El 

proceso enfermero, también denominado proceso de enfermería (PE) o proceso de

atención de enfermería (PAE), es un método sistemático que brinda cuidados humanistas
eficientes centrados en el logro de resultados esperados, apoyándose en un modelo científico
realizado por un profesional de enfermería. 

El proceso de enfermería es un proceso de pensamiento

crítico en cinco pasos que utilizan los profesionales de
enfermería para aplicar las mejores evidencias disponibles a
sus cuidados y promover las funciones humanas y las
respuestas a la salud y la enfermedad.

PROCESO DE ENFERMERÍA
Concepto
“El proceso del enfermero (a) es un método sistemático y organizado de
administrar cuidados de enfermería individualizados, que se centra en la
identificación y tratamiento de las respuestas únicas de la persona o grupos a las
alteraciones de salud reales o potenciales” (Rodríguez 1998).

Objetivos
El proceso logra delimitar el campo específico de enfermería que es el
diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas, así como el campo de la
colaboración con otros profesionales de la salud.
Al aplicar el proceso, las enfermeras (os) emplean el pensamiento crítico, logran
satisfacción profesional, brindan una atención holística e individualizada y
comprometen a los usuarios en el cuidado de la salud (Rodríguez 1998).

Etapas
El proceso del enfermero (a) consta de cinco etapas:

1. Valoración del paciente

2. Diagnóstico
3. Planeación
4. Ejecución
5. Evaluación del cuidado

Se comparan con las etapas del método de solución de problemas y del método
científico.

Etapa de Valoración del Paciente

Consiste en recolectar la información sobre el enfermo y su estado de salud, así
como de la familia y comunidad. “La valoración debe aportar datos
correspondientes a respuestas humanas y fisiopatológicas, por lo que requiere
del empleo de un modelo o teoría de enfermería” (Rodríguez 1998). Los pasos
para realizar la valoración son: Recolección, validación, organización y
comunicación de los datos. Es un proceso continuo que debe llevarse a cabo
durante todas las actividades que la enfermera (o) hace para y con el paciente.

Etapa de Diagnóstico La práctica de enfermería

El sistema más utilizado actualmente para realizar los requiere
diagnósticos de enfermería es el de las categorías de personal actualizado y
diagnósticas de la NANDA (North American Nursing capacitado
Diagnosis Asociation), para aquellos problemas de salud que garantice su
que se encuentran dentro del campo específico de excelencia.
enfermería. “Es importante diferenciar un diagnóstico de
enfermería de un problema interdependiente, ambos son
problemas de salud, pero los diagnósticos de enfermería
únicamente hacen referencia a situaciones en que la
enfermera (o) puede actuar en forma independiente”
(Rodríguez 1998). Para la NANDA, el diagnóstico de
enfermería es un “juicio clínico sobre las respuestas del
individuo, familia o comunidad a los problemas reales o
potenciales de salud o procesos de vida. Los diagnósticos
de enfermería aportan las bases para la elección de las
actuaciones de enfermería, para conseguir los resultados
por lo que es responsable”.
Se trata entonces de la identificación de un problema de
salud, susceptible de prevenirse, mejorarse o resolverse
con el cuidado de enfermería.

Etapa de Planeación
Es la tercera etapa del proceso que da inicio después de formular los diagnósticos
de enfermería y problemas interdependientes. Durante esta etapa se elaboran
planes de cuidados que integran: El problema de salud (diagnóstico de
enfermería o problema interdependiente), objetivos, acciones de enfermería
independientes e interdependientes y evolución. “Es requisito, durante la etapa de
planeación, definir la prioridad para decidir qué problemas de salud se deben
atender primero por poner en peligro la vida del usuario, y posteriormente
establecer objetivos centrados en su familia y comunidad para dar solución al
problema, así como acciones de enfermería que traten la etiología del problema
de salud” (Rodríguez 1998).

La capacitación constante Etapa de Ejecución

del personal Es la fase de las acciones en el proceso de enfermería.
de enfermería es necesaria Durante esta etapa se identifica la respuesta del paciente y
para el de la familia a las atenciones de enfermería. Se debe
buen manejo del equipo conceder prioridad a la ayuda que se presta al paciente
interno. para que adquiera independencia y confianza en atender
sus propias necesidades. Las recomendaciones al salir del
hospital son parte importante de las intervenciones de
enfermería. Desde la etapa de valoración se debe obtener
la información relativa a la forma de ayudar al paciente
para que sea lo más autosuficiente posible, dentro de los
límites ambientales, físicos y emocionales del momento
que vive. Algunos individuos requieren de mayor
información que otros y la respuesta a los diferentes
métodos educativos es distinta. Es facultad de la
enfermera (o) identificar las necesidades de cada persona
y proporcionar la información adecuada para llenar estos
vacíos de conocimientos significativos.

Etapa de Evaluación del Cuidado

Esta etapa del proceso de enfermería, debe estar presente
durante la ejecución del cuidado, por lo tanto, es un
proceso continuo que se define como la comparación
planificada y sistematizada entre el estado de salud del
paciente y los resultados esperados. Al medir el progreso
del paciente hacia el logro de los objetivos, la enfermera
(o) valora la efectividad de las actuaciones de enfermería.
El proceso de evaluación tiene dos etapas:

1. La recolección de los datos sobre el estado de

salud del paciente
2. La comparación de los datos recogidos con los
resultados esperados y el juicio sobre la evaluación
del paciente hacia la consecución de los resultados
esperados

Consideraciones
El proceso de enfermería es el método para brindar los cuidados necesarios,
seguirlo permite un verdadero ejercicio profesional. Debe aplicarse en forma
mental y en todos los ámbitos de enfermería, por consiguiente, es recomendable
un estudio profundo del mismo.
FASES DEL PROCESO ENFERMERO
Presentamos aquí una breve descripción de lo que hay que hacer en cada fase del proceso enfermero.

