La Telemedicina

LA TELEMEDICINA
1. INTRODUCCIÓN
La calidad en la prestación de los servicios de salud es un factor

determinante en el desarrollo de los países porque esta
estrechamente ligado a la productividad de las comunidades.
En la actualidad la aparición de nuevos problemas ha provocado un

aumento en la demanda de los servicios de salud, motivo por el
cual las entidades vinculadas con el sector se han visto en la
obligación de elaborar planes estratégicos que garanticen el
suministro de estos servicios con gran cobertura y alta calidad.
En muchos países en desarrollo y especialmente en las zonas

situadas a grandes distancias de los centros urbanos, la prestación
de servicios de salud muestra serios inconvenientes debido a las
dificultades de acceso a los sitios, a la escasez del personal
capacitado y de los recursos adecuados, entre otros factores. Gran
cantidad de personas en los lugares remotos carecen de un
adecuado acceso a los servicios de salud. La telemedicina puede
contribuir a la solución de muchos de estos problemas, mejorando
la calidad y el acceso a la asistencia sanitaria independientemente
del lugar donde se encuentren las personas, garantizando atención
médica de urgencia, consulta a larga distancia, administración,
supervisión y educación para los profesionales, entre otras
mejoras.
En la actualidad las aplicaciones en telecomunicaciones están

orientadas a que los clientes hagan uso de los recursos de las
redes públicas y privadas con el fin de prestar un servicio. Para
cada una de estas aplicaciones se consideran parámetros como el
valor añadido, la naturaleza de la información, los atributos en la
comunicación y el tipo de interacción entre los usuarios de la red.
La telemedicina constituye un servicio que ofrece un valor añadido
que involucra tres sectores diferentes como son los servicios de
asistencia sanitaria, las telecomunicaciones y la informática motivo
por el que tiene gran impacto social, económico y cultural.
Universidad del Cauca - Facultad de Ingeniería Electrónica y Telecomunicaciones 13

Grupo Nuevas Tecnologías en Telecomunicaciones
2. MARCO TEORICO
2.1 ANTECEDENTES
La idea central de la telemedicina es superar las barreras del

tiempo y la distancia.
Cuando surgieron los grandes avances en la tecnología y

aparecieron sistemas de telecomunicaciones como el telégrafo, el
teléfono, la radio y la televisión, se inició una nueva etapa para la
investigación en las diferentes disciplinas y por ende para la
medicina que no podría estar aislada a estos grandes cambios.
Algunos opinan que la existencia de la telemedicina se remonta a

la aparición del teléfono. Sin embargo, en los primeros años de
nuestro siglo se practicaba por telégrafo y posteriormente, hacia
1920 se practicaba por radio. Los servicios ofrecidos eran
básicamente consultas y asesoramiento médico.
Años más tarde, la NASA realizó investigaciones sobre el monitoreo

de los signos vitales de sus astronautas mediante un sistema de
asistencia médica que incluía el diagnóstico y el tratamiento de
urgencias durante misiones espaciales.
A fines de los años 50, se inició el programa de tecnología espacial

aplicada a la asistencia sanitaria STARPAHC, ejecutado entre la
NASA y el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos, que
tenía como objetivo prestar asistencia a los habitantes de la
reserva de los Papago en Arizona.
En el año de 1957, el Dr. Cecil Wittson en Estados Unidos creó un

sistema de Telemedicina e interacción entre el médico y el
paciente como parte de un programa de enseñanza médica y
telepsiquiatría. El primer enlace de vídeo interactivo se instaló
entre el Nebraska Psychiatric Institute en Omaha y el Nortolk
Satate Hospital a 180 Km de distancia.
En 1967 se instaló en Boston el primer sistema de telemedicina en

el que se producía interacción periódica entre médicos y pacientes.
Se montó un sistema de teleradiología en el cual los médicos
presentaban radiografías que eran exploradas por una cámara de
televisión y las imágenes se transferían a una pantalla de vídeo
situada en una sala permitiendo la discusión sobre diferentes

casos, a través de una línea telefónica normal.
La mayoría de los proyectos utilizaban algún tipo de transmisión de

vídeo para complementar el uso del teléfono que en ese entonces
constituía el equipo básico de telemedicina. Fué en Junio de 1976
cuando Canadá colocó en marcha proyectos que utilizaban la
tecnología satelital para realizar aplicaciones como la vigilancia de
parámetros vitales de un paciente que era movilizado, el
establecimiento de enlaces entre hospitales para realizar consultas
y transmisión de datos y la difusión de imágenes de televisión para
programas de formación.
Se nota entonces que la razón de ser de la telemedicina es proveer

los servicios de salud a pacientes ubicados en zonas remotas y
mantener actualizado al personal vinculado a estos servicios.
Ahora, la telemedicina está adquiriendo un valor singular y gracias
a los avances de las telecomunicaciones se pueden transmitir
variados y extensos tipos de información médica. Sin lugar a duda
es un gran aporte para la sociedad y se tornará cada vez más
accesible para más personas, regiones y países.
2.2 DEFINICIONES
Hay muchas definiciones de telemedicina pero esencialmente

constituye la provisión de servicios a distancia utilizando las
telecomunicaciones.
Algunas definiciones de este concepto se dan a continuación:
• Es la práctica de la atención médica usando comunicaciones

interactivas, audiovisuales y de datos. Incluye la prestación de
la atención médica, diagnóstico, consulta y tratamiento, así
como la educación y la transferencia de datos médicos.
• Telemedicina es el acceso rápido a expertos médicos de manera

compartida y distante por medio de las tecnologías de
comunicaciones y de información sin importar donde se localiza
el paciente o la información relevante.
• Es el uso de la tecnología de telecomunicaciones para ayudar en

la prestación de la atención de salud.
• Es un sistema de prestación de atención de salud en la cual los

médicos examinan a pacientes distantes mediante el uso de la

tecnología de telecomunicaciones.
• Es la transmisión interactiva de imágenes y datos médicos para

dar mejor atención a pacientes en localidades remotas.
• Es la prestación de atención médica a pacientes en cualquier

parte del mundo mediante la combinación de las
telecomunicaciones con el conocimiento de expertos médicos.
• La telemedicina es el uso del intercambio de información médica

de un sitio a otro por medio de las comunicaciones electrónicas
para obtener salud y educación del paciente o proveer cuidados
de salud y para propósitos de prevención de problemas de
salud.
Otros términos que se han utilizado son los de telesalud y

teleasistencia. La telesalud se distingue de la telemedicina porque
esta suministra un servicio a personas que se encuentran a
distancia del proveedor del servicio, pero que no están
forzosamente enfermas o heridas, sino que utilizan este medio
como prevención.
La telemedicina se puede considerar como una aplicación

telemática a la salud y en este caso involucra la utilización de la
tecnología de la información para mejorar la eficacia tanto en la
atención sanitaria como en la administración de las instituciones
prestadoras de salud.
La UIT (Unión Internacional de Telecomunicaciones) y la OMS

