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    Ficha Médica Niv - Sec 2021

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    Ficha Médica Niv.Sec 2021

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    ANEXO I

    BOLETÍN DE SALUD ESCOLAR


    Fecha: / /
    DATOS DEL ALUMNO (Marcar con una X lo que corresponda)

    Apellido:…………………………………………………………………… Nombre:……………………………………………………………………
    D.N.I.:…………………………………………………… Fecha de nacimiento: / /
    Sexo: Femenino ……. Masculino …….
    Domicilio:………………………………………………………………………………………. Nº……………………………………………………..
    Departamento:………………………………….. Localidad:………………………… Teléfono:…………………………………………..

    Nivel: SECUNDARIO : Curso: 1º 2º 3º 5º 4º


    Turno: Cs. Soc.:……...Ec y Ad.:…….
    Establecimiento Escolar:……………………………………… Dirección:……………………………………………………………..

    DATOS DEL PADRE/MADRE/TUTOR (Marcar con una X lo que corresponda)

    Apellido:………………………………………….. Nombre:………………………… D.N.I. Nº:…………………………………………..


    Domicilio:…………………………………………………………………………………………………………… Nº:………………………………..
    Departamento:…………………………………………………………… Localidad:………………………… Teléfono:……………………..
    Trabaja: Si No

    Cobertura Social: OBRA SOCIAL …………………………….. PLAN PRIVADO ………………………………. NINGUNA

    ANTROPOMETRIA DEL ALUMNO

    PESO: ..................... gr. TALLA ........................cm. Tensión:……………………….


    Arterial:…...…/ ..........(mmHg)

    SISTEMA O APARATO NORMAL PATOLOGICO DIAGNÓSTICO (OMS)


    PIEL
    S.N.C.
    OJOS
    OIDOS
    NARIZ
    BOCA
    CUELLO
    AP. RESPIRATORIO
    AP. CARDIOVASCULAR
    AP. DIGESTIVO
    AP. URINARIO
    SIST. MUSCULAR
    SIST. OSTEOARTICULAR
    AP. VASCULAR PERIFERICO
    S.N.P.

    Antecedentes patológicos: SI NO Cuál?......................................................................................


    Recibe Alguna Medicación: SI NO …… Cuál?....................................................................................
    Usa Anteojos: SI .................NO …
    Usa ORTESIS: SI NO PROTESIS: SI…..NO…. SILLA DE RUEDA: SI NO
    ALERGIA: SI…... NO……. Cuál?.....................................................................................................................
    Posee alguna discapacidad FISICA SI NO PSIQUICA SI NO

    Posee Certificado Único de Discapacidad SI NO

    TIPO DEFICIENCIA LEVE MODERADO GRAVE PROFUNDO


    Intelectual
    Conducta
    Motriz
    Auditivo
    Visual

    ¿Concurre a Rehabilitación? SI NO
    ¿Concurrió a Rehabilitación? SI NO

    CALENDARIO DE VACUNACION (Marcar con una X lo que corresponda)

    BCG(1) Hepatitis B Cuádrupe Sabin Triple Triple Viral Doble


    EDAD
    (HB) (2) bacteriana (OPV) (4) bacteriana (SRP) (6) bacteriana
    Recién 1ª dosis* 1ª dosis*
    nacido
    2 meses 2ª dosis* 1ª dosis* 1ª dosis*
    4 meses 2ª dosis* 2ª dosis*
    6 meses 3ª dosis* 3ª dosis* 3ª dosis*
    12 meses 1ª dosis*
    18 meses 4ª dosis*
    6 años Refuerzo Refuerzo Refuerzo 2ª dosis *
    11 años Iniciar o Refuerzo
    Completar
    esquema (3ª
    dosis)**
    16 años Refuerzo
    Cada 10 Refuerzo
    años
    Otras

    APTA PARA ED. FISICA : SI NO


    Causa:…………………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
    Profesional del Sistema de Salud
    Apellido y Nombre:………………………………………
    Matrícula:……………………………………………………
    Centro Asistencial:………………………………………
    Fecha de Presentación:……/……/…….

    ……………………………………………. …………………………………………………..
    Firma y sello del profesional Firma del Padre/Madre/Tutor
    Instituto Superior “PEDRO GOYENA”(0407)
    Gdor. Barreyro 3473 – Tel: 376-4430577
    Posadas – Misiones
    Página web: https://www.ispgposadas.edu.ar

    Nº
    Gradro/Curso:…………………………
    FICHA DENTAL ESCOLAR Edad:……………………………..……………

    Escuela:…………………………………………………………………………………
    Nombre y Apellido Alumno:……………………………………………………

    Normo Disto Mesio Chupete Mamadera Otros


    HABITOS

    Izquierdo
    Derecho

    Observaciones:……………………………………... Color ROJO: Prestaciones Existetes


    ……….……………………………………………………… Referencia: Color Azul: Prestaciones Requeridas
    ………………………………………………………………. Color VERDE: 1º Molar Permanente
    ……………………………………………………………….

    D Tratamiento Fecha D Tratamiento Fecha


    …………….. ………………… ………………… ………………. ………………… ………………
    …………….. ………………… ………………… ………………. ………………… ………………
    …………….. ………………… ………………… ………………. ………………… ………………
    …………….. ………………… ………………… ………………. ………………… ………………
    …………….. ………………… ………………… ………………. ………………… ………………

    …………………………………………………
    Odontólogo Responsable

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