1. Valoración. Recoger y examinar la información sobre el estado de salud, buscando evidencias de

funcionamiento anormal de riesgo que pueden generar problemas de salud (por ej. Tabaquismo).
También puede buscar evidencias de los recursos con que cuenta el cliente.
2. Diagnóstico (identificación de los problemas). Analizar los datos e identificar los problemas reales y
potenciales, que constituyen la base del plan de cuidados. También hay que identificar los recursos,
que son esenciales para desarrollar un plan de cuidados eficiente.
3. Planificación. Aquí hay que realizar cuatro cosas clave, que son:
o Determinar las prioridades inmediatas. ¿Qué problemas requieren una atención inmediata?
¿Cuáles pueden esperar? ¿En cuáles debe centrarse la enfermera? Cuáles puede delegar o
referir a otros? ¿Cuáles requieren un enfoque multidisciplinar?
o Fijar los objetivos (resultados) esperados. Exactamente, ¿Cómo se beneficiará la persona
de los cuidados enfermeros? ¿Qué podrá hacer el usuario y cuándo?
o Determinar las intervenciones. ¿Qué intervenciones, acciones enfermeras, prescribirá para
prevenir o tratar los problemas y lograr los objetivos?
o Anotar o individualizar el plan de cuidados. ¿Escribirá su propio plan o adaptará un plan
estándar o computarizado para responder a la situación específica del usuario?
4. Ejecución. Puesta en práctica del plan –pero no solo actuar-. Piense y reflexione sobre lo que está
haciendo.
5. Evaluación. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos
establecidos. Continue con su planeación o modifíquela si es necesario.
VISITA DOMICILIARIA INTEGRAL

La visita domiciliaria ha sido a través de los años el medio principal para que el equipo de
salud interactúe con la familia. El hogar sigue siendo un ambiente deseable para trabajar
con la familia, ya que ofrece la oportunidad de observar las interacciones familiares, los
patrones de adaptación y los estilos de vida. Las familias aparecen en su aspecto más
natural dentro de su territorio familiar.

La visita domiciliaria integral ha sido definida por el Ministerio de Salud “como la relación
que se establece en el lugar de residencia de la familia, entre uno o más miembros del
equipo de salud, con uno o más integrantes de la familia, generada por el problema de salud
de uno de sus miembros (caso índice), por la necesidad de establecer un conocimiento más
profundo con la familia a su ingreso o por solicitud de algunos de sus integrantes. Se
caracteriza por abordar además del motivo inicial, otros temas de salud de interés para la
familia y por formular de común acuerdo con la familia un plan de trabajo (ya sea
preventivo/promocional o de tratamiento)”.

La visita domiciliaria no es una actividad única, concreta y aislada, forma parte de un

proceso de atención en el domicilio, que puede darse tanto al principio, como en la
continuación o al final.

Esta característica es importante de considerar, ya que la valoración de la situación se

puede ir ampliando a lo largo de las visitas, y la planificación de objetivos y actividades se
adecuará a los diferentes cambios que se vayan produciendo. La evaluación debe ser
constante a través de todo el proceso.

La visita domiciliaria integral se realiza cuando no es posible pesquisar las variables

familiares que interfieren en un buen manejo del problema y sólo se logra visitando a la
familia.

Es una consulta de enfermería realizada en el domicilio del paciente. Además de recoger todos los
datos descritos para una consulta de enfermería, se debe hacer una valoración sobre el tipo de
vivienda, recursos, persona cuidadora, accesibilidad, etc.
La visita domiciliaria puede ser a demanda de la población (visita a demanda) con el fin de
solucionar un problema puntual, o programada por el profesional de enfermería para realizar
todas las actividades de enfermería de los programas de salud puestos en marcha en el Centro de
Salud.
La atención domiciliaria es personalizada y aplicada en especial a pacientes inmovilizados,
terminales y en tratamientos que requieran especial supervisión.
De acuerdo a Roca y Úbeda, la visita domiciliaria es el conjunto de actividades de carácter social y
sanitario que se presta en el domicilio a las personas. Esta atención permite detectar, valorar,
apoyar y controlar los problemas de salud del individuo y la familia, potenciando la autonomía y
mejorando la calidad de vida de las personas.
Esta definición abarca múltiples aspectos que van más allá de la atención de personas enfermas,
puesto que engloba tanto la salud como la enfermedad durante todo el ciclo vital del individuo,
por lo que la visita domiciliaria constituye el instrumento ideal para conocer este medio en el que
vive la familia, y que influyen en la salud de quienes habitan en la vivienda, ya que es en el
domicilio, el lugar donde el hombre se alimenta, descansa, ocupa el tiempo de ocio y se relaciona
con su núcleo primario.
Según Salazar dependiendo de la perspectiva de estudio y del objetivo que se proponga, la visita
domiciliaria puede definirse como:
• Una actividad: que sería el conjunto de actividades que se desarrollan en el domicilio del grupo
familiar a través de un conjunto de tareas específicas, convirtiéndola en un medio de enlace entre
la familia y el sistema de salud.
• Una técnica: porque aplica conocimientos científico-técnicos para producir cambios referidos a
la autoresponsabilidad y autodeterminación del cuidado de la salud de los individuos, familias y
comunidades.
• Un programa: porque constituye una herramienta a ser ejecutada con base a objetivos,
actividades y recursos específicos, considerando aspectos administrativos para su puesta en
práctica.
    En este sentido, la organización, coordinación, supervisión y evaluación son elementos
fundamentales a ser tomados en cuenta.
• Un servicio: porque se trata de la asistencia ofrecida al grupo familiar con el objeto de contribuir
a la satisfacción de sus necesidades y problemas de salud.

OBJETIVOS:

• Del equipo de salud: proporcionar atención de salud mediante actividades como:

-Promoción
-Protección
-Fomento
- Rehabilitación

• Del Profesional de Enfermería

- Conocer el medio donde se desarrolla la vida familiar, (datos del entorno).

- Determinar roles habituales del paciente dentro del sistema familiar.

- Seguimiento del estado de pacientes crónicos (médico, tto, etc,.).

- Promoción de hábitos saludables y prevención de enfermedades y      accidentes.

- Determinar áreas de insatisfacción y/o conflicto.

- Instruir en el autocuidado de la enfermedad.

- Valorar grado de cumplimiento de las indicaciones dadas por el equipo de          salud.

- Identificar mecanismos de enfrentamiento frente a situaciones de crisis o      disfunción

familiar.
- Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente.

