Anticuerpos Anti-Titina en Encefalitis Autoinmune: ¿Casualidad o Causalidad? A Propósito de Un Caso

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CASO CLÍNICO

Anticuerpos Anti-Titina en Encefalitis Autoinmune:


¿Casualidad o Causalidad? A propósito de un caso
Anti-Titin antibodies and Autoimmune Encephalitis:
Casuality or Causality? About a clinical case
Alberto Vargas-Cañas1,2,4, Mauricio Velásquez1,2, Alejandro Martínez G.1, Alejandro Garibaldi1, Isadora
Hurtado3, Andrea Carrillo3, Camila Garib3

ABSTRACT
Autoimmune Encephalitis, are an emerging condition, characterized by the sudden onset of psychotic
or depressive symptoms “de novo”, refractory seizures or epilepsy, or rapidly progressive dementias.
The autoimmune encephalitis are associated to various triggered phenomena as a previous viral
infections among others; it’s related to the presence of antineuronal and/or onconeuronal antibodies,
and there must be studied when autoimmune encephalitis is suspected. It is very important to develop
a presumptive and early diagnosis, since steroid therapy –on opportunity time– can change its
evolution towards clinical improvement. We present a patient with autoimmune encephalitis, and
positive anti-Titin antibodies (usually presents in thymoma and myasthenia gravis) not associated
with known neoplasia, and with a good response to steroids.

Key words: autoimmune encephalitis, anti-titin antibodies, onconeuronal antibodies, antineuronal


antibodies, immunosuppression teraphy.
Rev. Chil Neuro-Psiquiat 2023; 61 (3); 330-336

Recibido: 07-07-2022
Aceptado: 20-10-2022

Financiamiento: No hubo

1
Unidad de Neurología Hospital Dr. Luis Tisné B.
2
Académico Facultad de Medicina Universidad de Los Andes de Chile.
3
Internado Rotatorio Facultad de Medicina Universidad de Los Andes de Chile.
4
Departamento de Neurología Universidad de Los Andes de Chile.

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ANTICUERPOS ANTI-TITINA EN ENCEFALITIS AUTOINMUNE

INTRODUCCIÓN entidades presentan un desafío diagnóstico debido


al amplio espectro de características neurológicas
La Encefalitis Autoinmune (EAI) se define como que manifiestan, incluyendo crisis convulsivas
la inflamación cerebral causada por una respuesta refractarias, trastornos cognitivos, alteraciones
inmunitaria equivocada contra los autoantígenos conductuales y trastornos del movimiento(1).
expresados en el sistema nervioso central.
Comprende un grupo heterogéneo de trastornos Los estudios de imagen con resonancia
cuyos desencadenantes incluyen enfermedades magnética (RM) cerebral, muestran alteraciones
infecciosas, neoplásicas o autoinmunes(1). Estas principalmente en la región mesial del lóbulo
condiciones producen una amplia variedad de temporal. La presencia de anticuerpos en el
síntomas como cambios subagudos en el nivel líquido cefalorraquídeo (LCR) y la respuesta a la
de conciencia, trastorno conductual, deterioro terapia inmunosupresora ayudan a descartar otras
cognitivo y convulsiones, principalmente en etiologías como infecciones virales. Algunos de
personas jóvenes. Por lo general, son causados los anticuerpos descritos a menudo se asocian con
por anticuerpos contra autoantígenos cerebrales fenotipos específicos de trastornos cognitivos,
ubicados en el sistema límbico, lo que resulta en una convulsivos o del movimiento, lo que los hace
presentación clínica como encefalitis límbica. Estas clínicamente reconocibles(1) (Tabla 1).

Tabla 1. Principales manifestaciones de las Encefalitis Autoimunes.

Anticuerpo Espectro Clínico

Receptor NMDA - Pacientes jóvenes.


- Manifestaciones psiquiátricas.
- Catatonia y otros trastornos del movimiento.
- Disautomonia leve.
- Asociado a Cáncer de Ovario  
LGI1 - Pacientes mayores-
- Manifestaciones clínicas insidiosas.
- Convulsiones focales y amnesia.
- Asociado a Hiponatremia.  
- Pacientes mayores.
Receptor GABAB
- Encefalitis aguda con convulsiones y amnesia.  
MOG - Pacientes jóvenes.
- “Símil” Encefalomielitis Diseminada Aguda.
- Asociado a Trastornos del Espectro de la Neuromielitis  
CASPR2 - Pacientes mayores.
- Evolución crónica y lenta de trastornos cognitivos y del sueño.
- Asociado a dolor neuropático y ataxia.  

