HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA. Formato. 2022

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
Hospital u otro lugar de atención…………………………………………………………………

Fecha : .................................................... Hora : ………………………………………....
Servicio : …………………………………….
Persona que realiza la H.C. :…………………………………………………………………………
FILIACIÓN:
Anamnesis
Nombre : ………………………………………………… Sexo : ..………………
Edad : ………………………………………………... Fecha Nac. : .....……………
Lugar Nac. : ………………………………………………… Raza : ..………………
Procedencia : …………………………………………………
G. Instrucción : ………………………………………………… (mayores de 5 años)
Informante…………………………………………Grado de instrucción……………………….
Religión : …………………………………………………
Fecha ingreso a Emergencia : ………………………. Hora : …………………
Fecha ingreso al servicio : ………………………. Hora : ………………………
ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad : ………………………. Episodio actual : ………………
Forma de inicio : ………………………. Curso de enfermedad: ………………
Síntomas y signos principales:
Relato cronológico :
Diagnósticos previos:
Estudios previos:
Terapéutica Previa:
FUNCIONES BIOLÓGICAS al Ingreso a Emergencia o por consultorio

Apetito : ………………………………………… Sed……………………………………………
Sueño : ……………………… Orina…………………………………………………………..
Deposiciones : …………………………………………………………………………………………
ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS y FAMILIARES:
Prenatal
Madre:
Nº gestación : ………CPN : ………… Nº veces: …………… Lugar : ………………………
Enfermedades intercurrentes y/o complicaciones : …………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Consumo de fármacos y/o drogas: ……………………………………………………………………
Padre Escolaridad Otro dato:
Hermanos Vivos Muertos
Edad(es) Sanos Enfermos
Especifique:
Perinatal
1
Edad gestacional : ……………………………..
Parto : …………………………….. Lugar : ………………………………
Peso al nacer : ……………Talla al nacer: ………… Perímetro cefálico: ……………
APGAR : …………………………….. Llanto al nacer:………………………………....
Complicaciones : ……………………………………………………………………………………
Post – natal
Lactancia Materna Exclusiva : SI ( ) Tiempo : ………………………
NO ( ) ¿Por qué? : ………………………
Si es no, fórmula ofrecida: …………………………Nº tomas…………………………………………
Alimentación en menores de 5 años
Edad de Inicio:
Historia alimenticia: (un día de alimentación, qué, cuánto, hora) ……
………………………………………………………………………………………………………………
Uso de biberón: SI ( ) NO ( ) Tiempo: ………………………………
Hierro: SI ( ) NO ( ) Tiempo: ………………… Vitaminas SI ( ) NO ( ) Tiempo: ……………
Problemas de alimentación: …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Alimentación en mayores de 5 años:
Si recibe o no vitaminas, minerales
Problemas de alimentación: …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Desarrollo Psicomotor en menores de 5 años: logros según edad
Control cefálico : …………………………….. Control torácico : ………………………
Sedestación : …………………………….. Gateo : ………………………
Expresión oral : …………………………….. Nº palabras : ………………………
Bipedestación : …………………………….. Marcha : ………………………
Control esfínteres : ……………………………..
Inicio escolaridad : …………………………….. Aprovechamiento : ………………………
En mayores de 5 años: rendimiento escolar, grado de actividad
……………………………………………………………………………………………………….
INMUNIZACIONES (número de dosis):
BCG: …… Hepatitis B………Polio:………DPT:………HiB:………Rotavirus:……..SPR:……….
Varicela: …………… Neumococo : …………… Influenza:………… HPV………………………..
Otras según edad
ANTECEDENTES:
Enfermedades anteriores:(en orden cronológico, hospitalizaciones y diagnósticos)
……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
Cirugías: ……………………………………………………………………………………………………
Transfusiones : ……………………………………………………………………………………..........
Alergias / RAM : ……………………………………………………………………………………
Comorbilidades:
Carnet de crecimiento en menor de 5 años: registro completo ( ), incompleto ( ).
ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS
SOCIOECONÓMICOS:
Vivienda : …………………………… Material : ………………………………
Nº habitaciones : …………………………… Nº personas/ habitación:……………
Ingreso per cápita : ………………………
Servicios Básicos:
Luz ( ) Agua ( ) Desagüe ( )
Agua intradomiciliaria: (si) (no) Baño familiar: ( ) Comunal: ( )
Núm. de cuartos en la casa:
Núm. de personas que duermen en la casa:
2
El cuidado del niño está a cargo de: madre: ( ) familiar: ( ) Guardería: ( )
Piso de la casa: Recubrimiento: ( ) Cemento: ( ) Tierra: ( )
Refrigerador: (si) (no)
Exposición a sustancias tóxicas: (si) (no) cuáles: __________________________
Contacto con animales: …………………………………………………………………………………
Insectos : …………………………… Roedores : …………….…………………
Ocupación de la madre:……………………………Ocupación del padre : …………………………
Viajes recientes : ……………………………………………………………………………………
EXAMEN FÍSICO AL INGRESO EMERGENCIA O CONSULTORIO.

