trata de un resultado pobre no acorde con el enorme trabajo que el procedimiento

ha suscitado.

En el segundo grupo de pacientes con resultados anatómicos poco alelados de

la anatomía normal se encuentran incluidas casi todas las hemipelvectomias internas

inferiores que perdieron el acetábulo y que consiguieron con éxito fijación a cuello

iliaco.

113
 ti. DISCUSION

También se incluye un caso de hemipelvectomia superior que, conservando el

acetábulo, experimenté un acortamiento leve que hubo de ser corregido.

Del total de estos cuatro casos, todos, menos uno, consiguieron marchas prácticamente

normales. Como ya hemos considerado el músculo glúteo mayor suple con su enorme

capacidad las necesidades de control en flexión de la cadera ya que la musculatura

sacrificada aquí se corresponde con la posterior (isquiotibial> responsable de esta

misión durante la marcha.

En cambio las necesidades en extensión de la cadera, es decir la falta de los

aproximadores, se deben de suplir por dos mecanismos posibles. El primero de ellos

evitando simplemente, todo lo posible, la extensión de la cadera en el arranque del

paso, acortándolo y suavizando el impulso al despegue.

El segundo mecanismo por la potenciación y especialización de otros músculos

en esta función, como son, el tensor de la fascia lata y el sartorio, lo que parece

confirmarse por la progresiva mejoría en la observación de la marcha clínica de estos

pacientes. Por ello la marcha es normal excepto por la dismetría generada fácilmente

corregible.

El único caso con malos resultados en este grupo corresponde a la segunda parálisis
lumbosacra que obliga al paciente a la utilización permanente de un aparato antiequino

y a la tutorización del miembro y a la utilización equilibradora de ayudas externas.

114
 ti. 015CUSION

El tercer grupo de pacientes que no perdieron su anátomia normal lo componen

cuatro casos, dos de ellos de hemipelvectomia interna superior, y otros dos inferiores,

sin afectación acetabular.

La marcha en todos ellos fue correcta. En los inferiores porque conservaron el músculo

glúteo mayor y el tensor de la fascia ata y sartorio, como ya hemos comentado,

que suplió suficientemente la falta de la musculatura inferior. En las superiores, porque

conservaron sin problemas la musculatura necesaria para realizar una marcha normal.

V.3.2. LA CINEMATICA EN LOS SUJETOS

El punto de apoyo angular que constituye la articulación de la cadera es fundamental

a la hora de resolver el problema de una marcha normal. Ninguno de nuestros pacientes

que no tuviera resuelto este problema consiguió una marcha razonable. En cambio

todos aquellos que consiguieron resolverlo continuaron disfrutando de una capacidad

de desplazamiento normal.

Los dos pacientes del grupo primera, aquellos que sufrieron una hemipelvectomia

interna completa y por consiguiente con resultados anatómicos muy alejados de lo

normal perdieron el punto de apoyo de la cabeza femoral.

En el primero de los casos, al que incluso se le seccionó la cabeza femoral y

que además sufrió una parálisis ciática añadida, el muñón femoral ascendió de forma

incontrolada hasta situarse a nivel del borde superior del sacro pero sin contactar
aparentemente con él. De nada sirvieron los intentos de control mediante la tracción

continua, ni mediante la utilización de la cesta pélvica.

115
 ti. DISCUSION

En el segundocaso, tras fallar el intento de fijación a sacro por rotura del cerciaje

establecido en la intervención la cabeza ascendió hasta la apófisis lateral de L-5,

en donde encontró acomodo mediante la neoformación de una esclerosis pericefálica

o sucedáneo de neoarticulación. En este caso, puesto que se había efectuado un

cercíaje para sujetar la cabeza, no se colocó tracción continua lo que evidentemente

facilitó el exceso de emigración femoral.

Ya hemos comentado abundantemente que en ambos casos la marcha fue mala

y que desde el punto de vista funcional constituyen un fracaso en la aplicación de

esta técnica de tratamiento.