- Realizar rescate a pacientes inasistentes o con dificultades para concurrir al centro de

salud.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS:

Salazar, considera algunas ventajas y desventajas de la visita domiciliaria, entre las cuales
se mencionan:

1. Ventajas:

• Su práctica permite generar mayor confianza y seguridad en el individuo y su grupo

familiar frente a la oferta de servicio.

• Permite una participación más amplia, sincera y real en el programa de salud familiar,
dado que ésta se lleva a cabo en su propio medio.

• Se logra una relación interpersonal sincera, real y activa entre el equipo y el grupo
familiar.

• Facilita el desarrollo de las acciones propuestas y el cumplimiento de los objetivos

propuestos.

• La familia accede con menos resistencia y con mayor flexibilidad al cumplimiento con los
compromisos contraídos con el equipo de salud.

• Permite constatar y verificar la información obtenida por otros medios acerca de las
condiciones de salud de la familia.

• Permite identificar los problemas y necesidades evidénciales y ocultos y la disponibilidad

real de recursos y su manejo.

• Facilita la vigilancia y el seguimiento de la evolución de los logros alcanzados.

• Se obtiene una visión global de la familia y de su comportamiento real frente a los

problemas generales y de salud específicamente.
• Permite el desarrollo de las actividades de educación para la salud dirigida a la toma de
conciencia y a procurar un cambio en el comportamiento.

• Posibilita el desarrollo de la investigación operativa.

·   Permite ampliar la cobertura de práctica del programa salud familiar.

2. Desventajas:

·    Desventajas como tal no presenta la visita domiciliaria, pero pueden surgir o derivar de
una falta de organización y programación por parte del servicio de salud y del equipo de
visita, lo que puede resultar ser inoportuna y causar rechazo en el grupo familiar.

Esto hace necesario que la visita domiciliaria deba estar justificada y con los objetivos bien
precisos, para evitar contratiempos y pérdida de credibilidad del servicio asistencial, así
como del equipo de salud

Cual es el trabajo del enfermero en la comunidad

Las enfermeras comunitarias, por lo tanto, tienen como principal
objetivo en Atención Primaria lograr mantener sanos a los
sanos a través de la EpS tanto en intervenciones individuales
como grupales a lo largo de su ciclo vital de manera continua y
continuada, tanto en el Centro de Salud -en las Consultas de
Enfermería- como en el domicilio, con las familias, o en
la comunidad; y todo ello sin descuidar la atención y la
prestación de cuidados a personas enfermas y sus familias para
conseguir el autocuidado, teniendo en cuenta siempre
sus necesidades sentidas, el contexto y entornoen los que
conviven, y favoreciendo la eficaz y eficiente utilización de
los recursos comunitarios a su alcance.
Funciones, actividades y/o tareas

 Planifica y ejecuta actividades relativas al funcionamiento de cada

consultorio adscrito al ambulatorio.
 Revisa y analiza los registros de salud de cada usuario del servicio.
 Selecciona y distribuye los usuarios que acuden al ambulatorio sin
previa cita, según urgencias respectivas.
 Selecciona y distribuye los usuarios hacia sesiones educativas según
programa de educación para la salud establecidos.
 Lleva control de medicamentos entregados a los usuarios según
prescripción médica.
 Elabora informe semanal sobre el movimiento de las consultas.
 Participa en reuniones de trabajo de enfermería y de salud, intra o
extra universitarias según necesidades institucionales.
 Planifica, organiza y ejecuta campañas de salud pública, promoción y
prevención de enfermedades.
 Elabora listado de material médico quirúrgico indispensable para el
uso en actividades médicas y de ciudado de pacientes.
 Refiere al usuario hacia instituciones y/o fundaciones de soporte
social, según sea el caso.
 Planifica y evalúa visita domiciliaria atendiendo a normas planteadas.
 Ejecuta y publica proyectos de investigación en enfermería
comunitaria.
 Participa con personal docente y estudiantes de enfermería en
proyectos de investigación.
 Participa como tutor de proyectos de investigación en enfermería para
estudiantes de pregrado.
 Aplica resultados de investigación en solución de problemas de salud
de la población sectorizada y en la estructuración del cuidado de
enfermería.
 Ejecuta y evalúa actividades como tutor clínico para estudiantes de
pre y postgrado de enfermería.
 Planifica y ejecuta conferencias pre y post clínica.
 Diseña y evalúa material audiovisual según objetivos de educación
para la salud de los usuarios del servicio.
 Planifica y ejecuta actividades de programas de educación para la
salud del individuo, familia o comunidad.
 Participa en el diseño, organización, ejecución y evaluación de
programas de educación para la salud.
 Facilita material de consulta para estudiantes de escuela básica y
diversificada.
 Participa en el diseño, organización y ejecución de eventos de
educación no formal intra y extra institucionales.
 Orienta al usuario en cuanto a requisitos pre-operatorios al alcance
desde el primer nivel de atención.
 Opera un microcomputador para accesar información.
 Cumple con las normas y procedimientos en materia de seguridad
integral, establecidos por la organización.
 Mantiene en orden equipo y sitio de trabajo, reportando cualquier
anomalía.
  Elabora informes periódicos de las actividades realizadas.
 Realiza cualquier otra tarea afín que le sea asignada.

El personal de enfermería en la comunidad labora con una perspectiva sistémica,

en la que integran lo conceptual y lo práctico en la atención que brindan a nivel
individual y colectivo, en este sentido, sus funciones propias están dirigidas a la
consecución de la promoción de la salud, la prevención, recuperación y
rehabilitación de las enfermedades, de forma tal que sitúe los servicios al alcance
de personas, familia y comunidad, para satisfacer las demandas de salud a lo largo
del ciclo vital.10

En el cuidado domiciliario se trata de satisfacer las necesidades de

salud de la familia en su conjunto y de cada uno de sus miembros en
particular. El domicilio facilita el cumplimiento de funciones
especificas para la persona y o la familia, provee seguridad,
protección, abrigo y contribuye al bienestar de cada uno de sus
integrantes.9 En esta modalidad el cuidado la integración de la familia
es fundamental en el plan, centrado en enseñar prácticas de vida
saludables.

En el cuidado con enfoque comunitario, se debe asumir a la comunidad como

protagonista e implicarla en el proceso del cuidado de la salud de sus miembros.
Partiendo de los propios recursos con los que cuenta, se compromete a la misma a
formar parte en la toma de decisiones sobre los problemas que la afectan.

