El 

Proceso de Enfermería o Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es

un método sistemático de brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logró de
resultados esperados, apoyándose en un modelo científico realizado por un profesional de
enfermería. Es un método sistemático y organizado para administrar cuidados
individualizados, de acuerdo con el enfoque básico de que cada persona o grupo de ellas
responde de forma distinta ante una alteración real o potencial de la salud. Originalmente
fue una forma adaptada de resolución de problemas, y está clasificado como una teoría
deductiva en sí misma.

El uso del proceso de enfermería permite crear un plan de cuidados centrado en las

respuestas humanas. El proceso de enfermería trata a la persona como un todo; el paciente
es un individuo único, que necesita atenciones de enfermería enfocadas específicamente a
él y no sólo a su enfermedad.

El proceso de enfermería es la aplicación del método científico en la práctica asistencial de

la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos
cuidados sistematizados, lógicos y racionales. El proceso de enfermería le da a la profesión
la categoría de ciencia.

Propiedades del proceso Resuelto, porque va dirigido a un objetivo.

Sistemático, por utilizar un enfoque organizado para lograr su propósito.

Dinámico, porque implica un cambio continuo centrado en las respuestas humanas.

Interactivo, por centrarse en las respuestas cambiantes del paciente, identificadas durante la
relación enfermera(o)- paciente.

Flexible, por ser adaptable a la práctica de enfermería en cualquier situación o área de

especialización que se ocupe de individuos o comunidades.

Posee una base teórica sustentada en una amplia variedad de conocimientos científicos y

humanos aplicables a cualquier modelo teórico de enfermería.

Beneficios En el individuo Favorece la flexibilidad necesaria para brindar cuidados de

enfermería individualizados.

Estimula la participación de quien recibe los cuidados.

Aumenta la satisfacción de los profesionales de enfermería ante la consecución del

resultado.

El sistema, al contar con una etapa de evaluación, permite su retroalimentación y mejora en

función del tiempo.
Objetivos del proceso

El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que pueda
cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente, de la familia y de la comunidad.
Otros objetivos son:

Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y comunidad.

Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios.

Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad.

Habilidades necesarias

El proceso de enfermería implica habilidades que un profesional de enfermería debe poseer

cuando él o ella tenga que comenzar la fase inicial del proceso. Tener estas habilidades
contribuye a la mejora de la atención del profesional de enfermería al cuidado de la salud
del paciente, incluyendo el nivel de salud del mismo, o su estado de salud.

Habilidades cognitivas o intelectuales, tales como el análisis del problema, resolución de

problemas, pensamiento crítico y realizar juicios concernientes a las necesidades del
cliente. Incluidas entre estas habilidades están las de identificar y diferenciar los problemas
de salud actuales y potenciales a través de la observación y la toma de decisiones, al
sintetizar el conocimiento de enfermería previamente adquirido.

Habilidades interpersonales, que incluyen la comunicación terapéutica, la escucha activa, el

compartir conocimiento e información, el desarrollo de confianza o la creación de lazos de
buena comunicación con el cliente, así como la obtención ética de información necesaria y
relevante del cliente la cual será luego empleada en la formulación de problemas de salud y
su análisis.

Habilidades técnicas, que incluyen el conocimiento y las habilidades necesarias para

manipular y maniobrar con propiedad y seguridad el equipo apropiado necesitado por el
cliente al realizar procedimientos médicos o diagnósticos, tales como la valoración de
los signos vitales, y la administración de medicamentos.

Fases del proceso de enfermería

Los siguientes son los pasos o fases del proceso de enfermería:

1) Valoración de las necesidades del paciente.

Recogida de datos, valoración organización y registro de dichos datos.

2) Diagnóstico de las necesidades humanas que la enfermería puede asistir.

Puede ser de autonomía (diagnóstico de autonomía) o de independencia (diagnóstico de

independencia). No se incluyen en este apartado los problemas de colaboración, ya que
éstos se derivan de un análisis de datos desde la perspectiva de un modelo médico.

3) Planificación del cuidado del paciente.

Fijación de objetivos y prioridades

4) Ejecución del cuidado.

Intervención y actividades.

5) Evaluación del éxito del cuidado implementado y retroalimentación para procesos

futuros.

Fase de valoración

La valoración consiste en recolectar y organizar los datos que conciernen a la persona,

familia y entorno con el fin de identificar las respuestas humanas y fisiopatológicas. Son la
base para las decisiones y actuaciones posteriores.