En el segundo grupo de pacientes, los que tuvieron resultados anatómicos poco

alejados de los normal, reunimos cuatro casos con características diferenciadas.

El primero de ellos es una hemipelvectomia inferior a la que se realizó cercíaje

femoral mediante alambre al cuello iliaco. No se colocó tracción continua y, aunque

el cercíaje se rompió, la cabeza, al emigrar por la cara posterior de la pala iliaca fue
rápidamente atrapada en una neoformación pericefálica que en pocos meses fabricó

una especie de neoacetábulo rudimentario que se demostró absolutamente sólido

en la contención de la cabeza femoral. No obstante, este caso está dentro de los

malos resultados debido a la parálisis añadida que sufrió por sección del nervio ciático.
Este hecho empañó lo que podría haber sido un resultado funcional normal.

116
 ti. 015CUSION

El segundo caso corresponde a una resección parcial inferior que primero fue

acetabular, con instalación de tracción continua, y luego, por recidiva, se hizo extensiva
a las ramas púbicas e isquiática. No se realizó ningún tipo de fijación y pese a que

la cabeza femoral no se desplazó, no llegó a observarse la aparición de ningún tipo

de neoformación. Realizó marcha con pleno apoyo a los seis meses de la primera

intervención y continué igual después de la segunda.

El tercer caso de este grupo corresponde a otra hemipelvectomia inferior que

igualmente se fijó con cercíaje a cuello iliaco pero rehaciéndose la cápsula con una

malla de prolene que a su vez se fijó a iliaco. Este recurso impidió el desplazamiento

de la cabeza femoral, no hubo necesidad de colocar tracción continua y al mes y

medio de la intervención se comenzó la carga gradual con excelentes resultados.

El último caso de este grupo corresponde a una hemipelvectomia superior con

conservación de acetábulo y que a pesar de la tracción continua la estructura ósea

cedió con la carga levemente, propiciando el ascenso del miembro inferior. Se estabilizó

con un alza de tres centímetros y su marcha fue buena.

En el tercer grupo, el de aquellos pacientes cuyos resultados no alteraron la anatomia

normal, se recogen otros cuatro casos que obtuvieron una marcha normal tras la
intervención.

Dos de estos casos fueron hemipelvectomias inferiores que conservaron sus

acetábulos,uno de ellos precisando reconstrucción mediante la aplicación de un pequeño

injerto atornillado para rehacer su cara medial.

‘117
 ti. DISCUSION

Los otros dos fueron hemipelvectomias superiores que conservaron sus acetábulos.

En uno de ellos se intentó colocarun injerto desde la superficie superior del acetábulo

conservado hasta sacro a fin de asegurar la transmisión de peso a través de ésta

estructura, para lo que se utilizó el peroné del mismo paciente. Este artilugio no funcioné

y el injerto se lisó. Pero la marcha de la paciente fue normal y solo sufrió un breve

acortamiento que fue compensado con un alza de tres centímetros.

V.4. ANALISIS GLOBAL DE LOS RESULTADOS

No tenemos la más mínima duda en considerar a la hemipelvectomia interna

como un importante avance en el tratamiento de la patología tumoral por erradicación

quirúrgica. Así mismo creemos que se debe de considerar un paso avanzado en la

terapéutica por amputación.

Si tenemos presente que antes de la hemipelvectomia interna lo que existía era

la hemipelvectomia clásica que comportaba la amputación total del miembro inferior,

deberemos de admitir que ésta nueva intervención, por lo menos, es mucho más

económica.

El primer problema que se nos plantea considerar consiste en el de la integridad

anatómica o conservación de la propia imagen. La estimación personal y la propia

seguridad se amparan en la propia imagen. La sensación de rechazo y de discriminación

se potencian en la apreciación de la asemejanza corporal.