El cuidado enfermero con enfoque comunitario es un modelo de atención que responde

a las necesidades de comprender e integrar el cuidado de la salud de las personas,
familia y la propia comunidad, dentro del contexto de las relaciones en que viven.

Este nuevo paradigma de cuidado centrado en la capacidad de la comunidad para

resolver sus problemas de salud, trajo una nueva concepción al cuidado enfermero,
orientándolo no solo a la solución de problemas de salud, sino además a lograr una
negociación con quienes deben ser cuidados.

La prestación de cuidados de enfermería en la comunidad debe considerar a la

persona, familia y comunidad como sujetos dentro de un entorno físico y ecológico que
le favorecen o limitan su salud, por lo que las acciones se organizan en función al
desarrollo de estilos de vida saludables en las personas, a fin de prevenir factores de
riesgo que pongan en peligro la salud individual y colectiva.

Se deben considerar los valores, creencias y prácticas de las personas que tienen bajo
su cuidado, así como manifestar el respeto por la diferencia, lo que implica comprender
que el cuidado es inseparable y propio del hombre mismo, no podría concebirse la vida
misma si no existiera; sin él, la persona pierde su estructura, pierde sentido y muere,
este hecho marca la existencia humana y muestra el verdadero origen del cuidar.
A partir de las relaciones que establecen entre sí los pobladores de la comunidad al
realizar sus actividades cotidianas van adquiriendo conocimientos y conductas que
imitan y terminan incorporando en su vida diaria, por lo que el profesional de
enfermería debe reforzar las conductas positivas y modificar las negativas a través de
la promoción de conductas protectoras de la salud.8

Para brindar cuidados en la comunidad hay que tener una visión global del entorno y
su repercusión en la salud de las personas, desde esta perspectiva no se puede cuidar
sin la participación directa y activa de las personas en la valoración de la situación, la
definición y priorización de los problemas de salud y la toma de decisiones.

Deberá el cuidado a la comunidad estar fundamentado en las necesidades y

prioridades en salud y debe ir orientado a las personas, familia, comunidad y al
ambiente, tomando en cuenta las particularidades de cada grupo poblacional, el perfil
epidemiológico, el riesgo, la disponibilidad de recursos, así como las características
étnicas, culturales, lo que implica aprender sus formas de vida, costumbres, contextos,
leyes, creencias, prácticas, valores, lenguaje y otras, que otorgan un carácter
particular al cuidado que se brinda.

Otro aspecto distintivo del cuidado de enfermería en la comunidad, es el ámbito de

actuación (en el hogar, la escuela, centro laboral, la propia comunidad), que hacen al
personal de enfermería, enfrentar situaciones complejas, para lo que requiere un
profundo conocimiento científico, humanista con una orientación social que sustenten
su práctica, donde involucre a toda la comunidad de una forma activa, en la
modificación de los problemas que la afectan.

De manera que los miembros de la comunidad estarán cuidados en los centros

escolares, laborales, donde reside, brindando la oportunidad de desarrollar acciones de
salud de amplio alcance y de esta manera llegar a poblaciones específicas.

En el cuidado domiciliario se trata de satisfacer las necesidades de salud de la familia

en su conjunto y de cada uno de sus miembros en particular. El domicilio facilita el
cumplimiento de funciones especificas para la persona y o la familia, provee seguridad,
protección, abrigo y contribuye al bienestar de cada uno de sus integrantes.9 En esta
modalidad el cuidado la integración de la familia es fundamental en el plan, centrado
en enseñar prácticas de vida saludables.

En los centros escolares el cuidado va orientado a la prevención, la detección precoz de

los riesgos, la intervención oportuna de factores que afectan de manera negativa la
calidad de vida de todos los miembros de la comunidad educativa. La pesquisa activa,
el monitoreo, la exigencia sanitaria y la búsqueda de soluciones oportunas, que
protejan a los educandos, es un elemento clave en el cuidado a la salud de los mismos.

Trabajo de la enfermería con la comunidad

Los enfermeros familiares y comunitarios promueven la salud y previenen enfermedades

en la comunidad.
Visitan a las personas en sus hogares para asistirlas, educarlas y aconsejarlas.
Llevan a cabo una parte importante de su trabajo con niños pequeños y ancianos. Sin
embargo, cuidan y asisten a personas de todas las edades como, por ejemplo, personas
inválidas o con enfermedades crónicas, con depresiones postparto y drogodependientes o
alcohólicos.
Los enfermeros familiares y comunitarios promueven la salud mental, física y social de una
comunidad. Desempeñan el papel de consejeros familiares, profesores e enfermeros, por lo
que proporcionan mucho más que asistencia sanitaria básica.

Visitan a las personas en sus hogares, cubriendo normalmente el área local de un médico de
familia. También pueden realizar sesiones clínicas e informativas en centros médicos o de
salud locales.
Una de sus responsabilidades es comprobar el desarrollo de bebés y niños a través de sus
visitas y sesiones clínicas. Asumen la responsabilidad del matrón y la mantienen hasta que los
niños llegan a la edad de empezar la escuela (momento en que el enfermero escolar toma el
control).

Los enfermeros familiares y comunitarios aconsejan a los padres y cuidadores sobre el

desarrollo normal de los niños, sobre cuestiones relacionadas con la alimentación, la
seguridad, el juego y la estimulación.

Se encargan de realizar clases y sesiones clínicas como, por ejemplo, consultas de salud
infantil y clases de preparto y postparto. Pueden estar vinculados a la supervisión del médico
de familia o a clínicas o centros médicos.

Algunos enfermeros familiares y comunitarios proporcionan servicios de vacunación para

niños en clínicas o centros médicos.

Mientras que una gran parte de su trabajo se realiza con niños de preescolar y ancianos,
también dan asistencia a personas de todas las edades y lidian con una amplia variedad de
cuestiones. Por ejemplo, cuidan y dan soporte a personas inhabilitadas o con enfermedades
crónicas, lo que les facilita la vida en su hogar.

Un ejemplo del aspecto emocional y mental del trabajo puede ser hablar con una madre con
depresión postparto, o aconsejar a ex parejas de alguien a quien se le ha diagnosticado VIH.