El profesional debe llevar a cabo una valoración de enfermería completa y holística de cada

una de las necesidades del paciente, sin tener en cuenta la razón del encuentro. Usualmente,
se emplea un marco de valoración basado en una teoría de Enfermería o en la escala de
Glasgow. En dicha valoración se contemplan problemas que pueden ser tanto reales como
potenciales (de riesgo).

Modelos para la recolección de datos

Los siguientes modelos de Enfermería son utilizados para reunir la información necesaria y

relevante del paciente para brindar efectivamente calidad en el cuidado de enfermería.

Patrones funcionales de salud de Gordon

Modelo de adaptación de ROY

Modelos de sistemas corporales

Jerarquía de necesidades de Maslow

Tipos de datos significativos

Los datos significativos pueden ser objetivos o subjetivos, históricos o actuales.

Fuentes de datos

Fuentes primarias: observación, exploración física, interrogatorio (directo o indirecto),

estudios de laboratorio y gabinete.

Fuentes secundarias: expediente clínico, referencias bibliográficas (artículos, revistas, guías

de práctica clínica, etc.)

Entrevista

La entrevista es una conversación planificada con el paciente para conocer su historia

sanitaria. Por otra parte, es un proceso diseñado para permitir que tanto la enfermera como
el paciente den y reciban información; además exige capacidades de comunicación e
interacción; va enfocada a la identificación de las respuestas.

Objetivos de la entrevista

Permite adquirir la información específica necesaria para el diagnostico.

Facilita la relación enfermera/paciente creando una oportunidad para el diálogo.

Permite el paciente recibir información y participar en la identificación de problemas y

establecer los objetivos.

Ayuda a determinar áreas de investigación concretas durante los otros componentes del
proceso de valoración.

Fases de la entrevista

A) Introducción (orientación): fase en que la enfermera desarrolla una relación terapéutica;

su actitud profesional es el factor más significativo; su enfoque debe transmitir respeto por
el paciente.

B) Cuerpo (trabajo): fase diseñada para reunir información relacionada con el estado de

salud del paciente; esto deberá conducirse de forma metódica y lenta; aquí se investiga la
enfermería actual y la historia sanitaria de forma sistemática; consta de 7 componentes
básicos:

Información bibliográfica.

Razones para solicitar.

Enfermedad actual.

Historia sanitaria pasada.

Historia familiar.

Historia medioambiental.

Historia psico-social y cultural.

C) Cierre (finalización): dar al paciente un indicio de que la entrevista está finalizando; este

enfoque ofrece al paciente la oportunidad de formular algunas preguntas.

Tipos de valoraciones[editar]

Global: se utiliza una cédula de valoración. Por ejemplo: los 11 patrones funcionales de
salud (Marjory Gordon), los 9patrones de respuesta humana (Callista Roy), etc.

Focalizada: centrada en puntos o cuestiones concretas (dolor, sueño, estado respiratorio).

Fase de diagnóstico[editar]

Artículo principal: Diagnóstico enfermero

Jerarquía de las necesidades de Maslow, utilizada para priorizar los problemas de salud
encontrados en el paciente.
Los diagnósticos de enfermería son parte de un movimiento en enfermería para estandarizar
la terminología que incluye descripciones estándar de diagnósticos, intervenciones y
resultados. Aquellos que apoyan la terminología estandarizada creen que será de ayuda a la
enfermería en tener más rango científico y basado en evidencias. El propósito de esta fase
es identificar los problemas de enfermería del paciente. Los diagnósticos de enfermería
están siempre referidos a respuestas humanas que originan déficits de autocuidado en la
persona y que son responsabilidad de la enfermera, aunque es necesario tener en cuenta que
el que la enfermera sea el profesional de referencia en un diagnóstico de enfermería, no
quiere decir que no puedan intervenir otros profesionales de la salud en el proceso. Existen
5 tipos de diagnósticos de enfermería: Reales, de riesgo, posibles, de bienestar y de
síndrome.

Fase de planificación[editar]

La planificación consiste en la elaboración de estrategias diseñadas para reforzar las

respuestas del cliente sano o para evitar, reducir o corregir las respuestas del cliente
enfermo, identificadas en el diagnóstico de enfermería. Esta fase comienza después de la
formulación del diagnóstico y concluye con la documentación real del plan de cuidados.
Consta de cuatro etapas:1

Establecimiento de prioridades, con base en la jerarquía de Kalish o la de Maslow.

Elaboración de objetivos.

Desarrollo de intervenciones de enfermería.

Documentación del plan.