118
 ti. DISCUSION

El efecto psicológico benefactor de sentirse igual a los demás está evidentemente

a favor de la hemipelvectomia interna. Podriamos asegurar incluso que el derecho

a la propia imagen que tienen los pacientes los hacen beneficiarios potencialmente

de una hemipelvectomia interna frente a una clásica <180).

Prácticamente la totalidad de nuestros enfermos estuvieron proclives a aceptar

una intervención que, desde un punto de vista externo no les amputaba, y mantuvieron
siempre la esperanza en que el funcionalismo final del proceso fuera bueno.

Tras la consideración de este factor inicial hay que tomar en consideración los
resultados de ambas terapias, sus niveles de confort y funcionalidad y los esfuerzos

necesarios para conseguirlos.

La hemipelvectomia clásica es comparable, desde el punto de vista de su solución

protésica, a la desarticulación de cadera. Como ya hemos considerado en su apartado

anteriormente, ambas precisan de una enorme prótesis que partiendo de una cesta
canadiense, o cesta pélvica, reproduce todo el miembro inferior con sus articulaciones

correspondientes. Puede decirse que constituye un compendio de toda la protésica

del miembro inferior.

La hemipelvectomia interna no precisa de ningún tipo de prótesis. No vamos

a considerar, en este momento, a las endoprótesis posibles que forman parte, en

su caso, de la solución quirúrgica del problema. Al no existir amputación externa,

el paciente no precisa portar ningún tipo de prótesis.

119
 y. DISCUSION

La calidad de marcha de la hemipelvectomía clásica es aceptable, dentro de necesitar

ayudas externas. Es muy infrecuente, casi inexistente, el paciente que consiga andar,

con una prótesis tan voluminosa, sin ningún tipo de ayuda, incluso con un solo bastón

contralateral. La vigilancia continua de los roces y deterioros de la prótesis son la

norma en el control evolutivo de estos enfermos.

La calidad de marcha de la hemipelvectomia interna es buena y sus cuidados

y vigilancia posteriores prácticamente nulos. Como todo proceso nuevo, la experiencia

en su tratamiento nos ha hecho ganar y simplificar su sistemática.

Para realizar una hemipelvectomia interna es necesario realizar un preciso estudio

detallado del tumor en cuanto a su malignidad, su localización y su extensión. No

sería razonable una intervención de éste calibre si el tumor ha traspasado ya su localización

pélvica.

La expectativa de vida del paciente debe de ser acreedora de la intervención.

La intervención quirúrgica, propiamente dicha, es un paso trascendental. La conservación

de un punto de apoyo de la cabeza es fundamental para la conservación de una marcha

razonablemente normal. Ello es posible hacerlo mediante la conservación del acetábulo

pélvico, siempre que sea factible. En caso contrario es necesario reconstruirlo o conseguir

una fijación de la cabeza.

120
 ti. DISCUSION

En nuestra experiencia las fijaciones no son válidas mediante cercíaje alámbrico

por la facilidad de su rotura. Hemos observado buenos resultados en la recepción

de la cabeza femoral por el ala iliaca en las hemipelvectomias inferiores y en un espacio

de tiempo de dos a tres meses. En el caso en que la cabeza además se fijó con una

malla de prolene, la suieción y estabilidad clínica observada permitió el apoyo directo

al mes y medio de la intervención.

La conservación del acetábulo nos ha hecho ver que asegura una calidad de

marcha, que en determinados casos requerirán un alza compensatorio en el caso

de la existencia de una dismetría.

La hemipelvectomia total nos parece rechazable por ra imposibilidad de conseguir

buenos resultados funcionales de ella.

La experiencia quirúrgica obtenida en estos diez casos ha hecho evolucionar

rápidamente la técnica empleada en estos pacientes. Las dos hemipelvectomias totales

fueron las primeras intervenciones que se hicieron. Así como las dos lesiones del
nervio ciático corresponden a las primeras intervenciones.

La mejor de las fijaciones obtenidas, después de la conservación acetabular,

la fijada a cuello iliaco mediante malla de prolene, fue el último de los casos operados.