Fecha: Hora:
Peso: ………… …. Talla: …………… P.C.: …. ….. ( DS ) IMC: …………..
P/E: Ptje z ó DS(OMS)................T/E Ptje z o DS............ P/T o IMC/E Ptje z o DS...............
Funciones Vitales:
P.A : ……………….. Percentil P.A. : ……………..... F.R. : ………………..
Tº : ……………….. F.C. : ……………….. Saturación de O2 :…………………..
EXAMEN GENERAL AL INGRESO POR EMERGENCIA O CONSULTORIO:

ECTOSCOPÍA (SOLO ES A LA INSPECCIÓN, lo que se observa): solo colocar como está,
puede ser que no sea todo
APARIENCIA:
Tono: Movimientos espontáneos, resistencia a la exploración, decaimiento, hipotonía
Reactividad: Estado de alerta, reacción a estímulos. Llanto en lactantes y se consuela en
brazos del cuidador
Mirada: atiende y fija la mirada, mirada perdida
Lenguaje/Llanto: tiene llanto fuerte y espontáneo o es débil y apagado
TRABAJO RESPIRATORIO
RESPIRACIÓN: indicador muy exacto de la oxigenación/ventilación.
Escuchar desde la distancia ruidos anómalos.
Visualizar tórax (movimientos anómalos, posición del paciente)
CARACTERÍSTICAS DEL TRABAJO RESPIRATORIO: •Ruidos patológicos: ronquido, estridor,
lenguaje apagado, sibilancias. •Posición anómala: olfateo, trípode, rechazo al decúbito.
•Retracciones: supraclaviculares, intercostales, subesternales. •Aleteo nasal.
CIRCULACIÓN CUTÁNEA Determinar si el GC y la perfusión de órganos vitales es adecuada.
CARACTERÍSTICAS DE LA CIRCULACIÓN CUTÁNEA:
• Palidez: piel o mucosas pálidas o blancas, por flujo sanguíneo inadecuado.
• Cianosis: coloración azulada de piel y mucosas.
• Cutis marmorata: decoloración de piel en parches, por vasoconstricción.
• Pulsos periféricos y relleno capilar
APARIENCIA:
CIRCULACIÓN:
RESPIRACIÓN:
Facies característica de alguna enfermedad………………………………………………………..
Edad aparente : ……………………………………………………………………………………
Signos destacados : ……………………………………………………………………………………
Locomotor : ……………………………………………………………………………………
EXAMEN REGIONAL
Cabeza : ……………………………………………………………………………………
Ojos : ……………………………………………………………………………………
3
Cejas y Pestañas : ……………………………………………………………………………………
Pupilas : ……………………………………………………………………………………
Nariz : ……………………………………………………………………………………
Boca : ……………………………………………………………………………………
Labios y mucosa oral : ……………………………………………………………………………………
Cuello : ……………………………………………………………………………………
MMSS : ……………………………………………………………………………………
MMII : ……………………………………………………………………………………
Columna Vertebral : ……………………………………………………………………………………
EXAMEN POR SISTEMAS:
Piel………………………………………………………………………………………………………….
Aparato Respiratorio:
Inspección : ……………………………………………………………………………………
Palpación : ……………………………………………………………………………………
Percusión : ……………………………………………………………………………………
Auscultación : ……………………………………………………………………………………
Aparato Cardiovascular:
Inspección : ……………………………………………………………………………………
Palpación : ……………………………………………………………………………………
Auscultación : ……………………………………………………………………………………
Aparato Gastrointestinal:
Inspección : ……………………………………………………………………………………
Auscultación : …………………………………………………………………………………..
Palpación : ……………………………………………………………………………………
Percusión : ……………………………………………………………………………………
Aparato Genitourinario:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..……………………
PRU : ……………………………………………………………………………………
PPL : ……………………………………………………………………………………
Auscultación : ……………………………………………………………………………………
Examen Neurológico:
……………………………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………………………….
DIAGNÓSTICO:
 PRINCIPAL (ES) : ……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………
 SECUNDARIOS : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
4
…………………………………………………………………………………………………………
 NUTRICIONAL (incluye anemia) : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
__________________________
Firma y nombre del alumno
Plan de Trabajo. (AMPLIAR Tabla según caso)
ANÁLISIS FECHA RESULTADO- RESUMEN
EVOLUCIÓN – Resumen diario por 3 a 5 días. En HC de muchos días de evolución, resumen.

Incluir balance hídrico
CURVA DE PESO, señalar día por día en la hospitalización
COMENTARIO (mínimo 2 páginas) con fuentes bibliográficas

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Hospital u otro lugar de atención…………………………………………………………………

FUNCIONES BIOLÓGICAS al Ingreso a Emergencia o por consultorio

Carnet de crecimiento en menor de 5 años: registro completo ( ), incompleto ( ).

EXAMEN FÍSICO AL INGRESO EMERGENCIA O CONSULTORIO.

EXAMEN GENERAL AL INGRESO POR EMERGENCIA O CONSULTORIO:

 PRINCIPAL (ES) : ……………………………………………………………………………………

Plan de Trabajo. (AMPLIAR Tabla según caso)

ANÁLISIS FECHA RESULTADO- RESUMEN

EVOLUCIÓN – Resumen diario por 3 a 5 días. En HC de muchos días de evolución, resumen.

CURVA DE PESO, señalar día por día en la hospitalización

COMENTARIO (mínimo 2 páginas) con fuentes bibliográficas

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