ARTÍCULO ESPECIAL

Tecnologías de la Información y las Comunicaciones:

Telemedicina

Joseba Rabanales Sotosa , Ignacio Párraga Martíneza , Jesús López-Torres Hidalgoa,

Fernando Andrés Pretela, Beatriz navarro Bravoa

a
Unidad de Investigación de RESUMEN
la Gerencia de Atención Primaria
de Albacete. Las diferentes definiciones de telemedicina hacen referencia a las técnicas y tecnologías
utilizadas para la práctica médica a distancia, manteniendo el significado etimológico del término
telemedicina (“medicina a distancia”). La asistencia prestada a través de telemedicina facilita
la accesibilidad a los servicios sanitarios, el seguimiento de las enfermedades crónicas y la
Correspondencia: Joseba educación sanitaria del paciente en medicina preventiva y salud publica. A pesar del aumento
Rabanales Sotos, Unidad de de la aplicación de las nuevas tecnologías al ámbito sanitario, la telemedicina no disfruta de una
Investigación, Gerencia de presencia mayoritaria en la actividad clínica y asistencial.
Atención Primaria de Albacete, Palabras clave: Telemedicina, e-Salud, Tecnologías de la Información y la Comunicación.
C/ Dionisio Guardiola nº 15-
17, 1ª Entreplanta, 02003
- Albacete, España. Telf.:
ABSTRACT
967195131, correo electrónico:
rabanalessotos@hotmail.com
Information Technology and Communications: Telemedicine
The different definitions of telemedicine refer to the techniques and technologies used for practicing
Recibido el 16 de septiembre medicine at a distance, thus maintaining the etymology of the term telemedicine (“medicine at a
de 2010. distance”). Telematic systems provide access to healthcare services, enable follow-up of chronic
diseases and patient education in preventive medicine and public health. Despite the increase of
Aceptado para su publicación el applying these new technologies to the healthcare setting, telemedicine is still not widely used in
24 de noviembre de 2010. clinical and healthcare activities.
Key words. Telemedicine, e-Health, Information and Communication Technologies.

¿QUÉ ES LA TELEMEDICINA?

Entre las diferentes definiciones utilizadas para el término telemedicina po-

demos adoptar, por su utilización más frecuente, aquella que la considera
como una manera de proveer servicios sanitarios a pacientes en los que el
acceso a los mismos está limitado por la geografía, el trabajo o la presencia
de una enfermedad. En estos casos, la telemedicina puede mejorar la ac-
cesibilidad y la eficiencia de esos servicios1. En este mismo sentido, la OMS
se refiere a la telemedicina como “el suministro de servicios de atención sani-
taria en los casos en que la distancia es un factor crítico, llevado a cabo por
profesionales sanitarios que utilizan tecnologías de la información y la comu-
nicación para el intercambio de información válida para hacer diagnósticos,
prevención y tratamiento de enfermedades, formación continuada de profe-
sionales en atención a la salud, así como para actividades de investigación
y evaluación, con el fin de mejorar la salud de las personas y de sus comuni-
dades”. En general, todas estas definiciones hacen referencia a las técnicas
y tecnologías utilizadas para la práctica médica a distancia, manteniendo el
significado etimológico del término telemedicina (“medicina a distancia”).

Por otra parte, se define telemedicina clínica como “la obtención de infor-
mación acerca del estado de salud de un paciente mediante la tecnología
de telecomunicaciones y computadores, entre proveedores separados ge-
ográficamente o entre proveedores y pacientes, con el objeto de evaluación,
diagnóstico, tratamiento o educación”2.

