Shock séptico asociado a gangrena gaseosa -

Miositis necrotizante por Clostridium.

DOI: http//dx.doi.org/10.37315/SOTOCAV202028455136

CRIADO-ALBILLOS G, MARTÍN-RODRÍGUEZ ADP, MENDIETA-DIAZ L, MILLÁN CID M, DELGADO-GONZÁLEZ A.

COMPLEJO ASISTENCIAL UNIVERSITARIO DE BURGOS

Resumen.
Introducción: La gangrena gaseosa, también llamada miositis necrotizante o mionecrosis por Clostridium es una infección
muscular y de tejidos blandos aguda potencialmente mortal, causada por patógenos del género Clostridium. Caso clínico:
Presentamos el caso de una gangrena gaseosa espontánea por C. Perfringens en un paciente sin antecedente
traumático. Discusión: El tratamiento de la gangrena gaseosa consiste en un temprano desbridamiento quirúrgico junto a
antibioterapia. Especialmente importante es el desbridamiento quirúrgico urgente si se pretende lograr la supervivencia
del paciente, preservar la extremidad y prevenir complicaciones. En caso de obtener confirmación de C. Perfringens la
antibioterapia debería consistir en Penicilina (3-4 millones de unidades intravenoso cada 4h) más Clindamicina (900 mg
intravenoso cada 8) o bien Tetraciclina (500 mg intravenoso cada 6h). A pesar de encontrarnos a un paciente sin
antecedente traumático, sin patología gastrointestinal, neutropenia o inmunodeficiencias debemos sospechar este
diagnóstico rápidamente ante la presencia de un dolor exagerado de una extremidad con o sin fiebre. Es importante esta
sospecha debido a la necesidad de un tratamiento rápido y agresivo para salvar el miembro, la vida del paciente y
prevenir complicaciones.

Palabras clave: gangrena gaseosa, miositis necrotizante, Clostridium, shock séptico, anaerobio, infección de partes
blandas.

Summary.

Introduction: Gas gangrene, also known as clostridial myonecrosis, is an acute, potentially life-threatening infection of
muscular and soft tissues caused by pathogens in the Clostridium genus. Clinical case: We present the case of
spontaneous gas gangrene caused by C. Perfringens in a patient with no history of trauma. Discussion: The treatment of
gas gangrene consists of prompt surgical debridement combined with antibiotic therapy. Emergency surgical debridement
is especially important for patient survival, preserving the limb and preventing complications. If C. Perfringens is
confirmed, the antibiotic therapy should consist of penicillin (3-4 million units intravenously every 4h) with clindamycin (900
mg intravenously every 8h) or tetracycline (500 mg intravenously every 6h). Even when we encounter a patient with no
history of trauma, gastrointestinal pathology, neutropenia or immunodeficiencies, we should quickly suspect this diagnosis
when there is extreme pain in a limb, with or without fever. This suspicion is important due to the need for rapid and
aggressive treatment to save the limb and life of the patient and to prevent complications.

Correspondencia:

Correspondencia:

Guillermo Criado Albillos

guillecrial@hotmail.com

Revista Española de Cirugía Osteoarticular. Nº 284 Vol. 55. OCTUBRE-DICIEMBRE 2020/ 136
 CRIADO-ALBILLOS G, y COLS. Shock séptico asociado a gangrena gaseosa - Miositis necrotizante por Clostridum.

Introducción Al tercer día de ingreso hospitalario comienza con malestar

general, taquicardia y sudoración profusa, así como
La gangrena gaseosa, también llamada miositis hipotensión marcada. Se realiza analítica convencional en
necrotizante o mionecrosis por Clostridium es una infección la que destaca fallo multiorgánico con acidosis metabólica,
muscular y de tejidos blandos aguda potencialmente mortal fallo renal agudo, coagulopatía, plaquetopenia y fallo
1
causada por patógenos del género Clostridium . hemodinámico, motivo por el que se decide el traslado del
Históricamente su conocimiento se debe a su frecuente paciente a un centro hospitalario de 3er nivel de referencia
aparición en heridas de guerra especialmente en la 1ª y 2ª para valoración y filiación del cuadro instaurado.
Guerra Mundial. Hay dos formas de presentación bien
definidas: traumáticas o espontáneas. Previo al traslado se administra antibioterapia (2 gramos de
Cefotaxima), bicarbonato y amiodarona por una Fibrilación
- Traumáticas: las heridas con compromiso Auricular (FA) de nueva aparición.
avascular (especialmente heridas penetrantes de cuchillos,
tiros de escopetas o aplastamientos) crean un ambiente A su llegada al centro de referencia el paciente se
anaerobio ideal para la proliferación de Clostridium. Son el encuentra hemodinámicamente inestable, con TAS en torno
70-80% aproximadamente de los casos de gangrena a 80 mmHg, FA rápida y un índice Glasgow Coma Scale
2
gaseosa. El germen más frecuente es el C. Perfringens . (GCS) de 6.