Puede deducirse claramente que un buen manejo de la técnica, amparado por

la experiencia conseguida, puede evitar los fracasos, reduciéñdolos a un mínimo porcentaje

que permita disponer de las bondades del proceso con un apreciable margen de seguridad

121
 ti. DISCUSION

Desde el punto de vista rehabilitador, extremamos nuestros cuidados desde el

primer momento, ante la situación nueva biomecánica que teníamos que tratar. Pusimos
mucho énfasis en el reposo inicial y en la protección de la consolidación de la técnica

quirúrgica.

La observación y exploración clínica constante de los enfermos nos hizo ser prudentes

y pacientes en la observación de la evolución natural del proceso. La idea primera

de conducir mediante la ortesis la cabeza femoral hacia sacro se mostró pronto ineficaz.
Lo mismo ocurrió con la propia ortesis que si bien proporcionaba una protección mas

que dudosa, sí era cierto que proporcionaba enormes molestias a los pacientes. De

hecho abandonamos pronto su utilización sobre todo en los casos con buenas soluciones

quirúrgicas en la fijación femoral.

La tracción continua, en cambio, sí que puede ser útil como medida de protección
hasta en tanto se consolide la fijación quirúrgica que el cirujano haya realizado. Pero

en los casos de conservación acetabular creemos que su instalación es inútil puesto

que la cabeza femoral no va a poder emigrar, ascendiendo, de ninguna manera.

La tracción debe de ser útil también en los casos de hemipelvectomia total, incluso
durante más tiempo del preconizado. Pero dudamos seriamente de que ello pueda

suponer una mejor resolución para éstos casos.

Una vez superada la fase quirúrgica se debe de comenzar la rehabilitación precozmente.

La continua observación y exploración del paciente y la captación de sus reacciones,

serán y han sido nuestros mejores guías en las decisiones a tomar.

122
 ti. 015CUSION

La labilidad del miembro operado que se aprecia mediante su exploración es el

patrón clínico más fiable, junto a la perfecta evaluación de la solución quirúrgica,

para apreciar el momento en que se deben de iniciar las demandas físicas en la zona.

Por término medio hemos esperado casi un mes para pedir al paciente que comenzara

a colaborar con su actividad muscular. Pero en ausencia de tracción la movilidad

pasiva la hemos comenzado antes. La verticalización del paciente se puede comenzar

entre el mes y medio y los dos meses posquirúrgicos.

La carga sobre la zona puede diferirse según las necesidades, iniciando la deambulación
primero con alza contralateral y dos ayudas externas y progresivamente, según veamos

la evolución, ir aumentando el grado de participación de la zona operada. Aunque

estemos seguros de que no existe ningún problema mecánico, por la solidez e idoneidad

de la fijación femoral, a la hora del apoyo directo, es conveniente comenzar así, porque

la sensibilidad del paciente también cuenta. El mismo paciente nos irá pidiendo más
participación conforme se encuentre más seguro.

No hemos sufrido ningún tipo de complicación o accidente una vez con los pacientes

andando. Los que más tiempo tardaron en realizar la marcha completa fueron indiscutiblemente

los primeros intervenidos que se corresponden fielmente con las descritos en los

dos primeros grupos de resultados anatómicos. Ello se debió, en parte, a la falta

de experiencia y a la mayor complejidad de estos primeros casos. Los del tercer grupo

estuvieron todos de pie y andando libremente antes del tercer mes post-intervención.

123
 ti. DISCUSION

A excepción de las hemipelvectomias internas totales y las parálisis del nervio

ciático, la marcha de los pacientes, enjuiciada cinéticamente no ha planteado ningún

problema.

La presencia del músculo glúteo mayor suple cumplidamente la acción de los

extensores de cadera. Y el déficit de los flexores se suple por una menor demanda

funcional y por el mayor trabajo del tensor y sartorio (si no se ha podido conservar

el psoas), músculos raramente involucrados en el proceso. Todo ello en el caso de

las amputaciones de la mitad inferior de la pelvis.

