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    Planilla Ficha de Salud Escolar

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    Esteban Salinas
    Este boletín de salud escolar contiene 3 oraciones. Proporciona información sobre un estudiante incluyendo datos personales, de los padres, antropometría, salud y vacunas. También incluye una ficha dental con la información odontológica del estudiante.

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    ANEXO I

    BOLETÍN DE SALUD ESCOLAR


    Fecha:___/___/___
    DATOS DEL ALUMNO (Marcar con una X lo que corresponda)

    Apellido:……………………………………………………………
    Nombre:……………………………………………………………………..
    D.N.I.:……………………………………Fecha de nacimiento:___/___/___
    Sexo: Femenino q Masculino q
    Domicilio:……………………………………………………………………………………… Nº……………………………………………………..
    Departamento:………………………Localidad:…………………………… Teléfono:…………………………………………..
    Nivel: INICIAL Primaria Secundaria
    Establecimiento Escolar:………………………………… Direcció n:……………………………………………………………..

    DATOS DEL PADRE/MADRE/TUTOR (Marcar con una X lo que corresponda)


    Apellido:…………………………………Nombre:……………………………………. D.N.I. Nº:…………………………………………..
    Domicilio:…………………………………………………………………………………………………………Nº:………………………………..
    Departamento:……………………………………………… Localidad:……………………………. Teléfono:……………………..
    Trabaja: Si q No q

    PLAN PRIVADO q……………………………….


    Cobertura Social: OBRA SOCIAL q …………………………….. NINGUNA q

    ANTROPOMETRIA DEL ALUMNO

    PESO:………………gr. TALLA:………………………….cm. Tensió n:……………………….


    Arterial:……………………/……………..(mmHg)

    SISTEMA O APARATO NORMAL PATOLOGICO DIAGNÓ STICO (OMS)


    PIEL
    S.N.C.
    OJOS
    OIDOS
    NARIZ
    BOCA
    CUELLO
    AP. RESPIRATORIO
    AP. CARDIOVASCULAR
    AP. DIGESTIVO
    AP. URINARIO
    SIST. MUSCULAR
    SIST. OSTEOARTICULAR
    AP. VASCULAR PERIFERICO
    S.N.P.

    Antecedentes patoló gicos: SI q NO q Cuá l?..........................................................................................................


    Recibe Alguna Medicació n: SI q NO q Cuá l?..........................................................................................................
    Usa Anteojos: SI q NO q
    Usa ORTESIS: SI q NOq PROTESIS: SI q NOq SILLA DE RUEDA: SI q NO q
    ALERGIA: SI q NOq Cuá l?.....................................................................................................................
    Posee alguna discapacidad FISICA SI NO PSIQUICA SI NO
    Posee Certificado Ú nico de Discapacidad SI NO
    TIPO DEFICIENCIA LEVE MODERADO GRAVE PROFUNDO
    Intelectual
    Conducta
    Motriz
    Auditivo
    Visual
    ¿Concurre a Rehabilitació n? SI NO
    ¿Concurrió a Rehabilitació n? SI NO

    CALENDARIO DE VACUNACION (Marcar con una X lo que corresponda)


    BCG(1) Hepatitis B Cuádrupe Sabin Triple Triple Viral Doble
    EDAD (HB) (2) bacteriana (OPV) (4) bacteriana (SRP) (6) bacteriana
    (DPT-Hib) (3) (DPT) (5) (dTa) (8)
    Recién 1ª dosis* 1ª dosis*
    nacido
    2 meses 2ª dosis* 1ª dosis* 1ª dosis*
    4 meses 2ª dosis* 2ª dosis*
    6 meses 3ª dosis* 3ª dosis* 3ª dosis*
    12 meses 1ª dosis*
    18 meses 4ª dosis*
    6 añ os Refuerzo Refuerzo Refuerzo 2ª dosis *
    11 añ os Iniciar o Refuerzo
    Completar
    esquema (3ª
    dosis)**
    16 añ os Refuerzo
    Cada 10 Refuerzo
    añ os
    Otras

    APTO PARA EDUCACION FISICA: SI / NO


    Causa:…………………………………………………………………………………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
    Profesional del Sistema de Salud
    Apellido y Nombre:…………………………………………..
    Matrícula:………………………………………………………..
    Centro
    Asistencial:………………………………………………………

    Fecha de Presentació n:……/……/…….

    ……………………………………………. …………………………………………………..
    Firma y sello del profesional Firma del Padre/Madre/Tutor
    o alumno mayor de edad
    FICHA DENTAL ESCOLAR
    Nº
    Escuela:……………………………………………………………………………… Grado:………………………………………………
    Nombre y Apellido Alumno:………………………………………… Edad:……………………………..………………

    Normo Disto Mesio Chupete Mamadera Otros


    HABITOS

    Derecho Izquierdo

    Observaciones:……………………………………... Color ROJO: Prestaciones Existetes


    ………………………………………………………………. Referencia: Color Azul: Prestaciones Requeridas
    ………………………………………………………………. Color VERDE: 1º Molar Permanente
    ……………………………………………………………….

    D Tratamiento Fecha D Tratamiento Fecha


    …………….. ………………… ………………… ………………. ……………………………………
    …………….. ………………… ………………… ………………. ……………………………………
    …………….. ………………… ………………… ………………. ……………………………………
    …………….. ………………… ………………… ………………. ……………………………………
    …………….. ………………… ………………… ………………. ……………………………………

    …………………………………………………….
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