- Atraumáticas o espontáneas: generalmente su La inestabilidad hemodinámica obliga a iniciar desde el

diseminación es por vía hematógena con siembra del primer momento de la llegada del paciente a este centro
germen en el tejido muscular. La puerta de entrada suele dosis altas de noradrenalina y sueroterapia intensiva. A
ser el tracto digestivo (lesiones gastrointestinales, pesar de esto, es necesario proceder a intubación
adenocarcinomas de colon) y se asocia con frecuencia a orotraqueal y canalización de catéter arterial radial y catéter
paciente neutropénicos. El patógeno más frecuente es C. venoso central yugular para iniciar el tratamiento de la
Septicum. acidosis metabólica franca. Igualmente, se continua con
antibioterapia de amplio espectro (Meropenem y Linezolid),
Caso clínico sospechando como foco del shock séptico la cadera
izquierda.
Paciente de 64 años, sin alergias, con hipertensión arterial
(HTA) y Diabetes Mellitus II bien controlada con Metformina En una primera exploración del miembro afectado,
850 mg como antecedentes personales. Portador de una realizada con el paciente intubado y sedado, únicamente se
prótesis total en la cadera derecha implantada en 2014. puede destacar la presencia de crepitación en la cara más
proximal e interna del muslo, sin eritema, tumefacción,
El paciente acude a su hospital comarcal de referencia por
cambios de color, aumentos de temperatura o cualquier
intenso dolor a nivel de cadera izquierda de 72h de
otro signo clínico.
evolución, sin fiebre asociada. El paciente y la familia
cuentan dolor leve durante el mes previo en dicha cadera Dada la sospecha inicial, se decide realizar Tomografía
sin incapacidad funcional hasta ese momento. Computerizada (TC) abdominopélvico (Fig. 1), en el que se
observan múltiples burbujas de aire a nivel de la raíz del
Dada la clínica en el momento de la valoración se decide su
muslo izquierdo que diseca planos fasciales con extensión
ingreso en el servicio de Cirugía Ortopédica y
principalmente anteromedial entre la musculatura abductora
Traumatología, donde se recogen hemocultivos y se pauta
y cuádriceps, en el espesor del glúteo menor izquierdo y
analgesia convencional sin conseguir un óptimo control del
rodeando la porción ilíaca del psoas y en la medular de los
dolor durante estos días.
huesos de la hemipelvis izquierda y fémur, con discretas
alteraciones de la densidad intramedular.

Figura 1: Cortes TC Axial, coronal y sagital del paciente.

137/ Revista Española de Cirugía Osteoarticular. Nº 284 Vol. 55. OCTUBRE-DICIEMBRE 2020
 CRIADO-ALBILLOS G, y COLS. Shock séptico asociado a gangrena gaseosa - Miositis necrotizante por Clostridum.

Igualmente, presencia de aire en el interior de la La clínica es consecuencia de la producción por las

articulación coxofemoral izquierda. especies Clostridium de exotoxinas capaces de destruir y
hemolizar el tejido conectivo y bloquear la agregación
Analizadas las pruebas complementarias y dada la falta de plaquetaria sin una respuesta inflamatoria significativa .
4