En caso contrario, cuando la parte extirpada corresponde a la zona de inserción

del glúteo mayor la musculatura extensora y flexora, continua haciendo su trabajo.

El déficit se producirá en las actividades deportivas o en la subida de cuestas.

Estas son las razones por las que podemos asegurar que cualquiera de estos
pacientes operados podrá caminar normalmente o con mínimas ayudas.

En cambio en el supuesto de las hemipelvectomias internas totales no podremos

conseguir este fin mientras no se soluciones el problema de la fijación de la cabeza

femoral y en ése momento incluso su marcha se realizará gracias a la inercia y en

ausencia de control muscular.

Los resultados finales de ésta técnica quirúrgica desde el punto de vista de la

rehabilitación creemos que pueden considerarse como buenos. A excepción de tres

pacientes, todos los demás han obtenido buenos resultados en cuanto a la posibilidad

y calidad de su marcha.

124
 ti. DISCUSION

Y el fracaso de estos tres pacientes puede achacarse a la inexperiencia en el

manejo de la técnica. La prueba de ello es que en los casos posteriores no se volvió

a caer en los mismos errores.

La técnica quirúrgica, para un cirujano experimentado, no es más ardua que otra

similar, y no parece que sea más complicado realizar una hemipelvectomia interna

que cualquier otra intervención de parecidas dificultades, que habrá muchas. Nos

parece claro que aporta ventajas sobre los procedimientos quirúrgicos que podemos

considerar como precursores, aún en el caso de que se precise ser más cuidadoso.

El tratamiento rehabilitador también es más laborioso y más cuidadoso. De la

misma manera, para especialistas con experiencia en este terreno, no les va a suponer

la creación de dificultades insuperables. En cambio creemos que los resultados obtenidos

compensan sobradamente la dedicación al tema.

Desde un punto de vista puramente práctico, tampoco nos parece en extremo

complicadas las decisiones que hay que tomar. La tracción y la ortesis, como ya

hemos comentado, tienen sus indicaciones muy precisas y no son de indicación habitual.

El resto de los cuidados son los comunes para los pacientes quirúrgicos que todos
los especialistas están habituados a tratar. El momento de iniciar la deambulación

y la puesta en carga de los enfermos queda definido clínicamente con bastante precisión,

y en caso de dudas la prudencia nos hará disponer del tiempo que podamos precisar.

125
 ti. DISCUSION

El conocimiento correcto de la marcha normal nos explica de forma coherente

el mecanismo por el que estos pacientes pueden seguir desarrollando su capacidad

de marcha y por lo mismo nos avisa de las condiciones necesarias que se deben

de reunir para que la intervención provea los resultados apetecidos.

Con estas armas el médico rehabilitador podrá colaborar en la planificación del

tratamiento previendo unos resultados que en función de la transgresión anatómica

a realizar por el cirujano puede calcular con un margen razonable de aproximación

a la realidad.

Los enfermos que en, definitiva y desde todos los puntos de vista, son el objeto

único de nuestras preocupaciones, resultan mucho más beneficiados con esta técnica

que con las anteriores que ocupaban su lugar. Y ello por muchos motivos.

En primer lugar, y aunque tengan que sufrir una importante intervención quirúrgica,

no resultan mutilados externamente con ella y conservan su integridad anatómica.

En segundo lugar utilizan sus propios recursos orgánicos conservados para realizar

sus funciones normales, es decir, pueden caminar con su propio miembro inferior,

sin ayudas o con mínimas ayudas.

No pueden ser considerados como inválidos y el desarrollo de sus funciones

son normales prácticamente.

El post-operatorio quirúrgico no es mayor que el de otra intervención cualquiera.