(Organización Mundial de la Salud) utilizan el término de
telemedicina de la siguiente manera:
“La telemedicina es el suministro de servicios de atención sanitaria,

en cuanto la distancia constituye un factor crítico, por profesionales
que apelan a las tecnologías de la información y de la
comunicación con objeto de intercambiar datos para hacer
diagnósticos, preconizar tratamientos y prevenir enfermedades y
heridas, así como para la formación permanente de los
profesionales de atención de salud y en actividades de
investigación y de evaluación, con el fin de mejorar la salud de las
personas y de las comunidades en que viven.”
2.3 POTENCIAL DE LA TELEMEDICINA

En los últimos años las sociedades modernas han tenido cambios
revolucionarios. Sin lugar a duda, las tecnologías de información y
comunicación han contribuido a los grandes avances ya que
pueden ser utilizadas para mejorar substancialmente los procesos
educativos, productivos, científicos y tecnológicos facilitando de
esta manera al desarrollo de servicios y la creación en forma
acelerada de una cultura de la información.
La telemedicina es un servicio más y permite ofrecer mejoras en

los aspectos sociales, económicos y de desarrollo de los países.
Según estudios realizados en los estados Unidos, la telemedicina
posee el potencial de hacer la diferencia en la vida de cualquier
persona. Para todos los países se tienen mejoras que justifican el
por qué de la telemedicina. Algunas de ellas se citan a
continuación:
• Permite llegar a zonas rurales remotas, donde los pacientes y

los profesionales en salud más cercanos pueden estar separados
cientos de kilómetros, es decir que significa el acceso a
cuidados de salud donde no han sido disponibles antes.
• Presta grandes servicios en casos de emergencia, este acceso

puede ser la diferencia entre la vida y la muerte. En particular,
en estos casos donde el tiempo rápido de respuesta médica y
los cuidados especiales son necesarios, la disponibilidad de la
medicina puede ser crítica.
• Permite implementar gran variedad de aplicaciones para el

cuidado de salud por medio de un amplio rango de servicios
como una radiografía, servicios de salud mental y dermatología
para las comunidades y los individuos desatendidos en áreas
rurales y urbanas.
• La telemedicina puede ayudar a mantener los profesionales de

la salud en las áreas rurales otorgando entrenamiento y
colaboración de otros profesionales de la salud.
• Aparición de la industria de la telemedicina. Los primeros

productos (equipos y programas) darán paso a la aparición de
un sector de actividad centrado en sistemas de aplicación en la
telemedicina y la informática médica. Esta evolución queda
plasmada en el traspaso paulatino de la iniciativa en este campo
desde el entorno académico al empresarial, con la incorporación
de criterios económicos y sociales, y de nuevos agentes, desde
los propios ciudadanos, hasta los que toman decisiones a nivel

político, pasando por los proveedores de tecnología.
En general, la telemedicina permite mejorar substancialmente la

atención sanitaria y aumenta notoriamente la calidad en la
prestación de estos servicios.
2.4 TIPOS DE SERVICIOS DE TELEMEDICINA
La telemedicina puede ser utilizada en diferentes tipos de

aplicaciones, utilizando diferentes tipos de tecnologías destinadas a
mejorar el bienestar de los pacientes.
Las prácticas se caracterizan por el tipo de información emitida y

los medios utilizados para transmitirla. Los servicios se pueden
clasificar en tres grupos, basados en la transmisión de datos, de
sonido y de imágenes que a su vez contienen varios subtipos.
2.4.1 Datos
En ciertos tipos de telemedicina es necesario transmitir datos en

forma de información relativamente estática como las historias de
los pacientes, los datos de los signos vitales etc. Se tienen como
ejemplo los servicios de Telemedida y de información.
Telemedida
La telemedida permite vigilar y estudiar a distancia las funciones

fisiológicas de hombres y animales. Ejemplos: Monitoreo de
funciones fisiológicas de los astronautas durante sus visitas al
espacio, control de signos vitales de pacientes en zonas remotas,
sistemas de telemedida para aeronaves etc.
Servicios de Información
Las entidades de salud utilizan grandes sistemas informáticos que

son de utilidad para los médicos. La telemedicina permite que el
personal acceda a estos sistemas de información para consulta o
actualización de datos a distancia, generalmente a través de un
computador y protocolos particulares. Ejemplos de bases de datos
son MEDLINE (Bibliografía médica en línea patrocinada por la

biblioteca nacional de medicina de Estados Unidos) y Health Online
(Sistema comercial en Internet).
2.4.2 Sonido
La red telefónica es uno de los mas sencillos y rentables servicios

de telemedicina. Permite realizar consultas entre zonas remotas y
rurales y hospitales urbanos o entre pacientes y médicos
sencillamente.
2.4.3Imágenes
Las imágenes médicas pueden ser fijas como las radiografías o

móviles como los vídeos. La radiología es una de las rama de la
medicina que hace más uso de las imágenes y por ende, la
telerradiología que corresponde a la transmisión de imágenes
radiológicas de un lugar a otro para ser interpretadas o para fines
de consulta, es hoy en día uno de los servicios de telemedicina más
difundidos.
Imágenes radiológicas
Los diferentes tipos de imágenes producidas y transferidas

incluyen:
• Radiografías convencionales: Sepasan rayos X a través de una

parte del cuerpo y se registra la radiación X no absorboda.
• Tomografía computada CT: Los rayos X que pasan a través del

paciente son digitalizados por detectores situados en el lado
opuesto del escáner. Dan imágenes de la densidad tisular
mediante cortes transversales del paciente. Utilizando el
computador se pueden obtener modelos tridimensionales y se
puede manipular la imágen.
• Resonancia magnética MR: En un túnel el paciente está rodeado

de electroimanes utilizados para orientar los núcleos atómicos
en el cuerpo; esta orientación es distribuida por un impulso de
radiofrecuencia. Los núcleos emiten radiaciones que son
captados en una bobina receptora permitiendo obtener señales
que facilitan identificar la concentración de determinados
átomos en el cuerpo.

