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ODOUS CIENTIFICA

ODOUS CIENTIFICA Vol. 17 No.1, Enero - Junio 2016

ISSN: 1315 2823


CASO CLÍNICO

Luxación intrusiva del incisivo central superior izquierdo permanente.


Autoimplante como alternativa de tratamiento.
Caso Clínico.

Intrusive luxation of the permanent left maxillary central incisor.


Autoimplant as an alternative treatment
A case report index

Martínez Rosa1, Tavizón Jesus1, Sánchez María D1, Villalobos María G1

1
Docente investigador de la Universidad Autónoma de Zacatecas. México
rortizavila@yahoo.com.mx

Recibido: 07/04/2016
Aceptado: 10/05/2016
_____________________________________________________________________________________
Resumen

Los traumatismos dentales son las principales urgencias estomatológicas debido al dolor, molestias y
alteraciones funcionales que ocasionan, sin embargo, una de las lesiones periodontales que se presenta
con frecuencia relativamente baja es la subluxación intrusiva. El protocolo de atención dependerá de
diversos factores como: el tiempo de ocurrido el accidente, el grado de intrusión, así como desarrollo del
ápice. Si es mayor que 1 mm se controla y actúa de acuerdo con el diagnóstico, si es menor de 1 mm se
debe realizar el tratamiento pulpar. A continuación se presenta un caso de una luxación intrusiva, de la
UD 21 en un niño de 10 años de edad. Se valoró clínica y radiográficamente encontrándose la presencia
de un mesiodents invertido, hipodoncia en incisivos laterales inferiores. El diente intruído presentó una
angulación de 90 grados, el impacto del permanente hacia el mesiodents hizo que se posicionara en
horizontal, la corona clínica se observó hacia vestibular y la raíz hacia palatino. Se realizó la extracción
quirúrgica del mesiodents y se realizó el autoimplante. Después de 10 años no se encontró reabsorción
dentaria interna ni externa.

Palabras clave: Luxación intrusiva, autoimplante, mesiodents e hipodoncia.

Summary
Dental trauma are the main stomatological emergency due to pain, discomfort and functional alterations,
however one of the periodontal lesions presented with a relatively low frequency is intrusive subluxation.
The treatment protocol of this type of injury will depend on several factors to consider such as

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ODOUS CIENTIFICA Vol. 17 No.1, Enero - Junio 2016

time of the accident, the degree of intrusion. La intrusión traumática en dientes permanentes
Another important aspect to consider is the apex es una lesión rara, en varios estudios se ha
development, if it is greater than 1 mm is encontrado sólo un 0.3 a 2% de traumas que
controlled and acts in accordance with the afectan a la dentición permanente, eso implica
diagnosis, if it less than 1 mm must be made que la experiencia en el tratamiento de estas
pulp treatment. Here is a case of an intrusive lesiones se limita incluso en grandes centros de
luxation, tooth No. 21 occurred in a 10 years old traumatología. Por lo tanto se han presentado
child. The presence of a mesiodents was pocos estudios clínicos e incluyen un número
assessed clinically and radiographically, it was muy limitado de los dientes intruídos, que a su
found hypodontia in lower lateral incisors, the vez implica que el análisis estadístico de las
intruded tooth presented an angle of 90 degrees, variables asociadas en relación con las
the mesiodents was positioned horizontally complicaciones de la cicatrización frecuentes se
because of continuing impact, it was observed vuelvan muy débiles.3
the clinical crown, labial and palatal root.
Mesiodents surgical removal was performed and
proceeded to perform an autograft. After 10 Antecedentes
years no internal or external tooth resorption was
found.
Key words: Intrusive luxation, autograft, Se considera que la luxación intrusiva es el
mesiodents and hypodontia desplazamiento apical del diente en su alvéolo y
se acompaña de una compresión o fractura del
hueso alveolar. Este desplazamiento puede variar
desde una leve infraoclusión hasta el impacto
Introducción total del diente. En algunos casos se puede
perforar el piso de las fosas nasales. Este tipo de
Durante la última década, las lesiones dentales traumatismos produce una lesión importante del
traumáticas fueron reconocidas como problema paquete vasculonervioso y del ligamento
de salud pública dental en todo el mundo. La periodontal aumentando con ello el riesgo de una
prevalencia de las lesiones dentales traumáticas anquilosis y reabsorción radicular. Esta lesión
varía según los países. De acuerdo con los datos traumática se acompaña de conminución de la
existentes, son más frecuentes en dentición fractura del alvéolo, es muy compleja, involucra
permanente que en la primaria. Estudios ruptura del sellado marginal, ocasiona por ello
realizados en Cuba por Gallego Rodríguez1 un proceso de cicatrización complejo y depende
indican una prevalencia de traumatismos de la presencia de áreas extensas libres de lesión
dentoalveolares en los niños y adolescentes de del ligamento periodontal, lo que es frecuente en
21.65%, la fractura de esmalte fue de 63.1%, la estos casos, el hueso reemplazará el ligamento
principal causa de traumatismos dentarios se periodontal resultando en anquilosis y/o en
debe a caídas (75.3%), seguidos de choques con infección. El pronóstico es incierto.4
personas u objetos inanimados (10.3%). Los
varones sufren más lesiones que las niñas Otro factor importante es el desarrollo del ápice,
(63.2% y 36.7%), respectivamente. El diente se puede optar por una conducta de observación
más afectado fue el incisivo central derecho con la finalidad de esperar una erupción
(47.4%), otro aspecto relevante es que el 77.1% espontánea, o bien una desarticulación
no concurrieron a las Clínicas Estomatológicas a intencional y reposición dental, el diagnóstico
recibir tratamiento dental.2 debe ser meticuloso y analizar los riesgos y

