Hemostasia

Pruebas de coagulación en laboratorio clínico

Rosmery Noriega Macareno
Bacterióloga – MCs Salud Publica
 Hemostasia
La hemostasia es el fenómeno fisiológico que detiene el sangrado, es
un mecanismo de defensa que junto con la respuesta inflamatoria y de
reparación ayudan a proteger la integridad del sistema vascular
después de una lesión tisular.
Las pruebas de la hemostasia no representan una hemostasia
fisiológica, pero son una herramienta para el diagnostico de las
coagulopatías.
• Defecto o deficiencia de una proteína en el plasma
• Defecto o deficiencia de plaquetas
• Defecto entre la interacción de las plaquetas y la pared del vaso
 Hemostasia
Normales la sangre circula en fase líquida en todo el organismo.
Después de una lesión vascular la sangre se coagula sólo en el sitio de
la lesión para sellar únicamente el área lesionada. La transformación de
sangre líquida en coagulo sólido está regulada por el sistema
hemostático. Depende de una interacción compleja entre:
la sangre contiene las células y los factores que intervienen en la
coagulación
pared vasculares  endotelio vascular tiene un papel fundamental
dentro de la coagulación y la fibrinólisis, y en condiciones fisiológicas
tiene propiedades anticoagulantes pero puede presentar propiedades
procoagulantes cuando se rompe el equilibrio.
 Hemostasia
• Sistema de la coagulación que junto con sus mecanismos de
retroalimentación asegura la eficacia hemostática.
• Sistema fibrinolítico que actúa como regulador del sistema de la
coagulación. Eliminando la fibrina no necesaria para la hemostasia.
El sistema tiene mecanismos de seguridad: cada componente es
inactivo y se tiene que activar, la mayoría de los componentes forman
complejos con la superficie de las membranas que están localizados
sólo en la región del vaso lesionado y, finalmente, existen los
inhibidores del proceso para evitar una activación de la coagulación y
fibrinólisis más allá de la lesión.
 Hemostasia
La hemostasia resultante siempre depende del equilibrio entre ambos
sistemas, así vemos que:
• En las personas sanas el equilibrio es perfecto.
• Si disminuyen los factores de coagulación o el potencial fibrinolítico
sobrepasa el potencial de coagulación se producirá una hemorragia.
• Si el potencial de coagulación sobrepasa el fibrinolítico o bien
disminuyen los factores inhibidores de la coagulación se producirá
una trombosis.
 Hemostasia
Pruebas comunes
• Tiempo de sangría
• Método de Duke
• Método de Ivy (1-5 min)
• Tiempo de protrombina
• Tiempo de trombina
• Tiempo parcial de tromboplastina
• Fibrinógeno
 Hemostasia

El proceso de coagulación que lleva a la hemostasia consiste en un

conjunto complejo de reacciones de proteasas en el que participan
aproximadamente 30 proteínas diferentes.

