UNIVERSIDAD REGIONAL DEL SURESTE.

ESCUELA DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA.

ENFERMERÍA GENERAL CON BACHILLERATO EN CIENCIAS QUÍMICO

BIOLÓGICAS

PROCESO ATENCIÓN ENFERMERÍA.

PROFESORA: M.A.H. GERARDINA AMBROSIO BAUTISTA.

ALUMNA: MARTÍNEZ PÉREZ KENIA PAOLA.

GRADO: 6° GRUPO: “B”

MARZO 2019.
 PROCESO ATENCIÓN ENFERMERÍA.

El proceso de atención de enfermería (PAE), es la aplicación del método científico

en la práctica asistencial enfermera, lo que nos permite prestar cuidados de una
forma racional, lógica y sistemática, lo que resulta de vital importancia cuando se
trabaja en el ámbito de las urgencias. Como antecedentes históricos, el PAE tiene
sus orígenes, cuando fue considerado un proceso en 1955, gracias a Hall, a la que
posteriormente se unieron otras teóricas como Jhonson en 1959, Orlando en 1961
y Wiedenbach en 1963. Consistía en un proceso de tres etapas: valoración,
planeación y ejecución. yura y Walsh en 1967, establecieron cuatro etapas:
valoración, planificación, realización y evaluación. La etapa diagnóstica fue
incluida entre 1974 y 1976 por Bloch, Roy y Aspinall, quedando desde entonces el
pae como actualmente conocemos: valoración, diagnóstico, planificación,
ejecución y evaluación.

El proceso de enfermería o proceso de atención de enfermería (PAE) es un

conjunto de acciones intencionadas que el profesional de enfermería, apoyándose
en modelos y teorías, realiza en un orden específico, con el fin de asegurar que la
persona que necesita de cuidados de salud reciba los mejores posibles por parte
de enfermería. Es un método sistemático y organizado para administrar cuidados
individualizados, de acuerdo con el enfoque básico de que cada persona o grupo
de personas responde de forma distinta ante una alteración real o potencial de la
salud. Originalmente fue una forma adaptada de resolución de problemas, y está
clasificado como una teoría deductiva en sí mismo.

Características del PAE:

 Sistemático. Como el método de solución de problemas, consta de

cinco fases que son: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y
evaluación en los que se llevan a cabo una serie de acciones deliberadas para
obtener los resultados esperados.
 Dinámico. A medida que adquiera más experiencia, podrá moverse hacia
atrás y hacia delante entre las distintas fases del proceso, combinando en
ocasiones distintas actividades para conseguir el mismo resultado final. Por
ejemplo, las enfermeras principiantes con frecuencia necesitan valorar
metódicamente a un usuario antes de llegar a formular un diagnóstico,
mientras que las enfermeras expertas con frecuencia sospechan de inmediato
la presencia de un determinado diagnóstico y luego valoran más
estrechamente a la persona para determinar si es correcto o no. 
 Humanístico. Porque los cuidados se planifican y se ejecutan teniendo en
cuenta las necesidades, intereses, valores y deseos específicos de la persona,
familia o comunidad. Como enfermeras debemos considerar la mente, el
cuerpo y el espíritu, ver el ser humano de una manera holística. Nos
esforzaremos por comprender los problemas de salud de cada individuo y el
correspondiente impacto del mismo en la percepción de bienestar de la
persona y en su capacidad para las actividades de la vida diaria. Centrado en
los objetivos (resultados). Las fases del proceso enfermero están diseñados
para centrar la atención en si la persona que demanda los cuidados de salud
obtiene los mejores resultados de la manera más eficiente. Los requerimientos
más específicos de documentación proporcionan los datos clave que pueden
estudiarse para optimizar los resultados en otras personas en situación similar.

 Tiene validez universal.

 Utiliza una terminología comprensible para todos los profesionales.
 Está centrado en el paciente marcando una relación directa entre éste y el
profesional.
 Está orientado y planeado hacia la búsqueda de soluciones y con una meta
clara.
 Consta de cinco etapas cíclicas.

El uso del proceso enfermero permite crear un plan de cuidados centrado en las

respuestas humanas. El proceso enfermero trata a la persona como un todo; el
paciente es un individuo único, que necesita atenciones de Enfermería enfocadas
específicamente a él y no solo a su enfermedad.

El proceso enfermero es la aplicación del método científico en la práctica

asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva
enfermera, unos cuidados sistematizados, lógicos y racionales. El proceso
enfermero le da a la profesión la categoría de ciencia.