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beneficios al paciente5. Los traumas afectan dental. No refiere sintomatología a nivel general.
algunas veces más de un diente, por lo que se Datos relevantes: golpe recibido en la región
hace necesario una valoración integral de la anterior hace 8 meses brincando sobre una cama,
cavidad bucal, incluyendo caries dental y recibió un golpe vertical con un borde de un
enfermedad periodontal que pueden intervenir en buró, con intrusión del diente permanente UD
la atención adecuada del traumatismo. Se debe 21. Con múltiples antecedentes de traumatismos
prevenir no sólo la caries sino también los faciales en diferentes épocas de su infancia”. Ver
traumatismos dentales. Fig. 1 y Fig. 2

Seis estudios transversales con muestras


representativas se realizaron entre 2002 y 2012.
Se evaluaron un total de 6389 niños y se
seleccionó sistemáticamente el día de
Vacunación Nacional de la Infancia.
Examinadores calibrados realizaron examen oral
de los niños de lesiones traumáticas de la corona,
según los criterios de Andreasen. Se usaron
pruebas de Chi-cuadrado para realizar el análisis
comparativo, regresión de Poisson se utiliza para
asociar las lesiones traumáticas de las coronas a
las variables socio-demográficas y clínicas. La
prevalencia de las lesiones traumáticas de las
coronas en 2002 para preescolares de 1, 2, 3 y 4
años fue de 4,5%, 11,4%, 14% y 13,9%,
respectivamente, y la prevalencia en 2012 para Fig. 1. Vista de frente del Paciente
los mismos grupos de edad fue de 10,4%, 15,9%,
25,7% y 28,1%, respectivamente. Hubo un
aumento significativo en la prevalencia de la Se procedió a tomar modelos de estudio para
lesión traumática de la corona para todos los determinar el ancho transversal, anteroposterior
grupos de edad y para la muestra total (P <0,05). y analizar detenidamente el caso y lograr un plan
La edad de los niños se asoció con las lesiones de tratamiento adecuado según la edad del
traumáticas de las coronas (LTC) en todas las paciente. El análisis utilizado fue el de Pont y de
encuestas. El género masculino, la mordida Tanaka Jhonston.
abierta anterior y la cobertura inadecuada de
labios se asociaron con Traumatismos dentales
de los incisivos, en algunas encuestas a lo largo
de los años (P <0,05). 25

Presentación del Caso Clínico

Paciente de sexo masculino de 10 años de edad,


que acude a Clínica de Odontopediatria de la
Universidad Autónoma de Zacatecas, por Fig.2 Vista intraoral frontal diente intruído e
ausencia de la UD 21 debido a un traumatismo hipodoncia del 32 y 42.

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Tratamiento: Después de realizar la anamnesis


e historia clínica, apegados a los principios de la
declaración de Helsinki II se tomó en cuenta por
ser bastante explicativa y completa ya que se da
libertad a los médicos para ensayar nuevos
procederes22. Se proporcionó a la madre una hoja
de consentimiento informado para que signara su
firma y proceder al tratamiento.