El Plan de Cuidados de Enfermería[editar]

“Es un instrumento para documentar y comunicar la situación del paciente/cliente, los

resultados que se esperan,las estrategias, indicaciones, intervenciones y la evaluación de
todo ello”. 2 Existen diferentes tipos de planes de cuidados, entre ellos destacan los
siguientes:

Individualizado: Permite documentar los problemas del paciente, los objetivos del plan de
cuidados y las acciones de enfermería para un paciente concreto. Se tarda más tiempo en
elaborar.

Estandarizado: Según Mayers, “es un protocolo específico de cuidados, apropiado para

aquellos pacientes que padecen los problemas normales o previsibles relacionados con el
diagnóstico concreto o una enfermedad”.
Estandarizado con modificaciones: Permite la individualización al dejar abiertas opciones
en los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de
enfermería.

Computarizado: Requieren la captura previa en un sistema informático de los diferentes

tipos de planes de cuidados estandarizados, son útiles si permiten la individualización a un
paciente concreto. 

Planes de cuidados estandarizados[editar]

Para que las estrategias de implementación sean efectivas deben impactar a diferentes
niveles en el personal de enfermería: conocimiento científico, actitud, comportamiento y
actuar profesional. La tecnología afecta a la enfermería en 2 aspectos: modificando el tipo
de cuidado brindado y sobre la persona a la que se le aplica; la tecnología ayuda  pero
también provoca cambios en su comportamiento pudiendo dejar de lado la visión integral
de la persona; entre los cuidados humanos y la ciencia tecnológica se encuentra la
enfermera adoptando el papel de nexo.

La necesidad de integrar un marco conceptual con los Lenguajes Estandarizados

Enfermeros se hace inminente en el quehacer diario de la enfermera; así como el desarrollo
de habilidades en el juicio diagnóstico y terapéutico para la planificación de cuidados con
distintas formas y estrategias. Con las guías estandarizadas se ofrece una propuesta
destinada al uso clínico, con un enfoque basado en el razonamiento a partir de los
elementos del diagnóstico conjugándolo con la NIC-NOC, generados con las propuestas de
enfermeras y sometidos a validación de contenido por consenso de expertos dentro de la
Institución.

El cuidar es una actividad inherente al ser humano desde que ésta existe, es un factor
relevante que con el paso del tiempo ha sido convertida en una actividad exclusiva de un
gremio, que al principio llamaron  ”oficio” pero que hoy en día llamamos “profesión de
enfermería”. Para Colliére,”…cuidar es mantener la vida asegurando la satisfacción de un
conjunto de necesidades”.3 “Una de las funciones de la tecnología  es optimizar el tiempo-
respuesta profesional”; 4 la tecnología ayuda a acelerar el proceso de toma de decisiones
clínicas, ya sea a la hora de diagnosticar, cuidar, resolver problemas y cubrir las
necesidades  de salud de la persona. De esta manera las respuestas de los profesionales ante
determinados problemas están configuradas y protocolizadas, ya sea como los medios o
como herramientas a emplear. “Los planes de cuidados estandarizados por patologías,
protocolos, guías clínicas y algoritmos son un ejemplo de ello”. 5

Cuidados a la vanguardia[editar]

La calidad de los servicios de enfermería se define como: “...la atención oportuna,

personalizada, humanizada, continua y eficiente que brinda el personal de enfermería de
acuerdo a estándares definidos para una práctica profesional competente y responsable con
el propósito de lograr la satisfacción de usuario y la del prestador del servicio.” 6 7 A lo
largo de su historia la enfermera ha desarrollado habilidades para valorar las necesidades de
salud de la persona, familia y comunidad, por lo que negociar, comunicar, trabajar, enseñar
y resolver dudas son actividades básicas que deben dominar para asegurar unos cuidados de
calidad, ¿por qué no elaborar instrumentos que faciliten estas funciones? Por supuesto que
es válido hacerlo sobre todo teniendo en cuenta  el incremento de la carga laboral al contar
con una sobre-ocupación hospitalaria, esto debido al panorama actual en materia de salud.

Los Algoritmos en la Intervención de Enfermería[editar]