 Objetivos del PAE:

 Servir de instrumento de trabajo para el personal de enfermería.

 Imprimir a la profesión un carácter científico.
 Favorecer que los cuidados de enfermería se realicen de manera dinámica,
deliberada, consciente, ordenada y sistematizada.
 Traza objetivos y actividades evaluables.
 Mantener una investigación constante sobre los cuidados.
 Desarrollar una base de conocimientos propia, para conseguir una
autonomía para la enfermería y un reconocimiento social.

El proceso enfermero implica habilidades que un profesional de enfermería debe

poseer cuando él o ella tenga que comenzar la fase inicial del proceso. Tener
estas habilidades contribuye a la mejora de la atención del profesional de
enfermería al cuidado de la salud del paciente, incluyendo el nivel de salud del
mismo, o su estado de salud.

 Habilidades cognitivas o intelectuales, tales como el análisis del

problema, resolución de problemas, pensamiento crítico y realizar juicios
concernientes a las necesidades del cliente. Incluidas entre estas
habilidades están las de identificar y diferenciar los problemas de salud
actuales y potenciales a través de la observación y la toma de decisiones,
al sintetizar el conocimiento de enfermería previamente adquirido.
  Habilidades interpersonales, que incluyen la comunicación terapéutica, la
escucha activa, el compartir conocimiento e información, el desarrollo de
confianza o la creación de lazos de buena comunicación con el cliente, así
como la obtención ética de información necesaria y relevante del cliente la
cual será luego empleada en la formulación de problemas de salud y su
análisis.
 Habilidades técnicas, que incluyen el conocimiento y las habilidades
necesarias para manipular y maniobrar con propiedad y seguridad el equipo
apropiado necesitado por el cliente al realizar procedimientos médicos o
diagnósticos, tales como la valoración de los signos vitales, y la
administración de medicamentos.

CONTENIDO.

PORTADA.
Indicar el nombre la persona en estudio, use sólo sus iniciales, la etapa del ciclo
vital que vive, establecimiento donde se realizó.
Datos de la universidad y Escuela, nombre de autor del caso clínico, nombre del
profesor de la experiencia y la fecha. 
LOGOTIPO DE LA
INSTITUCIÓN.

PROCESO ATENCIÓN ENFERMERÍA.

_________________________________

ENFERMERÍA GENERAL CON BACHILLERATO EN CIENCIAS QUÍMICO

BIOLÓGICAS.

ASESOR: _______________________________

ELABORADO POR: _______________________

MATERIA: PRÁCTICA CLÍNICA DE ENFERMERÍA QUIRÚRGICA.

MARZO 2019.
INTRODUCCIÓN.
Consiste en escribir una breve reseña del tema a tratar en el caso clínico. Plantear
motivación, los objetivos del estudio de caso, así como la metodología utilizada.
Incorporar datos epidemiológicos del lugar de experiencia clínica.

La introducción da una idea somera, pero exacta de los diversos aspectos que
componen el trabajo. Se trata, en última instancia, de hacer un planteamiento claro
y ordenado del tema, de su importancia y de sus implicaciones,

La introducción es el primer contacto que tiene el lector con el texto, en el que se

plantean los temas y aspectos que comprenden el trabajo. Cumple un rol
fundamental ya que es allí donde el lector decidirá si continúa o no con su lectura.

Una introducción obedece a la formulación de las siguientes preguntas: ¿Cuál es

el tema del trabajo?, ¿Por qué se hace?, ¿Cómo está pensado el trabajo?, ¿Cuál
es el método empleado?, ¿Cuáles son las limitaciones?
Por otro lado, se puede presentar de diferentes formas: una referencia cultural con
una fecha o dato importante, preguntas, una historia con impacto o cifras
llamativas.

JUSTIFICACIÓN.

Una justificación es la explicación de las razones por las que se realiza una
determinada acción. De modo que identifica el por qué se lleva a cabo el conjunto
de actividades.

La justificación de un proyecto identifica y explica las diferentes maneras para

resolver un problema planteado. Se trata de una expresión cualitativa sobre el por
qué debemos empezar, por qué merece la pena y cuál será su alcance o impacto
en su entorno socioeconómico.

OBJETIVOS.

General: El objetivo general responde a la problemática planteada. Es una

solución concreta al problema surgido. Una meta expresada con datos
específicos, con el fin de poder evaluarlo adecuadamente a lo largo del desarrollo
del PAE y al término del mismo.