Los enfermeros familiares y comunitarios deben ser capaces de notar cambios en la salud o el
comportamiento de sus pacientes. También deben detectar problemas familiares, como el
abuso infantil.

Trabajan como parte de un equipo que incluye pedicuros, enfermeros de salud mental,
médicos de familia y ergoterapeutas. Están en contacto con organizaciones de asesoramiento
legal o de servicios sociales.

Suelen investigar temas de salud local y proporcionan educación sanitaria. Recopilan y usan
información sobre problemas sociales y sanitarios de la población local y planifican la mejor
forma de afrontarlos.

Deben elaborar informes y registros precisos.

Rol de Enfermería en la promoción de la salud

El enfermero desempeña papel importante en todos los niveles de atención, siendo
profesional estratégico para proporcionar cambios en el estilo de vida de las personas
que promueven la salud, por lo tanto, la calidad de vida, a través de su cuidado y del
"empoderamiento" de la persona y su familia.

La Promoción de la Salud está enfocada al ejercicio de la ciudadanía, participación de

los sujetos con estrategia de transformaciones de las condiciones de vida, actividades
que promuevan motivaciones, con planificación y evaluación de las efectividades de
las acciones (6). El conocimiento de Promoción de la Salude además de mejorar la
escucha, fortalece los vínculos en que el modelo de intervención es participativo y en la
movilización comunitaria.

Diagnostico de salud
El Diagnóstico de Salud es un instrumento de gran valor para la planeación de los Servicios
de Salud, su principal fin es identificar los problemas de salud que aquejan a una población
delimitada geográficamente.
El Diagnóstico de Salud es un instrumento de gran valor para la planeación de los Servicios de
Salud, su principal fin es identificar los problemas de salud que aquejan a una población delimitada
geográficamente. El diagnóstico de salud tradicionalmente está conformado por tres elementos
sustanciales, que se consideran claves para comprender el estado de salud de la población, los
cuales son: los daños a la salud, los factores determinantes, y la respuesta social organizada con
los que se cuenta para dar atención a estos problemas de salud.
 
El acceso a los servicios de salud por parte de la población con calidad y oportunidad, es
fundamental para garantizar una mejor calidad de vida. Podemos lograrlo a través de políticas
regionales flexibles, de distribución de la infraestructura y servicios de salud, respondiendo a las
necesidades de las poblaciones en términos de distancia, tiempo y condiciones geográficas
 
El Diagnóstico en Salud se actualiza y se revisa anualmente, de acuerdo a la información del año
inmediato anterior, debido a que los procesos de validación que realiza la Dirección General de
Información en Salud en conjunto con las entidades para el cierre de reportes de indicadores de
salud es decir:
De salud: Calidad o estado de estar sano. Un diagnóstico de salud nos describiría las respuestas
humanas a niveles de bienestar de la persona, familia o bien comunidad que están en disposición
de mejorar. Todas las etiquetas de estos diagnósticos empiezan en “Disposición para mejorar”. Un
ejemplo sería “disposición para mejorar el afrontamiento familiar”. Incluyen las siguientes
categorías diagnósticas: - Etiqueta - Definición - Características definitorias - Factores relacionados
Diagnóstico situacional de salud
En el ámbito de la Enfermería comunitaria, un diagnóstico situacional de salud consiste en la
caracterización mediante la observación del objeto de estudio de la realidad comunitaria.
Es la conclusión de la identificación y análisis de la realidad de salud de una comunidad en un
espacio y tiempo determinados teniendo en cuenta diferentes factores a través de sus indicadores
demográficos y epidemiológicos. Conlleva un conjunto de actividades que permiten la
identificación de necesidades y/o problemas de salud de una comunidad o población específica
que están basados en las necesidades de información de los distintos niveles del sistema sanitario.

Objetivos del diagnóstico de salud

Aproximarse al conocimiento del estado de salud.
Análisis de la situación de salud.
Examen preliminar de la situación de salud.
Requisitos básicos
Que se utilicen objetivos cuantificables.
Que se abarque a toda la población de la comunidad o a una muestra representativa.
Delimitación del área de la comunidad en estudio.
Aplicaciones del diagnóstico de salud en la comunidad
El diagnóstico de salud no es un fin en sí mismo, sino una etapa fundamental para la posterior
toma de decisiones. Servirá para:
Proporcionar información general y particular en algún problema específico. Por ejemplo, para
establecer la etiología de algunas enfermedades.
Señalar las necesidades y prioridades en materia de salud.
Evaluar los recursos necesarios existentes.
Constituir la base para la planificación y programación en salud.
Problemas del diagnóstico de salud
Obsesión por la información de tipo cuantitativo, sin valorar la información que no se puede medir
y que tiene peso en la toma de decisiones.
Exigencia de globalidad y exahustividad, que no permite recoger datos de manera selectiva,
orientada hacia los problemas.
Alto consumo de tiempo y recursos.
Falta de aplicación.
No recoge la opinión de la comunidad sobre su salud.
No se orienta hacia la promoción de la salud sino hacia la lucha contra la enfermedad y la muerte.
No se detectan necesidades de los grupos marginales.
Los datos no tienen significación estadística.
No correspondencia del área estudiada con las áreas de otros registros oficiales.
Pérdida de información de los registros.
¿Por qué se hace un diagnóstico de salud?
Se hace para dar una solución o una alternativa frente a un problema y/o necesidad. Debemos
diferenciar bien lo que se entiende por concepto de problema y de necesidad en la planificación
de salud.
Problema de Salud: es aquella situación considerada deficiente generalmente asociada al término
patológico o enfermedad por el individuo, la colectividad o el sistema sanitario.
Necesidades: Cuando existe diferencia o desequilibrio entre la situación real encontrada y una
situación óptima previamente considerada, generalmente en base a las situaciones de regiones o
países de entorno o parecidas características socioeconómicas. Según quién y cómo se describe la
situación de necesidades podemos distinguir:
        Necesidades normativas: Definidas por expertos. Juicio de expertos en epidemiología.
        Necesidad sentida o percibida: Es la definida por la comunidad, es comunicado por los
pobladores de la comunidad.
        Necesidad expresada: Manifestada por la demanda de asistencia por la población.
(Acompañado con indicadores de salud) Ejemplo: tasas de natalidad.
        Necesidades comparativas: Son el resultado de observar diferencias entre grupos de
características socioculturales y demográficas homogéneas (comparación en el marco teórico
para correlación)
Aspectos a considerar para elaborar el diagnóstico de salud
El presente tema trata de explicar cómo realizar el proceso de diagnóstico de salud y una buena
programación de actividades para la solución de los problemas encontrados en una población.
Debe tenerse en cuenta dos aspectos importantes para realizar un buen diagnóstico de salud: El
aspecto técnico y el aspecto estratégico; estos dos aspectos van a permitir realizar un esquema de
análisis de los problemas que puedan presentarse.
1) En el aspecto estratégico los propósitos son los que van a tratarse de cumplir, estos son: La
Legitimación: que significa que la población acepte las propuestas que los profesionales de la salud
formulan para la solución de sus problemas, el cambio significa lograr cambios sociales, modificar,
que permitan que la sociedad siga organizándose y funcionando como tal, y el crecimiento que se
entiende, el crecimiento del producto lograr una productividad y conseguir resultados óptimos.
2) En el aspecto técnico tiene otras categorías llamados niveles: Nivel propio de la salud y Las
acciones que se brindan para la atención del mismo. Los primeros son los que nos van a mostrar el
estado de salud de la población y por otro lado la situación epidemiológica, y los segundos se
asientan en los servicios que se ofrecen y las instituciones que lo arman.
El diagnóstico de salud se realiza en dos enfoques: Total y parcial. El primero significa que el
estudio se realiza en toda la población y el segundo se refiere que el diagnóstico solo se obtiene de
una parte de la población que puede ser manipulado, pero esto tiene dos resultados es
contradictoria y necesaria, contradictoria porque al realizar un estudio sectorial se pierde la
información precisa de lo social, es decir no se considera como dato válido, y es necesaria porque
las propuestas deben originarse del diagnóstico realizado en todo el conjunto y para luego ser
aplicadas a través de las acciones determinadas de las instituciones de salud que pertenecen a un
sector parcialmente. Consecuentemente no se debe actuar en un sector separado de lo social ya
que lo parcial debe ser visto en el cuadro de la integridad.