Fibrinógeno (s) Fibrina(i) Trombo estable

 Hemostasia primaria
Se inicia a los pocos segundos de producirse la lesión interaccionando
las plaquetas y la pared vascular y tiene una importancia enorme para
detener la salida de sangre en los capilares, arteriolas pequeñas y
vénulas. Se produce una vasoconstricción derivando la sangre fuera del
área lesionada. Las plaquetas se adhieren al vaso lesionado y se
agrupan formando el tapón plaquetario. Así se sella la lesión de la
pared y cede temporalmente la hemorragia. La adhesión plaquetaria a
la pared vascular está controlada por el equilibrio entre las dos
prostaglandinas (tromboxano A2 y prostaciclina) y favorecida por
diversas sustancias siendo una de ellas el factor von Willebrand (FvW).
 Hemostasia secundaria
O coagulación es la interacción de las proteínas plasmáticas o factores de
coagulación entre sí que se activan en una serie de reacciones en cascada
conduciendo a la conduciendo a la formación de fibrina.
• La fibrina formará una malla definitiva que reforzará al trombo plaquetario
construyéndose finalmente un coagulo o trombo definitivo.
• Intervienen en el proceso una serie de proteínas procoagulantes: los doce
factores de coagulación responsables de la formación de fibrina, y
• proteínas anticoagulantes Regulan y controlan la coagulación evitando que
los factores activados en un punto concreto se dispersen y produzcan una
coagulación generalizada. Los más importantes son: antitrombina III,
(proteína C y proteína S).
 Hemostasia
Cascada de la coagulación
 Alteraciones Hemostasia
Las alteraciones de la coagulación generalmente se clasifican en hereditarias
(habitualmente incluyen la deficiencia de un solo factor) o adquiridas
(incluyen múltiples factores). .
coagulación en función del componente alterado del sistema hemostático:
vaso sanguíneo, plaquetas, factores de la coagulación o sistema fibrinolítico.
• Alteraciones vasculares: Existen muchas alteraciones vasculares
hereditarias aunque son raras en la práctica clínica. Las alteraciones que
más frecuentemente nos encontramos son debidas a procesos infecciosos,
inflamatorios o traumáticos (accidentales o quirúrgicos). Los traumáticos
son los únicos que pueden causar una hemorragia considerable.
 Alteraciones Hemostasia
• Alteraciones plaquetarias: se clasifican en cuantitativas y cualitativas.
Cuantitativas: La trombocitopenia ( < 150.000 plaquetas/ mm3) sola es
la causa más frecuente de hemorragia por alteraciones de la
hemostasia. Todo recuento automático anormal debe ser contrastado
mediante un examen visual de frotis ya que la causa más frecuente de
una disminución de la cifra de plaquetas es la aglutinación de las
mismas por efecto del anticoagulante utilizado: pseudotrombopenia
inducida por EDTA.
Una vez comprobada la trombocitopenia, esta se puede producir por 5
mecanismos 
 Alteraciones Hemostasia
1. Descenso de la producción de plaquetas: se produce por infiltración
en la médula ósea de células malignas o células plasmáticas
(mieloma mútiple, leucemias), síndromes mielodisplásicos, médula
ósea irradiada o expuesta a fármacos (citostáticos, tiazidas,
estrógenos, interferón), deficiencia nutricional (vitamina 12 y ácido
fólico) y infecciones víricas.
2. Secuestro anormal de plaquetas: el bazo normalmente secuestra un
tercio del total de plaquetas. En el crecimiento del bazo o
hiperesplenismo se produce un aumento desproporcionado de
secuestro de plaquetas disminuyendo el número de plaquetas
circulantes. Se da generalmente en la cirrosis hepática con
hipertensión portal.
 Alteraciones Hemostasia
3. Consumo de plaquetas: en las lesiones tisulares extensas como en
las grandes quemaduras y síndromes de aplastamiento masivo y en
las lesiones vasculares porque se produce una gran agregación
plaquetario. También la interacción de las plaquetas con estructuras
no endoteliales como los grandes prótesis vasculares. Las plaquetas
también se consumen en pacientes con vasculitis extensas como en
la toxemia gravídica y en la CID.
 Alteraciones Hemostasia
4. Dilución de plaquetas: después de transfusiones masivas. La sangre
conservada contiene un número bajo de plaquetas y la dilución de
las plaquetas es proporcional a la cantidad de sangre transfundida.
Una vez transfundido 10 unidades de sangre se produce una
afectación significativa de la hemostasia primaria.
5. Destrucción de plaquetas: por mecanismos inmunológicos
(antígeno-anticuerpo que dañan las plaquetas) en enfermedades
autoinmunes como el lupus eritematoso, anemia hemolítica
autoinmune y artritis reumatoide.