La institucionalización de los algoritmos de Intervención de Enfermería, permitirá orientar

la práctica del personal de enfermería durante su desempeño laboral para mejorar la calidad
del cuidado y los servicios de salud prestados. La elaboración del  algoritmo de
intervención es un aporte encaminado a la formación de una cultura de calidad, sustentado
en la gestión de los cuidados enfermeros; en este sentido, para su construcción es
fundamental analizar el rol de la enfermera, la naturaleza de los cuidados y su significado.
“Los diagramas de flujo son usados para representar algoritmos pequeños, evita muchas
ambigüedades del lenguaje natural.” 8  La elaboración de procesos hipotético-deductivos
sobre los fenómenos que la enfermera se encuentra en su práctica diaria, más allá de la
mera asignación intuitiva de etiquetas diagnósticas, es uno de los ejes cruciales para la toma
de decisiones a la hora de establecer un plan de cuidados que ofrezca suficiente capacidad
de resolución. “La construcción cultural, el paradigma científico por el que la enfermera ha 
sido educada y el significado que adquiere la tecnología en su trabajo diario es lo que
determina su utilización como un medio o como un fin, traduciéndose en cuidar a la
persona como un sujeto con un papel activo o como un objeto pasivo al que se le aplican
procedimientos.” 9 “En estas condiciones, nunca se podrá sustituir el contacto de la
enfermera y debe prevalecer el juicio y la valoración (PE)  sobre la tecnología aplicada.” 10

Por encima de la habilidad para la construcción de algoritmos, está la habilidad para su uso
clínico. El instrumento está pensado para asistir en el juicio diagnóstico y terapéutico a las
enfermeras, pero ofrece unas enormes posibilidades de investigación no sólo para el
perfeccionamiento del mismo sino para un conocimiento más extenso de los fenómenos de
Enfermería. En la actualidad existe referencia electrónica y bibliográfica extensa de las
guías clínicas y algoritmos encaminados a orientar el diagnóstico oportuno y tratamiento
médico de las enfermedades más comunes, no así  de la gestión de cuidado de  enfermería,
lo cual constituye un retroceso en su práctica profesional al no contar con un instrumento
en el cual plasmar la evidencia de la calidad  de sus decisiones.  Surge así la necesidad de
elaborar orientaciones gráficas que permitan organizar el proceso de atención de enfermería
y aplicarlo a las personas que presentan necesidades de salud reales o potenciales.

Tomando en cuenta esto último afirmamos que la enfermera ha sido uno de los
profesionales que más ha abogado por la calidad en los cuidados; por tanto, la visión futura
de protocolizar sus cuidados por medio de planes,algoritmos y diagramas de flujo no es
lejano dada la demanda  de una sociedad cada vez más crítica y exigente con referencia a la
calidad de atención en los servicios de salud.
La aparición de la Clasificación de Resultados de Enfermería ha abierto nuevas fronteras
inimaginables hace escasos años, y probablemente, impredecibles cuando se gestó. Un uso
ampliado de sus componentes, desde el marco conceptual de Henderson, en combinación
con la NANDA, aporta elementos racionales y reproducibles a la hora de la toma de
decisiones.

Por tanto estos instrumentos sugeridos deben tener un formato atractivo visualmente y
fácilmente comprensible que permita apreciar la progresión de la persona hasta alcanzar el
objetivo planteado. Hace más de una década que funcionan como método para controlar las
costes y la calidad; originalmente estaban diseñados por los departamentos de enfermería y
recogían los pasos críticos en los cuidados de los pacientes, los primeros estaban
focalizados solo en los cuidados de las enfermeras. “…Posteriormente se han efectuado
adaptaciones en un formato más multidisciplinario denominados con diferentes formas
como trayectorias clínicas, mapas de cuidados, algoritmos de cuidados, árboles de
decisiones, etc.”11 Sin embargo el gestionar el cuidado en forma oportuna, segura y
satisfactoria lleva implícito el imperativo ético de responder frente a la sociedad con la
mejor evidencia disponible para tomar las mejores decisiones sobre el cuidado de las
personas, a este proceso le llamamos enfermería basada en evidencias. “Se debe impulsar
una EBE que privilegie lo plural, lo diverso, la singularidad del ser, pero también la riqueza
cohesionadora de lo colectivo, donde se expresa la identidad y la autonomía del sujeto
social” .12

Fase de ejecución[editar]

En esta fase se ejecuta el plan de enfermería descrito anteriormente, realizando las

intervenciones definidas en el proceso de diagnóstico. Los métodos de implementación
deben ser registrados en un formato explícito y tangible de una forma que el paciente pueda
entender si deseara leerlo. La claridad es esencial ya que ayudará a la comunicación entre
aquellos que se les asigna llevar a cabo los Cuidados de Enfermería.

Sistema de clasificación de la práctica de enfermería en urgencias[editar]

La clasificación determina una toma de decisiones en cuanto a la asistencia del paciente con
relación a su estado de salud, adecuando esa toma de decisiones a las capacidades del
servicio y de respuesta material y humana que presenta cada unidad asistencial. La
clasificación se hará en función de los síntomas y manifestaciones subjetivas del paciente, o
acompañante, en áreas de una priorización en la atención médica y de cuidados enfermeros.