En este tipo de objetivo general respondemos a lo que se va a hacer, cómo se va

a lograr y para qué es importante llevarlo a cabo.

Específicos: Son las soluciones concretas a las causas y consecuencias del

problema que el PAE va a resolver, en ellos se trata de responder a todas las
consecuencias surgidas para alcanzar el objetivo general.

Los objetivos deben ser: Claros, concretos, reales, realizables, formulados como
acciones terminadas: instalar, erradicar, dirigir, aumentar, llevar a cabo.

MARCO TEÓRICO.

El marco teórico es el pilar fundamental del Proceso de Atención Enfermería.

El marco teórico, generalmente, trata los antecedentes o marco referencial y las

consideraciones teóricas del tema.

La teoría debe tratarse de forma ordenada y coherente, especificar cuáles autores

o conceptos se van a utilizar y por qué. La finalidad es crear un cuerpo unificado
de criterios que sirva para comprender y analizar el tema propuesto. Las
imprecisiones teóricas se traducen en imprecisiones metodológicas.

En él se identifican las fuentes primarias y secundarias sobre las cuales se

sustenta el proceso, amplía la descripción del problema e integra la teoría con la
investigación y los factores que se estudian, está constituido de la presentación de
postulados de distintos teóricos, permite tener una visión completa de los
planteamientos teóricos sobre los cuales se fundamentará el problema.

Debe incluir la siguiente información referente a la patología abordada:

 Concepto.
  Prevención.
 Incidencia.
 Factores de riesgo.
 Etiología.
 Fisiopatología.
 Cuadro clínico (manifestaciones clínicas).
 Diagnóstico.
 Tratamiento.

VALORACIÓN.
1. Antecedentes personales.
• Fecha de Nacimiento y edad.
• Lugar de Nacimiento.
• Domicilio.
• Estado civil.
• Nivel educacional (último año cursado).
• Sistema de salud previsional.
• Ocupación o tipo trabajo.
• Religión.
• Teléfono   o celular de persona de contacto.
• Servicio - sala - número de cama.
• Con quien vive.
• Persona que puede asumir el autocuidado (anotar parentesco).

2. Características Ambientales y familiares (*)

• Ambiente: 
o Descripción del microambiente: (Aplicar ficha de valoración familiar).
- Familia: Estructura y funcionamiento familiar. 

- Tipificación familiar.
- Orientación sociocultural.
- Vivienda y servicios básicos.
- Recursos económicos (ingreso $ y si estos cubren las necesidades básicas del
hogar y las producidas por la enfermedad).

o Descripción del macroambiente 

- Recursos disponibles de ambiente: Existe algún factor en la comunidad que
afecte el autocuidado (cuál?).
o Acceso al sistema de atención de salud.

3.   Estado de Salud (*)

• Motivo de ingreso al hospital (redacción del paciente)
• Anamnesis remota:   
o Antecedentes mórbidos personales (médicos y quirúrgicos) más relevantes, año.
o Hospitalizaciones previas (cuándo, dónde y por qué?).
o Antecedentes mórbidos familiares relevantes.

• Anamnesis próxima:
o Diagnóstico médico actual. Realizar un anexo con antecedentes de la
enfermedad, tales como etiología, signos, síntomas,   tratamiento, pronósticos, etc.
o Percepción de su estado de salud: manejo de la enfermedad en el hogar,
automedicación (indicando medicamento, dosis, vía, frecuencia y tiempo de uso),
uso de terapias alternativas.
o Alergias.
o Practicas de autocuidado: en relación a hábitos de salud como higiene (aseo y
arreglo personal, higiene bucal, higiene genital, prácticas culturales especiales),
alimentación, actividad / recreación, reposo – sueño, alcohol, tabaco, drogas.

DIAGNÓSTICOS.
Identificar y jerarquizar los problemas de enfermería pesquisados en la valoración
anterior. Plantear todos los diagnósticos de enfermería reales y potenciales.

Los diagnósticos pueden jerarquizarse de acuerdo a los 13 dominios

PLANEACIÓN.
- Seleccionar 2 diagnósticos reales (de alta prioridad) y 1 potencial.
- Plantear para cada diagnóstico los objetivos, las respuestas esperadas y las
actividades a realizar que den solución a los problemas planteados.

EJECUCIÓN.
- Destaque aquellas actividades que usted alcanzo a realizar durante su
intervención.
- Mencionar el sistema de enfermería en que se ubica la persona conforme a los
problemas pesquisados. (Compensatorio total, compensatorio parcial, apoyo y
educación). 

