Ficha Salud-Niv-Inicial

INSTITUTO SUPERIOR “PEDRO GOYENA” (0407)
Instituto de Educación Pública de Gestión Privada.-
ANEXO I
BOLETÍN DE SALUD ESCOLAR
Fecha:___/___/___
DATOS DEL ALUMNO (Marcar con una X lo que corresponda)
Apellido:……………………………………………………………………..
Nombre:……………………………………………………………………..
D.N.I.:…………………………………………………….
Fecha de nacimiento:___/___/___
Sexo: Femenino ……. Masculino …….
Domicilio:……………………………………………………………………………………….. Nº……………………………………………………..
Departamento:…………………………………..
Localidad:…………………………… Teléfono:…………………………………………..
Nivel: INICIAL : Sala de 4 Sala de 5

Turno: Turno:
Establecimiento Escolar:………………………………………
Dirección:……………………………………………………………..
DATOS DEL PADRE/MADRE/TUTOR (Marcar con una X lo que corresponda)
Nombre:…………………………………….
Apellido:………………………………………….. D.N.I. Nº:…………………………………………..
Domicilio:…………………………………………………………………………………………………………………. Nº:………………………………..
Departamento:……………………………………………………………
Localidad:…………………………….Teléfono:……………………..
Trabaja: Si No
Cobertura Social: OBRA SOCIAL ……………………………..

PLAN PRIVADO ………………………………. NINGUNA
ANTROPOMETRIA DEL ALUMNO
PESO:………………gr. TALLA:……………….cm. Tensión:……………………….

Arterial:…...…/……...(mmHg)
SISTEMA O APARATO NORMAL PATOLOGICO DIAGNÓSTICO (OMS)

PIEL
S.N.C.
OJOS
OIDOS
NARIZ
BOCA
CUELLO
AP. RESPIRATORIO
AP. CARDIOVASCULAR
AP. DIGESTIVO
AP. URINARIO
SIST. MUSCULAR
SIST. OSTEOARTICULAR
AP. VASCULAR PERIFERICO
S.N.P.
Antecedentes patológicos: SI NO Cuál?......................................................................................

Recibe Alguna Medicación: SI NO …… Cuál?....................................................................................
Usa Anteojos: SI ………. NO …
Usa ORTESIS: SI NO PROTESIS: SI…..NO…. SILLA DE RUEDA: SI NO
ALERGIA: SI…... NO……. Cuál?.....................................................................................................................
Posee alguna discapacidad FISICA SI NO PSIQUICA SI NO
Posee Certificado Único de Discapacidad SI NO
TIPO DEFICIENCIA LEVE MODERADO GRAVE PROFUNDO

Intelectual
Conducta
Motriz
Auditivo
Visual
¿Concurre a Rehabilitación? SI NO
¿Concurrió a Rehabilitación? SI NO
CALENDARIO DE VACUNACION (Marcar con una X lo que corresponda)
BCG(1) Hepatitis Cuádrupe Sabin Triple Triple Doble bacteriana

EDAD
B (HB) (2) bacterian (OPV) (4) bacteriana Viral (SRP) (dTa) (8)
Recién 1ª dosis* 1ª dosis*
nacido
2 meses 2ª dosis* 1ª dosis* 1ª dosis*
4 meses 2ª dosis* 2ª dosis*
6 meses 3ª dosis* 3ª dosis* 3ª dosis*
12 meses 1ª dosis*
18 meses 4ª dosis*
6 años Refuerzo Refuerzo Refuerzo 2ª dosis *
11 años Iniciar o Refuerzo
Completa
r
esquema
(3ª
dosis)**
16 años Refuerzo
Cada 10 Refuerzo
años
Otras
APTA PARA ED. FISICA : SI NO

Causa:……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Profesional del Sistema de Salud
Apellido y Nombre:…………………………
Matrícula:……………………………………..
Centro
Asistencial:…………………………………..
Fecha de Presentación:……/……/…….
……………………………………………. …………………………………………………..
Firma y sello del profesional Firma del Padre/Madre/Tutor o
FICHA DENTAL ESCOLAR
Nº
Escuela:………………………………………………………………………………………………………..
Gradro/Curso:…………………………
Nombre y Apellido Alumno:…………………………………………………………………………
Edad:……………………………..……………………
Normo Disto Mesio Chupete Mamadera Otros

HABITOS
Izquierdo
Derecho
Observaciones:……………………………………... Color ROJO: Prestaciones Existetes

……….…………………………………………………………. Referencia: Color Azul: Prestaciones Requeridas
………………………………………………………………. Color VERDE: 1º Molar Permanente
……………………………………………………………….
D Tratamiento Fecha D Tratamiento Fecha

……………..………………… …………………………………. ………………… ………………
……………..………………… …………………………………. ………………… ………………
……………..………………… …………………………………. ………………… ………………
……………..………………… …………………………………. ………………… ………………
……………..………………… …………………………………. ………………… ………………
…………………………………………………….
Odontólogo Responsable

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INSTITUTO SUPERIOR “PEDRO GOYENA” (0407)

Instituto de Educación Pública de Gestión Privada.-

Nivel: INICIAL : Sala de 4 Sala de 5

DATOS DEL PADRE/MADRE/TUTOR (Marcar con una X lo que corresponda)

Cobertura Social: OBRA SOCIAL ……………………………..

ANTROPOMETRIA DEL ALUMNO

PESO:………………gr. TALLA:……………….cm. Tensión:……………………….

SISTEMA O APARATO NORMAL PATOLOGICO DIAGNÓSTICO (OMS)

Antecedentes patológicos: SI NO Cuál?......................................................................................

Posee Certificado Único de Discapacidad SI NO

TIPO DEFICIENCIA LEVE MODERADO GRAVE PROFUNDO

CALENDARIO DE VACUNACION (Marcar con una X lo que corresponda)

BCG(1) Hepatitis Cuádrupe Sabin Triple Triple Doble bacteriana

APTA PARA ED. FISICA : SI NO

Normo Disto Mesio Chupete Mamadera Otros

Observaciones:……………………………………... Color ROJO: Prestaciones Existetes

D Tratamiento Fecha D Tratamiento Fecha

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