En la RAC (sistema hospitalario de recepción, acogida y clasificación de pacientes) se

iniciará la prestación de cuidados inmediatos ofreciendo un abordaje integral de la persona
en cuanto a manifestaciones físicas, emocionales y cognitivas.

En cuanto a la escala empleada para clasificar asignando una prioridad en la atención, la

bibliografía recomienda expresamente que se utilice un sistema con solvencia acreditada,
citando como ejemplo el canadiense, australiano o Manchester, desaconsejando la
utilización de aquellos que sean desarrollados localmente sin haber sido validados
correctamente. La mayoría de estas escalas de clasificación hacen mención de 4 o 5 niveles
de prioridad en los que prima la atención médica.

Ejemplo de escala de prioridad:

Nivel 1.- Resucitación.

Nivel 2.- Emergencia.

Nivel 3.- Urgente.

Nivel 4.- Semi urgente.

Nivel 5.- No urgente.

Fase de evaluación[editar]

El propósito de esta etapa es evaluar el progreso hacia las metas identificadas en los
estadios previos. Si el progreso hacia la meta es lento, o si ha ocurrido regresión, el
profesional de enfermería deberá cambiar el plan de cuidados de acuerdo a ello. En cambio,
si la meta ha sido alcanzada, entonces el cuidado puede cesar. Se pueden identificar nuevos
problemas en esta etapa, y así el proceso se reiniciará otra vez. Es parte de esta etapa el que
se deba establecer metas mensurables —el fallo al establecer metas mensurables resultará
en evaluaciones pobres.

El proceso entero es registrado o documentado en un formato acordado en el plan de

cuidados de enfermería para así permitir a todos los miembros del equipo de enfermería
llevar a cabo el cuidado acordado y realizar adiciones o cambios.

El Examen Físico: técnicas de exploración.

Cómo se examina.

Mediante el examen físico se identifican los signos de enfermedad o normalidad presentes

en el organismo.

Para captar cómo es el examen del paciente nos valemos de la información que podemos
lograr a través de nuestros sentidos: la vista, el tacto, el oído, e incluso el olfato.

A la información que se logra mediante el examen físico directo, se agregan mediciones

como el peso, la talla, la presión arterial y la temperatura.
Aunque en forma complementaria es posible efectuar distintos exámenes (de sangre,
endoscopías, radiografías, biopsias, etc.), el examen físico aporta un información valiosa,
en el momento mismo, sin mayores costos. Esto nunca debe faltar.

Las etapas que se siguen para efectuar el examen físico son las siguientes.

Inspección.

Esta parte del examen físico comienza desde el momento que vemos al paciente por
primera vez. Al principio la atención se centra en el aspecto general de la persona, su
actitud, cómo se desenvuelve, cómo se comunica. Todo esto ocurre mientras se entabla el
primer contacto y luego mientras transcurre la conversación. Posteriormente, cuando se
efectúa el examen físico, la observación se dirigirá a aspecto más específicos.

En este proceso, que dura todo el tiempo que estamos con el paciente, se está captando una
gran cantidad de información. Es necesario entrenar el ojo para realmente “ver”. Es muy
posible que distintas personas miren una situación determinada y capten diferentes
aspectos. El médico se entrena para captar lo que al paciente le ocurre. Con la vista no se
hace solamente un “examen físico” orientado a la anatomía, sino que se trata de captar al
enfermo como persona: cómo se viste, cómo es su manera de ser, si tiene una expresión de
estar preocupado, angustiado o deprimido, etc. Indudablemente, así como la vista aporta
información, la conversación la amplía y la enriquece.

No solamente nos concentramos en el paciente, sino que también captamos quién lo

acompaña, y, si está en su casa, cómo es el ambiente que lo rodea, qué medicamentos hay
sobre su velador, etc. Al efectuar la inspección es importante contar con una buena
iluminación. En lo posible conviene disponer de luz blanca, ojalá proveniente de la luz
solar. Cuando se llega a examinar de noche a un paciente en su domicilio, es fácil que se
pueda escapar una ictericia, por el tono amarillento de la luz artificial.

Otro aspecto importante es efectuar la inspección en buenas condiciones, despejando la

ropa en la medida que es necesario. Por ejemplo, al examinar el abdomen, es necesario que
esté ampliamente descubierto para efectuar una buena observación.

Es conveniente lograr un buen equilibrio entre el pudor del paciente y la necesidad de

efectuar un buen examen. Frecuentemente se examina por secciones que se van
descubriendo en forma sucesiva. Al final, todo el cuerpo debe ser visto, de modo que no se
escape, por ejemplo, una hernia inguinal o un melanoma en la planta de un pie.

