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    Historia Clínica Ginecológica

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    Kenia Oyola Angeles
    Este documento presenta la historia clínica ginecológica de una paciente. Contiene secciones sobre antecedentes personales y familiares, examen físico, diagnósticos y plan de tratamiento. Se realizó un examen ginecológico que incluyó tacto vaginal y especuloscopía. Se diagnosticaron dos problemas ginecológicos y se prescribió un tratamiento farmacológico. Se discutió el diagnóstico diferencial, etiopatogenia, fisiopatología y pronóstico del caso.

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    Historia Clínica Ginecológica

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    Kenia Oyola Angeles
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    Este documento presenta la historia clínica ginecológica de una paciente. Contiene secciones sobre antecedentes personales y familiares, examen físico, diagnósticos y plan de tratamiento. Se realizó un examen ginecológico que incluyó tacto vaginal y especuloscopía. Se diagnosticaron dos problemas ginecológicos y se prescribió un tratamiento farmacológico. Se discutió el diagnóstico diferencial, etiopatogenia, fisiopatología y pronóstico del caso.

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    Este documento presenta la historia clínica ginecológica de una paciente. Contiene secciones sobre antecedentes personales y familiares, examen físico, diagnósticos y plan de tratamiento. Se realizó un examen ginecológico que incluyó tacto vaginal y especuloscopía. Se diagnosticaron dos problemas ginecológicos y se prescribió un tratamiento farmacológico. Se discutió el diagnóstico diferencial, etiopatogenia, fisiopatología y pronóstico del caso.

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    HISTORIA CLNICA GINECOLGICA

    ANAMNESIS

    Fecha: ......./ / Hora: HC: . . Seguro de salud: .


    Apellidos: .. .. ...Nombres: .. ..
    Edad: . DNI: . Procedencia: .
    Grado de Instruccin: . Ocupacin: .. Religin: .
    Direccin: . Telfono a comunicar en caso de urgencia:
    .

    Apellidos y nombres de acompaante:


    ENFERMEDAD ACTUAL :
    HORAS O

    SNTOMAS O SIGNOS DAS DE RELATO O EVOLUCIN DEL


    SIGNO O

    PRINCIPALES EVOLUCIN SNTOMA


    Relato adicional de importancia:

    FUNCIONES BIOLGIC AS:Apetito: Sed: . Orina:


    Deposiciones: Sueo: .. . Variacin de peso: ....
    ANTECEDENTES GNECOBSTTRICOS:FUM: ../ .. / .................Menarquia: .RC: ../

    ...

    Dismenorrea: ... 1 RS: RS actuales: RSCN: . MAC:

    ...................

    G: P: . N cesreas: ................. ltimo pap:..........................................

    ANTECEDENTES PATOLGICOS: Alergias: . Alcohol: . Tabaco: ...

    Drogas: Enfermedades crnicas: .. Complicaciones en


    anterior embarazo, parto o puerperio:

    Ciruga previa:

    ANTECEDENTES FAMILIARES:TBC: Diabetes: . Ca mama: ..


    Ca ovario: Otro:

    ANTEC. SOCIALES:...................................................................................................................................................................

    Necesidad actual de ayuda social:

    Firma y sello del mdico: .. .. ..


    EXAMEN CLNICO

    Fecha: ../ . / .. Hora: .


    CONTROLES VITALES:

    PA: mm Hg Pulso: .. T: . C FC: latidos/min FR:


    ciclos/min

    EXAMEN GENERAL Y SENSORIO: Ectoscopa: .


    Peso: . Kg Talla: Sensorio: .
    EXAMEN REGIONAL:

    Trax y pulmones: .
    Mamas:
    Corazn: ..
    Neurolgico:
    Otro: .
    EXAMEN GINECOLGICO: GE:
    Especuloscopa: .. .
    .. ..
    Tacto vaginal: .. .. . .
    .......................................................................................................................................................................
    ....................
    DIAGNSTICOS:
    1) .. 2)

    3) .. 4)
    PLAN:
    .
    TRATAMIENTO INICIAL:


    EVOLUCIN (a partir de este punto se puede continuar con escritura a mquina):

    D A SIGNOS Y SNTOMAS / EXMENES AUXILIARES / TERAPUTICA

    4
    DISCUSIN DEL CASO:
    DIAGNSTICO DIFERENCIAL: ..

    PROBABLE ETIOPATOGENIA:
    . ..
    PROBABLE FISIOPATOLOGA: .
    .

    .
    MECANISMO DE ACCIN DE LOS FRMACOS PRESCRITOS:
    ..

    ..

    DIAGNSTICO DE EGRESO:


    .. PRONSTICO DEL CASO:

    .
    Firma

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