PACK SÉRÉNITÉ

(Articles L 521-1 et R 521-1 et suivants et L 112-1 et suivants et A 112-1 du Code des

Fiche d’information et de conseil assurances pour les prestations d’assurances et d’assistance)

Le Pack Sérénité de ROOLE me permet de bénéficier des garanties suivantes :

GARANTIES-DISPOSITIONS SPÉCIALES
ÉVÈNEMENT PLAFOND

Rachat de Franchise 1 000€/an (Voir CG)

Accident Responsable, Vandalisme, Choc en stationnement
Aide aux réparations 500€/an (Voir CG)

Indemnité financière en cas de vol Vol total 1 000€

Rachat de Franchise
Bris de Glace 200€/an (Voir CG)
Aide aux réparations

Crevaison, Choc contre un trottoir, Vandalisme

Garantie pneus 200€/an (Voir CG)
dans la limite de 2 pneus
Perte des clés, Crevaison, Panne, Erreur de carburant, Accident,
Dépannage/Remorquage 0 km 300€/an (Voir CG)
Vol, Vandalisme, Tentative de vol, Effraction, Bris de glace

J’ai pris connaissance du détail de l’offre ROOLE notamment la Fiche d'Information et du Document d'Information Normalisé sur le Produit
d'assurance et je souhaite compléter les prestations de mon assureur principal. A ce titre, l’offre ROOLE constitue une solution adaptée à mes
besoins.
PRIX DE VENTE
Le prix de vente exonéré de TVA (art. 261 C-2 du CGI) de votre souscription au contrat ROOLE pour la première mensualité s’élève à 16€. Le
montant de ce prix de vente est décomposé comme suit :
- (i) une cotisation d’assurance facturée au client par ROOLE au nom et pour le compte des assureurs s’élevant à 13€,
- (ii) des frais annexes de courtage facturés au client par ROOLE, en son nom et pour son compte, en sa qualité de courtier en assurance,
en contrepartie des prestations qui vous sont fournies par ce dernier s’élevant à 3€. Ces prestations consistent à identifier et
sélectionner les garanties d’assistance et d’assurance, les assureurs adaptés à vos besoins, à vous accompagner dans votre démarche
d’adhésion et à vous assister dans la gestion et l’exécution du contrat d’assurance.
ROOLE est rémunéré sur la base (i) d’une commission de l’assureur incluse dans la cotisation d’assurance et (ii) des frais annexes de courtage
perçus directement du client.
Les garanties d'assistance et d’assurance ROOLE sont couvertes par le contrat ci-après mentionné, négocié et géré par ROOLE.
ROOLE réalise par ailleurs la gestion des adhésions, l’encaissement des cotisations et la gestion des sinistres pour le compte de l’assureur.

Contrat d’Assurance Collective n°4662 souscrit auprès de :

MUTUAIDE ASSISTANCE
SA au capital de 12.558.240 € entièrement versé,
RCS Créteil B 383 974 086
Entreprise régie par le Code des Assurances
126, rue de la Piazza – CS 20010
93196 Noisy-Le-Grand Cedex
1Y- Janvier 2023

ROOLE est une marque commerciale d’IDENTICAR SAS.