El trabajo de la enfermería con la comunidad

Planifica, organiza y ejecuta campañas de salud pública, promoción y prevención de

enfermedades. Elabora listado de material médico quirúrgico indispensable para el uso en
actividades médicas y de ciudado de pacientes. Refiere al usuario hacia instituciones y/o
fundaciones de soporte social, según sea el caso.

Funciones
1.Función integral: Implica la realización de las acciones que se le brinda al individuo,
familia y comunidad con un enfoque biopsicosocial, teniendo presente las condiciones
del ambiente que representen en la salud favorable o desfavorable.

Atención integral
La atención integral comprende las acciones de: promoción, prevención, asistencia
médica, recuperación y rehabilitación de la salud que responde a las necesidades
sanitarias de la comunidad en cuestión, con responsabilidad continuada en la
prestación de servicios.

En la promoción y protección de la salud, se tiene como finalidad que las personas

alcancen todo su potencial en cuanto a la salud, cumplan sus diversas funciones
sociales y disfruten de la máxima calidad de vida que esté a su alcance.

En la asistencia médica se cumple los tratamientos en las instituciones de APS, así

como en el hogar o aquellos pacientes con alta precoz, cirugía ambulatoria,
afecciones complejas y terminales. Afronta situaciones cotidianas.

Función educativa
Función educativa: Participa activamente en el proceso docente educativo de los
estudiantes pregrado, postgrado y perfeccionamiento de la especialidad en las
instituciones de APS.

Colabora con el médico de la familia en la formación de estudiantes de medicina y de

otras carreras de salud propias de la educación universitaria, postgrado o educación
permanente con el objetivo de que adquieran conocimientos y habilidades en el
desempeño profesional propio de la Atención Primaria.

La otra vertiente de la función educativa consiste en el papel que desempeña el

médico, la enfermera y el equipo de salud como educador de las familias y la
comunidad; así como la capacitación activa de los líderes comunitarios y los agentes
de la salud.

Función investigativa
Función investigativa: El médico y enfermera de la familia, participan en la
investigación científica mediante la búsqueda de conocimientos de forma sistemática,
dirigido al análisis del origen de los problemas, motivando la elaboración, aplicación y
evaluación de soluciones científicas que respondan a las necesidades de salud de la
población que atienden.

Función general
Función gerencial: Es la capacidad de dirigir de acuerdo con las funciones de su
puesto de trabajo, los recursos humanos y materiales del consultorio, así como
establecer relaciones con otros equipos o instituciones de los diferentes niveles del
sistema de salud.

Deberes
 Conocer los principios del Sistema Nacional de Salud y ser fiel cumplidor de los
mismos, así como las normas, métodos y procedimientos que regulan el ejercicio
de su actividad. Cumplir el reglamento disciplinario y los principios.

 Conocer, acotar y cumplir las funciones inherentes a su puesto de trabajo.

 Ser amable, cortes, paciente y respetuoso con las personas que directa o
indirectamente se relacionan con su actividad.

 Orientar en su actividad al individuo, familia y miembros de la comunidad en

cuanto a la prestación de servicios de salud.

 Usar el uniforme reglamentario que le corresponde a su puesto de trabajo.

 Mantener informado a pacientes y familiares en cuanto al diagnóstico y

pronóstico de la enfermedad dentro y fuera de la unidad; así como a otras
personas interesadas respecto al proceso salud-enfermedad acorde a los límites
de su competencia.

 Mantener discreción con los pacientes y familiares en cuanto al diagnóstico y

pronóstico de la enfermedad dentro y fuera de la unidad y promover o mantener
las mejores relaciones humanas en sus actividades con sus compañeros de
trabajo y la población que atiende.

 Mantener una superación continua en el orden cultural, técnico y político y

desarrollar actividades con fines educativos dirigidos al paciente, familia y
miembros de la comunidad.

 Cumplir con la educación formal y colaborar en el cumplimiento de esta por

estudiantes, profesionales y trabajadores de la salud; así como por la población
que atiende.

 Mantenerse en perfecto estado de salud, por lo que debe realizarse chequeo

médico periódico

Metodologia de trabajo de enfermería

¿Qué es la metodología Enfermera? El Proceso de Atención
de Enfermería (PAE) es la aplicación del método científico en la práctica
asistencial que nos permite a los profesionales prestar los cuidados que
demandan el paciente, la familia y la comunidad de una forma estructurada,
homogénea, lógica y sistemática.