Receptor GABAA - Sin preferencia de edad.


- Estado epiléptico refractario.  
- Sin preferencia de edad.
Receptor de Glicina
- Preferencia por sintomatología del tronco encefálico.
- También rigidez, confusión mental e hiperreflexia.  
- Pacientes de mediana edad.
Receptor AMPA
- Encefalitis aguda.
- Asociado al Cáncer de Pulmón.  
DPPX - Pacientes de mediana edad.
- Diarrea inespecífica, mioclonías, hiperreflexia y pérdida de peso.  

IgLON5 - Pacientes mayores.


- Trastornos del sueño y del movimiento; y síntomas de tronco encéfalo.  
Titina - Principalmente pacientes mayores.
- Síntomas inespecíficos: convulsiones, alucinaciones, bradipsiquia,
bradicinesia.  

Adaptado
Tabla de: Uy
1. Principales CE, Binks S,de
manifestaciones Irani SR. Autoimmune
las Encefalitis encephalitis: clinical spectrum and management.
Autoimunes.
Pract Neurol 2021;21(5):412–23. Available: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34108243/
Adaptado de: Uy CE, Binks S, Irani SR. Autoimmune encephalitis: clinical spectrum and management. Pract
Neurol 2021;21(5):412–23. Available: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34108243/
NMDA: N-methyl-D-aspartato; LGI1: leucine-rich glioma inactivated; GABA-B: γ-aminobutyric acido tipo B; MOG: Myelin oligodendrocyte glycoprotein;
Caspr2: contactin-associated
NMDA: N-methyl-D-aspartato; GABA-A:
protein-like 2;LGI1: γ-aminobutyric
leucine-rich acid tipo
glioma inactivated; A; GlyR:
GABA-B: acido AMPAR:
glycine receptor;
γ-aminobutyric tipo B; α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-
MOG:
isoxazolepropionic acidMyelin oligodendrocyte
receptor; glycoprotein;
DPPX: Dipeptidyl Caspr2: contactin-associated
peptidase-like protein; IgGLON5: protein-like
IgLON 2; GABA-A:
cell adhesionγ-molecules; Titina: Titin or connectin protein.
aminobutyric acid tipo A; GlyR: glycine receptor; AMPAR: α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic
acid receptor; DPPX: Dipeptidyl peptidase-like protein; IgGLON5: IgLON cell adhesion molecules; Titina: Titin
or connectin protein.

( Ubicada en la Introduccion )
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Se reconoce la prevalencia de anticuerpos en describiéndose en algunos casos convulsiones,


los síndromes paraneoplásicos, y se describe de alucinaciones, bradipsiquia y bradicinesia(5).
mayor a menor frecuencia: anti-Yo (25%), anti-Hu
(20%), anti-Ma2 (19%), anti-CV2 (12%), anti- CASO CLÍNICO
titina (10%), anti-Zic4 (9%), anti-anfifisina (7%),
anti-Ri (3%), anti-GAD65 (3%), anti-Sox1 (3%) y Paciente femenina de 75 años, hipertensa, diabética
anti-recoverina (1%)(2). tipo II, con ictus isquémico previo no secuelado y
antecedente reciente de trauma craneoencefálico
Entre los anteriores, los anticuerpos anti-titina complicado con hematoma subdural, y síndrome
son anticuerpos que se unen a la principal región convulsivo secundario que es traída a urgencia
inmunogénica de la titina, una proteína miofibilar de nuestro hospital, por 5 días de evolución
gigante que forma parte de los sarcómeros del de alteración de conducta, apatía, disartria,
músculo estriado. Los anticuerpos contra ella bradipsiquia, desorientación temporo-espacial y
suelen ser útiles para el pronóstico de pacientes tendencia a la somnolencia fluctuante.
con timoma y miastenia gravis. Sin embargo,
se desconoce su potencial pronóstico en otros Evaluada por el servicio de neurología, se
síndromes paranoplásicos(3). hospitaliza para estudio y manejo de demencia
rápidamente progresiva y probable estado no
Existen pocos reportes de casos en la literatura convulsivo. Se inicia levetiracetam y midazolam.
de anticuerpos anti-titina asociados a síndromes Se estudia con tomografía computarizada de
paraneoplásicos. Aunque habitualmente se describe cerebro que no muestra lesiones agudas; con un
en asociación con el timoma, también se ha electroencefalograma (EEG) que descartó patrón
relacionado en pacientes con cáncer de próstata , (4)
epiléptico, mostrando sólo disfunción lenta
carcinoma de mamaFigura
y neoplasia pulmonar
1. Estudio de células
del LCR. Hiperproteinorraquiageneralizada sugerente
(proteína total elevada de encefalopatía difusa; y
en líquido
pequeñas(3). Además, la clínica sin
cefalorraquídeo) neurológica
pleocitosis yen los normal.un estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR) con
glucosa
síndromes paraneoplásicos anti-titina es heterogénea, aumento del nivel de proteínas (Figura 1), con