126
 y. DISCUSION

El tratamiento rehabilitador será tan arduo e intenso como el de cualquier otro

proceso, y sin ninguna duda mucho menos penoso que el de cualquier amputación

clásica y no deberá quedar supeditado de por vida a los cuidados de su prótesis,

ni sufrir las molestias e inconvenientes que supone la utilización de uno de éstos

artefactos.

Nosotros creemos por consiguiente que la hemipelvectomia interna supone un

beneficio para nuestros pacientes porque les mejora con respecto a una situación

anterior.

Creemos demostrados que los pacientes sometidos a una hemipelvectomia interna,

con las condiciones defendidas en este trabajo, se benefician de un paso adelante

en la terapéutica médica.

Creemos demostrado que estos pacientes andan con calidades similares, si

no iguales , a la de la marcha normal.

Creemos demostrado que éstos pacientes utilizan su miembro conservado para

realizar esta marcha.

Creemos demostradas las condiciones necesarias que deben de cumplirse para

que esto sea posible, como son que se conserve un apoyo suficiente para la cabeza

femoral y que se conserve indemne la inervación del miembro afecto.

127
VI. CONCLUSIONES

128
 VL CONCLUSIONES

VI. CONCLUSIONES

1 .- La hemipelvectomia interna parcial es una solución quirúrgica válida para los

procesos localizados a nivel de la pelvis ósea.

2.- La marcha es posible en los pacientes hemipelvectomizados con niveles de

calidad similares a los de la marcha normal.

3.- Ello se explica porque pese a la amputación la musculatura no resecada puede

continuar realizando el equilibrio cinético necesario.

4.- Para ello es necesario que la técnica quirúrgica conserve el acetábulo pélvico

o punto de apoyo sobre iliaco o estructura similar que garantice el apoyo de

la cabeza femoral.

5.- También resulta absolutamente imprescindible la conservación intacta de la

inervación del miembro afecto.

6.- Si las condiciones anteriores no son viables la indicación quirúrgica debe de

ser revisada.

7.- La hemipelvectomia interna total es una intervención pendiente de una adecuada

solución ortopédica que garantice la conservación de la calidad de marcha

de los pacientes.

129
VII. BIBLIOGRAFIA

130
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150
 INDICE DE LAMINAS

I.-AMPtJTACION POR DEBAJO DE RODILLA

11.-AMPUTACION POR ENCIMA DE RODILLA

III. -AMPUTACION DE SYME

IV.-DESARVICULACIoN DE RODILLA

y. —DESARTICULACION DE CADERA

VI. -HEMIPELVECTOMIA CLASICA

VII - -HEMIPELVECTOMIA INTERNA

VIIJÁ-PROTESIS PARA AMPUTACION TRASLtJMBAR.

IX.-HEMIPELVECTOMIA INTERNA TOTAL CASO 1

X.-HEMIPELVECTOMIA INTERNA TOTAL CASO 2

XI.-HEMIPELVECTOMIA INTERNA PARCIAL INFERIOR FIJACION ILíACO

XII.-HEMIPELVECTOMIA INTERNA PARCIAL INFERIOR FIJACION MALLA

XIII.-HEMIPELVECTOMIA INTERNA PARCIAL INFERIOR SIN FIJACION

XIV. -HEMIPELVECTOMIA INTERNA PARCIAL INFERIOR

CON RECONSTRUCCION ACETABULAR

XV.-HEMIPELVECTOMIA INTERNA PARCIAL INFERIOR

CON CONSERVACION ACETABULAR

XVI.-HEMIPELVECTOMIA INTERNA PARCIAL SUPERIOR

SIN ALTERACION ACETABULAR

XVII. —HEMIPELVECTOMIA INTERNA PARCIAL SUPERIOR

CON INJERTO DE PERONE

XVIII. -HEMIPELVECTOMIA INTERNA PARCIAL SUPERIOR

CON CONSERVACION ACETABULAR

XIX. -MARCHA EN LA HEMIPELVECTOMIA SUPERIOR

XX.-MARCHA EN LA HEMIPELVECTOMIA INFERIOR

151
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