En días helados, también hay que velar porque el paciente no sienta frío.

Palpación.
Usando nuestras manos, asiendo con nuestros dedos, palpando con delicadeza, tenemos la
posibilidad de captar una gran cantidad de información: la suavidad de la piel, su humedad
y untuosidad, la temperatura, lo blanda o dura que pueda ser una superficie, si se
desencadena dolor con la presión que ejercen nuestros dedos, si se palpa algo que se puede
delimitar.

Hay una estrecha relación entre el uso que le damos a las manos y lo que nos entrega la
vista. Miramos algo, lo tocamos, y así, vamos extrayendo información. Casi se confunde lo
que obtenemos palpando con lo que se capta al mirar. Son actos que se efectúan
frecuentemente en forma conjunta.

Respecto a la forma de palpar, puede variar según de qué se trate. Para la temperatura, se
podría usar el dorso o la palma de la mano; para delimitar una masa, se usarán los dedos;
para captar vibraciones, podría convenir usar la palma o el borde cubital de las manos; etc.
La forma de palpar tiene algo de técnica y de arte. No es necesario ser tosco; tampoco
desencadenar dolor en forma innecesaria.

Al asir una masa entre los dedos podremos definir su tamaño, su dureza, si sus bordes están
bien delimitados, si se desplaza sobre los planos profundos, si con la presión se produce
dolor, si es una masa única o resulta de la confluencia y fusionamiento de varias masas.
Además, al combinar la palpación con la inspección, se puede apreciar si la piel está
enrojecida o con un aspecto de "cáscara de naranja", si existen trayectos fistulosos, si la
vasculatura está aumentada, etc.

El paciente, cuando está acostado, habitualmente se examina por su lado derecho porque la
mayor parte de las personas son diestras y, así, pueden usar su mano derecha. También
tiene ventajas para examinar la punta del corazón y el bazo. De todas maneras, es
conveniente lograr destrezas para examinar por cualquiera de los dos lados.

A través de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro. Debido a

esto, es muy importante lavarse las manos después de examinar a cada enfermo (y por
lo tanto, antes de examinar al siguiente). En los hospitales existen gérmenes de alta
virulencia y resistentes a múltiples antibióticos. En estos lugares se deben respetar
estrictamente las medidas que están dirigidas a prevenir la transmisión de infecciones
(lavado de manos, uso de guantes, delantal, mascarilla, etc.). La medida más importante, es
el lavado de las manos.

Percusión.

Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones que
son palpables.

Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duración y timbre. La frecuencia
o tono) se refiere al número de vibraciones por segundo y determina si un sonido es más
agudo o es más grave. El timbre es lo que permite diferenciar la procedencia de un sonido.
Depende de varios aspectos, como la combinación de las frecuencias o la caja de
resonancia. Gracias al timbre se distingue si una nota "do" procede de un piano o de un
violín.

Mediante la percusión se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son más
sólidos. La penetración que se logra es de unos 5 a 7 cm. Estructuras más profundas
habitualmente no se logran distinguir. Si el panículo adiposo es grueso, se requerirán golpes
más fuertes para distinguir diferencias en la constitución de los tejidos subyacentes. En
general, se percute desde las áreas de mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad.
También es importante comparar sectores homólogos (por ejemplo, un lado del tórax con el
otro) y hacerlo con una técnica equivalente.

Para comenzar a entrenarse, conviene practicar golpeando con la punta de los dedos
distintos objetos vecinos: el escritorio, un muro, un libro, etc. En todos ellos se genera un
ruido diferente. Los constructores usan este método para distinguir entre muros sólidos y
tabiques. En las viñas, se usa para reconocen el nivel del vino en los toneles (la zona de más
arriba que está vacía, suena hueca y donde está el vino, el ruido es opaco)

Tipos de sonidos.

Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la punta de

los dedos sobre una pierna o sobre el tórax. En el primer caso se escucha un ruido más
opaco, más “mate”; en el segundo, el ruido es más “sonoro”. La consistencia de los tejidos
en el muslo es compacta; en el tórax −sobre el área pulmonar−, se refleja el contenido del
aire en los pulmones. Si se llega a producir una condensación en un lóbulo del pulmón, o se
desarrolla un extenso derrame, se escuchará un ruido mate sobre esas zonas, y no el ruido
sonoro normal. De esta forma, se distingue, mediante la percusión, un pulmón de sonoridad
normal, o se reconoce si en alguna zona esta condición se ha perdido.

Entre los ruidos que se generan, destacan:

Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el tórax sobre
pulmón normal.

Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono más alto. Por
ejemplo, se escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un neumotórax.

Ruido timpánico: es de una frecuencia más elevada. Por ejemplo, se puede escuchar al
percutir un neumotórax a tensión, o el estómago lleno de gas después de tomar una bebida
gaseosa.

Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por ejemplo, se
escucha al percutir la base de un pulmón con una neumonía, o al percutir sobre el muslo de
una pierna. Una variante del ruido mate es la matidez hídrica, que es un ruido más seco, o
más duro, que se escucha sobre los derrames pleurales extensos. 

Formas de percutir

Hay dos tipo de percusión: directa e indirecta.

Percusión directa: es cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se

examina. Se efectúan golpes breves, precisos, con la punta de los dedos de una mano,
haciendo juego de muñeca de modo que la mano caiga libremente. Es útil para evaluar la
sonoridad pulmonar.

En ocasiones se efectúa la percusión directa para detectar si se desencadena dolor. Por

ejemplo, cuando se sospecha una pielonefritis, se efectúa una puñopercusión sobre las fosas
lumbares (el golpe se aplica con la mano formando un puño).

Percusión indirecta: Es la más usada. En

este caso se apoya un dedo −habitualmente
el dedo medio de la mano izquierda en
personas diestras y de la mano derecha en
los zurdos − sobre la superficie a examinar.
Conviene ejercer algo de presión con el dedo
de modo que quede bien apoyado,
especialmente a nivel de la articulación
interfalángica distal. A este dedo se le llama
el plexímetro. Con la otra mano, y
específicamente con la punta del dedo medio
(dedo percutor), se efectúan golpes cortos y
en series de 2 a 3 golpes, sobre la
articulación interfalángica distal del dedo
plexímetro. Conviene lograr un adecuado adiestramiento para que exista un libre juego a
nivel de la muñeca y los golpes se generen por el movimiento que se produce a este nivel
(este "movimiento de muñeca" es muy importante). El dedo percutor permanece con la
firmeza necesaria para aplicar el golpe en forma adecuada. Este golpe se aplica en forma
perpendicular al dedo plexímetro (ángulo de 90º) y con la punta del dedo (conviene tener la
uña corta).

Con el entrenamiento se irá identificando el tipo de ruido que se genera al percutir sobre
distintas superficies. Poco a poco, se va adquiriendo una rutina respecto a la fuerza que
conviene aplicar con el dedo plexímetro al apoyarlo, y con el dedo percutor, al golpear.

Con más experiencia es legítimo practicar algunas variaciones. Algunas personas prefieren
aplicar el golpe sobre la falange media o la distal, en vez de la articulación interfalágica;
otros percuten más fuerte o más suave, etc. Lo importante es dominar el método de modo
de obtener el mayor provecho. Con la percusión es factible delimitar zonas de distinta
sonoridad. Para distinguir entre un área sonora a una discretamente mate (submatidez),
conveniente dar golpes suaves.

Otro aspecto interesante es la posibilidad de lograr con el pulpejo del dedo plexímetro una
sensación táctil respecto a la consistencia de las estructuras ubicadas más abajo. Esta
capacidad no se da en forma generalizada, pero es factible de entrenar. Conviene percutir
suavemente.

Auscultación.
Mediante la auscultación se escuchan ruidos que se generan en el organismo. Estos pueden
ser soplos del corazón o de diversas arterias, ruidos que provienen del intestino, y una gama
de sonidos que se identifican en la auscultación pulmonar.

Tal como la percusión, se puede efectuar en forma directa o indirecta.

Auscultación directa: consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del paciente en la región
que se quiere examinar. Rinde fundamentalmente en la espalda para escuchar ruidos
pulmonares (aplicar la oreja sobre otras zonas puede resultar más complicado). 
Auscultación indirecta. Se efectúa mediante el uso de un estetoscopio. Gracias a este
instrumento es posible tomar alguna distancia del paciente y resulta más cómodo y
eficiente.

Características del estetoscopio.

Los más usados tienen una cápsula que se apoya en el paciente, un sistema de transmisión
del sonido y auriculares para escuchar.

La cápsula tiene en un lado una membrana rígida que transmite de preferencia los sonidos
de tonalidad alta (por ejemplo, el segundo ruido del ciclo cardíaco) y en el lado opuesto,
una campana que transmite preferentemente los tonos bajos (por ejemplo, los ruidos que se
generan sobre la arteria braquial al medir la presión arterial). El tamaño de la cápsula es
más grande en los adultos que en los niños.