IDENTICAR est une société de courtage en assurance, SAS au capital de 4.736.020 €, siège social 7 place René Clair 92100 BOULOGNE-BILLANCOURT, ORIAS n°09.052.611,
sous le contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) sise 4, place de Budapest – CS 92459 – 75436 Paris Cedex 09
 PACK SÉRÉNITÉ
GARANTIES
Les garanties du contrat ROOLE s’appliquent selon les conditions, limites et exclusions prévues dans la Notice d’Information intégrée aux Conditions Générales,
disponible sur simple demande et téléchargeable dans le menu « Mes garanties » du Compte Personnel sur www.roole.fr. Sous réserve du paiement effectif de
l’adhésion, les garanties d'assistance et d'assurance souscrites prennent effet après une franchise kilométrique de 500 km après la date de signature du
Bulletin d’adhésion et sont conditionnées à la réception par ROOLE de quatre (4) photographies (face, profil gauche, profil droit et arrière) du Véhicule de
l’Adhérent ainsi que d’une (1) photographie du compteur kilométrique de son véhicule au moment de sa souscription au Contrat ROOLE. Les garanties vous sont
acquises pour une durée initiale d’un mois renouvelable chaque mois par tacite reconduction.
RECLAMATION
Pour toute information ou réclamation au sujet des prestations d’assurances et d’assistance du Contrat ROOLE vous pouvez contacter le service Relation client de
ROOLE par téléphone au 01.46.90.37.00 ou par courriel relation.client@roole.fr. Vous pouvez également adresser votre réclamation auprès du Service des
Relations avec les Consommateurs de l’Assureur du Contrat d’Assurance dont les coordonnées apparaissent ci-dessus et sont intégrées à la Notice d’Information.
DONNEES PERSONNELLES
Vos données sont collectées et traitées par IDENTICAR SAS (Siren 507 621 043). Elles sont nécessaires pour gérer l’adhésion et l’exécution de votre
contrat, ainsi que la relation commerciale. L’absence de renseignement de l’une ou l’autre des données demandées dans le cadre de ce bulletin
d’adhésion peut entraîner un retard d’enregistrement de celui-ci. Vos données sont également traitées par les assureurs, porteurs des risques garantis
dans le contrat souscrit, les assisteurs et les prestataires d’IDENTICAR dans le cadre de votre adhésion et de la gestion des déclarations de sinistres.
Elles peuvent également être communiquées aux Autoroutes du Sud de la France et aux Autorités de Police et de Gendarmerie. IDENTICAR fait appel aux
services d’un sous-traitant au Maroc, pour assurer une partie de la relation commerciale et de la gestion de votre contrat. À ce titre, l’ensemble des
données collectées sur le présent formulaire lui sont transférées. Afin de garantir la confidentialité de vos données, IDENTICAR a signé avec son sous-
traitant les clauses contractuelles types établies par la Commission Européenne. Pour en savoir plus, vous êtes invité à consulter notre politique de
confidentialité. Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, d’effacement ou de portabilité de vos données ou vous pouvez vous opposer au
traitement de vos données (ou en demander la limitation), ou bien encore, vous pouvez définir le sort de vos données après votre mort. Vous pouvez
également retirer votre consentement à tout moment et dans toutes nos communications. Ces droits peuvent être exercés par courrier ou par courriel à
dpo@roole.fr ; et ce, en justifiant de votre identité. Vous pouvez également introduire une réclamation auprès des autorités de contrôle et notamment de
la CNIL. Enfin, nous vous informons que vous avez également le droit de vous inscrire sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique Bloctel via le
site https://conso.bloctel.fr. Pour toute autre demande d’information concernant votre adhésion, vous pouvez contacter ROOLE, par courriel
relation.client@roole.fr.
DROIT DE RENONCIATION (Article L 112-10 du Code des assurances)
Vous êtes invités à vérifier que vous n’êtes pas déjà bénéficiaire d’une garantie couvrant l’un des risques garantis par le contrat ROOLE. Si tel est le cas, vous bénéficiez
d’un droit de renonciation à ce contrat pendant un délai de 30 jours (calendaires) à compter de sa conclusion, sans frais ni pénalité, si vous n’avez déclaré aucun sinistre
garanti par ce contrat. Dans cette situation, vous pouvez exercer votre droit à renoncer à ce contrat par lettre ou tout autre support durable adressé à ROOLE. L’Assureur
est tenu de rembourser votre cotisation dans un délai de 30 jours à compter de votre renonciation.
MODALITES DE RESILIATION
Vous pouvez, à l’expiration d’un délai d’un mois courant à compter de la date de signature du Bulletin d’adhésion au Contrat, résilier sans frais ni pénalités votre
adhésion, par l’envoi d’une lettre, d’un courriel, d’une demande sur l’Espace Membre sur www.roole.fr, ou tout autre support durable à ROOLE. Votre demande de
résiliation sera prise en compte à la date anniversaire mensuelle de votre contrat. En cas de résiliation, vous n’êtes tenu qu’au paiement de la partie de la cotisation
correspondant à la période pendant laquelle le risque est couvert.

Bulletin d’adhésion

ADHÉRENT
MONSIEUR SAMY BOUAHRICH VÉHICULE
28 RUE FORTIN Immatriculation : AN-365-NN
91410 Marque : SEAT
Modèle : LEON

91410 DOURDAN Date de mise en circulation : 29/04/2008

Adresse e-mail : sbouahrich@gmail.com Usage : privé uniquement
Numéro de téléphone : 0611559608
PRÉLÈVEMENT MENSUEL : 16 € sauf remise ou gratuité NUMÉRO DE MEMBRE : OV-11031332
DURÉE INITIALE DU CONTRAT : 1 mois (sans engagement) DATE : 29/12/2023
SIGNATURE DE L’ADHÉRENT

Signé par SAMY BOUAHRICH

Le 29/12/2023
Le contrat se compose du présent bulletin d’adhésion et des
Conditions Générales et du mandat de prélèvement SEPA.
Le contrat prend effet à la date de sa signature par l’Adhérent.
En signant le bulletin d’adhésion, l’Adhérent reconnait avoir pris
connaissance et accepter avant d’adhérer au contrat, le Document
d’Information Normalisé, la Fiche d’information et les Conditions
1Y- Janvier 2023

Générales.

ROOLE est une marque commerciale d’IDENTICAR SAS.

IDENTICAR est une société de courtage en assurance, SAS au capital de 4.736.020 €, siège social 7 place René Clair 92100 BOULOGNE-BILLANCOURT, ORIAS n°09.052.611,
sous le contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) sise 4, place de Budapest – CS 92459 – 75436 Paris Cedex 09
 MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA

Date : 29/12/2023 IBAN : FR76 3000 3010 5300 0503 2900 352

IDENTICAR sas Titulaire du compte : SAMY BOUAHRICH

7 place René Clair
92100 Boulogne Domiciliation banque :

Nom banque :
IDENTIFIANT CRÉANCIER SEPA

FR46ZZZ561200
Prélèvement mensuel
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez IDENTICAR à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre
compte conformément aux instructions d’IDENTICAR.
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque suivant les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de
remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. L’opposition comme la révocation
portent sur le moyen de paiement et sont indépendantes de la créance sous-jacente. Le cas échéant, le client débiteur doit honorer ses créances en utilisant d’autres
moyens de paiement.