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Sin embargo, no debemos considerar la teleme- formación y las comunicaciones ha facilitado la via-
dicina únicamente como mera trasmisión de infor- bilidad de modelos organizativos, como la continui-
mación y comunicación sanitaria entre pacientes y dad asistencial o el acercamiento de la atención al
médicos separados en el espacio. Es, además, un entorno del paciente. Posteriormente, la evolución
medio de comunicación, formación y consulta entre de estas nuevas tecnologías ha permitido aplicar
profesionales de la salud, tanto del ámbito hospi- los conceptos de globalidad e interoperabilidad a
talario como de atención primaria, y permite una las organizaciones sanitarias, dando lugar a nue-
mejor atención integral del paciente y formación vos entornos organizativos y de trabajo en los que
continua de los profesionales de salud. aquel primer concepto de telemedicina asociado,
exclusivamente, a la superación de barreras geo-
Se puede considerar que la telemedicina se sirve gráficas ha perdido vigencia.
de tres dimensiones: telecomunicaciones, ciencias
de informática y servicios de salud. De esta forma La aparición de nuevos modelos de atención sani-
es posible la recolección, procesamiento, transmi- taria con procedimientos novedosos implica la cola-
sión, análisis, almacenamiento y visualización de boración entre los agentes sanitarios y los propios
los datos médicos mas relevantes en un corto peri- pacientes, usando medios electrónicos que facilitan
odo de tiempo, disminuyendo el tiempo de espera a su vez el necesario control de la calidad asisten-
del diagnostico. cial, la mejora de la continuidad, de la adherencia a
los tratamientos, evitación de eventos adversos y la
Este suministro de servicios médicos hasta lugares cuantificación económica del coste sanitario4-5.
distantes es posible gracias al uso de la tecnología
en telecomunicaciones. Se utiliza desde servicios Aunque se ha descrito el uso de tecnologías de
telefónicos estándar (sistemas clásicos) a modelos telecomunicación para la provisión de servicios
más evolucionados, y bandas anchas de transmi- médicos desde los años 60, es en las dos últimas
sión de señales digitales conectadas a ordena- décadas (desde los años 90) cuando aparece un
dores, fibras ópticas, utilización de satélites y otra verdadero interés por la necesidad de encontrar
gran variedad de dispositivos periféricos y software procedimientos alternativos de atención médica que
sofisticados. Por tanto, las aplicaciones de tele- respondan al incremento observado tanto en los
medicina están evolucionando desde los sistemas costes sanitarios como en las expectativas de los
clásicos de conexión punto a punto para aplica- pacientes. Este reciente impulso de la telemedicina
ciones dedicadas hacia sistemas interactivos de ha colaborado en el incremento de los beneficios
multimedia en red distribuido. para el profesional de salud y para los usuarios de
los servicios sanitarios.
Podemos distinguir dentro de la telemedicina dos
modos de operación básicos: a) En tiempo real Son muchas las áreas sanitarias que se han visto
o modo sincrónico, b) En tiempo diferido o modo influidas en los últimos años por estas nuevas tec-
asincrónico, o, como también se conoce, el modo nologías, entre otras las consultas de los pacientes
de almacenar y enviar. Para la modalidad sincrónica a profesionales sanitarios, la comunicación entre
se requiere tener establecidas agendas conjuntas y profesionales y el seguimiento de pacientes con
disponibilidad simultánea de los agentes que estén problemas de salud de carácter crónico.
interviniendo en la sesión. Se utiliza el modo asin-
crónico en aquellos casos en los que el diagnóstico La asistencia prestada a través de telemedicina
o la consulta de la información enviada no implican brinda la posibilidad de un mejor seguimiento de
una situación de emergencia, y se puede diferir su las enfermedades crónicas y facilita la educación
consulta en minutos y horas, utilizando por ejemplo sanitaria del paciente en medicina preventiva y sa-
el correo como medio de transmisión de la informa- lud publica3. Su utilización facilita la accesibilidad
ción. Esta modalidad es la que mayor volumen de de los pacientes a los servicios sanitarios, sin nece-
actividad constituye en la actualidad3. sidad de tener que realizar desplazamientos, desde
su propio domicilio. El actual desarrollo de las TICs
ACTUALIDAD DE LA TELEMEDICINA (Tecnología de la Información y la Comunicación)
permite la obtención de una amplia información de
Desde hace años, los sistemas sanitarios buscan una manera rápida y sencilla3.
nuevas estrategias de organización y alternativas
a los modos tradicionales de proporcionar servicios En la primera encuesta sobre patrones de uso e
sanitarios. La aparición de las tecnologías de la in- interés por las nuevas tecnologías de los pacien-

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tes atendidos en unidades de hipertensión arterial fesionales de la medicina. Se ha desarrollado una