• Ultrasonido: Método que consiste en pasar una onda sonora de
alta frecuencia (2-4Mhz) por el cuerpo del paciente. Las ondas
reflejadas se registran en forma de diagrama de radar.
• Medicina nuclear: El principio básico consiste en aplicar al

paciente una sustancia radioactiva adecuada y detectar los
rayos gamma emitidos.
• Termografía: Consiste en utilizar detectores de infrarrojo para

medir el calor radiado por la epidermis.
• Fluoroscopía: Es una técnica de imaginización dinámica utilizada

a menudo para estudiar la fisiología del paciente.
• Angiografía: En el torrente sanguíneo se inyecta un medio de

contraste de rayos X para visualizar los vasos sanguíneos en
una zona determinada. Permite detectar los casos de
obstrucción de los vasos sanguíneos.
Captura y transmisión de imágenes
La primera etapa del proceso de radiología es capturar imágenes a

fin de interpretarlas. Las radiografías convencionales se pueden
convertir al formato digital mediante una cámara digital o un
digitalizador de película. Actualmente hay una nueva técnica que
es la radiografía informatizada en la que la imagen digital se capta
directamente.
Después de obtener la imagen en formato digital, se puede

comprimir para aumentar la eficacia del almacenamiento y/o la
transmisión a un sitio distante. Según las técnicas de compresión
utilizadas las radiografías pueden comprimirse por un factor de 30
a 1 sin que haya pérdida de información significativa permitiendo
la transmisión a través de cualquier red de comunicaciones a
diferentes velocidades.
Telepatología
La patología estudia los cambios que se producen en la células y

los tejidos debido a las enfermedades. Mediante la telepatología el
patólogo puede observar imágenes de los tejidos en una pantalla.
Se utiliza para segunda opinión o primer diagnóstico y puede
manejar imágenes fijas o móviles.
Teledermatología

Consiste en el diagnóstico y el tratamiento clínico de problemas
dermatológicos a distancia. Se puede realizar utilizando imágenes
fijas o móviles.
2.4.4 Servicios de telemedicina
Teleconsulta
Se define como una forma específica de intercambio de

información clínica. Mediante el uso del teléfono o la
videoconferencia, los profesionales de la salud pueden consultarse
en tiempo real. También puede realizarse en diferido recurriendo a
técnicas de almacenamiento y retransmisión como el caso del
correo electrónico ya sea para consultas o segunda opinión. La
imágenes también juegan un papel importante en este servicio.

Teleducación
La educación y la formación son consideradas un factor clave en el

desarrollo sostenible Con el fin de mantener la formación
permanente de los profesionales de la salud y de difundir
información al público sobre atención de salud preventiva se
implementa la teleeducación.
Se tienen grandes ventajas como la economía del gasto público

debido a la minimización de desplazamientos, hay mayor nivel de
confianza en el diagnóstico de médicos generalistas y mayor
intercambio de información entre médicos generales y
especialistas.
Urgencias médicas y socorro en casos de desastre
Las comunicaciones son esenciales para los servicios de urgencias

médicas. Los profesionales de asistencia en el terreno necesitan la
ayuda de otros profesionales médicos. Por ejemplo, la telemedicina
puede utilizarse en casos de catástrofe para que los socorristas
puedan recibir consejos de los profesionales de la salud. Los
servicios médicos de urgencia utilizan sistemas de radiobúsqueda,
radiocomunicaciones, telefonía celular, estaciones terrenas móviles
y servicios de comunicación personal.
Telecirugía
En la cirugía a distancia los costos y la complejidad son

relativamente elevadas, motivo por el que no está ampliamente
difundida. Actualmente se han realizado cirugías en las que un
cirujano da consejos a otro ubicado en una zona remota. Sin
embargo se realizan actualmente experimentos con robots y se
pretende llegar a manejarlos por control remoto a través de la red
de telecomunicaciones.
Considerando los campos de acción de la telemedicina se tiene la

siguiente clasificación de los servicios o aplicaciones:
• Informática clínica donde se incluyen los servicios de

telemedida, telerradiología, telepatología, telendoscopia,
teledermatología, teleconsulta, urgencias médicas y socorro en
casos de desastre y la telecirugía entre otros.
• Capacitación a distancia como la teleeducación.
• Administración clínica como los servicios de información.

2.5 TECNOLOGIAS DE LA TELEMEDICINA
Generalmente se piensa que las aplicaciones de telemedicina

exigen una infraestructura de telecomunicaciones compleja y
costosa, pero lo cierto es que algunas técnicas necesitan
únicamente una infraestructura elemental para prestar el acceso a
los servicios de salud en zonas remotas.
Las aplicaciones de la telemedicina pueden clasificarse según el

ancho de banda que se requiera para la transmisión: banda
estrecha, banda media y banda ancha incluyendo desde el uso de
la telefonía básica hasta las redes de banda ancha como ATM,
pasando por las líneas terrestres digitales, las comunicaciones
celulares/inalámbricas y la transmisión por satélite.
El suministro de los servicios de telemedicina exige un análisis

previo de posibilidades, ventajas, costos, resultados y sobre todo
del nivel de desarrollo técnico en general.
Para la prestación de servicios de telemedicina a zonas distantes

deben considerarse también las tecnologías de comunicaciones
celulares, inalámbricas y por satélite. A continuación se presenta
un cuadro que muestra algunas de las posibilidades existentes
para el suministro de telemedicina utilizando diferentes medios de
comunicación:
Conexiones de Red según las necesidades
Para conexiones de videoconferencia : RDSI y satélite

Transferencia de datos entre hospitales:
• necesidades limitadas (centros de asistencia sanitaria): RDSI, modems y satélite con
comprensión
• necesidades importantes (centros de asistencia sanitaria y hospitales centrales) :
RDSI y retransmisión de trama
• necesidades muy grandes (hospitales centrales y universitarios): retransmisión de
trama y ATM
Transferencia de datos médicos y otro personal de guardia: GSM
Aplicaciones para ambulancias: satélite, GSM y otras redes móviles
Factores que pueden intervenir en las opciones::