 Alteraciones Hemostasia
Cualitativas: pueden ser hereditarias o adquiridas. La alteración
hereditaria más frecuente es la enfermedad de von Willebrand, las
otras alteraciones hereditarias son poco frecuentes (sdr. De Bernard-
Soulier, tromboastenia Glanzmann, afibrinogenemia). Las alteraciones
adquiridas son más frecuentes.
Alteraciones Hemostasia
 Enfermedades Hemostasia Secundaria
• Hemofilia A: Deficiencia del factor VIII de la coagulación, trastorno
hereditario recesivo ligado al cromosoma X. PTT prolongado, PT
normal.
• Hemofilia B: Trastorno hereditario de la coagulación, deficiencia
factor IX. Rasgo recesivo ligado al cromosomas X, síntomas iguales a
la A.
• Enfermedad de Von Willebrand (FvW).
• CID: Generación abundante de fibrina intravascular, consumo de
plaquetas y factores procoagulantes.
 Mecanismos de control de la hemostasia secundaria
• Flujo sanguíneo intravascular.
• Remoción hepática de factores (el hígado remueve de circulación la
fibrina soluble y el factor X).
• Fibrinólisis
• Inhibidores plasmáticos naturales (contenidos en el plasma)
a. Antitrombina III
b. Heparina
c. Proteína C
d. Proteína S
 Fibrinólisis
Produce la desintegración del coágulo sanguíneo.
Después de que el coágulo se ha establecido, comienza la reparación de los
tejidos afectados con el proceso de cicatrización. Por esto el coágulo es
colonizado por células que formarán nuevos tejidos y en el proceso va siendo
degradado.
La degradación de la fibrina (fibrinólisis), componente mayoritaria del
coágulo, es catalizada por la enzima plasmina, una serina proteasa que ataca
las uniones peptídicas en la región triple hélice de los monómeros de fibrina.
La plasmina se genera a partir del plasminógeno, un precursor inactivo;
activándose tanto por la acción de factores intrínsecos (propios de la cascada
de coagulación) como extrínsecos, el más importante de los cuales es
producido por el endotelio vascular. Se le denomina "activador tisular del
plasminógeno" (t-PA).
Plaquetas
 Estudio de la hemostasia
• Recuento de plaquetas
• Tiempo de coagulación
• Tiempo de sangría
• Retracción del coagulo
• Tiempo de protrombina TP (Valora la vía extrínseca, factor VII, X )
• Tiempo de Tromboplastina TPT (Valora global la vía intrínseca)
• Cuantificación del Fibrinógeno
• Pruebas especificas (funcionalismo plaquetario, valoración de los
factores y de los inhibidores de la coagulación, estudio de fibrinólisis)
 Recuento de plaquetas
Las plaquetas circulan en sangre alrededor de 7 – 10 días y miden de 7
– 10 fentolitros pueden cuantificarse por método automatizado con
valores normales de 150 – 450 mil plaquetas/mm³.
Se pueden medir en contadores automatizados o en recuento manual
en cámara de Neubauer.
La muestra de sangre obtenida para la cuantificación de plaquetas
debe hacerse con EDTA.
 Tiempo de sangrado
• Valora la hemostasia primaria es decir el vaso sanguíneo, las
plaquetas y el factor Von Villebrand
• El método mas recomendado es el Ivi
• Los limites de referencia de normalidad fluctúan entre 6 – 9 minutos
• Los pacientes con cifras plaquetarias menor de 3x10⁹ pueden tener
tiempo de sangrado prolongado
 Tiempo de protrombina - TP
Es un examen de sangre que mide el tiempo que tarda la porción
liquida de la sangre (plasma) en coagularse. Valora la vía extrínseca.
Se ordena para controlar la ingesta de cumarínicos (warfarina) se toma
para prevenir la formación de coágulos. Fibrinógeno anormal
• VN: 11 a 13,5 segundos (si no esta tomando warfarina)
20 a 30 (si esta tomando warfarina)
Valores elevados en Trastornos hemorrágicos, enfermedad del hígado,
CID (trastornos de las proteínas que controlan la coagulación se
alteran)
 Tiempo parcial de Tromboplastina- TPT
Prueba que mide el tiempo que tarda la sangre en coagularse, Valora la
vía intrínseca.
Se ordena por sangrado anormal o medir si la sangre no coagula
correctamente.
VN: 25 a 30 segundos si hay ingesta de anticoagulante demora el doble
Valores alterados: Trastornos hemorrágicos, CDI, dificultad para
absorber nutrientes de los alimentos (malabsorción), deficiencia de
vitamina K,
 Fibrinógeno
Es una proteína producida por el hígado que ayuda a detener el
sangrado al favorecer la formación de coágulos de sangre. Un examen
de sangre se puede llevar a cabo para determinar qué tanto
fibrinógeno tiene una persona en la sangre.
VN: 200 – 400 mg/ml de plasma
Problemas con la coagulación de la sangre, como un sangrado excesivo,
CID (se utiliza mucho fibrinógeno), deficiencia de fibrinógeno,
descomposición de la fibrina (fibrinólisis), hemorragias.