(HTA) de toda España6, los pacientes de edad me- guía de teletratamiento en la que las funciones de
dia (20-50 años) muestran un elevado porcenta- médicos, técnicos y usuarios se encuentran, y se
je de utilización de Internet (46-74%) y un interés han incorporado los principios de la medicina ba-
por conocer mejor su enfermedad. Los resultados sada en la evidencia, permitiendo la implicación de
muestran que los pacientes de edad media consi- las diferentes partes interesadas en el diseño de la
deran útiles las nuevas herramientas de la teleme- misma9. Esta estrategia debería aumentar la proba-
dicina para un mejor conocimiento, seguimiento y bilidad de aceptación del usuario.
control de su enfermedad.
En el Libro Blanco de la Comisión de las Comu-
Es conocido que se están desarrollando diferen- nidades Europeas “Juntos por la salud”, un plan-
tes estudios en los últimos años con el objetivo de teamiento estratégico para la UE (2008-2013), se
evaluar la relación coste-efectividad de la utiliza- plantean tres objetivos que deberían impulsar una
ción de la telemedicina. Así, en Estados Unidos, nueva estrategia en los aspectos relacionados con
los resultados preliminares de algunos programas la salud: 1) Promover la buena salud en una Europa
de salud sugieren la viabilidad y la buena relación que envejece, 2) Proteger a los ciudadanos frente
coste-efectividad de su utilización en la asistencia a las amenazas a la salud y 3) Fomentar sistemas
sanitaria domiciliaria7. Sin embargo, la evidencia sanitarios dinámicos y nuevas tecnologías. El texto
disponible hasta hace algún tiempo en nuestro país literal de este tercer objetivo es: “Las nuevas tecno-
no permitía confirmar esa relación coste-efectividad logías pueden revolucionar los sistemas de salud
favorable8. y de atención sanitaria y contribuir a su sostenibi-
lidad futura. La sanidad electrónica, la genómica y
En la actualidad nos podemos plantear la posibili- las biotecnologías pueden mejorar la prevención de
dad de una utilización más provechosa de todo el enfermedades y la prestación de tratamiento y favo-
potencial que ofrece la nueva generación de siste- recer un cambio de la asistencia hospitalaria hacia
mas de telemedicina personal y móvil en diferentes la prevención y la atención primaria”. Se afirma que
ámbitos sanitarios. La disponibilidad de soportes las nuevas tecnologías pueden mejorar la preven-
adecuados facilitará el desarrollo mantenido de la ción de las enfermedades y facilitar la seguridad de
Atención Primaria. La implantación de las nuevas los pacientes. Es preciso, por tanto, establecer un
tecnologías de telemedicina en Atención Primaria marco comunitario de servicios asistenciales segu-
podría formar parte de la estrategia de mejora del ros y de calidad, y establecer medidas para apoyar
modelo actual de prestación de servicios sanitarios a los estados miembros en su gestión de la innova-
a una población que ha cambiado sus característi- ción de los sistemas de salud.
cas sociodemográficas en los últimos años.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA TELEMEDI-
El Centro de Prácticas basadas en la Evidencia CINA
de la Universidad de Portland (Oregón) publicó en
20018 una revisión para evaluar la eficacia de inter- Un informe sobre evaluación de tecnologías sanita-
venciones por telemedicina sobre los resultados de rias del Ministerio de Sanidad muestra las posibles
salud, comparando sus aplicaciones en el hogar y ventajas y desventajas de esta aplicación tecnoló-
en la consulta o el hospital. Se mostró evidencia de gica10.
la eficacia en los resultados clínicos con las apli-
caciones domiciliarias para el manejo de enferme- Potenciales ventajas
dades crónicas, HTA y SIDA. En las aplicaciones
hospitalarias encontraron que la telemedicina era 1. Facilita la equidad en el acceso a los ser-
comparable a la atención cara a cara en medicina vicios sanitarios, proporcionando una
de emergencias, resultando beneficiosa en las uni- atención médica universal de alta calidad,
dades de cirugía y cuidados intensivos neonatales, independientemente de la localización geo-
así como en la transferencia de pacientes neuro- gráfica.
quirúrgicos. 2. Dota a los pacientes de atención médica
especializada en aquellos lugares donde
La posible falta de aceptación de los usuarios de no disponen de ella, reduciendo la necesi-
los servicios de la telemedicina puede ser una im- dad de realizar desplazamiento por parte
portante barrera para el despliegue, subrayando la de los pacientes y/o de los profesionales
necesidad de que intervengan los usuarios y pro- de salud.