• interfaces del equipo en uso o infraestructura del hospital
• volumen de datos que deben transferirse
• velocidad de transferencia necesaria
• precio del servicio

Figura 1. Pueden utilizarse distintos medios de
comunicación para el suministro de servicios de
telemedicina. El diagrama ilustra algunas posibilidades.
2.5.1 Tecnologías de Telecomunicaciones
Telefonía
El servicio telefónico básico puede efectuarse con hilo de cobre,

cables de fibra óptica, microondas, ondas decamétricas, métricas y
decimétricas o por satélite.
Generalmente en zonas rurales aisladas se dispone de tecnologías

simples como las líneas de cobre o la transmisión de ondas
decamétricas las cuales determinan la complejidad de los servicios
de telemedicina que pueden ofrecerse en esos lugares.
Tecnologías como telefonía por satélite y radiocomunicaciones por

microondas permiten utilizar RDSI y transmisión de vídeo de baja
velocidad.
El uso de módem y un computador permite la transmisión de datos

médicos.
Modems
Actualmente existen módems que manejan buenas velocidades

(desde 28.8 Kbps) y son muy robustos, facilitando la transmisión de
datos. El mayor inconveniente que presentan es el nivel de
transmisión de audio que a menudo es muy alto y provoca
distorsiones para lo cual es necesario contar con sistemas de
corrección de errores.
Radiocomunicaciones celulares
Prestan servicios de telefonía móvil y de transmisión a velocidades

de 2400 bps a 16 kbps. Permiten la comunicación bidireccional por
enlaces radioléctrico con estaciones geográficas situadas en una
zona determinada.. Constituyen un medio fácil y práctico de
comunicación en casos de urgencia médica.
Actualmente presentan el problema de que no existe aún la

interconectividad.

El utilizar un celular, acompañado de un computador personal, un
módem y el software adecuado, se pueden transmitir y recibir
textos, datos y otras comunicaciones.
Radiobúsqueda
Los sistemas de radiobúsqueda reciben mensajes generados por

vía telefónica. Actualmente, algunos sistemas permiten la
transmisión de voz y correo electrónico.
Radiocomunicaciones por ondas métricas
Este tipo de tecnología se utiliza para establecer comunicaciones

bidireccionales en frecuencias radioeléctricas específicas. Los
principales invonvenientes son la congestión, la interferencia y las
perturbaciones atmosféricas.
RDSI
Actualmente, la Red Digital de Servicios Integrados es ampliamente

utilizada. Permite configurar instalaciones según el ancho de banda
requerido (en múltiplos de 64 ó 16 kbps) y acceder a numerosos
servicios suplementarios suministrados por los operadores de la
red de telecomunicaciones o por terceros. En la RDSI pueden
efectuarse conferencias multimedia que utilicen simultáneamente
texto, sonido, imágenes, color y movimiento.
Modo de Transferencia Asíncono (ATM)
ATM es una técnica de transferencia de paquetes rápida que

permite encaminar cualquier tipo de información (datos, imágenes
y voz) poor una red común.
Presenta grandes ventajas como la eficiencia, la rapidez en la

transmisión, la detección y corrección de errores entre otras.
Las redes ATM de banda ancha permiten utilizar aplicaciones

altamente perfeccionaddas pero que requieren de importantes
recursos de red.
Sistemas de Videoconferencia
Actualmente los avances de la tecnología han permitido la

implementación de este sistema que le brinda a los profesionales
de la salud la posibilidad de verse, intercambiar ideas, discutir
sobre casos puntuales, transmitir imágenes y examinar a pacientes

sin tener que desplazarse.
Un sistema se videoconferencia sencillo se puede montar con un

computador, una cámara de vídeo, un micrófono y un altavoz.
Generalmente se cuenta con tarjetas codec (unidad de
compresión/descompresión) que se encargan de digitalizar,
comprimir y descomprimir las imágenes de audio y vídeo a través
de las líneas de telecomunicación.
La calidad del vídeo depende de los anchos de banda utilizados.

Para enlaces RDSI de 64 Kbps se tiene un funcionamiento bueno
aunque el movimiento en la pantalla se torna algo irregular. A
velocidades superiores (128 ó 384 kbps) se obtienen mejores
resultados. Las aplicaciones de teledermatología y telepatología
demandan gran cantidad de ancho de banda.
En las zonas remotas resulta muy difícil obtener señales digitales

plenas dúplex estables. En estos casos las redes satelitales
resultan de gran utilidad siendo muy apropiadas aquellas que
ofrezcan velocidades entre 56 y 384 kbps.
Satélites
Se pueden utilizar en regiones que carecen de una red terrestre

desarrollada.
Las comunicaciones móviles por satélite permiten responder a

ciertas necesidades relacionadas con los programas de salud en
regiones aisladas. Presentan las ventajas de la portabilidad y la
independencia facilitando así las tareas de los servicios de salud.
Compresión
La compresión es una técnica de reducción del tamaño de los

archivos, permitiendo utilizar menos memoria y disminuir el tiempo
de transferencia de los datos por una red.
Correo Electrónico
El correo electrónico permite la comunicación a través de una red.
Internet
Es la red informática mundial que puede utilizarse para el envío de

correo electrónico, la transferencia de archivos y el acceso a
servicios de información. Su principal inconveniente es la

seguridad. Constituye un importante elemento par ala práctica de
la telemedicina ya que facilita la formación médica, el acceso a
información, la atención y el apoyo a pacientes, permite realizar
diagnósticos y consultas a distancias, etc.
Internet es un instrumento de comunicación poco costoso y de

acceso casi universal.
Vale la pena anotar que la información puede ser entregada de

manera sincrónica o asincrónica dependiendo del tipo de aplicación
de telemedicina.
2.5.2 Tecnologías de telemedicina
A continuación se describen a grandes rasgos los equipos, las

comunicaciones y los programas necesarios para las aplicaciones
de telemedicina:
Teleradiología
Soporte Físico - radiografía, digitalizador, escáner, computador,

módem
Soporte lógico - digitalización, compresión, elaboración de la

imagen, correo electrónico
Comunicaciones - RDSI, RTPC o satélite. Velocidades de datos de