Figura 1. Estudio del LCR. Hiperproteinorraquia


(proteína total elevada en líquido cefalorraquídeo) sin pleocitosis y glucosa normal.

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ANTICUERPOS ANTI-TITINA EN ENCEFALITIS AUTOINMUNE

filmarray negativa para herpes y otros virus, así microangiopáticos supra e infratentoriales, sin
como infección bacteriana aguda o crónica. realces patológicos parenquimatosos, colecciones
yuxtadurales ni hidrocefalia (Figura 3). Se inició
Posteriormente se realizó panel para encefalitis metilprednisolona 500mg diarios durante 5 días,
autoinmune en plasma y LCR, con anticuerpos y se continuó tratamiento de mantenimiento con
antineuronales negativos, pero con presencia prednisona. Se evidenció una clara mejoría dos
positiva de anticuerpos anti-Titina en panel semanas después; recuperación del lenguaje, nivel
onconeuronal (Figura 2). Se realizó estudio de de conciencia; y dado de alta a domicilio 39 días
Figura 2. Panel de Anticuerpos Antineuronales/Onconeuronales,
resonancia magnética (RM) que reveló cambios
mostrando títulos
después del ingreso.
elevados moderados de Anti-titina en líquido cefalorraquídeo.

Figura 3. Resonancia magnética que muestra lesiones cerebrales microangiopáticas, sin


realces
Figurapatológicos parenquimatosos,
2. Panel de sin colecciones yuxtaduralesmostrando
Anticuerpos Antineuronales/Onconeuronales, ni hidrocefalia.
títulos elevados moderados de Anti-titina en líquido cefalorraquídeo.

Figura 3. Resonancia magnética que muestra lesiones cerebrales microangiopáticas,


sin realces patológicos parenquimatosos, sin colecciones yuxtadurales ni hidrocefalia.

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ALBERTO VARGAS et.al.