Al auscultar es muy importante que la membrana o la cápsula, según el lado que se esté
usando, queden bien apoyadas sobre la piel desnuda del paciente, de modo de aislar los
ruidos del medio ambiente y transmitir sólo los del paciente
bajo el área auscultada.

El sonido se trasmite a través de una manguera o tubos que

deben ser de un grosor adecuado para aislar los ruidos del
medio ambiente. La longitud recomendada es de 30 a 40 cm. Al manipular el estetoscopio
conviene evitar roces que generen ruidos externos.

Los auriculares están formados por un par de olivas y deben sentirse cómodos una vez
aplicados en los oídos. Su orientación debe ser discretamente hacia delante de modo de
encajar bien siguiendo la dirección de los pabellones auriculares. Las olivas conviene que
sean de un material suave y que se ajusten bien en los conductos auditivos externos. La
presión que ejercen las olivas sobre los oídos debe ser suficiente como para que no entren
ruidos del medio ambiente, pero no tan fuerte como para que después de un rato provoquen
dolor. 

Los obstetras o matronas usan una especie de corneta para escuchar los ruidos cardíacos del
feto, que se apoya directamente sobre el abdomen de la mujer embarazada y el oído del
examinador se aplica en el extremo opuesto.

Un buen estetoscopio ayuda mucho para lograr un buen examen físico. Pero tan importante
como el estetoscopio, es la capacidad del examinador para captar e interpretar los ruidos
(como se dice..., lo más importante está entre una oliva y la otra).

Zonas de auscultación

Donde más rinde la auscultación, es en el tórax. En el corazón se identifican ruidos

producidos por el accionar de las válvulas cardíacas (por ejemplo, el cierre de las válvulas
aurículo-ventriculares o las sigmoídeas), o flujos turbulentos debido a lesiones de las
válvulas (por ejemplo: una estenosis mitral, una insuficiencia aórtica). En los pulmones se
escuchan los ruidos normales debido a la entrada del aire a la tráquea y bronquios durante
la inspiración (por ejemplo, el murmullo pulmonar), pero también es posible auscultar otros
ruidos producto de distintas enfermedades (por ejemplo, crepitaciones, sibilancias, etc.).

En el abdomen interesa reconocer ruidos que se deben al peristaltismo del intestino (ruidos
intestinales o ruidos hidro-aéreos) .

Sobre zonas estrechas de arterias, en donde se generan flujos turbulentos, se pueden

auscultar soplos (por ejemplo, en el cuello en relación a una estenosis de una arteria
carótida).

Una fístula arterio-venosa va a generar un soplo continuo (por ejemplo, las fístulas de
pacientes en hemodiálisis).

Al principio, el alumno puede desesperarse al no reconocer los distintos ruidos que su tutor
le señala. Es necesario ordenarse en la auscultación y aprender a reconocer, paso a paso,
distintos aspectos. Por ejemplo, en la auscultación del corazón en conveniente concentrarse
primero en la sístole, y luego en la diástole; reconocer los ruidos normales, y luego los
agregados; identificar la presencia de soplos y sus características: ubicación en el ciclo
cardíaco, forma, duración, intensidad, etc. También la auscultación pulmonar tiene su
disciplina y el alumno debe aprender a tener un método, a concentrarse primero en un
aspecto y luego en el siguiente, y así sucesivamente.

En capítulos más avanzados se enseñará cómo reconocer estos distintos ruidos.

Precauciones Universales para prevenir infecciones.

 Lavarse bien las manos. Se debe efectuar después de examinar a cada enfermo, y
por lo tanto, siempre antes de examinar al paciente que sigue. Se usa agua y jabón o
una solución desinfectante. También puede ser un gel de alcohol diseñado para este
fin. Si el examinador no se lava las manos después de examinar, puede ocurrir que
él mismo se contagie (por ejemplo, al haber examinado un enfermo con influenza) o
que transmita infecciones a otros enfermos (por ejemplo, traspasando un
estafilococo aureus de un enfermo a otro).
 Respetar medidas de aislamiento. Se debe usar guantes, delantal, o mascarilla,
según esté indicado.
 Precaución para no contaminarse con sangre o secreciones. Es necesario evitar
pincharse con agujas que ya han sido usadas; no exponer la piel con heridas a
secreciones de los enfermos; evitar salpicaduras a los ojos o mucosas, etc.
 Estas precauciones no deben significar exagerar a tal punto que resulta incómodo
para el paciente. Por ejemplo, el examen físico de una persona que tiene SIDA se
hace en las mismas condiciones que otros pacientes, sin necesidad de ponerse
guantes, en la medida que no se tenga heridas en las manos. Al terminar, y como
con todas las personas, se deben lavar las mano