14.4 a 384 kbps o más
Teledermatología
Soporte Físico - cámara digital para imágenes fijas, digitalizador,

escáner, computador, módem
Soporte lógico - imaginización, compresión, correo electrónico
Comunicaciones - redes de satélites o terrestres
Endoscopia
Soporte Físico - endoscopio y adaptador de vídeo, digitalizados,

escáner, computador, módem

Soporte lógico - imaginización, compresión, correo electrónico
Videoconferencia
Soporte Físico -altavoces, micrófonos, cámara de vídeo,

computador, módem
Soporte lógico - videoconferencia
Comunicaciones - RDSI a través de redes de satélites o terrestres
Ultrasonido
Soporte Físico - escáner de ultrasonido, digitalizador, computador,

módem
Soporte lógico - tratamiento de la imagen
Comunicaciones - RDSI a través de redes de satélites o terrestres
Vigilancia de signos Vitales (telemedida)
Soporte Físico - equipo de vigilancia
Soporte lógico - telemedida
Comunicaciones - redes de satélites o terrestres con bajo ancho de

banda
Acceso a Internet, formación y teleeducación
Soporte Físico - Para el acceso a Internet se requiere de un

computador, módem, altavoces y equipo de videoconferencia para
aplicaciones más sofisticadas.
Soporte lógico - navegador de la Web, correo electrónico
Teleconsulta, telepsiquiatría
Soporte Físico -teléfono

Como posibles usuarios a nivel de soporte físico, lógico y de
comunicaciones se tienen a nivel de transmisión, hospitales,
médicos, y profesionales de atención a la salud en zonas rurales,
socorristas, organismos de socorro, ambulancias, barcos, líneas
aéreas, fuerzas armadas, marina nacional, empresas
farmacéuticas, cuerpos de bomberos, departamentos de atención
sanitaria, entre otros.
A nivel de recepción se tienen los hospitales de remisión, el

proveedor de servicios de telemedicina como por ejemplo el
médico que efectúa la consulta o los institutos de telemedicina.
Otras organizaciones que intervienen en la prestación de los

servicios de telemedicina son los Ministerios de Salud,
organizaciones nacionales relacionadas con establecimientos de
normas, licencias y certificaciones, organismos mundiales como la
Unión Internacional de Telecomunicaciones y la Organización
Mundial de la Salud; fabricantes de equipos y elaboradores de
software de aplicación, operadoras de telecomunicaciones y
proveedores de servicios de valor agregado.

3. RELACION COSTO BENEFICIO DE LA TELEMEDICINA
Para que en un país se pueda utilizar óptimamente la telemedicina,

se deben de considerar múltiples factores como el costo, la
disponibilidad de recursos y el nivel de conocimientos del personal
involucrado.
En la actualidad se cuenta con muchas alternativas en cuanto a

medios de comunicaciones que a su vez ofrecen capacidades
diferentes y se ha comprobado que los costos a nivel del soporte
físico se incrementan a medida que la capacidad de ancho de
banda se hace mayor.
A pesar de que la telemedicina permite mejorar muchos aspectos

relacionados con la calidad de la atención sanitaria, es importante
considerar aspectos socioeconómicos , estructurales , jurídicos y
éticos.
La telemedicina puede contribuir a una disminución de los costos a

nivel de la administración de las necesidades básicas del personal
que labora en las instituciones, así como de los costos por el
número de hospitalizaciones., debido a que los pacientes podrán
recibir la atención especializada a través de las
telecomunicaciones.
Además, el tener los sistemas de telecomunicaciones al servicio de

la salud, permite lograr una reducción en las listas de espera, evita
desplazamientos de los pacientes que están en zonas remotas
generando así una economía en tiempo y transporte.
La telemedicina facilita el acceso a personal muy especializado ya

que los médicos no tienen una limitación de fronteras geográficas,
generando la posibilidad de que los especialistas internacionales
contribuyan con sus conocimientos en muchos lugares. Esto
permite concluir que el servicio tiene características de Servicio
Universal por el gran beneficio para zonas donde no se tenía
ningún acceso a la atención sanitaria.
A nivel de programas nacionales e internacionales de

mejoramiento de la salud pública, la utilización de la telemática y
los centros de información brindan un soporte indispensable. Se
pueden realizar campañas de prevención o jornadas de
capacitación según los requerimientos.
En un proceso de mejoramiento de la prestación de los servicios de

salud es indispensable considerar las necesidades y prioridades
para la utilización de las tecnologías de la información y la
comunicación. Las personas participantes en el proyecto deben
identificar los problemas de salud y las áreas específicas del
suministro de atención asignando un grado de prioridad para cada
nivel de atención sanitaria, elaborando inventarios de los recursos
físicos, humanos y financieros, tecnológicos con el fin de identificar
limitaciones o posibles obstáculos, factores socioculturales y
consideraciones jurídicas que deben de tenerse en cuenta antes de
introducir el uso de las tecnologías. También es labor de quien lleva
a cabo este proceso, .la coordinación del estudio de costos y
beneficios de las diferentes alternativas tecnológicas y la
elaboración de las recomendaciones basadas en las conclusiones
de dicho estudio.
4. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DIFUSION DE LA

TELEMEDICINA
Debido a la estrecha relación entre las organizaciones y la

estructura sanitaria de un país, se tienen múltiples factores que
pueden generar alguna influencia en la difusión de la telemedicina
y vale la pena analizarlos. A continuación se indican algunos:
• Necesidades médicas,
• capacidad financiera del país,
• organización del sistema sanitario,
• capacidades financieras del sistema sanitario,
• modo de financiación de la asistencia sanitaria,
• competencia entre hospitales o grupos de hospitales,
• investigación y desarrrollo,
• educación médica permanente, beneficios,
• responsabilidad jurídica, demanda del público,
• aspectos culturales,
• estructura geográfica del país,