DISCUSIÓN casos, y con una neoplasia evidenciada. Entre éstos,


destacan el artículo de Yu-Yao y Cols., quien reportó
La variada presentación clínica del EAI suele un paciente con rápido deterioro cognitivo, síntomas
estar asociada a los diversos autoanticuerpos psiquiátricos y epilepsia, y asociado a un timoma(4);
implicados(1), por lo que, es importante un alto o el reporte de caso de Karsidag et al, de un paciente
índice de sospecha en pacientes que presentan un con síndrome de parkinsonismo en la base de un
evento psiquiátrico súbito sin antecedentes previos cáncer de próstata(5). Nuestra paciente, no presentó
de psicopatología; o alteración repentina del neoplasia oculta y, aunque en la literatura revisada
nivel de conciencia; estado epiléptico refractario; aparentemente no habría reportes previos, sí hay
o demencia rápidamente progresiva como se evidencia de la presencia de anticuerpos anti-titina
evidenció en nuestro paciente. La detección no asociados a una histología tímica específica(9).
temprana es clave para el inicio de un tratamiento
precoz, siendo éste un punto de quiebre en el Se pueden esperar hallazgos no concluyentes en la
desenlace de las EAI, ya que puede mejorar el RM en muchos pacientes con EAI, como en nuestro
pronóstico final(6), como se evidenció en nuestro caso clínico. Esto se ha informado en el 60% de
paciente, y el enfrentamiento implica desde la todas las RM en pacientes con EAI anti-NMDA
búsqueda de una neoplasia oculta y su tratamiento positivas, que pueden mostrar hallazgos inespecíficos
específico, hasta terapia inmunosupresora que incluyen cambios cortico-subcorticales en
con altas dosis de esteroides, plasmaféresis, e parenquima cerebral o en fosa posterior, realce
inmunoglobulinas intravenosas, entre otros(1,6,7). meníngeo transitorio o áreas de desmielinización, y
también se ha evidenciado en en otras EAI, como las
Algunos autores proponen el inicio temprano de asociadas a anticuerpos anti-CASPR2 o anti-DPPX
esteroides, ya que se asocia con mejoría clínica(5), en las que las imágenes de RM pueden ser anormales,
pero otros sugieren que potencialmente podría pero no sugerentes de encefalitis límbica focal(10).
crear problemas con el diagnóstico de ciertas
condiciones como el linfoma del sistema nervioso Por otra parte, los hallazgos del LCR en nuestro
central(7). En nuestro paciente específico se paciente fueron anormales, por lo que se planteó
evidenció una gran recuperación. el diagnóstico de sospecha de EAI; y aunque se
ha descrito que los parámetros de rutina del LCR
La EAI puede estar relacionada con un síndrome del 12,1% de los pacientes con EAI pueden estar
paraneoplásico; por esta razón, es obligatorio el en rangos normales, el LCR puede presentar
tamizaje de una neoplasia oculta(1,2,7), pero, si el niveles elevados de proteínas en un 60,6 % y
estudio convencional de cáncer es negativo -como presencia de bandas oligoclonales en un 45,4 %
ocurrió en nuestra paciente-, se recomienda un según un seguimiento de pacientes. En la misma
seguimiento en búsqueda de cáncer oculto si no se serie de pacientes, los análisis repetidos del LCR
detectó en primera instancia(8). Además, cada uno mostraron una tendencia hacia la normalización de
de ellos, se asocia a un fenotipo clínico específico, los hallazgos anormales iniciales, mientras que era
según un determinado tipo de tumor, por lo que más probable que las recaídas se asociaran con un
su determinación orientará el estudio a realizar y mayor recuento de células y niveles de proteínas
el pronóstico de la enfermedad de base (Tabla 1). totales(11). Los parámetros normales de LCR, son
más probablemente esperados en pacientes de
Aunque los anticuerpos anti-titina suele estar edad avanzada, y en EAI anti-IgLON5 positiva(12).
relacionado con timomas(3,4), en nuestro paciente
el estudio no evidenció neoplasia oculta, y en Los motivos relevantes para hacer este reporte
concreto fue negativo para timoma. Sin embargo, de caso, es promover la búsqueda activa de
hay poca evidencia sobre EAI y anticuerpos anti- anticuerpos anti-titina en el estudio de EAI y, de
titina positivos, y son principalmente reportes de esta forma, intentar identificar sus manifestaciones

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ANTICUERPOS ANTI-TITINA EN ENCEFALITIS AUTOINMUNE

clínicas más comunes, hallazgos radiológicos y de de difícil manejo.


LCR, y buscar qué otras neoplasias ocultas pueden
estar relacionadas más allá de un timoma. El espectro clínico de los EAI relacionados con
los anticuerpos anti-titina no se conoce bien, por
CONCLUSIONES lo tanto, es necesario más reportes de casos para
tratar de caracterizar una sintomatología común.
Los EAI son una condición neurológica que
representan un desafío clínico en todos los Finalmente, en pacientes con EAI es obligatoria
escenarios; tienen una gran complejidad en el una inmunoterapia temprana, ya que puede
diagnóstico asertivo oportuno, estudios etiológicos, cambiar el pronóstico de estos pacientes.
fisiopatología y tratamiento.
Agradecimientos
Debe sospecharse en pacientes con un trastorno A nuestras familias: su presencia otorga la paz para
psiquiátrico agudo y grave sin psicopatología crecer. A nuestros docentes: su entrega nos enseña
previa, en un deterioro cognitivo rápido sin mucho más allá de la ciencia. A nuestros pacientes:
etiología específica y en crisis convulsivas agudas su confianza es motivo para ser siempre mejores.