Fig. 3 Colocación de bracket para alinear. Se recolectó la siguiente información: Cuándo,


Cómo, Dónde ocurrió el accidente, y objeto que
originó el traumatismo dental, la dirección del
Diagnóstico: Intrusión de la UD 21, por
impacto que sufrió el paciente con el objetivo de
traumatismo, con posición horizontal, línea
colaborar en el diagnóstico definitivo. 6
media desviada hacia la izquierda (Fig. 2).
Caries de esmalte y dentina sin sintomatología
en los órganos dentarios: 74,75, hipodoncia de En este rubro se valoró la edad del paciente para
los dientes 32 y 42, presencia de mesiodents conocer el estadio de rizogénesis de los dientes
invertido a nivel de la raíz del diente No. 21. Se permanentes comprometidos en el accidente, se
detectaron a través de la valoración clínica y valoró por medio de las radiografías periapicales
radiográfica. Fig. 3, 4, y 5 y panorámica tomadas al paciente. (Fig. 5). Se
realizó la inspección y se palpó el área lesionada
por vestibular y palatino, palpándose un
abultamiento por vestibular.

Las percusiones: vertical y palatina de los


dientes adyacentes resultaron negativa.

A través del examen radiográfico, se valoró el


estado del ligamento periodontal, ya que en este
tipo de traumatismos hay ausencia del espacio
del ligamento periodontal.

Fig. 4. Radiografía periapical luxación intrusiva Posterior al tratamiento quirúrgico se valoró este
y mesiodents invertido. espacio puesto que se puede perder durante la
evolución postquirúrgica. Además se realizaron
las pruebas de transiluminación y térmicas
posterior al tratamiento quirúrgico del diente
intruído, con la finalidad de determinar la
vitalidad así como el cambio de coloración del
diente intruído, después de los 12 meses
posterior al tratamiento quirúrgico.

Colocación de un sistema 4X2, para alinear los


Fig.5. Ortopantomografía vista después del dientes y ganar espacio con un resorte abierto.
trauma y con brackets. Ver Fig. 6.

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Una vez logrado este objetivo se realizó la


Exposición Quirúrgica del mesiodents,
exodoncia del 21 y autoimplante en lugar
correspondiente. Se colocó una guarda oclusal
inferior para evitar el contacto con los
antagonistas. Remisión al Ortodoncista. El
sistema 4 X 2 no se eliminó y se utilizó como
férula superior.

Se proporcionaron indicaciones al paciente: no


masticar con el diente reimplantado ferulizado,
el tipo de alimentación de preferencia blanda, Fig. 7. Después de la cirugía seis meses.
rica en proteínas e incremento de ingesta de
líquidos, y sobre todo las medidas de higiene
meticulosa y se recomendaron colutorios de
clorhexidina, sobre todo en los primeros días
previos a la cirugía para evitar lesión a la encía,
con el cepillo.

Las pruebas térmicas se realizaron después de 12


meses después del traumatismo, puesto que el
diente se encuentra en un “Shock Pulpar” y la
respuesta pulpar continua alterada, por eso
pueden dar falsos positivos: no mostrar vitalidad Fig.8 Vista frontal con la férula después de 6
o al contrario puede responder con mayor meses.
intensidad a los cambios térmicos. Se optó por
observar y mantener una férula con brackets
(Fig. 7) durante un período de 25 días, Discusión
confeccionada con un alambre No. 14 enlazados
teniendo siempre como mínimo 4 dientes El tratamiento y el pronóstico de luxación
anteriores y dos bandas en las UD 16 y 26 de intrusiva puede variar dependiendo de la edad
soporte de cada lado del diente y traumatizado. del paciente, tipo de dentición, etapa de
Fig. 7 y 8. desarrollo de las raíces y el tiempo transcurrido
desde que se produjeron las lesiones, hasta el
momento de acudir a la atención dental, lo cual
determinará el pronóstico de la afectación
periodontal, de la vitalidad pulpar y tipo de
terapia. Se realizó la anamnesis donde indica la
madre sobre los múltiples traumatismos en el
sector antero-inferior, de la cara a nivel de
sínfisis mentoniana, durante la primera infancia.

El diagnóstico y pronóstico fueron analizados


por el colectivo de especialistas de la clínica
Fig.6. Vista frontal colocación del sistema 4X2 debido al hallazgo encontrado mesiodents a
para abrir espacio. hipodoncia. 7