• estructura demográfica del país,
• voluntad de inversión de las instancias decisorias,
• industria nacional de equipos médicos,
• apoya gubernamental o procedimientos reglamentarios.
Los servicios de telemedicina pueden presentarse en los países en

desarrollo de las siguientes maneras:
• por medio de personal médico auxiliar, auxiliares de enfermería

o médicos que se desplazan de una localida a otra equipados
por teléfonos satelitales u otros sipositivos que les permiten
consultar a u hospital o a un proveedor de servicios a distancia.
• mediante la instalación de un servicio de telemedicina en una

clínica rural o en un pequeño hospital,
• por medio de telecentros o centros comunitarios polivalentes en

el que puedan agruparse todas las necesidades de
comunicación de vrios grupos de usuarios para aprovechar a l
máximo la utilidad de un servicio de telecomunicaciones
comunitario, reduciendo los costos.
5. POLITICAS DE LOS ORGANISMOS INTERNACIONALES
Según las experiencias, gran parte de las actividades de

telemedicina llevadas a cabo en todo el mundo depende de los
subsidios de los gobiernos, de los operadores internacionales de
telecomunicaciones o de las organizaciones internacionales.
Actualmente la tendencia esta cambiando y se observa la
comercialización de la telemedicina.
La Comisión Europea ha prestado apoyo a un gran número de

proyectos de telemedicna y su objetivo es desarrollar una industria
competitivas en Europa y mejorar la prestación de servicios de
atención de salud a los pobladores.
La UIT tiene como uno de sus objetivos promover nuevas

aplicaciones que las tecnologías permiten fácilmente en este
momento como son la teleeducación, el teletrabajo, el
telecomercio, la telemedicina, etc. En materia de telemedicina
busca poner en contacto autoridades de salud y

telecomunicaciones y ha considerado tres áreas de acción:
• Las comisiones de estudio
• Los proyectos piloto
• Los simposios y congresos que aporten a este

desarrollo.
La UIT busca que los proyectos sean sostenibles, es decir que no se

acaben cuando el proyecto piloto termina como tal, sino que los
sistemas de salud del país en el que se desarrolla lo tomen como
una actividad normal y lo mantengan dando los servicios previstos.
La UIT puede participar en la financiación parcial de proyectos
piloto en telemedicina, siempre que se cumplan algunos requisitos
decididos por la conferencia de plenipotenciarios, máxima
autoridad de la UIT.
En la UIT dan mucha importancia a los proyectos piloto que

pretenden mejorar la atención médica y los servicios de salud en
las zonas rurales o remotas de difícil acceso. Los proyectos piloto
deben verse como una experiencia de aprendizaje tanto par el
diseño de las soluciones como para la adaptabilidad de equipos y
procedimientos a las circunstancias locales y a la cultura nacional.
Se deben considerar factores como la transferencia de
conocimientos y habilidades, aspectos legales y de licencias,
compromiso político, el benchmarking, congresos, simposios y
exhibiciones/demostraciones.
Los principios de atención primaria de salud de la OMS se fundan

en la accesibilidad, la continuidad y el carácter global de aquella.
6. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA TELEMEDICINA
Algunas de las ventajas de la telemedicina son:
• El aislamiento geográfico ya no es un obstáculo para solucionar

las necesidades básicas de tiempo y calidad del servicio médico.
• La mejora en el servicio redunda en una mejora de la

competitividad, calidad y rentabilidad financiera de las
organizaciones médicas.
• Optimiza la búsqueda, localización y recuperación de la

información incrementando el uso de servicios de información
especializados para ponerlos a disposición de profesionales,
académicos, investigadores y usuarios en general.
• Fortalece los canales de comunicación entre instituciones,

investigadores y usuarios en general.
• Fomenta la investigación científica y tecnológica en el país.
• Refuerza los procesos de formación y capacitación de recursos

humanos especializados.
• Potencia la competitividad en el sector al proporcionar una

tecnología de punta que permita el uso de medios de
comunicación electrónicos a alta velocidades con capacidad de
almacenamiento de grandes volúmenes de información y
transmisión de datos.
• Moderniza los medios de comunicación en las instituciones.
• La telemedicina permite un mejor aprovechamiento de la

infraestructura disponible en el área de salud, tanto desde los
puntos de vista de las prestaciones como de los costos.
Beneficia a las zonas menos desarrolladas.
Las principales dificultades de la telemedicina se citan a

continuación:
• La telemedicina requiere de una adecuada política de difusión

de sus posibilidades y aplicaciones, para poder generalizarse de
modo tal que sea accesible a la mayor cantidad posible de
usuarios que requieran de ella. Fallas en este proceso podrían
generar serios invonvenientes.
• Posibles implicaciones legales aunque aún tiene que ser

probada en las cortes de justicia.
• La despersonalización.
• Burocracia: El uso de la telemedicina puede requerir un cambio

radical en el modo que se otorgan y se pagan los servicios.
• Exceso de dependencia en tecnologías que pueden ser no

fiables.
• Riesgo clínico.

7. LA FINANCIACIÓN DE LA TELEMEDICINA
La telemedicina debe concebirse como un nuevo recurso para

mejorar los servicios de salud existentes.
La Unión Internacional de Telecomunicaciones determinó tres

niveles para la financiación, a saber:
1. Proyectos Piloto,
2. Pruebas de gran escala de servicios de telemedicina y
3. Servicios de alcance nacional.
Cada país tiene sus propias necesidades, sin embargo la

recomendación es empezar con proyectos piloto modestos que
sean apropiados a la situación específica y que puedan utilizarse en
un comienzo para realizar demostraciones de un servicio de
telemedicina básico.
En el I Simposio Mundial de Telemedicina, se estudiaron formas de

financiar la telemedicina en los países en desarrollo y se realizaron
sugerencias interesantes entre las cuales vale la pena mencionar
las siguientes:
1. Un porcentaje de los presupuestos de atención de salud. Se

requiere cierto análisis cuantitativo a partir de la experiencia
acumulada en telemedicina, de tal forma que se pueda
evaluar la rentabilidad de la telemedicina en relación con las
inversiones.
2. Recursos de la UIT. La UIT podría financiar algunas propuestas

de proyectos piloto con una parte de las recaudaciones de las
exposiciones TELECOM.
3. Tarifas preferenciales y obligaciones de servicio universal (USO,

universal service obligations). Las empresas de
telecomunicaciones podrían acordar tarifas preferenciales al
segmento telecomunicaciones de los servicios de
telemedicina. Los países en desarrollo podrían constituir
grupos regionales para obtener precios más competitivos en
los servicios de telecomunicaciones suministrados por
operadores extranjeros.

