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    Este documento presenta un formato de historia clínica para pacientes que incluye secciones para datos personales, motivo de consulta, historia de la enfermedad actual, antecedentes personales y familiares, antecedentes hospitalarios y ginecológicos-obstétricos, examen físico y signos vitales. La historia clínica recopila información relevante sobre el paciente para ayudar a los médicos a diagnosticar y tratar adecuadamente.

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    Descripción original:

    HISTORIA CLINICA

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    DIPLOMADO EN NEFROLOGIA Y HEMODIALIS

    HISTORIA CLINICA
    DATOS PERSONALES
    …………………………..…………..… ……………………...….……………….…….. …..……….
    ……………………..……………………
    Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

    Edad:…………..…… Sexo: M( ) F( ) Estado civil: S( ) C( ) V( ) D( )


    Procedencia: ………………………………….…… Dirección:
    …………………….………………..…… Telf.: ………………………………..….
    Grado de escolaridad:……………………………………………………………..…………….……..….
    Profesión /ocupación: …..…………………………………….... Religión: …………………….
    …………………………….…………...
    Persona responsable: ……………………………………….…... Fuente de información:

    MOTIVO DE CONSULTA (Síntomas, signos, síndrome o enfermedad determinante: tiempo de


    evolución, finalidad diagnostica o terapéutica)
    …………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………

    HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (inicio, evolución, enfermedad actual)


    ………………………………………………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………………………………………
    ………………..…………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………………………………………
    ..…………………………………………………………..
    ………………………………………………………..…………………..
    ……………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………………………………………
    ..…………………………………………………………..
    ………………………………………………………..…………………..
    ……………………………………………..…………………..
    …………………………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………..………………………………………………………..
    …………………..
    ……………………………………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………..………………………………………………………..
    ……..…………………………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………..………………………………………………………..
    …………………..
    ……………………………………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………..………………………………………………………..
    ……………………..
    ……………………………………………………………………………………………………………………
    ..
    ……………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………….

    ANTECEDENTES PERSONALES

    NO PATOLOGICOS

    Alcohol: SI ( ) NO ( ) observaciones:…………………………………………………..
    ………………………………………………….…… Tabaco: SI ( ) NO ( )
    observaciones:………………………………………………………………………………….…….……….……..
    Droga: SI ( ) NO ( ) observaciones: ………………………………………..
    ……………………………………………………………… Alergias. SI ( ) NO ( ) ¿A que?
    ……………………………………………………..……………………………………………………….……

    Inmunizaciones: ………………………………………………………………………………....
    ……………………………………………………………… Grupo Factor:………………..
    ……………………….…….… Tipo de
    alimentación:…………………………………………………………………………….…………………..
    …………………………..… Diuresis:
    …………………………………………………………………………………………………………………..

    ……………………………………………..….. Catarsis:
    ……………………………………………………………………………………………………………………….

    ……………………………….… Actividad física: sedentario ( ) mediano ( ) activo ( )


    Deporte:……………………………………….……… STRESS: SI( ) NO ( ) Laboral: SI( )
    NO( ) Trabajo, descanso ,sueño :
    …………………………………………………………………………………………………………………………..……

    PATOLOGICOS

    Recién nacido: SI ( ) NO ( ) observaciones………………………………….......


    ………………………………………………..….… Infancia: SI ( ) NO ( )
    observaciones……………………………………………………………………………………………………..…….
    Adolescencia: SI ( ) NO ( ) observaciones……………………………..…………………….
    …………………………………….…..….. Adulto: SI ( ) NO ( ) observaciones ….
    ………………..…………..…………………….……………………….……………………...
    Anciano: SI ( ) NO ( )
    observaciones…………………………………………………………………………….……...........................

    Clínicos:
    Diabetes:
    Chagas:
    Tuberculosis:

    ANTECEDENTES HOSPITALARIOS
    Quirúrgicos: SI ( ) NO ( )
    observaciones……………………………………………………………………………………………
    Traumatológicos: SI ( ) NO ( ) observaciones………………………………………….
    …………………………………………… Internaciones: SI ( ) NO ( )
    observaciones………………………………………….………………………………………………….

    ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
    Menarquía: FUM: Característica: regular ( ) irregular ( )
    Duración: Métodos anticonceptivos:
    Gestación: Gesta: Para: Abortos:
    Partos vaginales: Nac. Vivos: Cesarías: otras:

    ANTECEDENTES HEREDITARIOS FAMILIARES


    Padre…………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………….…………
    Madre………………………………………………………………………………………………………………………
    ………………….……………… Esposo(a)
    …………………………………………………………………………………………………………………………………
    ………………… Hermanos(as)
    ………………………………………………………………………………………………………………….…..
    ……………….…… Hijos(as):
    ……………………………………………………………………………………………………………………….
    ………………………....…

    ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
    Tipo de vivienda:
    ……………………………………………………………………………………………………………………………….
    Servicios básicos: Luz ( ) Agua ( ) Alcantarillado: ( )
    Número de habitantes por vivienda:

    ANAMNESIS POR SISTEMAS

    Sistema nervioso……………………………………………………………………………..
    ……………………………………………………… Sistema
    cardiovascular……………………………………………………………………………………………………………
    ……………… Sistema
    pulmonar…………………………………………………………………………………………………………….
    ……………………

    Sistema hematopoyético (SITUACIÓN HEMATOLÓGICA y TRANSFUSIONES SANGUINEAS)


    …………………………………………..………………………………………………..
    ………………………………………..…
    Transfusiones: SI ( ) NO( )
    Sistema
    gastrointestinal……………………………………………………………………………………………………………
    ……………….. Sistema musculo
    esquelético………………………………………………………………………………………………..
    ……………………. Sistema
    genitourinario……………………………………………………………………………………………..
    …………………………………… Sistema
    endocrino…………………………………………………………………………………………………….
    …………………….............… Sistema emocional-
    psiquiátrico…………………………………………………………………………………………………………..….…

    EXAMEN FISICO

    Estado general: B( ) R( ) M( )
    Estado de consciencia:
    Estado de orientación:
    Estado nutricional:
    Piel y faneras:
    Fascies:
    Posición:
    Actitud :
    Marcha:

    SIGNOS VITALES

    P.A: …………………..mmHg F.C: ……..….../min P: ………… F.R:……..…/min


    Talla: Peso: I.M.C: %
    Temperatura: Axilar:……….…ºC Oral:……..…ºC Rectal: ………… ºC
    EXAMEN FISICO SEGMENTARIO (Inspección, Palpación, Percusión,Auscultación)

    CABEZA:

    …………………………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………..………………………………………………………..
    …………………..
    ……………………………………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………..………………………………………………………..
    …………………..
    …………………………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………..………………………………………………………..

    CUELLO:( columna cervical, tiroides, laringe, vasos, otros…)

    …………………………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………..………………………………………………………..
    …………………..
    ………………………………………………………………………………………………………..………

    TORAX: (configuración externa, movilidad, puntos dolorosos)


    TORAX ANTERIOR /TORAX POSTERIOR

    …………………………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………………………………………
    ..…………………………………………………………..
    ………………………………………………………..…………………..
    ……………………………………………..…………………..

    …………………………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………..………………………………………………………..
    …………………..
    ……………………………………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………..………………………………………………………..
    …

    CORAZON (ubicación, ápex, ruidos, soplos, etc).


    …………………………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………..………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………..…

    MAMAS

    …………………………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………..………………………………………………………..
    ………………

    ABDMEN:
    ……………………………………………………………………………………………………………………
    ..…………………………………………………………..
    ………………………………………………………..…………………..
    …………………………………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………..………………………………………………………..
    …………………..………………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………..…

    MIEMBROS:
    SUPERIOR…………………………………………………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………………………………………
    ………………………..…………………………………………………………..
    ………………………………………………………..…………………..………………………..
    ………………………………………………………..
    …………………………………………………………………………………………………………
    INFERIOR…………………………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………..………………………………………………………..
    …………………..
    ……………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………

    Tratamiento Actual:

    …………………………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………..………………………………………………………..
    …………………..
    ………………………………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………..………………………………………………………..
    …………………………………………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………..………………………………………………………..
    ………………………………………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………..………………………………………………………..
    …………………..……………..…………..
    ………………………………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………..………………………………

    Diagnóstico:
    1……………………………………………………………………………………………

    2.……………………………………………………………………………………………

    3.……………………………………………………………………………………………

    ……………………………………………………………………………………………

    …………….............................. ………………..…………………
    Elaboro la H.C Firma

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