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Debido a que este tipo de traumatismo dental: completamente formada, es necesario realizar la
luxación intrusiva es uno de más graves cuyo endodoncia para evitar la necrosis. Según
pronóstico es incierto, debido a los daños Andreasen, observó que el 100% de estas
ocasionados en el ligamento periodontal, la necrosis ocurrían con ápice cerrado y el 65% con
pulpa y el hueso alveolar. ápice abierto11. Tronstad, menciona que el éxito
del tratamiento es el desarrollo de la raíz,
El efecto en el ligamento periodontal se puede profundidad del diente intruído cuando ocurre
observar en los casos con reabsorciones intrusión de hasta 3mm el pronóstico es
radiculares. Estos han sido identificados como la excelente, cuando la intrusión es de 6-7mm, es
reparación relacionada con la infección desfavorable, por la reabsorción radicular y
(inflamatoria), y relacionados con la anquilosis- necrosis pulpar12. En el caso que se presenta no
(sustitución) resorción reabsorción relacionada a ocurrió aún cuando el pronóstico era
la reparación es un proceso transitorio que desfavorable.
involucra áreas pequeñas en la superficie de la
raíz seguida de las luxaciones. Mientras las No existe un consenso de un protocolo de
condiciones son las adecuadas para la curación, atención en este tipo de luxación, se sugieren
es decir, ausencia de bacterias en el conducto varias técnicas: reerupción espontánea,
radicular, este tipo de reabsorción es reversible. reubicación quirúrgica seguida inmediatamente
Un tipo muy agresivo de la resorción relacionada por la retención y el reposicionamiento
con lesiones es una reabsorción inflamatoria.8 ortodóntico13. La reducción quirúrgica se
plantea, para permitir el reposicionamiento
Puede estar relacionada con la pulpa o infección pasivo o activo; aun cuando la reposición
periodontal. Para la infección de la pulpa, quirúrgica inmediata tiene una alta incidencia de
después de una lesión al precemento o dentina anquilosis, necrosis pulpar y pérdida de hueso
secundaria, túbulos de la dentina infectados marginal. En el presente caso no ocurrieron,
pueden estimular el proceso inflamatorio con la ninguna de las 3 situaciones. Tampoco hubo la
actividad osteoclástica en los tejidos periapicales necesidad de una endodoncia postquirúrgica del
o en la pulpa9. Para la infección periodontal, las diente. Ver. Fig.7 y 8
bacterias del surco periodontal, pueden penetrar
en los túbulos dentinarios, coronal a la unión
epitelial apical, y la salida a la unión epitelial sin
que penetra el espacio pulpar. Es un proceso
relativamente lento, pero no necesariamente más
benigno de resorción relacionada es la
anquilosis. Este tipo de reabsorción se asocia con
un amplio traumatismo en el ligamento
periodontal como resultado la pérdida de la
vitalidad de las células y grandes daños en el
cemento10. Debido a la falta de una cubierta
protectora, el cemento de la raíz se expone a los
osteoclastos y procede a reemplazar el cemento y
Fig.9. Vista Palatina del Reimplante.
la dentina con hueso nuevo, lo que resulta en una
fusión del hueso y el diente.
Según Ebeleserder 14,8 cuando ocurre este tipo de
La intrusión conlleva a la necrosis pulpar en el
luxación, puede dañarse el ligamento periodontal
96% de los casos con dientes cuya raíz esta

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y conducir a una anquilosis, en ningún momento


de realizar la exarticulación del diente se tocó la
parte radicular solo se irrigó con suero
fisiológico antes de recolocarlo. Cunnha no ha
encontrado ninguna complicación en dientes
severamente incluidos y reubicación inmediata
en dientes con ápices cerrados o abiertos. 9,14

Algunos estudios han demostrado que las


intrusiones de hasta 3,0 mm tienen un pronóstico
excelente, mientras que los dientes con intrusión Fig. 10. Radiografía periapical 10 años después.
grave o dientes que están en intrusión de más de
6,0 mm presentan un pronóstico desfavorable
debido a la ocurrencia de la resorción
inflamatoria y necrosis de la pulpa. Tronstad y
Shapira, indican que el tratamiento endodóntico
debe realizarse después de 2 semanas de la
exposición quirúrgica de la corona, mediante una
gingivectomía y reposición con ortodoncia.

Preferentemente utilizar hidróxido de calcio,


para detener la reabsorción inflamatoria de la
raíz, por sus propiedades antibacterianas.
Aunque otros autores señalan que el hidróxido
de calcio es perjudicial para el ligamento
periodontal, porque puede conducir a la
anquilosis, hay debate entre investigadores que Fig. 11. Paciente vista frontal.
no apoyan esta teoría, ya que la anquilosis se
produce antes del tratamiento con hidróxido de
calcio, sin embargo, indican que es propiamente Aún así, se han realizado estudios donde
el trauma lo que ocasiona la misma. demuestran que no existe una asociación entre la
presencia de caries dental y traumatismos tanto
El tiempo en que el hidróxido de calcio debe en dientes permanentes como temporales. 16,25
estar en el conducto radicular, es de 6 a 9 meses
según Cvek15, el tratamiento endodóntico se Es necesario informar a los padres o tutores cuál
debe completar después de la observación de será el pronóstico, ventajas y desventajas del
integridad de la lámina dura. tratamiento a realizar. De acuerdo a las normas
bioéticas se decidió, realizar el tratamiento más
En el presente caso, no se realizó tal idóneo, previo consentimiento informado de los
procedimiento, ya que el diente no mostró padres, donde se explicó la importancia del
ningún tipo de signo o síntoma que indicara autoimplante dental, por mantener la estética,
endodoncia. función y desarrollo del maxilar, se convenció a
la madre de lo perjudicial que resultaría el no
realizar el tratamiento indicado.17,22