4. Suministro de material pedagógico por los organismos de
radiodifusión. Los organismos de radiodifusión podrían
consagrar una parte del tiempo de programación a la
educación y promoción sanitaria.
5. Empresas conjuntas. Los países en desarrollo podrían estudiar la

posibilidad de realizar empresas conjuntas en el ámbito de la
telemedicina, invitando a socios locales o extranjeros a
participar en ellas y adquiriendo un interés financiero en los
servicios de telemedicina.
6. Otros mecanismos de financiación innovadores. Los países que

procuran establecer servicios de telemedicina deberían
buscar fuentes de financiación innovadoras. Los países
interesados en instalar servicios de telemedicina podrían
instar a sus respectivos Ministerios de Hacienda a que
negocien una conversión parcial de la deuda para establecer
la telemedicina en el país como un servicio de interés social.
Otra fuente innovadora podría pasar por los planes de
seguridad social y, también, convencer a los administradores
de los fondos de pensiones de que inviertan en proyectos de
telemedicina.
7. El desarrollo y los organismos de ayuda. El Banco Mundial, los

bancos regionales de desarrollo y los organismos nacionales
de ayuda, como el Organismo Danés de Desarrollo
Internacional (Danish International Development Agency,
DANIDA), la Agencia Estadounidense para el Desarrollo
Internacional (United States Agency for International
Development, USAlO), la Agencia Noruega para el Desarrollo
Internacional (Norwegian Agency for International
Development, NORAD), la Agencia Sueca para el Desarrollo
Internacional (Swedish International Development Agency,
SIDA), la Agencia Canadiense para el Desarrollo Internacional
(Canadian International Development Agency, CIDA) y la
Agencia Británica de Desarrollo Exterior (United Kingdom
Overseas Development Agency) estén quizá dispuestos a
financiar proyectos piloto. En algunos casos, los organismos
nacionales de ayuda pueden, como condición para prestar
asistencia, especificar que los abastecedores deben proceder
del país en cuestión. La Comisión Europea ha respaldado
también proyectos piloto.
8. Organizaciones internacionales. El Programa de las Naciones

Unidas para el Desarrollo (PNUD), la Comisión Económica de

las Naciones Unidas para África (CENUA) y la UNESCO han
prestado apoyo a algunos proyectos piloto y actuaron como
catalizadores para atraer a otros socios.
Por cierto, convendría identificar posibles fuentes de financiación

de la telemedicina en los países en desarrollo.
8. POSIBLES PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA

TELEMEDICINA
La aceptación de la telemedicina y su futura evolución dependerán

de un cierto número de factores, entre los cuales pueden citarse
los siguientes:
• Como muchas personas, algunos médicos pueden ser renuentes

a utilizar una nueva tecnología que no comprenden.
• Son muy pocas las compañías de seguros dispuestas a cubrir los

riesgos asociados a las consultas efectuadas por telemedicina.
• En las zonas rurales las consultas no son muy frecuentes y

puede ser difícil explotar los sistemas de telemedicina de
manera rentable.
• En algunos estados de los Estados Unidos, si un médico ejerce

en servicios de telemedicina, debe ser titular de una licencia no
sólo en el estado en que ejerce, sino también en aquél en que se
encuentra el paciente.
• Los datos médicos confidenciales sobre los pacientes deben

estar protegidos contra el acceso no autorizado. Puede utilizarse
un sistema de seguridad por cifrado y contraseña.
• Para obtener buenos resultados, los proveedores de servicios de

telemedicina deben centrarse en las necesidades de los
profesionales sanitarios y de los pacientes, y no tratar a toda
costa de adaptar las tecnologías existentes a dichos servicios.
Hay que pensar más en el cliente que en el producto.
• En algunos sistemas y servicios de telemedicina, los usuarios

deben disponer de un equipo compatible en ambos extremos
del enlace de comunicaciones, lo cual reduce las posibilidades
de interfuncionamiento y las ventajas del acceso a distintas

fuentes de conocimientos que puede aportar la telemedicina.
Del mismo modo, la ausencia de normas en algunos sectores de
la telemedicina puede constituir también un obstáculo para una
implantación rentable de nuevos servicios de telemedicina.
• La financiación suele ser compleja dado que en las aplicaciones

de telemedicina intervienen a menudo distintos participantes en
un solo proyecto (por ejemplo, operadores de
telecomunicaciones y hospitales).
• La telemedicina puede parecer poco rentable dado que suele

ampliar el servicio en vez de efectuar un proceso de forma más
eficaz. Así mismo, puede ocasionar un aumento de la demanda
de un servicio anteriormente inaccesible, incrementando así los
costos.
• Los problemas de gestión y organización de los sistemas pueden

obstaculizar la implantación de tecnologías o servicios, que, en
otras circunstancias, podrían ser interesantes.
Existen otras cuestiones de interés que aún son objeto de estudio

entre las que se pueden mencionar el manejo de tarifas, los
problemas éticos generados para los médicos por la realización del
diagnóstico a distancia, la responsabilidad jurídica, la competencia,
la privacidad y confidencialidad, la aceptación y los cambios
estructurales en la prestación de asistencia sanitaria.
9. SITUACIÓN CON RESPECTO A LA POLÍTICA Y A LA

REGLAMENTACIÓN
La prestación de servicios de telemedicina puede requerir una serie

de licencias, homologaciones y otras medidas de reglamentación.
Los operadores de telecomunicaciones necesitan licencias. Los
usuarios de equipos de telecomunicaciones pueden necesitar
licencias individuales (puede haber «licencias genéricas» que
hagan innecesarias las licencias individuales). Puede ser necesario
que las especificaciones de equipo sean conformes a diferentes
normas a nivel nacional, regional y/o internacional. Los
proveedores de servicios pueden necesitar licencias de operador.
Los servicios mundiales pueden requerir normas mundiales.
Dado que la telemedicina se ha convertido en algo más que un

servicio comercial, puede plantearse la necesidad de establecer
ciertas normas mínimas. Por ejemplo, el valor clínico de una

imagen transmitida a través de una red de telecomunicaciones
probablemente aumentará cuanto mejor sea su resolución. Si ésta
es baja, la utilidad de la imagen es limitada y los médicos vacilarán
en hacer un diagnóstico. De igual modo, pueden surgir nuevas
normas para algoritmos de compresión.
Muchos países tienen todavía que elaborar una política y un marco

de reglamentación sobre cuestiones de telemedicina como la
tarificación, la concesión de licencias, la normativa, la
confidencialidad de los datos, la responsabilidad con respecto a las
imágenes erróneas o defectuosas durante la transmisión o en
cualquier otra etapa del proceso de telemedicina. Malasia fue uno
de los primeros países que aprobó legislación específica sobre
telemedicina. La Ley de Reforma de las Telecomunicaciones
(Telecommunications Reform Act) de los Estados Unidos de 1996
establece también una obligación específica de servicio universal
en relación con el suministro de servicios de atención sanitaria a
los habitantes de zonas rurales.
La introducción de la telemática en el ámbito de la atención