respuesta del paciente al tratamiento instaurado hasta el Igualmente, estas toxinas pueden producir sistémicamente
momento se decide intervención quirúrgica urgente a pesar 4-5
hipotensión y disminución de la contractibilidad cardiaca y
de carecer de un diagnóstico claro. fallo renal y multiorgánico.
Con el paciente en decúbito supino, se procede a un La gangrena gaseosa espontánea suele debutar como
abordaje anterolateral de la cadera y muslo proximal dolor severo e intenso allá donde esté actuando el
izquierdos. Intraoperatoriamente, la piel y el tejido patógeno, sin fiebre ni alteraciones hemodinámicas, que, sí
subcutáneo son normales en todos los aspectos, pero aparecen tardíamente. No obstante, está descrito que las
conforme se profundiza se observa que la fascia no primeras manifestaciones clínicas puedan ser confusión o
presenta tensión y los tejidos blandos presentan un aspecto 2,6
malestar . La crepitación suele ser un signo tardío.
desvitalizado y decolorado, sin alteraciones claras en su Acostumbra a evolucionar rápidamente con edema
consistencia, pero con mínimo sangrado. En planos más serohemorrágico en la región tisular afectada. La piel, si
profundos surge un contenido edematoso serohemorrágico bien en estadios iniciales no muestra alteraciones,
sin apariencia purulenta, pero de olor fétido, y una intensa posteriormente puede presentar vesículas y ampollas,
disección gaseosa a nivel de la musculatura proximal de ligado al rápido inicio de la clínica sistémica.
muslo. Se encuentran disecados por gas los trayectos de
los músculos Psoas-ilíaco, sartorio y cuádriceps-recto El diagnóstico precisa de una alta sospecha clínica cuando
anterior, correspondiéndose con las imágenes observadas se presente un paciente con fiebre e intenso dolor de una
en la TC. Ante estos hallazgos se realiza un extremidad en ausencia de antecedente traumático junto a
desbridamiento intenso del tejido macroscópicamente la presencia de gas en tejidos blandos observado en
afectado añadido a un profuso lavado y toma de muestras radiografías, tomografías o imágenes de Resonancia
en distintas localizaciones. magnética.

Tras la intervención quirúrgica el paciente continúa en El diagnóstico definitivo de necrosis gaseosa espontánea
acidosis metabólica refractaria a pesar del tratamiento con requiere de la presencia de patógenos Gram+ en racimo en
bicarbonato y sueroterapia intensa. Seguidamente, el sitio de la lesión, siendo de ayuda la presencia de los
presenta fallo multiorgánico que deriva en parada mismos patógenos en hemocultivos. De hecho, la
cardiorrespiratoria necesitando maniobras de reanimación presencia de una bacteriemia por Clostridium suele
avanzada. preceder al resto de la clínica en varias horas.

Finalmente, y a pesar de todas las medidas instauradas, no Durante la intervención quirúrgica es frecuente encontrar
se consigue revertir el fallo multiorgánico y la acidosis tejido muscular que no sangra o arreactivo y observar el
refractarios a todo tipo de tratamiento instaurado y nueva propio tejido edematoso y decolorado.
parada cardiorrespiratoria, falleciendo el paciente 3h
después de su salida de quirófano y a las 9h después de su El tratamiento de la gangrena gaseosa consiste en un
7
llegada al centro hospitalario de referencia. temprano desbridamiento quirúrgico junto a antibioterapia .
Especialmente importante es el desbridamiento quirúrgico
urgente si se pretende lograr la supervivencia del paciente,
8
preservar la extremidad y prevenir complicaciones . Es
Discusión frecuente la necesidad de posteriores desbridamientos.
La gangrena gaseosa o miositis necrotizante es una Hasta el diagnóstico etiológico definitivo se debe
infección musculoesquelética fulminante originada por las administrar tratamiento antibiótico empírico de amplio
toxinas del género Clostridium, productoras de gas en el espectro que cubra Streptococcus grupo A, Clostridium e
3
músculo, no en el tejido subcutáneo . Históricamente esta infecciones mixtas (Aerobias y anaerobias). Para ello se
patología ha ido de la mano de heridas de guerra, sin aconseja Piperacilina-Tazobactam (4.5 mg cada 8h
embargo, en la actualidad es más frecuente en heridas intravenoso) más Clindamicina (900 mg intravenoso cada
traumáticas o quirúrgicas. 8h)
7.

Las especies más comunes son C. Perfringens y C. Obtenida la confirmación etiológica por C. Perfringens la
Septicum. Algunos factores predisponentes del huésped antibioterapia debería consistir en Penicilina (3-4 millones
incluyen carcinomas del tracto digestivo, enfermedades de unidades intravenoso cada 4h) más Clindamicina (900
linfoproliferativas, quimioterapia, síndrome de mg intravenoso cada 8h) o bien Tetraciclina (500 mg
inmunodeficiencia adquirida o estados neutropénicos. 8
intravenoso cada 6h) . En pacientes alérgicos a Penicilina
se deberá usar Clindamicina en monoterapia. Esta
La mayoría de los casos descritos de gangrena gaseosa
antibioterapia es extrapolable para el tratamiento de la
espontánea han sido causados por C. Septicum y
gangrena gaseosa por C. Septicum.
generalmente asociados a estados predisponentes del
huésped anteriormente descritos.

Revista Española de Cirugía Osteoarticular. Nº 284 Vol. 55. OCTUBRE-DICIEMBRE 2020/ 138
 CRIADO-ALBILLOS G, y COLS. Shock séptico asociado a gangrena gaseosa - Miositis necrotizante por Clostridum.