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Existen otras variables que se deben tomar en calidad, basada en la evidencia y el material
cuenta según varios estudios realizados donde se validado. Sobre todo guiar a los padres o tutores
determinó los problemas entre adolescentes y sus sobre que hacer en caso de un traumatismo
pares, puesto que tienen más probabilidades de dental.
presentar traumatismos dentales. 18, 19, 23,24

El diagnóstico precoz de la presencia de Conclusiones:


mesiodent es imprescindible; la tracción
quirúrgica y / o apropiada de ortodoncia se
indica a menudo con evaluaciones de Es imprescindible diagnosticar clínica y
seguimiento post-quirúrgicas regulares.20,26,27 radiográficamente el tipo de lesión traumática
que se presenta y valorar el tratamiento más
Otros autores proponen la decoronación, la adecuado, de acuerdo a la maduración del ápice,
preservación de la altura de cresta y la anchura tomar en cuenta algunas otras alteraciones que
del reborde. Para maximizar los beneficios de la pueden estar o no presentes; como mesiodents e
decoronación, se requiere una intervención hipodoncia, tipo de oclusión dental, caries dental
oportuna y bien monitoreada. El tratamiento de presente.
los pacientes, que han superado los picos de
crecimiento puberal, puede mostrar resultados En el presente caso el autoimplante se considera
eficaces.21,25,20,28 un éxito ya que no presentó infección ni
anquilosis. Su funcionalidad es de 10 años, y se
Existe un consenso general en cuanto a la falta evitaron las consecuencias coadyuvantes por la
de conciencia con respecto a la gestión de pérdida de las piezas anteriores. Lo más
emergencias de las lesiones dentales traumáticas importante que se logró la estética y función
entre legos y profesionales de la odontología. además de aumentar la autoestima del niño.
Hoy en día se proponen aplicaciones disponibles
para las lesiones traumáticas dentales que
utilizan los teléfonos inteligentes22,27. Estas
aplicaciones pueden servir como puerta de Referencias
entrada para la sensibilización de las lesiones
dentales traumáticas. El sistema operativo Apple 1. Gallego Rodríguez J, Martínez Jacobo R.
IOS recuperado (Dental Trauma) y el sistema Traumatismos Dentales en niños de 12 a
operativo Android (Dental Trauma primeros 14 años en el Municipio San José de las
auxilios) tienen el respaldo de la Asociación Lajas. Rev. Cubana Estomatol. 2004;
Internacional de Traumatología Dental. 41(2).
Accidente fue la única aplicación dedicada a las 2. García Pérez N, Legañoa Alonso J,
lesiones dentales traumáticas dirigidas Alonso Montes de Oca C, Montalvo
exclusivamente a los profesionales dentales. Céspedes N. Comportamiento de los
Otras cinco aplicaciones: reparación dental, traumatismos dentoalveolares en niños y
reparación de la corona, la fijación del diente adolescentes. AMC. 2010;14 (1).
fisurado, la reparación del diente delantero y la
3. Andreasen JO, Andreasen LK,
solución de un diente fracturado. Hay
Andreasen FM. Traumatic intrusion of
aplicaciones disponibles para los pacientes y los
permanent teeth. A clinical study of the
dentistas que varían en calidad y en general
effect of treatment variables such as
faltan las fotografías reales, las aplicaciones
treatment delay, method of repositioning,
futuras deben continuar proporcionando buena

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UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
PROGRAMA DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
 Especialidad en Odontopediatría
 Especialidad en Endodoncia
 Especialidad en Cirugía Bucal y Maxilofacial
 Especialidad en Ortopedia Dentolabial y Ortodoncia
 Maestría de Biología Oral

Información: Prof. Belkis Dommar, Directora de Estudios para


Graduados. Universidad de Carabobo. Facultad de Odontología, Campus
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Martínez R, Tavizon J, Sánchez M, Villalobos M. Luxación intrusiva del incisivo central superior izquierdo
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