sanitaria ha puesto de manifiesto la necesidad de una
normalización y de una utilización común de normas para la
informática y la telemática en el ámbito de la medicina. La
importancia de superar barreras lingüísticas y de otro tipo resulta
cada vez más evidente a medida que se desarrollan planes para
poner en marcha aplicaciones telemáticas transfronterizas.
Una de las barreras técnicas para la interconexión de centros de

telemedicina en todo el mundo es la dificultad de intercambiar y
procesar datos médicos de un lugar a otro, debido a
incompatibilidades de los formatos de los datos y las interfaces de
los equipos. Aunque las normas de telecomunicaciones están muy
consolidadas, los programas informáticos de los equipos médicos
de las diferentes compañías en general están sujetos al derecho de
propiedad. Esto impide la utilización de la telemedicina y retrasa el
desarrollo de adaptaciones para organizaciones y estructuras de
atención sanitaria.
En Europa se estableció un Comité Técnico de Informática Médica

(TC 251) dentro del Comité Europeo de Normalización (CEN, Comité
Européen de Normalization). Los objetivos del CEN TC 251 son
organizar, coordinar y seguir la elaboración de normas para la
informática aplicada a la atención sanitaria en Europa. El CEN TC
251 es el único foro oficial europeo para lograr un consenso y para
la normalización de la informática aplicada a la atención sanitaria y

mantiene contactos con diversas organizaciones internacionales.
10.DIRECTRICES Y RECOMENDACIONES
En los países en desarrollo, la dependencia pública responsable de

definir y poner en práctica la política general de salud y de
organizar los servicios sanitarios es el Ministerio de Salud Pública.
Si bien se ocupan principalmente de atender las necesidades
sanitarias básicas de su población, para muchas de estas
dependencias públicas la telemedicina es un concepto
experimental. Se sugieren dos estrategias importantes:
• Aumentar el nivel de sensibilización en los círculos estatales.

Ello implica la realización de seminarios, simposios, conferencias
y ponencias y que se mantenga correspondencia con las
autoridades sanitarias y otros órganos en este ámbito. El éxito
de estas actividades depende de la sinergia de la labor iniciada
por diversas organizaciones internacionales (como la UlT, la
OMS y la UNESCO);
• Lanzar proyectos piloto para demostrar a los encargados de la

toma de decisiones y a los departamentos estatales
responsables de la organización de los servicios sanitarios el
interés que reviste la telemedicina.


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LA TELEMEDICINA

La calidad en la prestación de los servicios de salud es un factor

En la actualidad la aparición de nuevos problemas ha provocado un

En muchos países en desarrollo y especialmente en las zonas

En la actualidad las aplicaciones en telecomunicaciones están

Universidad del Cauca - Facultad de Ingeniería Electrónica y Telecomunicaciones 13

La idea central de la telemedicina es superar las barreras del

Cuando surgieron los grandes avances en la tecnología y

Algunos opinan que la existencia de la telemedicina se remonta a

Años más tarde, la NASA realizó investigaciones sobre el monitoreo

A fines de los años 50, se inició el programa de tecnología espacial

En el año de 1957, el Dr. Cecil Wittson en Estados Unidos creó un

En 1967 se instaló en Boston el primer sistema de telemedicina en

Universidad del Cauca - Facultad de Ingeniería Electrónica y Telecomunicaciones 14

La mayoría de los proyectos utilizaban algún tipo de transmisión de

Se nota entonces que la razón de ser de la telemedicina es proveer

Hay muchas definiciones de telemedicina pero esencialmente

Algunas definiciones de este concepto se dan a continuación:

• Es la práctica de la atención médica usando comunicaciones

• Telemedicina es el acceso rápido a expertos médicos de manera

• Es el uso de la tecnología de telecomunicaciones para ayudar en

• Es un sistema de prestación de atención de salud en la cual los

Universidad del Cauca - Facultad de Ingeniería Electrónica y Telecomunicaciones 15

• Es la transmisión interactiva de imágenes y datos médicos para

• Es la prestación de atención médica a pacientes en cualquier

• La telemedicina es el uso del intercambio de información médica

Otros términos que se han utilizado son los de telesalud y

La telemedicina se puede considerar como una aplicación

La UIT (Unión Internacional de Telecomunicaciones) y la OMS

“La telemedicina es el suministro de servicios de atención sanitaria,

2.3 POTENCIAL DE LA TELEMEDICINA

Universidad del Cauca - Facultad de Ingeniería Electrónica y Telecomunicaciones 16

La telemedicina es un servicio más y permite ofrecer mejoras en

• Permite llegar a zonas rurales remotas, donde los pacientes y

• Presta grandes servicios en casos de emergencia, este acceso

• Permite implementar gran variedad de aplicaciones para el

• La telemedicina puede ayudar a mantener los profesionales de

• Aparición de la industria de la telemedicina. Los primeros

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En general, la telemedicina permite mejorar substancialmente la

2.4 TIPOS DE SERVICIOS DE TELEMEDICINA

La telemedicina puede ser utilizada en diferentes tipos de

Las prácticas se caracterizan por el tipo de información emitida y

En ciertos tipos de telemedicina es necesario transmitir datos en

La telemedida permite vigilar y estudiar a distancia las funciones

Las entidades de salud utilizan grandes sistemas informáticos que

Universidad del Cauca - Facultad de Ingeniería Electrónica y Telecomunicaciones 18

La red telefónica es uno de los mas sencillos y rentables servicios

Las imágenes médicas pueden ser fijas como las radiografías o

Los diferentes tipos de imágenes producidas y transferidas

• Radiografías convencionales: Sepasan rayos X a través de una

• Tomografía computada CT: Los rayos X que pasan a través del

• Resonancia magnética MR: En un túnel el paciente está rodeado

Universidad del Cauca - Facultad de Ingeniería Electrónica y Telecomunicaciones 19

• Medicina nuclear: El principio básico consiste en aplicar al

• Termografía: Consiste en utilizar detectores de infrarrojo para

• Fluoroscopía: Es una técnica de imaginización dinámica utilizada

• Angiografía: En el torrente sanguíneo se inyecta un medio de

Captura y transmisión de imágenes

La primera etapa del proceso de radiología es capturar imágenes a