El uso de Oxígeno hiperbárico en el tratamiento de la A pesar de que este tipo de necrosis está frecuentemente
gangrena gaseosa es controvertido. Algunos estudios causado por C. Septicum, en nuestro caso el patógeno
describen buenos resultados en el uso combinado de aislado fue C. Perfringens en contra de la literatura
9
Desbridamiento, antibioterapia y oxígeno hiperbárico , sin existente. Si bien el resto del cuadro fue congruente con
embargo los pacientes con inestabilidad hemodinámica no otros datos publicados, debemos sospechar que una
son candidatos a este tratamiento, y en ningún caso dicho gangrena gaseosa no traumática pueda estar causado por
tratamiento deberá retrasar el desbridamiento quirúrgico. C. Perfringens, aunque independientemente de la especie
de Clostridium implicada en el cuadro el tratamiento
Aquellos pacientes que sobrevivan a la gangrena gaseosa definitivo y el pronóstico son los mismos.
atraumática deberán realizarse una colonoscopia en busca
de posible patología abdominal. Por lo tanto, a pesar de encontrarnos a un paciente sin
antecedente traumático, sin patología gastrointestinal,
El pronóstico a día de hoy continúa siendo malo con una neutropenia o inmunodeficiencias debemos pensar en este
10
mortalidad de entre el 67 y el 100% según las series . La diagnóstico ante la presencia de un dolor exagerado de una
mayoría de las muertes ocurren en las primeras 24h desde extremidad con o sin fiebre. Es importante esta sospecha
el inicio del cuadro. Los pacientes inmunodeprimidos o con debido a la necesidad de un tratamiento rápido y agresivo
patologías tumorales tienen peor pronóstico. consistente en desbridamiento urgente más antibioterapia
intensa para salvar el miembro, la vida del paciente y
Se ha presentado un caso de necrosis gaseosa espontánea
prevenir complicaciones.
en un paciente sin patología previa, ni traumática ni
digestiva.

Bibliografía

1. Buboltz JB, Murphy-Lavoie HM. Gas Gangrene. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020
[citado 26 de marzo de 2020]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537030/

2. Awad MM, Bryant AE, Stevens DL, Rood JI. Virulence studies on chromosomal alpha-toxin and theta-toxin mutants constructed
by allelic exchange provide genetic evidence for the essential role of alpha-toxin in Clostridium perfringens-mediated gas gangrene. Mol
Microbiol 1995; 15(2):191-202.

3. Chapnick EK, Abter EI. NECROTIZING SOFT-TISSUE INFECTIONS. Infectious Disease Clinics of North America 1996;
10(4):835-55.

4. Cline KA, Turnbull TL. Clostridial myonecrosis. Annals of Emergency Medicine 1985;14(5):459-66.

5. Asmuth DM, Olson RD, Hackett SP, Bryant AE, Tweten RK, Tso JY, et al. Effects of Clostridium perfringens recombinant and
crude phospholipase C and theta-toxin on rabbit hemodynamic parameters. J Infect Dis 1995; 172(5):1317-23.

6. Alpern RJ, Dowell VR. Clostridium septicum infections and malignancy. JAMA 1969; 209(3):385-8.

7. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJ, Gorbach SL, et al. Practice guidelines for the diagnosis and
management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. - PubMed - NCBI [Internet].
[citado 26 de marzo de 2020]. Disponible en: https://pubmed.publicaciones.saludcastillayleon.es/pubmed?term=24973422

8. Mallozzi M. Clostridial myonecrosis - UpToDate [Internet]. [citado 26 de marzo de 2020]. Disponible en:
https://uptodate.publicaciones.saludcastillayleon.es/contents/clostridial-
myonecrosis?search=Clostridial%20myonecrosis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default

9. Kaide CG, Khandelwal S. Hyperbaric oxygen: applications in infectious disease. - PubMed - NCBI [Internet]. [citado 26 de marzo
de 2020]. Disponible en: https://pubmed.publicaciones.saludcastillayleon.es/pubmed?term=18406988

10. Bodey GP, Rodriguez S, Fainstein V, Elting LS. Clostridial bacteremia in cancer patients. A 12-year experience. - PubMed -
NCBI [Internet]. [citado 26 de marzo de 2020]. Disponible en: https://pubmed.publicaciones.saludcastillayleon.es/pubmed?term=2004306

139/ Revista Española de Cirugía Osteoarticular. Nº 284 Vol. 55. OCTUBRE-DICIEMBRE 2020