EVALUACIÓN.
Se plantean criterios de evaluación (medición del cumplimiento de las respuestas
esperadas planteadas en el plan).
Incluir la evaluación del plan de cuidados, si continúa, se modifica o termina.

CONCLUSIONES.
Realizar un análisis del grado de cumplimiento de los objetivos planteados en la
introducción del estudio y factores que influyen en ello.
Realizar además un comentario del logro de objetivos y satisfacción personal
alcanzada durante la experiencia clínica.

GLOSARIO.
Un glosario es de gran ayuda, para las dos partes vinculadas en el PAE, tanto
para el lector, pues la explicación de conceptos que pueden ser poco conocidos le
permitirá comprender de forma completa el texto, como para el escritor, pues tener
esta herramienta en su contenido le será beneficioso para la atracción de más
lectores. Entre otros beneficios para ambas partes como el enriquecimiento del
vocabulario. Un diccionario se diferencia de un glosario, porque en el primero está
la explicación de todos los conceptos sin detenerse en algún tema, mientras que el
glosario hace énfasis en el contenido específico en el que se localiza.
En el glosario, también podemos agregar el número de página donde se encuentra
el término que el lector podría llegar a desconocer para facilitar la búsqueda y
llevarlo directamente a la referencia, lo que le evitará perder la continuidad de la
lectura.

BIBLIOGRAFÍA.
Se debe señalar la bibliografía utilizada en el estudio, tanto de fuentes escritas
(libros, revistas, etc.) como de artículos o páginas electrónicas.

ANEXOS.

En este apartado del PAE se van a incluir datos como:

 La valoración.
 Escalas (en caso de que se haya hecho uso de ellas).
 Fotos (opcional).

FASES DEL PAE (PROCESO DE ATENCIÓN ENFERMERÍA).

 

1.     FASE DE VALORACIÓN.
La valoración consiste en recolectar y organizar los datos que conciernen a la
persona, familia y entorno con el fin de identificar las respuestas humanas y
fisiopatológicas. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores.

El profesional debe llevar a cabo una valoración de Enfermería completa

y holística de cada una de las necesidades del paciente, sin tener en cuenta la
razón del encuentro. Usualmente, se emplea un marco de valoración basado en
una teoría de Enfermería o en la escala de Glasgow. En dicha valoración se
contemplan problemas que pueden ser tanto reales como potenciales (de riesgo).

Los siguientes modelos de Enfermería son utilizados para reunir la información

necesaria y relevante del paciente para brindar efectivamente calidad en el
cuidado de Enfermería.
  Patrones funcionales de salud de Gordon.
 Modelo de adaptación de ROY.
 Modelos de sistemas corporales.
 Modelo de Necesidades de Virgina Henderson.
 Jerarquía de necesidades de Maslow.

TIPOS DE DATOS:

Datos subjetivos. Los datos subjetivos se pueden describir como la perspectiva

individual de una situación o de una serie de acontecimientos. Esta información no
puede ser determinada por el profesional de enfermería con independencia de la
interacción o comunicación con el individuo. A menudo se obtienen datos
subjetivos durante la historia de enfermería, como son las percepciones,
sentimientos e ideas sobre si mismo y sobre el estado de salud del usuario.
Algunos ejemplos son las descripciones que hace el usuario del dolor, la debilidad,
la frustración, las náuseas o el desconcierto. La información proporcionada por
otras fuentes distintas al cliente, por ejemplo, la familia, los consultores y otros
miembros del equipo de atención sanitaria, puede ser también subjetiva si se basa
en la opinión de cada uno en lugar de estar basada en hechos.

Datos objetivos. Por contraste, los datos objetivos consisten en información

observable y mensurable. Habitualmente, esta información se obtiene a través de
los sentidos (vista, olfato, oído y tacto) durante la exploración física del usuario.
Algunos ejemplos de datos objetivos son la frecuencia respiratoria, la presión
arterial, la presencia de edema y el peso. Durante la valoración de un usuario,
deberá considerar tanto los datos subjetivos como los objetivos.

Datos históricos. Consisten en situaciones o acontecimientos que han tenido lugar

en el pasado. Estos datos son especialmente importantes para identificar las
características de la salud normal del usuario y para determinar experiencias
pasadas que pudieran tener algún efecto en el estado de salud actual del usuario.
Algunos ejemplos de datos históricos pueden ser la hospitalización o cirugía
previa, los resultados del ECG, las pautas de eliminación normales o
enfermedades crónicas.