ETODOLOGÍA DE ELABORACIÓN DEL PAE

 La tendencia universal en la atención de enfermería es realizarla a través
de los Planes de Cuidado al objeto de unificar los criterios de atención y
procurar el máximo de calidad de la misma. De esa manera, no solo se
garantiza la calidad en la atención, sino que a la vez se puede cuantificar
tanto los tiempos de atención como los costes que estos suponen.
Tipos de planes de cuidado:
 Individualizados: son los que se centran en que cada persona es un
ser único.
 Estandarizados: se centran en que ante problemas comunes existen
respuestas similares.
Los Planes de Cuidado estándar, nos proporcionan una guía completa de
cuidados para situaciones específicas y proporciona unos menores tiempos
de actuación de enfermería. Los Planes de Cuidado estándar no
presuponen una limitación a la individualización de los cuidados sino que se
pueden prestar cuidados de enfermería individualizados adaptando nuestro
Plan de Cuidados estándar a cada uno de nuestros pacientes.
La estructura correcta para la realización de un Plan de Cuidados es la
siguiente:
 
 Valoración Diagnósticos (NANDA)
 Criterios de Resultados (Objetivos) (NOC)
 Intervenciones (Actividades) (NIC)
 Evaluación
Proceso de enfermería comunitaria

Para planificar los cuidados se propone un proceso cíclico, constante de

solución de problemas a través del siguiente proceso de enfermería
comunitaria:

 Establecimiento de la relación enfermera-comunidad: en todo

proceso de la atención de enfermería el primer paso para la
administración de cuidados que mejoren de forma positiva el
estado de salud, es el establecimiento de una relación cálida y de
calidad con nuestro paciente, que permita el intercambio de
información personal y brinde seguridad, confianza y que
permita conocer más a fondo la identidad de las personas.
En la labor del trabajo con la comunidad este primer paso es el
más importante y determinante en el futuro desarrollo de
acciones y estrategias que permitan el mayor grado de salud y
satisfacción de los usuarios.
La relación enfermera-comunidad podemos entenderla como el
primer contacto del personal de salud con la comunidad, la cual
trabajará y formará parte como líder en los procesos sanitarios,
en esta etapa la enfermera debe obtener la mayor cantidad de
información en cuanto a datos sociodemográficos de la
comunidad y sus miembros, que permitan brindarle una noción
sobre el terreno a intervenir, los datos geográficos, los mapas de
riesgo para identificar los puntos vulnerables y las posibles
amenazas, puntos estratégicos como escuelas, iglesias, refugios,
lugares de concentración de masas, datos epidemiológicos, los
datos de dispensarizacion y familiogramas, nombres y funciones
de las instituciones y organismos que trabajan en la comunidad,
identificar las personas claves para su futura interrelación (estas
son los líderes comunales y actores sociales).
Además de buscar la mayor cantidad de información disponible
sobre la comunidad, se deben programar encuentros con las
instituciones y organismos presentes en la comunidad y con las
personas clave, hablar de calidad y abierta con ellos, detallando
los objetivos de nuestro trabajo y la necesidad de su intervención
y participación en cada una de los procesos y acciones para el
mantenimiento de la salud de la comunitaria. Cada encuentro
 debe ser un puente para adquirir confianza y redes de apoyo
entre los asistentes además de tratar de establecer líneas y
estrategias de acción con el involucramiento y la colaboración de
todos los entes comunitarios.
 Valorar del estado de salud y los factores del entorno: la
valoración del estado de salud de la comunidad se realizara a
través del uso de la herramientas más antigua y efectiva de la
práctica de enfermería: la observación. Esta debe realizarse a
través de un proceso de análisis profundo de cada uno de los
elementos, factores de riesgo/protectores, situaciones y
características propias del entorno comunal y cómo estas pueden
afectar el mantenimiento de la salud. Este proceso solo puede
lograrse a través de la visita directa a la comunidad, dejando así
el antiguo paradigma de la enfermera de escritorio y
estableciendo contacto directo con las situaciones que se
desarrollan en la comunidad.
Para realizar una valoración completa de la salud comunitaria
los datos obtenidos con la observación de las situaciones y
acontecimientos del entorno, debe acompañarse de los registros
de la dispensarizacion de los pacientes, la información obtenida
por los entes comunitarios y la apreciación de estos sobre la
salud de la comunidad, además del uso de mapas de riesgo que
permitan identificar y puntualizar los lugares de mayor riesgo y
vulnerabilidad para la afectación de la salud.
 Diagnóstico comunitario: el procesamiento de la información
obtenida previamente para poder identificar las principales
afectaciones de la salud comunitaria es un proceso que debe ser
llevado a cabo por la enfermera en acompañamiento con los
representantes de instituciones y organizaciones presentes en la
comunidad, y con las personas clave, pues estos conocen más
que nadie las situaciones que afectan la salud de la comunidad y
cuáles son las problemáticas que se tiene la capacidad de brindar
respuesta de forma inmediata. Además, sienta un compromiso
de los entes comunales en el cumplimiento y acompañamiento
de las acciones y estrategias planteadas para dar respuesta a la
problemática identificada.
Este proceso se puede iniciar como una presentación de los datos
obtenidos por el análisis de la información que realiza el
personal de enfermería, que sugieran las posibles problemáticas
que afectan la salud de la comunidad, no debe ser un proceso
rígido y dictatorial, debe estar abierto a la opinión y critica de los
demás entes involucrados, además estos pueden sugerir otras
 situaciones o factores que afectan la salud, a través de un proceso
de tormenta de ideas.

