Ficha Médica Niv - Sec

ANEXO I
BOLETÍN DE SALUD ESCOLAR

Fecha:___/___/___
DATOS DEL ALUMNO (Marcar con una X lo que corresponda)
Apellido:……………………………………………………………………..Nombre:……………………………………………………………………..
D.N.I.:…………………………………………………….Fecha de nacimiento:___/___/___
Sexo: Femenino ……. Masculino …….
Domicilio:………………………………………………………………………………………..Nº……………………………………………………..
Departamento:………………………………….. Localidad:…………………………… Teléfono:…………………………………………..
Nivel: SECUNDARIO : Curso: 1º 2º 3º 5º 4º

Turno: Cs. Soc.:……...Ec y Ad.:…….
Establecimiento Escolar:……………………………………… Dirección:……………………………………………………………..
DATOS DEL PADRE/MADRE/TUTOR (Marcar con una X lo que corresponda)
Apellido:………………………………………….. Nombre:…………………………………….
D.N.I. Nº:…………………………………………..
Domicilio:…………………………………………………………………………………………………………………. Nº:………………………………..
Departamento:……………………………………………………………Localidad:……………………………. Teléfono:……………………..
Trabaja: Si No
Cobertura Social: OBRA SOCIAL …………………………….. PLAN PRIVADO ………………………………. NINGUNA
ANTROPOMETRIA DEL ALUMNO
PESO:………………gr. TALLA:……………….cm. Tensión:……………………….

Arterial:…...…/……...(mmHg)
SISTEMA O APARATO NORMAL PATOLOGICO DIAGNÓSTICO (OMS)

PIEL
S.N.C.
OJOS
OIDOS
NARIZ
BOCA
CUELLO
AP. RESPIRATORIO
AP. CARDIOVASCULAR
AP. DIGESTIVO
AP. URINARIO
SIST. MUSCULAR
SIST. OSTEOARTICULAR
AP. VASCULAR PERIFERICO
S.N.P.
Antecedentes patológicos: SI NO Cuál?......................................................................................

Recibe Alguna Medicación: SI NO …… Cuál?....................................................................................
Usa Anteojos: SI ………. NO …
Usa ORTESIS: SI NO PROTESIS: SI…..NO…. SILLA DE RUEDA: SI NO
ALERGIA: SI…... NO……. Cuál?.....................................................................................................................
Posee alguna discapacidad FISICA SI NO PSIQUICA SI NO
Posee Certificado Único de Discapacidad SI NO
TIPO DEFICIENCIA LEVE MODERADO GRAVE PROFUNDO

Intelectual
Conducta
Motriz
Auditivo
Visual
¿Concurre a Rehabilitación? SI NO
¿Concurrió a Rehabilitación? SI NO
CALENDARIO DE VACUNACION (Marcar con una X lo que corresponda)
BCG(1) Hepatitis B Cuádrupe Sabin Triple Triple Viral Doble

EDAD
(HB) (2) bacteriana (OPV) (4) bacteriana (SRP) (6) bacteriana
Recién 1ª dosis* 1ª dosis* (DPT-Hib) (DPT) (5) (dTa) (8)
nacido
2 meses 2ª dosis* 1ª dosis* 1ª dosis*
4 meses 2ª dosis* 2ª dosis*
6 meses 3ª dosis* 3ª dosis* 3ª dosis*
12 meses 1ª dosis*
18 meses 4ª dosis*
6 años Refuerzo Refuerzo Refuerzo 2ª dosis *
11 años Iniciar o Refuerzo
Completar
esquema (3ª
dosis)**
16 años Refuerzo
Cada 10 Refuerzo
años
Otras
APTA PARA ED. FISICA : SI NO

Causa:…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Profesional del Sistema de Salud
Apellido y Nombre:………………………………………
Matrícula:……………………………………………………
Centro Asistencial:………………………………………
Fecha de Presentación:……/……/…….
……………………………………………. …………………………………………………..
Firma y sello del profesional Firma del Padre/Madre/Tutor
Instituto Superior “PEDRO GOYENA”(104007)
Gdor. Barreyro 3473 – Tel: 376-4430577
Posadas – Misiones
Página web: www.ispgposadas.edu.ar
FICHA DENTAL ESCOLAR

Nº
Escuela:………………………………………………………………………………………………………..
Gradro/Curso:…………………………
Nombre y Apellido Alumno:…………………………………………………………………………
Edad:……………………………..……………………
Normo Disto Mesio Chupete Mamadera Otros

HABITOS
Izquierdo
Derecho
Observaciones:……………………………………... Color ROJO: Prestaciones Existetes

……….……………………………………………………… Referencia: Color Azul: Prestaciones Requeridas
………………………………………………………………. Color VERDE: 1º Molar Permanente
……………………………………………………………….
D Tratamiento Fecha D Tratamiento Fecha

…………….. ………………… ………………… ………………. ………………… ………………
…………….. ………………… ………………… ………………. ………………… ………………
…………….. ………………… ………………… ………………. ………………… ………………
…………….. ………………… ………………… ………………. ………………… ………………
…………….. ………………… ………………… ………………. ………………… ………………
…………………………………………………
Odontólogo Responsable

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ANEXO I

BOLETÍN DE SALUD ESCOLAR

Nivel: SECUNDARIO : Curso: 1º 2º 3º 5º 4º

DATOS DEL PADRE/MADRE/TUTOR (Marcar con una X lo que corresponda)

Cobertura Social: OBRA SOCIAL …………………………….. PLAN PRIVADO ………………………………. NINGUNA

ANTROPOMETRIA DEL ALUMNO

PESO:………………gr. TALLA:……………….cm. Tensión:……………………….

SISTEMA O APARATO NORMAL PATOLOGICO DIAGNÓSTICO (OMS)

Antecedentes patológicos: SI NO Cuál?......................................................................................

Posee Certificado Único de Discapacidad SI NO

TIPO DEFICIENCIA LEVE MODERADO GRAVE PROFUNDO

CALENDARIO DE VACUNACION (Marcar con una X lo que corresponda)

BCG(1) Hepatitis B Cuádrupe Sabin Triple Triple Viral Doble

APTA PARA ED. FISICA : SI NO

FICHA DENTAL ESCOLAR

Normo Disto Mesio Chupete Mamadera Otros

Observaciones:……………………………………... Color ROJO: Prestaciones Existetes

D Tratamiento Fecha D Tratamiento Fecha

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