Datos actuales. Por contraste, los datos actuales se refieren a acontecimientos

que están sucediendo en este momento, Algunos ejemplos son tensión arterial,
vómitos o dolor postoperatorio. Estos datos son especialmente importantes en su
valoración inicial y en las valoraciones repetidas, para comparar la información
actual con los datos previos y determinar el progreso del cliente.

Los datos los podemos obtener de dos fuentes:

 Fuentes primarias: observación, exploración física, interrogatorio (directo o

indirecto), estudios de laboratorio y gabinete.
 Fuentes secundarias: expediente clínico, referencias bibliográficas
(artículos, revistas, guías de práctica clínica, etc.)

2.   FASE DE DIAGNÓSTICO.
Los diagnósticos de Enfermería son parte de un movimiento en enfermería para
estandarizar la terminología que incluye descripciones estándar de diagnósticos,
intervenciones y resultados. Aquellos que apoyan la terminología estandarizada
creen que será de ayuda a la enfermería en tener más rango científico y basado
en evidencias. El propósito de esta fase es identificar los problemas de Enfermería
del paciente.

Los diagnósticos de Enfermería están siempre referidos a respuestas humanas

que originan déficit de autocuidado en la persona y que son responsabilidad de la
enfermera, aunque es necesario tener en cuenta que el que la enfermera sea el
profesional de referencia en un diagnóstico de enfermería, no quiere decir que no
puedan intervenir otros profesionales de la salud en el proceso. Existen 5 tipos de
diagnósticos de Enfermería: Reales, de riesgo, posibles, de bienestar y de
síndrome.

3.   FASE DE PLANIFICACIÓN O PLANEACIÓN.

La planificación consiste en la elaboración de estrategias diseñadas para reforzar
las respuestas del cliente sano o para evitar, reducir o corregir las respuestas del
cliente enfermo, identificadas en el diagnóstico de Enfermería. Esta fase comienza
después de la formulación del diagnóstico y concluye con la documentación real
del plan de cuidados. Consta de cuatro etapas:

1. Establecimiento de prioridades, con base en la jerarquía de Kalish o la

de Maslow.
2. Elaboración de objetivos.
3. Desarrollo de intervenciones de enfermería.
4. Documentación del plan.

El Plan de Cuidados de Enfermería es un instrumento para documentar y

comunicar la situación del paciente/cliente, los resultados que se esperan, las
estrategias, indicaciones, intervenciones y la evaluación de todo ello.  Existen
diferentes tipos de planes de cuidados, entre ellos destacan los siguientes:

Individualizado: Permite documentar los problemas del paciente, los objetivos del

plan de cuidados y las acciones de enfermería para un paciente concreto. Se tarda
más tiempo en elaborar.

Estandarizado: Según Mayers, “es un protocolo específico de cuidados, apropiado

para aquellos pacientes que padecen los problemas normales o previsibles
relacionados con el diagnóstico concreto o una enfermedad”.

Estandarizado con modificaciones: Permite la individualización al dejar abiertas

opciones en los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las
acciones de enfermería.

Computarizado: Requieren la captura previa en un sistema informático de los

diferentes tipos de planes de cuidados estandarizados, son útiles si permiten la
individualización a un paciente concreto.

4.   FASE DE EJECUCIÓN.

En esta fase se ejecuta el plan de enfermería descrito anteriormente, realizando
las intervenciones definidas en el proceso de diagnóstico. Los métodos de
implementación deben ser registrados en un formato explícito y tangible de una
forma que el paciente pueda entender si deseara leerlo. La claridad es esencial ya
que ayudará a la comunicación entre aquellos que se les asigna llevar a cabo
los Cuidados de Enfermería.

5.   FASE DE EVALUACIÓN.

El propósito de esta etapa es evaluar el progreso hacia las metas identificadas en
los estadios previos. Si el progreso hacia la meta es lento, o si ha ocurrido
regresión, el profesional de Enfermería deberá cambiar el plan de cuidados de
acuerdo a ello. En cambio, si la meta ha sido alcanzada, entonces el cuidado
puede cesar. Se pueden identificar nuevos problemas en esta etapa, y así el
proceso se reiniciará otra vez. Es parte de esta etapa el que se deba establecer
metas mensurables, el fallo al establecer metas mensurables resultará en
evaluaciones pobres.

El proceso entero es registrado o documentado en un formato acordado en el plan

de cuidados de enfermería para así permitir a todos los miembros del equipo de
enfermería llevar a cabo el cuidado acordado y realizar adiciones o cambios.