RESUMEN
Las encefalitis autoinmunes son una condición emergente, caracterizada por la aparición repentina
de síntomas psicóticos o depresivos “de novo”, crisis convulsivas o estatus epiléptico refractario,
o demencia rápidamente progresiva. Las encefalitis autoinmunes están asociadas a diversos
fenómenos desencadenantes, como infecciones virales previas entre las más comunes, y se asocian
con la presencia de anticuerpos antineuronales y/o onconeuronales, que deben estudiarse ante la
sospecha de esta entidad. Es muy importante desarrollar un diagnóstico presuntivo y precoz, ya que
la terapia con inmunosupresores como los corticoides -iniciados en el momento oportuno-, puede
cambiar su evolución hacia la mejoría clínica. Presentamos un paciente con encefalitis autoinmunes
y anticuerpos anti-Titina positivos (habitualmente presentes en timoma y miastenia gravis), no
asociados a neoplasia conocida y con buena respuesta a esteroides.

Palabras clave: encefalitis eutoinumune, anticuerpos anti Titina, Anticuerpos onconeuronales,


anticuerpos antineuronales, terapia inmunosupresora.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS [Internet]. Huon.hu. [citado el 5 de junio de 2022].


Available: https://huon.hu/2019/63/3/0261/0261a.
1. Uy CE, Binks S, Irani SR. Autoimmune pdf
encephalitis: clinical spectrum and management. 3. Berger B, Stich O, Labeit S, Rauer S. Screening
Pract Neurol [Internet]. 2021;21(5):412–23. for anti-titin antibodies in patients with various
Available: https://pubmed.ncbi.nlm.nih. paraneoplastic neurological syndromes. J
gov/34108243/. Neuroimmunol [Internet]. 2016;295–296:18–
2. Hayden Z, Böröcz K, Csizmadia Z, Kellermayer 20. Available: https://www.sciencedirect.com/
Z, Balogh P, Berki T, et al. A paraneopláziás science/article/pii/S0165572816300741
neurológiai szindrómák laboratóriumi 4. Yao Y, Li X, Lin J, Zhang X, Wang H. Thymoma-
diagnosztikája és immunológiai vonatkozásai associated autoimmune encephalitis with positive

REV. CHIL NEURO-PSIQUIAT 2023; 61 (3); 330-336 .w sonepy.cl 335


ALBERTO VARGAS et.al.

Titin antibodies: A case report. J Neuroimmunol antibodies are not associated with a specific
[Internet]. 2021;358(577670):577670. Available: thymoma histology. J. Neuro. Neurosurg
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/ Psychiatry 2003, 74: 277-282.
S0165572821001971 9. Armangue T, Leypoldt F, Dalmau J. Autoimmune
5. Sibel Karsidag, Sevki Sahin, Minura Ates et al. encephalitis as differential diagnosis of infectious
Limbic encephalitis and subclinical Hashimoto´s encephalitis. Curr Opin Neurol. 2014 Jun;27(3):361-
disease associated with anti-GAD and anti-titin 8. doi: 10.1097/WCO.0000000000000087. PMID:
antiboides in a case of prostate cancer. Acta 24792345; PMCID: PMC4132825.
Neurologica Belgica: http:77doi.org/10.1007/ 10. Zrzavy T, Höftberger R, Wimmer I, Berger T,
s13760-021-01747-6. Rommer P, Macher S. Longitudinal CSF Findings
6. Tian X, Wang X and Kwan P (2020) Editorial: in Autoimmune Encephalitis-A Monocentric
Advances in Steroid-Responsive Encephalopathy. Cohort Study. Front Immunol. 2021 Mar
Front. Neurol. 11:793. doi: 10.3389/ 22;12:646940. doi: 10.3389/fimmu.2021.646940.
fneur.2020.00793 Lancaster E. The Diagnosis and PMID: 33828556; PMCID: PMC8019787.
Treatment of Autoimmune Encephalitis. J Clin 11. Escudero D, Guasp M, Ariño H, Gaig C,
Neurol 2016, Jan 12(1): 1-13. Martínez-Hernández E, Dalmau J, Graus F.
7. Kannoth S. Paraneoplastic neurologic syndrome: A Antibody-associated CNS syndromes without
practical approach. Ann Indian Acad Neurol. 2012 signs of inflammation in the elderly. Neurology.
Jan;15(1):6-12. doi: 10.4103/0972-2327.93267. 2017 Oct 3;89(14):1471-1475. doi: 10.1212/
PMID: 22412264; PMCID: PMC3299076. WNL.0000000000004541. Epub 2017 Sep 6.
8. R.Voltz, W Albrich, R Hohfield. Anti-titin PMID: 28878050; PMCID: PMC5631166.

Correspondencia a:
xxxxxxx
xxxxxxxx
xxxxxxx

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