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3. Reducción de los tiempos de espera. Me- - Más eficacia de los equipos y servicios.
nor tiempo en la realización del diagnostico - Mayor economía en los gastos derivados del
y, consecuentemente, menor tiempo en el trasportes.
tratamiento, evitando demoras en los ca-
sos graves que pudieran acarrear serios 4. Ventajas para el sistema sanitario
problemas para el paciente. - Mejor utilización y aprovechamiento de los
4. Facilita el manejo precoz de paciente, pre- cursos.
vio a la llegada de los equipos de emergen- - Análisis científicos y estadísticos más fáciles.
cia o traslados en ambulancia convencio- - Mejor gestión de la salud pública.
nal. - Recursos adicionales para la enseñanza.
5. La posibilidad de realizar consultas remo-
tas desde atención primaria al hospital, per-
Potenciales inconvenientes de la telemedicina
mitiendo a los profesionales mantener un
contacto continuo entre ellos, mejorando
1. Menor exactitud de ciertas imágenes tras-
así su formación y competencias.
6. Reducción de pacientes derivados a con- mitidas con telemedicina en relación con
sultas especializadas, ofreciendo respues- las imágenes originales, si las TICs nos son
ta a sus problemas de salud desde las con- las adecuadas.
sultas de atención primaria, sin necesidad 2. Aspectos ligados a la seguridad y la confi-
de demoras en tiempo y desplazamientos. dencialidad en la relación médico-paciente
7. Reducción de gastos, evitando al profesio- mediante interfaces.
nal y al paciente la necesidad de realizar 3. Aumento de la demanda a los especialistas,
desplazamientos. pudiéndose llegar a no poder satisfacer el
elevado volumen asistencial de pacientes.
Ventajas en función del beneficiario 4. Los programas utilizados en telemedicina
deben compararse con otras opciones al-
1. Ventajas para los pacientes: ternativas, asegurándose que además de
- Diagnósticos y tratamientos más rápidos. ofrecer servicios de gran rapidez son a su
- Reducción del número de exámenes com- vez servicios viables.
plementarios. 5. Riesgo de pérdida de datos e imágenes de-
- Atención integral desde el primer momen- bido a la compresión de dichos datos para
to. aumentar la velocidad de transmisión.
- Evita la incomodidad de desplazamientos 6. La tecnología e infraestructura deben estar
para pacientes y familiares. lo suficientemente desarrolladas para so-
portar la implantación de la telemedicina a
2. Ventajas para los médicos de atención
gran escala.
primaria:
7. La implementación de los sistemas de tele-
- Nuevas posibilidades de efectuar consul-
medicina depende de una adecuada infra-
tas con especialistas.
- Posibilidad de evitar inconvenientes des- estructura de telecomunicaciones.
plazamientos.
- Más elementos de juicio a la hora de adop-
tar decisiones. EXPERIENCIAS Y ESTUDIOS EN TELEMEDICI-
- Mejora la calidad de las imágenes para NA
poder diagnosticar.
- Mejora de los circuitos de trasmisión de Desde un punto de vista general, los servicios de
información, evitando la pérdida de infor- telemedicina incluyen aplicaciones asistenciales
mes. (teleconsulta, telediagnóstico, telemonitorización),
las relacionadas con la administración y gestión de
3. Ventajas para los hospitales: pacientes (continuada asistencial, Integración de
- Reducción del peligro de pérdida de imá- niveles asistenciales) y las de información y forma-
genes. ción a distancia para usuarios y profesionales.
- Diagnósticos y tratamientos más rápidos
y precisos. Algunos ejemplos de aplicaciones clínicas ensaya-
- Mejor y más rápida comunicación entre das con éxito incluyen teleradiología, telecardiolo-
distintos servicios. gía, teledermatología o telepsiquiatría. Se emplean
- Eliminar el duplicado de información. servicios de telemedicina en diversos sistemas