 Promoción de la salud
 La promoción de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los
medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control
sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar
físico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de
identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades
y de cambiar o adaptarse al medio ambiente.
 La salud se percibe no como el objetivo, sino como la fuente de
riqueza de la vida cotidiana. Se trata, por tanto, de un concepto
positivo que acentúa los recursos sociales y personales así como las
aptitudes físicas. Por consiguiente, dado que el concepto de salud
como bienestar transciende la idea de formas de vida sana, la
promoción de la salud no concierne exclusivamente al sector
sanitario (2).
 En la proporción de medios para un goce máximo de la salud, el
Ministerio de Salud de Nicaragua ha eliminado la brecha de acceso
a la salud de nuestra población a través de intervenciones de salud
gratuitas, accesibles, integrales, longitudinales y coordinadas entre
los diferentes niveles de atención, esto se ha logrado con el
establecimiento de políticas y el desarrollo de estrategias que
mejoren la calidad de vida de las poblaciones.
 Sin embargo, el principal medio para garantizar altos niveles de
salud continúa siendo el acceso a la información y la capacitación
constante sobre los aspectos y situaciones que afectan y/o
fortalecen la salud de la comunidad.
 El objetivo es que los miembros de la comunidad comprendan que
una buena salud es el mejor recurso para el progreso personal,
económico y social y una dimensión importante de la calidad de la
vida. Además, se enfatiza en la comprensión de que los factores
políticos, económicos, sociales, culturales, de medio ambiente, de
 conducta y biológicos pueden intervenir bien en favor o en
detrimento de la salud. Este acceso oportuno a la información
permite que los individuos tengan las habilidades de ejercer control
sobre estos factores pudiendo modificarlos para su beneficio (2).
 La función del personal de enfermería en la promoción de la salud
debe ser a través de la actuación como mediador, en cuanto a la
adquisición y aprovechamiento de la información en salud y la
adopción de modos de vida que potencien la salud de todos los
miembros de la comunidad.
El sector sanitario no puede por sí mismo proporcionar las
condiciones previas ni asegurar las perspectivas favorables para la
salud y, lo que es más, la promoción de la salud exige la acción
coordinada de todos los implicados: el gobierno, el sector sanitario
y otros sectores sociales y económicos, las organizaciones benéficas,
las autoridades locales, la industria y los medios de comunicación.
Las gentes de todos los medios sociales están implicadas en tanto
que son individuos, familias y comunidades.
 La base del control de los determinantes de la salud consiste en el
reforzamiento de la acción comunitaria, por tal razón es necesario
que la labor del personal de enfermería dentro de la comunidad
trate de unir y organizar esfuerzos de todas las organizaciones y
miembros individuales de la población, para que ellos mismos
tengan la posibilidad de modificar los determinantes de la salud de
forma positiva.
 La promoción de la salud radica en la participación efectiva y
concreta de la comunidad en la identificación de problemáticas, la
 fijación de prioridades, la toma de decisiones y la elaboración y
puesta en marcha de estrategias de planificación para alcanzar un
mejor nivel de salud. La fuerza motriz de este proceso proviene del
poder real de las comunidades, de la posesión y de control que
tengan sobre sus propios empeños y destinos (2).
Gestión cuidado humano

Cuidar es servir, asistir, estar responsabilizado por lo que le suceda a esa persona y es
propio de la naturaleza humana. Nace como intuición femenina en el seno familiar con
el propósito de garantizar la salud.1

Florence Nightingale la transforma en una ciencia humanizada y es la que contiene el

arte del cuidado.2

La «Gestión del Cuidado de Enfermería» se define como la aplicación de un juicio

profesional en la planificación, organización, motivación y control de la provisión de
cuidados, oportunos, seguros, integrales, que aseguren la continuidad de la atención y
se sustenten en lineamientos estratégicos,3  para obtener como producto final la salud.

La salud es un producto y un proceso social. Es el resultado de complejas interacciones

entre los procesos económicos, biológicos, etnográficos, culturales y sociales, que
determinan el grado de desarrollo integral, mientras que como proceso social, está
sustentada en la coordinación y organización de los aportes de los múltiples actores
relacionados con el estilo de vida, las condiciones de vida y el modo de vida. Se
vinculan directamente con el bienestar de los individuos y las poblaciones.4

El logro en la prolongación de la vida es consecuencia del desarrollo científico mundial

unido al conjunto de medidas estatales, sociales y culturales que han permitido el
incremento de la esperanza de vida al nacer y particularmente del trabajo realizado
por los profesionales de enfermería.5

La gestión de cuidados tiene el propósito de adecuar la atención a las necesidades del

enfermo, las demandas de sus familiares, cuidadores y la comunidad.

Es un proceso humano y social que se apoya en la influencia interpersonal,  del

liderazgo, la participación y de la comunicación.6

La enfermera responsable de la gestión debe considerar los valores, actitudes y

conocimientos de la disciplina que le brindan una visión distinta y específica de la
gestión de los cuidados. Así deberá  ejercer un liderazgo comprensivo que motive a los
usuarios internos hacia la mejoría continua del cuidado. 6

La colaboración intradisciplinaria tiene gran importancia en la continuidad y la calidad

de los cuidados. El intercambio cognitivo con los especialistas en enfermería,
profesionales con experiencia y las consultas entre colegas, así como la superación
continua en diplomados, especialidades y maestrías garantizan la competencia y
desempeño de los profesionales en Cuba.
El trabajo que realiza la enfermera no solo por la calidad de los cuidados y ser
participante activa en enseñar técnicamente a familiares y cuidadores de personas con
enfermedades avanzadas para ofrecer una mejor calidad de vida, comodidad y
dignidad en la etapa final de su vida, también tiene, muy especialmente, la
responsabilidad moral del acompañamiento, ayudando al enfermo a morir con dignidad
respetándole su autonomía hasta el final de la vida.1

De todos nosotros depende la calidad en la gestión de los cuidados de enfermería.

Cuidar es amar.

  Registro de la visita:

Una vez realizada la visita, ésta se debe registrar. Es importante que exista una documentación
clínica en el domicilio, para el uso del equipo y familia, en dónde quede constancia de los datos
que le pueden interesar a ambos: sintomatología, cambios observados, atención proporcionada y
medicación prescrita y administrada, fecha de a próxima visita, etc.

En cada centro de salud debe existir otra documentación para uso de los profesionales.  Cabe
recordar que la información mínima que debe constar en dicha documentación es la siguiente:

- Fecha de la visita

- Motivo de la visita

- Datos sobre el individuo, familia, cuidador y entorno obtenidos a través de la

exploración, observación y la entrevista

- Diagnóstico de la situación

- Planificación de objetivos y actividades

- Atención proporcionada

- Fecha de la próxima visita

- Nombre y firma del profesional