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sanitarios y en una variedad de escenarios, tales de convalecencia más rápido, ya que los pacientes
como zonas rurales, áreas urbanas, áreas sanita- en su domicilio pueden sentirse mucho más cómo-
rias, prisiones, cuidados a domicilio, emergencias, dos y participar más activamente en su tratamiento
conflictos bélicos, etc. que los pacientes en el hospital15. Los mismos auto-
res afirman que los diferentes estudios clínicos han
Entre las aplicaciones de la telemedicina podemos demostrado que la telemedicina utilizada tras el alta
destacar su empleo en el manejo y seguimiento de hospitalaria es segura y rentable, comparado con
algunos factores de riesgo cardiovascular. Se ha el tratamiento hospitalario en enfermos crónicos y
usado en el control de la presión arterial en el propio agudos.
domicilio del paciente, evitando que los pacientes
realicen desplazamientos a los centros sanitarios e Existen diferentes aplicaciones de la telemedicina
interferir en su rutina diaria. La automedición de la en los distintos Servicios de Salud de nuestro país:
presión arterial en el domicilio ha demostrado que − Andalucía. Creación de un entorno virtual de
mejora el cumplimiento terapéutico, el control de la apoyo a emergencias vitales que ofrece, ade-
P.A y la adherencia al tratamiento11-12. También se más, la posibilidad de realizar teleconsulta y for-
ha demostrado la utilidad de la telemedicina en la mación, implicando a Atención Primaria, Hospi-
detección de la presencia de hipertensión arterial13. talaria y Sociosanitaria. También se implantado
Por otra parte, se ha comprobado el alto grado de en el hospital Virgen Macarena de Sevilla una
satisfacción de los hipertensos con el seguimiento “Teleunidad de Lesiones Pigmentarias”.
de su patología12. − Baleares. En el hospital Son Llâtzer está en
funcionamiento un servicio de diagnóstico re-
En otro estudio desarrollado en Extremadura, en el moto de lesiones cutáneas.
que participaron servicios de Atención Hospitalaria − Canarias. Proyecto de telemedicina con tele-
(medicina interna y urgencias) y de Atención Prima- consultas en psiquiatría, radiología y dermato-
ria, se realizó un seguimiento de diferentes factores logía.
de riesgo cardiovascular, incluida la hipertensión − Cantabria. Se dispone de servicio de telera-
arterial y la diabetes. Los participantes fueron se- diología entre distintos hospitales y centros de
guidos durante 5 meses, comprobando que la uti- salud de la comunidad autónoma.
lización de la telemedicina permitió la resolución − Castilla-la Mancha. Acceso radiológico desde
del 50% de las llamadas sin precisar derivación a las consultas de Atención Primaria. Uso de vi-
consulta. Los resultados observados permiten a los deoconferencia. Proyecto sobre visado electró-
autores manifestar su apoyo al empleo de esta tec- nico de recetas.
nología en el seguimiento de sujetos que presentan − Castilla-León. Aplicación de telecardiografía
factores de riesgo cardiovascular, afirmando que se para Atención Primaria.
trata de una modalidad de asistencia que mejora la − Galicia. Proyectos de programas de telemedi-
relación y la proximidad entre profesionales y pa- cina aplicada a radiología, oftalmología, derma-
cientes14. tología, psiquiatría y neumología.
− Madrid. Se presupuestó en el año 2006 la im-
Mediante una revisión sistemática se realizó el aná- plantación de diferentes proyectos de teleme-
lisis de los estudios publicados sobre la efectividad dicina.
de la telemedicina para el diagnóstico y tratamien- − Navarra. En le año 2006 se presentó el proyec-
to de enfermedades oftalmológicas (incluyendo la to de prevención de retinopatía diabética por te-
retinopatía)10. Los resultados mostraron una ele- leconsulta. También se utiliza la teleradiología.
vada sensibilidad y especificidad de la misma para − Otras entidades y actividades. La Agencia
la detección de retinopatía diabética. Los autores Española de Tecnologías Sanitarias realiza un
concluyen que el empleo de la imagen digital me- estudio sobre telemedicina en el control de dia-
diante telemedicina es, por lo menos, tan preciso betes. Actividades formativas organizadas por
como la oftalmoscopia realizada por un oftalmólogo diferentes universidades nacionales.
experimentado para la detección de la retinopatía
diabética. A pesar de la clara intención de incorporar las tec-
nologías de la información y la comunicación al ám-
El uso de la telemedicina en el seguimiento de pa- bito sanitario, y al evidente aumento de su aplica-
cientes con cuadros infecciosos tras el alta hospita- ción, la telemedicina no disfruta de una presencia
laria ha mostrado que sus beneficios potenciales in- mayoritaria en la actividad clínica y asistencial. Se
cluyen ahorros de costes significativos y un período desarrollan un número cada vez mayor de proyec-

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tos, pero son pocos los casos en los que se han medicina y nuevas tecnologías en el ámbito
incorporado las aplicaciones de telemedicina a los sanitario.
procesos asistenciales16. Se atribuye esta dificultad − eHealth International. Revista científica en for-
en la implementación a la falta de evidencia cien- mato web, asociada a BiomedCentral y de ac-
tífica definitiva sobre su utilidad desde el punto de ceso libre a los contenidos; indexada en med-
vista médico y económico17. line y órgano de la International eHealth Asso-
ciation.
− Medical Informatics and Decisión Making. Publi-
CONCLUSIONES cación online asociada a BiomedCentral, de ac-
ceso libre, que recoge artículos de investigación,
− La utilización de la telemedicina es una alter- sometidos a evaluación mediante “peer review”
nativa a considerar en la atención del paciente y con procedimientos de publicación rápida; en
cara a cara. las áreas de gestión de la información, siste-
mas y tecnologías en sanidad y el estudio del
− La telemedicina nos permite prestar servicios proceso de toma de decisiones.
de salud, salvando las barreras geográficas, − HealthcareITNews. Publicación electrónica que
proporcionando atención especializada en lu- recoge, con actualización permanente, las noti-
gares remotos. cias del sector de las tecnologías de la informa-
ción para la salud; publicado en colaboración
− Podemos considerar a la telemedicina como con el HIMSS (Healthcare Information and Ma-
una herramienta no sólo asistencial, sino un nagement Systems Society).
mecanismo de trasmitir información y forma- − The IPTS Report. Boletín web del Institute for
ción entre profesionales de atención primaria, Prospective Technological Studies, editado por
especializada y pacientes. el Joint Research Center de la Comisión Euro-
pea; disponible en castellano.
− La aplicación de la telemedicina puede facilitar − Health Care and Informatics Review Online.
la participación de los usuarios, mejorar la cali- Publicada bajo el patrocinio de Health Informa-
dad del sistema, modificar los hábitos de salud tics New Zealand y el Ministerio de Salud de
y contribuir a la sostenibilidad del Sistema de Nueva Zelanda; de acceso libre.
Salud. − MOH Health e-News. Publicación del Ministerio
de Salud de Nueva Zelanda, país puntero en
la utilización de tecnologías de la información y
ALGUNAS PUBLICACIONES ON-LINE DE INTE- las comunicaciones en el sector Salud.
RÉS − Revista eSalud. Revista electrónica de acceso
libre, aparecida en marzo 2005; es una iniciati-
La magnitud actual y las perspectivas futuras de la va española orientada al mundo hispano-par-
telemedicina han generado un interés que se refleja lante interesado en acelerar la transformación
en el amplio número de publicaciones on-line sobre del sistema, contribuir a la trasformación del
este tema: sistema sanitario en el siglo 21 mediante el uso
eficiente de las tecnologías de la información y
− Journal of Medical Internet Research. Incluido las comunicaciones en los Sistemas de Salud.
en Medline y órgano de la International Health- − Informática y Salud. Revista de la Socie-
care Coalition; en formato “on line” y de ac- dad Española de Informática de la Salud.
ceso libre, abarca aspectos de investigación, Versión WEB de la revista de la SEIS.
información y comunicación en el campo de la − Telehealth Magazine. Dedicada al sector del
utilización de tecnologías Internet para la pro- tratamiento digital de la imagen diagnóstica.
visión de servicios de salud (eHealth). − The British Journal of Healthcare Computing
− Canadian Healthcare Technology Magazine. & Information Management. Versión web de la
Revista web editada en Canadá, con noticias revista de informática médica británica; ofrece,
y artículos sobre tecnologías y sanidad, de sin coste, editoriales y resúmenes de algunos
carácter mensual. artículos.
− Telemedicine Today Magazine. Principal fuente − Telemedicina Mundial: La salud en el Siglo XXI.
de información y noticias del sector de provee- Sitio web en español, con artículos, noticias y
dores en Telemedicina. contenidos sobre actividades y el negocio de la
− Virtual Medical Worlds. Revista virtual de tele- Telemedicina.

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ARTÍCULO ESPECIAL

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